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Prescription d’un traitement antivitamine K
Rec¸u le : 24 juin 2009 Accepte´ le : 28 juin 2009
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Drug regimen fibrillation F. Lagrange
Exercice
Prescription d’un traitement antivitamine K review: Vitamin K antagonist therapy in atrial
EPSM de la Nie`vre, BP 137, 58405 La-Charite´-sur-Loire, France
Prescription CoaprovelW 150 mg/12,5 mg : 1 cp le matin DuphalacW 10 g, sol buvable sachet : 2 le matin si besoin HemigoxineW Nativelle 0,125 mg : 1 cp le midi Pre´viscanW 20 mg : 0,5 cp le soir StilnoxW 10 mg : 1 cp au coucher si besoin
dans l’auricule car le trouble du rythme peut entraıˆner une stase cardiaque. Le traitement ne´cessite un suivi afin d’e´viter les phe´nome`nes d’iatroge´nie me´dicamenteuse (AVK : premier rang en France en 2007, digoxine) [1]. Dans la plupart des cas une pathologie cardiaque sous-jacente est associe´e a` la fibrillation la rendant irre´versible. Ici la patiente est atteinte d’hypertension avec hypertrophie ventriculaire gauche [2].
Objet
Facteur de risque associe´ ou e´tat physiopathologique
Prescription d’un traitement antivitamine K (AVK). Une infirmie`re demande s’il est possible d’administrer un traitement antibiotique par voie intramusculaire.
Patient Nom : Q ; pre´nom : Sim ˆ ge : 85 ans A Femme ; poids : 67 kg Taille : 158 cm
Nature du proble`me Objectif(s) the´rapeutique(s) La patiente pre´sente une fibrillation auriculaire chronique. Il s’agit d’un trouble du rythme fre´quent chez les plus de 75 ans (5–10 %). Ce type de pathologie entraıˆne ge´ne´ralement de se´ve`res complications he´modynamiques et thromboemboliques responsables de handicaps lourds ou de de´ce`s (AVC). L’objectif est de restaurer et de maintenir le rythme cardiaque (fonction ventriculaire) et de re´duire le risque thromboembolique (de deux tiers environ). Il faut assurer un niveau d’anticoagulation suffisant pour pre´venir la formation des caillots DOI of original article: 10.1016/j.phhp.2009.06.006 e-mail : [email protected].
152 0768-9179/$ - see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.phhp.2009.06.003 Le Pharmacien hospitalier 2009;44:152-157
Le risque he´morragique est augmente´ si le poids est infe´rieur a` 50 kg, le patient est aˆge´, insuffisant he´patique, insuffisant re´nal (contre-indique´ si Cl de la cre´atinine est infe´rieur a` 20 ml/min), a des ante´ce´dents he´morragiques. Le risque embolique est augmente´ si le patient est aˆge´, hypertendu, insuffisant cardiaque, a des ante´ce´dents d’infarctus du myocarde, est diabe´tique, dyslipide´mique [3].
Preuve d’allergie a` un me´dicament Non.
Pathologie coexistante : IR, e´pilepsie, diabe`te, IHC, cardiopathie Hypertension avec hypertrophie ventriculaire gauche. Ici, il n’y a pas de traitement pre´ventif des re´cidives de fibrillation auriculaire. Pour me´moire, en premie`re intention : fle´caı¨nide, propafe´none, cibenzoline ; en deuxie`me intention : quinidine, disopyramide, sotalol ; en dernie`re intention : amiodarone.
Inobservance ou compliance Controˆle´ par l’INR et la digoxine´mie. En cas d’oubli, le traitement AVK peut-eˆtre pris jusqu’a` huit heures apre`s l’heure habituelle d’administration. Passe´ ce de´lai, il faut « sauter » cette prise et attendre la suivante le lendemain a` l’heure habituelle. Il ne faut jamais doubler la dose lors de la
Prescription d’un traitement antivitamine K
prise suivante. Dans ce cas, ne controˆler l’INR que trois a` quatre jours apre`s (Afssaps Questions/Re´ponses avril 2009 Traitement anticoagulant oral par antivitamine K). En cas d’oubli, le traitement par digoxine peut eˆtre pris jusqu’a` 12 heures apre`s l’heure habituelle d’administration. Au-dela` de 12 heures, il faudra attendre la prise suivante.
Interaction(s) me´dicamenteuse(s) avec risque clinique Non, pas ici. En pratique, chez un malade traite´ par AVK, toute introduction d’un nouveau me´dicament, une maladie intercurrente (notamment digestive) ou une modification physiopathologique doit conduire a` un controˆle de l’INR : 48 a` 72 heures apre`s le de´but ; huit jours apre`s l’arreˆt du me´dicament ou le re´tablissement ; apre`s cinq demi-vies pour les me´dicaments a` demi-vie longue ; apre`s trois a` six semaines pour les me´dicaments inducteurs enzymatiques. Pour une meˆme dose d’AVK, l’effet anticoagulant augmente si l’apport en vitamine K diminue comme par exemple en situation de die`te, de trouble du transit intestinal, d’icte`re par re´tention, trouble de l’absorption de la vitamine K, traitement antibiotique oral (atteinte de la flore intestinale source de synthe`se de vitamine K endoge`ne). Les me´dicaments susceptibles de potentialiser les AVK peuvent eˆtres consulte´s dans la rubrique interactions des RCP ou dans le paragraphe correspondant du document intitule´ « Sche´ma commun des AVK » Afssaps du 3 juillet 2008. Sont contre-indique´s : la phe´nylbutazone (ButazolidineW), miconazole (DaktarinW), Millepertuis, les antibiotiques actifs sur la flore intestinale et l’acide ace´tylsalicylique au-dela` de 3 g/j.
Contre-indication Non.
Anomalie de posologie Non. En raison d’une importante variabilite´ de son effet d’un individu a` l’autre, la posologie d’un antagoniste de la vitamine K est strictement individuelle. Autrement dit, pour des raisons ge´ne´tiques certains patients peuvent eˆtre hypersensibles ou re´sistant aux effets des AVK. La dose initiale reste encore empirique. Elle sera ensuite ajuste´e au moyen de l’INR. Cependant, a` l’instar de la warfarine, (dose efficace variant de 1 a` 10, posologies non standard chez presque un patient
sur deux) les diffe´rences de sensibilite´ a` la fluindione pourraient eˆtre pre´vues par pharmacoge´ne´tique. La pharmacoge´ne´tique compare´e de ces deux mole´cules reste malgre´ tout a` paraıˆtre. La posologie initiale pour atteindre l’INR optimal peut eˆtre de´sormais estime´e a` partir des informations ge´ne´tiques du patient (un tiers de la population europe´enne seraient des variants porteur de « single nucleotide polymorphism » (snp) du ge`ne du cytochrome CYP2C9 et/ou du ge`ne VKORC1 de la vitamine K e´poxyde re´ductase cible pharmacologique) [4]. C’est le « test de pre´diction de la dose de maintien d’un AVK coumarinique » ; sa pre´cision est de 0,5 mg.
Redondance pharmacologique Non.
Effet(s) inde´sirable(s) Non rapporte´s ici. Les AVK de´rive´s de l’indane-dione (mais non les coumariniques) peuvent avoir des effets secondaires immunoallargiques rares mais graves (atteintes he´patiques, re´nales ou me´dullaires potentiellement le´tales).
Indication hors AMM Non.
Autres (restrictions le´gales, statut particulier) Non.
Me´dicament a` risque Oui. Pre´viscanW : he´morragie lie´e a` un surdosage et thrombose lie´e a` un sous-dosage. HemidigoxineW : les signes de toxicite´ apparaissent rapidement en cas de sous- ou de surdosage (nause´es, vomissements, suivis de troubles visuels, troubles graves du rythme cardiaque, de´lire et convulsions).
Marge the´rapeutique e´troite Oui, Pre´viscanW et HemidigoxineW. Le Pre´viscanW est associe´e a` une grande variabilite´ individuelle. La se´curite´ du patient est compromise pour un INR supe´rieur a` 4 et le traitement est inefficace lorsque l’INR est infe´rieur a` 1,5 (Tableau I).
Dure´es Cf Tableau II.
Incidence sur la qualite´ de vie du patient De´glutition ou administration. 153
F. Lagrange
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Tableau I
Synthe`se des recommandations professionnelles HAS avril 2008 « Prise en charge des surdosages en antagoniste de la vitamine K, des situations a` risque he´morragique et des accidents he´morragiques chez les patients traite´s par antagoniste de la vitamine K en ville et en milieu hospitalier ».Management of patients with high INR values. INR mesure´
Mesures correctrices recommande´es en fonction de l’INR mesure´ et de l’INR cible INR cible 2,5 (feneˆtre entre 2 et 3)
INR cible > 3 (feneˆtre entre 2,5–3,5 ou 3–4,5)
INR < 4
Pas de saut de prise Pas d’apport d’AVK
–
4 INR < 6
Saut d’une prise Pas d’apport d’AVK
Pas de saut de prise
6 INR < 10
Arreˆt du traitement 1 a` 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 a` 1 ampoule buvable forme pe´diatrique 2 mg/0,2 ml)
Saut d’une prise Un avis spe´cialise´ est recommande´ (ex. : cardiologue en cas de prothe`se valvulaire me´canique) pour discuter un e´ventuel traitement
INR 10
Arreˆt du traitement 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte 10 mg/1 ml)
Un avis spe´cialise´ sans de´lai ou une hospitalisation est recommande´
« Controˆler l’INR le lendemain, si l’INR reste suprathe´rapeutique, les mesures correctrices propose´es restent valables et doivent eˆtre reconduites. »
Tableau II
Suivi d’un traitement antivitamine K (d’apre`s Afssaps sche´ma commun AVK 3/07/08).INR monitoring of oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists. Pre´le`vement
INR
Indication
Dure´e du traitement
Pas de controˆle sauf a` j8
1
Pre´vention des thromboses sur cathe´ter (a` faible dose)
Temporaire (a` faible dose)
A` t = 48 12 h apre`s la premie`re prise
<2
De´tection d’une hypersensibilite´ aux AVK (10–30 % population) pour toute indication
Toute dure´e
Tous les 2 a` 4 j si modification de posologie, arreˆt ou introduction d’un me´dicament, maladie intercurrente, perturbations digestives, de´shydratation. . .
2 a` 3 avec aˆge se rapprocher de 2
Fibrillation auriculaire > 65 ans ou < 65 ans avec facteur de risque Prothe`ses me´caniques (tricuspide) Prothe`ses biologiques (bioprothe`se) Traitement TVP, embolie pulmonaire, pre´vention de leur re´cidive en relais de l’he´parine Pre´vention des complications thromboembolique de l’Infarctus du myocarde
De´finitif ou limite´ a` l’e´pisode de fibrillation De´finitif Temporaire (3 mois) ou de´finitif Temporaire 3 a` 6 mois sauf cancers, re´cidives, coagulopathie
Pre´vention re´cidive infarctus du myocarde si intole´rance a` l’aspirine Curatif et pre´ventif des TVP et de l’embolie pulmonaire en relais a` l’he´parine Valvulopathies mitrales, prothe`ses valvulaires me´caniques (mitrales et aortiques)
De´finitif
Apre`s stabilisation, toutes les 1 a` 4 semaines suivant le patient
3 a` 4,5
1–3 mois
Temporaire (3–6 mois) sauf si persistance, re´cidives, coagulopathie, cancer De´finitif
Le injections intramusculaires sont contre-indique´es en raison du risque d’he´matome et de compressions graves pouvant en de´couler (Commentaire pharmaceutique).
Incompatibilite´s physicochimiques – me´langes ?
Douleur, constipation, continence, sommeil, autres. . .
Le traitement AVK ne ne´cessite pas de pre´cautions alimentaires particulie`res si le re´gime reste habituel, varie´ et
Non. 154
Sans objet.
Pre´cautions alimentaires
Prescription d’un traitement antivitamine K
mesure´. En effet, la quantite´ de vitamine K absorbe´e restera stable. Si l’anticoagulation est difficile a` e´quilibrer, il faudra rechercher une surconsommation d’aliments riches en vitamine K (50 a` plus de 100 mg pour 100 g : choux de tout type, e´pinard, asperge, avocats, abats, the´ vert. . .), de perturbateurs du me´tabolisme du transit ou de l’observance (alcool. . .). On peut aussi rechercher une die`te car le jeuˆne augmenterait l’effet anticoagulant. La nutrition parente´rale totale exclusive expose, elle aussi, au risque de carence en vitamine K. Certains pre´conisent un apport basal faible (150 mg/j) et constant de vitamine K pour stabiliser les INR qui sont perturbe´s en cas d’apport insuffisant en vitamine K.
me´dicament doit conduire a` un controˆle de l’INR 2 a` quatre jours apre`s (Tableau II et e´ventuellement Tableau I) [7]. Certaines erreurs peuvent interfe´rer avec l’interpre´tation de l’INR (de´lai de transport, tempe´rature, pre´le`vement non conforme. . .). La digoxine´mie (0,5–2 ng/ml) sera controˆle´e apre`s huit jours (a` l’e´quilibre), au taux re´siduel (juste avant une nouvelle prise). La kalie´mie qui modifie la sensibilite´ des tissus a` l’action des digitaliques doit eˆtre controˆle´e en meˆme temps. Une hypokalie´mie a rapidement le meˆme effet qu’une augmentation importante de dose du digitalique.
Substitution, optimisation the´rapeutique (nombre de comprime´s ; gale´nique. . .) ou e´conomique
Sans objet ici.
La se´cabilite´ du Pre´viscanW n’est bas optimale car les fractions de comprime´s sont facilement ine´gales. Sa prescription limite´e a` la France, les ajustements fre´quents de posologie pourraient expliquer l’absence de gamme de dosage diffe´rente. La prescription de fraction est l’occasion pour le pharmacien de choisir une forme adapte´e ou de ve´rifier que le fractionnement est correctement fait. En effet, le fractionnement des comprime´s dans les unite´s de soins est un risque important d’iatroge´nie me´dicamenteuse [6]. La CoumadineW avec ses dosages a` 2 et 5 mg pourrait eˆtre une alternative.
Commentaire(s) pharmaceutique(s) Les injections intramusculaires sont contre-indique´es en raison du risque d’he´matome et de compressions graves pouvant en de´couler. Dans ce cas il convient d’abord de ve´rifier l’indication et la dure´e du traitement de l’AVK. En cas d’injection intramusculaire rapproche´e, on peut proposer un traitement par acide ace´tylsalicylique a` dose adapte´e a` la place de l’antagoniste de la vitamine K. L’efficacite´ anticoagulante est moindre mais la balance be´ne´fice–risque peut eˆtre favorable. En cas d’injection intramusculaire espace´e on peut discuter une modification de posologie permettant d’atteindre transitoirement un INR infe´rieur a` 1,5 (seuil d’inefficacite´).
Proposition pharmaceutique Crite`res de surveillance Bilan biologique, suivi the´rapeutique et calendrier Un bilan d’he´mostase complet est recommande´ avant de commencer le traitement par AVK. En pratique, chez un malade traite´ par AVK, toute introduction d’un nouveau
Tole´rance, suivi des effets, rebond, sevrage
Adaptation de posologie E´quilibrer un traitement AVK demande huit jours au minimum. Apre`s cette phase d’e´quilibration ou` les controˆles d’INR ont lieu tous les deux a` quatre jours, les controˆles seront espace´s toutes les semaines puis e´ventuellement toutes les deux a` quatre semaines.
Ame´nagement du traitement Non.
Propose substitution, optimisation the´rapeutique (y compris gale´nique) ou e´conomique Non. Cependant, la warfarine (CoumadineW) aurait moins d’effet secondaire que le Pre´viscanW [5], les dosages 2 et 5 mg permettraient un meilleur ajustement des doses et moins d’ale´as que les fractions de Pre´viscanW. Enfin, la warfarine est la mole´cule e´value´e par les essais internationaux. Une e´quivalence de de´part pourrait eˆtre propose´e dans le Tableau III.
Arreˆt du me´dicament Sans objet. L’effet rebond d’hypercoagulabilite´ a` l’arreˆt d’un AVK n’a jamais e´te´ de´montre´ cliniquement. Tableau III
Proposition d’e´quivalence de doses entre AVK.Proposed therapeutic dose equivalency for vitamin K antagonists. Pre´viscan Wb T1/2 = 31 h (mg)
CoumadineW b T1/2 = 35–45 h (mg)
SintromWb T1/2 = 8 h (mg)
MarcoumarW T1/2 = 4 a` 7 j (mg)
20 10 5a
7 3,5 1,75 1a
4 2 1a
3 1,5 0,75a
b
a
Palier d’ajustement. En cas de substitution, il faut tenir compte des diffe´rences de demi-vie et introduire la plus petite posologie possible en tenant compte du suivi rapproche´ de l’INR. Le sche´ma de suivi des INR est commun aux AVK. b
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Augmenter la dose
Message patient/entourage limite´ concernant traitement et/ou effets (consultation pharmaceutique, re´trocession, fiche patient)
Selon re´sultat INR.
A` la demande.
Maintien de traitement
Diminuer la dose Selon re´sultat INR.
Message confre`re concernant le patient
Synchronisation des traitements
Carte, carnet de suivi AVK, carnet AVK informatise´, graphe de suivi des INR du laboratoire.
Non. L’administration des AVK en prise unique le soir (a` re´server plutoˆt aux AVK a` demi-vie longue) ame´liore l’observance et permet un controˆle d’INR le matin pour une correction e´ventuelle de la posologie avant la prise du soir.
Re´fe´rences consulte´es
Ajouter un me´dicament (associations, synergique, pre´ventif) Sans objet.
DM associe´ e´ventuel Non. Les dispositifs d’automesure de l’INR ne sont pris en charge par la Se´curite´ sociale que pour les moins de 18 ans traite´s par AVK au long cours (1136,00 euros pour le CoaguchekWXS ou pour l’INRatioW plus 5 euros par bandelette). Les protocoles d’autocontroˆle restent encadre´s par des controˆles d’INR en laboratoire. Aux E´tats-Unis, Medicare prend en charge ces dispositifs pour les seniors traite´s pour fibrillation auriculaire. L’HAS ne recommande pas la prise en charge pour les patients adultes, mais avant tout leur e´ducation the´rapeutique (e´valuation de l’autosurveillance de l’INR chez les patients adultes traite´s par AVK, octobre 2008 : http:// www.has-sante.fr).
Conseils, administration, stockage Non.
Patient ou mandataire informe´ Selon la Socie´te´ franc¸aise d’he´matologie (2006) et la HAS (2008), le patient doit eˆtre informe´ et e´duque´ au bon suivi de son traitement. Une attention particulie`re doit eˆtre porte´e aux fonctions cognitives du patient ainsi qu’au contexte psychologique et social en raison des contraintes lie´es au traitement par AVK.
156
Dictionnaire : VIDAL 2008. Banque de donne´ es : The´ riaque, The´ sorimed, http:// www.adiph.org/documents.html interactions INTERMED23102008.xls. Protocole consensus EPP : Traitement des thromboses veineuses, Chapitre 60. In: Pharmacie Clinique et The´rapeutique 3e ed. Elsevier Masson 2008. pp. 530–56. Suivi the´rapeutique des Digitaliques. In: Suivi the´rapeutique et pharmacologique pour l’adaptation de posologie des me´dicaments. Elsevier 2004. pp. 324–30. Autre :
Annexe Avis pharmaceutique Si la voie IM est indispensable un traitement par acide ace´tylsalicylique a` dose adapte´e a` la place de l’antagoniste de la vitamine K doit eˆtre envisage´. La digoxine est susceptible d’engendrer des tableaux d’allure de´mentielle ou confusionnelle chez le sujet aˆge´ pouvant perturber la prise des autres traitements. Ce phe´nome`ne entie`rement re´versible a` l’arreˆt du traitement pourrait se manifester en dehors des contextes de surdosage alors que la digoxine´mie est normale [8].
Prescription d’un traitement antivitamine K
Re´fe´rences 1. Manus JM. Me´susage des AVK Revue Franc¸aise des Laboratoires, fe´vrier 2002, no 340,17. 2. Recommandations de la Socie´te´ Franc¸aise de Cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, septembre 1997, tome 90, no 9. pp. 1289–305. 3. Miot S, et al. Accident he´morragique sous antagoniste de la vitamine K Adaptation de la de´termination de l’International Normalized Ratio (INR) dans les hypertriglyce´ride´mies majeures. Revue de Me´decine Interne 2009 [in press]. 4. The International Warfarin Pharmacogenetics Consortium. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009;360(8):753–64.
5. Effets inde´sirables immunoallergiques de la fluindione. Revue Prescrire juin 2003 no 240 :436–7. 6. Gerber. et al. Quantification and classification of error associated with hand-repackaging of medications in long-term care facilities in geriatry. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6: 212–9. 7. Ratsimbazafy Voa. Prise en charge des surdosages en antivitamine K, des situations a` risques he´morragiques et des accidents he´morragiques chez les patients traite´s par antivitamine K en ville et en milieu hospitalier. Actualite´s Pharmaceutiques Hospitalie`res 2008;4(16):46–53. 8. Maheut-Bosser A, Brembilla-Perrot B, Hanesse B, Piffer I, Paille F. Troubles cognitifs chez les sujets de plus de 65 ans induits par la prise de digoxine [Cognitive impairment induced by digoxin intake in patients older than 65 years]. Ann Cardiol Angeiol 2006;55(5):246–8.
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Prescription CoaprovelW 150 mg/12,5 mg : 1 cp le matin DuphalacW 10 g, sol buvable sachet : 2 le matin si besoin HemigoxineW Nativelle 0,125 mg : 1 cp le midi Pre´viscanW 20 mg : 0,5 cp le soir StilnoxW 10 mg : 1 cp au coucher si besoin
dans l’auricule car le trouble du rythme peut entraıˆner une stase cardiaque. Le traitement ne´cessite un suivi afin d’e´viter les phe´nome`nes d’iatroge´nie me´dicamenteuse (AVK : premier rang en France en 2007, digoxine) [1]. Dans la plupart des cas une pathologie cardiaque sous-jacente est associe´e a` la fibrillation la rendant irre´versible. Ici la patiente est atteinte d’hypertension avec hypertrophie ventriculaire gauche [2].
Objet
Facteur de risque associe´ ou e´tat physiopathologique
Prescription d’un traitement antivitamine K (AVK). Une infirmie`re demande s’il est possible d’administrer un traitement antibiotique par voie intramusculaire.
Patient Nom : Q ; pre´nom : Sim ˆ ge : 85 ans A Femme ; poids : 67 kg Taille : 158 cm
Nature du proble`me Objectif(s) the´rapeutique(s) La patiente pre´sente une fibrillation auriculaire chronique. Il s’agit d’un trouble du rythme fre´quent chez les plus de 75 ans (5–10 %). Ce type de pathologie entraıˆne ge´ne´ralement de se´ve`res complications he´modynamiques et thromboemboliques responsables de handicaps lourds ou de de´ce`s (AVC). L’objectif est de restaurer et de maintenir le rythme cardiaque (fonction ventriculaire) et de re´duire le risque thromboembolique (de deux tiers environ). Il faut assurer un niveau d’anticoagulation suffisant pour pre´venir la formation des caillots DOI of original article: 10.1016/j.phhp.2009.06.006 e-mail : [email protected].
152 0768-9179/$ - see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.phhp.2009.06.003 Le Pharmacien hospitalier 2009;44:152-157
Le risque he´morragique est augmente´ si le poids est infe´rieur a` 50 kg, le patient est aˆge´, insuffisant he´patique, insuffisant re´nal (contre-indique´ si Cl de la cre´atinine est infe´rieur a` 20 ml/min), a des ante´ce´dents he´morragiques. Le risque embolique est augmente´ si le patient est aˆge´, hypertendu, insuffisant cardiaque, a des ante´ce´dents d’infarctus du myocarde, est diabe´tique, dyslipide´mique [3].
Preuve d’allergie a` un me´dicament Non.
Pathologie coexistante : IR, e´pilepsie, diabe`te, IHC, cardiopathie Hypertension avec hypertrophie ventriculaire gauche. Ici, il n’y a pas de traitement pre´ventif des re´cidives de fibrillation auriculaire. Pour me´moire, en premie`re intention : fle´caı¨nide, propafe´none, cibenzoline ; en deuxie`me intention : quinidine, disopyramide, sotalol ; en dernie`re intention : amiodarone.
Inobservance ou compliance Controˆle´ par l’INR et la digoxine´mie. En cas d’oubli, le traitement AVK peut-eˆtre pris jusqu’a` huit heures apre`s l’heure habituelle d’administration. Passe´ ce de´lai, il faut « sauter » cette prise et attendre la suivante le lendemain a` l’heure habituelle. Il ne faut jamais doubler la dose lors de la
Prescription d’un traitement antivitamine K
prise suivante. Dans ce cas, ne controˆler l’INR que trois a` quatre jours apre`s (Afssaps Questions/Re´ponses avril 2009 Traitement anticoagulant oral par antivitamine K). En cas d’oubli, le traitement par digoxine peut eˆtre pris jusqu’a` 12 heures apre`s l’heure habituelle d’administration. Au-dela` de 12 heures, il faudra attendre la prise suivante.
Interaction(s) me´dicamenteuse(s) avec risque clinique Non, pas ici. En pratique, chez un malade traite´ par AVK, toute introduction d’un nouveau me´dicament, une maladie intercurrente (notamment digestive) ou une modification physiopathologique doit conduire a` un controˆle de l’INR : 48 a` 72 heures apre`s le de´but ; huit jours apre`s l’arreˆt du me´dicament ou le re´tablissement ; apre`s cinq demi-vies pour les me´dicaments a` demi-vie longue ; apre`s trois a` six semaines pour les me´dicaments inducteurs enzymatiques. Pour une meˆme dose d’AVK, l’effet anticoagulant augmente si l’apport en vitamine K diminue comme par exemple en situation de die`te, de trouble du transit intestinal, d’icte`re par re´tention, trouble de l’absorption de la vitamine K, traitement antibiotique oral (atteinte de la flore intestinale source de synthe`se de vitamine K endoge`ne). Les me´dicaments susceptibles de potentialiser les AVK peuvent eˆtres consulte´s dans la rubrique interactions des RCP ou dans le paragraphe correspondant du document intitule´ « Sche´ma commun des AVK » Afssaps du 3 juillet 2008. Sont contre-indique´s : la phe´nylbutazone (ButazolidineW), miconazole (DaktarinW), Millepertuis, les antibiotiques actifs sur la flore intestinale et l’acide ace´tylsalicylique au-dela` de 3 g/j.
Contre-indication Non.
Anomalie de posologie Non. En raison d’une importante variabilite´ de son effet d’un individu a` l’autre, la posologie d’un antagoniste de la vitamine K est strictement individuelle. Autrement dit, pour des raisons ge´ne´tiques certains patients peuvent eˆtre hypersensibles ou re´sistant aux effets des AVK. La dose initiale reste encore empirique. Elle sera ensuite ajuste´e au moyen de l’INR. Cependant, a` l’instar de la warfarine, (dose efficace variant de 1 a` 10, posologies non standard chez presque un patient
sur deux) les diffe´rences de sensibilite´ a` la fluindione pourraient eˆtre pre´vues par pharmacoge´ne´tique. La pharmacoge´ne´tique compare´e de ces deux mole´cules reste malgre´ tout a` paraıˆtre. La posologie initiale pour atteindre l’INR optimal peut eˆtre de´sormais estime´e a` partir des informations ge´ne´tiques du patient (un tiers de la population europe´enne seraient des variants porteur de « single nucleotide polymorphism » (snp) du ge`ne du cytochrome CYP2C9 et/ou du ge`ne VKORC1 de la vitamine K e´poxyde re´ductase cible pharmacologique) [4]. C’est le « test de pre´diction de la dose de maintien d’un AVK coumarinique » ; sa pre´cision est de 0,5 mg.
Redondance pharmacologique Non.
Effet(s) inde´sirable(s) Non rapporte´s ici. Les AVK de´rive´s de l’indane-dione (mais non les coumariniques) peuvent avoir des effets secondaires immunoallargiques rares mais graves (atteintes he´patiques, re´nales ou me´dullaires potentiellement le´tales).
Indication hors AMM Non.
Autres (restrictions le´gales, statut particulier) Non.
Me´dicament a` risque Oui. Pre´viscanW : he´morragie lie´e a` un surdosage et thrombose lie´e a` un sous-dosage. HemidigoxineW : les signes de toxicite´ apparaissent rapidement en cas de sous- ou de surdosage (nause´es, vomissements, suivis de troubles visuels, troubles graves du rythme cardiaque, de´lire et convulsions).
Marge the´rapeutique e´troite Oui, Pre´viscanW et HemidigoxineW. Le Pre´viscanW est associe´e a` une grande variabilite´ individuelle. La se´curite´ du patient est compromise pour un INR supe´rieur a` 4 et le traitement est inefficace lorsque l’INR est infe´rieur a` 1,5 (Tableau I).
Dure´es Cf Tableau II.
Incidence sur la qualite´ de vie du patient De´glutition ou administration. 153
F. Lagrange
Le Pharmacien hospitalier 2009;44:152-157
Tableau I
Synthe`se des recommandations professionnelles HAS avril 2008 « Prise en charge des surdosages en antagoniste de la vitamine K, des situations a` risque he´morragique et des accidents he´morragiques chez les patients traite´s par antagoniste de la vitamine K en ville et en milieu hospitalier ».Management of patients with high INR values. INR mesure´
Mesures correctrices recommande´es en fonction de l’INR mesure´ et de l’INR cible INR cible 2,5 (feneˆtre entre 2 et 3)
INR cible > 3 (feneˆtre entre 2,5–3,5 ou 3–4,5)
INR < 4
Pas de saut de prise Pas d’apport d’AVK
–
4 INR < 6
Saut d’une prise Pas d’apport d’AVK
Pas de saut de prise
6 INR < 10
Arreˆt du traitement 1 a` 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 a` 1 ampoule buvable forme pe´diatrique 2 mg/0,2 ml)
Saut d’une prise Un avis spe´cialise´ est recommande´ (ex. : cardiologue en cas de prothe`se valvulaire me´canique) pour discuter un e´ventuel traitement
INR 10
Arreˆt du traitement 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte 10 mg/1 ml)
Un avis spe´cialise´ sans de´lai ou une hospitalisation est recommande´
« Controˆler l’INR le lendemain, si l’INR reste suprathe´rapeutique, les mesures correctrices propose´es restent valables et doivent eˆtre reconduites. »
Tableau II
Suivi d’un traitement antivitamine K (d’apre`s Afssaps sche´ma commun AVK 3/07/08).INR monitoring of oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists. Pre´le`vement
INR
Indication
Dure´e du traitement
Pas de controˆle sauf a` j8
1
Pre´vention des thromboses sur cathe´ter (a` faible dose)
Temporaire (a` faible dose)
A` t = 48 12 h apre`s la premie`re prise
<2
De´tection d’une hypersensibilite´ aux AVK (10–30 % population) pour toute indication
Toute dure´e
Tous les 2 a` 4 j si modification de posologie, arreˆt ou introduction d’un me´dicament, maladie intercurrente, perturbations digestives, de´shydratation. . .
2 a` 3 avec aˆge se rapprocher de 2
Fibrillation auriculaire > 65 ans ou < 65 ans avec facteur de risque Prothe`ses me´caniques (tricuspide) Prothe`ses biologiques (bioprothe`se) Traitement TVP, embolie pulmonaire, pre´vention de leur re´cidive en relais de l’he´parine Pre´vention des complications thromboembolique de l’Infarctus du myocarde
De´finitif ou limite´ a` l’e´pisode de fibrillation De´finitif Temporaire (3 mois) ou de´finitif Temporaire 3 a` 6 mois sauf cancers, re´cidives, coagulopathie
Pre´vention re´cidive infarctus du myocarde si intole´rance a` l’aspirine Curatif et pre´ventif des TVP et de l’embolie pulmonaire en relais a` l’he´parine Valvulopathies mitrales, prothe`ses valvulaires me´caniques (mitrales et aortiques)
De´finitif
Apre`s stabilisation, toutes les 1 a` 4 semaines suivant le patient
3 a` 4,5
1–3 mois
Temporaire (3–6 mois) sauf si persistance, re´cidives, coagulopathie, cancer De´finitif
Le injections intramusculaires sont contre-indique´es en raison du risque d’he´matome et de compressions graves pouvant en de´couler (Commentaire pharmaceutique).
Incompatibilite´s physicochimiques – me´langes ?
Douleur, constipation, continence, sommeil, autres. . .
Le traitement AVK ne ne´cessite pas de pre´cautions alimentaires particulie`res si le re´gime reste habituel, varie´ et
Non. 154
Sans objet.
Pre´cautions alimentaires
Prescription d’un traitement antivitamine K
mesure´. En effet, la quantite´ de vitamine K absorbe´e restera stable. Si l’anticoagulation est difficile a` e´quilibrer, il faudra rechercher une surconsommation d’aliments riches en vitamine K (50 a` plus de 100 mg pour 100 g : choux de tout type, e´pinard, asperge, avocats, abats, the´ vert. . .), de perturbateurs du me´tabolisme du transit ou de l’observance (alcool. . .). On peut aussi rechercher une die`te car le jeuˆne augmenterait l’effet anticoagulant. La nutrition parente´rale totale exclusive expose, elle aussi, au risque de carence en vitamine K. Certains pre´conisent un apport basal faible (150 mg/j) et constant de vitamine K pour stabiliser les INR qui sont perturbe´s en cas d’apport insuffisant en vitamine K.
me´dicament doit conduire a` un controˆle de l’INR 2 a` quatre jours apre`s (Tableau II et e´ventuellement Tableau I) [7]. Certaines erreurs peuvent interfe´rer avec l’interpre´tation de l’INR (de´lai de transport, tempe´rature, pre´le`vement non conforme. . .). La digoxine´mie (0,5–2 ng/ml) sera controˆle´e apre`s huit jours (a` l’e´quilibre), au taux re´siduel (juste avant une nouvelle prise). La kalie´mie qui modifie la sensibilite´ des tissus a` l’action des digitaliques doit eˆtre controˆle´e en meˆme temps. Une hypokalie´mie a rapidement le meˆme effet qu’une augmentation importante de dose du digitalique.
Substitution, optimisation the´rapeutique (nombre de comprime´s ; gale´nique. . .) ou e´conomique
Sans objet ici.
La se´cabilite´ du Pre´viscanW n’est bas optimale car les fractions de comprime´s sont facilement ine´gales. Sa prescription limite´e a` la France, les ajustements fre´quents de posologie pourraient expliquer l’absence de gamme de dosage diffe´rente. La prescription de fraction est l’occasion pour le pharmacien de choisir une forme adapte´e ou de ve´rifier que le fractionnement est correctement fait. En effet, le fractionnement des comprime´s dans les unite´s de soins est un risque important d’iatroge´nie me´dicamenteuse [6]. La CoumadineW avec ses dosages a` 2 et 5 mg pourrait eˆtre une alternative.
Commentaire(s) pharmaceutique(s) Les injections intramusculaires sont contre-indique´es en raison du risque d’he´matome et de compressions graves pouvant en de´couler. Dans ce cas il convient d’abord de ve´rifier l’indication et la dure´e du traitement de l’AVK. En cas d’injection intramusculaire rapproche´e, on peut proposer un traitement par acide ace´tylsalicylique a` dose adapte´e a` la place de l’antagoniste de la vitamine K. L’efficacite´ anticoagulante est moindre mais la balance be´ne´fice–risque peut eˆtre favorable. En cas d’injection intramusculaire espace´e on peut discuter une modification de posologie permettant d’atteindre transitoirement un INR infe´rieur a` 1,5 (seuil d’inefficacite´).
Proposition pharmaceutique Crite`res de surveillance Bilan biologique, suivi the´rapeutique et calendrier Un bilan d’he´mostase complet est recommande´ avant de commencer le traitement par AVK. En pratique, chez un malade traite´ par AVK, toute introduction d’un nouveau
Tole´rance, suivi des effets, rebond, sevrage
Adaptation de posologie E´quilibrer un traitement AVK demande huit jours au minimum. Apre`s cette phase d’e´quilibration ou` les controˆles d’INR ont lieu tous les deux a` quatre jours, les controˆles seront espace´s toutes les semaines puis e´ventuellement toutes les deux a` quatre semaines.
Ame´nagement du traitement Non.
Propose substitution, optimisation the´rapeutique (y compris gale´nique) ou e´conomique Non. Cependant, la warfarine (CoumadineW) aurait moins d’effet secondaire que le Pre´viscanW [5], les dosages 2 et 5 mg permettraient un meilleur ajustement des doses et moins d’ale´as que les fractions de Pre´viscanW. Enfin, la warfarine est la mole´cule e´value´e par les essais internationaux. Une e´quivalence de de´part pourrait eˆtre propose´e dans le Tableau III.
Arreˆt du me´dicament Sans objet. L’effet rebond d’hypercoagulabilite´ a` l’arreˆt d’un AVK n’a jamais e´te´ de´montre´ cliniquement. Tableau III
Proposition d’e´quivalence de doses entre AVK.Proposed therapeutic dose equivalency for vitamin K antagonists. Pre´viscan Wb T1/2 = 31 h (mg)
CoumadineW b T1/2 = 35–45 h (mg)
SintromWb T1/2 = 8 h (mg)
MarcoumarW T1/2 = 4 a` 7 j (mg)
20 10 5a
7 3,5 1,75 1a
4 2 1a
3 1,5 0,75a
b
a
Palier d’ajustement. En cas de substitution, il faut tenir compte des diffe´rences de demi-vie et introduire la plus petite posologie possible en tenant compte du suivi rapproche´ de l’INR. Le sche´ma de suivi des INR est commun aux AVK. b
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Augmenter la dose
Message patient/entourage limite´ concernant traitement et/ou effets (consultation pharmaceutique, re´trocession, fiche patient)
Selon re´sultat INR.
A` la demande.
Maintien de traitement
Diminuer la dose Selon re´sultat INR.
Message confre`re concernant le patient
Synchronisation des traitements
Carte, carnet de suivi AVK, carnet AVK informatise´, graphe de suivi des INR du laboratoire.
Non. L’administration des AVK en prise unique le soir (a` re´server plutoˆt aux AVK a` demi-vie longue) ame´liore l’observance et permet un controˆle d’INR le matin pour une correction e´ventuelle de la posologie avant la prise du soir.
Re´fe´rences consulte´es
Ajouter un me´dicament (associations, synergique, pre´ventif) Sans objet.
DM associe´ e´ventuel Non. Les dispositifs d’automesure de l’INR ne sont pris en charge par la Se´curite´ sociale que pour les moins de 18 ans traite´s par AVK au long cours (1136,00 euros pour le CoaguchekWXS ou pour l’INRatioW plus 5 euros par bandelette). Les protocoles d’autocontroˆle restent encadre´s par des controˆles d’INR en laboratoire. Aux E´tats-Unis, Medicare prend en charge ces dispositifs pour les seniors traite´s pour fibrillation auriculaire. L’HAS ne recommande pas la prise en charge pour les patients adultes, mais avant tout leur e´ducation the´rapeutique (e´valuation de l’autosurveillance de l’INR chez les patients adultes traite´s par AVK, octobre 2008 : http:// www.has-sante.fr).
Conseils, administration, stockage Non.
Patient ou mandataire informe´ Selon la Socie´te´ franc¸aise d’he´matologie (2006) et la HAS (2008), le patient doit eˆtre informe´ et e´duque´ au bon suivi de son traitement. Une attention particulie`re doit eˆtre porte´e aux fonctions cognitives du patient ainsi qu’au contexte psychologique et social en raison des contraintes lie´es au traitement par AVK.
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Dictionnaire : VIDAL 2008. Banque de donne´ es : The´ riaque, The´ sorimed, http:// www.adiph.org/documents.html interactions INTERMED23102008.xls. Protocole consensus EPP : Traitement des thromboses veineuses, Chapitre 60. In: Pharmacie Clinique et The´rapeutique 3e ed. Elsevier Masson 2008. pp. 530–56. Suivi the´rapeutique des Digitaliques. In: Suivi the´rapeutique et pharmacologique pour l’adaptation de posologie des me´dicaments. Elsevier 2004. pp. 324–30. Autre :
Annexe Avis pharmaceutique Si la voie IM est indispensable un traitement par acide ace´tylsalicylique a` dose adapte´e a` la place de l’antagoniste de la vitamine K doit eˆtre envisage´. La digoxine est susceptible d’engendrer des tableaux d’allure de´mentielle ou confusionnelle chez le sujet aˆge´ pouvant perturber la prise des autres traitements. Ce phe´nome`ne entie`rement re´versible a` l’arreˆt du traitement pourrait se manifester en dehors des contextes de surdosage alors que la digoxine´mie est normale [8].
Prescription d’un traitement antivitamine K
Re´fe´rences 1. Manus JM. Me´susage des AVK Revue Franc¸aise des Laboratoires, fe´vrier 2002, no 340,17. 2. Recommandations de la Socie´te´ Franc¸aise de Cardiologie concernant les indications et la surveillance du traitement anticoagulant oral. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, septembre 1997, tome 90, no 9. pp. 1289–305. 3. Miot S, et al. Accident he´morragique sous antagoniste de la vitamine K Adaptation de la de´termination de l’International Normalized Ratio (INR) dans les hypertriglyce´ride´mies majeures. Revue de Me´decine Interne 2009 [in press]. 4. The International Warfarin Pharmacogenetics Consortium. Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. N Engl J Med 2009;360(8):753–64.
5. Effets inde´sirables immunoallergiques de la fluindione. Revue Prescrire juin 2003 no 240 :436–7. 6. Gerber. et al. Quantification and classification of error associated with hand-repackaging of medications in long-term care facilities in geriatry. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6: 212–9. 7. Ratsimbazafy Voa. Prise en charge des surdosages en antivitamine K, des situations a` risques he´morragiques et des accidents he´morragiques chez les patients traite´s par antivitamine K en ville et en milieu hospitalier. Actualite´s Pharmaceutiques Hospitalie`res 2008;4(16):46–53. 8. Maheut-Bosser A, Brembilla-Perrot B, Hanesse B, Piffer I, Paille F. Troubles cognitifs chez les sujets de plus de 65 ans induits par la prise de digoxine [Cognitive impairment induced by digoxin intake in patients older than 65 years]. Ann Cardiol Angeiol 2006;55(5):246–8.
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