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Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica y perspectiva de género en dos centros de atención primaria
ORIGINALES BREVES Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica y perspectiva de género en dos centros de atención primaria
148.488
Joan Antoni Ribera i Oscaa y Salvador Peirób,c a
Centro de Salud Alzira II. Valencia. Escuela Valenciana de Estudios de la Salud. Valencia. c Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Describir las actuaciones de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en dos centros de atención primaria y valorar la existencia de diferencias según el género. PACIENTES Y MÉTODO: Seguimiento retrospectivo (mediante revisión de historias clínicas), durante un año, de 187 pacientes dados de alta vivos tras un infarto agudo de miocardio, para valorar el uso de consejo preventivo y tratamientos farmacológicos. RESULTADOS: Los varones recibieron más consejo sobre la práctica de ejercicio (66,7%) y abandono del tabaco (62,9%) y alcohol (20,0%) y menos de dieta (62,9%) que las mujeres (34,3, 2,9, 0,0 y 94,3%, respectivamente). Al año de seguimiento no se hallaron diferencias en el uso de antiagregantes (99,3%), bloqueadores beta (41,4%) y estatinas (70,7%), pero sí en inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (varones 50,5%; mujeres 5,7%, p < 0,05). En conjunto, un 66,6% de los varones recibió tres o más tratamientos frente a un 31,4% de las mujeres. No se halló diferencias entre centros. CONCLUSIONES: Aunque la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica ha mejorado en atención primaria, todavía subsisten algunas deficiencias, más acusadas en mujeres.
Palabras clave: Cardiopatía isquémica. Infarto de miocardio. Prevención secundaria. Tratamiento. Sesgo de género.
Secondary prevention of coronary heart disease and gender perspective in two primary healthcare centers BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to describe the secondary prevention of coronary heart disease activities in two primary healthcare centers and to analyze differences according to gender. PATIENTS AND METHOD: Retrospective follow-up study (medical records audit) during one year of 187 patients discharged after one myocardial infarction to identify the use of preventive advice and treatments. RESULTS: Men had more exercise (66.7%), smoking (62.9%) and alcohol advice (20.0%) and less diet advice (62.9%) than women (34.3%, 2.9%, 0.0%, 94.3%, respectively). After one year of follow-up, there were no differences in antiplatelet therapy (99.3%), betablockers (41.4%) and statins (70.7%), yet the use of drugs with action on the renin-angiotensin system showed notable differences (men: 50.5%; women: 5.7%; P < .05). Overall, 66.6% of the men vs. 31.4 of the women received three or more treatments. There were no differences among health centers. CONCLUSIONS: Although secondary prevention seems to have improved along time, some problems remain, especially in women.
Key words: Coronary heart disease. Myocardial Infarction. Secondary prevention. Treatments. Gender bias.
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Med Clin (Barc). 2006;127(8):286-8
La prevención secundaria de la cardiopatía isquémica (CI) intenta reducir la probabilidad de reinfarto y otros sucesos cardiovasculares adversos. Los numerosos estudios realizados en estos pacientes han mostrado los beneficios de los antiagregantes, los bloqueadores beta, los fármacos con acción en el sistema reninaangiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] antagonistas del receptor de la angiotensina [ARA]) y las estatinas1. Estos fármacos, junto con las recomendaciones sobre estilos de vida (dieta, hábito tabáquico o alcohólico, ejercicio físico), el control de determinados factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad) y la rehabilitación cardíaca, son la base de la prevención secundaria de la CI. La atención primaria, por su accesibilidad y cercanía a los pacientes, es el marco idóneo para coordinar la prevención secundaria de la CI2. Sin embargo, los estudios previos en atención primaria en España2-5 muestran importantes posibilidades de mejora. Por otro lado, los estudios de prevención secundaria que analizan si hay un tratamiento diferencial de varones y mujeres son escasos6. El objetivo de este trabajo es describir las actuaciones de prevención secundaria de la CI en dos centros de atención primaria y valorar la existencia de diferencias según el sexo en estas actuaciones. Pacientes y método La población que formó parte del estudio estuvo integrada por los 187 pacientes dados de alta con vida tras un ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio (IAM) entre enero de 1999 y septiembre de 2002 en el Hospital de la Ribera (Alzira, Valencia) asignados a uno de los dos centros de salud (CS) participantes. Se realizó un seguimiento de estos pacientes durante un año desde el alta para valorar el registro de factores de riesgo y el uso de consejo preventivo y tratamientos farmacológicos. Se excluyó
a los pacientes que fallecieron (n = 38) trasladaron su domicilio fuera de la zona de salud (n = 1) en el año tras el alta, cuando no pudo encontrarse la historia clínica (n = 5) o en la que no constaba ninguna información relativa al IAM (n = 3). Los infartos sucesivos de un paciente ya incluido no se consideraron nuevos casos. Un total de 140 pacientes (74,9% de los dados de alta y 94,6% de los que no habían fallecido o trasladado a su residencia) fueron válidos para el análisis. Los CS, ubicados en Algemesí y Sueca (comarca de La Ribera, Valencia), atienden a poblaciones semiurbanas, de 24.000 y 15.000 habitantes, de estructuras demográficas similares, comparten hospital de referencia y uno de ellos es una unidad docente. Se registró si en la historia clínica de atención primaria (HCAP) constaba el consejo preventivo (dieta, ejercicio, tabaco y alcohol) y tratamientos (antiagregantes, bloqueadores beta, IECA-ARA y estatinas). Para los tratamientos se consideró las anotaciones en el mes previo o el inmediatamente posterior al que se cumplía un año del alta hospitalaria, mientras que para el consejo se consideró cualquier anotación en el año siguiente al IAM. Cuando no constaba algún tratamiento, se buscó en la HCAP anotaciones que justificaran la ausencia de prescripción. También se registró la información relativa al sexo de los pacientes, CS, año en que se produjo el IAM y tratamientos para la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, así como el registro de factores de riesgo (obesidad, hipertensión, hiperlipemia y diabetes mellitus). El listado inicial de pacientes se obtuvo de los registros de alta del Hospital de la Ribera. Un residente de medicina de familia realizó la revisión de la HCAP en los correspondientes CS. El estudio contó con la autorización de los responsables de los centros implicados y la colaboración del personal de los CS, aunque no participaron en la revisión de historias. Las bases de datos construidas no incluían ninguna información que permitiera la identificación de los pacientes. Se realizó un análisis descriptivo y se utilizó la prueba de la χ2, sustituida en su caso por la prueba exacta de Fisher, para valorar la presencia de diferencias significativas según el sexo, el centro y los factores de riesgo. Los análisis se realizaron con el programa estadístico STATA versión 8.
Resultados De los 140 infartos, 105 correspondían a varones (75%) y 35 a mujeres (25%). En la tabla 1 se muestra los factores de riesgo registrados, entre los que destaca el mayor porcentaje de obesidad en mujeres y de hipertensión en varones. Éstos recibieron más consejo de ejercicio, taba-
Este trabajo forma parte de un proyecto de investigación titulado «Impacto de la atención sanitaria en la salud. Implicaciones para la conciliación entre innovación tecnológica y sostenibilidad del estado del bienestar en Europa», financiado con una ayuda de investigación de la Fundación BBVA. Correspondencia: Dr. S. Peiró. EVES. Juan de Garay, 21. 46017 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-12-2005; aceptado para su publicación el 25-4-2006.
RIBERA I OSCA JA ET AL. PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y PERSPECTIVA DE GÉNERO EN DOS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
co y alcohol que las mujeres, pero menos consejo dietético (tabla 2). Los antiagregantes se administraron al 99% de los pacientes (93% con ácido acetilsalicílico) y los bloqueadores beta al 41,4%. En 24 casos, todos varones, se había registrado alguna contraindicación para su uso y, si se considera este aspecto, el 64,8% de los varones tenía registrada la toma de bloqueadores beta o algún motivo para no prescribirlos, frente a sólo el 40% de las mujeres; p = 0,01). Un 39,3% recibió IECA o ARA (varones 50,5%; mujeres 5,7%; p < 0,05), sin que en ningún caso se encontraran anotadas contraindicaciones, y un 70,7%, hipolipemiantes (siempre estatinas). En conjunto, un 76,7% de los varones y un 31,4% de las mujeres tomaban 3 o 4 de estos fármacos, y sólo el 2,9% de los varones tomaba uno/ninguno, frente a un 40% de las mujeres (p < 0,01). Respecto al resto de los tratamientos, el 82,7% de los pacientes tomaba algún antihipertensivo, incluidos los bloqueadores beta e IECA-ARA, que fueron los tratamientos más empleados. Los antagonistas del calcio se usaron en el 17,9% de los pacientes y los diuréticos, en el 9,3%. Un 40,7% tenía anotado tratamientos para la diabetes mellitus (37,1% en varones frente a 51,4% en mujeres, p < 0,05) y el 78,9% de los diabéticos tenía registrado el tratamiento hipolipemiante (65,1% de los no diabéticos; p = NS). No hubo diferencias en consejo o tratamientos índice entre CS. Los diabéticos recibieron más fármacos índice que los que no presentaban este factor de riesgo. Discusión Los resultados de este estudio muestran cifras de tratamiento superiores, con alguna excepción, a las descritas en estudios previos en atención primaria2-5. Estos mejores resultados, y al margen de las posibles variaciones locales, se explican por las mejoras en el tiempo y por el propio diseño de cohortes, que recoge pacientes al año del alta, mientras los diseños transversales usados en los trabajos en atención primaria (con excepción del PREMISE2) incluyen a pacientes con períodos de seguimiento más largos y mayor probabilidad de abandono. Las cifras de tratamiento y consejo descritas también tienden a ser superiores, aunque menos lejanas, a las de los estudios de cohortes con seguimiento desde atención especializada7,8, pero quedan por debajo de las de estudios de intervención como el PRESENTE9, y sugieren que aún hay un importante espacio para la mejora, especialmente en el uso de IECA y bloqueadores beta. Las diferencias en volumen y tipo de consejo entre varones y mujeres pueden res-
TABLA 1 Registro de factores de riesgo en la historia clínica de atención primaria Todos
Varones
Mujeres
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
42 18 45 35
30,0 12,9 32,1 25,0
30,5 13,3 33,3 22,9
23,8 22,2 22,2 31,4
63 67
52,1 47,9
62,9 37,1
20,0 80,0
24 116
17,1 82,9
9,5 90,5
40,0 60,0
18 122
12,9 87,1
12,4 87,6
14,3 85,7
83 57 140
59,3 40,7 100,0
62,9 37,1 75,0
48,6 51,4 25,0
n
Año infarto 1999 2000 2001 2002 Obesidad* No Obesidad Hipertensión* No Hipertensión Control lípidos a 6 semanas No Hiperlipemia Diabetes mellitus No Diabetes mellitus Total *p < 0,001 entre varones y mujeres.
TABLA 2 Porcentaje de pacientes que recibieron consejo preventivo o tratamiento farmacológico Todos
Varones
Mujeres
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
99 82 67 21
70,7 58,6 47,9 15,0
62,9 66,7 62,9 20,0
94,3 34,3 2,9 0,0
139 58 55 99
99,3 41,4 39,3 70,7
100,0 41,9 50,5 72,4
97,1 40,0 5,7 65,7
115 57
82,7 40,7
90,5 37,1
58,8 51,4
n
Consejo Dieta* Ejercicio* Tabaco* Alcohol* Fármacos índice Antiagregante Bloqueadores beta IECA y ARA-II* Hipolipemiante Otros fármacos Antihipertensivos* Antiabéticos*
IECA/ARA-II y bloqueadores beta fueron contabilizados como fármacos índice y antihipertensivos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina tipo II. *p < 0,05.
ponder, en parte, a arquetipos sexistas sobre los papeles y hábitos del varón y la mujer, pero no pueden interpretarse sin tener en cuenta las diferencias en prevalencia del hábito respectivo. La Encuesta Nacional de Salud de 2003 cifraba en un 1,7% el porcentaje de fumadoras (varones 21,1%) y en un 17,0% el de bebedoras frecuentes de vino (varones 53,9%) en el grupo de 65-75 años, siendo lógico que haya una gran diferencia en el volumen de consejo10. En cuanto a los tratamientos, destaca la infrautilización de IECA en mujeres (apenas el 6%), la probable infrautilización de bloqueadores beta si se considera en el denominador sólo los casos sin contraindicaciones y, sobre todo, que en conjunto reciben menos fármacos que los varones. En otros trabajos las mujeres tenían un menor registro de factores de riesgo y recibían menos antiagregantes e hipolipemiantes6. Por el contrario, en un estudio español con seguimiento extrahospitalario en el que se describe las cifras de tratamiento separadamente para varones y mujeres,
se señalaba que éstas recibían más tratamiento que los varones (p. ej., un 44,6% de mujeres recibían IECA frente a sólo un 23,4% de los varones)7. En cuanto a las limitaciones del estudio, hay que señalar, en primer lugar, que la ausencia de registro en la HCAP no implica necesariamente que no se haya prescrito determinados tratamientos o realizado el consejo preventivo, ya que es posible que no se registren datos, especialmente si se consideran normales o usuales. No obstante, en la CI cabe esperar que un control adecuado requiera un importante grado de registro y, de hecho, los altos porcentajes de algunos tratamientos y factores de riesgo denotan una gran exhaustividad en el registro de estos aspectos en la HCAP. Desde el punto de vista del análisis, habría que señalar la ausencia de información sobre características de los pacientes que pudieran asociarse a un mejor o peor tratamiento (no se previno este aspecto para simplificar el trabajo de revisión), la realización de numerosas pruebas estadísticas sin Med Clin (Barc). 2006;127(8):286-8
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corrección para pruebas múltiples (incremento del error tipo I) y de algunos subanálisis con pocos casos o grupos de tamaño muy diferente, aspectos que incrementarían el error tipo II. En este sentido, el escaso número de efectivos, sobre todo en mujeres, implica una cierta imprecisión de los estimadores y una pérdida de poder para detectar algunas diferencias que pudieran ser de interés. A pesar de que los resultados del «audit médico» son de carácter esencialmente local, no necesariamente generalizables a otros centros, y la mejora respecto a estudios previos, la revisión realizada sugiere la permanencia de diversos problemas de calidad en el tratamiento clínico en una de las enfermedades más relevantes entre las atendidas en atención primaria. Estos problemas parecen concentrarse en las mujeres y en algunos tratamientos (IECA y posiblemente bloqueadores beta) y consejos (de ejercicio, tabaco y alcohol), y la gran similitud en las cifras de tratamiento obtenidas en ambos centros de salud sugiere una fuerte influencia de un factor común –el hospital– en el tratamiento de estos pacientes. Las insuficien-
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cias detectadas orientan hacia la necesidad de protocolizar mejor la atención a esta enfermedad, y realizar un seguimiento, mediante revisiones periódicas u otros sistemas, del control de los tratamientos índice y del consejo preventivo en la prevención secundaria de la CI. Adicionalmente, sería importante que los estudios en este campo ofrezcan resultados separados para varones y mujeres. Agradecimiento
4.
5.
6.
7.
Los comentarios y sugerencias de dos evaluadores anónimos de MEDICINA CLÍNICA han ayudado a mejorar el manuscrito y evitar algún que otro desliz. 8.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sudlow C, Lonn E, Pignone M, Ness A, Rihal C. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. En: Clinical evidence. Issue 9. London: BMJ Publishing; 2003. p. 166-205. 2. Grupo de Investigación PREMISE. Prevención secundaria del infarto de miocardio y calidad de vida relacionada con la salud. Med Clin (Barc). 2002;119:9-12. 3. Brotons C, Calvo F, Cascant P, Ribera A, Moral I, Permanyer-Miralda G. Is prophylactic treatment after myocardial infarction evidence-ba-
9.
10.
sed? Fam Pract. 1998;15:457-61. Erratum en: Fam Pract. 1999;16:94. Grupo de Investigación ELIPSE. Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en la provincia de Ciudad Real. Efectividad de la terapéutica hipolipemiante en atención primaria. Med Clin (Barc). 2000;115:321-5. Grupo PRESENCIAP. Estudio de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en la atención primaria (PRESENCIAP). Aten Primaria. 2001;27:29-32. Hippisley-Cox J, Pringle M, Crown N, Meal A, Wynn A. Sex inequalities in ischaemic heart disease in general practice: cross sectional survey. BMJ. 2001;322:1-5. Brotons Cuixart C, Moral Peláez I, Permanyer Miralda G, Ribera Solé A, Cascant Castello P. Estudio CIRCORCA. Control terapéutico de los factores de riesgo y calidad de vida en los pacientes tratados mediante derivación aortocoronaria. Med Clin (Barc). 2001;116:241-5. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronay patients from 15 countries. Eur Heart J. 2001;22:554-72. De Velasco JA, Cosín J, De Oya M, De Teresa E, en nombre del grupo de investigadores del estudio PRESENTE. Programa de intervención para mejorar la prevención secundaria del infarto de miocardio. Resultados del estudio PRESENTE (PREvención SEcuNdaria TEmprana). Rev Esp Cardiol. 2004;57:146-54. Abellán García A. Estado de Salud. En: Sancho Castiello M, coordinador. Las personas mayores en España. Informe 2004. Tomo 1. Datos estadísticos estatales. Madrid: Ministerio de trabajo y Servicios Sociales; 2006. p. 89-203.
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Centro de Salud Alzira II. Valencia. Escuela Valenciana de Estudios de la Salud. Valencia. c Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud. Valencia. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Describir las actuaciones de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en dos centros de atención primaria y valorar la existencia de diferencias según el género. PACIENTES Y MÉTODO: Seguimiento retrospectivo (mediante revisión de historias clínicas), durante un año, de 187 pacientes dados de alta vivos tras un infarto agudo de miocardio, para valorar el uso de consejo preventivo y tratamientos farmacológicos. RESULTADOS: Los varones recibieron más consejo sobre la práctica de ejercicio (66,7%) y abandono del tabaco (62,9%) y alcohol (20,0%) y menos de dieta (62,9%) que las mujeres (34,3, 2,9, 0,0 y 94,3%, respectivamente). Al año de seguimiento no se hallaron diferencias en el uso de antiagregantes (99,3%), bloqueadores beta (41,4%) y estatinas (70,7%), pero sí en inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (varones 50,5%; mujeres 5,7%, p < 0,05). En conjunto, un 66,6% de los varones recibió tres o más tratamientos frente a un 31,4% de las mujeres. No se halló diferencias entre centros. CONCLUSIONES: Aunque la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica ha mejorado en atención primaria, todavía subsisten algunas deficiencias, más acusadas en mujeres.
Palabras clave: Cardiopatía isquémica. Infarto de miocardio. Prevención secundaria. Tratamiento. Sesgo de género.
Secondary prevention of coronary heart disease and gender perspective in two primary healthcare centers BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to describe the secondary prevention of coronary heart disease activities in two primary healthcare centers and to analyze differences according to gender. PATIENTS AND METHOD: Retrospective follow-up study (medical records audit) during one year of 187 patients discharged after one myocardial infarction to identify the use of preventive advice and treatments. RESULTS: Men had more exercise (66.7%), smoking (62.9%) and alcohol advice (20.0%) and less diet advice (62.9%) than women (34.3%, 2.9%, 0.0%, 94.3%, respectively). After one year of follow-up, there were no differences in antiplatelet therapy (99.3%), betablockers (41.4%) and statins (70.7%), yet the use of drugs with action on the renin-angiotensin system showed notable differences (men: 50.5%; women: 5.7%; P < .05). Overall, 66.6% of the men vs. 31.4 of the women received three or more treatments. There were no differences among health centers. CONCLUSIONS: Although secondary prevention seems to have improved along time, some problems remain, especially in women.
Key words: Coronary heart disease. Myocardial Infarction. Secondary prevention. Treatments. Gender bias.
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La prevención secundaria de la cardiopatía isquémica (CI) intenta reducir la probabilidad de reinfarto y otros sucesos cardiovasculares adversos. Los numerosos estudios realizados en estos pacientes han mostrado los beneficios de los antiagregantes, los bloqueadores beta, los fármacos con acción en el sistema reninaangiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] antagonistas del receptor de la angiotensina [ARA]) y las estatinas1. Estos fármacos, junto con las recomendaciones sobre estilos de vida (dieta, hábito tabáquico o alcohólico, ejercicio físico), el control de determinados factores de riesgo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad) y la rehabilitación cardíaca, son la base de la prevención secundaria de la CI. La atención primaria, por su accesibilidad y cercanía a los pacientes, es el marco idóneo para coordinar la prevención secundaria de la CI2. Sin embargo, los estudios previos en atención primaria en España2-5 muestran importantes posibilidades de mejora. Por otro lado, los estudios de prevención secundaria que analizan si hay un tratamiento diferencial de varones y mujeres son escasos6. El objetivo de este trabajo es describir las actuaciones de prevención secundaria de la CI en dos centros de atención primaria y valorar la existencia de diferencias según el sexo en estas actuaciones. Pacientes y método La población que formó parte del estudio estuvo integrada por los 187 pacientes dados de alta con vida tras un ingreso hospitalario por infarto agudo de miocardio (IAM) entre enero de 1999 y septiembre de 2002 en el Hospital de la Ribera (Alzira, Valencia) asignados a uno de los dos centros de salud (CS) participantes. Se realizó un seguimiento de estos pacientes durante un año desde el alta para valorar el registro de factores de riesgo y el uso de consejo preventivo y tratamientos farmacológicos. Se excluyó
a los pacientes que fallecieron (n = 38) trasladaron su domicilio fuera de la zona de salud (n = 1) en el año tras el alta, cuando no pudo encontrarse la historia clínica (n = 5) o en la que no constaba ninguna información relativa al IAM (n = 3). Los infartos sucesivos de un paciente ya incluido no se consideraron nuevos casos. Un total de 140 pacientes (74,9% de los dados de alta y 94,6% de los que no habían fallecido o trasladado a su residencia) fueron válidos para el análisis. Los CS, ubicados en Algemesí y Sueca (comarca de La Ribera, Valencia), atienden a poblaciones semiurbanas, de 24.000 y 15.000 habitantes, de estructuras demográficas similares, comparten hospital de referencia y uno de ellos es una unidad docente. Se registró si en la historia clínica de atención primaria (HCAP) constaba el consejo preventivo (dieta, ejercicio, tabaco y alcohol) y tratamientos (antiagregantes, bloqueadores beta, IECA-ARA y estatinas). Para los tratamientos se consideró las anotaciones en el mes previo o el inmediatamente posterior al que se cumplía un año del alta hospitalaria, mientras que para el consejo se consideró cualquier anotación en el año siguiente al IAM. Cuando no constaba algún tratamiento, se buscó en la HCAP anotaciones que justificaran la ausencia de prescripción. También se registró la información relativa al sexo de los pacientes, CS, año en que se produjo el IAM y tratamientos para la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, así como el registro de factores de riesgo (obesidad, hipertensión, hiperlipemia y diabetes mellitus). El listado inicial de pacientes se obtuvo de los registros de alta del Hospital de la Ribera. Un residente de medicina de familia realizó la revisión de la HCAP en los correspondientes CS. El estudio contó con la autorización de los responsables de los centros implicados y la colaboración del personal de los CS, aunque no participaron en la revisión de historias. Las bases de datos construidas no incluían ninguna información que permitiera la identificación de los pacientes. Se realizó un análisis descriptivo y se utilizó la prueba de la χ2, sustituida en su caso por la prueba exacta de Fisher, para valorar la presencia de diferencias significativas según el sexo, el centro y los factores de riesgo. Los análisis se realizaron con el programa estadístico STATA versión 8.
Resultados De los 140 infartos, 105 correspondían a varones (75%) y 35 a mujeres (25%). En la tabla 1 se muestra los factores de riesgo registrados, entre los que destaca el mayor porcentaje de obesidad en mujeres y de hipertensión en varones. Éstos recibieron más consejo de ejercicio, taba-
Este trabajo forma parte de un proyecto de investigación titulado «Impacto de la atención sanitaria en la salud. Implicaciones para la conciliación entre innovación tecnológica y sostenibilidad del estado del bienestar en Europa», financiado con una ayuda de investigación de la Fundación BBVA. Correspondencia: Dr. S. Peiró. EVES. Juan de Garay, 21. 46017 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-12-2005; aceptado para su publicación el 25-4-2006.
RIBERA I OSCA JA ET AL. PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y PERSPECTIVA DE GÉNERO EN DOS CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
co y alcohol que las mujeres, pero menos consejo dietético (tabla 2). Los antiagregantes se administraron al 99% de los pacientes (93% con ácido acetilsalicílico) y los bloqueadores beta al 41,4%. En 24 casos, todos varones, se había registrado alguna contraindicación para su uso y, si se considera este aspecto, el 64,8% de los varones tenía registrada la toma de bloqueadores beta o algún motivo para no prescribirlos, frente a sólo el 40% de las mujeres; p = 0,01). Un 39,3% recibió IECA o ARA (varones 50,5%; mujeres 5,7%; p < 0,05), sin que en ningún caso se encontraran anotadas contraindicaciones, y un 70,7%, hipolipemiantes (siempre estatinas). En conjunto, un 76,7% de los varones y un 31,4% de las mujeres tomaban 3 o 4 de estos fármacos, y sólo el 2,9% de los varones tomaba uno/ninguno, frente a un 40% de las mujeres (p < 0,01). Respecto al resto de los tratamientos, el 82,7% de los pacientes tomaba algún antihipertensivo, incluidos los bloqueadores beta e IECA-ARA, que fueron los tratamientos más empleados. Los antagonistas del calcio se usaron en el 17,9% de los pacientes y los diuréticos, en el 9,3%. Un 40,7% tenía anotado tratamientos para la diabetes mellitus (37,1% en varones frente a 51,4% en mujeres, p < 0,05) y el 78,9% de los diabéticos tenía registrado el tratamiento hipolipemiante (65,1% de los no diabéticos; p = NS). No hubo diferencias en consejo o tratamientos índice entre CS. Los diabéticos recibieron más fármacos índice que los que no presentaban este factor de riesgo. Discusión Los resultados de este estudio muestran cifras de tratamiento superiores, con alguna excepción, a las descritas en estudios previos en atención primaria2-5. Estos mejores resultados, y al margen de las posibles variaciones locales, se explican por las mejoras en el tiempo y por el propio diseño de cohortes, que recoge pacientes al año del alta, mientras los diseños transversales usados en los trabajos en atención primaria (con excepción del PREMISE2) incluyen a pacientes con períodos de seguimiento más largos y mayor probabilidad de abandono. Las cifras de tratamiento y consejo descritas también tienden a ser superiores, aunque menos lejanas, a las de los estudios de cohortes con seguimiento desde atención especializada7,8, pero quedan por debajo de las de estudios de intervención como el PRESENTE9, y sugieren que aún hay un importante espacio para la mejora, especialmente en el uso de IECA y bloqueadores beta. Las diferencias en volumen y tipo de consejo entre varones y mujeres pueden res-
TABLA 1 Registro de factores de riesgo en la historia clínica de atención primaria Todos
Varones
Mujeres
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
42 18 45 35
30,0 12,9 32,1 25,0
30,5 13,3 33,3 22,9
23,8 22,2 22,2 31,4
63 67
52,1 47,9
62,9 37,1
20,0 80,0
24 116
17,1 82,9
9,5 90,5
40,0 60,0
18 122
12,9 87,1
12,4 87,6
14,3 85,7
83 57 140
59,3 40,7 100,0
62,9 37,1 75,0
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Año infarto 1999 2000 2001 2002 Obesidad* No Obesidad Hipertensión* No Hipertensión Control lípidos a 6 semanas No Hiperlipemia Diabetes mellitus No Diabetes mellitus Total *p < 0,001 entre varones y mujeres.
TABLA 2 Porcentaje de pacientes que recibieron consejo preventivo o tratamiento farmacológico Todos
Varones
Mujeres
Porcentaje
Porcentaje
Porcentaje
99 82 67 21
70,7 58,6 47,9 15,0
62,9 66,7 62,9 20,0
94,3 34,3 2,9 0,0
139 58 55 99
99,3 41,4 39,3 70,7
100,0 41,9 50,5 72,4
97,1 40,0 5,7 65,7
115 57
82,7 40,7
90,5 37,1
58,8 51,4
n
Consejo Dieta* Ejercicio* Tabaco* Alcohol* Fármacos índice Antiagregante Bloqueadores beta IECA y ARA-II* Hipolipemiante Otros fármacos Antihipertensivos* Antiabéticos*
IECA/ARA-II y bloqueadores beta fueron contabilizados como fármacos índice y antihipertensivos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina tipo II. *p < 0,05.
ponder, en parte, a arquetipos sexistas sobre los papeles y hábitos del varón y la mujer, pero no pueden interpretarse sin tener en cuenta las diferencias en prevalencia del hábito respectivo. La Encuesta Nacional de Salud de 2003 cifraba en un 1,7% el porcentaje de fumadoras (varones 21,1%) y en un 17,0% el de bebedoras frecuentes de vino (varones 53,9%) en el grupo de 65-75 años, siendo lógico que haya una gran diferencia en el volumen de consejo10. En cuanto a los tratamientos, destaca la infrautilización de IECA en mujeres (apenas el 6%), la probable infrautilización de bloqueadores beta si se considera en el denominador sólo los casos sin contraindicaciones y, sobre todo, que en conjunto reciben menos fármacos que los varones. En otros trabajos las mujeres tenían un menor registro de factores de riesgo y recibían menos antiagregantes e hipolipemiantes6. Por el contrario, en un estudio español con seguimiento extrahospitalario en el que se describe las cifras de tratamiento separadamente para varones y mujeres,
se señalaba que éstas recibían más tratamiento que los varones (p. ej., un 44,6% de mujeres recibían IECA frente a sólo un 23,4% de los varones)7. En cuanto a las limitaciones del estudio, hay que señalar, en primer lugar, que la ausencia de registro en la HCAP no implica necesariamente que no se haya prescrito determinados tratamientos o realizado el consejo preventivo, ya que es posible que no se registren datos, especialmente si se consideran normales o usuales. No obstante, en la CI cabe esperar que un control adecuado requiera un importante grado de registro y, de hecho, los altos porcentajes de algunos tratamientos y factores de riesgo denotan una gran exhaustividad en el registro de estos aspectos en la HCAP. Desde el punto de vista del análisis, habría que señalar la ausencia de información sobre características de los pacientes que pudieran asociarse a un mejor o peor tratamiento (no se previno este aspecto para simplificar el trabajo de revisión), la realización de numerosas pruebas estadísticas sin Med Clin (Barc). 2006;127(8):286-8
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corrección para pruebas múltiples (incremento del error tipo I) y de algunos subanálisis con pocos casos o grupos de tamaño muy diferente, aspectos que incrementarían el error tipo II. En este sentido, el escaso número de efectivos, sobre todo en mujeres, implica una cierta imprecisión de los estimadores y una pérdida de poder para detectar algunas diferencias que pudieran ser de interés. A pesar de que los resultados del «audit médico» son de carácter esencialmente local, no necesariamente generalizables a otros centros, y la mejora respecto a estudios previos, la revisión realizada sugiere la permanencia de diversos problemas de calidad en el tratamiento clínico en una de las enfermedades más relevantes entre las atendidas en atención primaria. Estos problemas parecen concentrarse en las mujeres y en algunos tratamientos (IECA y posiblemente bloqueadores beta) y consejos (de ejercicio, tabaco y alcohol), y la gran similitud en las cifras de tratamiento obtenidas en ambos centros de salud sugiere una fuerte influencia de un factor común –el hospital– en el tratamiento de estos pacientes. Las insuficien-
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cias detectadas orientan hacia la necesidad de protocolizar mejor la atención a esta enfermedad, y realizar un seguimiento, mediante revisiones periódicas u otros sistemas, del control de los tratamientos índice y del consejo preventivo en la prevención secundaria de la CI. Adicionalmente, sería importante que los estudios en este campo ofrezcan resultados separados para varones y mujeres. Agradecimiento
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Los comentarios y sugerencias de dos evaluadores anónimos de MEDICINA CLÍNICA han ayudado a mejorar el manuscrito y evitar algún que otro desliz. 8.
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