Prevención primaria y clasificación del riesgo del cáncer colorrectal

ACTUALIZACION 2447(CL/UZALES)

Actualizaciones Prevención primaria y clasificación del riesgo del cáncer colorrectal B. Bellas Beceiroa, M. Andreu Garcíab, J. Ferrándiz Santosc y A. Lanas Arbeload Miembros del Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención del Cáncer Colorrectal aEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro del Grupo de Expertos en Prevención del Cáncer del PAPPS. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. bServicio de Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona. cEspecialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Técnico de Salud. Atención Primaria Área 11. Instituto Madrileño de la Salud. Madrid. dServicio de Digestivo. Hospital Clínico. Zaragoza. España.

Puntos clave ● El cáncer colorrectal es una enfermedad de elevada

incidencia y mortalidad pero con una historia natural conocida y modificable a través de estrategias de prevención primaria y secundaria. ● Las estrategias de prevención primaria del cáncer

colorrectal podrían incidir en varias etapas del desarrollo de esta neoplasia, y así evitar la aparición de los pólipos adenomatosos precursores e interferir en su desarrollo o en el proceso de su transformación a carcinoma. ● La evidencia científica disponible no permite establecer un

patrón dietético específico para la prevención primaria del cáncer colorrectal pero sí recomendar el consumo diario de frutas, vegetales, leche y otros productos lácteos, y moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego. ● La inconsistencia de las evidencias científicas no permite

recomendar la administración de suplementos de folatos, calcio o vitamina D ni sustancias antioxidantes, como los betacarotenos, el selenio o las vitaminas A, B, C o E, para la prevención primaria del cáncer colorrectal. ● Los estilos de vida más relacionados con la reducción del

riesgo de desarrollar un cáncer colorrectal consisten en evitar el sobrepeso y la obesidad, realizar ejercicio físico de manera regular, moderar el consumo de alcohol y evitar el consumo de tabaco. ● Como los riesgos de la quimioprevención del cáncer

colorrectal exceden a sus beneficios en la mayoría de la población, no se recomienda la administración de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos ni el tratamiento hormonal en mujeres posmenopáusicas, cuando el único objetivo sea la prevención primaria del cáncer colorrectal.

● Se considera “población de riesgo medio” en relación con

el cáncer colorrectal a los individuos de edad ≥ 50 años sin factores de riesgo adicionales. ● El diagnóstico clínico de poliposis adenomatosa familiar

puede efectuarse cuando un individuo tiene más de 100 adenomas colorrectales o múltiples adenomas y es familiar de primer grado de un paciente diagnosticado de poliposis adenomatosa familiar. El análisis del gen APC permite confirmar el diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar y establecer el diagnóstico presintomático de los familiares de riesgo. ● El diagnóstico clínico de cáncer colorrectal hereditario no

poliposis se basa en el cumplimiento de los criterios de Ámsterdam. El análisis de los genes reparadores del ADN (especialmente hMSH2 y hMLH1) permite confirmar el diagnóstico de cáncer colorrectal hereditario no poliposis y establecer el diagnóstico presintomático en los familiares de riesgo. ● Las personas con una historia familiar de cáncer colorrectal

presentan un riesgo aumentado para el desarrollo de este cáncer. El número de familiares afectados, el grado de parentesco y la edad en el momento del diagnóstico de determinará la estrategia de cribado que se deberá seguir. ● La colonoscopia es el método de elección para el

diagnóstico de los pólipos colorrectales. Todos los pólipos identificados durante la endoscopia deben resecarse, ya sea mediante polipectomía endoscópica o cirugía. ● Los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

con afección colónica presentan un riesgo aumentado de desarrollar cáncer colorrectal. Este riesgo aumenta con la duración y la extensión de la enfermedad inflamatoria intestinal, la coexistencia de colangitis esclerosante primaria y la presencia de historia familiar de cáncer colorrectal.

Palabras clave: Cáncer colorrectal • Prevención primaria • Riesgo de cáncer colorrectal. 347

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Epidemiología del cáncer colorrectal

ya acumulación, además, incrementa el riesgo para las generaciones sucesivas. La incidencia es mayor entre los varones (razón varón:mujer de 1,3), en el cáncer de colon sobre el de recto y a partir de los 50 años, y el riesgo se incrementa entre 1,5 y 2 veces por cada década de vida2. En 2002, la cifra de muertes por CCR en España fue de alrededor de 12.000 (tabla 1), un 3,25% superior la de 2000, lo que representa un 11,5% de las defunciones por cáncer entre los varones y un 15% entre las mujeres (razón varón:mujer de 1,26). En el entorno de la Unión Europea, las tasas de mortalidad más bajas corresponden a Grecia, Portugal, España, Italia, Francia, Suecia y Finlandia1, si bien “las tendencias de riesgo se han mostrado superiores para los 3” primeros3. Aun así, la tasa bruta de mortalidad por cáncer de colon y recto en España, en 2001, fue de 26,06 y 9,22 por 100.000 habitantes, respectivamente, en varones y de 20,13 y 5,66, respectivamente, en mujeres. En la figura 1 se observa la evolución de las tasas de mortalidad en España en el período 1992-2001, en la que destaca el aumento de la mortalidad por cáncer de colon en varones durante 2001, con un crecimiento del 6% con respecto a 20004. El aumento en la mortalidad por CCR en España y Europa, al contrario de lo que ocurre en Estados Unidos, puede reflejar un diagnóstico más tardío de la enfermedad y, en consecuencia, una menor efectividad de los tratamientos5. De hecho, aunque en España la incidencia de CCR es inferior a la media europea, la letalidad de la enfermedad (rela-

E

l cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad de gran magnitud epidemiológica por la notable morbimortalidad y la trascendencia socioeconómica que conlleva. Las tasas de incidencia se han incrementado de forma significativa en la última década, y muestran una tendencia claramente ascendente. Este hecho puede deberse, en parte, a que los avances terapéuticos han permitido mantener una relativa estabilidad de los porcentajes de supervivencia a medio plazo, pero la detección de la enfermedad en su fase clínica no ha contribuido a disminuir de manera relevante las tasas de mortalidad por esta causa. La extensión del CCR en los países desarrollados es tal que actualmente es la segunda causa de morbilidad y mortalidad por cáncer, tanto en varones como en mujeres. Junto con Suecia y Finlandia, los países del sur de la Unión Europea (Grecia, Portugal y España) presentan las tasas de incidencia y mortalidad más bajas pero con una evolución notoriamente creciente1. La incidencia estimada en España en 2002 fue de 22.000 nuevos casos, con un incremento del 14% con respecto a 2000 (tabla 1). Esta tendencia puede deberse a una mayor accesibilidad de las pruebas de cribado, a mejoras en los métodos diagnósticos, a la mayor esperanza de vida de la población y a una mayor exposición a los factores causales cu-

Tabla 1. Incidencia estimada y mortalidad por cáncer colorrectal en los países de la Unión Europea en el año 2002 Varones

Mujeres

Incidencia estimada Casos Alemania

31.756

Tasa

Mortalidad

ajustada*

Casos

45,5

14.396

Tasa

Incidencia estimada

Mortalidad

ajustada*

Casos

Tasa ajustada*

Casos

Tasa ajustada*

19,9

32.053

33,1

16.467

15,7

Austria

2.713

42,1

1.325

20,1

2.451

27,8

1.325

13,9

Bélgica

3.304

37

1.732

18,7

3.130

26,8

1.764

14,1

41

1.058

23,3

1.800

33

1.114

19,2

36,8

6.553

18,5

9.546

22,5

5.206

11,3

Dinamarca España Finlandia

1.828 12.418 1.031

25,5

477

11,5

1.146

21,1

573

9,8

Francia

19.229

40,8

9.078

18,2

15.718

25,9

8.019

11,8

Grecia

1.937

19,4

1.025

9,7

1.832

15,6

1.006

8

Países Bajos

4.940

40,9

2.329

18,9

4.582

30,8

2.313

14,4

Irlanda

1.075

43,1

591

23,6

813

433

13,7

20.457

39,3

9.061

16,5

17.276

26,6

7.909

10,9

146

43,6

65

18,6

141

30,8

66

13,4

Italia Luxemburgo Portugal Reino Unido Suecia

2.826

27

36

1.643

20

2.158

21,1

1.307

11,9

19.407

39,2

8.912

30,4

16.562

26,5

8.278

12,4

2.761

33,4

1.273

14,9

2.634

26,2

1.209

11,1

*Tasa

ajustada por 100.000 habitantes (población estándar mundial). Fuente: Globocan 2002, Ltd (disponible en: http://www-depdb.iarc.fr/globocan2002.htm).

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14 12 10 8 6 4 2 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Colon varones

Recto varones

Colon mujeres

Recto mujeres

Figura 1. Evolución de las tasas de mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) en España (1992-2001). Tasas ajustadas por 100.000 habitantes (población estándar mundial). Fuente: Centro Nacional de Epidemiología (disponible en: http://cne.isciii.es/htdocs/cancer).

ción porcentaje de mortalidad/incidencia) es superior (un 65,8% en varones y un 67,7% en mujeres), lo que sitúa a España en una posición desfavorable en el contexto europeo, e indica una menor supervivencia1,6. El número de casos prevalentes ocasionados en los últimos años en España es de 68.668: 36.376 varones y 29.292 mujeres1. Según datos del estudio EUROPREVAL, España tiene un índice estimado de duración de la enfermedad poco favorable ya que es inferior a la media europea7. En líneas generales, los pacientes europeos tienen una menor supervivencia relativa que los estadounidenses, del 47 a los 5 años del diagnóstico frente al 60%, en el cáncer de colon, y del 43 frente al 57%, en el de recto, y empeora cuanto mayor es la edad a la que se hace el diagnóstico8. No obstante, la supervivencia está directamente relacionada con el estadio tumoral en el momento del diagnóstico, de modo que los pacientes con CCR en estadio I de la clasificación TNM, tienen una supervivencia a los 5 años del 95 al 100%, en estadio II del 70 al 85%, en estadio III del 50 al 70% y en estadio IV del 5 al 15%9. Esta situación epidemiológica no se corresponde con las posibilidades de modificación de la historia natural del CCR. Su historia natural comienza con la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales que pueden determinar la aparición de la lesión precursora de la mayoría de los CCR, el pólipo adenomatoso. Tan sólo un 5% de los adenomas progresarán a carcinoma tras un tiempo medio de evolución de 10 años10. Las intervenciones en fases tempranas del desarrollo del cáncer colorrectal, antes del inicio biológico de la enfermedad y sus adenomas precursores o con la resección y el seguimiento de los adenomas avanzados para interrumpir la secuencia adenoma-carcinoma (prevención primaria del CCR) o con la detección el CCR en su estadio preclínico (prevención secundaria del CCR), contribui349

rían a interferir y modificar la evolución natural fatal de esta enfermedad y, con ello, a disminuir su incidencia y su mortalidad, y mejorarían la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Todos estos aspectos son de gran importancia en la prevención del CCR ya que no es una entidad única sino un conjunto de enfermedades o formas de presentación. Alrededor del 80% son esporádicos, un 6% claramente hereditarios (un 1%, poliposis adenomatosa familiar-PAF, y un 2-5%, CCR hereditario no poliposis [CCHNP]) 11; el resto son agregaciones familiares no filiadas en las que podría existir un componente hereditario. Las formas hereditarias del CCR tienen rasgos propios que obligan a orientar específicamente las intervenciones de prevención, diagnóstico y tratamiento. Por todo lo expuesto, existe una marcada variabilidad poblacional en el riesgo de desarrollar un CCR, por lo que la estratificación de la población en niveles de riesgo es absolutamente necesaria para poder proponer la estrategia preventiva más adecuada. Sin duda, el alcance de tales beneficios pasa por la articulación de variadas estrategias de actuación, que además de haber probado su efectividad y eficiencia integren los diferentes grados de prevención (primaria, secundaria y terciaria) y establezcan una estrecha coordinación entre todos los ámbitos asistenciales implicados en la prevención de esta enfermedad. Siguiendo esta orientación, disponemos de la primera guía de práctica clínica de prevención del CCR elaborada en España por la SEMFyC, la Asociación Española de Gastroenterología y el Centro Cochrane Iberoamericano12.

Prevención primaria del cáncer colorrectal Las medidas de prevención primaria van dirigidas al conjunto de la población y pretenden incidir en varias etapas del desarrollo de esta neoplasia, y así evitar la aparición del pólipo adenomatoso precursor o interferir en su desarrollo y en el proceso de transformación en carcinoma; de esta manera se consigue disminuir la incidencia del CCR. La consecución de este objetivo requiere reconocer los los factores de riesgo conocidos y modificables e intervenir en ellos, aun aceptando el valor limitado de su relación de causalidad con esta enfermedad y la gran variabilidad de su influencia en el pronóstico a escala individual. Los factores asociados a un mayor riesgo de CCR se relacionan con la herencia, la dieta, los estilos de vida y el consumo de tabaco y alcohol. La dificultad para medir la exposición a los posibles factores de riesgo que confieren susceptibilidad para el desarrollo del CCR requiere una profunda evaluación de la evidencia científica disponible que pondere el diseño y la calidad de los estudios para evitar interpretaciones sesgadas. Por este motivo, los niveles de evidencia y FMC. 2005;12(6):000-000

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Tabla 2. Niveles de evidencia y grado de recomendación en estudios sobre tratamiento, prevención, etiología y complicaciones Grado de recomendación

Nivel de evidencia

Fuente

A

1a

Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) Ensayo clínico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrechos) Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación

1b 1c B

2a

3b

Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos Revisión sistemática estudios de casos y controles, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) Estudios de casos y controles individuales

C

4

Serie de casos y estudios de cohortes, y de casos y controles de baja calidad

D

5

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

2b 2c 3a

Fuente: Guía de Práctica Clínica de Prevención del Cáncer Colorrectal, 2004 (disponible en: http://www.guiasgastro.net).

Tabla 3. Recomendaciones en la prevención primaria del cáncer colorrectal (CCR) Grado de recomendación Dieta, nutrientes y antioxidantes

B

B C B

Es recomendable moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo con el fuego en la prevención del CCR La inconsistencia de los datos disponibles no es, por el momento, una razón para abandonar la recomendación de una dieta rica en vegetales, fruta y fibra en la prevención del CCR Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada en la prevención del CCR No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina D en la prevención del CCR No se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas A, B, C o E, en la prevención del CCR

Estilos de vida

B B

Es recomendable la realización de ejercicio físico y evitar el sobrepeso y la obesidad en la prevención del CCR Es recomendable evitar el consumo de tabaco y moderar el consumo de alcohol en la prevención del CCR

Quimioprevención

C

Aunque los antiinflamatorios no esteroideos, incluido el ácido acetilsalicílico a dosis bajas, pueden tener un efecto beneficioso, no se recomienda su uso en la prevención del CCR El tratamiento hormonal postmenopáusico no se recomienda en la prevención del CCR

B

B

Fuente: Guía de Práctica Clínica de Prevención del CCR, 2004 (disponible en http://www.guiasgastro.net).

el grado de las recomendaciones sobre las diferentes intervenciones evaluadas en la prevención primaria del CCR que se emplean en este artículo proceden de una revisión sistemática de la bibliografía, cuya metodología se puede consultar en la Guía de Práctica Clínica de Prevención del CCR12 (tabla 2). Las recomendaciones propuestas para la prevención primaria del CCR se exponen en la tabla 3.

¿Existe alguna dieta, alimento o nutriente que prevenga el desarrollo del cáncer colorrectal? El efecto de determinadas características de la dieta es actualmente la hipótesis de causalidad más consistente, aunque todavía no ha sido posible establecer qué alimentos o nutrientes específicos son los principales agentes implicados en el desarrollo del CCR. Esta hipótesis está avalada por la constatación de grandes diferencias geográficas en la incidencia de CCR, con claro predominio en los países desarrollados los cuales tienen patrones dietéticos característicos, y 350

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por la rápida adquisición de las tasas de incidencia del país de acogida en los inmigrantes procedentes de áreas con menor incidencia13. La cantidad total de calorías en la dieta muestra asociación con un mayor riesgo de CCR en las revisiones de estudios de casos y controles, pero no se confirma en los estudios prospectivos14,15, aunque las limitaciones para aislar los diversos componentes de la dieta no permiten discernir si algún tipo de alimento contribuye de manera independiente al riesgo de CCR o si éste se debe a la ingesta excesiva de los diferentes nutrientes integrados en la dieta (nivel de evidencia 2B). El contenido total de grasas en la dieta no parece incrementar el riesgo de CCR14,15, aunque se ha postulado que las dietas ricas en grasa aumentan la excreción de ácidos biliares sobre los que actuarían las bacterias intestinales y producirían determinados carcinógenos16 (nivel de evidencia 2b). La ingesta total de carne no incrementa el riesgo de CCR, pero sí el consumo de carne roja y procesada, como se ha ob350

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servado en la mayoría de los estudios de cohortes, y de casos y controles. Las revisiones sistemáticas de dichos estudios17-19 atribuyen a la carne roja un riesgo relativo (RR) de 1,35 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,21-1,51) y a la carne procesada un RR de 1,31 (IC del 95%, 1,13-1,51), con una relación lineal dosis/respuesta17. De esta manera, un aumento del consumo diario de carne roja de 100 g eleva significativamente entre un 12 y un 17% el riesgo de CCR, y el incremento diario de 25 g en el consumo de carne procesada eleva el riesgo un 49%18. El mecanismo patogénico puede estar relacionado con ácidos grasos específicos o con componentes no grasos de la carne roja, como el hierro o las sustancias carcinógenas obtenidas en el proceso del cocinado. De hecho, el exceso de riesgo atribuido a la carne roja y procesada puede deberse, en parte, a productos de la pirólisis, como son las aminas heterocíclicas que se forman cuando la carne se cocina muy hecha o en contacto directo con el fuego, especialmente en personas genéticamente predispuestas a transformar estos productos en intermediarios más activos14,20 (nivel de evidencia 2A). Numerosos estudios epidemiológicos atribuyen al consumo de frutas y vegetales un efecto protector frente al CCR, pero la evidencia es menos consistente para establecer qué componentes de estos alimentos (carotenoides, ácido fólico, vitamina C, fitoestrógenos, flavonas, isocianatos o fibra) o qué combinación es la responsable de la reducción del riesgo observada. La fibra de la dieta es uno de sus componentes mejor evaluado. Los mecanismos para reducir el riesgo de CCR podrían ser su capacidad para diluir los carcinógenos y acelerar su tránsito intestinal; su unión a dichas sustancias; la alteración de la flora intestinal; la reducción del pH, o su función como sustrato para generar ácidos grasos de cadena corta de propiedades anticancerígenas13. Aunque se carece de ensayos clínicos aleatorizados que aporten una mejor calidad de la evidencia, las revisiones de estudios de casos y controles que miden específicamente el consumo de fibra de la dieta muestran una asociación inversa con la incidencia de CCR21. Sin embargo, estos resultados no se confirman en amplios estudios prospectivos, como son el Nurse’s Health Study (88.764 mujeres) y en el Health Professional Follow Up Study (47.325 varones)22-24, con la excepción del estudio multicéntrico EPIC, realizado en población europea, que estima un efecto protector de la fibra de la dieta (RR ajustado = 0,75; IC del 95%, 0,59-0,95), en el que pudo reducir hasta un 40% el riesgo de desarrollar un CCR25. Asimismo, parece existir relación entre las cantidades consumidas de fruta, vegetales y fibra, y su posible efecto protector26 (nivel de evidencia 2B). Las inconsistencias en las evidencias disponibles podrían deberse al insuficiente control de las potenciales variables de confusión (obesidad, ejercicio físico, consumo de carne, folatos y suplementos vitamínicos, entre otros), especialmente en los estudios realizados en países menos desarrollados o 351

en poblaciones con predominio de niveles socioeconómicos medio-bajos, ya que en ellos suele existir un mayor consumo de fibra, un menor consumo de carne (por limitaciones para acceder a estos alimentos), una menor prevalencia de obesidad y mayores grados de actividad física (especialmente laborales)22,23. Por otra parte, es importante recordar que, además de su posible efecto sobre el CCR, los alimentos ricos en fibra se asocian con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares y de ahí el interés de incluirlos en estrategias de promoción general de la salud27. El efecto de los suplementos de fibra y de la dieta rica en fibra sobre la recurrencia de los adenomas colorrectales tras la polipectomía se ha evaluado en varios ensayos clínicos aleatorizados28-31. En 3 de ellos no se ha observado una reducción significativa de la tasa de recurrencia, y en el cuarto, el efecto beneficioso sólo se presenta en relación con los adenomas de 10 mm o mayores. La revisión conjunta de estos estudios no permite afirmar que la dieta rica en fibra reduzca la recurrencia de los adenomas colorrectales32. Con posterioridad, se ha publicado un estudio anidado dentro del ensayo clínico aleatorizado Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, que muestra que una dieta rica en fibra procedente de cereales y fruta disminuye un 27% (IC del 95%, 14-38%) el riesgo de desarrollar adenomas, avanzados o no, en el colon pero no en el recto33 (nivel de evidencia 1B). La leche y otros productos lácteos pueden conferir protección con relación al desarrollo del CCR. Aunque en los estudios de casos y controles no se ha mostrado este efecto protector, 2 recientes revisiones sistemáticas de estudios de cohortes han puesto de manifiesto que tanto la leche (odds ratio [OR] = 0,85; IC del 95%, 0,68-0,95) como la ingesta total diaria de productos lácteos (OR = 0,62; IC del 95%, 0,52-0,74) disminuyen el riesgo de CCR14; el efecto beneficioso aparece a partir de un consumo de 175 g diarios de leche, para las neoplasias localizadas en el colon distal y en el recto34 (nivel de evidencia 2A). El calcio puede estar implicado en la etiología del CCR por su capacidad de fijación a ácidos biliares y ácidos grasos que intervienen en la proliferación de células epiteliales en el colon. Además, el calcio es capaz de disminuir directamente la proliferación de células epiteliales. Las evidencias disponibles sobre el posible efecto protector del calcio son inconsistentes. En la revisión de estudios observacionales, incluyendo estudios de cohortes y de casos y controles, no se ha observado que la ingesta de calcio reduzca el riesgo de CCR35. En cambio, un estudio de cohortes publicado con posterioridad ha estimado una asociación positiva con la reducción del riesgo de CCR distal (RR = 0,65; IC del 95%, 0,43-0,98), pero no ha podido confirmar que el efecto protector se relacione con la cantidad de calcio consumida36. Estos resultados se reiteran en una revisión FMC. 2005;12(6):000-000

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sistemática de estudios de cohortes de reciente publicación, con extensión del efecto beneficioso para el CCR de cualquier localización y tanto para el calcio total, en forma de dieta más suplementos (RR = 0,78; IC del 95%, 0,69-0,88]) como para el calcio presente en la dieta (RR = 0,86; IC del 95%, 0,78-0,95)34 (nivel de evidencia 2A). El efecto de los suplementos de calcio sobre la recurrencia de los adenomas colorrectales se ha evaluado en 3 ensayos clínicos aleatorizados. Sólo en uno de ellos se ha demostrado que la administración de 1.200 mg diarios de calcio produce una disminución significativa del 19% en el riesgo de recurrencia de los adenomas (RR = 0,81; IC del 95%, 0,67-0,99)37. Esta moderada reducción del riesgo no se obtiene en los otros 2 ensayos38,39 (nivel de evidencia 1B). Existe escasa evidencia sobre el papel de la vitamina D en la prevención primaria del CCR. Un revisión sugiere que puede tener un efecto protector35, pero los estudios de casos y controles publicados posteriormente ofrecen resultados contradictorios34,40. El más reciente es un estudio de casos y controles anidado en la cohorte del Nurse’s Health Study, que sugiere que altos niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D se asocian con un menor riesgo de cáncer de colon distal y de recto, en mujeres de 60 años o más40 (nivel de evidencia 3B). Diferentes estudios epidemiológicos sugieren que los folatos podrían estar implicados en la génesis del CCR. De hecho, los polimorfismos en el gen relacionado con la enzima que metaboliza el ácido fólico (metiltetrahidrofolato reductasa), se asocian con una mayor incidencia de cáncer de colon41-43. La mayoría de los estudios observacionales atribuyen a los folatos de la dieta y a sus suplementos una reducción del riesgo de cáncer de colon y adenomas, pero no de cáncer de recto44-47. La asociación con el cáncer de colon es especialmente notoria en las personas que consumen grandes cantidades de alcohol. No obstante, la evidencia es insuficiente para proponer intervenciones específicas porque estos estudios presentan potenciales factores de confusión no controlados y una posible subestimación de la cantidad de folatos ingeridos, además del efecto de interacción de los folatos con otros componentes de la dieta, vitaminas y el alcohol43,47 (nivel de evidencia 2B).

¿Disminuye la administración de antioxidantes el riesgo de cáncer colorrectal? La evidencia disponible sobre el efecto de las sustancias antioxidantes en la prevención del CCR es inconsistente. El interés en el estudio del efecto de los carotenos sobre el CCR se basa en que son componentes de las frutas y los vegetales, cuyos beneficios ya se han evidenciado. La hipótesis de que los betacarotenos pueden ser protectores se ha sugerido a partir de argumentaciones teóricas y hallazgos limitados obtenidos en la experimentación en animales. La administración de suplementos de betacarotenos no ha demostrado una 352

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reducción de la incidencia de CCR en los 3 ensayos clínicos aleatorizados publicados48-51, además de asociarse a un aumento de riesgo de cáncer de pulmón en fumadores51 (nivel de evidencia 1B). El efecto de la administración de betacarotenos sobre la recurrencia de los adenomas colorrectales se ha evaluado en otros 3 ensayos clínicos. Dos de ellos muestran un aumento no significativo del riesgo de recurrencia52,53. El ensayo clínico aleatorizado más reciente obtiene una reducción de la tasa de recurrencia (RR = 0,56; IC del 95%, 0,35-0,89) en pacientes que nunca han fumado ni consumido alcohol, pero el riesgo de recurrencia se incrementa entre los fumadores o entre aquellos que consumen alcohol54 (nivel de evidencia 2B). El efecto beneficioso de los betacarotenos de la dieta sobre las personas no fumadoras aparece también en un estudio de casos y controles de reciente publicación (OR = 0,44; IC del 95%, 0,21-0,92)55. El análisis de una subcohorte del Polyp Prevention Trial mostró que los valores elevados de betacarotenos procedentes de una dieta rica en fibra, frutas y vegetales protegen frente a la recurrencia de adenomas múltiples (OR = 0,40; IC del 95%, 0,22-0,75). El mismo efecto se observa con los alfacarotenos, especialmente para los adenomas metacrónicos en colon derecho (OR = 0,55; IC del 95%, 0,30-0,99)56. El efecto preventivo de los suplementos de vitamina E se ha evaluado experimentalmente sólo en varones fumadores. En ellos no reduce significativamente la incidencia de CCR (RR = 0,94; IC del 95%, 0,57-1,57)50 y, por el contrario, incrementa el riesgo para los pólipos adenomatosos (RR = 1,66; IC del 95%, 1,19-2,32)57 (nivel de evidencia 1B). Un reciente estudio de casos y controles atribuye a la vitamina E de la dieta, en sus formas alfa, beta, delta y gammatocoferol, un efecto protector moderado frente al cáncer rectal en las mujeres, especialmente en mayores de 60 años58. El selenio interviene en procesos esenciales para la tumorogénesis como la proliferación celular y la apoptosis. Los estudios observacionales ofrecen resultados contradictorios sobre el posible efecto preventivo del selenio en el desarrollo de adenomas y CCR. El Nutritional Prevention Cancer Trial, diseñado para evaluar la eficacia de 200 #mg diarios de selenio en la prevención de la recurrencia del cáncer de piel diferente del melanoma, muestra una disminución no significativa de la incidencia de CCR (RR = 0,46; IC del 95%, 0,21-1,02)59 (nivel de evidencia 1B). El análisis combinado de los ensayos clínicos aleatorizados, con mediciones disponibles de las concentraciones de selenio en sangre (Wheat Bran Fibre Trial, Polyp Prevention Trial y Polyp Prevention Study), determinó que los valores más elevados de selenio reducen un 34% el riesgo de recurrencia de los adenomas colorrectales (OR = 0,66; IC del 95%, 0,50-0,87)60. En la actualidad está en curso un ensayo clínico, Selenium and Vitamin E (prostate) Cancer Preven352

Bellas Beceiro B, et al. Prevención primaria y clasificación del riesgo del cáncer colorrectal

tion Trial (SELECT), realizado en varones, que tiene como parámetro de evaluación secundario la incidencia y mortalidad por CCR61. Con respecto a las vitaminas A, B y C, se carece de evidencias concluyentes, pero los estudios de cohortes en curso indican que la vitamina A podría disminuir el riesgo de CCR en mujeres y que la vitamina B también parece ejercer un papel protector. La vitamina C, por el contrario, no muestra un efecto beneficioso en las mujeres51. Hasta el momento, ninguna de las combinaciones de sustancias antioxidantes evaluadas ha mostrado un mayor efecto que cada una de ellas por separado.

¿Qué hábitos o estilos de vida se asocian a un incremento del riesgo de cáncer colorrectal? El sobrepeso y la obesidad se han asociado con un mayor riesgo de cáncer de colon y, de manera más débil, con el cáncer de recto, en numerosos estudios epidemiológicos62. Resultados recientes de la cohorte del Women’s Health Study confirman que, entre las mujeres, un índice de masa corporal entre 27 y 29 se asocia al desarrollo de CCR con un RR de 1,72 (IC del 95%, 1,12-2,66) y un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 comporta un RR de 1,67 (IC del 95%, 1,08-2,59), resultados independientes de la exposición a los estrógenos fisiológicos o en forma de terapia hormonal sustitutiva63. Una magnitud de riesgo similar para el cáncer de colon y en ambos sexos se muestra en la cohorte de Framingham64. Asimismo, la obesidad central parece ser la que confiere el exceso de riesgo de CCR con independencia del índice de masa corporal, particularmente en individuos sedentarios64,65. La reducción de peso, cuando existe obesidad o sobrepeso, probablemente ejerce un efecto preventivo del CCR62,66 (nivel de evidencia 2A). La frecuente relación entre obesidad, obesidad central y sedentarismo, y su asociación con un mayor riesgo de CCR apoya la hipótesis de que la resistencia a la insulina, con la consiguiente hiperinsulinemia asociada, podría constituir un factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia65. En un reciente estudio de casos y controles, los valores de insulina y péptido C eran significativamente más elevados en los pacientes con cáncer de colon que en los controles67. También se ha evaluado la hipótesis de que la leptina puede ser un factor de riesgo del cáncer de colon, lo que podría explicar la asociación entre obesidad y esta neoplasia. En un estudio de casos y controles, las concentraciones elevadas de leptina se asociaron con una OR para CCR de 2,72 (IC del 95%, 1,44-5,12)68. Numerosos estudios observacionales atribuyen a la realización de ejercicio físico regular una reducción del riesgo de CCR. A pesar de que es posible que existan múltiples factores de confusión (sedentarismo, dieta, consumo de grasas y otros hábitos asociados a la propia actividad física como son el bajo consumo de tabaco y alcohol), parece que esta aso353

ciación es independiente del índice de masa corporal62. La intensidad, la frecuencia y la duración del ejercicio físico, así como su mantenimiento en el tiempo, parecen estar asociados a una mayor reducción del riesgo (nivel de evidencia 2A). Los posibles mecanismos biológicos de este efecto podrían ser que la actividad física incrementa la motilidad intestinal, refuerza el sistema inmune, disminuye los valores de insulina, reduce la prevalencia de obesidad e influye en los valores de prostaglandinas69. Datos recientes de las cohortes del Women’s Health Study y del Health Proffessionals Follow Up Study sugieren que la actividad física es protectora frente al cáncer de colon pero no frente al de recto70. Por otra parte, un estudio de casos y controles también reciente muestra que la realización de ejercicio físico asociado a un bajo índice cintura/cadera, disminuye la incidencia de adenomas colorrectales esporádicos (OR = 0,37; IC del 95%, 0,18-0,75)71. Más de 30 estudios epidemiológicos muestran una asociación entre tabaco y adenoma-CCR. La combustión del tabaco produce numerosos carcinógenos, como los hidrocarburos aromáticos, las aminas heterocíclicas y las nitrosaminas, que pueden lesionar o alterar la expresión de genes relacionados con el CCR o pueden alcanzar la mucosa colorrectal a través del tracto gastrointestinal o del sistema circulatorio. Para observar el incremento de riesgo de adenomas colorrectales (incidentes o recurrentes) o CCR se requieren periodos de inducción largos, entre 30 y 40 años, y una dosis y un tiempo de exposición elevados, tanto para los fumadores actuales como para los ex fumadores72,73 (nivel de evidencia 2A). Recientemente se ha atribuido al tabaco un mayor riesgo de progresión a CCR en individuos portadores de mutaciones asociadas al CCHNP (síndrome de Lynch)74. Existen múltiples hipótesis que relacionan el consumo de alcohol con un aumento del riesgo de CCR. El acetaldehído, producto de oxidación del alcohol, podría estar implicado en la carcinogénesis colorrectal a través de la degradación de los folatos. Por otra parte, el alcohol puede ocasionar anomalías en la metilación del ADN como paso previo al inicio de la tumorogénesis. Por último, el consumo de elevadas cantidades de alcohol propicia la inmunosupresión, retrasa los fenómenos reparativos del ADN, activa procarcinógenos hepáticos por inducción de la enzima citocromo P-450 y modifica la composición de los ácidos biliares75. El metaanálisis de Bagnardi et al, realizado con estudios de cohortes y de casos y controles, muestra asociación entre el consumo de alcohol y el desarrollo de CCR, con una relación dosis/respuesta, de manera que la ingesta de 25 g/día determina un riesgo de 1,08 (IC del 95%, 1,06-1,10), y de 100 g/día uno de 1,38 (IC del 95%, 1,29-1,49)76. Posteriormente se ha publicado un análisis conjunto de 8 estudios de cohortes, donde se controlan los posibles factores confusores (edad, sexo, dieta [folatos, metionina, etc.], tipo de bebiFMC. 2005;12(6):000-000

353

Bellas Beceiro B, et al. Prevención primaria y clasificación del riesgo del cáncer colorrectal

da), y tras el ajuste de estas variables, la ingesta de alcohol, a partir de 45 g/día, incrementa el riesgo de CCR (RR = 1,41; IC del 95%, 1,16-1,72)75. Es importante tener en cuenta que en este estudio no se investiga el tiempo de consumo, la edad de inicio ni los cambios en el patrón de consumo de alcohol durante el seguimiento (nivel de evidencia 2A).

¿Existen fármacos que reducen el riesgo de cáncer colorrectal? Existen numerosos estudios epidemiológicos que avalan el papel de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la interferencia de la secuencia adenoma-CCR. Su efecto de inhibición de la enzima ciclooxigenasa podría modular el proceso de la carcinogénesis. De 17 estudios observacionales, 5 estudios de cohortes y 11 estudios de casos y controles muestran el efecto protector del ácido acetilsalicílico (AAS) u otros AINE77-81. El uso regular de AINE reduce un 50% el riesgo de CCR (RR = 0,5; IC del 95%, 0,4-0,7), a partir de los 6 meses de consumo, con lo que desaparece el efecto protector al cabo de un año de interrupción del tratamiento. El uso regular de AAS a dosis de 300 mg/día reduce un 40% el riesgo de CCR (RR = 0,6; IC del 95%, 0,4-0,9) a partir de los 6 meses de consumo77. Por el contrario, el único ensayo clínico aleatorizado disponible, realizado para evaluar la eficacia de dosis bajas de AAS (325 mg/día) en la prevención del infarto de miocardio en varones, no ha demostrado una reducción de la incidencia de CCR tras 5 años de seguimiento82. La ausencia de efecto protector puede ser debido al corto período de seguimiento y a que este estudio no fue diseñado específicamente para evaluar el efecto sobre el desarrollo del CCR. No obstante, el seguimiento a los 12 años de la cohorte asignada a recibir AAS durante los primeros 5 años continúa mostrando la falta de asociación entre el uso de AAS y la incidencia de CCR83. A la inconsistencia de estos resultados se añade la insuficiente información disponible sobre qué AINE, dosis, frecuencia y duración del tratamiento son las más idóneas77. Estos aspectos, junto con los potenciales efectos adversos de estos fármacos, no permiten garantizar una adecuada relación beneficio-riesgo y, en consecuencia, no se recomiendan, por el momento, en la prevención del CCR. Otros AINE con un probable mejor perfil de seguridad, como por ejemplo el celecoxib, se están evaluando en la actualidad. La eficacia de los AINE en la disminución de la incidencia o recurrencia de los adenomas colorrectales se ha evaluado en ensayos clínicos. La administración de AAS a dosis de 81 mg/día disminuye la recurrencia de los adenomas colorrectales (RR = 0,81; IC del 95%, 0,69-0,96) y de los adenomas avanzados (RR = 0,59, IC del 95%, 0,38-0,92) a los 3 años de la polipectomía, efecto que no se observa con dosis de AAS de 325 mg/día84. Por el contrario, los datos recientes de un estudio prospectivo en mujeres, el Nurses’ Health 354

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Study, sugieren que existe una clara relación dosis de AAS y protección, con independencia del tiempo de consumo85 (nivel de evidencia 1B). En pacientes con poliposis adenomatosa familiar, los AINE, especialmente el sulindaco86-88 y, más recientemente, el celecoxib89, han mostrado una reducción del número y el tamaño de los adenomas. No obstante, este beneficio es transitorio y no desaparece el riesgo de progresión a CCR. Tan sólo un ensayo clínico aleatorizado evalúa la eficacia del sulindaco en la prevención primaria de la poliposis adenomatosa familiar, en familiares del caso índice, portadores de mutaciones del gen APC; tras 4 años de tratamiento, el sulindaco no previno la aparición de adenomas90. La influencia de los factores hormonales en el desarrollo del CCR permanece sin esclarecer. Varios metaanálisis de estudios observacionales han evaluado la asociación entre el uso de tratamiento hormonal postmenopáusico y el desarrollo de CCR91-94. En las mujeres que utilizan o han utilizado tratamiento hormonal posmenopáusico, se ha citado un 20% de reducción en la incidencia de cáncer de colon (RR = 0,80; IC del 95%, 0,74-0,86) y un 19% de reducción en la incidencia de cáncer de recto (RR = 0,81; IC del 95%, 0,720,92)94. La protección es de mayor magnitud en las usuarias actuales o recientes. Existen, además, 2 ensayos clínicos aleatorizados que miden la incidencia de cáncer como parámetro secundario. En el Women’s Health Initiative se observa, a los 5 años de seguimiento, un efecto protector del tratamiento hormonal postmenopáusico frente al CCR (RR = 0,63; IC del 95%, 0,43-0,92), con pérdida de la significación estadística tras el ajuste por las posibles variables de confuión (RR = 0,63; IC del 95%, 0,32-1,24). Además, se incrementa significativamente el riesgo de enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares, embolia pulmonar y cáncer de mama95. El Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II), realizado en mujeres con enfermedad coronaria, tampoco obtuvo un descenso significativo de la incidencia de cáncer a los 6,8 años de seguimiento (RR = 0,8; IC del 95%, 0,46-1,45)96 (nivel de evidencia 1B). Por tanto, como los riesgos del tratamiento hormonal posmenopáusico exceden a sus beneficios en la mayoría de las mujeres97, no se recomienda su utilización cuando el objetivo sea únicamente la prevención del CCR. En definitiva, hay que considerar la prevención del cáncer como una intervención de primer orden, que debe contemplar medidas amplias de prevención primaria, secundaria y terciaria, que incorporen las evidencias científicas más sólidas y las capacidades del sistema sanitario para afrontarlas. Las estrategias de prevención primaria que persiguen la reducción de riesgos ante el CCR muestran una notable diversidad, y muchas de ellas todavía son objeto de resultados no concluyentes. Sin embargo, el refuerzo sostenido de hábitos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad de354

Bellas Beceiro B, et al. Prevención primaria y clasificación del riesgo del cáncer colorrectal

be ser permeable entre los diferentes profesionales de la salud para intentar obtener un mejor pronóstico a medio y largo plazo en esta entidad98.

Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal La elevada incidencia y morbimortalidad del CCR en nuestro medio y el hecho que esta enfermedad reúne todas las condiciones requeridas para considerarla susceptible de cribado hacen imprescindible identificar los grupos de riesgo que podrán beneficiarse de un programa de cribado o vigilancia para prevenir el CCR y su mortalidad.

Se considera que es población de riesgo medio en relación con el CCR a los individuos de edad ≥ 50 años sin factores de riesgo adicionales. En esta situación debe recomendarse el cribado de CCR. Los individuos con factores de riesgo familiar y/o personal para el desarrollo de CCR se consideran de riesgo elevado y son tributarios de programas de cribado o vigilancia específicos. En la figura 3 se presenta el algoritmo inicial de la Guía de Práctica Clínica sobre Prevención del Cáncer Colorrectal de la Semfyc, AEG y Centro Cochrane Iberoamericano en el que se clasifica el riesgo en función de la edad y los antecedentes personales y familiares12.

Poliposis adenomatosa familiar

Grupos de riesgo de cáncer colorrectal Para la valoración del riesgo de un individuo en relación con el desarrollo de CCR es fundamental la elaboración de los antecedentes personales y/o familiares. Para ello debe realizarse una correcta historia clínica que recoja los antecedentes de CCR y/o los adenomas colorrectales en el propio individuo y en los familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos), segundo grado (abuelos, tíos y sobrinos) y tercer grado (bisabuelos y primos). La incidencia del CCR varía en función de la edad99. Aunque no existen tasas específicas en el ámbito nacional, en la figura 2 se muestran, a modo de ejemplo, las tasas del registro de Navarra, que se incrementan de forma notoria a partir de los 50 años. En ausencia de antecedentes personales y/o familiares, la edad del individuo es la condición más determinante del riesgo de CCR.

500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Incidencia varones Mortalidad varones

Incidencia mujeres Mortalidad mujeres

Figura 2. Incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal en varones y mujeres según edad. Fuente: Guía de Práctica Clínica de Prevención del CCR, 2004 (disponible en: http://guiasgastro.net).

355

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante causada por mutaciones germinales en el gen APC (adenomatous polyposis coli). Su incidencia es de 1 caso por 10.000-20.000 habitantes. La PAF se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos adenomatosos (más de 100) distribuidos a lo largo de todo el intestino grueso. El desarrollo de pólipos suele iniciarse a partir de la pubertad, aunque habitualmente no ocasiona sintomatología hasta los 30-35 años de edad100. La PAF atenuada es una variante que se caracteriza por un menor número de pólipos20-100, localizados preferentemente en el colon derecho, y con una edad de presentación del CCR más tardía, aproximadamente 10 años más que en la PAF clásica101,102. El síndrome de Gardner también es una variante de la PAF en la que se asocian manifestaciones extracolónicas (adenomas y pólipos hiperplásicos gastroduodenales, tumores de partes blandas y osteomas, entre otras)103. El síndrome de Turcot es otra variante de la PAF en la que se desarrollan tumores del sistema nervioso central, generalmente gliomas malignos o meduloblastomas104. La PAF posee un alto potencial de malignización, de manera que si no se efectúa el tratamiento quirúrgico, la práctica totalidad de pacientes desarrollarán un CCR antes de los 50 años de edad100,105. Estos pacientes también presentan un riesgo aumentado de neoplasias extracolónicas. Las estrategias preventivas en la PAF van dirigidas a disminuir la incidencia de CCR e incluyen el análisis genético, la cirugía profiláctica, la vigilancia de la población afectada y la quimioprevención.

Cáncer colorrectal hereditario no poliposis El CCHNP (también denominado síndrome de Lynch) es una enfermedad hereditaria con patrón autosómico dominante debida a mutaciones germinales en genes reparadores del ADN. En más del 90% de las familias con CCHNP genéticamente caracterizado, la enfermedad se debe a mutaciones en los genes hMSH2 (38%) y hMLH1 (59%)106. A pesar de FMC. 2005;12(6):000-000

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No

Sospecha CCR

Sí

Diagnóstico1

(1.1)

(1.2) No

Factores de riesgo personal y/o familiar

(1.3)

Sí

Edad

≥ 50 años

< 50 años

(1.6)

(1.5)

(1.4)

SOH anual o bienal y/o sigmoidoscopia/5 años u colonoscopia/10 años2

No cribado

Factor riesgo familiar

Factor de riesgo personal

PAF

CCHNP

CCR familiar

Adenoma

Estudio específico3

Estudio específico4

Algoritmo 2

Algoritmo 3

Enfermedad inflamatoria intestinal

Algoritmo 4

Figura 3. Clasificación del riesgo de cáncer colorrectal. CCR: cáncer colorrectal; CCHNP: cáncer colorrectal no poliposis; PAF: poliposis adenomatosa familiar; SOH: sangre oculta en heces. Fuente: Guía de Práctica Clínica de Prevención del CCR, 2004 (disponible en: http://guiasgastro.net).

tratarse de la forma de CCR hereditario más frecuente, únicamente representa entre el 0,9 y el 2% del total de casos de CCR11,107. El CCHNP se caracteriza por el desarrollo temprano de CCR, habitualmente antes de los 50 años de

Tabla 4: Criterios de Ámsterdam-II Tres o más familiares afectados de una neoplasia asociada al cáncer colorrectal hereditario no poliposis (CCR, cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal), uno de ellos familiar de primer grado de los otros 2 Dos o más generaciones sucesivas afectadas Uno a más familiares afectados de CCR diagnosticado antes de los 50 años de edad Exclusión de la poliposis adenomatosa familiar en los casos de CCR

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edad, con un predominio en el colon derecho y una elevada tendencia a presentar neoplasias sincrónicas o metacrónicas, ya sea en el propio colon y el recto o en otros órganos (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado) 106. Desde un punto de vista histológico, el CCR se caracteriza por ser mucinoso, con pérdida de la diferenciación glandular e infiltración linfocitaria. El diagnóstico clínico de CCHNP se establece a partir de la historia familiar y se basa en los criterios de Ámsterdam, recientemente modificados (Ámsterdam II) 108 (tabla 4). La baja sensibilidad de los criterios de Ámsterdam II ha llevado a establecer unos criterios menos restrictivos establecidos en Bethesda y posteriormente modificados 109 (tabla 5). Permiten identificar una proporción mayor de pacientes afectos de CCHNP. Si se cumplen los criterios de Bethesda debe investigarse la presencia de inestabilidad de microsatélites en el tumor, y si son positivos efectuar el análisis de mutaciones de los genes reparadores del ADN. La realización del cribado de CCR en el CCHNP ha demostrado ser eficaz en la reducción de la incidencia de CCR y en la mortalidad global110.

Riesgo de cáncer colorrectal en individuos con familiares afectados de cáncer colorrectal Los pacientes con CCR a menudo presentan antecedentes familiares de esta neoplasia, habitualmente sin llegar a cumplir los criterios de las formas hereditarias de CCR (PAF y CCHNP). Así, se ha descrito de manera constante que el riesgo de desarrollar CCR en individuos con un familiar de primer grado con esta neoplasia es 2-3 veces superior al de la población general. El riesgo de CCR a la edad de 40 años en un individuo con un familiar de primer grado afectado de CCR es aproximadamente el mismo que el de la población general a la edad de 50 años111. La edad de diagnóstico del CCR, el número de familiares afectos y el grado de parentesco son las principales variables asociadas al riesgo de CCR. En la tabla 6 se analiza el riesgo de CCR teniendo en 356

Bellas Beceiro B, et al. Prevención primaria y clasificación del riesgo del cáncer colorrectal

Tabla 5. Criterios modificados de Bethesda

Tabla 6. Riesgo familiar de cáncer colorectal

Pacientes con CCR que pertenecen a familias que cumplen los criterios de Ámsterdam

Situación familiar

Pacientes con dos neoplasias asociadas al CCHNP, incluyendo CCR sincrónico o metacrónico y cáncer extracolónico

Riesgo en población general (Estados Unidos) Un familiar de primer gradoa con CCR

2-3 vecesd

Pacientes con CCR y un familiar de primer grado con CCR, neoplasia extracolónica asociada al CCHNP o adenoma colorrectal; uno de los cánceres diagnosticado antes de los 50 años de edad y el adenoma antes de los 40 años de edad

Dos familiares de primer grado con CCR

3-4 vecesd

Un familiar de primer grado con CCR diagnosticado ≤ 50 años

3-4 vecesd

Pacientes con cáncer de endometrio diagnosticados antes de los 50 años de edad Pacientes con CCR localizado en colon derecho e histológicamente indiferenciado diagnosticado antes de los 50 años de edad Paciente con CCR tipo células en anillo de sello (compuesto por más del 50% de células en anillo de sello) diagnosticado antes de los 50 años de edad Pacientes con adenoma colorrectal diagnosticado antes de los 40 años de edad CCR: cáncer colorrectal; CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no poliposis.

cuenta estos parámetros y los agrupa según el riesgo familiar10. La presencia de familiares de segundo (abuelos, tíos y sobrinos) o tercer (bisabuelos y primos) grado afectados de CCR también se ha visto asociado a un incremento discreto del riesgo de esta neoplasia10. Hasta el momento no se han llevado a cabo estudios que comparen estrategias de cribado específicas en pacientes con un incremento de riesgo familiar de CCR112. Por tanto, todas las recomendaciones de cribado tienen una base empírica.

Riesgo de cáncer colorrectal en individuos con adenomas colorrectales La secuencia adenoma-CCR es bien conocida113. Este concepto describe la progresión gradual del epitelio normal a displásico y posteriormente a cáncer, asociado a múltiples alteraciones genéticas. Sin embargo, la mejor evidencia de que los adenomas constituyen una lesión premaligna proviene del hecho que la polipectomía endoscópica disminuye la incidencia de CCR, demostrada por el National Polyp Study114 y del Telemark Polyp Study115. La prevalencia de adenomas entre poblaciones occidentales es del 25 y el 40%. No obstante, tan sólo el 5%, aproximadamente, de los adenomas colorrectales sufren transformación carcinomatosa10,116. En general, el crecimiento de los adenomas es lento, y se esstima que el tiempo necesario para que un pólipo < 1 cm se transforme en un cáncer invasivo es de 5 a 10 años10. Los estudios de seguimiento han mostrado que algunos adenomas aumentan de tamaño, otros se mantienen estables e incluso algunos pueden llegar a desaparecer116. Por otra parte, la displasia de alto grado en los adenomas se asocia a la edad del paciente, el tamaño de la lesión y la proporción de 357

Un familiar de con CCR

segundob

Riesgo acumulado de CCR

o

tercerc

6%

grado 1-5 vecesd

Dos familiares de segundo grado con CCR

2-3 vecesd

Un familiar de primer grado con adenoma colorrectal

2 vecesd

aFamiliares

de primer grado: padres, hermanos e hijos. de segundo grado: abuelos, tíos y sobrinos. cFamiliares de tercer grado: bisabuelos y primos. dIncremento respecto al riesgo de la población general (6%). Reproducida de Burt67 CCR: cáncer colorrectal. Fuente: Guía de Práctica Clínica de Prevención del CCR, 2004 (disponible en: http://www.guiasgastro.net). bFamiliares

componente velloso117. Las estrategias de prevención del CCR deben ir dirigidas a detectar de manera temprana los adenomas avanzados (lesiones > 10 mm, con componente velloso o con displasia de alto grado), ya que son los que tienen una mayor probabilidad de progresar a cáncer.

Riesgo de cáncer colorrectal en la enfermedad inflamatoria intestinal La prevalencia de CCR en los pacientes con colitis ulcerosa es del 3,7% (IC del 95%, 3,2-4,2)118. En la enfermedad de Crohn de colon, los estudios disponibles muestran un riesgo similar al de la colitis ulcerosa119. El riesgo de CCR aumenta en relación con la duración de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y con la pancolitis (el 5,4%; IC del 95%, 4,46,5)119. En las proctitis el riesgo es mínimo o inexistente120. La historia familiar de CCR en pacientes con EII y la concomitancia con colangitis esclerosante primaria también podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia121. La asociación entre EII y riesgo de CCR sugiere que la vigilancia endoscópica puede ser eficaz para reducir la mortalidad relacionada con esta neoplasia. No obstante, no existen estudios que proporcionen una evidencia inequívoca a favor de esta aproximación122.

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