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¿Presenta el paciente una reacción transfusional?
¿Presenta el paciente una reacción transfusional? La reacción hemolítica frente a los hemoderivados puede amenazar la vida del paciente, de manera que usted tiene que saber cómo responder rápidamente para protegerle de daños adicionales. Dana Kyles, RN, BSN
A
lgo no va bien –dice el señor Mario R., el paciente de la habitación 214A–. De repente siento como si tuviera una gripe. Por favor, ayúdeme. Unos 10 min antes usted ha iniciado la perfusión de una unidad de hematíes concentrados a través de una vía intravenosa (i.v.) establecida en el señor Mario R. Ahora el paciente presenta escalofríos, náuseas y una ligera disnea. Los hospitales poseen protocolos detallados para el tratamiento de una posible reacción transfusional. Usted debe conocer estos protocolos antes de comenzar una transfusión, ya que este conocimiento es vital para la respuesta apropiada en casos como el del señor Mario R. En este artículo se describe la reacción hemolítica frente a la sangre transfundida, una urgencia médica que puede amenazar la vida del paciente; además, se exponen las medidas que usted debe adoptar para proteger a su paciente. Factores desencadenantes de la hemólisis La reacción transfusional hemolítica (RTH) tiene lugar cuando el paciente recibe hemoderivados que son incompatibles con su propia sangre. En la mayor parte de los casos la incompatibilidad se debe a que la muestra de sangre en la que se han determinado el tipo y las pruebas cruzadas procede de otro paciente, o bien a que se ha producido un error de tipo administrativo o en el proceso antes o durante la administración de la sangre1,2. La RTH puede deberse a una hemólisis (desintegración) de los hematíes por causas inmunitarias o no inmunitarias. La RTH mediada por mecanismos inmunitarios es la más frecuente. Tiene lugar cuando los anticuerpos existentes en la sangre del receptor reaccionan con los antígenos de los hematíes transfundidos. En algunos pocos casos, el paciente puede desarrollar estos anticuerpos tras recibir una cantidad de tan sólo 10 ml de hematíes incompatibles3. Existen otros componentes incompatibles en la sangre, como el plasma o las plaquetas, que también pueden reaccionar con la sangre del paciente y causar una RTH. Por ejemplo, el plasma puede contener anticuerpos que reaccionan con los antígenos presentes en los hematíes del paciente, desencadenando la hemólisis.
Si el señor Mario R. padece realmente una RTH, no es una reacción aguda; sin embargo, la RTH también puede aparecer de manera tardía. • La RTH aguda refleja una hemólisis intravascular y aparece durante las primeras 24 h después de iniciada la transfusión. Este tipo de reacción se suele producir cuando el paciente desarrolla anticuerpos anti-A o anti-B que dan lugar a la lisis de los hematíes4. Los signos y síntomas de la RTH aguda son fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, hemoglobinemia, hemoglobinuria y los signos y síntomas de la coagulación intravascular diseminada (CID). La hemólisis intravascular suele ser más grave y peligrosa que la hemólisis extravascular. • La RTH tardía se debe a hemólisis extravascular, debida a su vez a que el bazo y el hígado acumulan y destruyen los hematíes. Se manifiesta generalmente al cabo de varios días o semanas de la transfusión. Los pacientes pueden presentar leucocitosis, febrícula, anemia y acumulación de productos de fragmentación del grupo hemo5. Los signos y síntomas de la RTH se deben a La RTH aguda es una urgencia que la interacción médica. El paciente puede presentar antígenos/anticuerpos que se desarrolla en los signos y síntomas ya a los 5 min hematíes activa las desde que se inicia la transfusión. secuencias del complemento y de la coagulación. La activación del complemento puede dar lugar a la lisis de los hematíes incompatibles. Por su parte, la activación de la coagulación puede causar CID y desencadenar la liberación de citocinas, con vasodilatación, hipotensión y contracción del músculo liso bronquial e intestinal3. La RTH mediada por mecanismos no inmunitarios puede deberse al manejo o a la administración inadecuados de los hemoderivados. (Véase el cuadro anexo Técnicas de administración que causan hemólisis.) Suelen estar implicados los factores siguientes4: • Fuerzas mecánicas. La sangre transfundida por catéteres i.v. estrechos o acodados, o bien mediante dispositivos de circulación extracorpórea (como los que se utilizan en la Nursing. 2008, Abril 17
cirugía cardíaca y la hemodiálisis), puede presentar una lesión mecánica. • Calentamiento excesivo. Las temperaturas superiores a 40 °C pueden alterar las membranas de los hematíes y desencadenar hemólisis. • Congelación. A menos que se añada a la sangre un agente crioprotector como el glicerol, su congelación causa hemólisis. • Transfusión de los hemoderivados con una solución hipotónica o hipertónica. Debido a que los hematíes son sensibles a las presiones osmóticas, se produce una hemólisis rápida si la sangre queda expuesta a soluciones hipotónicas (como la de dextrosa al 5% en agua) o hipertónicas (como la de cloruro sódico al 3%). Respuesta inmediata frente a la urgencia La RTH aguda es una urgencia médica. El paciente puede presentar signos y síntomas ya a los 5 min de la transfusión. Usted debe sospechar una RTH aguda durante o después de la transfusión si el paciente Si se ha producido la confusión presenta fiebre, escalofríos, de una muestra de sangre o de sudación profusa, dolor en la zona lumbar o una sensación una unidad de sangre de manera de muerte inminente. La que el señor Mario R. ha recibido hemoglobinemia, la hemoglobinuria y la la sangre correspondiente a hipotensión indican hemólisis la señora Luisa C., entonces intravascular y pueden causar lesión o insuficiencia renales, es posible que la señora Luisa C. CID, shock y muerte. Los haya recibido la sangre pacientes que no tienen correspondiente al señor Mario R. capacidad de respuesta (p. ej., los que están bajo los efectos de la anestesia o permanecen en coma) pueden desarrollar hipotensión y signos de CID. Si usted sospecha que se está produciendo una RTH, debe llevar a cabo las medidas siguientes:
• Interrumpir inmediatamente la transfusión. Mantener y controlar la vía respiratoria, la respiración y la circulación del paciente. • Desconectar el equipo de perfusión y sustituirlo por un nuevo equipo i.v. Hidratar al paciente con una solución de cloruro sódico al 0,9% y avisar inmediatamente al médico para que indique qué otras medidas se han de adoptar. • Determinar los signos vitales del paciente y compararlos con los anteriores a la transfusión. Valorar su situación respiratoria y determinar si hay disnea, sonidos respiratorios anómalos o uso de los músculos accesorios con la respiración. La presión arterial del señor Mario R. es de 96/48 mmHg, su frecuencia cardíaca es de 112 y su frecuencia respiratoria, de 24. La temperatura corporal es de 38,7 °C, mientras que antes de la transfusión era de 36,6 °C. Establezca contacto con el equipo de respuesta rápida y coloque al paciente una mascarilla sin retorno, manteniendo abierta su vía respiratoria. Tras su llegada, los miembros del equipo de respuesta rápida establecen en 150 ml/h el ritmo de administración de 18 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 4
Técnicas de administración que causan hemólisis • Administración de un hemoderivado a través de un perfusor rápido o de un dispositivo de calentamiento de sangre que funcionan mal.
• Perfusión de la sangre a través de una aguja o un catéter i.v. de calibre insuficiente, de un catéter i.v. obstruido o de un dispositivo de transfusión rápida.
• Administración junto con el hemoderivado de un líquido incompatible por vía i.v.
• Administración de medicamentos o de líquidos hipotónicos a través del mismo catéter o de la misma vía que el hemoderivado.
la perfusión i.v. de la solución de cloruro sódico al 0,9%, con el objetivo de reducir la hipotensión, iniciar la diuresis y conseguir la perfusión de los riñones del señor Mario R. Inmediatamente antes de su traslado a la unidad de cuidados intensivos, usted coloca al paciente una sonda vesical permanente para obtener una muestra de orina en la que determina la hemoglobinuria, y también para vigilar estrechamente la eliminación de orina. Estudio de la causa del problema La valoración de la causa de la RTH aguda es clave para proteger al señor Mario R. y a otros posibles pacientes, y también para descartar la existencia de errores en el procedimiento que pudieran haber contribuido a la reacción. Típicamente, el protocolo hospitalario exige la adopción de las medidas siguientes:
• Notificar el problema al banco de sangre. • Revisar todas las etiquetas, formularios, impresos de solicitud y datos de identificación del paciente, para comprobar que todos ellos son concordantes. • Extraer las muestras apropiadas para el estudio analítico y enviar al banco de sangre la bolsa de sangre, el equipo de perfusión y la bolsa de administración i.v. o el conector en Y. (En el cuadro anexo Pruebas analíticas para detectar una reacción transfusional hemolítica se detallan las pruebas que han de realizarse.) Estas medidas no solamente son útiles para identificar el tipo de reacción que ha presentado el paciente, sino que también pueden proteger a otros pacientes frente a la misma confusión. Por ejemplo, si se ha producido la confusión de una muestra de sangre o de una unidad de sangre de manera que el señor Mario R. ha recibido la sangre correspondiente a la señora Luisa C., entonces es posible que la señora Luisa C. haya recibido la sangre correspondiente al señor Mario R. • Controlar con frecuencia los signos vitales del paciente, así como su estado respiratorio, cardiovascular y renal. • Controlar las modificaciones del estado mental en el paciente, incluyendo la ansiedad y la confusión. • Intentar evitar la transfusión de otros hemoderivados hasta que se haya completado la investigación correspondiente a la reacción transfusional. Si usted determina que el paciente ha recibido una sangre incompatible, pero todavía necesita una transfusión, debe consultar con el especialista en medicina transfusional del banco de sangre.
• Documentación del día, la hora y el minuto de la reacción transfusional, así como de los resultados de las valoraciones efectuadas en el paciente. Hay que indicar el momento en que se interrumpe la transfusión, el momento en que se avisa al médico y la respuesta del paciente frente a la interrupción de la transfusión. También es importante documentar la respuesta del paciente frente a las intervenciones realizadas, así como el momento en que usted envía al banco de sangre la bolsa de sangre, el equipo de perfusión y los líquidos i.v. utilizados. • Rellenar un informe de notificación de episodio, según el protocolo hospitalario correspondiente. Cuidados continuados La gravedad de una RTH depende de la cantidad de sangre incompatible que haya recibido el paciente, por lo que su tratamiento se debe centrar en su respuesta clínica6. Los cuidados de enfermería incluyen los aspectos siguientes:
• Administración de líquidos y diuréticos, según esté prescrito, con objeto de optimizar la perfusión renal y de mantener una diuresis apropiada. • Administración de fármacos vasopresores, según esté prescrito, para prevenir la hipotensión. • Control de la coagulopatía o la trombocitopenia, y proceder a la transfusión de hemoderivados como plaquetas, plasma reciente congelado o crioprecipitado, según esté prescrito. • No administrar una solución de lactato sódico compuesta ni tampoco líquidos que contengan dextrosa a través del mismo catéter i.v. utilizado para la transfusión. El calcio de la solución de lactato sódico compuesta puede inducir la coagulación de la sangre que todavía permanece en el catéter; la dextrosa puede causar hemólisis de los hematíes. • Inicio de la monitorización cardíaca si el paciente presenta hiperpotasemia debido a una hemólisis intravascular masiva.
Pruebas analíticas para detectar una reacción transfusional hemolítica • Realización de una nueva tipificación de los grupos ABO y Rh. • Prueba de determinación directa de anticuerpos antiglobulinas (DAT, direct antiglobulin test) (test de Coombs directo) para detectar en la superficie de los hematíes los anticuerpos que pueden causar lesión celular.
• Hemograma completo. • Análisis de orina. • Concentraciones séricas de bilirrubina total y directa. • Concentración de lactato deshidrogenasa. • Concentración de haptoglobina. • Valores de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina, para controlar la función renal.
• Recuento plaquetario, tiempo de protrombina o cociente normalizado internacional, y tiempo de tromboplastina parcial activado para valorar el estado de la coagulación.
• Concentraciones séricas de potasio para descartar hiperpotasemia.
Implicación del paciente en la seguridad relativa a la transfusión Estimule a su paciente y a sus familiares a adoptar un papel activo:
• Recomiéndeles que expresen en voz alta sus preocupaciones. • Dígale a su paciente que comunique de manera inmediata cualquier sensación nueva o extraña que pueda percibir durante o después de la transfusión.
• Pregúntele a su paciente si ha recibido transfusiones previas y pregunte a las mujeres si han tenido hijos. Las respuestas a estas preguntas pueden ofrecerle información sobre los aloanticuerpos existentes en la circulación de la persona que recibe la sangre.
• Pida a su paciente que describa sus experiencias previas con las transfusiones.
• Explique a su paciente el proceso de identificación de las muestras y los hemoderivados, de manera que sepa que los profesionales sanitarios le deben pedir que se identifique antes de cualquier intervención o prueba.
• Informe a su paciente sobre su tipo de sangre y subraye la necesidad de que los clínicos comprueben que el hemoderivado que se va a administrar es compatible con el tipo de sangre de su paciente.
En los casos de hiperpotasemia grave o de insuficiencia renal aguda puede ser necesaria la hemodiálisis de urgencia. La prevención también es clave Para prevenir las reacciones transfusionales es necesario un seguimiento meticuloso de los protocolos hospitalarios. Es importante verificar la identidad del paciente durante la obtención de las muestras de sangre y antes de la administración de los hemoderivados, a fin de evitar una confusión. Además, también debe estimular a su paciente a que desempeñe un papel activo en la prevención de los errores. (Véase el cuadro anexo Implicación del paciente en la seguridad relativa a la transfusión.) Los conocimientos necesarios para diagnosticar y tratar una RTH son clave, pero la prevención es todavía mejor. N
BIBLIOGRAFÍA 1. Moore SB, Foss ML. Ordering blood for the wrong patient—Getting inside the minds of ordering physicians. Mayo Clinic Proceedings. 78(11):1337-1339, November 2003. 2. Stainsby D, et al. Reducing adverse events in blood transfusion. British Journal of Haematology. 131(1):8-12, October 2005. 3. Brecher, ME (ed). AABB Technical Manual, 15th edition. Bethesda, Md., American Association of Blood Banks, 2005. 4. America’s Blood Centers. Hemolytic transfusion reactions, part 2: Immune and non-immune-mediated hemolysis associated with transfusion. Blood Bulletin. 7(4):1-2, June 2005. 5. Miller MA, Schlueter AJ. Transfusions via hand-held syringes and smallgauge needles as risk factors for hyperkalemia. Transfusion. 44(3):373-381, March 2004. 6. Popovsky MA (ed). Transfusion Reactions, 2nd edition. Bethesda, Md., American Association of Blood Banks, 2001. Dana Kyles es directora de los servicios de banco de sangre y transfusión, así como de la sección de medidas de control de las infecciones, en el Harborview Medical Center, Seattle, Washington.
Nursing. 2008, Abril 19
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lgo no va bien –dice el señor Mario R., el paciente de la habitación 214A–. De repente siento como si tuviera una gripe. Por favor, ayúdeme. Unos 10 min antes usted ha iniciado la perfusión de una unidad de hematíes concentrados a través de una vía intravenosa (i.v.) establecida en el señor Mario R. Ahora el paciente presenta escalofríos, náuseas y una ligera disnea. Los hospitales poseen protocolos detallados para el tratamiento de una posible reacción transfusional. Usted debe conocer estos protocolos antes de comenzar una transfusión, ya que este conocimiento es vital para la respuesta apropiada en casos como el del señor Mario R. En este artículo se describe la reacción hemolítica frente a la sangre transfundida, una urgencia médica que puede amenazar la vida del paciente; además, se exponen las medidas que usted debe adoptar para proteger a su paciente. Factores desencadenantes de la hemólisis La reacción transfusional hemolítica (RTH) tiene lugar cuando el paciente recibe hemoderivados que son incompatibles con su propia sangre. En la mayor parte de los casos la incompatibilidad se debe a que la muestra de sangre en la que se han determinado el tipo y las pruebas cruzadas procede de otro paciente, o bien a que se ha producido un error de tipo administrativo o en el proceso antes o durante la administración de la sangre1,2. La RTH puede deberse a una hemólisis (desintegración) de los hematíes por causas inmunitarias o no inmunitarias. La RTH mediada por mecanismos inmunitarios es la más frecuente. Tiene lugar cuando los anticuerpos existentes en la sangre del receptor reaccionan con los antígenos de los hematíes transfundidos. En algunos pocos casos, el paciente puede desarrollar estos anticuerpos tras recibir una cantidad de tan sólo 10 ml de hematíes incompatibles3. Existen otros componentes incompatibles en la sangre, como el plasma o las plaquetas, que también pueden reaccionar con la sangre del paciente y causar una RTH. Por ejemplo, el plasma puede contener anticuerpos que reaccionan con los antígenos presentes en los hematíes del paciente, desencadenando la hemólisis.
Si el señor Mario R. padece realmente una RTH, no es una reacción aguda; sin embargo, la RTH también puede aparecer de manera tardía. • La RTH aguda refleja una hemólisis intravascular y aparece durante las primeras 24 h después de iniciada la transfusión. Este tipo de reacción se suele producir cuando el paciente desarrolla anticuerpos anti-A o anti-B que dan lugar a la lisis de los hematíes4. Los signos y síntomas de la RTH aguda son fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, hemoglobinemia, hemoglobinuria y los signos y síntomas de la coagulación intravascular diseminada (CID). La hemólisis intravascular suele ser más grave y peligrosa que la hemólisis extravascular. • La RTH tardía se debe a hemólisis extravascular, debida a su vez a que el bazo y el hígado acumulan y destruyen los hematíes. Se manifiesta generalmente al cabo de varios días o semanas de la transfusión. Los pacientes pueden presentar leucocitosis, febrícula, anemia y acumulación de productos de fragmentación del grupo hemo5. Los signos y síntomas de la RTH se deben a La RTH aguda es una urgencia que la interacción médica. El paciente puede presentar antígenos/anticuerpos que se desarrolla en los signos y síntomas ya a los 5 min hematíes activa las desde que se inicia la transfusión. secuencias del complemento y de la coagulación. La activación del complemento puede dar lugar a la lisis de los hematíes incompatibles. Por su parte, la activación de la coagulación puede causar CID y desencadenar la liberación de citocinas, con vasodilatación, hipotensión y contracción del músculo liso bronquial e intestinal3. La RTH mediada por mecanismos no inmunitarios puede deberse al manejo o a la administración inadecuados de los hemoderivados. (Véase el cuadro anexo Técnicas de administración que causan hemólisis.) Suelen estar implicados los factores siguientes4: • Fuerzas mecánicas. La sangre transfundida por catéteres i.v. estrechos o acodados, o bien mediante dispositivos de circulación extracorpórea (como los que se utilizan en la Nursing. 2008, Abril 17
cirugía cardíaca y la hemodiálisis), puede presentar una lesión mecánica. • Calentamiento excesivo. Las temperaturas superiores a 40 °C pueden alterar las membranas de los hematíes y desencadenar hemólisis. • Congelación. A menos que se añada a la sangre un agente crioprotector como el glicerol, su congelación causa hemólisis. • Transfusión de los hemoderivados con una solución hipotónica o hipertónica. Debido a que los hematíes son sensibles a las presiones osmóticas, se produce una hemólisis rápida si la sangre queda expuesta a soluciones hipotónicas (como la de dextrosa al 5% en agua) o hipertónicas (como la de cloruro sódico al 3%). Respuesta inmediata frente a la urgencia La RTH aguda es una urgencia médica. El paciente puede presentar signos y síntomas ya a los 5 min de la transfusión. Usted debe sospechar una RTH aguda durante o después de la transfusión si el paciente Si se ha producido la confusión presenta fiebre, escalofríos, de una muestra de sangre o de sudación profusa, dolor en la zona lumbar o una sensación una unidad de sangre de manera de muerte inminente. La que el señor Mario R. ha recibido hemoglobinemia, la hemoglobinuria y la la sangre correspondiente a hipotensión indican hemólisis la señora Luisa C., entonces intravascular y pueden causar lesión o insuficiencia renales, es posible que la señora Luisa C. CID, shock y muerte. Los haya recibido la sangre pacientes que no tienen correspondiente al señor Mario R. capacidad de respuesta (p. ej., los que están bajo los efectos de la anestesia o permanecen en coma) pueden desarrollar hipotensión y signos de CID. Si usted sospecha que se está produciendo una RTH, debe llevar a cabo las medidas siguientes:
• Interrumpir inmediatamente la transfusión. Mantener y controlar la vía respiratoria, la respiración y la circulación del paciente. • Desconectar el equipo de perfusión y sustituirlo por un nuevo equipo i.v. Hidratar al paciente con una solución de cloruro sódico al 0,9% y avisar inmediatamente al médico para que indique qué otras medidas se han de adoptar. • Determinar los signos vitales del paciente y compararlos con los anteriores a la transfusión. Valorar su situación respiratoria y determinar si hay disnea, sonidos respiratorios anómalos o uso de los músculos accesorios con la respiración. La presión arterial del señor Mario R. es de 96/48 mmHg, su frecuencia cardíaca es de 112 y su frecuencia respiratoria, de 24. La temperatura corporal es de 38,7 °C, mientras que antes de la transfusión era de 36,6 °C. Establezca contacto con el equipo de respuesta rápida y coloque al paciente una mascarilla sin retorno, manteniendo abierta su vía respiratoria. Tras su llegada, los miembros del equipo de respuesta rápida establecen en 150 ml/h el ritmo de administración de 18 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 4
Técnicas de administración que causan hemólisis • Administración de un hemoderivado a través de un perfusor rápido o de un dispositivo de calentamiento de sangre que funcionan mal.
• Perfusión de la sangre a través de una aguja o un catéter i.v. de calibre insuficiente, de un catéter i.v. obstruido o de un dispositivo de transfusión rápida.
• Administración junto con el hemoderivado de un líquido incompatible por vía i.v.
• Administración de medicamentos o de líquidos hipotónicos a través del mismo catéter o de la misma vía que el hemoderivado.
la perfusión i.v. de la solución de cloruro sódico al 0,9%, con el objetivo de reducir la hipotensión, iniciar la diuresis y conseguir la perfusión de los riñones del señor Mario R. Inmediatamente antes de su traslado a la unidad de cuidados intensivos, usted coloca al paciente una sonda vesical permanente para obtener una muestra de orina en la que determina la hemoglobinuria, y también para vigilar estrechamente la eliminación de orina. Estudio de la causa del problema La valoración de la causa de la RTH aguda es clave para proteger al señor Mario R. y a otros posibles pacientes, y también para descartar la existencia de errores en el procedimiento que pudieran haber contribuido a la reacción. Típicamente, el protocolo hospitalario exige la adopción de las medidas siguientes:
• Notificar el problema al banco de sangre. • Revisar todas las etiquetas, formularios, impresos de solicitud y datos de identificación del paciente, para comprobar que todos ellos son concordantes. • Extraer las muestras apropiadas para el estudio analítico y enviar al banco de sangre la bolsa de sangre, el equipo de perfusión y la bolsa de administración i.v. o el conector en Y. (En el cuadro anexo Pruebas analíticas para detectar una reacción transfusional hemolítica se detallan las pruebas que han de realizarse.) Estas medidas no solamente son útiles para identificar el tipo de reacción que ha presentado el paciente, sino que también pueden proteger a otros pacientes frente a la misma confusión. Por ejemplo, si se ha producido la confusión de una muestra de sangre o de una unidad de sangre de manera que el señor Mario R. ha recibido la sangre correspondiente a la señora Luisa C., entonces es posible que la señora Luisa C. haya recibido la sangre correspondiente al señor Mario R. • Controlar con frecuencia los signos vitales del paciente, así como su estado respiratorio, cardiovascular y renal. • Controlar las modificaciones del estado mental en el paciente, incluyendo la ansiedad y la confusión. • Intentar evitar la transfusión de otros hemoderivados hasta que se haya completado la investigación correspondiente a la reacción transfusional. Si usted determina que el paciente ha recibido una sangre incompatible, pero todavía necesita una transfusión, debe consultar con el especialista en medicina transfusional del banco de sangre.
• Documentación del día, la hora y el minuto de la reacción transfusional, así como de los resultados de las valoraciones efectuadas en el paciente. Hay que indicar el momento en que se interrumpe la transfusión, el momento en que se avisa al médico y la respuesta del paciente frente a la interrupción de la transfusión. También es importante documentar la respuesta del paciente frente a las intervenciones realizadas, así como el momento en que usted envía al banco de sangre la bolsa de sangre, el equipo de perfusión y los líquidos i.v. utilizados. • Rellenar un informe de notificación de episodio, según el protocolo hospitalario correspondiente. Cuidados continuados La gravedad de una RTH depende de la cantidad de sangre incompatible que haya recibido el paciente, por lo que su tratamiento se debe centrar en su respuesta clínica6. Los cuidados de enfermería incluyen los aspectos siguientes:
• Administración de líquidos y diuréticos, según esté prescrito, con objeto de optimizar la perfusión renal y de mantener una diuresis apropiada. • Administración de fármacos vasopresores, según esté prescrito, para prevenir la hipotensión. • Control de la coagulopatía o la trombocitopenia, y proceder a la transfusión de hemoderivados como plaquetas, plasma reciente congelado o crioprecipitado, según esté prescrito. • No administrar una solución de lactato sódico compuesta ni tampoco líquidos que contengan dextrosa a través del mismo catéter i.v. utilizado para la transfusión. El calcio de la solución de lactato sódico compuesta puede inducir la coagulación de la sangre que todavía permanece en el catéter; la dextrosa puede causar hemólisis de los hematíes. • Inicio de la monitorización cardíaca si el paciente presenta hiperpotasemia debido a una hemólisis intravascular masiva.
Pruebas analíticas para detectar una reacción transfusional hemolítica • Realización de una nueva tipificación de los grupos ABO y Rh. • Prueba de determinación directa de anticuerpos antiglobulinas (DAT, direct antiglobulin test) (test de Coombs directo) para detectar en la superficie de los hematíes los anticuerpos que pueden causar lesión celular.
• Hemograma completo. • Análisis de orina. • Concentraciones séricas de bilirrubina total y directa. • Concentración de lactato deshidrogenasa. • Concentración de haptoglobina. • Valores de nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina, para controlar la función renal.
• Recuento plaquetario, tiempo de protrombina o cociente normalizado internacional, y tiempo de tromboplastina parcial activado para valorar el estado de la coagulación.
• Concentraciones séricas de potasio para descartar hiperpotasemia.
Implicación del paciente en la seguridad relativa a la transfusión Estimule a su paciente y a sus familiares a adoptar un papel activo:
• Recomiéndeles que expresen en voz alta sus preocupaciones. • Dígale a su paciente que comunique de manera inmediata cualquier sensación nueva o extraña que pueda percibir durante o después de la transfusión.
• Pregúntele a su paciente si ha recibido transfusiones previas y pregunte a las mujeres si han tenido hijos. Las respuestas a estas preguntas pueden ofrecerle información sobre los aloanticuerpos existentes en la circulación de la persona que recibe la sangre.
• Pida a su paciente que describa sus experiencias previas con las transfusiones.
• Explique a su paciente el proceso de identificación de las muestras y los hemoderivados, de manera que sepa que los profesionales sanitarios le deben pedir que se identifique antes de cualquier intervención o prueba.
• Informe a su paciente sobre su tipo de sangre y subraye la necesidad de que los clínicos comprueben que el hemoderivado que se va a administrar es compatible con el tipo de sangre de su paciente.
En los casos de hiperpotasemia grave o de insuficiencia renal aguda puede ser necesaria la hemodiálisis de urgencia. La prevención también es clave Para prevenir las reacciones transfusionales es necesario un seguimiento meticuloso de los protocolos hospitalarios. Es importante verificar la identidad del paciente durante la obtención de las muestras de sangre y antes de la administración de los hemoderivados, a fin de evitar una confusión. Además, también debe estimular a su paciente a que desempeñe un papel activo en la prevención de los errores. (Véase el cuadro anexo Implicación del paciente en la seguridad relativa a la transfusión.) Los conocimientos necesarios para diagnosticar y tratar una RTH son clave, pero la prevención es todavía mejor. N
BIBLIOGRAFÍA 1. Moore SB, Foss ML. Ordering blood for the wrong patient—Getting inside the minds of ordering physicians. Mayo Clinic Proceedings. 78(11):1337-1339, November 2003. 2. Stainsby D, et al. Reducing adverse events in blood transfusion. British Journal of Haematology. 131(1):8-12, October 2005. 3. Brecher, ME (ed). AABB Technical Manual, 15th edition. Bethesda, Md., American Association of Blood Banks, 2005. 4. America’s Blood Centers. Hemolytic transfusion reactions, part 2: Immune and non-immune-mediated hemolysis associated with transfusion. Blood Bulletin. 7(4):1-2, June 2005. 5. Miller MA, Schlueter AJ. Transfusions via hand-held syringes and smallgauge needles as risk factors for hyperkalemia. Transfusion. 44(3):373-381, March 2004. 6. Popovsky MA (ed). Transfusion Reactions, 2nd edition. Bethesda, Md., American Association of Blood Banks, 2001. Dana Kyles es directora de los servicios de banco de sangre y transfusión, así como de la sección de medidas de control de las infecciones, en el Harborview Medical Center, Seattle, Washington.
Nursing. 2008, Abril 19