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Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007 Bull Cancer 2016; //: ///
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté
Article original
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Fanny Dénommé 1, Marie Kroemer 1,2, Philippe Montcuquet 3, Gilles Nallet 4, Antoine Thiery-Vuillemin 2,3, Fernando Bazan 3, Guillaume Mouillet 3, Cristian Villanueva 3, Martin Demarchi 3, Ulrich Stein 3, Hamadi Almotlak 3, Loïc Chaigneau 3, Elsa Curtit 2,3, Nathalie Meneveau 3, Tristan Maurina 3, Erion Dobi 3, Thierry Nguyen Tan Hon 3, Laurent Cals 3, Laura Mansi 2,3, Clotilde Verlut 3, Héloïse Pana-Katatali 3, Mathieu Caubet 3, Marie-Justine Paillard 3, Samuel Limat 1,2, Xavier Pivot 2,3, Virginie Nerich 1,2
Reçu le 12 avril 2016 Accepté le 29 août 2016 Disponible sur internet le :
1. CHRU de Besançon, pôle pharmacie, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon cedex, France 2. Université Bourgogne Franche-Comté, INSERM, EFS BFC, UMR1098, interactions hôte-greffon-tumeur – ingénierie cellulaire et génique, Besançon, France 3. CHRU de Besançon, service d'oncologie médicale, 3, boulevard AlexandreFleming, 25030 Besançon cedex, France 4. Oncolie, réseau de cancérologie de Franche-Comté, pôle cancérologie, 2, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon cedex, France
Correspondance : Virginie Nerich, CHRU de Besançon, pôle pharmacie, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France. [email protected]
Mots clés Cancer du sein Cancer de la prostate Douleur Prévalence Prise en charge
Résumé Introduction > La prise en charge de la douleur est un enjeu de santé publique important,
particulièrement en cancérologie. Dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles, l'IRFC-FC a réalisé une enquête chez des patients présentant une tumeur solide métastatique ostéophile en Franche-Comté. Les objectifs étaient d'évaluer la prévalence de la douleur, ses caractéristiques, sa prise en charge et son impact sur la qualité de vie. Méthode > Une enquête observationnelle, prospective et multicentrique a été réalisée via un questionnaire d'autoévaluation. Ont été inclus les patients présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate pris en charge dans 5 hôpitaux de jour de l'IRFC-FC sur une période de 3 mois. Résultats > Deux cent trente-trois questionnaires ont été analysés. La prévalence de la douleur était de 48,5 %. Trois-quarts des patients algiques avaient une douleur chronique de fond, d'intensité modérée à sévère, associée ou non à des accès douloureux. Eu égard à l'intensité de leur douleur et à leur traitement antalgique, 42,0 % des patients semblaient sous-traités. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients traités déclaraient être observants et estimaient que leur douleur était bien prise en charge malgré un impact négatif sur la qualité de vie. Conclusion > La mise en œuvre d'un chemin clinique est essentielle pour garantir une prise en charge standardisée, optimale et efficiente des patients algiques. L'évaluation de la satisfaction des soins et de la qualité de vie doit être intégrée à la pratique clinique pour mieux identifier les patients algiques dont le traitement est inadapté.
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tome xx > n8x > xx 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007 © 2016 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
BULCAN-275
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
Keywords Management Metastatic breast cancer Metastatic prostate cancer Pain Prevalence
Summary Prevalence and management of pain in patients with metastatic cancer in FrancheComté Introduction > Pain management is a major public health problem, especially in oncology. In order
to assess professional practice, the IRFC-FC conducted a survey amongst patients with metastatic osteophilic solid tumor in Franche-Comté. The aims were to assess the pain prevalence, and its characteristics, its management and its impact on patients' quality of life in patients in pain. Methods > An observational, prospective and multicenter survey was conducted using a selfreport questionnaire. Patients with metastatic breast or prostate cancer managed in 5 dayhospitals of the IRFC-FC over a period of three months were included. Results > Two hundred thirty-three questionnaires were analyzed. Pain prevalence rate was 48.5%. Three quarters of patients in pain had chronic background pain, moderate to severe, with or without breakthrough pain. Considering their pain intensity and their analgesic therapy, 42.0% of patients seem to have an inadequate treatment. Eighty-five percent of treated patients reported to be compliant and felt that their pain was well managed despite a strong impact on their quality of life. Conclusion > The setting of a specific clinical pathway is essential to secure the standardized, optimal and efficient management of patients in pain. The assessment of patient satisfaction and quality of life must be integrated in clinical practice to identify patients in pain for which the treatment is inappropriate.
Introduction
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Depuis 2003, la lutte contre le cancer est reconnue en France comme un enjeu prioritaire de santé publique, en témoigne l'élaboration et la mise en œuvre du Plan Cancer « 2003–2007 » actuellement relayé par le Plan Cancer « 2014–2019 » [1–3]. L'objectif principal de ce dernier est de répondre aux besoins et aux attentes des personnes malades, de leurs proches et de l'ensemble des citoyens. « Préserver la continuité et la qualité de vie » en est l'une des quatre priorités fixées. Cette priorité se décline en 3 objectifs dont celui d'assurer une prise en charge globale et personnalisée de chaque patient, indépendamment de l'établissement de santé, en améliorant notamment la qualité de vie par l'accès aux soins de supports. Ces soins sont définis en oncologie comme « l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a » [4]. Évalués dès le diagnostic, puis tout au long du suivi, auprès du patient mais également des aidants et proches, ils participent ainsi à une prise en charge globale de qualité dans l'optique d'améliorer le confort et la qualité de vie. Ils comprennent notamment le traitement de la douleur et des problèmes diététiques, le soutien psychologique, le suivi social pendant la maladie et les soins palliatifs [1]. La plupart des patients atteints de cancer ressentent des douleurs à un moment donné de leur maladie [5,6]. En 2007, une méta-analyse conduite par Van den Beuken-Van Everdingen
et al., réalisée à partir de 52 études des 40 dernières années, principalement nord-américaines et européennes, a permis d'estimer la prévalence de la douleur à 33 % (intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) = [21–46]) après un traitement curatif, 59 % (IC95 % = [44–73]) en cours de traitement et 64 % (IC95 % = [58–69]) à un stade avancé, métastatique ou terminal [7]. Tous cancers et tous stades confondus, la prévalence a été estimée à 53 % (IC95 % = [43–63]). En 2010, dans le cadre du Plan Cancer « 2009–2013 » et de sa mesure 19 « renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer », l'Institut National du Cancer (INCa) a conduit une étude observationnelle, transversale sur la prise en charge de la douleur chez 1507 patients adultes atteints de cancer [8]. La prévalence déclarée de la douleur a été estimée à 53 % chez des patients ambulatoires tout-venant d'une consultation d'oncohématologie. La douleur est un phénomène complexe et subjectif ; elle peut avoir un caractère aigu ou chronique et une intensité légère, modère ou sévère [9,10]. L'étiologie peut être variée, les douleurs pouvant être liées à la tumeur et/ou à ses métastases, aux traitements du cancer (médicaments, chirurgie, radiothérapie, etc.) et/ou aux soins et examens médicaux réalisés tout au long du suivi du patient [11,12]. Les mécanismes d'action sont souvent intriqués, le patient pouvant présenter à la fois une douleur par excès de nociception, une douleur neuropathique et une douleur psychogène [11,13,14]. Selon ses caractéristiques, la douleur peut impacter sur le sommeil, le moral, les activités
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Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Patients et méthodes Contexte de prise en charge du cancer en FrancheComté En Franche-Comté (1,2 million d'habitants), une organisation coordonnée et multidisciplinaire permet la prise en charge des patients atteints d'un cancer. Elle repose sur l'IRFC-FC, groupement de coopération sanitaire. L'IRFC-FC constitue un pôle de cancérologie associant le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Besançon, des établissements publics (Nord Franche-Comté, intercommunal de la Haute-Saône, Lons-le-Saunier, Pontarlier, Dole) et un établissement privé (la polyclinique de Franche-Comté à Besançon). Il vise à permettre à chaque Franc-Comtois, quel que soit son lieu de résidence, de bénéficier d'une égalité d'accès à des soins de qualité issus des données les plus récentes du progrès médical. Pour ce faire, il mutualise les moyens humains et notamment médicaux, les oncologues exerçant dans plusieurs établissements de santé membres.
Schéma de l'enquête Il s'agit d'une enquête observationnelle, prospective et multicentrique menée entre le 25 novembre 2013 et le 21 février 2014 dans les hôpitaux de jour de cinq établissements de santé membres de l'IRFC-FC (CHRU de Besançon, centres hospitaliers Nord Franche-Comté, intercommunal de la Haute-Saône, et de Lons-le-Saunier, polyclinique de Franche-Comté).
Critères d'inclusion et de non-inclusion Ont été inclus les patients : présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate, quelle que soit la date du diagnostic ; vus en consultation en hôpital de jour ; capables de répondre seul au questionnaire ; acceptant de participer à l'enquête. N'ont pas été inclus les patients : présentant un double cancer ; pris en charge en hospitalisation conventionnelle ; vus en consultation en hôpital de jour dans le cadre du dispositif d'annonce, ou visant à expliquer la prise en charge thérapeutique ou à proposer l'inclusion dans un essai clinique ; incapables de répondre seul au questionnaire, du fait de la barrière linguistique ou de troubles cognitifs ; refusant de participer à l'enquête.
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Questionnaire « Patient » et fiche d'informations complémentaires Pour répondre aux objectifs de l'enquête, un questionnaire destiné aux patients répondant aux critères d'inclusion et de non-exclusion (questionnaire « Patient ») a été créé, inspiré de celui utilisé dans l'enquête nationale sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer menée par l'INCa en 2010 [8]. Il explorait sept grands items : (1) les caractéristiques générales du patient (âge, sexe, lieu de prise en charge), (2) la présence « actuelle » ou non d'une douleur, et si douleur, appréciation par le patient de : (3) ses caractéristiques, (4 et 5) sa prise en charge générale et thérapeutique (médicamenteuse [de type antalgiques de paliers I, II, III, antidépresseurs, antiépileptiques] et non médicamenteuse), (6) la satisfaction de la prise en charge (oui versus non), et (7) de l'impact de la douleur sur sa qualité de vie. À noter que la présence d'une douleur « actuelle » faisait référence à la douleur ressentie par le patient au cours de la semaine précédant le remplissage du questionnaire. Une échelle numérique (EN) ayant été insérée dans le questionnaire permettait au patient de donner une note de 0 à 10 ; la note 0 étant définie par « douleur absente » et la note maximale 10 par « douleur maximale imaginable ». Le questionnaire DN4 (douleur neuropathique évaluée par 4 questions) permet de rechercher une douleur neuropathique. Il se compose de 10 items répartis en 4 questions, dont les deux premières sont à compléter par le patient (DN4-interview), et les deux dernières par le médecin (examen clinique). Le test est positif si le score est 4/10 [14,16,17]. Si l'on se restreint aux 7 items des deux premières questions (DN4-interview), le test est positif si le score est 3/7. Ces 7 items ont ainsi été intégrés au questionnaire pour identifier une possible douleur neuropathique. À chaque questionnaire complété, une seule fois maximum par patient sur la période de l'enquête, était associée une fiche d'informations complémentaires, complétée rétrospectivement à partir du dossier médical. Les principales informations recueillies dans le dossier médical concernaient le type de cancer, les dates du diagnostic initial et métastatique, les localisations métastatiques, le(s) traitement(s) médicamenteux de la maladie métastatique, la présence ou non d'une douleur, et si douleur, son mécanisme d'action, ainsi que sa prise en charge générale et thérapeutique.
Déroulement de l'enquête Avant que ne débute l'enquête, une présentation générale du projet a été faite aux équipes médicale et paramédicale ainsi qu'aux secrétaires des cinq hôpitaux de jour. Les oncologues médicaux participant à l'enquête étaient en charge de l'identification des patients à inclure, de leur information, de leur inclusion et de la remise du questionnaire.
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quotidiennes du patient, et ainsi altérer leur qualité de vie [5,15]. Dans ce contexte et dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles, l'Institut régional fédératif du cancer de Franche-Comté (IRFC-FC) a réalisé une enquête auprès des patients francs-comtois présentant une tumeur solide métastatique ostéophile. Les objectifs étaient d'évaluer, d'une part, la prévalence de la douleur et, d'autre part, chez les patients se déclarant algiques, ses caractéristiques et sa prise en charge, ainsi que son impact sur la qualité de vie.
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
En cas d'impossibilité d'inclure un patient, le motif était tracé. Une fois leur accord donné, les patients devaient compléter le questionnaire seul, en pensant à leur situation « actuelle », c'est-à-dire à la semaine précédant la date de réponse. Deux contacts téléphoniques étaient à leur disposition afin de répondre à d'éventuelles interrogations. Une fois complété, le questionnaire était mis sous enveloppe et était soit déposé dans le service d'oncologie médicale–hôpital de jour dans une urne, soit renvoyé dans une enveloppe pré-affranchie adressée à l'IRFC-FC.
Analyse statistique
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L'ensemble des données recueillies a été traité anonymement. Ont été exclus de l'analyse les patients pour lesquels le questionnaire était considéré comme inexploitable en raison du nombre important de questions sans réponse ou de l'absence d'identification du patient. Afin de pouvoir garantir une estimation exacte du taux de participation à l'enquête, l'utilisation des logiciels de gestion des plannings de consultation médicale a permis d'identifier l'ensemble des patients répondant aux critères d'inclusion. Le premier critère de jugement était la prévalence de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate. Les patients douloureux étaient ceux se déclarant algiques, que leur douleur soit considérée comme étant contrôlée ou non par leur oncologue médical. La concordance entre le déclaratif des patients (via les réponses apportées dans le questionnaire) et le contenu du dossier médical (i.e. traçabilité dans les courriers médicaux) a été mesurée via le coefficient kappa (k) et son intervalle de confiance à 95 %. La concordance est excellente si 0,81 k 1, bonne si 0,61 k 0,80, moyenne si 0,41 k 0,60, faible si 0,21 k 0,40 et mauvaise si 0 k 0,20 [18]. L'adéquation entre l'intensité de la douleur déclarée par le patient ayant une douleur de fond et son traitement antalgique de fond (selon les paliers OMS) a été évaluée en utilisant le Pain Management Index (PMI) [9,19]. Le PMI est calculé de la manière suivante : score traitement (0 si absence d'antalgique, 1 si antalgique de palier I, 2 si antalgique de palier II, 3 si antalgique de palier III) – score douleur (0 si absence de douleur, 1 si douleur d'intensité légère, 2 si douleur d'intensité modérée, 3 douleur d'intensité sévère) ; les valeurs du PMI vont de +3 à –3. Un PMI négatif est synonyme de sous-traitement. Ainsi, un patient se déclarant algique est considéré comme étant soustraité si : il n'a pas de traitement de fond alors que l'intensité de sa douleur est estimée 3 sur l'EN ; il n'a pas de traitement de fond ou à un traitement de palier I alors que l'intensité de sa douleur est estimée à 3 < EN 7 ; il n'a pas de traitement de fond ou à un traitement de palier I ou II alors que l'intensité de sa douleur est estimée à EN > 7.
L'ensemble des analyses a été réalisé à l'aide du logiciel SAS version 9.4. Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre et la fréquence [n (%)] et les variables quantitatives par la moyenne et l'écart-type accompagnée des extrêmes [minimum–maximum]. Le lien entre les variables qualitatives a été analysé en utilisant le test exact de Fischer. Les intervalles de confiance à 95 % du taux de participation et de la prévalence ont été calculés et présentés [IC95 %]. Le seuil de significativité p a été fixé à 0,05.
Résultats Taux de participation Sur la période définie de 3 mois de l'enquête, le nombre de patients présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate pris en charge dans l'un des cinq établissements de santé membres de l'IRFC-FC a été estimé à 707, parmi lesquels 612 répondaient aux critères d'inclusion et de non-exclusion (467 patients ayant un cancer du sein et 145 ayant un cancer de la prostate). Les questionnaires de 233 patients ont été analysés, soit un taux de participation de 38,1 % [IC95 % = 31,9– 44,3].
Caractéristiques générales des patients inclus Les caractéristiques générales des 233 patients inclus sont décrites dans le tableau I. Il s'agissait principalement de patients présentant un cancer métastatique du sein (72,1 %) et diagnostiqués d'emblée au stade métastatique dans près de 40 % des cas. Au moment de l'enquête, les patients étaient âgés de 66 13 ans [28–91] et présentaient en moyenne 2 1 localisations métastatiques [1–5]. Près des deux tiers avaient été traités antérieurement pour leur maladie métastatique et 98,3 % étaient en cours de traitement par hormonothérapie, chimiothérapie ou thérapie ciblée.
Prévalence de la douleur Cent treize patients sur 233 se sont déclarés algiques (tableau II). Ainsi, la prévalence de la douleur a été estimée à 48,5 % [IC95 % = 42–54], et plus précisément à 54,8 % [IC95 % = 47–61] (n = 92) et 32,3 % IC95 % = [21–40] (n = 21) respectivement chez les patients présentant un cancer métastatique du sein et de la prostate (p = 2 103). Selon le dossier médical, une douleur a été diagnostiquée et prise en charge chez 92 patients, soit une prévalence de la douleur estimée à 39 % [IC95 % = 33–45], soit 44 % [IC95 % = 36–50] chez les patients présentant un cancer métastatique du sein et 28 % [IC95 % = 17–35] chez les patients présentant un cancer métastatique de la prostate (p = 3 102). La concordance entre le déclaratif des patients (questionnaire) et les informations recueillies dans le dossier médical était bonne avec un coefficient k à 0,63 [0,53–0,73] (p = 103). Pour près de 72 % des patients (n = 81) se déclarant algiques, la douleur et le détail de sa prise en charge étaient tracés dans le dossier médical.
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TABLEAU I Caractéristiques générales des 233 patients ayant participé à l'enquête Cohorte Sein
Prostate
Globale
168 (72,1)
65 (27,9)
233 (100,0)
Femme
167 (99,4)
–
167 (71,7)
Homme
1 (0,6)
65 (100,0)
66 (28,3)
63 12 [28–91]
75 9 [50–89]
66 13 [28–91]
68 (41,5)
19 (32,2)
87 (39,0)
2,0 0,9 [1–5]
1,6 0,8 [1–4]
1,9 0,9 [1–5]
Unique , n (%)
61 (36,3)
33 (51,6)
94 (40,5)
Uniquement osseuse, n (%)
38 (22,6)
25 (39,1)
63 (27,2)
Osseuse
118 (70,2)
57 (87,7)
175 (75,1)
Ganglionnaire
45 (26,8)
33 (50,8)
78 (33,5)
Hépatique
61 (36,3)
3 (4,6)
64 (27,5)
Pulmonaire et/ou pleurale
59 (35,2)
6 (9,2)
65 (27,9)
Cutanée
18 (10,7)
0 (0,0)
18 (7,7)
Traitement(s) médicamenteux antérieur(s) pour la maladie métastatique, n (%)
95 (56,6)
58 (89,2)
153 (65,7)
Traitement médicamenteux actuel pour la maladie métastatique, n (%)
165 (98,2)
64 (98,5)
229 (98,3)
Nombre de patients, n (%)
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Sexe, n (%)
Âge, ans, moyenne écart-type [min–max] 1
Métastases synchrones , n (%) Localisations métastatiques au moment de l'enquête Nombre1, moyenne écart-type [min–max] 1
Principales localisations, n (%)
1
Hormonothérapie
84 (50,9)
48 (75,0)
132 (57,6)
1
70 (42,4)
32 (50,0)
102 (44,5)
1
81 (49,1)
0 (0,0)
81 (35,4)
Chimiothérapie
Thérapie ciblée
Données manquantes.
Caractéristiques générales de la douleur Près des trois-quarts des patients se déclarant algiques (n = 77) avaient une douleur chronique, d'intensité modérée (n = 75) à sévère (n = 6), de type douleur de fond continue (n = 84) associée ou non à des accès douloureux (tableau II). Plus de 4 patients sur 5 présentaient des accès douloureux (n = 92). Les deux principales causes de la douleur identifiées par les patients étaient le cancer (64,9 %) et les traitements relatifs au cancer (58,0 %). Une possible douleur neuropathique a été décrite par 28,8 % des patients.
Prise en charge de la douleur Pour les trois-quarts des patients (n = 84), la prise en charge de la douleur reposait sur au moins deux professionnels de santé, dont les deux principaux étaient l'oncologue médical et le médecin traitant, respectivement dans 83,8 % et 73,0 % des
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cas (tableau III). Une prise en charge médicamenteuse était réalisée pour 91,1 % des patients (n = 103) se déclarant algiques. Elle s'accroissait avec l'intensité de la douleur : 82,1 %, 84,7 % et 100,0 % respectivement chez les patients présentant une douleur d'intensité légère, modérée et sévère. Quatre patients sur cinq (n = 83) avaient un traitement de fond alors qu'un sur deux (n = 46) avait un traitement de la crise. Parmi les patients se déclarant algiques et présentant une douleur de fond, 42,0 % semblaient sous-traités, soit 45,5 % des patients présentant un cancer métastatique du sein et 28,6 % des patients présentant un cancer métastatique de la prostate (tableau IV). Parmi les patients se déclarant algiques et présentant des crises douloureuses, le traitement de la crise les soulageait en moins d'une heure dans plus de 84 % des cas (n = 70) (tableau III). Sauf exception (soins dentaires, toxicité ou raison spécifiques),
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F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
TABLEAU II Caractéristiques générales de la douleur selon les 113 patients se déclarant algiques Cohorte Sein
Prostate
Globale
92 (54,8)
21 (32,3)
113 (48,5)
7 (8,0)
1 (5,3)
8 (7,6)
Subaigu (entre 15 jours et 3 mois)
14 (16,1)
7 (36,8)
21 (19,8)
Chronique (au moins 3 mois)
66 (75,9)
11 (57,9)
77 (72,6)
59 (67,8)
9 (47,4)
68 (64,2)
5,0 1,8 [2–10]
3,8 1,9 [1–7]
4,8 1,9 [1–10]
Légère (EN 3)
20 (22,5)
8 (40,0)
28 (25,7)
Modérée (3 < EN 7)
63 (70,8)
12 (60,0)
75 (68,8)
6 (6,7)
0 (0,0)
6 (5,5)
Tumeur et/ou métastases
59 (64,8)
13 (65,0)
72 (64,9)
Traitement du cancer
54 (59,3)
11 (52,4)
65 (58,0)
41 (46,1)
9 (45,0)
50 (45,9)
5 (5,6)
4 (20,0)
9 (8,3)
10 (11,2)
1 (5,0)
11 (10,1)
Soins et/ou examens médicaux
14 (15,4)
3 (14,3)
17 (15,2)
Autres
30 (33,0)
8 (38,1)
38 (33,9)
22 (24,2)
4 (19,0)
26 (23,2)
48 (52,8)
11 (55,0)
59 (53,2)
28 (31,1)
4 (19,0)
32 (28,8)
56 (62,2)
11 (55,0)
67 (60,9)
Douleur de fond continue
14 (15,4)
6 (28,6)
20 (17,9)
Douleur de fond continue associée à accès douloureux
55 (60,4)
9 (42,8)
64 (57,1)
Accès douloureux uniquement
22 (24,2)
6 (28,6)
28 (25,0)
<1
29 (39,6)
5 (33,3)
34 (38,6)
1
18 (24,7)
2 (13,3)
20 (22,7)
2–4
18 (24,7)
7 (46,7)
25 (28,5)
>4
8 (11,0)
1 (6,7)
9 (10,2)
Nombre de patients se déclarant algiques, n (%) Caractère de la douleur, n (%) Aigu (moins de 15 jours)
Douleur évoluant depuis au moins 6 mois, n (%) 1
Intensité , n (%) Moyenne écart-type [min–max]
Sévère (EN > 7) Cause de la douleur1, n (%)
Médicaments anticancéreux Radiothérapie Chirurgie
Arthrose/rhumatismes 1
Douleur plurifactorielle , n (%) Possible douleur neuropathique
1 1
Au moins deux localisations douloureuses , n (%) 1
Caractéristiques de la douleur , n (%)
1
Si accès douloureux, nombre par jour , n (%)
6
EN : échelle numérique. 1 Données manquantes.
tome xx > n8x > xx 2016
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
TABLEAU III Prise en charge générale et thérapeutique selon les 113 patients se déclarant algiques Cohorte Sein
Prostate
Globale
92 (54,8)
21 (32,3)
113 (48,5)
Oncologue médical
76 (83,5)
17 (85,0)
93 (83,8)
Médecin traitant
62 (68,1)
19 (95,0)
81 (73,0)
Médecin spécialiste de la douleur des soins palliatifs
15 (16,5)
1 (5,0)
16 (14,4)
Kinésithérapeute
13 (14,3)
1 (5,0)
14 (12,6)
Infirmier diplômé d'état
9 (9,9)
4 (20,0)
13 (11,7)
Pharmacien d'officine
6 (6,6)
3 (15,0)
9 (8,1)
12 (13,2)
3 (15,0)
15 (13,5)
1
24 (26,4)
3 (15,0)
27 (24,3)
2
45 (49,4)
9 (45,0)
54 (48,7)
>2
22 (24,2)
8 (40,0)
30 (27,0)
83 (90,2)
20 (95,2)
103 (91,1)
83 (100,0)
20 (100,0)
103 (100,0)
Légère
16 (80,0)
7 (87,5)
23 (82,1)
Modérée
59 (93,7)
12 (100,0)
71 (84,7)
6 (100,0)
0 (0,0)
6 (100,0)
Douleur de fond continue
11 (78,6)
6 (100,0)
17 (85,0)
Douleur de fond continue associée à accès douloureux
49 (89,1)
9 (100,0)
58 (90,6)
Accès douloureux uniquement
22 (100,0)
5 (83,3)
27 (96,4)
7 (7,6)
3 (14,3)
10 (8,8)
Traitement de fond
66 (79,5)
17 (85,0)
83 (80,6)
Traitement de la crise
37 (44,6)
9 (45,0)
46 (44,7)
Recours à 1 thérapeutique non médicamenteuse
34 (37,0)
2 (9,5)
36 (31,9)
Kinésithérapie
21 (24,7)
1 (5,0)
22 (21,0)
Relaxation
5 (5,9)
1 (5,0)
6 (5,8)
Magnétiseur
5 (5,9)
0 (0,0)
5 (4,8)
Nombre de patients se déclarant algiques, n (%)
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Prise en charge générale de la douleur : professionnels de santé impliqués Catégorie1, n (%)
Autres Nombre1, n (%)
Prise en charge thérapeutique médicamenteuse de la douleur Traitement médicamenteux1, n (%) Antalgique(s) de palier I, II ou III 1
Selon l'intensité de la douleur , n (%)
Sévère 1
Selon les caractéristiques de la douleur , n (%)
Antidépresseur(s) et/ou antiépileptique(s) Antalgique de palier I, II ou III, n (%)
tome xx > n8x > xx 2016
7
Prise en charge thérapeutique non médicamenteuse de la douleur
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
TABLEAU III (Suite). Cohorte Sein
Prostate
Globale
Acuponcture
3 (3,5)
0 (0,0)
3 (2,9)
Autres : sport, shiatsu, phytothérapie, homéopathie
5 (5,9)
0 (0,0)
5 (5,9)
58 (85,3)
11 (78,6)
69 (84,1)
Observance thérapeutique , n (%)
67 (80,7)
19 (95,0)
86 (83,5)
1
70 (76,1)
18 (90,0)
88 (85,4)
Prise en charge globale de la douleur Soulagement de la crise en moins d'une heure par un traitement de la crise1, n (%) 1
Satisfaction de la prise en charge , n (%) 1
Données manquantes.
TABLEAU IV Adéquation entre l'intensité de la douleur déclarée par le patient ayant une douleur de fond et son traitement antalgique de fond en utilisant le Pain Management Index Traitement de fond
Intensité de la douleur déclarée par le patient Légère (score douleur = 1)
Modérée (score douleur = 2)
Sévère (score douleur = 3)
Non renseignée
Absence (score traitement = 0)
41
51
01
03
Palier I (score traitement = 1)
52
221
01
13
Palier II (score traitement = 2)
42
92
31
13
Palier III (score traitement = 3)
72
212
12
03
Non renseigné
03
03
03
13
Absence (score traitement = 0)
41
51
01
03
Palier I (score traitement = 1)
42
181
01
13
Palier II (score traitement = 2)
42
92
31
03
Palier III (score traitement = 3)
32
162
12
03
Non renseigné
03
03
03
13
Absence (score traitement = 0)
01
01
01
03
Palier I (score traitement = 1)
12
41
01
03
Palier II (score traitement = 2)
02
02
01
13
2
2
5
0
2
03
03
03
03
Cohorte « Globale » (n = 84) ! Sous-traitement : 42,0 %
Cohorte « Sein » (n = 69) ! Sous-traitement : 45,5 %
Cohorte « Prostate » (n = 15) ! Sous-traitement : 28,6 %
Palier III (score traitement = 3)
4
Non renseigné
03
8
Le Pain Management Index (PMI) est calculé de la manière suivante : score traitement – score douleur ; les valeurs du PMI vont de +3 à –3. 1 PMI négatif, synonyme de sous-traitement. 2 PMI positif. 3 PMI non évaluable.
tome xx > n8x > xx 2016
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
TABLEAU V Appréciation par les 113 patients se déclarant algiques de l'impact de la douleur sur leur qualité de vie n (%)
Cohorte
Nombre de patients se déclarant algiques, n (%) 1
« La douleur limite mes activités habituelles à la maison » « La douleur me fatigue »
1
« La douleur limite mes déplacements et activités à l'extérieur de la maison »
1
1
« La douleur perturbe mon sommeil » 1
« La douleur altère mon moral »
1
« La douleur modifie mon appétit »
« La douleur me pousse à me replier sur moi-même et à m'isoler de ma famille ou de des amis » « La douleur impacte sur ma vie professionnelle »
1 1
« La douleur induit chez moi une humeur dépressive »
Prostate
Globale
92 (54,8)
21 (32,3)
113 (48,5)
71 (78,9)
13 (65,0)
84 (76,4)
66 (72,5)
10 (50,0)
76 (68,5)
61 (67,0)
14 (70,0)
75 (67,6)
50 (55,0)
6 (30,0)
56 (50,4)
49 (53,9)
5 (25,0)
54 (48,7)
27 (29,7)
6 (30,0)
33 (29,7)
23 (25,8)
1 (5,0)
24 (22,0)
21 (23,9)
2 (10,0)
23 (21,5)
21 (23,1)
2 (10,0)
23 (20,7)
Données manquantes.
les patients présentant une localisation métastatique osseuse étaient traités par un traitement anti-résorption osseux de type biphosphonate ou dénosumab. Dix patients (8,8 %) avaient un traitement spécifique de la douleur neuropathique. Près d'un tiers des patients (n = 36) a eu recours à au moins une thérapeutique non médicamenteuse (kinésithérapie, relaxation, magnétiseur, etc.). Au final, près de 85 % des patients se déclarant algiques déclaraient être observants et estimaient que leur douleur était bien prise en charge.
Impact de la douleur sur la qualité de vie Près des trois-quarts des patients se déclarant algiques estimaient que la douleur limitait leurs activités « habituelles » à la maison (n = 84) (tableau V). La douleur fatiguait et limitait les déplacements et activités à l'extérieur de la maison chez plus de deux patients sur trois alors qu'elle était source d'une perturbation du sommeil et d'une altération du moral chez près d'un patient sur deux.
Discussion Dans le contexte général d'optimisation de la prise en charge des patients atteints de cancer, de mise en place de soins de support et d'amélioration de la qualité de vie, l'IRFC-FC a souhaité évaluer la prévalence de la douleur chez des patients francs-comtois, et le cas échéant ses caractéristiques et sa prise en charge. Cette démarche s'inscrit dans l'un des objectifs du Plan Cancer 2009–2013, actuellement relayé par le Plan Cancer 2014–2019, au travers d'une action qui vise à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Elle s'inscrit dans
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une démarche plus globale et dynamique de la qualité et de la sécurité des soins qu'est l'évaluation des pratiques professionnelles. Nous nous sommes intéressés à une population particulière, les patients présentant un cancer ostéophile métastatique du sein ou de la prostate. Notre enquête prospective, observationnelle et régionale a permis d'analyser les données de 233 patients sur les 612 répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion. Les patients présentaient en moyenne deux localisations métastatiques, dont une osseuse dans les trois-quarts des cas. Sauf exception, ils étaient en cours de traitement au moment de l'enquête. Il s'agissait de la première ligne de traitement pour la maladie métastatique pour un tiers d'entre eux. La remise non systématique du questionnaire de l'oncologue à son patient, le non-retour des questionnaires par les patients et le retour de questionnaire contenant moins de 50 % de réponses expliquent le taux de participation de 38 %. Malgré cette limite, nos résultats méritent d'être discutés, même s'ils sont difficilement transposables d'une organisation à une autre. Près d'un patient sur deux se déclare être algique pendant la semaine ayant précédé le remplissage du questionnaire, soit une prévalence de la douleur estimée à 48,5 % [IC95 % = 42–54]. Par définition, cette prévalence ne tient pas compte des patients présentant une douleur contrôlée. Elle est moindre comparativement à celles estimées dans la méta-analyse conduite par Van den Beuken-Van Everdingen et al. en 2007 et dans l'enquête nationale 2010 conduite par l'INCa, concernant toutes les deux tous cancers et tous stades confondus [7,8]. Toutefois, elle est importante et diffère selon le cancer. En effet, la prévalence est plus élevée chez les patients présentant un cancer du sein que
9
1
Sein
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
10
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
chez les patients présentant un cancer de la prostate, respectivement 55 % [IC95 % = 47–61] versus 32 % [IC95 % = 21–40] (p = 2 103). Différents facteurs peuvent expliquer cette différence tels que : le nombre de localisations métastatiques (plus important chez les patients ayant un cancer du sein) ; les caractéristiques des métastases osseuses (plus fréquentes chez les patients ayant un cancer de la prostate, mais davantage ostéocondensantes) ; le mode évolutif du cancer (une efficacité plus marquée et plus rapide de l'hormonothérapie antiandrogène au début de la prise en charge du cancer métastatique) ; les thérapeutiques médicamenteuses prescrites potentiellement plus à risque d'iatrogénie chez les patients ayant un cancer du sein (arthralgies induites par l'hormonothérapie, neuropathies périphériques induites par les anticancéreux de la famille des taxanes, halichondrines et vinca-alcaloïdes) et les séquelles douloureuses des traitements antérieurs (médicamenteux ou non) ; le sexe, les femmes ayant une plus grande sensibilité et une plus faible tolérance à la douleur comparativement aux hommes [20–24]. La prévalence de la douleur diffère également selon que les données soient issues du questionnaire complété par les patients ou du dossier médical complété par les médecins oncologues. En effet, d'après le dossier médical, la prévalence est moins élevée et est estimée à 39 % [IC95 % = 33–45]. Cette différence peut s'expliquer par : la subjectivité de la douleur et une perception différente entre le clinicien et le patient ; une traçabilité non systématique de la douleur des patients dans le dossier médical ; la place privilégiée du médecin traitant dans la prise en charge de la douleur [25,26]. Malgré tout, la concordance entre le déclaratif patient et le dossier médical est bonne (coefficient k = 0,63 ; p = 103). Pour plus de 70 % des patients se déclarant algiques, la douleur et sa prise en charge sont tracées dans le dossier médical. Les places de l'oncologue médical et du médecin traitant sont les mêmes dans notre enquête que celles accordées par les patients inclus dans l'enquête nationale 2010 de l'INCa [8]. Dans plus de 70 % des cas, les patients souffrent de douleurs chroniques, d'intensité modérée à sévère, de type douleur de fond continue. Comme attendu, les deux principales causes identifiées par les patients sont le cancer et ses traitements. L'étiologie est plurifactorielle chez plus d'un patient sur deux et est liée à une maladie rhumatologique chez un patient sur quatre. Les mécanismes de la douleur, notamment neuropathique et psychogène, sont difficilement appréciables via ce type d'enquête ; toutefois, un patient sur quatre présente des signes en lien avec une possible douleur neuropathique. Une évaluation plus précise est nécessaire via le DN4 pour la
confirmer, c'est-à-dire en intégrant à la fois les réponses apportées par le patient et le clinicien. La littérature rapporte une prévalence de la douleur neuropathique chez les patients présentant un cancer oscillant entre 17 % et 43 % selon les études, en raison de critères de sélection des patients différents, de méthodes et outils d'évaluation différents [27–29]. L'ensemble des caractéristiques de la douleur décrites par les patients témoigne de la complexité de la douleur en cancérologie. Plus de 90 % des patients bénéficient d'une prise en charge médicamenteuse antalgique. Cette dernière est systématique chez les patients qui présentent une douleur d'intensité sévère. Mais chez les patients présentant une douleur de fond, selon nos critères d'analyse, le traitement apparaît comme étant inadapté car sous-évalué, ou absent, respectivement dans 31 % et 11 % des cas. Ce constat est plus marqué chez les patients présentant un cancer du sein. Le pourcentage de sous-traitement tend à diminuer lorsque l'on associe les données issues du dossier médicales à celles issues du questionnaire (données non présentées). L'enquête nationale réalisée en 2010 par l'INCa auprès de patients tous cancers et tous stades confondus à quant à elle permit d'estimer que 62 % des patients douloureux en situation de cancer avancé étaient sous-traités [8]. Un patient sur six présente des crises douloureuses non soulagées en moins d'une heure. Très peu de patients bénéficient d'un traitement spécifique de la douleur neuropathique alors que cette dernière est possible chez 29 % des patients interrogés. Au-delà de la question du diagnostic de la douleur neuropathique, ce constat doit retenir notre attention. En accord avec les recommandations, l'ensemble des patients présentant une localisation métastatique osseuse est traité par un traitement anti-résorption osseux de type biphosphonate ou dénosumab [30]. Les patients bénéficiant d'un traitement médicamenteux se déclarent observant dans 85 % des cas. Cette proportion est vraisemblablement sur-estimée dans la mesure où l'évaluation de l'observance thérapeutique ne reposait que sur une seule question dont la réponse était « oui » ou « non » et non sur un autoquestionnaire comme ceux de Morisky et al. et Girerd et al. [31,32]. Des thérapeutiques non médicamenteuses sont mises en place chez près un tiers des patients. Au vu des résultats de cette enquête, il est légitime d'optimiser la prise en charge globale et pluridisciplinaire des patients algiques présentant un cancer en favorisant la coordination des soins entre professionnels de santé médicaux et paramédicaux, ainsi que le lien « ville–hôpital », en intégrant davantage les médecins spécialistes de la douleur dans le parcours de soins et en facilitant l'accès aux soins de support, de type kinésithérapie, ergothérapie, etc. Cette prise en charge attendue personnalisée passe inéluctablement, dans un souci permanent du détail, par une évaluation régulière des patients afin de diagnostiquer précocement une douleur, même d'intensité légère, une réévaluation régulière et systématique de la douleur et de son mécanisme tout au long de
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Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
la maladie, et une adaptation du traitement si besoin. Développer la démarche d'éducation thérapeutique constitue un enjeu important, avant toute instauration thérapeutique et tout au long de la maladie, pour favoriser la compréhension du traitement de fond et/ou de la crise, l'observance thérapeutique et le bon usage des médicaments et ainsi optimiser son efficacité [33]. Malgré tout, près de 85 % des patients estiment que leur douleur est bien prise en charge, bien qu'ils se déclarent algiques. Cette contradiction peut laisser supposer que la douleur apparaît comme une fatalité dans l'esprit des patients et tend à confirmer un manque de dialogue entre le patient et les professionnels de santé impliqués dans sa prise en charge. Elle constitue un facteur potentiellement explicatif des échecs observés dans la prise en charge des patients en cancérologie, indépendamment de toutes les mesures mises en œuvre depuis le Plan Cancer « 2003–2007 » dans les établissements de santé. Cette contradiction observée est renforcée par l'impact de la douleur sur la qualité de vie comme en témoigne deux tiers des patients qui estiment que la douleur limite leurs activités habituelles à la maison ainsi que celles à l'extérieur de la maison. Souffrir physiquement a des répercussions importantes sur la qualité de vie, le moral, l'espérance, la vie professionnelle, les relations avec ses proches et avec les professionnels de santé. Quelles que soient son étiologie et son intensité, prévenir et
traiter la douleur se révèlent être une des priorités, tout au long de la maladie. En conclusion, cette enquête nous a permis de dresser un état des lieux concernant la prévalence de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique du sein et de la prostate pris en charge dans l'un des établissements de santé de l'IRFC-FC, et le cas échéant, ses caractéristiques et sa prise en charge. Avec une prévalence estimée à 48,5 %, la douleur apparaît comme étant un symptôme majeur à ne pas négliger. Une discussion est désormais engagée au sein de l'IRFC-FC pour renforcer la coordination des soins de supports. La mise en œuvre d'un chemin clinique pour la prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer apparaît d'ores et déjà comme l'outil à privilégier pour garantir une prise en charge standardisée optimale et efficiente des patients algiques [34]. L'évaluation de la satisfaction des soins et de la qualité de vie doit être intégrée à la pratique clinique pour mieux identifier les patients algiques dont le traitement est inadapté.
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Remerciements : les auteurs remercient l'ensemble des patients qui ont participé à l'enquête, les infirmières des hôpitaux de jours du CHRU, des centres hospitaliers Nord Franche-Comté, intercommunal de la HauteSaône et de Lons-le-Saunier et de la polyclinique de Franche-Comté de Besançon. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
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Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
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tome xx > n8x > xx 2016
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/bulcan www.sciencedirect.com
Fanny Dénommé 1, Marie Kroemer 1,2, Philippe Montcuquet 3, Gilles Nallet 4, Antoine Thiery-Vuillemin 2,3, Fernando Bazan 3, Guillaume Mouillet 3, Cristian Villanueva 3, Martin Demarchi 3, Ulrich Stein 3, Hamadi Almotlak 3, Loïc Chaigneau 3, Elsa Curtit 2,3, Nathalie Meneveau 3, Tristan Maurina 3, Erion Dobi 3, Thierry Nguyen Tan Hon 3, Laurent Cals 3, Laura Mansi 2,3, Clotilde Verlut 3, Héloïse Pana-Katatali 3, Mathieu Caubet 3, Marie-Justine Paillard 3, Samuel Limat 1,2, Xavier Pivot 2,3, Virginie Nerich 1,2
Reçu le 12 avril 2016 Accepté le 29 août 2016 Disponible sur internet le :
1. CHRU de Besançon, pôle pharmacie, 3, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon cedex, France 2. Université Bourgogne Franche-Comté, INSERM, EFS BFC, UMR1098, interactions hôte-greffon-tumeur – ingénierie cellulaire et génique, Besançon, France 3. CHRU de Besançon, service d'oncologie médicale, 3, boulevard AlexandreFleming, 25030 Besançon cedex, France 4. Oncolie, réseau de cancérologie de Franche-Comté, pôle cancérologie, 2, boulevard Alexandre-Fleming, 25030 Besançon cedex, France
Correspondance : Virginie Nerich, CHRU de Besançon, pôle pharmacie, boulevard Fleming, 25030 Besançon cedex, France. [email protected]
Mots clés Cancer du sein Cancer de la prostate Douleur Prévalence Prise en charge
Résumé Introduction > La prise en charge de la douleur est un enjeu de santé publique important,
particulièrement en cancérologie. Dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles, l'IRFC-FC a réalisé une enquête chez des patients présentant une tumeur solide métastatique ostéophile en Franche-Comté. Les objectifs étaient d'évaluer la prévalence de la douleur, ses caractéristiques, sa prise en charge et son impact sur la qualité de vie. Méthode > Une enquête observationnelle, prospective et multicentrique a été réalisée via un questionnaire d'autoévaluation. Ont été inclus les patients présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate pris en charge dans 5 hôpitaux de jour de l'IRFC-FC sur une période de 3 mois. Résultats > Deux cent trente-trois questionnaires ont été analysés. La prévalence de la douleur était de 48,5 %. Trois-quarts des patients algiques avaient une douleur chronique de fond, d'intensité modérée à sévère, associée ou non à des accès douloureux. Eu égard à l'intensité de leur douleur et à leur traitement antalgique, 42,0 % des patients semblaient sous-traités. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients traités déclaraient être observants et estimaient que leur douleur était bien prise en charge malgré un impact négatif sur la qualité de vie. Conclusion > La mise en œuvre d'un chemin clinique est essentielle pour garantir une prise en charge standardisée, optimale et efficiente des patients algiques. L'évaluation de la satisfaction des soins et de la qualité de vie doit être intégrée à la pratique clinique pour mieux identifier les patients algiques dont le traitement est inadapté.
1
tome xx > n8x > xx 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007 © 2016 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
BULCAN-275
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
Keywords Management Metastatic breast cancer Metastatic prostate cancer Pain Prevalence
Summary Prevalence and management of pain in patients with metastatic cancer in FrancheComté Introduction > Pain management is a major public health problem, especially in oncology. In order
to assess professional practice, the IRFC-FC conducted a survey amongst patients with metastatic osteophilic solid tumor in Franche-Comté. The aims were to assess the pain prevalence, and its characteristics, its management and its impact on patients' quality of life in patients in pain. Methods > An observational, prospective and multicenter survey was conducted using a selfreport questionnaire. Patients with metastatic breast or prostate cancer managed in 5 dayhospitals of the IRFC-FC over a period of three months were included. Results > Two hundred thirty-three questionnaires were analyzed. Pain prevalence rate was 48.5%. Three quarters of patients in pain had chronic background pain, moderate to severe, with or without breakthrough pain. Considering their pain intensity and their analgesic therapy, 42.0% of patients seem to have an inadequate treatment. Eighty-five percent of treated patients reported to be compliant and felt that their pain was well managed despite a strong impact on their quality of life. Conclusion > The setting of a specific clinical pathway is essential to secure the standardized, optimal and efficient management of patients in pain. The assessment of patient satisfaction and quality of life must be integrated in clinical practice to identify patients in pain for which the treatment is inappropriate.
Introduction
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Depuis 2003, la lutte contre le cancer est reconnue en France comme un enjeu prioritaire de santé publique, en témoigne l'élaboration et la mise en œuvre du Plan Cancer « 2003–2007 » actuellement relayé par le Plan Cancer « 2014–2019 » [1–3]. L'objectif principal de ce dernier est de répondre aux besoins et aux attentes des personnes malades, de leurs proches et de l'ensemble des citoyens. « Préserver la continuité et la qualité de vie » en est l'une des quatre priorités fixées. Cette priorité se décline en 3 objectifs dont celui d'assurer une prise en charge globale et personnalisée de chaque patient, indépendamment de l'établissement de santé, en améliorant notamment la qualité de vie par l'accès aux soins de supports. Ces soins sont définis en oncologie comme « l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a » [4]. Évalués dès le diagnostic, puis tout au long du suivi, auprès du patient mais également des aidants et proches, ils participent ainsi à une prise en charge globale de qualité dans l'optique d'améliorer le confort et la qualité de vie. Ils comprennent notamment le traitement de la douleur et des problèmes diététiques, le soutien psychologique, le suivi social pendant la maladie et les soins palliatifs [1]. La plupart des patients atteints de cancer ressentent des douleurs à un moment donné de leur maladie [5,6]. En 2007, une méta-analyse conduite par Van den Beuken-Van Everdingen
et al., réalisée à partir de 52 études des 40 dernières années, principalement nord-américaines et européennes, a permis d'estimer la prévalence de la douleur à 33 % (intervalle de confiance à 95 % (IC95 %) = [21–46]) après un traitement curatif, 59 % (IC95 % = [44–73]) en cours de traitement et 64 % (IC95 % = [58–69]) à un stade avancé, métastatique ou terminal [7]. Tous cancers et tous stades confondus, la prévalence a été estimée à 53 % (IC95 % = [43–63]). En 2010, dans le cadre du Plan Cancer « 2009–2013 » et de sa mesure 19 « renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer », l'Institut National du Cancer (INCa) a conduit une étude observationnelle, transversale sur la prise en charge de la douleur chez 1507 patients adultes atteints de cancer [8]. La prévalence déclarée de la douleur a été estimée à 53 % chez des patients ambulatoires tout-venant d'une consultation d'oncohématologie. La douleur est un phénomène complexe et subjectif ; elle peut avoir un caractère aigu ou chronique et une intensité légère, modère ou sévère [9,10]. L'étiologie peut être variée, les douleurs pouvant être liées à la tumeur et/ou à ses métastases, aux traitements du cancer (médicaments, chirurgie, radiothérapie, etc.) et/ou aux soins et examens médicaux réalisés tout au long du suivi du patient [11,12]. Les mécanismes d'action sont souvent intriqués, le patient pouvant présenter à la fois une douleur par excès de nociception, une douleur neuropathique et une douleur psychogène [11,13,14]. Selon ses caractéristiques, la douleur peut impacter sur le sommeil, le moral, les activités
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Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Patients et méthodes Contexte de prise en charge du cancer en FrancheComté En Franche-Comté (1,2 million d'habitants), une organisation coordonnée et multidisciplinaire permet la prise en charge des patients atteints d'un cancer. Elle repose sur l'IRFC-FC, groupement de coopération sanitaire. L'IRFC-FC constitue un pôle de cancérologie associant le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Besançon, des établissements publics (Nord Franche-Comté, intercommunal de la Haute-Saône, Lons-le-Saunier, Pontarlier, Dole) et un établissement privé (la polyclinique de Franche-Comté à Besançon). Il vise à permettre à chaque Franc-Comtois, quel que soit son lieu de résidence, de bénéficier d'une égalité d'accès à des soins de qualité issus des données les plus récentes du progrès médical. Pour ce faire, il mutualise les moyens humains et notamment médicaux, les oncologues exerçant dans plusieurs établissements de santé membres.
Schéma de l'enquête Il s'agit d'une enquête observationnelle, prospective et multicentrique menée entre le 25 novembre 2013 et le 21 février 2014 dans les hôpitaux de jour de cinq établissements de santé membres de l'IRFC-FC (CHRU de Besançon, centres hospitaliers Nord Franche-Comté, intercommunal de la Haute-Saône, et de Lons-le-Saunier, polyclinique de Franche-Comté).
Critères d'inclusion et de non-inclusion Ont été inclus les patients : présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate, quelle que soit la date du diagnostic ; vus en consultation en hôpital de jour ; capables de répondre seul au questionnaire ; acceptant de participer à l'enquête. N'ont pas été inclus les patients : présentant un double cancer ; pris en charge en hospitalisation conventionnelle ; vus en consultation en hôpital de jour dans le cadre du dispositif d'annonce, ou visant à expliquer la prise en charge thérapeutique ou à proposer l'inclusion dans un essai clinique ; incapables de répondre seul au questionnaire, du fait de la barrière linguistique ou de troubles cognitifs ; refusant de participer à l'enquête.
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Questionnaire « Patient » et fiche d'informations complémentaires Pour répondre aux objectifs de l'enquête, un questionnaire destiné aux patients répondant aux critères d'inclusion et de non-exclusion (questionnaire « Patient ») a été créé, inspiré de celui utilisé dans l'enquête nationale sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer menée par l'INCa en 2010 [8]. Il explorait sept grands items : (1) les caractéristiques générales du patient (âge, sexe, lieu de prise en charge), (2) la présence « actuelle » ou non d'une douleur, et si douleur, appréciation par le patient de : (3) ses caractéristiques, (4 et 5) sa prise en charge générale et thérapeutique (médicamenteuse [de type antalgiques de paliers I, II, III, antidépresseurs, antiépileptiques] et non médicamenteuse), (6) la satisfaction de la prise en charge (oui versus non), et (7) de l'impact de la douleur sur sa qualité de vie. À noter que la présence d'une douleur « actuelle » faisait référence à la douleur ressentie par le patient au cours de la semaine précédant le remplissage du questionnaire. Une échelle numérique (EN) ayant été insérée dans le questionnaire permettait au patient de donner une note de 0 à 10 ; la note 0 étant définie par « douleur absente » et la note maximale 10 par « douleur maximale imaginable ». Le questionnaire DN4 (douleur neuropathique évaluée par 4 questions) permet de rechercher une douleur neuropathique. Il se compose de 10 items répartis en 4 questions, dont les deux premières sont à compléter par le patient (DN4-interview), et les deux dernières par le médecin (examen clinique). Le test est positif si le score est 4/10 [14,16,17]. Si l'on se restreint aux 7 items des deux premières questions (DN4-interview), le test est positif si le score est 3/7. Ces 7 items ont ainsi été intégrés au questionnaire pour identifier une possible douleur neuropathique. À chaque questionnaire complété, une seule fois maximum par patient sur la période de l'enquête, était associée une fiche d'informations complémentaires, complétée rétrospectivement à partir du dossier médical. Les principales informations recueillies dans le dossier médical concernaient le type de cancer, les dates du diagnostic initial et métastatique, les localisations métastatiques, le(s) traitement(s) médicamenteux de la maladie métastatique, la présence ou non d'une douleur, et si douleur, son mécanisme d'action, ainsi que sa prise en charge générale et thérapeutique.
Déroulement de l'enquête Avant que ne débute l'enquête, une présentation générale du projet a été faite aux équipes médicale et paramédicale ainsi qu'aux secrétaires des cinq hôpitaux de jour. Les oncologues médicaux participant à l'enquête étaient en charge de l'identification des patients à inclure, de leur information, de leur inclusion et de la remise du questionnaire.
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quotidiennes du patient, et ainsi altérer leur qualité de vie [5,15]. Dans ce contexte et dans une démarche d'évaluation des pratiques professionnelles, l'Institut régional fédératif du cancer de Franche-Comté (IRFC-FC) a réalisé une enquête auprès des patients francs-comtois présentant une tumeur solide métastatique ostéophile. Les objectifs étaient d'évaluer, d'une part, la prévalence de la douleur et, d'autre part, chez les patients se déclarant algiques, ses caractéristiques et sa prise en charge, ainsi que son impact sur la qualité de vie.
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
En cas d'impossibilité d'inclure un patient, le motif était tracé. Une fois leur accord donné, les patients devaient compléter le questionnaire seul, en pensant à leur situation « actuelle », c'est-à-dire à la semaine précédant la date de réponse. Deux contacts téléphoniques étaient à leur disposition afin de répondre à d'éventuelles interrogations. Une fois complété, le questionnaire était mis sous enveloppe et était soit déposé dans le service d'oncologie médicale–hôpital de jour dans une urne, soit renvoyé dans une enveloppe pré-affranchie adressée à l'IRFC-FC.
Analyse statistique
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L'ensemble des données recueillies a été traité anonymement. Ont été exclus de l'analyse les patients pour lesquels le questionnaire était considéré comme inexploitable en raison du nombre important de questions sans réponse ou de l'absence d'identification du patient. Afin de pouvoir garantir une estimation exacte du taux de participation à l'enquête, l'utilisation des logiciels de gestion des plannings de consultation médicale a permis d'identifier l'ensemble des patients répondant aux critères d'inclusion. Le premier critère de jugement était la prévalence de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate. Les patients douloureux étaient ceux se déclarant algiques, que leur douleur soit considérée comme étant contrôlée ou non par leur oncologue médical. La concordance entre le déclaratif des patients (via les réponses apportées dans le questionnaire) et le contenu du dossier médical (i.e. traçabilité dans les courriers médicaux) a été mesurée via le coefficient kappa (k) et son intervalle de confiance à 95 %. La concordance est excellente si 0,81 k 1, bonne si 0,61 k 0,80, moyenne si 0,41 k 0,60, faible si 0,21 k 0,40 et mauvaise si 0 k 0,20 [18]. L'adéquation entre l'intensité de la douleur déclarée par le patient ayant une douleur de fond et son traitement antalgique de fond (selon les paliers OMS) a été évaluée en utilisant le Pain Management Index (PMI) [9,19]. Le PMI est calculé de la manière suivante : score traitement (0 si absence d'antalgique, 1 si antalgique de palier I, 2 si antalgique de palier II, 3 si antalgique de palier III) – score douleur (0 si absence de douleur, 1 si douleur d'intensité légère, 2 si douleur d'intensité modérée, 3 douleur d'intensité sévère) ; les valeurs du PMI vont de +3 à –3. Un PMI négatif est synonyme de sous-traitement. Ainsi, un patient se déclarant algique est considéré comme étant soustraité si : il n'a pas de traitement de fond alors que l'intensité de sa douleur est estimée 3 sur l'EN ; il n'a pas de traitement de fond ou à un traitement de palier I alors que l'intensité de sa douleur est estimée à 3 < EN 7 ; il n'a pas de traitement de fond ou à un traitement de palier I ou II alors que l'intensité de sa douleur est estimée à EN > 7.
L'ensemble des analyses a été réalisé à l'aide du logiciel SAS version 9.4. Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre et la fréquence [n (%)] et les variables quantitatives par la moyenne et l'écart-type accompagnée des extrêmes [minimum–maximum]. Le lien entre les variables qualitatives a été analysé en utilisant le test exact de Fischer. Les intervalles de confiance à 95 % du taux de participation et de la prévalence ont été calculés et présentés [IC95 %]. Le seuil de significativité p a été fixé à 0,05.
Résultats Taux de participation Sur la période définie de 3 mois de l'enquête, le nombre de patients présentant un cancer métastatique du sein ou de la prostate pris en charge dans l'un des cinq établissements de santé membres de l'IRFC-FC a été estimé à 707, parmi lesquels 612 répondaient aux critères d'inclusion et de non-exclusion (467 patients ayant un cancer du sein et 145 ayant un cancer de la prostate). Les questionnaires de 233 patients ont été analysés, soit un taux de participation de 38,1 % [IC95 % = 31,9– 44,3].
Caractéristiques générales des patients inclus Les caractéristiques générales des 233 patients inclus sont décrites dans le tableau I. Il s'agissait principalement de patients présentant un cancer métastatique du sein (72,1 %) et diagnostiqués d'emblée au stade métastatique dans près de 40 % des cas. Au moment de l'enquête, les patients étaient âgés de 66 13 ans [28–91] et présentaient en moyenne 2 1 localisations métastatiques [1–5]. Près des deux tiers avaient été traités antérieurement pour leur maladie métastatique et 98,3 % étaient en cours de traitement par hormonothérapie, chimiothérapie ou thérapie ciblée.
Prévalence de la douleur Cent treize patients sur 233 se sont déclarés algiques (tableau II). Ainsi, la prévalence de la douleur a été estimée à 48,5 % [IC95 % = 42–54], et plus précisément à 54,8 % [IC95 % = 47–61] (n = 92) et 32,3 % IC95 % = [21–40] (n = 21) respectivement chez les patients présentant un cancer métastatique du sein et de la prostate (p = 2 103). Selon le dossier médical, une douleur a été diagnostiquée et prise en charge chez 92 patients, soit une prévalence de la douleur estimée à 39 % [IC95 % = 33–45], soit 44 % [IC95 % = 36–50] chez les patients présentant un cancer métastatique du sein et 28 % [IC95 % = 17–35] chez les patients présentant un cancer métastatique de la prostate (p = 3 102). La concordance entre le déclaratif des patients (questionnaire) et les informations recueillies dans le dossier médical était bonne avec un coefficient k à 0,63 [0,53–0,73] (p = 103). Pour près de 72 % des patients (n = 81) se déclarant algiques, la douleur et le détail de sa prise en charge étaient tracés dans le dossier médical.
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Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
TABLEAU I Caractéristiques générales des 233 patients ayant participé à l'enquête Cohorte Sein
Prostate
Globale
168 (72,1)
65 (27,9)
233 (100,0)
Femme
167 (99,4)
–
167 (71,7)
Homme
1 (0,6)
65 (100,0)
66 (28,3)
63 12 [28–91]
75 9 [50–89]
66 13 [28–91]
68 (41,5)
19 (32,2)
87 (39,0)
2,0 0,9 [1–5]
1,6 0,8 [1–4]
1,9 0,9 [1–5]
Unique , n (%)
61 (36,3)
33 (51,6)
94 (40,5)
Uniquement osseuse, n (%)
38 (22,6)
25 (39,1)
63 (27,2)
Osseuse
118 (70,2)
57 (87,7)
175 (75,1)
Ganglionnaire
45 (26,8)
33 (50,8)
78 (33,5)
Hépatique
61 (36,3)
3 (4,6)
64 (27,5)
Pulmonaire et/ou pleurale
59 (35,2)
6 (9,2)
65 (27,9)
Cutanée
18 (10,7)
0 (0,0)
18 (7,7)
Traitement(s) médicamenteux antérieur(s) pour la maladie métastatique, n (%)
95 (56,6)
58 (89,2)
153 (65,7)
Traitement médicamenteux actuel pour la maladie métastatique, n (%)
165 (98,2)
64 (98,5)
229 (98,3)
Nombre de patients, n (%)
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Sexe, n (%)
Âge, ans, moyenne écart-type [min–max] 1
Métastases synchrones , n (%) Localisations métastatiques au moment de l'enquête Nombre1, moyenne écart-type [min–max] 1
Principales localisations, n (%)
1
Hormonothérapie
84 (50,9)
48 (75,0)
132 (57,6)
1
70 (42,4)
32 (50,0)
102 (44,5)
1
81 (49,1)
0 (0,0)
81 (35,4)
Chimiothérapie
Thérapie ciblée
Données manquantes.
Caractéristiques générales de la douleur Près des trois-quarts des patients se déclarant algiques (n = 77) avaient une douleur chronique, d'intensité modérée (n = 75) à sévère (n = 6), de type douleur de fond continue (n = 84) associée ou non à des accès douloureux (tableau II). Plus de 4 patients sur 5 présentaient des accès douloureux (n = 92). Les deux principales causes de la douleur identifiées par les patients étaient le cancer (64,9 %) et les traitements relatifs au cancer (58,0 %). Une possible douleur neuropathique a été décrite par 28,8 % des patients.
Prise en charge de la douleur Pour les trois-quarts des patients (n = 84), la prise en charge de la douleur reposait sur au moins deux professionnels de santé, dont les deux principaux étaient l'oncologue médical et le médecin traitant, respectivement dans 83,8 % et 73,0 % des
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cas (tableau III). Une prise en charge médicamenteuse était réalisée pour 91,1 % des patients (n = 103) se déclarant algiques. Elle s'accroissait avec l'intensité de la douleur : 82,1 %, 84,7 % et 100,0 % respectivement chez les patients présentant une douleur d'intensité légère, modérée et sévère. Quatre patients sur cinq (n = 83) avaient un traitement de fond alors qu'un sur deux (n = 46) avait un traitement de la crise. Parmi les patients se déclarant algiques et présentant une douleur de fond, 42,0 % semblaient sous-traités, soit 45,5 % des patients présentant un cancer métastatique du sein et 28,6 % des patients présentant un cancer métastatique de la prostate (tableau IV). Parmi les patients se déclarant algiques et présentant des crises douloureuses, le traitement de la crise les soulageait en moins d'une heure dans plus de 84 % des cas (n = 70) (tableau III). Sauf exception (soins dentaires, toxicité ou raison spécifiques),
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Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
TABLEAU II Caractéristiques générales de la douleur selon les 113 patients se déclarant algiques Cohorte Sein
Prostate
Globale
92 (54,8)
21 (32,3)
113 (48,5)
7 (8,0)
1 (5,3)
8 (7,6)
Subaigu (entre 15 jours et 3 mois)
14 (16,1)
7 (36,8)
21 (19,8)
Chronique (au moins 3 mois)
66 (75,9)
11 (57,9)
77 (72,6)
59 (67,8)
9 (47,4)
68 (64,2)
5,0 1,8 [2–10]
3,8 1,9 [1–7]
4,8 1,9 [1–10]
Légère (EN 3)
20 (22,5)
8 (40,0)
28 (25,7)
Modérée (3 < EN 7)
63 (70,8)
12 (60,0)
75 (68,8)
6 (6,7)
0 (0,0)
6 (5,5)
Tumeur et/ou métastases
59 (64,8)
13 (65,0)
72 (64,9)
Traitement du cancer
54 (59,3)
11 (52,4)
65 (58,0)
41 (46,1)
9 (45,0)
50 (45,9)
5 (5,6)
4 (20,0)
9 (8,3)
10 (11,2)
1 (5,0)
11 (10,1)
Soins et/ou examens médicaux
14 (15,4)
3 (14,3)
17 (15,2)
Autres
30 (33,0)
8 (38,1)
38 (33,9)
22 (24,2)
4 (19,0)
26 (23,2)
48 (52,8)
11 (55,0)
59 (53,2)
28 (31,1)
4 (19,0)
32 (28,8)
56 (62,2)
11 (55,0)
67 (60,9)
Douleur de fond continue
14 (15,4)
6 (28,6)
20 (17,9)
Douleur de fond continue associée à accès douloureux
55 (60,4)
9 (42,8)
64 (57,1)
Accès douloureux uniquement
22 (24,2)
6 (28,6)
28 (25,0)
<1
29 (39,6)
5 (33,3)
34 (38,6)
1
18 (24,7)
2 (13,3)
20 (22,7)
2–4
18 (24,7)
7 (46,7)
25 (28,5)
>4
8 (11,0)
1 (6,7)
9 (10,2)
Nombre de patients se déclarant algiques, n (%) Caractère de la douleur, n (%) Aigu (moins de 15 jours)
Douleur évoluant depuis au moins 6 mois, n (%) 1
Intensité , n (%) Moyenne écart-type [min–max]
Sévère (EN > 7) Cause de la douleur1, n (%)
Médicaments anticancéreux Radiothérapie Chirurgie
Arthrose/rhumatismes 1
Douleur plurifactorielle , n (%) Possible douleur neuropathique
1 1
Au moins deux localisations douloureuses , n (%) 1
Caractéristiques de la douleur , n (%)
1
Si accès douloureux, nombre par jour , n (%)
6
EN : échelle numérique. 1 Données manquantes.
tome xx > n8x > xx 2016
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
TABLEAU III Prise en charge générale et thérapeutique selon les 113 patients se déclarant algiques Cohorte Sein
Prostate
Globale
92 (54,8)
21 (32,3)
113 (48,5)
Oncologue médical
76 (83,5)
17 (85,0)
93 (83,8)
Médecin traitant
62 (68,1)
19 (95,0)
81 (73,0)
Médecin spécialiste de la douleur des soins palliatifs
15 (16,5)
1 (5,0)
16 (14,4)
Kinésithérapeute
13 (14,3)
1 (5,0)
14 (12,6)
Infirmier diplômé d'état
9 (9,9)
4 (20,0)
13 (11,7)
Pharmacien d'officine
6 (6,6)
3 (15,0)
9 (8,1)
12 (13,2)
3 (15,0)
15 (13,5)
1
24 (26,4)
3 (15,0)
27 (24,3)
2
45 (49,4)
9 (45,0)
54 (48,7)
>2
22 (24,2)
8 (40,0)
30 (27,0)
83 (90,2)
20 (95,2)
103 (91,1)
83 (100,0)
20 (100,0)
103 (100,0)
Légère
16 (80,0)
7 (87,5)
23 (82,1)
Modérée
59 (93,7)
12 (100,0)
71 (84,7)
6 (100,0)
0 (0,0)
6 (100,0)
Douleur de fond continue
11 (78,6)
6 (100,0)
17 (85,0)
Douleur de fond continue associée à accès douloureux
49 (89,1)
9 (100,0)
58 (90,6)
Accès douloureux uniquement
22 (100,0)
5 (83,3)
27 (96,4)
7 (7,6)
3 (14,3)
10 (8,8)
Traitement de fond
66 (79,5)
17 (85,0)
83 (80,6)
Traitement de la crise
37 (44,6)
9 (45,0)
46 (44,7)
Recours à 1 thérapeutique non médicamenteuse
34 (37,0)
2 (9,5)
36 (31,9)
Kinésithérapie
21 (24,7)
1 (5,0)
22 (21,0)
Relaxation
5 (5,9)
1 (5,0)
6 (5,8)
Magnétiseur
5 (5,9)
0 (0,0)
5 (4,8)
Nombre de patients se déclarant algiques, n (%)
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Prise en charge générale de la douleur : professionnels de santé impliqués Catégorie1, n (%)
Autres Nombre1, n (%)
Prise en charge thérapeutique médicamenteuse de la douleur Traitement médicamenteux1, n (%) Antalgique(s) de palier I, II ou III 1
Selon l'intensité de la douleur , n (%)
Sévère 1
Selon les caractéristiques de la douleur , n (%)
Antidépresseur(s) et/ou antiépileptique(s) Antalgique de palier I, II ou III, n (%)
tome xx > n8x > xx 2016
7
Prise en charge thérapeutique non médicamenteuse de la douleur
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
TABLEAU III (Suite). Cohorte Sein
Prostate
Globale
Acuponcture
3 (3,5)
0 (0,0)
3 (2,9)
Autres : sport, shiatsu, phytothérapie, homéopathie
5 (5,9)
0 (0,0)
5 (5,9)
58 (85,3)
11 (78,6)
69 (84,1)
Observance thérapeutique , n (%)
67 (80,7)
19 (95,0)
86 (83,5)
1
70 (76,1)
18 (90,0)
88 (85,4)
Prise en charge globale de la douleur Soulagement de la crise en moins d'une heure par un traitement de la crise1, n (%) 1
Satisfaction de la prise en charge , n (%) 1
Données manquantes.
TABLEAU IV Adéquation entre l'intensité de la douleur déclarée par le patient ayant une douleur de fond et son traitement antalgique de fond en utilisant le Pain Management Index Traitement de fond
Intensité de la douleur déclarée par le patient Légère (score douleur = 1)
Modérée (score douleur = 2)
Sévère (score douleur = 3)
Non renseignée
Absence (score traitement = 0)
41
51
01
03
Palier I (score traitement = 1)
52
221
01
13
Palier II (score traitement = 2)
42
92
31
13
Palier III (score traitement = 3)
72
212
12
03
Non renseigné
03
03
03
13
Absence (score traitement = 0)
41
51
01
03
Palier I (score traitement = 1)
42
181
01
13
Palier II (score traitement = 2)
42
92
31
03
Palier III (score traitement = 3)
32
162
12
03
Non renseigné
03
03
03
13
Absence (score traitement = 0)
01
01
01
03
Palier I (score traitement = 1)
12
41
01
03
Palier II (score traitement = 2)
02
02
01
13
2
2
5
0
2
03
03
03
03
Cohorte « Globale » (n = 84) ! Sous-traitement : 42,0 %
Cohorte « Sein » (n = 69) ! Sous-traitement : 45,5 %
Cohorte « Prostate » (n = 15) ! Sous-traitement : 28,6 %
Palier III (score traitement = 3)
4
Non renseigné
03
8
Le Pain Management Index (PMI) est calculé de la manière suivante : score traitement – score douleur ; les valeurs du PMI vont de +3 à –3. 1 PMI négatif, synonyme de sous-traitement. 2 PMI positif. 3 PMI non évaluable.
tome xx > n8x > xx 2016
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
TABLEAU V Appréciation par les 113 patients se déclarant algiques de l'impact de la douleur sur leur qualité de vie n (%)
Cohorte
Nombre de patients se déclarant algiques, n (%) 1
« La douleur limite mes activités habituelles à la maison » « La douleur me fatigue »
1
« La douleur limite mes déplacements et activités à l'extérieur de la maison »
1
1
« La douleur perturbe mon sommeil » 1
« La douleur altère mon moral »
1
« La douleur modifie mon appétit »
« La douleur me pousse à me replier sur moi-même et à m'isoler de ma famille ou de des amis » « La douleur impacte sur ma vie professionnelle »
1 1
« La douleur induit chez moi une humeur dépressive »
Prostate
Globale
92 (54,8)
21 (32,3)
113 (48,5)
71 (78,9)
13 (65,0)
84 (76,4)
66 (72,5)
10 (50,0)
76 (68,5)
61 (67,0)
14 (70,0)
75 (67,6)
50 (55,0)
6 (30,0)
56 (50,4)
49 (53,9)
5 (25,0)
54 (48,7)
27 (29,7)
6 (30,0)
33 (29,7)
23 (25,8)
1 (5,0)
24 (22,0)
21 (23,9)
2 (10,0)
23 (21,5)
21 (23,1)
2 (10,0)
23 (20,7)
Données manquantes.
les patients présentant une localisation métastatique osseuse étaient traités par un traitement anti-résorption osseux de type biphosphonate ou dénosumab. Dix patients (8,8 %) avaient un traitement spécifique de la douleur neuropathique. Près d'un tiers des patients (n = 36) a eu recours à au moins une thérapeutique non médicamenteuse (kinésithérapie, relaxation, magnétiseur, etc.). Au final, près de 85 % des patients se déclarant algiques déclaraient être observants et estimaient que leur douleur était bien prise en charge.
Impact de la douleur sur la qualité de vie Près des trois-quarts des patients se déclarant algiques estimaient que la douleur limitait leurs activités « habituelles » à la maison (n = 84) (tableau V). La douleur fatiguait et limitait les déplacements et activités à l'extérieur de la maison chez plus de deux patients sur trois alors qu'elle était source d'une perturbation du sommeil et d'une altération du moral chez près d'un patient sur deux.
Discussion Dans le contexte général d'optimisation de la prise en charge des patients atteints de cancer, de mise en place de soins de support et d'amélioration de la qualité de vie, l'IRFC-FC a souhaité évaluer la prévalence de la douleur chez des patients francs-comtois, et le cas échéant ses caractéristiques et sa prise en charge. Cette démarche s'inscrit dans l'un des objectifs du Plan Cancer 2009–2013, actuellement relayé par le Plan Cancer 2014–2019, au travers d'une action qui vise à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. Elle s'inscrit dans
tome xx > n8x > xx 2016
une démarche plus globale et dynamique de la qualité et de la sécurité des soins qu'est l'évaluation des pratiques professionnelles. Nous nous sommes intéressés à une population particulière, les patients présentant un cancer ostéophile métastatique du sein ou de la prostate. Notre enquête prospective, observationnelle et régionale a permis d'analyser les données de 233 patients sur les 612 répondant aux critères d'inclusion et d'exclusion. Les patients présentaient en moyenne deux localisations métastatiques, dont une osseuse dans les trois-quarts des cas. Sauf exception, ils étaient en cours de traitement au moment de l'enquête. Il s'agissait de la première ligne de traitement pour la maladie métastatique pour un tiers d'entre eux. La remise non systématique du questionnaire de l'oncologue à son patient, le non-retour des questionnaires par les patients et le retour de questionnaire contenant moins de 50 % de réponses expliquent le taux de participation de 38 %. Malgré cette limite, nos résultats méritent d'être discutés, même s'ils sont difficilement transposables d'une organisation à une autre. Près d'un patient sur deux se déclare être algique pendant la semaine ayant précédé le remplissage du questionnaire, soit une prévalence de la douleur estimée à 48,5 % [IC95 % = 42–54]. Par définition, cette prévalence ne tient pas compte des patients présentant une douleur contrôlée. Elle est moindre comparativement à celles estimées dans la méta-analyse conduite par Van den Beuken-Van Everdingen et al. en 2007 et dans l'enquête nationale 2010 conduite par l'INCa, concernant toutes les deux tous cancers et tous stades confondus [7,8]. Toutefois, elle est importante et diffère selon le cancer. En effet, la prévalence est plus élevée chez les patients présentant un cancer du sein que
9
1
Sein
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
10
Article original
F. Dénommé, M. Kroemer, P. Montcuquet, G. Nallet, A. Thiery-Vuillemin, F. Bazan, et al.
chez les patients présentant un cancer de la prostate, respectivement 55 % [IC95 % = 47–61] versus 32 % [IC95 % = 21–40] (p = 2 103). Différents facteurs peuvent expliquer cette différence tels que : le nombre de localisations métastatiques (plus important chez les patients ayant un cancer du sein) ; les caractéristiques des métastases osseuses (plus fréquentes chez les patients ayant un cancer de la prostate, mais davantage ostéocondensantes) ; le mode évolutif du cancer (une efficacité plus marquée et plus rapide de l'hormonothérapie antiandrogène au début de la prise en charge du cancer métastatique) ; les thérapeutiques médicamenteuses prescrites potentiellement plus à risque d'iatrogénie chez les patients ayant un cancer du sein (arthralgies induites par l'hormonothérapie, neuropathies périphériques induites par les anticancéreux de la famille des taxanes, halichondrines et vinca-alcaloïdes) et les séquelles douloureuses des traitements antérieurs (médicamenteux ou non) ; le sexe, les femmes ayant une plus grande sensibilité et une plus faible tolérance à la douleur comparativement aux hommes [20–24]. La prévalence de la douleur diffère également selon que les données soient issues du questionnaire complété par les patients ou du dossier médical complété par les médecins oncologues. En effet, d'après le dossier médical, la prévalence est moins élevée et est estimée à 39 % [IC95 % = 33–45]. Cette différence peut s'expliquer par : la subjectivité de la douleur et une perception différente entre le clinicien et le patient ; une traçabilité non systématique de la douleur des patients dans le dossier médical ; la place privilégiée du médecin traitant dans la prise en charge de la douleur [25,26]. Malgré tout, la concordance entre le déclaratif patient et le dossier médical est bonne (coefficient k = 0,63 ; p = 103). Pour plus de 70 % des patients se déclarant algiques, la douleur et sa prise en charge sont tracées dans le dossier médical. Les places de l'oncologue médical et du médecin traitant sont les mêmes dans notre enquête que celles accordées par les patients inclus dans l'enquête nationale 2010 de l'INCa [8]. Dans plus de 70 % des cas, les patients souffrent de douleurs chroniques, d'intensité modérée à sévère, de type douleur de fond continue. Comme attendu, les deux principales causes identifiées par les patients sont le cancer et ses traitements. L'étiologie est plurifactorielle chez plus d'un patient sur deux et est liée à une maladie rhumatologique chez un patient sur quatre. Les mécanismes de la douleur, notamment neuropathique et psychogène, sont difficilement appréciables via ce type d'enquête ; toutefois, un patient sur quatre présente des signes en lien avec une possible douleur neuropathique. Une évaluation plus précise est nécessaire via le DN4 pour la
confirmer, c'est-à-dire en intégrant à la fois les réponses apportées par le patient et le clinicien. La littérature rapporte une prévalence de la douleur neuropathique chez les patients présentant un cancer oscillant entre 17 % et 43 % selon les études, en raison de critères de sélection des patients différents, de méthodes et outils d'évaluation différents [27–29]. L'ensemble des caractéristiques de la douleur décrites par les patients témoigne de la complexité de la douleur en cancérologie. Plus de 90 % des patients bénéficient d'une prise en charge médicamenteuse antalgique. Cette dernière est systématique chez les patients qui présentent une douleur d'intensité sévère. Mais chez les patients présentant une douleur de fond, selon nos critères d'analyse, le traitement apparaît comme étant inadapté car sous-évalué, ou absent, respectivement dans 31 % et 11 % des cas. Ce constat est plus marqué chez les patients présentant un cancer du sein. Le pourcentage de sous-traitement tend à diminuer lorsque l'on associe les données issues du dossier médicales à celles issues du questionnaire (données non présentées). L'enquête nationale réalisée en 2010 par l'INCa auprès de patients tous cancers et tous stades confondus à quant à elle permit d'estimer que 62 % des patients douloureux en situation de cancer avancé étaient sous-traités [8]. Un patient sur six présente des crises douloureuses non soulagées en moins d'une heure. Très peu de patients bénéficient d'un traitement spécifique de la douleur neuropathique alors que cette dernière est possible chez 29 % des patients interrogés. Au-delà de la question du diagnostic de la douleur neuropathique, ce constat doit retenir notre attention. En accord avec les recommandations, l'ensemble des patients présentant une localisation métastatique osseuse est traité par un traitement anti-résorption osseux de type biphosphonate ou dénosumab [30]. Les patients bénéficiant d'un traitement médicamenteux se déclarent observant dans 85 % des cas. Cette proportion est vraisemblablement sur-estimée dans la mesure où l'évaluation de l'observance thérapeutique ne reposait que sur une seule question dont la réponse était « oui » ou « non » et non sur un autoquestionnaire comme ceux de Morisky et al. et Girerd et al. [31,32]. Des thérapeutiques non médicamenteuses sont mises en place chez près un tiers des patients. Au vu des résultats de cette enquête, il est légitime d'optimiser la prise en charge globale et pluridisciplinaire des patients algiques présentant un cancer en favorisant la coordination des soins entre professionnels de santé médicaux et paramédicaux, ainsi que le lien « ville–hôpital », en intégrant davantage les médecins spécialistes de la douleur dans le parcours de soins et en facilitant l'accès aux soins de support, de type kinésithérapie, ergothérapie, etc. Cette prise en charge attendue personnalisée passe inéluctablement, dans un souci permanent du détail, par une évaluation régulière des patients afin de diagnostiquer précocement une douleur, même d'intensité légère, une réévaluation régulière et systématique de la douleur et de son mécanisme tout au long de
tome xx > n8x > xx 2016
Pour citer cet article : Dénommé F, et al. Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en Franche-Comté. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2016.08.007
la maladie, et une adaptation du traitement si besoin. Développer la démarche d'éducation thérapeutique constitue un enjeu important, avant toute instauration thérapeutique et tout au long de la maladie, pour favoriser la compréhension du traitement de fond et/ou de la crise, l'observance thérapeutique et le bon usage des médicaments et ainsi optimiser son efficacité [33]. Malgré tout, près de 85 % des patients estiment que leur douleur est bien prise en charge, bien qu'ils se déclarent algiques. Cette contradiction peut laisser supposer que la douleur apparaît comme une fatalité dans l'esprit des patients et tend à confirmer un manque de dialogue entre le patient et les professionnels de santé impliqués dans sa prise en charge. Elle constitue un facteur potentiellement explicatif des échecs observés dans la prise en charge des patients en cancérologie, indépendamment de toutes les mesures mises en œuvre depuis le Plan Cancer « 2003–2007 » dans les établissements de santé. Cette contradiction observée est renforcée par l'impact de la douleur sur la qualité de vie comme en témoigne deux tiers des patients qui estiment que la douleur limite leurs activités habituelles à la maison ainsi que celles à l'extérieur de la maison. Souffrir physiquement a des répercussions importantes sur la qualité de vie, le moral, l'espérance, la vie professionnelle, les relations avec ses proches et avec les professionnels de santé. Quelles que soient son étiologie et son intensité, prévenir et
traiter la douleur se révèlent être une des priorités, tout au long de la maladie. En conclusion, cette enquête nous a permis de dresser un état des lieux concernant la prévalence de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique du sein et de la prostate pris en charge dans l'un des établissements de santé de l'IRFC-FC, et le cas échéant, ses caractéristiques et sa prise en charge. Avec une prévalence estimée à 48,5 %, la douleur apparaît comme étant un symptôme majeur à ne pas négliger. Une discussion est désormais engagée au sein de l'IRFC-FC pour renforcer la coordination des soins de supports. La mise en œuvre d'un chemin clinique pour la prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer apparaît d'ores et déjà comme l'outil à privilégier pour garantir une prise en charge standardisée optimale et efficiente des patients algiques [34]. L'évaluation de la satisfaction des soins et de la qualité de vie doit être intégrée à la pratique clinique pour mieux identifier les patients algiques dont le traitement est inadapté.
Article original
Prévalence et prise en charge de la douleur chez les patients présentant un cancer métastatique en FrancheComté
Remerciements : les auteurs remercient l'ensemble des patients qui ont participé à l'enquête, les infirmières des hôpitaux de jours du CHRU, des centres hospitaliers Nord Franche-Comté, intercommunal de la HauteSaône et de Lons-le-Saunier et de la polyclinique de Franche-Comté de Besançon. Déclaration de liens d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
Références
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Article original
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