Prevención de la infección nosocomial de origen fúngico: verificación de la bioseguridad ambiental en quirófanos

COMUNICACIÓN BREVE

Prevención de la infección nosocomial de origen fúngico: verificación de la bioseguridad ambiental en quirófanos M. Robles Garcíaa, T. Dierssen Sotosa, F. J. Llorca Díazb, P. Rodríguez Cundína y M. P. Roiz Mesonesc b

a Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria. Cátedra de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Cantabria. c Servicio de Microbiología. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.

Durante 36 meses se ha monitorizado prospectivamente la biodiversidad y la concentración de los hongos ambientales en el área quirúrgica hospitalaria. Se han realizado un total de 120 determinaciones, de las que el 70% presentaron crecimiento fúngico, identificándose en el 62% un único género. Se han aislado 9 géneros diferentes (Penicillium, Aspergillus, Acremonium, Dactylaria, Fusarium, Cladophialophora, Alternaria, Candida y Rodothorula), con un claro predominio de Cladophialophora. Se discuten aspectos aún sin resolver como son: la periodicidad de las tomas, la definición de área de riesgo, la interpretación de los recuentos y las especies consideradas patógenas. Actualmente, a pesar de las grandes lagunas de conocimiento, el mantenimiento de un sistema de registro continuo de los niveles de bioseguridad ambiental es fundamental, ya que en la mayor parte de las ocasiones en las que se detectan recuentos fúngicos elevados no se puede identificar la causa. PALABRAS CLAVE: bioseguridad ambiental, hongos ambientales, hongos oportunistas.

Prevention of nosocomial infection of fungal origin: verification of the environmental biosafety in surgery rooms The biodiversity and concentration of environmental fungi in the hospital surgical area was monitored for 36 months. A total of 120 measures were made, 70 % of which had fungal growth, a single genus being identified in 62 %. Nine different genus were isolated (Penicillium, Aspergillus, Acremonium, Dactylaria, Fusarium, Cladophialophora, Alternaria, Candida and Rodothorula) with a clear predominance of Cladophialophora. Aspects that still must be resolved are discussed. These are: periodicity of the sample obtention, definition of the area of risk, interpretation of the counts and species considered pathogenic. At present, in spite of the large gaps in knowledge, the maintenance of a continuous registry system of the environmental biosafety levels is fundamental, since the cause cannot be identified in most of the times when elevated fungal count is detected. KEY WORDS: environment biosafety, environmental fungi, opportunistic fungi.

Robles García M, Dierssen Sotos T, Llorca Díaz FJ, Rodríguez Cundín P, Roiz Mesones MP. Prevención de la infección nosocomial de origen fúngico: verificación de la bioseguridad ambiental en quirófanos. Rev Clin Esp. 2005;205(12):601-6.

Introducción Los hongos producen, en general, infecciones superficiales y mucocutáneas leves, con tendencia a la cronicidad en personas inmunocompetentes. La incidencia de las infecciones fúngicas oportunistas, en general agudas y con alta mortalidad, está en claro ascenso debido al aumento de la población inmunocomprometida 1. El mantenimiento de la calidad del aire en condiciones

Correspondencia: T. Dierssen Sotos. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Sierrallana. Barrio de Ganzo, s/n. 39300 Torrelavega (Cantabria). Aceptado para su publicación el 20 de junio de 2003.

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ideales en las áreas críticas del hospital es fundamental para reducir la incidencia de micosis invasivas y para conseguir interrumpir la transmisión de Aspergillus spp. y otras esporas 2. Se entiende como nivel adecuado de bioseguridad ambiental respecto a hongos oportunistas a aquella situación ambiental con niveles aceptables de contaminación de esporas fúngicas que hace improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vehiculado por el aire 3. A efectos prácticos y basándose en el nivel de riesgo que presentan los pacientes que habitualmente son atendidos en las diferentes áreas o servicios del hospital se distinguen tres zonas o áreas hospitalarias en función de la importancia que tiene el mantener controlados los niveles de bioseguridad frente a hongos ambientales 3.

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En los últimos tiempos estamos asistiendo a un incremento de la incidencia de aspergilosis invasiva con relación al aumento de pacientes inmunodeprimidos (sometidos a tratamientos antineoplásicos, a trasplantes, sida, etc.) 4. Las medidas de prevención son fundamentales para el control de la aspergilosis invasiva ya que es un cuadro de diagnóstico complejo y los resultados terapéuticos son pobres 5,6. Este estudio pretende conocer la concentración y la biodiversidad fúngica ambiental en el área quirúrgica hospitalaria y revisar aspectos controvertidos tales como la necesidad de monitorización del nivel ambiental de hongos oportunistas en las áreas hospitalarias consideradas de especial riesgo, la definición de áreas de riesgo, la interpretación de los recuentos fúngicos, la falta de consenso en el establecimiento de las especies potencialmente patógenas, la dificultad de elección de la temperatura de cultivo óptima, así como sobre la efectividad de las medidas de control. Material y métodos Se trata de un estudio de tipo descriptivo en el que se detalla el seguimiento medioambiental desarrollado en el Hospital Sierrallana desde septiembre de 1999 hasta agosto de 2002. Éste es un hospital comarcal dotado de 200 camas y con una población de referencia de 157.298 habitantes. Se ha llevado a cabo una monitorización prospectiva de la biodiversidad y la concentración de los hongos ambientales en el Área Quirúrgica del hospital durante 36 meses. A pesar de no existir servicios de Neurocirugía, ni de Cirugía Cardíaca ni realizarse trasplantes en nuestro hospital, de los 5 quirófanos que conforman el Área Quirúrgica, el de Cirugía Traumatológica es el que desarrolla las intervenciones con colocación de prótesis, siendo considerado de alto riesgo 3. En el año 1999 se elaboró un protocolo en el que se especificaron las normas fundamentales para el adecuado mantenimiento de los niveles de bioseguridad ambiental en quirófanos, para ello se revisaron las recomendaciones de los Centros para el Control de las Enfermedades Transmisibles (CDC) sobre la prevención de la aspergillosis pulmonar, extensibles a cualquier hongo filamentoso cuya forma de transmisión pueda ser aérea 7 y la normativa existente con relación al diseño y mantenimiento de la climatización en quirófanos 8. Posteriormente se estableció un calendario para la realización de tomas ambientales y se diseñó la metodología de recogida y el adecuado procesado 3. Las muestras ambientales fueron recogidas en el interior de los quirófanos utilizando un muestreador volumétrico de aire (Merck air sample, MAS 100) cuyo mecanismo consiste en impactar el volumen de aire aspirado, a través de una placa perforada, sobre la superficie del medio de cultivo elegido (Sabouraud dextrosa agar irradiado) contenido en las placas de Petri situadas en su interior. El muestreador presenta un débito de 100 l/min y una velocidad de impacto de 11 m/sg; el volumen muestreado para realizar las determinaciones ha sido de 500 l. Se recogieron muestras de las partes altas de la estancia (zonas de impulsión para poder evaluar la calidad del aire entrante) y de las partes centrales (a un metro de altura para evaluar la remoción de esporas de las superficies horizontales y la entrada de éstas por puertas y ventanas). Las muestras se recogieron antes del inicio de la actividad quirúrgica con el fin de que los resultados fueran más fácilmente interpretables y reproducibles. Tras incubación en estufa a una temperatura de 30o C se efectuó una primera lectura a las 48 horas y otra definitiva a los 5 días, realizándose el recuento de colonias (unidades

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formadoras de colonias por metro cúbico [UFC/m3]) y procediéndose a su identificación posterior. Para resumir los resultados obtenidos se han utilizado medidas basadas en momentos (media y desviación estándar), para evitar la influencia de valores anormalmente extremos ante distribuciones asimétricas recurrimos a medidas basadas en ordenaciones (mediana, percentiles, amplitud intercuartil).

Resultados A lo largo del período de estudio se han realizado 120 determinaciones; las muestras recogidas en 1999 fueron 9, 22 en 2000, 41 en 2001 y 48 durante los primeros 8 meses de 2002. Del total de determinaciones recogidas, 84 cultivos (70%) presentaron crecimiento fúngico (el 72,3% de las tomas realizadas sobre la zona de impulsión del sistema de climatización y el 67,7% de la zona central). Al analizar la tendencia del crecimiento se observa que el porcentaje de cultivos positivos se ha mantenido en torno al 70% a lo largo de los últimos tres años. En el 62% de los cultivos se identificó un único género fúngico, en el 30% dos y en el 8% restante hasta tres géneros diferentes. Los recuentos fúngicos medios anuales han sido de 8,33 UFC/m3 (DE: 13,69) durante 1999, 3,5 UFC/m3 (DE: 3,09) en 2000, 18,26 UFC/m3 (DE: 23,24) en 2001 y 25,48 UFC/m3 (DE: 40,36) en 2002 (fig. 1). Las medianas han sido 0 UFC/m3 en 1999, 3 UFC/m3 en 2000, 6,5 UFC/m3 en 2001 y 8 UFC/m3 en 2002. Globalmente se obtuvo una mediana de recuentos de 5 UFC/m3 tanto en la zona de impulsión del aire como en la zona central, siendo la amplitud intercuartil 0-17 y 0-18,5, respectivamente. Respecto a la etiología, se han identificado 9 géneros de hongos diferentes. Los hongos filamentosos (Penicillium, Aspergillus, Acremonium, Dactylaria, Fusarium, Cladophialophora y Alternaria) se han aislado en el 77,38% de los cultivos, mientras que los levaduriformes (Candida y Rodothorula) en el 30,95%. Dentro de los filamentosos cabe destacar el predominio de Cladophialophora en un 33,33% de las determinaciones seguido por el Penicillium en el 13,10%, mientras que Alternaria y Fusarium han sido los géneros aislados con menor frecuencia (1,19% y 2,38%, respectivamente). En el caso de los hongos filamentosos, Candida y Rodothorula han crecido en proporciones similares (14,29% y 16,67%, respectivamente) (tabla 1). En el 26% y 42% de los cultivos en los que crecieron hongos, filamentosos y levaduriformes, respectivamente, no pudo identificarse el género. Al analizar de manera cuantitativa la contribución de cada género a los recuentos totales se comprueba que es Cladophialophora el que supone un 38,8% del total de UFC/m3 identificadas seguido por Candida y Rodothorula (18,67% y 16,63%, respectivamente) (tabla 1). Al analizar de forma independiente los recuentos fúngicos filamentosos medios se obtiene cifras de 5 UFC/m3 (DE: 6,33) en 1999, 0,51 UFC/m3 (DE: 1,48) en 2000, 1,75 UFC/m3 (DE: 6,89) en 2001 y 2,56 UFC/m3 (DE: 11,63) en 2002. En el caso de los hongos levaduriformes no hubo crecimiento en el año 1999,

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Recuentos fúngicos (UFC/m3) 120 100 80 60 40 20 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002

0

Período de seguimiento (septiembre 1999-agosto 2002) Hongos filamentosos

Fig. 1. Distribución de los crecimientos fúngicos de los cultivos realizados a lo largo del estudio (UFC/m3).

Umbral de bioseguridad (10 UFC/m3)

0,14 UFC/m3 (DE: 0,52) fueron las cifras medias de 2000, 3,46 UFC/m3 (DE: 10,37) en 2001 y 2,11 UFC/m3 (DE: 9,66) en 2002 (fig. 2). Las medianas de los recuentos fúngicos han sido 0 UFC/m3 durante todos los años. En relación con la evolución del número medio de UFC/m3 por género, dentro de los hongos filamentosos en 1999 el hongo predominante con un recuento medio de 3,3 UFC/m3 fue Acremonium mientras que en 2002 fue 0,1 UFC/m3, mientras que la situación inversa ha sido la de Alternaria, que no presentó crecimiento en 1999 y en 2002 el crecimiento medio fue de 0,2 UFC/m3 (tabla 2). Al analizar de forma independiente el Aspergillus, por su importante repercusión cabe señalar que en nuestro caso solamente ha crecido en 8 cultivos a lo largo de todo el período. En 1999 presentó un recuento medio de 1,1 UFC/m3, 0,4 UFC/m3 en 2000, 0 UFC/m3 en 2001 y 1,4 UFC/m3 en el 2002 (tabla 2). Respecto a los

TABLA 1 Distribución cualitativa y cuantitativa de los cultivos realizados según identificación microbiológica Número de cultivos con crecimiento (%)

Hongos filamentosos Cladophialophora Penicillium Aspergillus Acremonium Dactylaria Fusarium Alternaria Total Hongos levaduriformes Rodothorula Candida Total

00

Hongos levaduriformes

28 11 8 10 5 2 1 65

(33,33 %) (13,10 %) (9,52 %) (11,90 %) (5,95 %) (2,38 %) (1,19 %) (77,38 %)

14 (16,67 %) 12 (14,29 %) 26 (30,95 %)

Número total de UFC (%)

322 19 77 97 14 8 10 547

(38,80 %) (2,29 %) (9,28 %) (10,48 %) (1,69 %) (0,96 %) (1,20 %) (65,12 %)

138 (16,63 %) 155 (18,67 %) 293 (34,88 %)

hongos levaduriformes, a excepción de 1999, año en el que no se produjo ningún crecimiento, Rodothorula y Candida han mantenido recuentos medios similares (tabla 2). En todas las ocasiones en las que se obtuvieron recuentos fúngicos que superaron el nivel adecuado de bioseguridad ambiental (25% de las ocasiones) (fig. 1) se desarrolló una sistemática de control diseñada por el servicio de Medicina Preventiva, que incluyó la revisión de las condiciones ambientales del sistema de climatización (temperatura, humedad relativa del aire, número de renovaciones de aire/hora, presión diferencial positiva entre los quirófanos y las áreas adyacentes y estado de los filtros) que fueron consensuadas con el servicio de mantenimiento, la revisión de los protocolos y normas de limpieza y desinfección en el área (rotación de desinfectantes, recambio y sustitución de material de limpieza, desmontado de rejillas) conjuntamente con el servicio de limpieza, y la intensificación del control de la disciplina intraquirófano (correcta vestimenta, restricción de la circulación del personal, mantenimiento de puertas y ventanas cerradas) en la que se implicó a todo el personal del área quirúrgica. Las intervenciones de control resultaron efectivas y no se reanudó en ningún caso la actividad quirúrgica hasta no conseguir los niveles de bioseguridad adecuados para cada quirófano. Con la finalidad de conocer la incidencia de infección nosocomial y los factores asociados al desarrollo de la misma en los servicios quirúrgicos de nuestro centro desarrollamos un estudio de cohortes con seguimiento mixto, prospectivo (visita a las plantas dos veces por semana) y retrospectivo (revisión de las historias clínicas al alta). Durante todo el período de estudio no se ha registrado ningún tipo de infección fúngica nosocomial de origen quirúrgico a través de este sistema, aunque no se puede descartar una posible infradetección derivada tanto de la falta de filiación microbiológica de las infecciones postquirúrgicas como de los postoperatorios extrahospitalarios fundamentalmente en el

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Recuentos fúngicos medios (UFC/m3)

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6 5

5 (DE: 6,33) 3,46 (DE: 10,37)

4

2,56 (DE: 11,63)

3 2 0,51 (DE: 1,48)

1 0

0

2,11 (DE: 9,66)

1,75 (DE: 6,89) 0,14 (DE: 0,52)

1999

2000

2001

2002

Período de seguimiento (septiembre 1999-agosto 2002) Hongos filamentosos

Hongos levaduriformes

grupo de intervenciones de Cirugía Mayor Ambulatoria o de corta estancia (especialmente en la Cirugía Oftalmológica con implantes). Discusión La medición de la contaminación fúngica en zonas de riesgo debe considerarse como un complemento al correcto mantenimiento higiénico del sistema de climatización y al control rutinario de su funcionamiento. La finalidad de esta medición es detectar posibles aumentos de los niveles fúngicos, bien debidos a contaminación del sistema de ventilación o a reservorios ambientales, así como constituir un registro de calidad ambiental 9. Pero, desafortunadamente, en el momento actual nos encontramos ante varios aspectos controvertidos aún sin resolver; el primero de ellos es la periodicidad precisada para las tomas de verificación de bioseguridad ambiental. En nuestro estudio se ha ido intensificando el seguimiento a través del incremento del número de recuentos con el paso de los años con el fin de intentar lograr una monitorización más continua. Según las recomendaciones de los CDC no se puede establecer consenso sobre la eficacia de este tipo de controles en ausencia de casos de infección nosocomial por Aspergillus o de obras próximas en el hospital 7. El documento elaborado por la Comunidad TABLA 2 Distribución de los recuentos medios de hongos filamentosos y levaduriformes (UFC/m3)

Hongos filamentosos Cladophialophora Penicillium Aspergillus Acremonium Dactylaria Fusarium Alternaria Total Hongos levaduriformes Rodothorula Candida Total

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1999

2000

2001

2002

2,8 1,1 1,1 3,3 0 0 0 5

0,2 1,5 0,4 0,1 0,6 0 0 0,51

2,8 0 0 1,2 0 0,2 0 1,75

3,8 0,2 1,4 0,1 0 0 0,2 2,56

0 0 0

2 2 0,14

14,8 15,56 3,46

8,3 7,5 2,11

Fig. 2. Distribución promedio anual de muestras con cultivos positivos para hongos filamentosos y levaduriformes.

de Madrid sobre prevención de micosis nosocomiales, sugiere para las zonas de alto riesgo determinaciones mensuales para permitir un seguimiento continuo 9. El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el Insalud recomienda la realización de controles con una periodicidad máxima mensual para los quirófanos de alto riesgo 3. Para lo que sí existe consenso es para establecer las situaciones en las que es necesaria la verificación de los niveles de bioseguridad ambiental, a través de controles microbiológicos, tales como ante la detección de anomalías o averías en el funcionamiento del sistema de climatización, ante la detección de humedades o goteras en techos o paredes, tras la aparición de un caso de infección quirúrgica por hongo oportunista, antes de ocupar un área para procedimientos de alto riesgo o que vaya a albergar a pacientes de riesgo, durante la realización de obras próximas. En caso de producirse alguna de las incidencias antes mencionadas y tras la toma de medidas para su corrección se considera necesaria la obligatoriedad de su control 2,9-13. El segundo aspecto controvertido cosiste en establecer la definición de quirófano o área quirúrgica de riesgo. El Grupo de Trabajo de la Comunidad de Madrid 9 considera como zona hospitalaria de alto riesgo de micosis oportunista de origen ambiental a aquellos quirófanos en los que se realice cirugía cardíaca y vascular, neurocirugía, trasplantes de órganos y cirugía con implante de material protésico (oftalmológica, traumatológica), frente a las recomendaciones para la verificación de la bioseguridad ambiental 3 y a la guía práctica para el diseño y mantenimiento de la climatización en quirófanos 8 que reconocen como intervenciones de alto riesgo las que incluyen cirugía con prótesis (cardíaca, neuroquirúrgica y traumatológica), así como el trasplante hepático y pulmonar. En nuestro estudio hemos considerado como quirófano de alto riesgo el asignado a cirugía traumatológica con colocación de prótesis, aunque en el de cirugía oftalmológica con implantes también se ha realizado un seguimiento exhaustivo, dado que diversos géneros fúngicos filamentosos parecen estar relacionados con la aparición de endoftalmitis postquirúrgica 14. El tercer aspecto problemático es la interpretación de los recuentos fúngicos ante la ausencia de evidencia su-

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ficiente sobre la relación entre recuentos y riesgo de infección y la ausencia de una directriz de carácter nacional. No se ha establecido una relación entre el número de conidias presentes en el aire a partir del cual se incremente el riesgo de padecer una aspergillosis invasiva, ni tampoco existen estándares de referencia suficientemente validados. En el protocolo de vigilancia de los niveles fúngicos en el medio hospitalario no se han descrito con precisión las condiciones de cultivo y la interpretación de los resultados debe homogeneizarse 10. En nuestro caso los recuentos fúngicos medios se encuentran muy influidos por valores extremos (grandes desviaciones estándar y mediana por debajo de la media) provocados por la existencia de determinaciones con crecimientos elevados de manera puntual. El cuarto aspecto controvertido es la falta de consenso para establecer las especies que pueden considerarse como potencialmente patógenas. Las aportaciones al respecto parecen contradictorias, ya que, por una parte, tanto la guía de diseño y mantenimiento de climatización 8 como las recomendaciones realizadas por el Servicio Vasco de Salud 15 reconocen las especies Rhizopus, Aspergillus y Mucor; por otra parte, el Centro Nacional de Epidemiología 16 considera Aspergillus spp., Scedossporium spp., Fusarium spp. y Mucorales. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene e Insalud 3 y la Comunidad de Madrid 9 no especifican géneros. No existen recomendaciones hasta la fecha en relación con los niveles de bioseguridad para hongos levaduriformes ya que su principal vía de transmisión la constituyen las manos del personal y la contaminación de productos o aparatos médicos 16; a pesar de todo creemos lógico pensar que la identificación de un elevado número de colonias en el ambiente (en el 30% de las determinaciones realizadas en nuestro estudio se identificaron hongos levaduriformes) favorecerá la contaminación de fómites y por tanto la transmisión cruzada. A lo largo de los 36 meses que abarca el estudio se ha podido constatar el predominio de los hongos filamentosos sobre los levaduriformes; se han identificado 7 géneros filamentosos (Penicillium, Aspergillus, Acremonium, Dactylaria, Fusarium, Cladophialophora y Alternaria) y 2 levaduriformes (Candida y Rodothorula). El quinto problema destacable consiste en la dificultad de elección de la temperatura óptima de incubación de las placas ya que es preciso tener en cuenta el objetivo del estudio: para la utilización de los resultados como evaluación de los niveles de contaminación fúngica 30o C es la temperatura óptima para el crecimiento de la mayoría de hongos ambientales 9,10, y para situaciones en las que exista indicación epidemiológica de investigar una especie fúngica termotolerante (por ejemplo, Aspergillus) será conveniente utilizar 37o C para inhibir el crecimiento de otros hongos ambientales 3,9. La información sobre cada patógeno debe estar individualizada y no parece conveniente hacer un resumen conjunto ya que a pesar de que casi toda la información existente atribuye a Aspergillus la etiología de todas las infecciones nosocomiales de origen fúngico, en los últimos años estamos asistiendo a la 00

identificación de otros hongos como causantes de infecciones similares 16 como Penicillium 17. En nuestro caso los cultivos se han incubado a 30o C porque nuestro objetivo ha sido valorar el grado de contaminación fúngica y no sólo las especies termotolerantes. Por último nos parece importante destacar la efectividad que en nuestro estudio han supuesto las acciones destinadas a la mejora del nivel fúngico ambiental tras la obtención de resultados patológicos, obtenidos a través de las determinaciones ambientales de carácter rutinario, que recoge el documento elaborado por el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el Insalud 3. Estas medidas se centran en tres aspectos, en primer lugar, en la verificación por parte del servicio de mantenimiento de las condiciones del sistema de climatización (revisión y cambio si procede de los filtros, comprobación de presiones positivas); en segundo lugar, las dirigidas al servicio de limpieza, consistentes en la intensificación de las limpiezas diarias y en la realización de una limpieza y desinfección general en profundidad del quirófano (superficies horizontales altas, lámpara, poyatas, rejillas de impulsión y extracción utilizando agua jabonosa y lejía al 1:10 o desinfectante esporicida para favorecer la rotación de desinfectantes), y en tercer lugar, las medidas de tipo organizativo, que consistieron, en función del nivel de bioseguridad, en el cierre y precintado del quirófano o bien en la suspensión de la cirugía con implantes y prótesis, y en la intensificación de la correcta disciplina intraquirófano (vestimenta quirúrgica exclusiva, restricción del número de personas en el interior, puertas y ventanas cerradas). Después de haber analizado pormenorizadamente los períodos en los que se registraron los recuentos fúngicos máximos (período estival 2001 y 2002) (fig. 1) y no evidenciar circunstancias epidemiológicas tales como obras, averías del sistema de climatización, humedades, casos de infecciones fúngicas postquirúrgicas, que constituyen las indicaciones actuales de medición del nivel de bioseguridad, nos planteamos la necesidad de que cada centro deba ampliar las indicaciones para la realización de controles microbiológicos ambientales en el área quirúrgica y establecer de manera formal la periodicidad requerida para la realización de vigilancia continua que permita el control del sistema. Por último, nos parece especialmente importante remarcar que, a pesar de las grandes lagunas de conocimiento existentes sobre el control de los niveles de bioseguridad ambiental, tenemos información y experiencia suficiente para lograr un adecuado grado de aplicación de las recomendaciones, siendo necesaria una colaboración muy estrecha entre todos los servicios implicados, especialmente los de Medicina Preventiva, Microbiología, mantenimiento y limpieza. BIBLIOGRAFÍA 1. Manterola JM. Enfermedad por hongos. Med Clin (Barc). 2001;117(03): 96-8. 2. Buendía B, López-Brea M. ¿Qué debemos saber sobre Aspergillus? Enf Infecc Micr Clin. 2001;19(3):142-4.

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3. Recomendaciones para la verificación de la bioseguridad ambiental (BSA) respecto a hongos oportunistas. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el Insalud; 2000. 4. Manuel RJ, Kibbler CC. The epidemiology and prevention of invasive aspergillosis. J Hosp Infect. 1998;39(2):95-109. 5. Muñoz P, Burillo A, Bouza E. Environmental surveillance and other control measures in the prevention of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Infect. 2001;7 Suppl 2:38-45. 6. Hajjeh RA, Warnock DW. Counterpoint: invasive aspergillosis and the environment-rethinking our approach to prevention. Clin Infect Dis. 2001; 33(9):1549-52. 7. Prevention and control of nosocomial pulmonary aspergillosis. En: CDC Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. MMWR. 1997;46:1-78. 8. Guía práctica para el diseño y mantenimiento de la climatización en quirófanos. Insalud; 1995. 9. Guía para la prevención de micosis invasoras nosocomiales. Consejería de Sanidad y Servicios Sociales. Comunidad de Madrid; 1999. 10. Gangneux JP, Poirot JL, Marín O, Derovin F, Bretagne S, Datry A, et al. Surveillance mycologique de l’environment pour la prévention de l’aspergillose invasive. Propositions de standardisation des méthodologies et des modalités d’application. Press Med. 2002;31(18):841-8.

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11. Recomendaciones para la vigilancia, prevención y control de infecciones en hospital en obras. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el Insalud; 2000. 12. Carter CD, Barr BA. Infection Control Issues in Construction and Renovation. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(8):587-96. 13. Cornet M, Levy V, Fleury L, Lortholary J, Barquins S, Coureul MH, et al. Efficacy of Prevention by High-Efficiency particulate air filtration or laminar airflow against Aspergillus airbone contamination during hospital renovation. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(7):508-13. 14. Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta MT, Prats G. Guía de terapéutica antimicrobiana. 11.a ed. Masson; 2001. 15. Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos asociados a las infraestructuras hospitalarias de Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad; 1999. 16. Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales causadas por hongos filamentosos. Unidad de Micología Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III; 1998. 17. Fox BC, Chamberlin L, Kulich P, Rae EJ, Webster LR. Heavy contamination of operating room air by Penicillium species: identification of the source and attemps at decontamination. Am J Infecc Control. 1990;18(5): 300-6.

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