Presentación inusual de absceso por Staphyloccoccus aureus

CARTAS AL DIRECTOR Presentación inusual de absceso por Staphyloccoccus aureus Sr. Director: La patología infecciosa sobre la pelvis en niños suele venir acompañada de escasa sintomatología, de cronología subaguda, que en la mayoría de los casos puede llevarnos a confusión. Múltiples diagnósticos iniciales como, por ejemplo, artritis séptica de cadera, osteomielitis, artritis reumatoide, absceso de psoas, apendicitis y tumores pueden entrar en el diagnóstico diferencial 1. Presentamos un caso de comienzo, evolución tórpida y poco frecuente, con afectación de musculatura inusual. Varón de 14 años de edad que ingresa por fiebre de hasta 38° C de 48 horas de evolución y dolor a la flexoextensión de cadera derecha y claudicación funcional al dolor. Como antecedente previo, 48 horas antes del comienzo de los síntomas había presentado un golpe fortuito sobre la región inferior derecha del abdomen sin repercusión inicial alguna. A la exploración el paciente presentaba un dolor abdominal a la palpación profunda sobre fosa ilíaca derecha sin signos de peritonismo; la pierna derecha presentaba una actitud en rotación externa, siendo dolorosa la flexoextensión de la cadera derecha; tanto la rotación externa como la interna de la cadera no aumentaban la sintomatología. Entre los estudios practicados al ingreso destacan: hemoglobina 12,9 g/dl; plaquetas, 149.000 mcl; leucocitos, 24.270 µl (86% neutrófilos); proteína C reactiva, 43; velocidad de sedimentación globular (VSG), 64; bioquímica básica, sin hallazgos; hemocultivos 2/2 se aislaron S. aureus; tomografía axial computarizada (TAC) pélvica: colección a nivel de pelvis derecha de 7-8 cm de diámetro que se prolonga caudalmente hacia musculatura glútea, desplazando las estructuras de la pelvis menor, tanto la vejiga como el recto. Resonancia magnética nuclear (RMN): gran masa en el lado derecho de la pelvis que desplaza vejiga y psoas homolateral, polilobulada, hiperintensa en T2 e hipointensa en T1 con gran captación de contraste, heterogénea, dejando zonas centrales compatibles con necrosis. Extendiéndose desde la articulación sacroilíaca hasta los músculos glúteos homolaterales (fig. 1). Se realiza drenaje quirúrgico del absceso obteniendo material purulento, aislándose en el mismo S. aureus. El tratamiento antibiótico se instaura antes y después de la intervención con cloxacilina y gentamicina por vía intravenosa durante 15 días y porteriormente, cloxacilina y rifampicina por vía oral durante dos meses. En los controles radiológicos, tras el alta, las colecciones fueron disminuyendo hasta su total resolución.

El absceso pélvico es poco frecuente en nuestro medio; la escasez de síntomas puede retrasar en muchos casos el diagnóstico 2. Los signos típicos en caso de absceso pélvico son: actitud antidolorosa de cadera en flexión y rotación externa de la cadera. A diferencia de la artritis séptica, la rotación externa e interna de la cadera no suelen ser dolorosas 1. El organismo más comúnmente implicado en este tipo de infección es el S. aureus, seguido por Streptococcus sp. 1. La historia de trauma previo ha sido reconocido como factor predisponente de abscesos pélvicos, como en nuestro caso, el mecanismo por el cual dicho traumatismo podría ser el responsable de la etiopatogenia de los mismos, podría ser por producción de pequeños hematomas o inflamación, sobre la que asentaría la infección en concurrencia con bacteriemia transitoria 3. Las pruebas de imagen son fundamentales para llegar al diagnóstico definitivo. La ecografía abdominal y pélvica, inocua, indolora y barata suele ser la primera en realizarse, siendo su resultado limitado. La TAC es la prueba de elección para diagnosticar y delimitar el alcance de la afectación pélvica 4. Los beneficios de esta última con respecto a la RMN no están bien definidos, pudiendo ser de ayuda en caso de duda para descartar afectación ósea perilesional. En nuestro caso llama la atención la rapidez de la extensión de la lesión sobre estructuras pélvicas, partiendo del acontecimiento supuestamente precursor de los hechos como es el trauma cerrado recibido 48 horas antes del comienzo de los síntomas. Un régimen antibiótico que cubra principalmente el S. aureus debe instaurarse tan pronto se tenga el diagnóstico de sospecha, siendo obviamente de utilidad el resultado microbiológico y de antibiograma obtenido de muestras biológicas, tanto de hemocultivos como del exudado de la lesión pélvica bien por punción diagnóstica o muestra quirúrgica. La duración del tratamiento antibiótico es variable, siempre en función de datos clínicos, analíticos y de imagen, y no existen guías de actuación sobre las vías de administración y duración del mismo 2. Más controvertido resulta el drenaje quirúrgico de la lesión, existiendo mayor tendencia a la recidiva en pacientes tratados únicamente con tratamiento médico, recomendándose en las escasas series sobre infección pélvica el drenaje quirúrgico del absceso 1. En caso de afectación de musculatura profunda la actitud quirúgica, dada la complejidad de la zona, se reserva en casos de la persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento antibiótico, considerando el drenaje percutáneo ayudado de técnica radiológica 5. A pesar de la escasa incidencia en nuestro medio del absceso pélvico en niños, éste debe entrar en el diagnóstico diferencial dentro del síndrome febril que se acompaña de sintomatología articular a nivel de la cadera. El diagnóstico definitivo mediante TAC, el drenaje quirúrgico de la lesión y el tratamiento prolongado pre y postquirúrgico parece ser la actitud más recomendable. BIBLIOGRAFÍA 1. Mormino MA, Espósito PW, Raynor SC. Peripelvic abscesses: a diagnostic dilemma. J Pediatr Orthop 1999;19:161-3. 2. Viani RM, Bromberg K, Bradlley JS. Obturador internus muscle abscess in children: report of seven cases and review. Clin Infect Dis 1999; 28:117-22. 3. Schlech WF, Moulton P, Kaiser AB. Pyomyositis: tropical disease intemperate climate. Am J Med 1981;71:90-1. 4. Lenchik L, Dovgan DJ, Kier R. CT of the iliopsoas comparment: value in differentiating tumor, abscess and hematoma. Am J Roentgenol 1994;13:769-72. 5. Orlicek SL, Abramson JS, Woods CR, Givner LB. Obturador internus muscle abscess in children. J Pediatr Orthop 2001;21:744-8.

Fig. 1. Tomografía axial computarizada pélvica con contraste intravenoso.

J. Gómez Garrido, L. Sáez Méndez y J. Solera Santos

Rev Clin Esp 2003;203(7):357-60

Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete.

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