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Prevalencia de factores de riesgo modificables en el diagnóstico de enfermería: riesgo del síndrome de la muerte súbita del lactante
ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2009;19(3):107–114
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Prevalencia de factores de riesgo modificables en el diagno ´stico de enfermerı´a: riesgo del sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante Ma. Teresa Rolda ´n-Chicanoa,, Ma. Mar Garcı´a-Lo ´peza, Ma. Vicenta Blanco-Sotoa, ´n-Lo ´pezc Jose ´ Antonio Vera-Pe ´reza, Juana Ma. Garcı´a-Rosb y Raquel Cebria a
EUE Cartagena, Universidad de Murcia, Cartagena, Murcia, Espan ˜a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espan ˜a c Consultorio de Santiago de la Ribera, Centro de Salud de San Javier, Gerencia de Atencio ´n Primaria, Cartagena, Murcia, Espan ˜a b
Recibido el 7 de abril de 2008; aceptado el 13 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE Diagno ´stico de enfermerı´a; Muerte su ´bita del lactante; Factor de riesgo; Prevalencia
Resumen Objetivo: Medir la prevalencia de los factores de riesgo modificables del diagno ´stico de enfermerı´a riesgo del sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante (RSMSL), y relacionarla con las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas de la muestra. Material y me´todos: Muestra compuesta por 384 madres (espan ˜olas, marroquı´es y ecuatorianas). Los datos se recogieron en la planta de maternidad del Hospital Sta. Marı´a del Rosell de Cartagena (Murcia) entre junio y noviembre de 2007, a trave´s de un cuestionario que incluı´a preguntas sobre los ha ´bitos y pra ´cticas de crianza, definidos como factores de riesgo modificables por la taxonomı´a NANDA-I. Para el ana ´lisis estadı´stico se utilizo ´ el test de la w2 para variables cualitativas, y la t de Student y ana ´lisis de la varianza para variables cuantitativas. Resultados: Un 77,1% (297) de los neonatos fue diagnosticado de RSMSL relacionado con factores modificables. Destaca la elevada prevalencia de algunos factores de riesgo modificables como la eleccio ´n de la posicio ´n de decu ´bito lateral para acostar al recie´n nacido 39,8% (153), o el haber fumado durante el embarazo 25,7% (99). Se encontraron relaciones estadı´sticamente significativas (po0,001) entre la presencia del diagno ´stico y la nacionalidad de las madres, su nivel de instruccio ´n y el nivel de ingresos en el hogar. Conclusio ´n: La elevada prevalencia entre los neonatos de algunos factores de riesgo modificables, hace necesario reforzar la informacio ´n acerca de determinados ha ´bitos y pra ´cticas de crianza relacionados con la prevencio ´n del SMSL, no so ´lo en las consultas de enfermerı´a Infantil sino tambie´n durante el embarazo y primeros dı´as de vida del recie´n nacido. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
´n-Chicano). Correo electro ´nico: [email protected] (Ma.T. Rolda 1130-8621/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2008.10.015
ARTICLE IN PRESS Ma.T. Rolda ´n-Chicano et al
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KEYWORDS Nursing diagnosis; Sudden infant death syndrome; Risk factors; Prevalence
Prevalence of modifiable risk factors in the nursing diagnosis of risk for sudden infant death syndrome Abstract Objective: To measure the prevalence of modifiable risk factors for the nursing diagnosis of risk of sudden infant death syndrome (RSIDS), and to establish the association between the prevalence found and the sociodemographic characteristics of the sample. Material and methods: The sample was composed of 384 mothers (Spaniards, Moroccans and Ecuadorians). Data were collected in the maternity ward of Sta. Ma del Rosell Hospital in Cartagena (Murcia) from June to November 2007 through a questionnaire containing items on sociodemographic variables and questions about upbringing habits and practices, which are defined as modifiable risk factors by the NANDA-I taxonomy. In the statistical analysis, the Chi-square test was used for qualitative variables and Student’s t-test and analysis of variance were used for quantitative variables. Results: A total of 77.1% of newborns were diagnosed with RSIDS related to modifiable risk factors. Notable was the high prevalence of risk factors such as the choice of side-lying position to put the newborn to bed in 39.8% (153) and smoking during pregnancy in 25.7% (99). Statistically significant associations were found (po0.001) between the diagnosis of RSIDS and the mother’s nationality, educational level and household income. Conclusion: The high prevalence of some modifiable risk factors among newborns raises the need to provide more information about upbringing habits and practices for SIDS prevention, not only in Infant Nursing Consulting Rooms but also throughout pregnancy and in the first days of life of the newborn. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Que ´ se conoce Aunque los diagno ´sticos de enfermerı´a esta ´n empezando a formar parte del a ´mbito clı´nico, apenas se realizan estudios que determinen su prevalencia y distribucio ´n en la poblacio ´n espan ˜ola.
Que ´ aporta Elegimos el diagno ´stico de enfermerı´a con mayor nivel de evidencia dentro de la clasificacio ´n NANDA-I para determinar su prevalencia en una poblacio ´n de neonatos. Los resultados muestran una elevada prevalencia de factores de riesgo modificables, que presentan relaciones estadı´sticamente significativas con variables sociodemogra ´ficas.
Introduccio ´n El sı´ndrome de muerte su ´bita del lactante (SMSL) constituye la primera causa de mortalidad posneonatal en los paı´ses desarrollados y la tercera causa de mortalidad infantil, despue´s de las afecciones perinatales y las malformaciones conge ´nitas1. Hay varias definiciones del SMSL, si bien todas se caracterizan porque es una muerte inesperada y por la imposibilidad de explicar la causa de la muerte tras la autopsia: ‘‘Fallecimiento de un nin ˜o, menor de 1 an ˜o, en el
que despue´s de un estudio necro ´psico completo, una revisio ´n de su historia clı´nica y un examen del escenario y circunstancias de la muerte, no se encuentra ninguna causa que la justifique’’2. La North American Nursing Diagnosis Association-Interna´stica tional (NANDA-I)3 recoge desde 2002 la categorı´a diagno enfermera riesgo del sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante (RSMSL), que define como: ‘‘presencia de factores de riesgo para la muerte su ´bita de un nin ˜o de edad inferior a 1 an ˜o’’. El diagno ´stico incluye en su etiologı´a factores de riesgo ‘‘modificables’’, ‘‘parcialmente modificables’’ y ‘‘no modificables’’. Los factores de riesgo del diagno ´stico de enfermerı´a (DdE) RSMSL tienen, segu ´n los criterios sobre evidencia utilizados por la NANDA-I para la aceptacio ´n de nuevos diagno ´sticos, un nivel de evidencia (NDE) 3.3. Este NDE indica que hay suficientes estudios clı´nicos con muestreo aleatorio y nu ´mero de sujetos limitado que sustentan la etiqueta diagno ´stica, su definicio ´n y los factores de riesgo identificados. La escala jerarquizada utilizada por la NANDA-I para medir el grado de evidencia de los diagno ´sticos propuestos para ser incluidos en su taxonomı´a (diferente a las escalas sobre NDE ma ´s conocidos en nuestro medio: OCBEM, Oxford Centre of Evidence-Based Medicine, o CTFPHC, Canadian Task Force on Preventive Health Care), clasifica con un NDE 3.4 a los diagno ´sticos basados en estudios clı´nicos realizados con una muestra aleatoria cuyos resultados se pueden generalizar a toda la poblacio ´n. Hasta el momento ningu ´n diagno ´stico cumple estos requisitos, y el diagno ´stico objeto de nuestra investigacio ´n: RSMSL (NDE 3.3), es el que mayor NDE tiene en la u ´ltima clasificacio ´n NANDA-I (2007–2008).
ARTICLE IN PRESS Factores de riesgo modificables en el sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante Dentro de los factores de riesgo identificados por la NANDA-I, caben destacar aquellos que se pueden modificar para disminuir el nu ´mero de muertes su ´bitas en los lactantes. Diferentes investigaciones han concluido que la divulgacio ´n de los factores de riesgo en relacio ´n con el SMSL y la aceptacio ´n de las recomendaciones por parte de la poblacio ´n, han sido efectivas en la disminucio ´n de la mortalidad posneonatal4. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de los factores de riesgo modificables que identifica la NANDA-I en la poblacio ´n de neonatos que nacen en el Hospital Sta. Marı´a del Rosell de Cartagena, y relacionar estos factores de riesgo con las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas de los sujetos de la muestra.
Material y me ´todos Se presenta un estudio con disen ˜o descriptivo, transversal de prevalencia, realizado en la planta de maternidad del Hospital Sta. Marı´a del Rosell de Cartagena (Murcia) entre los meses de junio y noviembre de 2007. Segu ´n Guirao Goris et al5, este trabajo de investigacio ´n estarı´a incluido dentro de los estudios epidemiolo ´gicos de DdE, puesto que ‘‘relaciona el diagno ´stico con diferentes condiciones de los sujetos’’. Para esta investigacio ´n se considero ´ que la poblacio ´n de riesgo a estudiar eran los neonatos nacidos en el Hospital Sta. Marı´a del Rosell, hospital pu ´blico de referencia para las parturientas empadronadas en Cartagena. Para el ca ´lculo del taman ˜o muestral se utilizo ´ la poblacio ´n de nacidos vivos en el municipio de Cartagena en el an ˜o 2005: 2.541 nacidos vivos de madres espan ˜olas, marroquı´es y ecuatorianas (u ´ltimo dato disponible al comenzar el estudio). Puesto que la informacio ´n sobre factores de riesgo modificables hace referencia a ha ´bitos de crianza y conductas de la madre durante el embarazo, se opto ´ por recopilar los datos necesarios a partir de un cuestionario contestado por una muestra de madres, seleccionadas de forma aleatoria consecutiva, entre las que dieron a luz en el Hospital Sta. Marı´a del Rosell. Para un error de muestreo de 0,05, un intervalo de confianza (IC) del 95% y un supuesto de varianza ma ´xima (p ¼ q), se calculo ´ un taman ˜o muestral de 384. A partir de los datos que el Centro Regional de Estadı´stica de Murcia6 publico ´ acerca de la nacionalidad de la madre de los nacidos vivos en 2005 en Cartagena, se estratifico ´ la muestra de forma proporcional entre las 3 nacionalidades ma ´s numerosas: espan ˜ola (331), marroquı´(35) y ecuatoriana (18). Los criterios de inclusio ´n para formar parte de la muestra fueron:
U´nicamente se pregunto´ a las madres que fueran a
empadronar a sus hijos en el municipio de Cartagena, sin incluir a las madres de municipios anexos que tambie´n tienen el Hospital Sta. Marı´a del Rosell como centro de referencia. Se considero ´ que se entenderı´a por ‘‘madre’’, a las madres biolo ´gicas que adema ´s se ocuparan de la crianza de sus hijos. Con relacio ´n a la nacionalidad, como nos interesaba analizar la influencia del bagaje sociocultural en las pra ´cticas de crianza, se valoro ´ la experiencia cultural
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fuera del paı´s receptor, Espan ˜a; por lo que so ´lo se incluyo ´ a madres nacidas fuera de Espan ˜a y que hubiesen vivido al menos hasta los 15 an ˜os en su paı´s de origen. So ´lo se incluyo ´ en la muestra las madres con las que se podı´a establecer una comunicacio ´n verbal aceptable, que permitiera interpretar correctamente las preguntas del cuestionario.
Los datos se recogieron a trave´s de un cuestionario que recoge el perfil sociodemogra´fico y los factores de riesgo modificables, que la taxonomı´a de DdE de la NANDA incluye en su edicio ´n 2007–2008 para el DdE RSMSL. Adema ´s se incluyeron otras 2 preguntas acerca de colecho e informacio ´n recibida sobre el SMSL, cuyos datos no se explotan en este estudio. Las variables sociodemogra ´ficas fueron: edad de la madre, nacionalidad de la madre, estado civil, nivel de ingresos en el hogar, nivel de instruccio ´n de las madres. Los factores de riesgo modificables identificados por la NANDA-I:
Cuidados prenatales tardı´os o inexistentes. Cuando hay
un seguimiento insuficiente del embarazo por parte de profesionales sanitarios el riesgo de SMSL se multiplica por 57. Nin ˜o excesivamente caliente o arropado en exceso. El arropar demasiado al bebe´ se ha asociado con aumento del riesgo de SMSL8. Acostar a los nin ˜os en decu ´bito prono o decu ´bito lateral. El riesgo de SMSL durmiendo de lado es 5 veces menor que durmiendo boca abajo, y el doble que durmiendo boca arriba9,10. Exposicio ´n prenatal al humo del tabaco (la madre ha fumado durante el embarazo). Los recie´n nacidos de madres fumadoras tienen una limitacio ´n de la capacidad para maximizar y variar la frecuencia cardı´aca, lo que puede resultar en que el bebe´ sea incapaz de maximizar el volumen/min durante situaciones de estre´s11,12. Exposicio ´n posnatal del nin ˜o al humo de tabaco. El riesgo tambie ´n aumenta si el padre u otros convivientes fuman; el riesgo guarda relacio ´n con el nu ´mero de cigarrillos fumados y se multiplica por 5 si la cifra es superior a 20 cigarrillos diarios13,14. Colcho ´n blando o prendas demasiado flojas para dormir. El colcho ´n blando sobre el que el nin ˜o duerme, las pieles de cordero sobre el lecho, ası´ como otros procedimientos que hagan la cama ma ´s blanda aumentan claramente el riesgo de SMSL. Si el nin ˜o duerme sobre un colcho ´n usado utilizado anteriormente por un adulto o por otro nin ˜o tambie ´n aumenta el riesgo. Evitar el uso de ropa de cama suelta, como sa ´banas o mantas, para dormir; si se usan mantas, debera ´n estar bien guardadas y sujetas alrededor del colcho ´n de la cuna15,16.
Los neonatos de la muestra son diagnosticados de RSMSL relacionado con (r/c) factores modificables, cuando al menos aparece uno de los factores de riesgo modificables sen ˜alados. Al realizar las 384 encuestas en la planta de maternidad, algunas de las preguntas realizadas hacı´an alusio ´n al futuro a ´mbito dome´stico del neonato, (tipo de colcho ´n que
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110 utilizarı´a el nin ˜o o exposicio ´n posnatal al humo del tabaco, que medimos preguntando por la presencia de convivientes que fumaran dentro de la casa). El cuestionario fue cumplimentado por los autores de este estudio, a partir de una entrevista personal con las madres de los recie´n nacidos. El cuestionario, que consta de 18 preguntas, fue disen ˜ado para este estudio, y sometido a validacio ´n de contenido por un grupo de 5 expertos (profesionales de enfermerı´a con experiencia en el a ´rea maternoinfantil), que actuaron como jueces externos, juzgando crı´ticamente los enunciados, y sugiriendo realizar cambios en las preguntas relacionadas con los factores de riesgo nin ˜o arropado en exceso y uso prendas demasiado flojas. Tras realizar los ajustes necesarios se realizo ´ un pretest-cognitivo en un grupo de 20 mujeres con el perfil muestral, y se volvieron a modificar las preguntas hasta lograr una interpretabilidad satisfactoria del instrumento. Para el ana ´lisis estadı´stico se ha utilizado el test de la w2 para variables cualitativas y la t de Student y ana ´lisis de la varianza para variables cuantitativas. Para el tratamiento de los datos se utilizo ´ el programa SPSS v.13.
Tabla 1 Descripcio ´n de la muestra. Variables sociodemogra ´ficas Frecuencia Nacionalidad de la madre Espan ˜ola 331 Marroquı´ 35 Ecuatoriana 18 Nivel de estudios de la madre Sin estudios 39 Estudios primarios 125 Estudios secundarios 142 Estudios 78 universitarios Estado civil de la madre Casada 269 Pareja de hecho/ 105 convive con compan ˜ero Soltera 9 Nivel de ingresos en el hogar o600 h/mes 20 600–1.200 h/mes 113 1.200–2.000 h/mes 125 42.000 h/mes 118 Hermanos No (hijo u ´nico) 187 Sı´ 197 Edad media de las Media de dı´as de vida madres de los neonatos 29,3 an ˜os 1,6 dı´as
Resultados Para completar el taman ˜o muestral fijado, 384, fue necesario contactar con 576 madres, de las cuales 192 no fueron finalmente incluidas por no cumplir los criterios de inclusio ´n; entre e ´stos destaca la dificultad para encontrar madres marroquı´es que entendiesen lo suficientemente bien el castellano como para poder contestar los ´tems ı de la encuesta. El perfil sociodemogra ´fico de las madres que formaron finalmente parte de la muestra se detalla en la tabla 1. La medı´a de dı´as de vida de sus hijos fue de 1,6 dı´as. Se presentan los resultados ma ´s importantes de las relaciones estadı´sticamente significativas entre factores de riesgo modificables y variables sociodemogra ´ficas (tablas 2 y 3).
Posicio´n del nin˜o en la cuna. Un 46% (177) de todas las
madres opta por acostar a sus hijos en una posicio ´n diferente al decu ´bito supino: un 39,8% (153) prefiere el decu ´bito lateral, un 2,3% (9) el decu ´bito prono y un 3,9% (15) no saben co ´mo acostarlo. Con relacio ´n a las variables sociodemogra ´ficas, las madres que menos optan por la posicio ´n de decu ´bito supino son: las madres ecuatorianas el 61,11% (11), las madres sin estudios el 74,4% (29) y las madres pertenecientes a hogares con ingresos inferiores a 600 h/mes el 85% (17). Exposicio ´n prenatal al humo del tabaco. Un 25,8% (99) de todas las madres fumo ´ durante el embarazo. Con relacio ´n a las variables sociodemogra ´ficas, el mayor porcentaje de embarazadas que fumaron se dio entre: madres espan ˜olas el 29,3% (97), madres con estudios primarios el 30,4% (38) y madres pertenecientes a hogares con ingresos entre 1.200 y 2.000 h/mes el 37,6% (47). Exposicio ´n posnatal al humo del tabaco. Un 22,4% (86) de todos los neonatos vivira ´ en hogares con fumadores. Los neonatos con mayor probabilidad de ser expuestos al humo en el hogar son los hijos de madres con estudios secundarios, el 28,2% (40). Uso de colcho ´n blando. Un 15,1% (58) de todos los neonatos dormira ´ en el hogar en un colcho ´n blando. Los
Porcentaje
86,2 9,1 4,7 10,2 32,6 37 20,3
70,1 27,3
2,3 5,2 29,4 32,6 30,7 48,7 51,3
neonatos con mayor probabilidad de dormir en un colcho ´n blando en el hogar son los hijos de madres marroquı´es el 47,1% (16) y los hijos de madres sin estudios el 45,9% (17). Cuidados prenatales tardı´os o inexistentes. Un 8,8% (34) de todas las madres no siguieron el protocolo de consultas a la matrona o al gineco ´logo mientras estuvieron embarazadas. Con relacio ´n a las variables sociodemogra ´ficas, los mayores porcentajes de cuidados prenatales tardı´os o inexistentes se dieron en: madres marroquı´es el 31,4% (11) y madres sin estudios el 28,2% (10). La media de edad de las madres que realizaron cuidados prenatales tardı´os o no los realizaron fue de 26,7 an ˜os, menor que la edad media de las madres que realizaron cuidados prenatales desde el comienzo del embarazo que fue de 29,5 an ˜os. Prueba t para muestras independientes asumiendo varianzas homoge´neas (p ¼ 0,01). Nin ˜o excesivamente caliente o arropado en exceso. Este factor de riesgo aparece en un 6,7% (26) de todos los neonatos. Con relacio ´n a las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas, los mayores porcentajes de nin ˜os arropados en exceso se dieron: entre hijos de madres sin estudios el 21% (10) y pertenecientes a hogares con ingresos entre 600–1.200 h/mes el 8% (9). Uso de prendas demasiado flojas para dormir. Un 26% (100) de todas las madres afirma que no sujeta la ropa de
Distribucio ´n de los factores de riesgo en funcio ´n de las variables sociodemogra ´ficas Nacionalidad de la madre
Nivel de estudios de la madre
Espan ˜ola Marroquı´ Ecuatoriana Sin Estudios estudios primarios
31,4
27,2
28,2
11,2
Estudiios secundarios
Estudiios universitarios
Casada Pareja de hecho/ convive compan ˜ero
Soltera o600 600–1.200 1.200–2.000 42.000
4,9
2,6
7,8
33,3
o0,001 5,7
11,1
21
5,6
25,6
6,4
2,8
5,1
16,7
25,6 0,001
47,1
41,2
34,3
11,1
4,8
30,4
30,3
10,3
18,6
4,8
11,1
15
6,4
5
7,1
2,4
5,9
21,2
37,6
18,6
o0,001 41,9
55,6
o0,001
25 0,004
28,2
5,1
17,5 0,001
31,4
55,6
25 24,8 0,092
27,2
14,4
45,9 18 o0,001
11,3
4
15,4 0,853
13,7
12,5
45 26,4 o0,001
9,7
6,1
38,5
20,4
28,2
28,4
21,9
0
50
21,8
29,7
0,024
25,6
20 0,016
0,853
0,005 17,1
9,5
0,037
o0,001 2,9
Nivel de ingresos en hogar (h/mes)
19,4
0,275
22,1
0,126
ARTICLE IN PRESS
Cuidados prenatales tardı´os o inexistentes Porcentaje. cuidados prenatales tardı´os 5,4 o inexistentes p o0,001 Nin ˜o excesivamente caliente o arropado en exceso Porcentaje nin ˜os excesivamente 4,5 calientes o arropados en exceso p o0,001 Exposicio ´n prenatal al humo del tabaco Porcentaje. de madres que fumaron 29,3 durante el embarazo p o0,001 Exposicio ´n posnatal al humo del tabaco Porcentaje. de hogares con fumadores 23,3 p 0,595 Uso de colcho ´n blando Porcentaje. uso de colcho ´n blando 10,8 p o0,001 Uso de prendas demasiado flojas para dormir Porcentaje.de nin ˜os que duermen con 23 mantas y sa ´banas sueltas. p 0,034
Estado civil de la madre
Factores de riesgo modificables en el sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante
Tabla 2
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ARTICLE IN PRESS Ma.T. Rolda ´n-Chicano et al
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Tabla 3
Distribucio ´n del factor de riesgo: acostar al nin ˜o en decu ´bito lateral o prono Acuesta al nin ˜o en decu ´bito supino %
Acuesta al nin ˜o en decu ´bito lateral %
Acuesta al nin ˜o en decu ´bito prono %
No sabe como acostar al nin ˜o %
p
Nacionalidad de la madre Espan ˜ola 55,0 Marroquı´ 51,4 Ecuatoriana 38,9
41,7 17,1 50,0
2,1 5,7 0,0
1,2 25,7 11,1
o0,001
Nivel de estudios de la madre Sin estudios 25,6 Estudios primarios 44,8 Estudios secundarios 60,6 Estudios universitarios 70,5
48,7 51,2 36,6 23,1
2,6 3,2 0,7 3,8
23,1 0,8 2,1 2,6
o0,001
37,5 44,8
1,9 1,9
4,5 2,9
0,305
55,6
11,1
0,0
50,0 46,9 38,4 32,2
10,0 0,9 2,4 2,5
25,0 4,4 0,8 2,5
Estado civil de la madre Casada 56,1 MPareja de hecho/convive 50,5 con compan ˜ero Soltera 33,3 Nivel de ingresos en el hogar (h/mes) o600 15,0 600–1.200 47,8 1.200–2.000 58,4 42.000 62,7
cama con el colcho ´n de la cuna, y que la deja suelta sobre el recie´n nacido. Las madres que ma ´s optaron por dejar suelta la ropa de cama sin sujetarla con el colcho ´n fueron: las madres sin estudios el 38,5% (15) y las madres marroquı´es el 34,3% (12). La frecuencia global del DdE RSMSL r/c factores modificables (presencia de al menos 1 factor de riesgo) ha sido del 77,1% (297). Los factores de riesgo (aislados o asociados entre sı´) que aparecen en un mayor porcentaje en este diagno ´stico se especifican en la Figura 1. La distribucio ´n del diagno ´stico en funcio ´n de las variables sociodemogra ´ficas de los sujetos de la muestra se presenta en la tabla 4.
Discusio ´n Segu ´n las u ´ltimas cifras publicadas por el Centro Regional de Estadı´sticas de la Regio ´n de Murcia para 2006, la tasa de fallecimientos por SMSL en la Regio ´n de Murcia se situ ´a en 0,06 por cada 1.000 nin ˜os menores de 1 an ˜o17. En nuestro estudio, la prevalencia del DdE RSMSL r/c factores modificables se situ ´a muy por encima (un 77,1% de los nin ˜os presentan este diagno ´stico de riesgo), lo que nos hace plantear el escaso poder discriminante de los factores modificables (si se tienen en cuenta de forma aislada), y la necesidad de desarrollar investigaciones que identifiquen el peso especı´fico de cada uno de los factores relacionados y de riesgo que propone la NANDA-I para sus diagno ´sticos. Con relacio ´n a los factores modificables estudiados, se debe resaltar la elevada prevalencia de alguno de los
o0,001
factores de riesgo, como son la exposicio ´n prenatal al humo del tabaco (un 25,8% de todas las madres encuestadas fumo ´ durante el embarazo) y la posicio ´n del nin ˜o en la cuna (un 39,8% de las madres optaba por poner a su hijo en la cuna en decu ´bito lateral, porcentaje algo inferior al 46,8% encontrado por De Alba et al18 en 2002. El principal argumento de las madres que optaban por la postura ‘‘de lado’’, era el miedo a que el nin ˜o pudiese hacer una aspiracio ´n de reflujo gastroesofa´gico. En este sentido, opinamos que una intervencio ´n adecuada de los profesionales sanitarios serı´a promocionar entre las madres la postura de decu ´bito supino para que acuesten a sus hijos: la espalda del lactante ha de quedar en contacto con el colcho ´n de la cuna, mientras su cabeza se lateraliza para evitar la aspiracio ´n. El Programa de Atencio ´n al Nin ˜o y Adolescente de la Regio ´n de Murcia, contempla la prevencio ´n del SMSL en los 5 primeros controles del nin ˜o, y dada la alta prevalencia de algunos factores de riesgo modificables, consideramos totalmente pertinente su inclusio ´n en el programa. No obstante, el consejo dirigido a disminuir los factores de riesgo modificables debe comenzar en el embarazo, como ya han apuntado otras publicaciones19, y en las plantas de maternidad donde los profesionales de enfermerı´a pueden dar consejos preventivos relativos a la posicio ´n del lactante en la cuna, tipo de colcho ´n que se debe utilizar, disposicio ´n de mantas y sa ´banas en la cuna, exposicio ´n posnatal al humo de tabaco y cantidad de ropa que debe utilizar el recie´n nacido. La NANDA-I identifica el factor etnia como uno de los factores de riesgo no modificables en el DdE RSMSL, los estudios al respecto se han realizado en indias de las praderas20 y afroamericanas21,22, dichos estudios hacen
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No hay diagnóstico Colchón blando o prendas demasiado flojas para dormir Acostar al niño en decúbito lateral o prono Posición decúbito lateral o prono y exposición pre y posnatal al humo de tabaco Exposición pre y posnatal al humo de tabaco Posición decúbito lateral o prono y uso de colchón blando o prendas demasiado flojas para dormir Exposición pre y posnatal a tabaco y uso de colchón blando prendas demasiado flojas para dormir Exposición pre y posnatal al humo de tabaco, posición decúbito lateral prono y colchon blando o prendas... Posición decúbito lateral o prono y niño excesivamente caliente o arropado en exceso 0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Porcent aje
Figura 1 Diagno ´stico de enfermerı´a de riesgo del sı´ndrome de muerte su ´bita del lactante relacionado con factores modificables con mayor porcentaje.
Tabla 4 Distribucio ´n del diagno ´stico de enfermerı´a (DdE) de riesgo del sı´ndrome de muerte su ´bita del lactante (RSMSL) relacionado con (r/c) factores modificables en funcio ´n de las variables sociodemogra ´ficas Presencia DdE: RSMSL r/c factores modificables Porcentaje Nacionalidad de la madre Espan ˜ola Marroquı´ Ecuatoriana Nivel de estudios de la madre Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios Estado civil de la madre Casada Pareja de hecho/convive con compan ˜ero Soltera Nivel de ingresos en el hogar (h/mes) o600 600–1.200 1.200–2.000 42.000 Hermanos No (hijo u ´nico) Sı´ Edad media de las madres (an ˜os) Prueba t para muestras independientes, varianzas no homoge´neas
Ausencia DdE: RSMSL r/c factores modificables Porcentaje
p
76,1 85,7 83,3
23,9 14,3 16,7
o0,001
97,4 84,0 77,5 56,4
2,6 16,0 22,5 43,6
o0,001
75,1 81,9 88,9
24,9 18,1 11,1
0,005
100,0 78,8 78,4 70,3
0,0 21,2 21,6 29,7
0,001
77,7 77
22,3 23
0,836
28,8
30,9
0,017
referencia a ha ´bitos o pra ´cticas de crianza que pueden predisponer al SMSL, como vestir al lactante con 2 o ma ´s capas de ropa, el consumo de bebidas alcoho ´licas, poner al bebe´ a dormir sobre superficies blandas (sofa ´s o catres) o el colecho (factor de riesgo respecto al cual todavı´a no hay
consenso)23. En nuestro medio, hemos optado por desarrollar la variable de la multiculturalidad, incluyendo en la muestra a madres marroquı´es y ecuatorianas. No tenemos datos acerca de un mayor nu ´mero de casos de muerte su ´bita del lactante en la Regio ´n de Murcia cuando las madres son
ARTICLE IN PRESS 114 inmigrantes; sin embargo, en nuestro estudio ser hijo de inmigrantes predispone a determinados factores de riesgo: cuidados prenatales tardı´os o inexistentes, postura decu ´bito lateral o prono, arropar al recie´n nacido en exceso, dejar las mantas y sa ´banas sueltas y uso de colcho ´n blando. Ser inmigrante so ´lo es un factor de proteccio ´n en la exposicio ´n prenatal al humo del tabaco. Por ´ ultimo, destacar la importancia de las variables sociodemogra ´ficas nivel de estudios de la madre y nivel de ingresos en el hogar. Segu ´n los datos que hemos obtenido, el 100% de los recie´n nacidos en hogares con un nivel de ingresos inferior a 600 h y el 97,4% de los hijos de madres sin estudios son diagnosticados de RSMSL r/c factores modificables. Entre las limitaciones del estudio realizado destaca la escasa edad media de los recie´n nacidos que conformaban nuestra muestra (1,6 dı´as). Esta caracterı´stica limita nuestro estudio al riesgo de los recie´n nacidos durante los primeros dı´as de vida, quedando por analizar la prevalencia del diagno ´stico cuando el nin ˜o pasa por los primeros controles del Programa de Atencio ´n del Nin ˜o Sano y la madre ha recibido los consejos relativos a la prevencio ´n del SMSL por parte de la enfermera pedia ´trica y pediatra.
Agradecimientos Agradecemos la colaboracio ´n de los profesionales de enfermerı´a de la planta de maternidad y de la Unidad Docente del Hospital Sta. Marı´a del Rosell, y el asesoramiento de M. Carmen Vivo Molina y Eva Abad Corpa de la Direccio ´n General de Planificacio ´n, Ordenacio ´n Sanitaria Farmace´utica e Investigacio ´n.
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www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Prevalencia de factores de riesgo modificables en el diagno ´stico de enfermerı´a: riesgo del sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante Ma. Teresa Rolda ´n-Chicanoa,, Ma. Mar Garcı´a-Lo ´peza, Ma. Vicenta Blanco-Sotoa, ´n-Lo ´pezc Jose ´ Antonio Vera-Pe ´reza, Juana Ma. Garcı´a-Rosb y Raquel Cebria a
EUE Cartagena, Universidad de Murcia, Cartagena, Murcia, Espan ˜a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, Espan ˜a c Consultorio de Santiago de la Ribera, Centro de Salud de San Javier, Gerencia de Atencio ´n Primaria, Cartagena, Murcia, Espan ˜a b
Recibido el 7 de abril de 2008; aceptado el 13 de octubre de 2008
PALABRAS CLAVE Diagno ´stico de enfermerı´a; Muerte su ´bita del lactante; Factor de riesgo; Prevalencia
Resumen Objetivo: Medir la prevalencia de los factores de riesgo modificables del diagno ´stico de enfermerı´a riesgo del sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante (RSMSL), y relacionarla con las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas de la muestra. Material y me´todos: Muestra compuesta por 384 madres (espan ˜olas, marroquı´es y ecuatorianas). Los datos se recogieron en la planta de maternidad del Hospital Sta. Marı´a del Rosell de Cartagena (Murcia) entre junio y noviembre de 2007, a trave´s de un cuestionario que incluı´a preguntas sobre los ha ´bitos y pra ´cticas de crianza, definidos como factores de riesgo modificables por la taxonomı´a NANDA-I. Para el ana ´lisis estadı´stico se utilizo ´ el test de la w2 para variables cualitativas, y la t de Student y ana ´lisis de la varianza para variables cuantitativas. Resultados: Un 77,1% (297) de los neonatos fue diagnosticado de RSMSL relacionado con factores modificables. Destaca la elevada prevalencia de algunos factores de riesgo modificables como la eleccio ´n de la posicio ´n de decu ´bito lateral para acostar al recie´n nacido 39,8% (153), o el haber fumado durante el embarazo 25,7% (99). Se encontraron relaciones estadı´sticamente significativas (po0,001) entre la presencia del diagno ´stico y la nacionalidad de las madres, su nivel de instruccio ´n y el nivel de ingresos en el hogar. Conclusio ´n: La elevada prevalencia entre los neonatos de algunos factores de riesgo modificables, hace necesario reforzar la informacio ´n acerca de determinados ha ´bitos y pra ´cticas de crianza relacionados con la prevencio ´n del SMSL, no so ´lo en las consultas de enfermerı´a Infantil sino tambie´n durante el embarazo y primeros dı´as de vida del recie´n nacido. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
´n-Chicano). Correo electro ´nico: [email protected] (Ma.T. Rolda 1130-8621/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2008.10.015
ARTICLE IN PRESS Ma.T. Rolda ´n-Chicano et al
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KEYWORDS Nursing diagnosis; Sudden infant death syndrome; Risk factors; Prevalence
Prevalence of modifiable risk factors in the nursing diagnosis of risk for sudden infant death syndrome Abstract Objective: To measure the prevalence of modifiable risk factors for the nursing diagnosis of risk of sudden infant death syndrome (RSIDS), and to establish the association between the prevalence found and the sociodemographic characteristics of the sample. Material and methods: The sample was composed of 384 mothers (Spaniards, Moroccans and Ecuadorians). Data were collected in the maternity ward of Sta. Ma del Rosell Hospital in Cartagena (Murcia) from June to November 2007 through a questionnaire containing items on sociodemographic variables and questions about upbringing habits and practices, which are defined as modifiable risk factors by the NANDA-I taxonomy. In the statistical analysis, the Chi-square test was used for qualitative variables and Student’s t-test and analysis of variance were used for quantitative variables. Results: A total of 77.1% of newborns were diagnosed with RSIDS related to modifiable risk factors. Notable was the high prevalence of risk factors such as the choice of side-lying position to put the newborn to bed in 39.8% (153) and smoking during pregnancy in 25.7% (99). Statistically significant associations were found (po0.001) between the diagnosis of RSIDS and the mother’s nationality, educational level and household income. Conclusion: The high prevalence of some modifiable risk factors among newborns raises the need to provide more information about upbringing habits and practices for SIDS prevention, not only in Infant Nursing Consulting Rooms but also throughout pregnancy and in the first days of life of the newborn. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Que ´ se conoce Aunque los diagno ´sticos de enfermerı´a esta ´n empezando a formar parte del a ´mbito clı´nico, apenas se realizan estudios que determinen su prevalencia y distribucio ´n en la poblacio ´n espan ˜ola.
Que ´ aporta Elegimos el diagno ´stico de enfermerı´a con mayor nivel de evidencia dentro de la clasificacio ´n NANDA-I para determinar su prevalencia en una poblacio ´n de neonatos. Los resultados muestran una elevada prevalencia de factores de riesgo modificables, que presentan relaciones estadı´sticamente significativas con variables sociodemogra ´ficas.
Introduccio ´n El sı´ndrome de muerte su ´bita del lactante (SMSL) constituye la primera causa de mortalidad posneonatal en los paı´ses desarrollados y la tercera causa de mortalidad infantil, despue´s de las afecciones perinatales y las malformaciones conge ´nitas1. Hay varias definiciones del SMSL, si bien todas se caracterizan porque es una muerte inesperada y por la imposibilidad de explicar la causa de la muerte tras la autopsia: ‘‘Fallecimiento de un nin ˜o, menor de 1 an ˜o, en el
que despue´s de un estudio necro ´psico completo, una revisio ´n de su historia clı´nica y un examen del escenario y circunstancias de la muerte, no se encuentra ninguna causa que la justifique’’2. La North American Nursing Diagnosis Association-Interna´stica tional (NANDA-I)3 recoge desde 2002 la categorı´a diagno enfermera riesgo del sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante (RSMSL), que define como: ‘‘presencia de factores de riesgo para la muerte su ´bita de un nin ˜o de edad inferior a 1 an ˜o’’. El diagno ´stico incluye en su etiologı´a factores de riesgo ‘‘modificables’’, ‘‘parcialmente modificables’’ y ‘‘no modificables’’. Los factores de riesgo del diagno ´stico de enfermerı´a (DdE) RSMSL tienen, segu ´n los criterios sobre evidencia utilizados por la NANDA-I para la aceptacio ´n de nuevos diagno ´sticos, un nivel de evidencia (NDE) 3.3. Este NDE indica que hay suficientes estudios clı´nicos con muestreo aleatorio y nu ´mero de sujetos limitado que sustentan la etiqueta diagno ´stica, su definicio ´n y los factores de riesgo identificados. La escala jerarquizada utilizada por la NANDA-I para medir el grado de evidencia de los diagno ´sticos propuestos para ser incluidos en su taxonomı´a (diferente a las escalas sobre NDE ma ´s conocidos en nuestro medio: OCBEM, Oxford Centre of Evidence-Based Medicine, o CTFPHC, Canadian Task Force on Preventive Health Care), clasifica con un NDE 3.4 a los diagno ´sticos basados en estudios clı´nicos realizados con una muestra aleatoria cuyos resultados se pueden generalizar a toda la poblacio ´n. Hasta el momento ningu ´n diagno ´stico cumple estos requisitos, y el diagno ´stico objeto de nuestra investigacio ´n: RSMSL (NDE 3.3), es el que mayor NDE tiene en la u ´ltima clasificacio ´n NANDA-I (2007–2008).
ARTICLE IN PRESS Factores de riesgo modificables en el sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante Dentro de los factores de riesgo identificados por la NANDA-I, caben destacar aquellos que se pueden modificar para disminuir el nu ´mero de muertes su ´bitas en los lactantes. Diferentes investigaciones han concluido que la divulgacio ´n de los factores de riesgo en relacio ´n con el SMSL y la aceptacio ´n de las recomendaciones por parte de la poblacio ´n, han sido efectivas en la disminucio ´n de la mortalidad posneonatal4. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de los factores de riesgo modificables que identifica la NANDA-I en la poblacio ´n de neonatos que nacen en el Hospital Sta. Marı´a del Rosell de Cartagena, y relacionar estos factores de riesgo con las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas de los sujetos de la muestra.
Material y me ´todos Se presenta un estudio con disen ˜o descriptivo, transversal de prevalencia, realizado en la planta de maternidad del Hospital Sta. Marı´a del Rosell de Cartagena (Murcia) entre los meses de junio y noviembre de 2007. Segu ´n Guirao Goris et al5, este trabajo de investigacio ´n estarı´a incluido dentro de los estudios epidemiolo ´gicos de DdE, puesto que ‘‘relaciona el diagno ´stico con diferentes condiciones de los sujetos’’. Para esta investigacio ´n se considero ´ que la poblacio ´n de riesgo a estudiar eran los neonatos nacidos en el Hospital Sta. Marı´a del Rosell, hospital pu ´blico de referencia para las parturientas empadronadas en Cartagena. Para el ca ´lculo del taman ˜o muestral se utilizo ´ la poblacio ´n de nacidos vivos en el municipio de Cartagena en el an ˜o 2005: 2.541 nacidos vivos de madres espan ˜olas, marroquı´es y ecuatorianas (u ´ltimo dato disponible al comenzar el estudio). Puesto que la informacio ´n sobre factores de riesgo modificables hace referencia a ha ´bitos de crianza y conductas de la madre durante el embarazo, se opto ´ por recopilar los datos necesarios a partir de un cuestionario contestado por una muestra de madres, seleccionadas de forma aleatoria consecutiva, entre las que dieron a luz en el Hospital Sta. Marı´a del Rosell. Para un error de muestreo de 0,05, un intervalo de confianza (IC) del 95% y un supuesto de varianza ma ´xima (p ¼ q), se calculo ´ un taman ˜o muestral de 384. A partir de los datos que el Centro Regional de Estadı´stica de Murcia6 publico ´ acerca de la nacionalidad de la madre de los nacidos vivos en 2005 en Cartagena, se estratifico ´ la muestra de forma proporcional entre las 3 nacionalidades ma ´s numerosas: espan ˜ola (331), marroquı´(35) y ecuatoriana (18). Los criterios de inclusio ´n para formar parte de la muestra fueron:
U´nicamente se pregunto´ a las madres que fueran a
empadronar a sus hijos en el municipio de Cartagena, sin incluir a las madres de municipios anexos que tambie´n tienen el Hospital Sta. Marı´a del Rosell como centro de referencia. Se considero ´ que se entenderı´a por ‘‘madre’’, a las madres biolo ´gicas que adema ´s se ocuparan de la crianza de sus hijos. Con relacio ´n a la nacionalidad, como nos interesaba analizar la influencia del bagaje sociocultural en las pra ´cticas de crianza, se valoro ´ la experiencia cultural
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fuera del paı´s receptor, Espan ˜a; por lo que so ´lo se incluyo ´ a madres nacidas fuera de Espan ˜a y que hubiesen vivido al menos hasta los 15 an ˜os en su paı´s de origen. So ´lo se incluyo ´ en la muestra las madres con las que se podı´a establecer una comunicacio ´n verbal aceptable, que permitiera interpretar correctamente las preguntas del cuestionario.
Los datos se recogieron a trave´s de un cuestionario que recoge el perfil sociodemogra´fico y los factores de riesgo modificables, que la taxonomı´a de DdE de la NANDA incluye en su edicio ´n 2007–2008 para el DdE RSMSL. Adema ´s se incluyeron otras 2 preguntas acerca de colecho e informacio ´n recibida sobre el SMSL, cuyos datos no se explotan en este estudio. Las variables sociodemogra ´ficas fueron: edad de la madre, nacionalidad de la madre, estado civil, nivel de ingresos en el hogar, nivel de instruccio ´n de las madres. Los factores de riesgo modificables identificados por la NANDA-I:
Cuidados prenatales tardı´os o inexistentes. Cuando hay
un seguimiento insuficiente del embarazo por parte de profesionales sanitarios el riesgo de SMSL se multiplica por 57. Nin ˜o excesivamente caliente o arropado en exceso. El arropar demasiado al bebe´ se ha asociado con aumento del riesgo de SMSL8. Acostar a los nin ˜os en decu ´bito prono o decu ´bito lateral. El riesgo de SMSL durmiendo de lado es 5 veces menor que durmiendo boca abajo, y el doble que durmiendo boca arriba9,10. Exposicio ´n prenatal al humo del tabaco (la madre ha fumado durante el embarazo). Los recie´n nacidos de madres fumadoras tienen una limitacio ´n de la capacidad para maximizar y variar la frecuencia cardı´aca, lo que puede resultar en que el bebe´ sea incapaz de maximizar el volumen/min durante situaciones de estre´s11,12. Exposicio ´n posnatal del nin ˜o al humo de tabaco. El riesgo tambie ´n aumenta si el padre u otros convivientes fuman; el riesgo guarda relacio ´n con el nu ´mero de cigarrillos fumados y se multiplica por 5 si la cifra es superior a 20 cigarrillos diarios13,14. Colcho ´n blando o prendas demasiado flojas para dormir. El colcho ´n blando sobre el que el nin ˜o duerme, las pieles de cordero sobre el lecho, ası´ como otros procedimientos que hagan la cama ma ´s blanda aumentan claramente el riesgo de SMSL. Si el nin ˜o duerme sobre un colcho ´n usado utilizado anteriormente por un adulto o por otro nin ˜o tambie ´n aumenta el riesgo. Evitar el uso de ropa de cama suelta, como sa ´banas o mantas, para dormir; si se usan mantas, debera ´n estar bien guardadas y sujetas alrededor del colcho ´n de la cuna15,16.
Los neonatos de la muestra son diagnosticados de RSMSL relacionado con (r/c) factores modificables, cuando al menos aparece uno de los factores de riesgo modificables sen ˜alados. Al realizar las 384 encuestas en la planta de maternidad, algunas de las preguntas realizadas hacı´an alusio ´n al futuro a ´mbito dome´stico del neonato, (tipo de colcho ´n que
ARTICLE IN PRESS Ma.T. Rolda ´n-Chicano et al
110 utilizarı´a el nin ˜o o exposicio ´n posnatal al humo del tabaco, que medimos preguntando por la presencia de convivientes que fumaran dentro de la casa). El cuestionario fue cumplimentado por los autores de este estudio, a partir de una entrevista personal con las madres de los recie´n nacidos. El cuestionario, que consta de 18 preguntas, fue disen ˜ado para este estudio, y sometido a validacio ´n de contenido por un grupo de 5 expertos (profesionales de enfermerı´a con experiencia en el a ´rea maternoinfantil), que actuaron como jueces externos, juzgando crı´ticamente los enunciados, y sugiriendo realizar cambios en las preguntas relacionadas con los factores de riesgo nin ˜o arropado en exceso y uso prendas demasiado flojas. Tras realizar los ajustes necesarios se realizo ´ un pretest-cognitivo en un grupo de 20 mujeres con el perfil muestral, y se volvieron a modificar las preguntas hasta lograr una interpretabilidad satisfactoria del instrumento. Para el ana ´lisis estadı´stico se ha utilizado el test de la w2 para variables cualitativas y la t de Student y ana ´lisis de la varianza para variables cuantitativas. Para el tratamiento de los datos se utilizo ´ el programa SPSS v.13.
Tabla 1 Descripcio ´n de la muestra. Variables sociodemogra ´ficas Frecuencia Nacionalidad de la madre Espan ˜ola 331 Marroquı´ 35 Ecuatoriana 18 Nivel de estudios de la madre Sin estudios 39 Estudios primarios 125 Estudios secundarios 142 Estudios 78 universitarios Estado civil de la madre Casada 269 Pareja de hecho/ 105 convive con compan ˜ero Soltera 9 Nivel de ingresos en el hogar o600 h/mes 20 600–1.200 h/mes 113 1.200–2.000 h/mes 125 42.000 h/mes 118 Hermanos No (hijo u ´nico) 187 Sı´ 197 Edad media de las Media de dı´as de vida madres de los neonatos 29,3 an ˜os 1,6 dı´as
Resultados Para completar el taman ˜o muestral fijado, 384, fue necesario contactar con 576 madres, de las cuales 192 no fueron finalmente incluidas por no cumplir los criterios de inclusio ´n; entre e ´stos destaca la dificultad para encontrar madres marroquı´es que entendiesen lo suficientemente bien el castellano como para poder contestar los ´tems ı de la encuesta. El perfil sociodemogra ´fico de las madres que formaron finalmente parte de la muestra se detalla en la tabla 1. La medı´a de dı´as de vida de sus hijos fue de 1,6 dı´as. Se presentan los resultados ma ´s importantes de las relaciones estadı´sticamente significativas entre factores de riesgo modificables y variables sociodemogra ´ficas (tablas 2 y 3).
Posicio´n del nin˜o en la cuna. Un 46% (177) de todas las
madres opta por acostar a sus hijos en una posicio ´n diferente al decu ´bito supino: un 39,8% (153) prefiere el decu ´bito lateral, un 2,3% (9) el decu ´bito prono y un 3,9% (15) no saben co ´mo acostarlo. Con relacio ´n a las variables sociodemogra ´ficas, las madres que menos optan por la posicio ´n de decu ´bito supino son: las madres ecuatorianas el 61,11% (11), las madres sin estudios el 74,4% (29) y las madres pertenecientes a hogares con ingresos inferiores a 600 h/mes el 85% (17). Exposicio ´n prenatal al humo del tabaco. Un 25,8% (99) de todas las madres fumo ´ durante el embarazo. Con relacio ´n a las variables sociodemogra ´ficas, el mayor porcentaje de embarazadas que fumaron se dio entre: madres espan ˜olas el 29,3% (97), madres con estudios primarios el 30,4% (38) y madres pertenecientes a hogares con ingresos entre 1.200 y 2.000 h/mes el 37,6% (47). Exposicio ´n posnatal al humo del tabaco. Un 22,4% (86) de todos los neonatos vivira ´ en hogares con fumadores. Los neonatos con mayor probabilidad de ser expuestos al humo en el hogar son los hijos de madres con estudios secundarios, el 28,2% (40). Uso de colcho ´n blando. Un 15,1% (58) de todos los neonatos dormira ´ en el hogar en un colcho ´n blando. Los
Porcentaje
86,2 9,1 4,7 10,2 32,6 37 20,3
70,1 27,3
2,3 5,2 29,4 32,6 30,7 48,7 51,3
neonatos con mayor probabilidad de dormir en un colcho ´n blando en el hogar son los hijos de madres marroquı´es el 47,1% (16) y los hijos de madres sin estudios el 45,9% (17). Cuidados prenatales tardı´os o inexistentes. Un 8,8% (34) de todas las madres no siguieron el protocolo de consultas a la matrona o al gineco ´logo mientras estuvieron embarazadas. Con relacio ´n a las variables sociodemogra ´ficas, los mayores porcentajes de cuidados prenatales tardı´os o inexistentes se dieron en: madres marroquı´es el 31,4% (11) y madres sin estudios el 28,2% (10). La media de edad de las madres que realizaron cuidados prenatales tardı´os o no los realizaron fue de 26,7 an ˜os, menor que la edad media de las madres que realizaron cuidados prenatales desde el comienzo del embarazo que fue de 29,5 an ˜os. Prueba t para muestras independientes asumiendo varianzas homoge´neas (p ¼ 0,01). Nin ˜o excesivamente caliente o arropado en exceso. Este factor de riesgo aparece en un 6,7% (26) de todos los neonatos. Con relacio ´n a las caracterı´sticas sociodemogra ´ficas, los mayores porcentajes de nin ˜os arropados en exceso se dieron: entre hijos de madres sin estudios el 21% (10) y pertenecientes a hogares con ingresos entre 600–1.200 h/mes el 8% (9). Uso de prendas demasiado flojas para dormir. Un 26% (100) de todas las madres afirma que no sujeta la ropa de
Distribucio ´n de los factores de riesgo en funcio ´n de las variables sociodemogra ´ficas Nacionalidad de la madre
Nivel de estudios de la madre
Espan ˜ola Marroquı´ Ecuatoriana Sin Estudios estudios primarios
31,4
27,2
28,2
11,2
Estudiios secundarios
Estudiios universitarios
Casada Pareja de hecho/ convive compan ˜ero
Soltera o600 600–1.200 1.200–2.000 42.000
4,9
2,6
7,8
33,3
o0,001 5,7
11,1
21
5,6
25,6
6,4
2,8
5,1
16,7
25,6 0,001
47,1
41,2
34,3
11,1
4,8
30,4
30,3
10,3
18,6
4,8
11,1
15
6,4
5
7,1
2,4
5,9
21,2
37,6
18,6
o0,001 41,9
55,6
o0,001
25 0,004
28,2
5,1
17,5 0,001
31,4
55,6
25 24,8 0,092
27,2
14,4
45,9 18 o0,001
11,3
4
15,4 0,853
13,7
12,5
45 26,4 o0,001
9,7
6,1
38,5
20,4
28,2
28,4
21,9
0
50
21,8
29,7
0,024
25,6
20 0,016
0,853
0,005 17,1
9,5
0,037
o0,001 2,9
Nivel de ingresos en hogar (h/mes)
19,4
0,275
22,1
0,126
ARTICLE IN PRESS
Cuidados prenatales tardı´os o inexistentes Porcentaje. cuidados prenatales tardı´os 5,4 o inexistentes p o0,001 Nin ˜o excesivamente caliente o arropado en exceso Porcentaje nin ˜os excesivamente 4,5 calientes o arropados en exceso p o0,001 Exposicio ´n prenatal al humo del tabaco Porcentaje. de madres que fumaron 29,3 durante el embarazo p o0,001 Exposicio ´n posnatal al humo del tabaco Porcentaje. de hogares con fumadores 23,3 p 0,595 Uso de colcho ´n blando Porcentaje. uso de colcho ´n blando 10,8 p o0,001 Uso de prendas demasiado flojas para dormir Porcentaje.de nin ˜os que duermen con 23 mantas y sa ´banas sueltas. p 0,034
Estado civil de la madre
Factores de riesgo modificables en el sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante
Tabla 2
111
ARTICLE IN PRESS Ma.T. Rolda ´n-Chicano et al
112
Tabla 3
Distribucio ´n del factor de riesgo: acostar al nin ˜o en decu ´bito lateral o prono Acuesta al nin ˜o en decu ´bito supino %
Acuesta al nin ˜o en decu ´bito lateral %
Acuesta al nin ˜o en decu ´bito prono %
No sabe como acostar al nin ˜o %
p
Nacionalidad de la madre Espan ˜ola 55,0 Marroquı´ 51,4 Ecuatoriana 38,9
41,7 17,1 50,0
2,1 5,7 0,0
1,2 25,7 11,1
o0,001
Nivel de estudios de la madre Sin estudios 25,6 Estudios primarios 44,8 Estudios secundarios 60,6 Estudios universitarios 70,5
48,7 51,2 36,6 23,1
2,6 3,2 0,7 3,8
23,1 0,8 2,1 2,6
o0,001
37,5 44,8
1,9 1,9
4,5 2,9
0,305
55,6
11,1
0,0
50,0 46,9 38,4 32,2
10,0 0,9 2,4 2,5
25,0 4,4 0,8 2,5
Estado civil de la madre Casada 56,1 MPareja de hecho/convive 50,5 con compan ˜ero Soltera 33,3 Nivel de ingresos en el hogar (h/mes) o600 15,0 600–1.200 47,8 1.200–2.000 58,4 42.000 62,7
cama con el colcho ´n de la cuna, y que la deja suelta sobre el recie´n nacido. Las madres que ma ´s optaron por dejar suelta la ropa de cama sin sujetarla con el colcho ´n fueron: las madres sin estudios el 38,5% (15) y las madres marroquı´es el 34,3% (12). La frecuencia global del DdE RSMSL r/c factores modificables (presencia de al menos 1 factor de riesgo) ha sido del 77,1% (297). Los factores de riesgo (aislados o asociados entre sı´) que aparecen en un mayor porcentaje en este diagno ´stico se especifican en la Figura 1. La distribucio ´n del diagno ´stico en funcio ´n de las variables sociodemogra ´ficas de los sujetos de la muestra se presenta en la tabla 4.
Discusio ´n Segu ´n las u ´ltimas cifras publicadas por el Centro Regional de Estadı´sticas de la Regio ´n de Murcia para 2006, la tasa de fallecimientos por SMSL en la Regio ´n de Murcia se situ ´a en 0,06 por cada 1.000 nin ˜os menores de 1 an ˜o17. En nuestro estudio, la prevalencia del DdE RSMSL r/c factores modificables se situ ´a muy por encima (un 77,1% de los nin ˜os presentan este diagno ´stico de riesgo), lo que nos hace plantear el escaso poder discriminante de los factores modificables (si se tienen en cuenta de forma aislada), y la necesidad de desarrollar investigaciones que identifiquen el peso especı´fico de cada uno de los factores relacionados y de riesgo que propone la NANDA-I para sus diagno ´sticos. Con relacio ´n a los factores modificables estudiados, se debe resaltar la elevada prevalencia de alguno de los
o0,001
factores de riesgo, como son la exposicio ´n prenatal al humo del tabaco (un 25,8% de todas las madres encuestadas fumo ´ durante el embarazo) y la posicio ´n del nin ˜o en la cuna (un 39,8% de las madres optaba por poner a su hijo en la cuna en decu ´bito lateral, porcentaje algo inferior al 46,8% encontrado por De Alba et al18 en 2002. El principal argumento de las madres que optaban por la postura ‘‘de lado’’, era el miedo a que el nin ˜o pudiese hacer una aspiracio ´n de reflujo gastroesofa´gico. En este sentido, opinamos que una intervencio ´n adecuada de los profesionales sanitarios serı´a promocionar entre las madres la postura de decu ´bito supino para que acuesten a sus hijos: la espalda del lactante ha de quedar en contacto con el colcho ´n de la cuna, mientras su cabeza se lateraliza para evitar la aspiracio ´n. El Programa de Atencio ´n al Nin ˜o y Adolescente de la Regio ´n de Murcia, contempla la prevencio ´n del SMSL en los 5 primeros controles del nin ˜o, y dada la alta prevalencia de algunos factores de riesgo modificables, consideramos totalmente pertinente su inclusio ´n en el programa. No obstante, el consejo dirigido a disminuir los factores de riesgo modificables debe comenzar en el embarazo, como ya han apuntado otras publicaciones19, y en las plantas de maternidad donde los profesionales de enfermerı´a pueden dar consejos preventivos relativos a la posicio ´n del lactante en la cuna, tipo de colcho ´n que se debe utilizar, disposicio ´n de mantas y sa ´banas en la cuna, exposicio ´n posnatal al humo de tabaco y cantidad de ropa que debe utilizar el recie´n nacido. La NANDA-I identifica el factor etnia como uno de los factores de riesgo no modificables en el DdE RSMSL, los estudios al respecto se han realizado en indias de las praderas20 y afroamericanas21,22, dichos estudios hacen
ARTICLE IN PRESS Factores de riesgo modificables en el sı´ndrome de la muerte su ´bita del lactante
113
No hay diagnóstico Colchón blando o prendas demasiado flojas para dormir Acostar al niño en decúbito lateral o prono Posición decúbito lateral o prono y exposición pre y posnatal al humo de tabaco Exposición pre y posnatal al humo de tabaco Posición decúbito lateral o prono y uso de colchón blando o prendas demasiado flojas para dormir Exposición pre y posnatal a tabaco y uso de colchón blando prendas demasiado flojas para dormir Exposición pre y posnatal al humo de tabaco, posición decúbito lateral prono y colchon blando o prendas... Posición decúbito lateral o prono y niño excesivamente caliente o arropado en exceso 0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
Porcent aje
Figura 1 Diagno ´stico de enfermerı´a de riesgo del sı´ndrome de muerte su ´bita del lactante relacionado con factores modificables con mayor porcentaje.
Tabla 4 Distribucio ´n del diagno ´stico de enfermerı´a (DdE) de riesgo del sı´ndrome de muerte su ´bita del lactante (RSMSL) relacionado con (r/c) factores modificables en funcio ´n de las variables sociodemogra ´ficas Presencia DdE: RSMSL r/c factores modificables Porcentaje Nacionalidad de la madre Espan ˜ola Marroquı´ Ecuatoriana Nivel de estudios de la madre Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios Estado civil de la madre Casada Pareja de hecho/convive con compan ˜ero Soltera Nivel de ingresos en el hogar (h/mes) o600 600–1.200 1.200–2.000 42.000 Hermanos No (hijo u ´nico) Sı´ Edad media de las madres (an ˜os) Prueba t para muestras independientes, varianzas no homoge´neas
Ausencia DdE: RSMSL r/c factores modificables Porcentaje
p
76,1 85,7 83,3
23,9 14,3 16,7
o0,001
97,4 84,0 77,5 56,4
2,6 16,0 22,5 43,6
o0,001
75,1 81,9 88,9
24,9 18,1 11,1
0,005
100,0 78,8 78,4 70,3
0,0 21,2 21,6 29,7
0,001
77,7 77
22,3 23
0,836
28,8
30,9
0,017
referencia a ha ´bitos o pra ´cticas de crianza que pueden predisponer al SMSL, como vestir al lactante con 2 o ma ´s capas de ropa, el consumo de bebidas alcoho ´licas, poner al bebe´ a dormir sobre superficies blandas (sofa ´s o catres) o el colecho (factor de riesgo respecto al cual todavı´a no hay
consenso)23. En nuestro medio, hemos optado por desarrollar la variable de la multiculturalidad, incluyendo en la muestra a madres marroquı´es y ecuatorianas. No tenemos datos acerca de un mayor nu ´mero de casos de muerte su ´bita del lactante en la Regio ´n de Murcia cuando las madres son
ARTICLE IN PRESS 114 inmigrantes; sin embargo, en nuestro estudio ser hijo de inmigrantes predispone a determinados factores de riesgo: cuidados prenatales tardı´os o inexistentes, postura decu ´bito lateral o prono, arropar al recie´n nacido en exceso, dejar las mantas y sa ´banas sueltas y uso de colcho ´n blando. Ser inmigrante so ´lo es un factor de proteccio ´n en la exposicio ´n prenatal al humo del tabaco. Por ´ ultimo, destacar la importancia de las variables sociodemogra ´ficas nivel de estudios de la madre y nivel de ingresos en el hogar. Segu ´n los datos que hemos obtenido, el 100% de los recie´n nacidos en hogares con un nivel de ingresos inferior a 600 h y el 97,4% de los hijos de madres sin estudios son diagnosticados de RSMSL r/c factores modificables. Entre las limitaciones del estudio realizado destaca la escasa edad media de los recie´n nacidos que conformaban nuestra muestra (1,6 dı´as). Esta caracterı´stica limita nuestro estudio al riesgo de los recie´n nacidos durante los primeros dı´as de vida, quedando por analizar la prevalencia del diagno ´stico cuando el nin ˜o pasa por los primeros controles del Programa de Atencio ´n del Nin ˜o Sano y la madre ha recibido los consejos relativos a la prevencio ´n del SMSL por parte de la enfermera pedia ´trica y pediatra.
Agradecimientos Agradecemos la colaboracio ´n de los profesionales de enfermerı´a de la planta de maternidad y de la Unidad Docente del Hospital Sta. Marı´a del Rosell, y el asesoramiento de M. Carmen Vivo Molina y Eva Abad Corpa de la Direccio ´n General de Planificacio ´n, Ordenacio ´n Sanitaria Farmace´utica e Investigacio ´n.
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