Présentation de cas cliniques

98 — un traitement chirurgical est parfois nécessaire (indications rares, 2 à 4 %) : amputation, chirurgie de l’ischémie, arthrodèse d’une articulation, diminution de volume des calcifications ; — traitement préventif : • éviction des facteurs de risque (++) : ◦ certains médicaments sont à éviter ou sont contre-indiqués, ◦ toxiques : tabac++, ◦ traumatismes ; • rééducation personnalisée : adaptation posturale, drainage lymphatique manuel, contention digitale, port d’orthèse, massage tissulaire, physiothérapie, • traitement vasodilatateur préventif ; ◦ inhibiteurs calciques et dérivés de la prostacycline : rôle préventif non évalué, ◦ antagoniste de l’endothéline non sélectifs (Bosentan, Tracleer® ) : efficacité démontrée (2 essais multicentriques randomisés) ; AMM : réduire le nombre de nouveaux UD chez les patients souffrant de sclérodermie systémique et d’ulcères digitaux évolutifs (à noter, pas d’amélioration du délai de cicatrisation).

Séances communes avec les sociétés tangioplastie a sensiblement amélioré le taux de resténose et de réocclusion à long terme des techniques endovasculaires. Le traitement par angioplastie des artères digestives s’affirme donc comme une technique moderne et efficace, dévolue plus particulièrement aux patients fragiles sur terrain cardio-vasculaire à risque. Pour en savoir plus Kasirajan K, O’Hara PJ, Gray BH. Chronic mesenteric ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 2001;33:63—71.Sheeran SR, Murphy TP, Khwaj A. Stent placement for treatment of mesenteric artery stenoses or occlusions. J Vasc Interv Radiol 1999;10:861—7.Busquet J. Intravascular stenting in the superior mesenteric artery for chronic abdominal angina. J Endovasc Surg 1997;4:380—4.Courbier R, Jausseran JM. Les techniques de revascularisation de l’artère mésentérique supérieure : étude critique et resultants. Chirurgie 1983;109:523—7. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.059

doi:10.1016/j.jmv.2008.12.058

Séance intersociétés : GEHT, SCV, SFICV, SFMV (mercredi 18 mars 2009 — 14 h 00—17 h 00) Chapitre franc ¸ais de l’International Society for Endovascular Specialists (mercredi 18 mars 2009 — 11 h 30 — 13 h 00) Approche diagnostique et thérapeutique de l’ischémie mésentérique

Présentation de cas cliniques

J. Busquet Département cardiovasculaire, clinique chirurgicale Val-d’Or, 92110 Paris—Saint-Cloud, France

D. Wahl a , S. Zuily a , E. Rosset b , M. Sapoval c , P. Léger d , C. Le Hello e , M.-A. Sevestre-Pietri f , G. Pernod g , P. Carpentier g a CHU Brabois, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France b CHU Gabriel-Montpied, 63000 Clermont-Ferrand, France c HEGP, 75015 Paris, France d Clinique Pasteur, 31000 Toulouse, France e CHU Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France f Hôpital Sud, CHU d’Amiens, 80054 Amiens cedex 1, France g Hôpital Michallon, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France

Mots clés : Techniques interventionnelles ; Ischémie mésentérique Le recours à une angioplastie transluminale pour traiter une lésion athéromateuse des artères digestives représente une alternative simple et élégante permettant dans certains cas d’éviter une revascularisation chirurgicale. L’angor abdominal constitue la première manifestation clinique témoignant d’une ischémie mésentérique, conséquence de la réduction du flux artériel dans les artères mésentériques que sont l’artère mésentérique supérieure et le tronc cœliaque, complétées par l’artère mésentérique inférieure, toutes trois branches de l’aorte abdominale sous-rénale. L’infarctus mésentérique représente l’étape ultime de ce processus artériel occlusif. Dans ce cas, la collatéralité artérielle souvent développée entre les vaisseaux grâce à l’arcade de Riolan, s’avère brutalement déficiente, aboutissant à la nécrose intestinale totale ou partielle dont l’issue est souvent fatale malgré le traitement. La chirurgie réglée de revascularisation est donc un mode de traitement préventif de ce type d’accident, dont les résultats sont connus de longue date, mais grevés d’une morbimortalité de l’ordre de 10 %. Le diagnostic clinique, qui doit être évoqué chez tout patient polyartériel présentant des douleurs abdominales rythmées ou non par les repas, est confirmé par l’aortographie avec prise de clichés de profil. De nos jours, l’angioscanner et l’angio-IRM peuvent dans certains cas se substituer à l’angiographie, notamment dans un contexte d’urgence. L’angioplastie percutanée par ballonnet des artères mésentériques a bénéficié récemment de la miniaturisation des guides et cathéters de type coronaire, ainsi que les appareillages peropératoires de radiologie interventionnelle. Si des études comparatives récentes ont démontré une innocuité initiale des angioplasties par rapport à la chirurgie classique, cette dernière garantissant les résultats cliniques plus durables, l’adjonction systématique de stents pos-

Cette séance interactive est à visée de formation continue multidisciplinaire. Elle aborde les grands domaines de la pathologie vasculaire périphérique sous l’angle de la pratique clinique et notamment : — les artériopathies à travers le diagnostic et la stratégie d’évaluation et de prise en charge de causes et de lésions inhabituelles ; — la maladie thromboembolique veineuse et les thrombophilies constitutionnelles et acquises ; — la pathologie microcirculatoire. Il s’agit d’observations exemplaires des problèmes posés dans ces différents domaines, préparées par les sociétés de médecine, chirurgie, imagerie et biologie vasculaires et qui seront discutées de manière interdisciplinaire. Un questionnement sur les différentes prises de décisions pratiques par Powervote® permettra de confronter les opinions des experts et de l’audience pour optimiser l’interactivité des discussions. GEHT : — ischémie critique et thrombophilie acquise. D. Wahl ; — orage thrombotique : et si c’était multifactoriel ? S. Zuily. SCV : — une cause inhabituelle d’ischémie digestive survenue après pontage hépatorénal en urgence. E. Rosset ; — forme pseudo-embolique d’une ischémie critique liée à un syndrome des antiphospholipides. E. Rosset. SFICV : — quelle imagerie en coupe pour planifier un geste endovasculaire dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. M. Sapoval ; — embolisation des anévrysmes iliaques internes : quand ? comment ? pourquoi ? M. Sapoval.

Place des techniques interventionnelles dans l’ischémie mésentérique chronique

Séances communes avec les sociétés SFMV : — artériopathies poplitées électives, un diagnostic piégeant. P. Léger ; — athérome ou inflammation : atteinte artérielle chez le sujet atteint de maladie de Horton : comment faire la part des choses ? C. Le Hello ; — anévrismes de l’aorte : comment aborder les sténoses rénales associées ? M.A. Sevestre-Pietri ; — une bien curieuse thrombophilie. G. Pernod ; — phénomène de Raynaud : et si c’était multifactoriel ? P. Carpentier. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.060

Nouvelle Société franc ¸aise d’athérosclérose (mercredi 18 mars 2009 — 14 h 00 — 15 h 30) L’athérosclérose : actualités Athérosclérose : immunité régulatrice et pathogène A. Tedgui Inserm U970, Paris—Centre de recherche cardiovasculaire (PARCC), hôpital européen Georges-Pompidou, 75015 Paris, France Mots clés : Athérosclérose ; Immunité L’immunité adaptative comme l’immunité innée affectent le processus athéromateux. Lors de la réponse immune, toutes les cellules de la paroi artérielle produisent des cytokines pro-inflammatoires et pro-athérogènes, comme le TNFa, l’interleukine-1 (IL-1), l’IL-12 ou l’IL-18. Cela vaut aussi bien pour les macrophages ou d’autres cellules immunitaires que pour les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales. Un réseau régulateur contrôle la production de cytokines dans la paroi artérielle. Cette régulation pourrait reposer sur une relation complémentaire entre lymphocytes T helper 1 et 2 (Th1 et Th2), les lymphocytes Th1 favorisant la progression des lésions et les lymphocytes Th2 jouant un rôle athéroprotecteur. Les cytokines anti-athérogènes les plus importantes identifiées à ce jour sont l’IL-10 et le TGF-␤ [1]. Ces cytokines sont utilisées par un sous-ensemble de lymphocytes T appelés cellules T régulatrices (Treg) pour supprimer les réponses immunes pathogènes des lymphocytes Th1 et Th2 contre les antigènes du soi et du non-soi normalement présents dans l’organisme et contrôler l’homéostasie des lymphocytes T. Les cellules Treg CD4+CD25+, produites naturellement par le thymus, représentent entre 5 et 10 % des cellules T CD4+ et protègent l’organisme contre le développement de maladies auto-immunes. Nos travaux récents montrent que les cellules Treg ont un rôle central dans l’athérosclérose. La suppression des cellules Treg CD4+CD25+ par injection d’un anticorps anti-CD25 à des souris déficientes en apolipoprotéine E (apoE) ou par délétion de la voie de costimulation CD28/B7 des lymphocytes T, augmente le développement des plaques et l’inflammation [2]. Il semble par conséquent que dans les conditions appropriées, les Treg naturelles CD4+CD25+ soient de puissants inhibiteurs de l’athérosclérose. De ce fait, la perspective d’un traitement de l’athérosclérose basé sur les cellules Treg commence à émerger. De telles thérapies ont déjà révélé leur efficacité sur l’animal, contre des maladies autoimmunes comme la polyarthrite rhumatoïde. Dans le domaine de l’athérosclérose, il a été rapporté que l’administration nasale d’un auto-antigène, le HSP-65, à des souris dépourvues du récepteur aux LDL entraînait la réduction de la taille des plaques athérosclérotiques et de l’inflammation [3]. Nous avons nous-mêmes démontré que l’injection simultanée de cellules Treg de type 1 et de leur antigène spécifique réduisait de fac ¸on considérable la taille des lésions et l’infiltrat macrophagique [4]. Il s’agira à l’avenir de rechercher des moyens pharmacolo-

99 giques de stimuler cette immunité protectrice naturelle et de découvrir des antigènes spécifiques de l’athérosclérose afin de disposer d’un vaccin efficace contre l’athérosclérose. Références [1] Tedgui A, Mallat Z. Cytokines in atherosclerosis: pathogenic and regulatory pathways. Physiol Rev 2006;86:515—81. [2] Ait-Oufella H, Salomon BL, Potteaux S, et al. Natural regulatory T cells control the development of atherosclerosis in mice. Nat Med 2006;12:178—80. [3] Maron R, Sukhova G, Faria AM, et al. Mucosal administration of heat shock protein-65 decreases atherosclerosis and inflammation in aortic arch of low-density lipoprotein receptor-deficient mice. Circulation 2002;106:1708—15. [4] Mallat Z, Gojova A, Brun V, et al. Induction of a regulatory T cell type 1 response reduces the development of atherosclerosis in apolipoprotein E-knock-out mice. Circulation 2003;108:1232—7. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.061

Le point sur les alicaments et les facteurs de risque cardiovasculaire M. Krempf Clinique d’endocrinologie, Hôtel-Dieu, 44035 Nantes cedex 01, France Mots clés : Alicaments ; Facteurs de risque cardiovasculaire De nombreux compléments alimentaires sont proposés pour corriger les facteurs de risque cardiovasculaire ou du moins les améliorer. Globalement, les effets de ces composés restent très inférieurs à ceux des médicaments mais, sur le plan épidémiologique, ils ont un intérêt certain. Par ailleurs, certains patients peuvent bénéficier de ces aliments pour atteindre des objectifs thérapeutiques leur évitant de prendre un traitement avec les difficultés que cela peut parfois poser pour la compliance. Pour le traitement de l’hypercholestérolémie, les stérols végétaux ont indiscutablement démontré leur efficacité et permettent, en fonction de la matrice utilisée, une réduction du LDL-cholestérol de 8 à 12 % en moyenne. Ils ont obtenu une allégation spécifique mais il n’y a à ce jour aucune étude d’intervention ayant démontré leur efficacité sur les événements cardiovasculaires. Les acides gras de la série oméga-3 ont en revanche des essais ayant pu démontrer une efficacité sur la réduction de la mortalité cardiovasculaire et une tendance à la réduction des événements non mortels qui leur ont permis d’obtenir une allégation sur « le bon fonctionnement du système cardiovasculaire ». Il reste cependant encore beaucoup d’inconnues sur l’efficacité réelle de ces composés. De nouveaux ingrédients sont également développés pour réduire la pression artérielle, à partir de peptides spécifiques obtenus notamment à partir du lait. Il s’agit d’un secteur d’activité dans l’agroalimentaire qui est actuellement très actif et qui devrait être encore plus développé dans les prochaines années. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.062

Que faire devant une hypertriglycéridémie majeure ? P. Moulin Service d’endocrinologie et de diabétologie, hôpital cardiovasculaire Louis-Pradel, 59, boulevard Pinel, 69677 Bron, France Mots clés : Hypertriglycéridémie majeure Les hypertriglycéridémies majeures surviennent lors d’une accumulation de chylomicrons. Par convention, elles correspondent à des concentrations de triglycérides supérieures à 15 mmol/l, seuil au-delà duquel la présence de chylomicrons est quasiment constante. Leur athérogénicité est débattue et est en fait très variable d’un malade à l’autre selon la présence de cofacteurs de risque