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Prévalence de la carence en vitamine B12 dans un service de médecine interne
A74
72e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A36–A99
des blastes médullaires plus élevés (5 % [0–30] versus 2 % [0–16] [p = 0,01]) ; et il y avait plus de transformation en LAM (52 % versus 16 % avec OR à 5,6 [1,6–20] [p = 0,003]). La médiane de transformation en LAM était de 17 mois en cas d’hypervitaminémie B12 versus 80 mois (p = 6,10−5 ) (Kaplan-Meier). Il n’y avait pas de différences pour les caractéristiques de la NFS et la clairance MDRD. Il y avait une faible corrélation entre la valeur de vitamine B12 et les blastes médullaires (+0,36 [0,15–0,54] [p = 0,001]) ; avec l’IPSS (+0,34 [0,12–0,56] [p = 0,002]) ; et avec l’IPSS-R (+0,37 [0,16–0,55] [p = 0,0008]). En analyse multivariée (principal component analysis [PCA]), le dosage de B12 était corrélé à l’IPSS (+0,94 [p = 1,10−37 ]), à l’IPSS-R (+0,91 [1,23 × 10−31 ]) et aux blastes médullaires (+0,92 [p = 7,65 × 10−34 ]) ; et en multiple correspondance analysis (MCA) l’hypervitaminémie B12 était corrélée à la transformation en LAM (+0,6 [p = 7,2 × 10−17 ]) et au SMD de haut risque selon l’IPSS (+0,58 [p = 5,35 × 10−16 ]). Conclusion Au cours de l’évolution du SMD, l’hypervitaminémie B12 est présente chez 27 % des patients. Elle semble associée à des facteurs pronostiques défavorables, un taux de blastes médullaires plus important, un risque de transformation en LAM plus important et plus précoce. Ces résultats devront être confirmés par des études comportant de plus grand effectifs et lors d’une étude prospective standardisée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Serraj K, et al. Hypervitaminemia B12 (high level of cobalamin): physiopathology, role and interest in clinical practice. Presse Med 2011;40. Chiche L, et al. Clinical implications of high cobalamin blood levels for internal medicine. Rev Med Interne 2008;29(3). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.297 CO068
Prévalence de la carence en vitamine B12 dans un service de médecine interne G. Urbanski 1,∗ , A. Villoteau 1 , G. Valarché 1 , A. Derieppe 1 , A.B. Beucher 1 , C. Belizna 1 , A. Ghali 1 , M. N’guyen 1 , G. Simard 2 , C. Lavigne 1 1 Médecine interne et maladies vasculaires, CHU, Angers, France 2 Laboratoire de biochimie métabolique, CHU, Angers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Urbanski) Introduction La prévalence de la carence en vitamine B12 (B12) est estimée à 1 à 2 % de la population générale, jusqu’à 10 % chez les plus de 65 ans. Le seuil sérique de 200 ng/L, longtemps retenu pour le diagnostic, apparaît insuffisamment sensible. Plusieurs auteurs ont retenu l’homocystéïne et l’acide méthylmalonique, substrats des réactions impliquant la cobalamine [1], comme marqueurs intéressants pour un dépistage précoce lorsque le taux sérique est compris entre 201 et 350 ng/L. Nous nous sommes donc interrogés sur la fréquence de la carence en B12 au sein d’un service de médecine interne à l’aide de cette nouvelle méthodologie. Nous avons par ailleurs évalué la fréquence des carences en fer et en folates associées à la carence en B12. Patients et méthodes Durant 15 semaines, tous les patients hospitalisés dans le service de médecine interne et maladies vasculaires du CHU d’Angers et devant subir un prélèvement sanguin ont été inclus dans le protocole MIB12 sauf opposition après information éclairée. Tous les patients avaient un dosage sérique de B12, de folates sériques et érythrocytaires, de protéine C-réactive (CRP) et un bilan martial. Chez tous les patients ayant une B12 inférieure
à 351 ng/L, étaient recueillies les données épidémiologiques, cliniques et biologiques simples. Chez les patients ayant un taux entre 201 et 350 ng/L étaient également dosées l’homocystéïnémie (Hcyst), avec un seuil de 13 mol/L chez les femmes et 15 mol/L chez les hommes, et la méthylmalonaturie (MMAu) avec un seuil de 1,5 mol/mmol de créatininurie [2]. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel Graphpad Prism v6.01. Résultats Parmi les 534 patients incluables, 492 ont pu être inclus, avec un âge médian de 67 ans [IC95 % : 50 ; 82]. Parmi ces derniers, 38 (7,7 %) présentaient une B12 supérieure à 1000 ng/L, 290 (58,9 %) une B12 comprise entre 351 et 1000 ng/L, 144 (29,3 %) une B12 entre 201 et 350 ng/L et 20 (4,1 %) une B12 inférieure à 201 ng/L. Parmi les 144 patients ayant un taux entre 201 et 350 ng/L, la carence était affirmée par l’Hcyst et/ou le MMAu chez 90 (62,5 %). Dans notre population, la carence en B12 concernait donc 110 (22,4 %) patients. La carence martiale (odds ratio [OR] : 1,935 ; IC95 % : 1,171 ; 3,198) et la carence en folates (OR : 2,441 ; IC95 % : 1,438 ; 4,144) étaient statistiquement associées à la carence en B12. L’hémoglobinémie médiane des patients carencés en B12 était statistiquement inférieure aux patients non carencés en B12, de 12,5 g/dL [10,8 ; 13,9] versus 13,3 g/dL [IC95 % : 12,1 ; 14,5] (p = 0,01). Une macrocytose (VGM > 98 fL) n’était notée que chez 16 (14,5 %) patients carencés en B12. Parmi les patients carencés, 52 (47,3 %) présentaient une hémoglobinémie inférieure à 12 g/dL, 36 (32,7 %) des signes neurologiques, 22 (20 %) des troubles cognitifs mal étiquetés, 24 (21,8 %) une glossite compatible avec une glossite de Hunter. Vingt-huit (25,5 %) patients paraissaient asymptomatiques. Discussion En utilisant l’algorithme de dépistage basé sur l’Hcyst et le MMAu, la prévalence de la carence en B12 dans notre population était de 22,4 %. Cette proportion importante est inhabituelle mais est comparable aux 17,2 % trouvés dans une étude récente concernant 14 904 patients âgés [3]. Néanmoins, notre population carencée en B12 comporte 20 (18,2 %) patients âgés de moins de 50 ans et un nombre important de patients atteints de maladies auto-immunes. Ainsi, nous nous interrogeons sur le lien entre carence en B12 et pathologies dysimmunitaires. Par ailleurs, nous avons pu mettre en évidence un lien statistique entre carences en B12, en folates et en fer, alors que le raisonnement habituel les oppose. L’association des carences en B12 et en fer remet en cause l’arbre diagnostique des anémies basé sur la macrocytose, d’autant plus que seuls 14,5 % des patients carencés en B12 présentaient une macrocytose. Conclusion Cette étude montre que la carence en vitamine B12 est une problématique fréquente chez les patients hospitalisés en médecine interne. Le fait que 74,5 % des patients carencés présente des manifestations attribuables à la carence en B12 indique que son dépistage systématique pourrait être cliniquement pertinent. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Carmel R, Sarrai M. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiency: advancies and controversies. Curr Hematol Rep 2006;5:23–33. [2] Hill MH, et al. A vitamin B-12 supplement of 500 g/d for eight weeks does not normalize urinary methylmalonic acid or other biomarkers of vitamin B-12 status in elderly people with moderately poor vitamin B-12 status. J Nutr 2013;143:142–7. [3] Meziere A, et al. B12 deficiency increases with age in hospitalized patients: a study on 14,904 samples. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69:1576–85. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.298
72e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A36–A99
des blastes médullaires plus élevés (5 % [0–30] versus 2 % [0–16] [p = 0,01]) ; et il y avait plus de transformation en LAM (52 % versus 16 % avec OR à 5,6 [1,6–20] [p = 0,003]). La médiane de transformation en LAM était de 17 mois en cas d’hypervitaminémie B12 versus 80 mois (p = 6,10−5 ) (Kaplan-Meier). Il n’y avait pas de différences pour les caractéristiques de la NFS et la clairance MDRD. Il y avait une faible corrélation entre la valeur de vitamine B12 et les blastes médullaires (+0,36 [0,15–0,54] [p = 0,001]) ; avec l’IPSS (+0,34 [0,12–0,56] [p = 0,002]) ; et avec l’IPSS-R (+0,37 [0,16–0,55] [p = 0,0008]). En analyse multivariée (principal component analysis [PCA]), le dosage de B12 était corrélé à l’IPSS (+0,94 [p = 1,10−37 ]), à l’IPSS-R (+0,91 [1,23 × 10−31 ]) et aux blastes médullaires (+0,92 [p = 7,65 × 10−34 ]) ; et en multiple correspondance analysis (MCA) l’hypervitaminémie B12 était corrélée à la transformation en LAM (+0,6 [p = 7,2 × 10−17 ]) et au SMD de haut risque selon l’IPSS (+0,58 [p = 5,35 × 10−16 ]). Conclusion Au cours de l’évolution du SMD, l’hypervitaminémie B12 est présente chez 27 % des patients. Elle semble associée à des facteurs pronostiques défavorables, un taux de blastes médullaires plus important, un risque de transformation en LAM plus important et plus précoce. Ces résultats devront être confirmés par des études comportant de plus grand effectifs et lors d’une étude prospective standardisée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Serraj K, et al. Hypervitaminemia B12 (high level of cobalamin): physiopathology, role and interest in clinical practice. Presse Med 2011;40. Chiche L, et al. Clinical implications of high cobalamin blood levels for internal medicine. Rev Med Interne 2008;29(3). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.297 CO068
Prévalence de la carence en vitamine B12 dans un service de médecine interne G. Urbanski 1,∗ , A. Villoteau 1 , G. Valarché 1 , A. Derieppe 1 , A.B. Beucher 1 , C. Belizna 1 , A. Ghali 1 , M. N’guyen 1 , G. Simard 2 , C. Lavigne 1 1 Médecine interne et maladies vasculaires, CHU, Angers, France 2 Laboratoire de biochimie métabolique, CHU, Angers, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Urbanski) Introduction La prévalence de la carence en vitamine B12 (B12) est estimée à 1 à 2 % de la population générale, jusqu’à 10 % chez les plus de 65 ans. Le seuil sérique de 200 ng/L, longtemps retenu pour le diagnostic, apparaît insuffisamment sensible. Plusieurs auteurs ont retenu l’homocystéïne et l’acide méthylmalonique, substrats des réactions impliquant la cobalamine [1], comme marqueurs intéressants pour un dépistage précoce lorsque le taux sérique est compris entre 201 et 350 ng/L. Nous nous sommes donc interrogés sur la fréquence de la carence en B12 au sein d’un service de médecine interne à l’aide de cette nouvelle méthodologie. Nous avons par ailleurs évalué la fréquence des carences en fer et en folates associées à la carence en B12. Patients et méthodes Durant 15 semaines, tous les patients hospitalisés dans le service de médecine interne et maladies vasculaires du CHU d’Angers et devant subir un prélèvement sanguin ont été inclus dans le protocole MIB12 sauf opposition après information éclairée. Tous les patients avaient un dosage sérique de B12, de folates sériques et érythrocytaires, de protéine C-réactive (CRP) et un bilan martial. Chez tous les patients ayant une B12 inférieure
à 351 ng/L, étaient recueillies les données épidémiologiques, cliniques et biologiques simples. Chez les patients ayant un taux entre 201 et 350 ng/L étaient également dosées l’homocystéïnémie (Hcyst), avec un seuil de 13 mol/L chez les femmes et 15 mol/L chez les hommes, et la méthylmalonaturie (MMAu) avec un seuil de 1,5 mol/mmol de créatininurie [2]. Les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel Graphpad Prism v6.01. Résultats Parmi les 534 patients incluables, 492 ont pu être inclus, avec un âge médian de 67 ans [IC95 % : 50 ; 82]. Parmi ces derniers, 38 (7,7 %) présentaient une B12 supérieure à 1000 ng/L, 290 (58,9 %) une B12 comprise entre 351 et 1000 ng/L, 144 (29,3 %) une B12 entre 201 et 350 ng/L et 20 (4,1 %) une B12 inférieure à 201 ng/L. Parmi les 144 patients ayant un taux entre 201 et 350 ng/L, la carence était affirmée par l’Hcyst et/ou le MMAu chez 90 (62,5 %). Dans notre population, la carence en B12 concernait donc 110 (22,4 %) patients. La carence martiale (odds ratio [OR] : 1,935 ; IC95 % : 1,171 ; 3,198) et la carence en folates (OR : 2,441 ; IC95 % : 1,438 ; 4,144) étaient statistiquement associées à la carence en B12. L’hémoglobinémie médiane des patients carencés en B12 était statistiquement inférieure aux patients non carencés en B12, de 12,5 g/dL [10,8 ; 13,9] versus 13,3 g/dL [IC95 % : 12,1 ; 14,5] (p = 0,01). Une macrocytose (VGM > 98 fL) n’était notée que chez 16 (14,5 %) patients carencés en B12. Parmi les patients carencés, 52 (47,3 %) présentaient une hémoglobinémie inférieure à 12 g/dL, 36 (32,7 %) des signes neurologiques, 22 (20 %) des troubles cognitifs mal étiquetés, 24 (21,8 %) une glossite compatible avec une glossite de Hunter. Vingt-huit (25,5 %) patients paraissaient asymptomatiques. Discussion En utilisant l’algorithme de dépistage basé sur l’Hcyst et le MMAu, la prévalence de la carence en B12 dans notre population était de 22,4 %. Cette proportion importante est inhabituelle mais est comparable aux 17,2 % trouvés dans une étude récente concernant 14 904 patients âgés [3]. Néanmoins, notre population carencée en B12 comporte 20 (18,2 %) patients âgés de moins de 50 ans et un nombre important de patients atteints de maladies auto-immunes. Ainsi, nous nous interrogeons sur le lien entre carence en B12 et pathologies dysimmunitaires. Par ailleurs, nous avons pu mettre en évidence un lien statistique entre carences en B12, en folates et en fer, alors que le raisonnement habituel les oppose. L’association des carences en B12 et en fer remet en cause l’arbre diagnostique des anémies basé sur la macrocytose, d’autant plus que seuls 14,5 % des patients carencés en B12 présentaient une macrocytose. Conclusion Cette étude montre que la carence en vitamine B12 est une problématique fréquente chez les patients hospitalisés en médecine interne. Le fait que 74,5 % des patients carencés présente des manifestations attribuables à la carence en B12 indique que son dépistage systématique pourrait être cliniquement pertinent. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Carmel R, Sarrai M. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiency: advancies and controversies. Curr Hematol Rep 2006;5:23–33. [2] Hill MH, et al. A vitamin B-12 supplement of 500 g/d for eight weeks does not normalize urinary methylmalonic acid or other biomarkers of vitamin B-12 status in elderly people with moderately poor vitamin B-12 status. J Nutr 2013;143:142–7. [3] Meziere A, et al. B12 deficiency increases with age in hospitalized patients: a study on 14,904 samples. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2014;69:1576–85. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.298