Prevalencia de casos psiquiátricos en pacientes con sobrepeso u obesidad atendidos en consultas externas de un centro hospitalario

ORIGINALES Prevalencia de casos psiquiátricos en pacientes con sobrepeso u obesidad atendidos en consultas externas de un centro hospitalario

198.776

Clotilde Vázquez, Francisca Alcaraz, José A. Balsa, Isabel Zamarrón, Francisco Arrieta y José I. Botella Carretero Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Recientemente se ha demostrado una asociación entre la obesidad y el trastorno psiquiátrico. Sin embargo, en pacientes enviados al hospital por sobrepeso/obesidad, esta asociación es desconocida en España. PACIENTES Y MÉTODO: Se estudió a 333 pacientes consecutivos enviados a nuestras consultas por sobrepeso/obesidad. Se excluyó del estudio a los pacientes con psicopatología diagnosticada previamente. Se emplearon cuestionarios autoadministrados y validados en población española para la identificación de casos psiquiátricos (cuestionario de Goldberg [GHQ], con punto de corte en 5/6), y de trastorno bulímico de la conducta alimentaria (escala de bulimia y atracones del cuestionario EDI, con punto de corte en 6/7). RESULTADOS: En un 47,1% de los casos se identificaron resultados patológicos en el GHQ, y en un 5,8%, en la escala de bulimia del EDI. No hubo diferencias significativas en el análisis de subgrupos cuando se clasificó a los pacientes por el grado de obesidad, aunque sí hubo una mayor presencia de casos psiquiátricos en mujeres que en varones (p < 0,001). El análisis multivariante mostró una influencia del sexo femenino en todas las puntuaciones de las pruebas administradas (p < 0,01 en todas ellas) y del índice de masa corporal en la subescala de depresión del GHQ y en el EDI (p < 0,001 en ambas). CONCLUSIÓN: La prevalencia de casos psiquiátricos en los pacientes con sobrepeso/obesidad enviados al hospital es elevada y mayor en las mujeres que en los varones.

Palabras clave: Obesidad. Prevalencia. Caso psiquiátrico. Trastorno de la conducta alimentaria.

Prevalence of psychiatric cases in overweight or obese patients attended in a hospital outpatient clinic BACKGROUND AND AIMS: It has been recently shown that psychiatric disorders are associated with obesity. However this association has not been studied in overweight/obese patients at a hospital setting in our country. PATIENTS AND METHODS: We have studied 333 consecutive patients who were referred to our hospital outpatient clinic with overweight or obesity. Individuals with prior diagnosis of psychiatric disease were excluded from the study. Well validated auto-administered questionnaires were employed to identify psychiatric cases (Goldberg Health Questionnaire, GHQ, with a cut-off point of 5/6) and eating disorders (Eating Disorders Inventory, EDI, bulimia subscales with a cut-off point of 6/7). RESULTS: The prevalence of pathologic results in the GHQ was 47.1%, and the prevalence of pathologic results in the EDI was 5.8%. There were no differences after subgroup analysis when patients were classified according to their grade of obesity, but women presented a higher prevalence of psychiatric cases than men (p < 0.001). Multivariate analysis showed an influence of female gender on the scores of the administered questionnaires (p < 0,01 in all of them) and of body mass index on the depression subscale of GHQ and on EDI (p < 0,001 in both). CONCLUSION: The prevalence of psychiatric cases in overweight/obese patients referred to a hospital setting is high, and higher in women than in men.

Key words: Obesity. Prevalence. Psychiatric cases. Eating disorder.

Correspondencia: Dr. J.I. Botella Carretero. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ramón y Cajal. Carretera de Colmenar, Km 9,100. 28034 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 2-3-2007; aceptado para su publicación el 12-6-2007.

La creciente prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los países desarrollados se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública1. En los últimos años, la prevalencia de obesidad ha superado el 20% en España2, e incluso ha sobrepasado la cota del 30% en otros países desarrollados con similar estilo de vida3. Dado el consiguiente incremento en las comorbilidades asociadas a la obesidad, como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovascular4, entre otras, es posible que se produzca una reducción en la esperanza de vida en los países occidentales5-7. La fisiopatología de la obesidad es compleja y se han relacionado con ella diversos factores, como la edad y el sexo8, la raza o grupo étnico3,8, diversos indicadores socioeconómicos9 y la disminución del ejercicio físico10. Recientemente, se ha demostrado una asociación entre la obesidad y los trastornos psiquiátricos en la población de EE.UU., en concreto un aumento del 25% en el riesgo de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo atribuidos a la obesidad11, en consonancia con estudios previos que también mostraron una asociación entre los trastornos de ánimo y la obesidad12,13. Por otro lado, también se ha demostrado recientemente que las alteraciones de la conducta alimentaria son más frecuentes en los pacientes obesos, sobre todo en relación con un inicio de la obesidad a edades tempranas14. Si bien la relación causa-efecto entre el trastorno psiquiátrico y/o la alteración de la conducta alimentaria y la obesidad no es bien conocida, y claramente se precisan más estudios diseñados para este fin11, la posibilidad de que estos trastornos puedan beneficiarse de algún tipo de tratamiento concomitante al de la obesidad hace necesaria su detección. En el presente estudio, nos proponemos determinar la prevalencia de casos psiquiátricos mediante cuestionarios validados en población española y la alteración de la conducta alimentaria tipo bulímica en los pacientes con sobrepeso y obesidad enviados a un centro hospitalario, Med Clin (Barc). 2008;130(2):41-6

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que hasta la fecha es desconocida en España, y la posible asociación de estas entidades con otras características clínicas y antecedentes personales de los pacientes. Pacientes y método Pacientes y diseño del estudio Se seleccionó a 333 pacientes consecutivos con obesidad o sobrepeso que acudieron a la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, entre marzo de 2005 y octubre de 2006, dentro de una estrategia diseñada para disminuir los costes del tratamiento del paciente obeso15. Los criterios de derivación de los pacientes desde atención primaria a hospitalizada, que se emplean en nuestra área sanitaria, son los de la Comisión de Asistencia de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición16, si bien no se excluyó del estudio a los pacientes que llegaron sin cumplir estos criterios. Dado que nuestro centro es de referencia para la cirugía bariátrica, se excluyó del estudio a los pacientes con obesidad mórbida enviados para esta cirugía o previamente intervenidos de ésta. También se excluyó a los pacientes diagnosticados de psicopatología previa o de trastorno de la conducta alimentaria en consultas especializadas de psiquiatría, dado que nuestra unidad es también de referencia para el tratamiento dietético y nutricional de estos pacientes. No se excluyó a los pacientes que en el momento de su inclusión en el estudio se encontraban en tratamiento con psicofármacos, y que no habían recibido prescripción de un especialista en psiquiatría, es decir, que la habían recibido desde atención primaria o de otro especialista médico no psiquiatra, y que no tenían un diagnóstico de psicopatología previa. Por último, se excluyó a los pacientes que no conocieran el idioma español con nivel suficiente para la realización de cuestionarios autoadministrados. La comisión de Ética del Hospital Ramón y Cajal aprobó el protocolo y los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Antecedentes de comorbilidades Se recogieron los antecedentes personales de los pacientes de su historia clínica, así como de informes médicos que aportaran. Se emplearon criterios actuales y establecidos para el diagnóstico de las comorbilidades asociadas a la obesidad, como la diabetes mellitus (Asociación de Diabetología Americana [ADA] 200717), hipertensión arterial (Joint National Committee VII18) y dislipemia (Adult Treatment Panel III revisado19), y se consideró que estos diagnósticos estaban presentes en los pacientes tratados con fármacos para estas entidades. Igualmente, se consideraron otros diagnósticos, como apnea obstructiva del sueño, con o sin ventilación mecánica nocturna, enfermedad pulmonar distinta de la apnea obstructiva, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, artrosis importante con afectación de la movilidad del paciente, siempre y cuando el especialista correspondiente las hubiera establecido. También se recogió en la anamnesis la presencia de tabaquismo activo en el momento del estudio.

Variables antropométricas El peso y la talla se midieron con el paciente descalzo y en ropa interior mediante una balanza (modelo TBF-300-GS Tanita Corporation, Tokio, Japón) y un estadiómetro de pared adecuadamente calibrado, respectivamente. La medición del perímetro de la cintura se realizó con cinta métrica no extensible y con el paciente en bipedestación, en el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el reborde costal inferior. La medición de la presión arterial se realizó con el paciente en sedestación tras 5 min de reposo, utilizando manguito de obesos y esfigmomanómetro de aire (Riester 1312 minimus II, Jungingen, Alemania). Se calculó el índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet mediante la fórmula peso (kg)/talla (m2) ⫻ 100, y se clasificó a los pacientes en el grado de sobrepeso/obesidad correspondiente: entre 25-29,9 kg/m2 se definió como sobrepeso; entre

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Med Clin (Barc). 2008;130(2):41-6

30-34,9 kg/m2, como obesidad grado 1; entre 3539,9 kg/m2, como obesidad grado 2, y ⱖ 40 kg/m2, como obesidad grado 320.

Cuestionarios autoadministrados Se utilizó el cuestionario de salud general de Goldberg (Goldberg Health Questionnaire [GHQ]) en la versión de 28 ítems (GHQ-28) como prueba de cribado de caso psiquiátrico. Este cuestionario se ha empleado en la población española en estudios epidemiológicos y permite separar a los pacientes psiquiátricos como clase general de los que se consideran como sanos21. Se diseñó para detectar la presencia de casos psiquiátricos en ámbitos comunitarios y en medios clínicos no psiquiátricos22. Se divide en 4 escalas: síntomas psicosomáticos, ansiedad e insomnio, disfunción social y depresión, cada una con 7 ítems. Los resultados se valoraron de la forma más habitual para la identificación de casos, la denominada escala GHQ (0,0,1,1)23, que denota mayor enfermedad a mayor puntuación. Para el punto de corte que define un resultado patológico se tomó como referencia el punto de corte de 5/6 en la puntuación total, que tiene una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 82% y es el que se recomienda para la identificación de casos21. Las 4 subescalas no son independientes y, dado que no hay puntos de corte claramente validados, se consideraron en su puntuación cuantitativa21. Para realizar un cribado en trastornos de la conducta alimentaria tipo bulimia, se utilizó la escala de bulimia y trastornos por atracón del Eating Disorders Inventory (EDI)24. Esta prueba se puntuó en escala Likert (0,0,0,1,2,3), en la que la máxima puntuación posible es de 21 (más patológica a mayor puntuación), y para definir el punto de corte que define un resultado patológico se tomó la puntuación 6/7 como referencia, según estudios previos en población española25.

Análisis estadístico Se realizó un análisis de potencia estadística a priori mediante el paquete informático PASS2000 (Number Cruncher Statistical Systems, Kaysville [Utah, Estados Unidos]). Para detectar un exceso de al menos un 6% en la prevalencia de resultados patológicos en el cuestionario GHQ en la categoría de depresión, tomando como referencia una prevalencia del 19% de este trastorno en población general no obesa11, se precisaban al menos un total de 291 pacientes, y se asumió una potencia estadística (1-␤) de 0,8 y un error (␣) de 0,05. Los datos se expresan como medias (desviación estándar [DE]) o mediana (intervalo intercuartílico), en el caso de variables cuantitativas y como número absoluto (%), en el caso de variables cualitativas. La distribución normal de las variables se evaluó mediante la prueba no paramétrica de Kolmogorov-Smirnov. Las transformaciones logarítmicas o mediante raíz cuadrada se utilizaron para asegurar la distribución normal de las variables, cuando ello fue posible. Las comparaciones de variables discontinuas se realizaron mediante la prueba de la ␹2 y para las variables continuas, mediante la t de Student para muestras independientes, o bien mediante análisis de la variancia (ANOVA) con la prueba post hoc de Tukey, en el caso de más de 2 categorías, o mediante análi-

TABLA 1 Características de los pacientes estudiados (n = 333) Sexo femenino, n (%) Fumadores, n (%) Diabetes mellitus, n (%) Hipertensión arterial, n (%) Hipercolesterolemia, n (%) Hipertrigliceridemia, n (%) Apnea del sueño, n (%) Ventilación mecánica no invasiva, n (%) Artrosis grave, n (%) Cardiopatía, n (%) Edad, años IMC, kg/m2 Circunferencia de la cintura, cm

240 (72,0) 67 (20,1) 43 (12,9) 127 (38,1) 81 (24,3) 52 (15,6) 53 (15,9) 25 (7,5) 121 (39,3) 56 (16,8) 49,9 (15,6) 37,6 (6,6) 112,2 (13,6)

Los datos se presentan como media (desviación estándar) para las variables continuas y como n (%) en variables no continuas. IMC: índice de masa corporal.

sis de la variancia por rangos de una vía de KruskallWallis, dependiendo de la distribución normal o no de las variables analizadas. Por último, se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística, con una estrategia de modelización hacia atrás y por pasos, y mediante regresión lineal con una estrategia de modelización por pasos. Se escogió un valor de ␣ de 0,05 como nivel de significación. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático SPSS versión 12 (SPSS Inc., Chicago [Illinois, Estados Unidos]).

Resultados Las características antropométricas y clínicas de los 333 pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1. Setenta y tres pacientes (21,9%) se encontraban en tratamiento previo con psicofármacos, 39 de ellos (11,7%) con antidepresivos, 56 (16,8%) con ansiolíticos/hipnóticos, y 6 (1,8%) con fármacos neurolépticos sedantes, si bien en ninguno de estos casos el tratamiento fue prescrito por un especialista en psiquiatría, y estos pacientes no tenían un diagnóstico preciso de psicopatología previa. Las puntuaciones brutas medias (DE) obtenidas en el cuestionario GHQ fueron de: 7,3 (6,7) en la puntuación total, 2,2 (2,2) en los síntomas somáticos, 2,4 (2,3) en ansiedad, 1,8 (2,0) en disfunción social y 0,8 (1,6) en depresión. La prevalencia de casos psiquiátricos fue de 47,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 42,1-53,0%) según se desprende de la puntuación total obtenida usando el punto de corte 5/6. La puntuación bruta media en la escala de bulimia y atracones del EDI fue de 1,4 (2,3), puntuación que fue patológica en un 5,8% (IC del 95%, 3,3-8,3%) atendiendo al punto de corte de 6/7 en los pacientes estudiados. A continuación, se dividió a los pacientes en grupos, atendiendo al grado de obesidad que presentaban. Las puntuaciones brutas obtenidas en el cuestionario GHQ y en la prueba de alteración de la conducta alimentaria (EDI) no mostraron diferencias significativas entre los distintos grupos (fig. 1). Tampoco hubo diferencias significativas entre estos grupos, atendiendo a la categorización patológica o no del GHQ y del EDI, ni hubo diferencias significativas en el uso de psicofármacos, si bien sí hubo diferencias en la distribución por sexo y edad (tabla 2). Al repetir el análisis, después de excluir de éste a todos los pacientes que tomaban psicofármacos, los resultados fueron similares (los datos no se muestran). Cuando el análisis anterior se realizó después de dividir a los pacientes en 2 grupos, según el sexo, se encontraron mayores puntuaciones brutas en las mujeres, en comparación con los varones, en todas las categorías del cuestionario GHQ, así como en el total y también en la escala de bulimia y atracones del EDI (fig. 2). Igualmente, se encontró una prevalencia mayor de resultados patológicos en las mujeres que

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10 Obesidad Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad grado 3

Puntuación bruta

8

6

4

2

0 GHQ total

GHQ GHQ psicosomático ansiedad

GHQ social

GHQ depresión

EDI total

Fig. 1. Puntuación bruta en cada una de las categorías del GHQ (Goldberg Health Questionnaire) para valorar el trastorno psiquiátrico y de la prueba EDI (Eating Disorders Inventory) para valorar la alteración del comportamiento alimentario, en los pacientes estudiados clasificados por grado de obesidad. Los datos se presentan como media y desviación estándar. No se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos en ninguna de las puntuaciones (p > 0,1).

TABLA 2 Resultados patológicos en las pruebas de trastorno psiquiátrico y alteración de la conducta alimentaria, y uso de psicofármacos distribuidos por grado de obesidad Sobrepeso (n = 36)

Edad Sexo femenino GHQ patológico Total EDI patológico Total Uso habitual de psicofármacos Total Ansiolíticos/hipnóticos Antidepresivos Neurolépticos sedantes

42,5 (17,8) 27 (75%)

Obesidad grado 1 (n = 90)

55,0 (24,0) 55 (61,1%)

Obesidad grado 2 (n = 95)

52,0 (22,0) 76 (80%)

Obesidad grado 3 (n = 112)

51,0 (25,0) 82 (73,2%)

16 (44,4%)

39 (43,8%)

43 (45,7%)

58 (51,8%)

2 (5,6%)

5 (5,6%)

5 (5,3%)

7 (6,4%)

10 (27,8%) 7 (19,4%) 6 (16,7%) 0 (0,0%)

19 (21,1%) 15 (16,7%) 10 (11,1%) 1 (1,1%)

19 (20,0%) 15 (15,8%) 9 (9,5%) 2 (2,1%)

25 (22,3%) 19 (17,0%) 14 (12,5%) 3 (2,7%)

Los datos se presentan como n (%), excepto en el caso de la edad, que se presenta como mediana (intervalo intercuartílico), al no presentar normalidad en la distribución por subgrupos. No se encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos clasificados por grado de obesidad, excepto en el sexo (␹2 = 8,564, p = 0,036) y la edad (␹2 = 10,389, p = 0,016, según la prueba de Kruskal-Wallis). EDI: Eating Disorders Inventory, escala de bulimia y atracones; GHQ: Goldberg Health Questionnaire.

10 Varones Mujeres

8 Puntuación bruta

en los varones en el cuestionario GHQ, aunque tan sólo se encontró una tendencia no significativa en la escala de bulimia y atracones del EDI (tabla 3). El uso de psicofármacos fue mayor en las mujeres que en los varones, con la única excepción del grupo de neurolépticos sedantes (tabla 3). Al repetir el análisis, después de excluir de éste a todos los pacientes que tomaban psicofármacos, los resultados no se modificaron (p < 0,01 en el cuestionario GHQ y p = 0,068 en la escala de bulimia y atracones del EDI; los datos no se muestran). Dado que la distribución de sexo y edad no fue homogénea en los distintos grupos de obesidad (tabla 2), y dado que estas variables, así como los antecedentes personales de los pacientes, pudieron influir en los resultados de los cuestionarios, se procedió a la realización de un análisis multivariante. Mediante regresión logística, se evaluó el resultado patológico o no del cuestionario GHQ y de la escala de bulimia y atracones del EDI, que se introdujeron como la variable dependiente a estudio. Los antecedentes personales y el uso de psicofármacos, así como la edad, el IMC, el sexo y la interacción de estos últimos se introdujeron como las variables independientes. En la tabla 4 se muestran los resultados de este análisis, en el que destaca que el sexo femenino, el uso de psicofármacos y la apnea del sueño mostraron ser variables predictivas de riesgo en el cuestionario GHQ, mientras que la interacción entre el sexo y el IMC fue variable predictiva de riesgo, además del hábito tabáquico, para la escala de bulimia y atracones del EDI (tabla 4). Cuando se excluyó de este análisis a los pacientes con psicofármacos, se mantuvieron como variables predictivas el sexo femenino y la apnea del sueño para el GHQ (␹2 = 27,813, p < 0,001, Nagelkerke R2 = 0,137), y la interacción entre el sexo y el IMC, además del hábito tabáquico, para la escala de bulimia y atracones del EDI (␹2 = 10,490, p = 0,005, Nagelkerke R2 = 0,121). Se realizó un análisis multivariante mediante regresión lineal, en el que cada una de las puntuaciones de las subescalas del cuestionario GHQ se introdujeron como variables dependientes, mientras que los antecedentes personales, el uso de psicofármacos, la edad, el grado de obesidad, el sexo y la interacción de estos últimos se introdujeron como variables independientes. En la tabla 5 se muestran los resultados de este análisis. En este caso, se confirmó la influencia del sexo femenino en la puntuación de todas las subescalas, así como la influencia del IMC en la subescala de depresión. Al excluir del análisis a los pacientes que tomaban psicofármacos, se mantuvieron el resto de las variables descritas en el modelo (los datos no se muestran).

6

4

2

0 GHQ total

GHQ GHQ psicosomático ansiedad

GHQ social

GHQ depresión

EDI total

Fig. 2. Puntuación bruta en cada una de las categorías del GHQ (Goldberg Health Questionnaire) para valorar el trastorno psiquiátrico y de la escala de bulimia y atracones de la prueba EDI (Eating Disorders Inventory) para valorar la alteración del comportamiento alimentario, en los pacientes estudiados clasificados por sexo. Los datos se presentan como media y desviación estándar. Se encontraron diferencias significativas entre varones y mujeres en todas las categorías del GHQ (p < 0,001) y en el EDI (p = 0,033). Med Clin (Barc). 2008;130(2):41-6

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TABLA 3 Resultados patológicos en las pruebas GHQ y EDI, y uso de psicofármacos distribuidos por sexo Mujeres (n = 240)

Varones (n = 93)

p

Total (n = 333)

133 (59,9%) 17 (7,1%) 64 (26,7%) 49 (20,4%) 38 (15,8%) 3 (1,3%)

23 (24,7%) 2 (2,2%) 9 (9,7%) 8 (8,6%) 1 (1,1%) 3 (3,2%)

< 0,001 0,091 0,001 0,010 < 0,001 0,354

156 (47,1%) 19 (5,8%) 73 (21,9%) 57 (17,1%) 39 (11,7%) 6 (1,8%)

Cuestionario GHQ Cuestionario EDI Uso habitual de psicofármacos Ansiolíticos/hipnóticos Antidepresivos Neurolépticos sedantes

Los datos se presentan como n (%). EDI: Eating Disorders Inventory, escala de bulimia y atracones; GHQ: Goldberg Health Questionnaire.

TABLA 4 Variables predictivas en la regresión logística sobre la puntuación total del GHQ y escala de bulimia y atracones del EDI categorizadas como patológicas o no* Odds ratio (IC del 95%)

GHQ patológico Sexo femenino Uso de psicofármacos Apnea del sueño EDI patológico Interacción sexo e IMC Tabaquismo

␹2

p

Nagelkerke R2

48,639

< 0,001

0,182

13,648

0,009

0,114

4,126 (2,301-7,398) 3,279 (1,795-5,990) 2,206 (1,109-4,392) 1,040 (1,005-1,076) 2,797 (1,019-7,682)

*Se introdujeron como variables dependientes la puntuación total categorizada como patológica o no, y como variables independientes, la edad, el sexo femenino, el índice de masa corporal (IMC), la interacción entre sexo e IMC, el uso de psicofármacos, los antecedentes personales de diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial, apnea del sueño, ventilación mecánica, artrosis grave, cardiopatía, enfermedad pulmonar distinta de la apnea del sueño y tabaquismo. EDI: Eating Disorders Inventory, escala de bulimia y atracones; GHQ: Goldberg Health Questionnaire; IC: intervalo de confianza.

TABLA 5 Variables predictivas en la regresión lineal sobre las subescalas de la prueba GHQ* ␤

Síntomas psicosomáticos Sexo femenino Uso de psicofármacos Apnea del sueño Tabaquismo Ansiedad-insomnio Sexo femenino Uso de psicofármacos Apnea del sueño Edad Disfunción social Sexo femenino Uso de psicofármacos Artrosis grave Tabaquismo Depresión Sexo femenino Uso de psicofármacos Tabaquismo IMC

F

p

R2

23,149

< 0,001

0,179

12,284

< 0,001

0,131

20,057

< 0,001

0,235

16,309

< 0,001

0,166

0,277 0,196 0,211 0,153 0,260 0,212 0,114 –0,152 0,236 0,304 0,116 0,110 0,138 0,315 0,163 0,115

*Se introdujeron como variables dependientes las puntuaciones de cada subescala, y como variables independientes la edad, el sexo femenino, el índice de masa corporal (IMC), el uso de psicofármacos, los antecedentes personales de diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial, apnea del sueño, ventilación mecánica, artrosis grave, cardiopatía, enfermedad pulmonar distinta de la apnea del sueño y tabaquismo. GHQ: Goldberg Health Questionnaire; F: F de Fisher; R2: coeficiente de determinación.

Por último, hubo una correlación positiva entre la puntuación bruta de la escala de bulimia y atracones del EDI con la puntuación total del GHQ (r = 0,281, p < 0,001) y con las subescalas de síntomas somáticos (r = 0,199, p < 0,001), ansiedad-insomnio (r = 0,203, p < 0,001), disfunción social (r = 0,230, p < 0,001) y depresión (r = 0,298, p < 0,001). Discusión En el presente estudio, hemos demostrado que la presencia de casos psiquiátricos, determinada por el cuestionario

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GHQ, es muy prevalente en los pacientes con sobrepeso/obesidad que consultan por este último motivo en un hospital terciario. Esto tiene 2 implicaciones importantes: a) la primera que, por su elevada prevalencia, debería identificarse en todo paciente con sobrepeso/obesidad, y b) la segunda, porque un tratamiento dirigido a este trastorno podría redundar en beneficio del propio tratamiento de la obesidad26, si bien se precisan más estudios que apoyen esta última afirmación. Nuestros datos indican que la prevalencia de casos psiquiátricos en pacientes enviados a nuestro hospital por sobrepe-

so/obesidad es mayor que la publicada previamente. Simon et al11 realizaron un estudio de prevalencia en 9.125 individuos representativos de la población general de EE.UU. En este estudio se muestra una prevalencia del trastorno de humor de aproximadamente un 25% en individuos caucásicos obesos en la 4.ª-5.ª décadas de vida, superior al 19% de los individuos no obesos11. No obstante, es posible que las diferentes herramientas utilizadas para el diagnóstico pudieran explicar las diferencias en prevalencia con respecto a estudios previos11,12. Otra explicación plausible podría ser el hecho de que la población con sobrepeso/obesidad enviada al hospital presentara una prevalencia mayor de casos psiquiátricos que la población general obesa. Ello concuerda con los resultados de estudios previos realizados en pacientes ingresados, que mostraron una incidencia elevada de trastorno afectivo27. También en pacientes con obesidad mórbida enviados para tratamiento quirúrgico de la obesidad, se ha demostrado una prevalencia de hasta el 89% en el trastorno bipolar antes de la intervención quirúrgica28, y la presencia de importantes trastornos en la personalidad, sobre todo con la presencia de comorbilidad psiquiátrica, incluso después de la cirugía29. En nuestro estudio, para evitar la sobrestimación de la prevalencia, descartamos a los pacientes con trastorno psiquiátrico previamente diagnosticado, si bien no descartamos a los pacientes que tomaban psicofármacos previamente prescritos sin un diagnóstico psiquiátrico de base. No obstante, una limitación importante de nuestro estudio es que posteriormente no se evaluó a los pacientes detectados como caso psiquiátrico, por el cuestionario GHQ, mediante entrevista psiquiátrica clínica semiestructurada, la cual diagnostica el trastorno psiquiátrico. En este sentido, se ha demostrado que el punto de corte del GHQ utilizado en nuestro estudio presenta una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 82%21. Por otro lado, a pesar de que en nuestro estudio se observó una tendencia hacia una prevalencia mayor de casos psiquiátricos a más grado de obesidad, no se alcanzó la significación estadística. Esto contrasta con estudios previos, los cuales sí demostraron diferencias en los síntomas depresivos entre distintos grados de obesidad, sobre todo en mujeres30,31. Ello podría deberse a que se precisa un tamaño muestral aún mayor que el inicialmente calculado en nuestro estudio para detectar diferencias en la prevalencia de casos psiquiátricos entre los distintos grados de obesidad, si bien para la subescala de depresión del GHQ sí encontramos que el IMC fue una variable predictiva en el análisis multivariante.

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Por otro lado, nuestros resultados muestran un predominio claro del trastorno psiquiátrico y del consumo de psicofármacos en las mujeres con sobrepeso/ obesidad respecto a los varones. Este resultado contrasta con los proporcionados por el estudio de Simon et al11, en el que no se encontró ninguna influencia del sexo en el trastorno psiquiátrico, así como tampoco en el trastorno de estado de humor, ni en el de ansiedad. Sin embargo, otros autores sí han demostrado que la prevalencia de depresión es mayor en las mujeres, además de en la obesidad32, y las mujeres con trastornos psiquiátricos tienen un riesgo de ganar peso 3 veces superior que los varones33. La falta de comparación con un grupo control de individuos sanos no obesos en nuestro estudio es una limitación que debe tenerse en cuenta, si bien parece que en nuestro estudio el sexo femenino se asocia claramente a peores resultados en el GHQ y la escala de bulimia del EDI. El uso de medicación psiquiátrica mostró ser un factor importante en la puntuación de las diversas categorías del GHQ. Ello podría deberse a que los pacientes que recibían psicofármacos pudieran presentar de base un mayor trastorno que los que no los recibían. Por otro lado, se ha asociado el uso de algunos psicofármacos con una predisposición a la obesidad34-36, lo cual podría también explicar el empleo de antipsicóticos en algunos pacientes del presente estudio y su posible relación con la obesidad. Sin embargo, una vez se excluyó a los pacientes que tomaban psicofármacos, el resto de las variables asociadas a las puntuaciones del GHQ y el EDI se mantuvieron, lo que indica que la inclusión de pacientes con psicofármacos en nuestro estudio no produjo de hecho un sesgo en los resultados. Otro factor importante que influyó en el trastorno psiquiátrico en nuestro estudio fue la presencia de apnea del sueño, en concordancia con estudios previos que han asociado este trastorno con la depresión y otras comorbilidades psiquiátricas37,38. La detección de una posible afectación psiquiátrica en el paciente obeso puede ser de gran importancia, dado que el tratamiento psicológico en estos pacientes puede coadyuvar en el tratamiento de la propia obesidad. En este sentido, un estudio reciente realizado con 267 pacientes obesos, la mayoría de ellos mujeres, ha mostrado que el tratamiento psicológico, tanto conductista como psicodinámico, puede mejorar los patrones de alimentación, la calidad de vida y la imagen corporal26. Es más, este tipo de tratamientos se está ampliando incluso a la obesidad en la edad pediátrica, con el objetivo de conseguir una rápida pérdida de peso, evitar los procedimientos invasivos y disminuir la recuperación de peso39.

Por último, no encontramos un claro predominio del trastorno de la conducta alimentaria tipo bulimia o atracones a más grado de obesidad. Estudios previos han mostrado que la mayor prevalencia del trastorno de la conducta alimentaria ocurre en pacientes con obesidad mórbida que llegan a la unidad para realizar una intervención quirúrgica de la obesidad14. Nuestro estudio ha podido infraestimar la prevalencia de este trastorno en la obesidad, dado que se excluyó del estudio a todo paciente que llegó a nuestra unidad por este motivo. Por otro lado, en el análisis multivariante, sí encontramos que la interacción entre el sexo femenino y el IMC, además del tabaquismo40, fueron variables predictivas sobre la alteración de la conducta alimentaria. También es interesante recalcar la correlación positiva que hubo entre la puntuación del EDI y las puntuaciones obtenidas en el GHQ, tanto en el total como en cada una de las subescalas, lo cual puede interpretarse como la presencia concomitante de varios síntomas psiquiátricos en los pacientes obesos estudiados. Ello implica la necesidad de detectar posibles trastornos psiquiátricos en los pacientes obesos, para lo que los cuestionarios autoadministrados empleados en nuestro estudio pueden ofrecer un cribado, dado que son de uso fácil y rápido, con posterior remisión de los pacientes detectados a un especialista en psiquiatría, el cual realizará un diagnóstico definitivo y valorará el tratamiento más indicado. En conclusión, la presencia de casos psiquiátricos, identificada mediante el cuestionario GHQ, es importante en los pacientes con sobrepeso/obesidad, sobre todo en las mujeres, y debería identificarse en estos pacientes. Estudios futuros deberán demostrar la eficacia de los posibles tratamientos psiquiátricos/psicológicos como coadyuvancia del tratamiento médico habitual del paciente obeso. Agradecimientos A la Dra. Ana María Gandarillas Grande, del Instituto de Salud Pública de la Comunidad Autónoma de Madrid, por su asesoramiento en los cuestionarios autoadministrados empleados en este estudio. A todo el personal de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Ramón y Cajal, por la colaboración prestada en la realización de este estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Haffner S, Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic syndrome. Circulation. 2003;108: 1541-5. 2. Aranceta-Bartrina J, Serra-Majem L, Foz-Sala M, Moreno-Esteban B. Prevalencia de la obesidad en España. Med Clin (Barc). 2005;125:460-6. 3. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-7. 4. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001;24:683-9.

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FE DE ERRORES En el artículo “Control de factores de riesgo y tratamiento de la aterotrombosis. Registro REACH España”, publicado en Med Clin (Barc). 2007;129(12):446-50, se ha detectado el siguiente error: En el listado de investigadores participantes del registro REACH España se habían omitido algunos nombres. El listado completo se incluye a continuación:

Investigadores participantes del registro REACH España Manuel Abeytua Jiménez, Maria Dolores Adarriaga, Antonio Agarrado Luna, Eduardo Jesus Alias Linares, Fatima Almagro Mugica, Jose Luis Alonso Martínez, Guillermo Alonso García, Joaquin Alonso Martín, Nelson Maria Alvarenga Recalde, Luis Javier Álvarez Fernández, Amparo Álvarez Auñón, Javier Andrés Novales, Esther Aragón Revilla, Juan Andreu Alvarez, Jose Antonio Antón Serrano, Juan Carlos Arias Castaño, Agustín Arroyo, Ignacio Artigues Sánchez de Rojas, Emilio Baldo Perez, Antonio Barrios, Joaquin G Bautista Prados, M. Nieves Bellera Gotarda, Juan Bello López, Oscar Beloqui Ruiz, Jose Maria Bermudez Garcia, Miguel Blanco González, Ana Blasco Lobo, Juan Carlos Bohorquez Sierra, Alfonso Bolaños Díaz, Vicente Brossa Loidi, Jorge Bruguera Cortada, Antonio Cabarcos Cazón, Purificación Cacabelos Perez, Marc Cairols Castellote, Carlos Calvo Gómez, Ignacio Camacho Azcargorta, Ana Belen Caminero Rodriguez, Joaquin Canoves Femenia, Pere Carbonell Coll, Jose A. Carmona Álvarez, Maria Cruz Carreno Hernández, Ignacio Casado Menendez, Ignacio Casado Naranjo, Jose Castillo Sánchez, Paz Catalán Sanz, Jose Ignacio Catalán Ramos, Aranzazu Caudevilla Martínez, Jose Cerda Fayos, Pilar Raquel Chamarro Lázaro, Alfredo B. Charles Chevannes, Berta Claramonte Clausell, Vicente Climent Paya, Juan Colas Rubio, Pere Comas Bergua, Jesus Corrochano Hernando, Fuensanta Cuesta Lopez, Carlos Culebras Caceres, Meliton Francisco Davila Ramos, María del Pilar De Luis Fernández, Marta Del Pilar, Félix Díaz Pérez, Ignacio Durán Robert, Jose Antonio Egido Herrero, Jose-Bernardo Escribano Soriano, Juan Manuel Escudier Villa, Enric Esmatges Montpo, Antonio Carlos Espinosa Plaza, Raul Espinosa Rosso, Camino Fernandez Morán, Ovidio Fernández Álvarez, Fabriciano Fernandez de la Cigoña, Jose Ramon Fernandez Lebrato, Marta Ferrero Ros, Antonio Flores Pedauye, Jose-Jesus Flores Ruiz, Rosa Maria Folgado de la Fuente, Francesc Formiga Pérez, Joaquín Franco Cebrián, Carlos Franco Aranda, Evaristo Freire Castroseiros, Moisés Galan Zafra, Jesús Galiana Pérez del Pulgar, Juan Pedro García González, Jose Maria García Colodro, Francisco García Corrales, Jose Maria García de Andoain Tays, Fernando García de Burgos de Rico, Bernardo García de la Villa Redondo, Juan de Dios García Díaz, Gonzalo García Gutiérrez, Bartolome García Perez, Iluminada García Polo, Juan Carlos García-Mongo Carra, Daniel Eduardo Geffner Sclarsky, Ricardo Gesto Castromil, Juan Miguel Giron Ubeda, Rosario Gil, Ignacio Goicolea Opacua, Jesus Gómez, Jorge Francisco Gómez Cerezo, Fernando Gómez Perez, María Isabel Gonzales Angiada, Carlos González Gómez, Emilio González Cocina, Alonso González Masegosa, Manuel Gonzalvez Ortega, Manuel Gracia Naya, Gabriel Gusi Tragant, Gabriela Guzmán Martínez, Jose Sergio Hevia Nava, Maria Luisa Hidalgo Ordóñez, Pedro Horcajo Aranda, Maria Ibáñez Candela, Ana Idoate Gastearena, Mikel Idoate Carvajal, Jaime Illa Gay, Maria Irurita Latasa, Javier Andres Isern Longares, Guillermo Izquierdo Ayuso, Sergio Jansen Chaparro, M. Dolores Jiménez Hernández, Blas Jimenez Araque, Catalina Jimenez Corral, Elisabet Junca Creus, Francisco Laynez Bretones, Iñaqui Leucona, Jose Manuel Ligero Ramos, Jose María Lis Muñoz, Diz Lois, Secundino Llagostera Pujol, Carmen Llort Pont, Alfredo Llovet Verdugo, Aquilino López de la Osa, Juan Carlos López Fernández, Victor Manuel López Mouriño, Luis López Ubero, Pablo J Lopez-Ibarra Lozano, Francisco Lozano Gutiérrez, María de los Reyes Luna Cano, Jose Luis Maciñeiras Montero, Luis Mainar Latorre, Juan Manuel Maraver Delgado, Jose Marey Lopez, Jose Marín Marin, Antonio Martín Conejero, Elvira Martín de la Torre, Juan Carlos Martín Escudero, Alejandro Martín Infante, Luis Martín Jadraque, Alberto MartínezBerganza Asensio, Manuel Martínez Perez, Ramón Martos Ferres, Candido Masa Vázquez, Jaime Masjuan Vallejo, Antonio Mateos Sánchez, Tomas Matin Gonzalez, Vicente Medrano Martínez, Jordi Merce Klein, Agustin Angel Merchante Alfaro, Shahin Mir Davood, Carlos Mirete Ferrer, Felipe Molina Molina, Jose-Manuel Molto Jorda, Manuel Montero Pérez-Barquero, Maria Antonia Montero Gaspar, Marcelino-Jesus Montero Plaza, Pedro Montes Orbe, Francisco Jose Monzón Lomas, Eduardo Moreno Gorjon, Pedro Jose Morillas Blasco, Miro Morinas Duono, Antonio Munilla Garcia, Ricardo Nicolás Miguel, Pedro Niembro Martín, Rosa Numancia Andreu, Enrique Nuño Álvarez, Fernando Olaz Preciado, Nieves M. Oller Varela, Juan Ortega Bernal, Javier Ortega Marcos, Ernest Orts Soler, Ana Otero Fernández, Antonio Jesus Paule Sánchez, Marco Antonio Paz Bermejo, Jose Luis Peña Somovilla, Alfonso Pérez del Molino Castellanos, German Pérez Ojeda, Jose Luis Pérez-Burkhardt, Gonzalo Pía Iglesias, Josefina Pinedo Rodríguez, Inmaculada Plaza Macías, Angel Plaza Martinez, Juan Manuel Pons Sempere, Jose Carlos Pontes Navarro, Antonio Portoles Suso, Yolanda Porras Ramos, Francisco Poveda Gómez, Maria Ignacia Prat Bofill, Enrique Puras Mallagray, Josefa Rafel Rivera, Juan Lucio Ramos Salado, Jose Tomas Real Collado, Sandra Redondo Lopez, Wilfredo Ricart Engel, Miguel Ángel Rico Corral, Andreu Rius Davi, Josep Maria Roca Solsona, Enrique Rodilla Sala, Luis Rodríguez Padial, Manuela Rodríguez Domínguez, Javier Rodriguez Collado, Jose Angel Rodriguez Fernandez, Melchor Angel Rodriguez Gaspar, Angel Ciriaco Roldan Rincón, Jose Antonio Romero Hinojosa, Jaime Roquer González, Julia Roure Fernandez, Silvino Rubio Barbon, Tomas Rubio Vela, Mariano Ruíz Borrell, Joaquin Ruíz de Castroviejo del Campo, Jose Ignacio Ruíz Díaz, Martin Ruiz Ortiz, Óscar Saavedra García, José Saban Ruíz, Josep Sadurni Serasolces, Jose Antonio Saez de Quevedo García, Luis Saez Martin, Jesus Salas Nieto, Miriam Salim Martínez, Antonio Salvador, Luis Maria San Vicente Estomba, Pedro Antonio Sanchez Ayaso, Jose María Sánchez Rodríguez, Sonia Santos Lasaosa, Julia Saura Salvado, Jesus M. Sedeño Díaz, Tomas Segura Martín, Pedro Javier Serrano Aisa, Francisco Javier Serrano Hernando, Javier Solis Villa, Cristina Soriano Soriano, Jose Francisco Sotino Marti, Isabel Soto Ruiz, Mercedes Suárez Cabrera, Carmen Suárez Fernández, Jose Martín Surdo Hernandez, Pedro Talavera Calle, Luis Miguel Tamargo Gutiérrez, Luis Teigell García, Agustín Tobaruela, Jose Maria Trejo Gabriel y Galan, Jorge Trulla Gómez, David Tura Rosales, Miguel Urtasun Ocariz, Eliseo Val Pérez, Mariano Valdes Oliveras, Javier Vaque Urbaneja, Fernando Vaquero Morillo, Luis Varona Franco, Antonio Vazquez Garcia, Jorge Vega Fernández, Francisco Vega-Rollán, Alfredo Velasco Lerones, Tomás Vicente Vera, Juan Antonio Vidan Martínez, Blanca Vilaseca Arroyo, Ricardo Vilchez Joya, Irama Villar Gómez, Javier Viñas González, Güido Volo Pérez, Sergio Zabala, Jesus Zarauza Navarro.

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