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Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico
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ACURO-582; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico E. Díaz-Mohedo a,∗ , F. Hita-Contreras b , A. Luque-Suárez a , nez d y J. Salinas-Casado e C. Walker-Chao c , D. Zarza-Luciᘠa
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Málaga, Málaga, Espa˜ na Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Jaén, Espa˜ na c Facultad de Ciencias de la Salud FUB Manresa, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na d Instituto de Cirugía Urológica Avanzada (ICUA), Clínica CEMTRO, Madrid, Espa˜ na e Servicio de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 2 de agosto de 2013; aceptado el 5 de septiembre de 2013
PALABRAS CLAVE Dolor pélvico crónico; Prevalencia; Factores de riesgo
∗
Resumen Objetivos: Determinar la prevalencia de síntomas de dolor pélvico crónico (DPC) en Málaga y provincia y detectar los factores de riesgo asociados. Método: Estudio transversal entre habitantes de Málaga y provincia con edades comprendidas entre los 18 y 65 a˜ nos; muestreo no probabilístico por cuotas (n = 887; 414 mujeres y 473 hombres), estratificado por sexo, edad y comarcas. Todos cumplimentaron el CDPC-M, herramienta validada por su capacidad discriminativa entre sujetos con DPC y sujetos que no lo padecen. Resultados: la prevalencia de síntomas de DPC en sujetos entre 18-65 a˜ nos fue de 22,8% en la población en general (30,9%: mujeres y 15,6%: hombres) (RR = 1.974 mujeres frente a hombres, IC 95%: 1,53-2,55, p < 0,001). Tras corregirse por sexo y edad, los individuos que practican actividad física presentan una menor puntuación en CDPC-M que los que no la hacen (diferencia de medias −0,65 ± 0,27). Los siguientes factores se asocian significativamente a mayor puntuación en la escala: levantar y/o mover carga en actividades de la vida diaria (1,34 ± 0,33), la ingesta de laxantes y/o dieta rica en fibra (2,09 ± 0,48), haber sufrido en el pasado enfermedad infecciosa urogenital ----vulvovaginitis, cistitis y prostatitis---- (1,77 ± 0,55), hemorroides/fisura anal (1,31 ± 0,40) o traumatismo pélvico (1,21 ± 0,61) respectivamente. En relación con los hábitos posturales solo las horas que el sujeto pasa en bipedestación muestran tendencia a presentar mayores puntuaciones en CDPC-M (coeficiente de regresión ajustado por sexo y edad de 0,078 puntos/hora; EE = 0,04; p < 0,068). Conclusiones: Alta prevalencia de síntomas de DPC en Málaga (22,8%), relacionada significativamente con diversos factores de riesgo. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Díaz-Mohedo).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.006
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E. Díaz-Mohedo et al
KEYWORDS Chronic Pelvic Pain; Prevalence; Risk factors
Prevalence and risk factors of pelvic pain Abstract Objetives: To determine the prevalence of Chronic Pelvic Pain (CPP) symptoms in Malaga and its province and to identify risk factors associated. Method: a cross-sectional study was carried out in Malaga and its province, 18-65 years-old throughout a non-probability sampling by quotas (n = 887), stratified by sex, age and counties. All participants completed the QCPP-M, a self-administered questionnaire, validated tool due to its ability to discriminate patients with and without CPP. Results: prevalence of symptoms of CPP in subjects between 18-65 years-old was 22.8% in general population (30.9% women and 15.6% men) (RR = 1.974 for women versus men, 95% CI 1.53-2.55, P < .001). After correction by sex and age individuals who practice physical activity had a lower score in QCPP-M that others who do not not (mean difference −0.65 ± 0.27). They were significantly associated with higher scores in the following factors: lifting and/or moving weights in activities of daily life (1.34 ± 0.33), laxatives intake and/or high-fiber diet (2.09 ± 0.48), having suffered from urogenital infectious disease in the past: vulvovaginitis, cystitis and prostatitis (1.77 ± 0.55), hemorrhoids/anal fissure (1.31 ± 0.40) or pelvic trauma (1.21 ± 0, 61) respectively. Individuals who spend more time standing had a tendency to have higher scores on QCPP-M (coefficient of regression adjusted for sex and age of 0.078 points/hour, SE = 0.04, P < .068). Conclusions: High prevalence of CPP symptoms in Málaga (22.8%), this is related with significantly several risk factors. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El dolor pélvico crónico (DPC) se define como dolor que se localiza al nivel del abdomen inferior, la pelvis o las estructuras pelvianas, que persiste durante al menos 3-6 meses y se presenta de forma continua o intermitente, sin asociarse con el ciclo menstrual o el embarazo1,2 . Diversos estudios coinciden en la elevada prevalencia del síndrome3---6 , que podría afectar al 2-16% de la población mundial7 , con una incidencia de 33%8 . Datos específicos del Reino Unido calculan que la prevalencia anual en atención primaria es 38/1.000 en mujeres de 15-73 a˜ nos, tasa comparable al asma (37/1.000) o al dolor de espalda (41/1.000), y la incidencia mensual 1,6/1.000 sujetos atendidos9 . El impacto del DPC en la calidad de vida ha sido analizado por diversos autores, estimándose que un 15% de las mujeres con DPC cursan baja laboral, el 45% reduce su productividad y el 26% tuvo que permanecer en cama (media 2,6 ± 2,4 días en cama)4 . Aproximadamente la mitad de estas mujeres refirieren que el dolor afectaba a sus actividades, así como a su esfera social, familiar y sexual10 . También en varones el dolor pélvico crónico afecta severamente la calidad de vida11,12 . No existe consenso en la terminología usada para denominar al síndrome13,14 . Prueba de dicha confusión es la utilización y estandarización del cuestionario NIH-CPSI15 no solo para la enfermedad que fue dise˜ nado (prostatitis crónica), sino para arrojar cifras de prevalencia para el resto de DPC de etiología diversa. En nuestro estudio definimos el DPC como aquel dolor abdominal bajo o pélvico de al menos 6 meses de duración, continuo o intermitente, relacionado o no con el ciclo menstrual o la relación sexual, que presenta una puntuación ≥ 6 en el cuestionario validado Cuestionario dolor pélvico crónico Mohedo (CDPC-Mohedo)16 . El objetivo
de este estudio es determinar la prevalencia de síntomas de DPC en la población entre 18 y 65 a˜ nos de Málaga y provincia utilizando dicho cuestionario y, en función de dichos resultados, detectar los principales factores de riesgo asociados a mayor puntuación en la mencionada escala.
Material y método Estudio transversal de base poblacional realizado en el a˜ no 2011 en Málaga y provincia. Se calculó un tama˜ no de muestra necesario de 850 sujetos para estimar los intervalos de confianza para porcentajes con un margen de error inferior al 3% en la situación de mayor incertidumbre. Los individuos se seleccionaron por muestreo no probabilístico y por cuotas asignadas a los entrevistadores. La muestra de este estudio comprende adultos supuestamente sanos, no institucionalizados, con edades comprendidas entre 18 y 65 a˜ nos (n = 887; 414 mujeres y 473 hombres). Se consideró criterio de inclusión tener un nivel cognitivo mínimo que permitiese la lectura y comprensión adecuada del cuestionario, así como su correcta cumplimentación. Para el estudio de factores asociados a mayor puntuación en la escala CDPC-Mohedo se han explorado los diagnósticos y/o factores etiológicos considerados por la European Association of Urology17 y otros autores18 . Se excluyeron 148 individuos que en el momento de la investigación reunieron alguna de esas situaciones por un plazo menor de 6 meses. Los datos fueron recogidos por 154 entrevistadores de la Universidad de Málaga. Atendiendo a su lugar de residencia y entorno social y/o familiar a cada entrevistador se le asignó una cuota de cuestionarios que habrían de completar (variando sexo y edad). Dichas cuotas fueron asignadas proporcionalmente para representar la pirámide
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Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico Tabla 1
Principales características epidemiológicas de la población
Grupos edad Peso Altura IMC Ocupación Estudiante Trabajador Parado SL Jubilado Discapacitado Nivel de estudios Sin estudios Básicos Medios Universitarios Estatus económicoa Bajo Medio Alto
3
18-29 M H M H M H
60,8 ( ± 77,1( ± 164,2 ( ± 177,8 ( ± 22,6 ( ± 24,3 ( ±
M H M H M H M H M H M H
36% 28,4% 34,2% 41,9% 19,3% 23% 4,4% 5,4%
M H M H M H M H
0,9% 4,1% 9,6% 14,9% 29,8% 36,5% 59,6% 44,6%
M H M H M H
Práctica de actividad física Sí M H No M H
30-39 7,8) 11,5) 5,2) 6,2) 2,8) 3,2)
62,0 79,7 163,9 176,9 23,2 25,5
40-49 (± (± (± (± (± (±
3,2% 1,1% 76,6% 82,6% 6,4% 14,1% 12,8% 2,2%
9,1) 11,4) 7,3) 6,7) 3,1) 3,5)
67,9 82,4 163,0 173,9 25,5 27,2
50-59 (± (± (± (± (± (±
14,0) 12,0) 5,4) 6,4) 5,6) 3,7)
69,1 82,6 161,2 172,5 26,5 27,8
60-65 (± (± (± (± (± (±
11,6) 11,3) 6,2) 6,3) 4,8) 3,8)
69,7 80,8 159,4 172,1 27,2 26,9
(± (± (± (± (± (±
64,8% 86,4% 1,9% 12,7% 29,5% 0% 1,9% 0,9% 1,9% 0%
54,3% 81,6% 4,3% 13,8% 34,3% 0% 2,9% 2,3% 4,3% 1,1%
35,5% 44,4% 6,5% 2,8% 29% 0% 29% 47,2%
0% 0% 19,1% 20,7% 34,0% 39,1% 46,8% 40,2%
4,8% 0% 27,6% 31,80% 41,0% 35,5% 26,7% 32,7%
10% 4,6% 47,1% 31,01% 18,6% 36,8% 24,3% 27,6%
6,5% 2,8% 64,5% 41,7% 6,5% 36,1% 22,6% 19,4%
27,2% 25% 21,9% 33,8% 3,5% 4,7%
27,7% 13% 52,1% 67,4% 1,1% 5,4%
18,1% 7,3% 45,7% 64,5% 5,7% 7,3%
27,1% 13,8% 44,3% 62,1% 1,4% 5,7%
9,7% 11,1% 54,8% 58,3% 6,5% 8,3%
51,35% 69,4% 48,7% 30,6%
47,9% 60% 52,1% 40%
41,9% 53,8% 5819% 46,2%
45,7% 47,7% 54,3% 52,3%
45,2% 50% 54,8% 50%
1,1%
11,5) 10,8) 5,7) 6,3) 4,0) 2,7)
H: hombres; IMC: índice de masa corporal; M: mujeres; SL: sus labores. a Estatus económico: bajo (< 1.000 D /mes); medio (1.000-2.999 D /mes), alto (> 3.000 D /mes).
poblacional malague˜ na por grupos de edad, sexo y proporcionalmente a las 9 comarcas que componen la provincia (Antequera, Axarquía, Serranía de Ronda, Guadalteba, Valle del Guadalhorce, Costa del Sol, Málaga, Comarca Nororiental y Sierra de las Nieves). Todos los entrevistadores llevaron a cabo un periodo de formación previo en el que, tras entender la justificación de la investigación y los objetivos a cumplir, conocían los criterios de inclusión, así como la metodología a llevar a cabo para garantizar la veracidad de los datos y la confidencialidad de los mismos. Utilizaron el cuestionario autoadministrado CDPCMohedo (en adelante CDPC). Dicho cuestionario (disponible
en: www.salud.uma.es/cppq-mohedo/), recoge a través de ítems agrupados en 2 dimensiones (dolor y calidad de vida) una puntuación ponderada que corresponde a la suma de las respuestas afirmativas de los mismos, con una puntuación máxima de 2716 . Se recogió igualmente información adicional sobre datos personales y demográficos, nivel de estudios, ocupación, embarazos y partos en el caso de la población femenina, métodos anticonceptivos utilizados, actividad física, hábitos posturales, sexuales y dietéticos. Los participantes también aportaron información relevante sobre su situación médica pasada y presente, informando de su diagnóstico y
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correspondiente tratamiento. Dicha información se empleó para el estudio de asociación con factores de riesgo. El nivel de educación y la ocupación del encuestado se clasificó de acuerdo con la escala propuesta por el grupo de trabajo sobre la medición de la clase social en ciencias de la salud de la Sociedad Espa˜ nola de Epidemiología19 . Para el análisis de la influencia de estos factores sobre la prevalencia de síntomas de DPC se reagruparon en las siguientes categorías: bajo (primaria incompleta o analfabetos), medio (primarios completos, bachiller elemental, EGB o formación profesional), alto (bachiller superior, COU, diplomados, licenciados y doctores). La situación socioeconómica se agrupó en las categorías baja, media o alta. Se consideró que el participante realizaba actividad física como mínimo 30 min al día al menos 3 días a la semana, y se consideró que llevaban una dieta rica en fibra cuando se consumía de 20-35 g de fibra vegetal por día (al menos 2 piezas de fruta y 3 porciones de vegetales y cereales diarias). Se llevó a cabo una verificación telefónica de los datos en las personas que mostraron síntomas de DPC y que habían facilitado datos de contacto. Los resultados se presentan como diferencias de medias estimadas entre individuos con y sin factores de riesgo, el 95% de intervalo de confianza y significación estadística para la hipótesis nula de que esta diferencia es cero, ajustado por sexo y edad. Para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa R y las librerías de bootstrap «boot»20 .
Resultados Las principales características epidemiológicas de la población a estudio se muestran en la tabla 1. Considerando que un individuo presenta síntomas de DPC cuando obtiene valores en CDPC ≥ 6 la prevalencia de síntomas de DPC en sujetos entre 18-65 a˜ nos en Málaga y provincia fue 22,8% en la población en general: 30,9% en mujeres y 15,6% en hombres (RR = 1,974 mujeres frente a hombres, IC 95%: 1,53-2,55, p < 0,001). La tabla 2 muestra la prevalencia por grupos de edad. La puntuación media obtenida en CDPC para mujeres fue 4,23 ± 0,21 y la masculina 2,35 ± 0,15. Ajustando por edad la diferencia en CDPC fue significativamente mayor para las mujeres que presentaban un valor ajustado de 1,88 (± 0,27) puntos superior a los hombres (IC 95%: -1,36 a 2,44). Las puntuaciones en CDPC no se asociaron con la edad. Se detectó un grupo (18,9%: 62 hombres y 78 mujeres) que, teniendo síntomas de más de 6 meses de duración, aún no tenían un Tabla 3
Tabla 2
Prevalencia por sexo y grupos de edad
Grupos de edad (a˜ nos)
Hombres, n (%)
Mujeres, n (%)
18-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60
25 15 18 12 4
37 34 23 26 8
(16,9%) (16,3%) (16,4%) (13,8%) (11,1%)
(32,5%) (36,2%) (21,9%) (37,1%) (25,8%)
diagnóstico concreto, pero presentaban síntomas de DPC y puntuaciones discriminantes en el CDPC. Tras corregirse por sexo y edad los datos epidemiológicos aportados por los encuestados, no fueron significativas las diferencias encontradas por nivel de ocupación, estatus económico, nivel de estudios, mantenimiento o no de relaciones sexuales, el uso o no de medidas anticonceptivas o el tipo de método anticonceptivo utilizado (hormonal, barrera o quirúrgico). No encontramos tampoco diferencias significativas en mujeres por paridad, tipo de parto (vaginal, instrumental, episiotomía o cesárea) o número total de alumbramientos. La tabla 3 muestra factores de riesgo asociados a mayores valores en CDPC. Los individuos que practican actividad física presentan menor puntuación en CDPC que los que no la hacen (diferencia de medias: -0,65 ± 0,27). El resto de factores se asocian significativamente a mayor puntuación en la escala: levantar y/o mover carga en actividades de la vida diaria (1,34 ± 0,33), la ingesta de laxantes y/o dieta rica en fibra (2,09 ± 0,48), haber sufrido en el pasado enfermedad infecciosa urogenital ----vulvovaginitis, cistitis, prostatitis---- (1,77 ± 0,55), hemorroides/fisura anal (1,31 ± 0,40) o traumatismo pélvico (1,21 ± 0,61). Otras enfermedades referidas por los encuestados (enfermedad pélvica inflamatoria, síndrome de colon irritable, quistes benignos, miomas o cirugías previas) no presentaron puntuaciones significativamente diferentes en las puntuaciones de CDPC. En relación con los hábitos posturales solo las horas que el sujeto pasa en bipedestación muestran tendencia a presentar mayor puntuación de CDPC, siendo el coeficiente de regresión 0,078 (± 0,04 puntos/hora; p = 0,068).
Discusión La mayor incidencia de síntomas de DPC se confirma en el sexo femenino3,21 . Las cifras de prevalencia para el sexo masculino son también importantes (15,6%)22 . Por lo que
Factores asociados con altas puntuaciones en CDPC-Mohedo
Factor riesgo Práctica de actividad física Mover y/o levantar cargas en AVDa Laxantes y/o dieta rica en fibra Enfermedad infecciosa urogenital recurrente Hemorroides/fisura anal Traumatismo pélvico
Mediaa −0,651 1,345 2,097 1,776 1,312 1,216
DE 0,274 0,331 0,482 0,553 0,409 0,615
95% IC −1,184-0,100 0,631-2,174 0,029-3,345 0,526-3,376 0,403-2,363 0,057-2,740
p < 0,001 0,001 0,001 0,008 0,006 0,058
AVD: actividades de la vida diaria. a Media del efecto entre personas que tuvieron el factor de riesgo y las que no lo tuvieron.
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Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico conocemos hasta el momento esta es la primera vez que se informa sobre la prevalencia de síntomas de DPC en una población espa˜ nola, lo que corresponde al 22,8% de la población general. Esta cifra sitúa a Espa˜ na entre los países que más alta prevalencia tienen, de acuerdo a una reciente revisión que muestra que la prevalencia mundial de DPC oscila entre el 2-24%23 . Esta elevada cifra puede deberse también al amplio rango de edad contemplado (18-65 a˜ nos). El 18,9% de los participantes tuvieron puntuaciones discriminantes en el CDPC; pese a que no presentaban en la actualidad diagnóstico médico concreto, refleja la dificultad diagnóstica del síndrome y también una reticencia a solicitar ayuda médica, lo que puede llevar a infraestimación del diagnóstico por parte del médico de atención primaria24---26 . Nuestra muestra coincide con otros estudios al no encontrar relación entre el nivel de estudios o educación, estatus socioeconómico, paridad e ingesta de anticonceptivos orales, índice de masa corporal bajo, lugares de residencia de monta˜ na, ausencia de relaciones sexuales, parto por cesárea o episiotomía con el síndrome de DPC4,27---29 . Por otro lado sí se detectan diferencias significativas entre ligeras alteraciones en los hábitos alimentarios (necesidad de ingesta de dieta rica en fibra y/o consumo de laxantes) y DPC5 . Coincidimos también con Vercellini al detectar menor riesgo de DPC en las personas que realizan ejercicio físico30 . Desconocemos la relación causal de este resultado, pero podría ser que la presencia o ausencia del dolor condicione también la práctica del ejercicio. Aunque hemos registrado información sobre la implicación de la carga en las actividades de la vida diaria, el tipo de parto (vaginal natural, episiotomía, instrumental) y tipo de anticonceptivo (barrera, DIU, cirugía), no encontramos referencias para poder contrastarla y discutirla. Los hábitos posturales (horas en bipedestación, sedestación y conducción) no han mostrado resultados significativos; tan solo las horas que los encuestados pasan de pie apunta a ser considerado como un posible factor de riesgo por las altas puntuaciones obtenidas. Por otro lado, Grace et al. encontraron problemas posturales asociados a las posiciones de bipedestación, sedestación e inclinación en el 9,1% de las mujeres con DPC10 , apoyándose en los trabajos que versan sobre la disfunción miofascial perineal11,29,30 . El posible papel de las infecciones recurrentes del trato urinario, también descrito por Oliveira et al.24 , sugiere la necesidad de examinar el rol etiológico de estos procesos infecciosos en el DPC, con el fin de determinar si son origen o consecuencia del mismo. En resumen, nuestro estudio ha identificado diversos factores como elementos predictivos de síntomas de DPC. Sin embargo, no es posible concluir sobre su posible relación causal. De hecho, el CDPC no es una herramienta diagnóstica para el DPC, pero sí un instrumento útil que puede derivar y orientar más rápidamente al paciente con síntomas de DPC desde atención primaria a la atención especializada (urólogo, ginecólogo, proctólogo) para el diagnóstico objetivo y abordaje terapéutico precoz del proceso doloroso. Por otro lado, debemos admitir que este estudio presenta importantes limitaciones. De hecho, la selección de la muestra no fue al azar, lo que puede constituir un sesgo de selección. El cuestionario fue autoadministrado. No tuvimos acceso al historial médico del paciente y, por tanto, no se pudo comprobar la información aportada por los encuestados. Tampoco se realizó examen físico ni diagnóstico médico
5 concreto, por lo que no podemos determinar el grado de acuerdo o desacuerdo entre los hallazgos clínicos y la puntuación obtenida en el cuestionario. Ahora bien, hemos comprobado que la prevalencia de síntomas de DPC es alta en Málaga (22,8%) y hemos establecido diversos factores de riesgo. Por desgracia, la ausencia de consenso respecto a la definición de DPC limita profundamente llevar a cabo estudios epidemiológicos. Solo un mejor entendimiento del proceso permitirá establecer estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuticas multidisciplinares para este tipo de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Díaz-Mohedo E, et al. Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.006
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ACURO-582; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2013;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico E. Díaz-Mohedo a,∗ , F. Hita-Contreras b , A. Luque-Suárez a , nez d y J. Salinas-Casado e C. Walker-Chao c , D. Zarza-Luciᘠa
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Málaga, Málaga, Espa˜ na Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén, Jaén, Espa˜ na c Facultad de Ciencias de la Salud FUB Manresa, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na d Instituto de Cirugía Urológica Avanzada (ICUA), Clínica CEMTRO, Madrid, Espa˜ na e Servicio de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 2 de agosto de 2013; aceptado el 5 de septiembre de 2013
PALABRAS CLAVE Dolor pélvico crónico; Prevalencia; Factores de riesgo
∗
Resumen Objetivos: Determinar la prevalencia de síntomas de dolor pélvico crónico (DPC) en Málaga y provincia y detectar los factores de riesgo asociados. Método: Estudio transversal entre habitantes de Málaga y provincia con edades comprendidas entre los 18 y 65 a˜ nos; muestreo no probabilístico por cuotas (n = 887; 414 mujeres y 473 hombres), estratificado por sexo, edad y comarcas. Todos cumplimentaron el CDPC-M, herramienta validada por su capacidad discriminativa entre sujetos con DPC y sujetos que no lo padecen. Resultados: la prevalencia de síntomas de DPC en sujetos entre 18-65 a˜ nos fue de 22,8% en la población en general (30,9%: mujeres y 15,6%: hombres) (RR = 1.974 mujeres frente a hombres, IC 95%: 1,53-2,55, p < 0,001). Tras corregirse por sexo y edad, los individuos que practican actividad física presentan una menor puntuación en CDPC-M que los que no la hacen (diferencia de medias −0,65 ± 0,27). Los siguientes factores se asocian significativamente a mayor puntuación en la escala: levantar y/o mover carga en actividades de la vida diaria (1,34 ± 0,33), la ingesta de laxantes y/o dieta rica en fibra (2,09 ± 0,48), haber sufrido en el pasado enfermedad infecciosa urogenital ----vulvovaginitis, cistitis y prostatitis---- (1,77 ± 0,55), hemorroides/fisura anal (1,31 ± 0,40) o traumatismo pélvico (1,21 ± 0,61) respectivamente. En relación con los hábitos posturales solo las horas que el sujeto pasa en bipedestación muestran tendencia a presentar mayores puntuaciones en CDPC-M (coeficiente de regresión ajustado por sexo y edad de 0,078 puntos/hora; EE = 0,04; p < 0,068). Conclusiones: Alta prevalencia de síntomas de DPC en Málaga (22,8%), relacionada significativamente con diversos factores de riesgo. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Díaz-Mohedo).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.006
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E. Díaz-Mohedo et al
KEYWORDS Chronic Pelvic Pain; Prevalence; Risk factors
Prevalence and risk factors of pelvic pain Abstract Objetives: To determine the prevalence of Chronic Pelvic Pain (CPP) symptoms in Malaga and its province and to identify risk factors associated. Method: a cross-sectional study was carried out in Malaga and its province, 18-65 years-old throughout a non-probability sampling by quotas (n = 887), stratified by sex, age and counties. All participants completed the QCPP-M, a self-administered questionnaire, validated tool due to its ability to discriminate patients with and without CPP. Results: prevalence of symptoms of CPP in subjects between 18-65 years-old was 22.8% in general population (30.9% women and 15.6% men) (RR = 1.974 for women versus men, 95% CI 1.53-2.55, P < .001). After correction by sex and age individuals who practice physical activity had a lower score in QCPP-M that others who do not not (mean difference −0.65 ± 0.27). They were significantly associated with higher scores in the following factors: lifting and/or moving weights in activities of daily life (1.34 ± 0.33), laxatives intake and/or high-fiber diet (2.09 ± 0.48), having suffered from urogenital infectious disease in the past: vulvovaginitis, cystitis and prostatitis (1.77 ± 0.55), hemorrhoids/anal fissure (1.31 ± 0.40) or pelvic trauma (1.21 ± 0, 61) respectively. Individuals who spend more time standing had a tendency to have higher scores on QCPP-M (coefficient of regression adjusted for sex and age of 0.078 points/hour, SE = 0.04, P < .068). Conclusions: High prevalence of CPP symptoms in Málaga (22.8%), this is related with significantly several risk factors. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El dolor pélvico crónico (DPC) se define como dolor que se localiza al nivel del abdomen inferior, la pelvis o las estructuras pelvianas, que persiste durante al menos 3-6 meses y se presenta de forma continua o intermitente, sin asociarse con el ciclo menstrual o el embarazo1,2 . Diversos estudios coinciden en la elevada prevalencia del síndrome3---6 , que podría afectar al 2-16% de la población mundial7 , con una incidencia de 33%8 . Datos específicos del Reino Unido calculan que la prevalencia anual en atención primaria es 38/1.000 en mujeres de 15-73 a˜ nos, tasa comparable al asma (37/1.000) o al dolor de espalda (41/1.000), y la incidencia mensual 1,6/1.000 sujetos atendidos9 . El impacto del DPC en la calidad de vida ha sido analizado por diversos autores, estimándose que un 15% de las mujeres con DPC cursan baja laboral, el 45% reduce su productividad y el 26% tuvo que permanecer en cama (media 2,6 ± 2,4 días en cama)4 . Aproximadamente la mitad de estas mujeres refirieren que el dolor afectaba a sus actividades, así como a su esfera social, familiar y sexual10 . También en varones el dolor pélvico crónico afecta severamente la calidad de vida11,12 . No existe consenso en la terminología usada para denominar al síndrome13,14 . Prueba de dicha confusión es la utilización y estandarización del cuestionario NIH-CPSI15 no solo para la enfermedad que fue dise˜ nado (prostatitis crónica), sino para arrojar cifras de prevalencia para el resto de DPC de etiología diversa. En nuestro estudio definimos el DPC como aquel dolor abdominal bajo o pélvico de al menos 6 meses de duración, continuo o intermitente, relacionado o no con el ciclo menstrual o la relación sexual, que presenta una puntuación ≥ 6 en el cuestionario validado Cuestionario dolor pélvico crónico Mohedo (CDPC-Mohedo)16 . El objetivo
de este estudio es determinar la prevalencia de síntomas de DPC en la población entre 18 y 65 a˜ nos de Málaga y provincia utilizando dicho cuestionario y, en función de dichos resultados, detectar los principales factores de riesgo asociados a mayor puntuación en la mencionada escala.
Material y método Estudio transversal de base poblacional realizado en el a˜ no 2011 en Málaga y provincia. Se calculó un tama˜ no de muestra necesario de 850 sujetos para estimar los intervalos de confianza para porcentajes con un margen de error inferior al 3% en la situación de mayor incertidumbre. Los individuos se seleccionaron por muestreo no probabilístico y por cuotas asignadas a los entrevistadores. La muestra de este estudio comprende adultos supuestamente sanos, no institucionalizados, con edades comprendidas entre 18 y 65 a˜ nos (n = 887; 414 mujeres y 473 hombres). Se consideró criterio de inclusión tener un nivel cognitivo mínimo que permitiese la lectura y comprensión adecuada del cuestionario, así como su correcta cumplimentación. Para el estudio de factores asociados a mayor puntuación en la escala CDPC-Mohedo se han explorado los diagnósticos y/o factores etiológicos considerados por la European Association of Urology17 y otros autores18 . Se excluyeron 148 individuos que en el momento de la investigación reunieron alguna de esas situaciones por un plazo menor de 6 meses. Los datos fueron recogidos por 154 entrevistadores de la Universidad de Málaga. Atendiendo a su lugar de residencia y entorno social y/o familiar a cada entrevistador se le asignó una cuota de cuestionarios que habrían de completar (variando sexo y edad). Dichas cuotas fueron asignadas proporcionalmente para representar la pirámide
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Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico Tabla 1
Principales características epidemiológicas de la población
Grupos edad Peso Altura IMC Ocupación Estudiante Trabajador Parado SL Jubilado Discapacitado Nivel de estudios Sin estudios Básicos Medios Universitarios Estatus económicoa Bajo Medio Alto
3
18-29 M H M H M H
60,8 ( ± 77,1( ± 164,2 ( ± 177,8 ( ± 22,6 ( ± 24,3 ( ±
M H M H M H M H M H M H
36% 28,4% 34,2% 41,9% 19,3% 23% 4,4% 5,4%
M H M H M H M H
0,9% 4,1% 9,6% 14,9% 29,8% 36,5% 59,6% 44,6%
M H M H M H
Práctica de actividad física Sí M H No M H
30-39 7,8) 11,5) 5,2) 6,2) 2,8) 3,2)
62,0 79,7 163,9 176,9 23,2 25,5
40-49 (± (± (± (± (± (±
3,2% 1,1% 76,6% 82,6% 6,4% 14,1% 12,8% 2,2%
9,1) 11,4) 7,3) 6,7) 3,1) 3,5)
67,9 82,4 163,0 173,9 25,5 27,2
50-59 (± (± (± (± (± (±
14,0) 12,0) 5,4) 6,4) 5,6) 3,7)
69,1 82,6 161,2 172,5 26,5 27,8
60-65 (± (± (± (± (± (±
11,6) 11,3) 6,2) 6,3) 4,8) 3,8)
69,7 80,8 159,4 172,1 27,2 26,9
(± (± (± (± (± (±
64,8% 86,4% 1,9% 12,7% 29,5% 0% 1,9% 0,9% 1,9% 0%
54,3% 81,6% 4,3% 13,8% 34,3% 0% 2,9% 2,3% 4,3% 1,1%
35,5% 44,4% 6,5% 2,8% 29% 0% 29% 47,2%
0% 0% 19,1% 20,7% 34,0% 39,1% 46,8% 40,2%
4,8% 0% 27,6% 31,80% 41,0% 35,5% 26,7% 32,7%
10% 4,6% 47,1% 31,01% 18,6% 36,8% 24,3% 27,6%
6,5% 2,8% 64,5% 41,7% 6,5% 36,1% 22,6% 19,4%
27,2% 25% 21,9% 33,8% 3,5% 4,7%
27,7% 13% 52,1% 67,4% 1,1% 5,4%
18,1% 7,3% 45,7% 64,5% 5,7% 7,3%
27,1% 13,8% 44,3% 62,1% 1,4% 5,7%
9,7% 11,1% 54,8% 58,3% 6,5% 8,3%
51,35% 69,4% 48,7% 30,6%
47,9% 60% 52,1% 40%
41,9% 53,8% 5819% 46,2%
45,7% 47,7% 54,3% 52,3%
45,2% 50% 54,8% 50%
1,1%
11,5) 10,8) 5,7) 6,3) 4,0) 2,7)
H: hombres; IMC: índice de masa corporal; M: mujeres; SL: sus labores. a Estatus económico: bajo (< 1.000 D /mes); medio (1.000-2.999 D /mes), alto (> 3.000 D /mes).
poblacional malague˜ na por grupos de edad, sexo y proporcionalmente a las 9 comarcas que componen la provincia (Antequera, Axarquía, Serranía de Ronda, Guadalteba, Valle del Guadalhorce, Costa del Sol, Málaga, Comarca Nororiental y Sierra de las Nieves). Todos los entrevistadores llevaron a cabo un periodo de formación previo en el que, tras entender la justificación de la investigación y los objetivos a cumplir, conocían los criterios de inclusión, así como la metodología a llevar a cabo para garantizar la veracidad de los datos y la confidencialidad de los mismos. Utilizaron el cuestionario autoadministrado CDPCMohedo (en adelante CDPC). Dicho cuestionario (disponible
en: www.salud.uma.es/cppq-mohedo/), recoge a través de ítems agrupados en 2 dimensiones (dolor y calidad de vida) una puntuación ponderada que corresponde a la suma de las respuestas afirmativas de los mismos, con una puntuación máxima de 2716 . Se recogió igualmente información adicional sobre datos personales y demográficos, nivel de estudios, ocupación, embarazos y partos en el caso de la población femenina, métodos anticonceptivos utilizados, actividad física, hábitos posturales, sexuales y dietéticos. Los participantes también aportaron información relevante sobre su situación médica pasada y presente, informando de su diagnóstico y
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correspondiente tratamiento. Dicha información se empleó para el estudio de asociación con factores de riesgo. El nivel de educación y la ocupación del encuestado se clasificó de acuerdo con la escala propuesta por el grupo de trabajo sobre la medición de la clase social en ciencias de la salud de la Sociedad Espa˜ nola de Epidemiología19 . Para el análisis de la influencia de estos factores sobre la prevalencia de síntomas de DPC se reagruparon en las siguientes categorías: bajo (primaria incompleta o analfabetos), medio (primarios completos, bachiller elemental, EGB o formación profesional), alto (bachiller superior, COU, diplomados, licenciados y doctores). La situación socioeconómica se agrupó en las categorías baja, media o alta. Se consideró que el participante realizaba actividad física como mínimo 30 min al día al menos 3 días a la semana, y se consideró que llevaban una dieta rica en fibra cuando se consumía de 20-35 g de fibra vegetal por día (al menos 2 piezas de fruta y 3 porciones de vegetales y cereales diarias). Se llevó a cabo una verificación telefónica de los datos en las personas que mostraron síntomas de DPC y que habían facilitado datos de contacto. Los resultados se presentan como diferencias de medias estimadas entre individuos con y sin factores de riesgo, el 95% de intervalo de confianza y significación estadística para la hipótesis nula de que esta diferencia es cero, ajustado por sexo y edad. Para el análisis estadístico de los datos se empleó el programa R y las librerías de bootstrap «boot»20 .
Resultados Las principales características epidemiológicas de la población a estudio se muestran en la tabla 1. Considerando que un individuo presenta síntomas de DPC cuando obtiene valores en CDPC ≥ 6 la prevalencia de síntomas de DPC en sujetos entre 18-65 a˜ nos en Málaga y provincia fue 22,8% en la población en general: 30,9% en mujeres y 15,6% en hombres (RR = 1,974 mujeres frente a hombres, IC 95%: 1,53-2,55, p < 0,001). La tabla 2 muestra la prevalencia por grupos de edad. La puntuación media obtenida en CDPC para mujeres fue 4,23 ± 0,21 y la masculina 2,35 ± 0,15. Ajustando por edad la diferencia en CDPC fue significativamente mayor para las mujeres que presentaban un valor ajustado de 1,88 (± 0,27) puntos superior a los hombres (IC 95%: -1,36 a 2,44). Las puntuaciones en CDPC no se asociaron con la edad. Se detectó un grupo (18,9%: 62 hombres y 78 mujeres) que, teniendo síntomas de más de 6 meses de duración, aún no tenían un Tabla 3
Tabla 2
Prevalencia por sexo y grupos de edad
Grupos de edad (a˜ nos)
Hombres, n (%)
Mujeres, n (%)
18-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60
25 15 18 12 4
37 34 23 26 8
(16,9%) (16,3%) (16,4%) (13,8%) (11,1%)
(32,5%) (36,2%) (21,9%) (37,1%) (25,8%)
diagnóstico concreto, pero presentaban síntomas de DPC y puntuaciones discriminantes en el CDPC. Tras corregirse por sexo y edad los datos epidemiológicos aportados por los encuestados, no fueron significativas las diferencias encontradas por nivel de ocupación, estatus económico, nivel de estudios, mantenimiento o no de relaciones sexuales, el uso o no de medidas anticonceptivas o el tipo de método anticonceptivo utilizado (hormonal, barrera o quirúrgico). No encontramos tampoco diferencias significativas en mujeres por paridad, tipo de parto (vaginal, instrumental, episiotomía o cesárea) o número total de alumbramientos. La tabla 3 muestra factores de riesgo asociados a mayores valores en CDPC. Los individuos que practican actividad física presentan menor puntuación en CDPC que los que no la hacen (diferencia de medias: -0,65 ± 0,27). El resto de factores se asocian significativamente a mayor puntuación en la escala: levantar y/o mover carga en actividades de la vida diaria (1,34 ± 0,33), la ingesta de laxantes y/o dieta rica en fibra (2,09 ± 0,48), haber sufrido en el pasado enfermedad infecciosa urogenital ----vulvovaginitis, cistitis, prostatitis---- (1,77 ± 0,55), hemorroides/fisura anal (1,31 ± 0,40) o traumatismo pélvico (1,21 ± 0,61). Otras enfermedades referidas por los encuestados (enfermedad pélvica inflamatoria, síndrome de colon irritable, quistes benignos, miomas o cirugías previas) no presentaron puntuaciones significativamente diferentes en las puntuaciones de CDPC. En relación con los hábitos posturales solo las horas que el sujeto pasa en bipedestación muestran tendencia a presentar mayor puntuación de CDPC, siendo el coeficiente de regresión 0,078 (± 0,04 puntos/hora; p = 0,068).
Discusión La mayor incidencia de síntomas de DPC se confirma en el sexo femenino3,21 . Las cifras de prevalencia para el sexo masculino son también importantes (15,6%)22 . Por lo que
Factores asociados con altas puntuaciones en CDPC-Mohedo
Factor riesgo Práctica de actividad física Mover y/o levantar cargas en AVDa Laxantes y/o dieta rica en fibra Enfermedad infecciosa urogenital recurrente Hemorroides/fisura anal Traumatismo pélvico
Mediaa −0,651 1,345 2,097 1,776 1,312 1,216
DE 0,274 0,331 0,482 0,553 0,409 0,615
95% IC −1,184-0,100 0,631-2,174 0,029-3,345 0,526-3,376 0,403-2,363 0,057-2,740
p < 0,001 0,001 0,001 0,008 0,006 0,058
AVD: actividades de la vida diaria. a Media del efecto entre personas que tuvieron el factor de riesgo y las que no lo tuvieron.
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Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico conocemos hasta el momento esta es la primera vez que se informa sobre la prevalencia de síntomas de DPC en una población espa˜ nola, lo que corresponde al 22,8% de la población general. Esta cifra sitúa a Espa˜ na entre los países que más alta prevalencia tienen, de acuerdo a una reciente revisión que muestra que la prevalencia mundial de DPC oscila entre el 2-24%23 . Esta elevada cifra puede deberse también al amplio rango de edad contemplado (18-65 a˜ nos). El 18,9% de los participantes tuvieron puntuaciones discriminantes en el CDPC; pese a que no presentaban en la actualidad diagnóstico médico concreto, refleja la dificultad diagnóstica del síndrome y también una reticencia a solicitar ayuda médica, lo que puede llevar a infraestimación del diagnóstico por parte del médico de atención primaria24---26 . Nuestra muestra coincide con otros estudios al no encontrar relación entre el nivel de estudios o educación, estatus socioeconómico, paridad e ingesta de anticonceptivos orales, índice de masa corporal bajo, lugares de residencia de monta˜ na, ausencia de relaciones sexuales, parto por cesárea o episiotomía con el síndrome de DPC4,27---29 . Por otro lado sí se detectan diferencias significativas entre ligeras alteraciones en los hábitos alimentarios (necesidad de ingesta de dieta rica en fibra y/o consumo de laxantes) y DPC5 . Coincidimos también con Vercellini al detectar menor riesgo de DPC en las personas que realizan ejercicio físico30 . Desconocemos la relación causal de este resultado, pero podría ser que la presencia o ausencia del dolor condicione también la práctica del ejercicio. Aunque hemos registrado información sobre la implicación de la carga en las actividades de la vida diaria, el tipo de parto (vaginal natural, episiotomía, instrumental) y tipo de anticonceptivo (barrera, DIU, cirugía), no encontramos referencias para poder contrastarla y discutirla. Los hábitos posturales (horas en bipedestación, sedestación y conducción) no han mostrado resultados significativos; tan solo las horas que los encuestados pasan de pie apunta a ser considerado como un posible factor de riesgo por las altas puntuaciones obtenidas. Por otro lado, Grace et al. encontraron problemas posturales asociados a las posiciones de bipedestación, sedestación e inclinación en el 9,1% de las mujeres con DPC10 , apoyándose en los trabajos que versan sobre la disfunción miofascial perineal11,29,30 . El posible papel de las infecciones recurrentes del trato urinario, también descrito por Oliveira et al.24 , sugiere la necesidad de examinar el rol etiológico de estos procesos infecciosos en el DPC, con el fin de determinar si son origen o consecuencia del mismo. En resumen, nuestro estudio ha identificado diversos factores como elementos predictivos de síntomas de DPC. Sin embargo, no es posible concluir sobre su posible relación causal. De hecho, el CDPC no es una herramienta diagnóstica para el DPC, pero sí un instrumento útil que puede derivar y orientar más rápidamente al paciente con síntomas de DPC desde atención primaria a la atención especializada (urólogo, ginecólogo, proctólogo) para el diagnóstico objetivo y abordaje terapéutico precoz del proceso doloroso. Por otro lado, debemos admitir que este estudio presenta importantes limitaciones. De hecho, la selección de la muestra no fue al azar, lo que puede constituir un sesgo de selección. El cuestionario fue autoadministrado. No tuvimos acceso al historial médico del paciente y, por tanto, no se pudo comprobar la información aportada por los encuestados. Tampoco se realizó examen físico ni diagnóstico médico
5 concreto, por lo que no podemos determinar el grado de acuerdo o desacuerdo entre los hallazgos clínicos y la puntuación obtenida en el cuestionario. Ahora bien, hemos comprobado que la prevalencia de síntomas de DPC es alta en Málaga (22,8%) y hemos establecido diversos factores de riesgo. Por desgracia, la ausencia de consenso respecto a la definición de DPC limita profundamente llevar a cabo estudios epidemiológicos. Solo un mejor entendimiento del proceso permitirá establecer estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuticas multidisciplinares para este tipo de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Díaz-Mohedo E, et al. Prevalencia y factores de riesgo de dolor pélvico. Actas Urol Esp. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.006
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