Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace

Revue de Pneumologie clinique (2008) 64, 50—61

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

CONTRÔLE DES SYMPTÔMES ET DES TOXICITÉS DANS LE CANCER BRONCHIQUE

Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace Pain management, let us be simple but efficient V. Morel a,∗, S. Jouneau b, G. Leveiller b, R. Corre b, H. Lena b a

Équipe mobile d’accompagnement et de soins palliatifs, pôle soins de support, hôpital Hôtel-Dieu, CHU de Rennes, 2, rue de l’Hôtel-Dieu, CS 26419, 35064 Rennes cedex, France b Service de pneumologie, pôle thorax-vasculaire-métabolique, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2, rue de l’Hôtel-Dieu, CS 26419, 35064 Rennes cedex, France Disponible sur Internet le 9 juin 2008

MOTS CLÉS Cancer bronchique ; Douleur ; Traitement antalgique ; Morphine

KEYWORDS Bronchial carcinoma; Pain; Analgesic treatment; Morphine

∗

Résumé Au cours du cancer bronchique, l’apparition de douleurs est quasi inéluctable et constitue souvent le maître-symptôme pour les malades et leur entourage. Alors que le contrôle de la douleur est désormais défini comme un soin prioritaire en cancérologie, cet objectif n’est pas toujours satisfait du fait d’une application insuffisante de recommandations pourtant largement accessibles. Notre objectif est de présenter les différents aspects du traitement de la douleur, en détaillant les mesures médicamenteuses et non médicamenteuses. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The occurrence of pain during the course of bronchial carcinoma is nearly inescapable and often constitutes the main symptom for patients and those close to them. While pain control is held to be a priority of care in cancerology in the future, this goal is not always reached due to insufficient implementation of recommendations, however widely accessible. Our aim is to present the different aspects of pain treatment through the details of both pharmacological and nonpharmacological means. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Morel).

0761-8417/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.pneumo.2008.04.004

Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace

Introduction Parmi les patients qui souffrent d’un cancer du poumon, 85 % d’entre eux présenteront des douleurs lors de l’évolution de la maladie. Lorsqu’elles apparaissent, elles deviennent, pour le patient et son entourage, l’essentiel de la maladie et elles doivent être pour les soignants une préoccupation de chaque instant. Trop souvent voiton encore des patients pour lesquels la prise en charge est insuffisante. Si, dans certaines situations, cela est dû à des douleurs réfractaires difficiles à traiter, parfois le simple fait d’appliquer les recommandations simples [1—3], telles qu’elles sont définies par les sociétés savantes [4] suffiraient à les atténuer. En s’appuyant sur ces recommandations et sur des synthèses récemment publiées, cet article propose une mise au point sur la prise en charge de la douleur.

Reconnaître et évaluer la douleur Comment traiter convenablement la douleur qui, par définition, est un phénomène subjectif, si elle n’est pas préalablement reconnue et correctement évaluée ? Les recommandations de l’Andem [1] et de l’Anaes portant sur la douleur chronique [2] et les modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs [3], ainsi que les SOR préconisent une évaluation globale (clinique, psychologique, sociale. . .). L’abord clinique comprend une anamnèse précise de la douleur, une étude de ses caractéristiques cliniques, des traitements (médicamenteux ou non) déjà rec ¸us et un examen clinique complet, notamment au niveau des zones douloureuses et de l’appareil neurologique [4]. Il a pour but de préciser, au-delà de l’étiologie, le mécanisme de la douleur, sa topographie, son intensité et son retentissement sur la vie quotidienne. La recherche étiologique est une étape indispensable. Il peut s’agir d’une douleur liée à la maladie cancéreuse sous-jacente, au traitement ou alors à une complication intercurrente (qui pourrait bénéficier d’un traitement spécifique). Deux mécanismes peuvent être mis en cause : • des douleurs dites « nociceptives » liées à un excès de stimulation des fibres nerveuses au niveau des récepteurs périphériques sensibles à la douleur ; • des douleurs dites « neurogènes » liées à la lésion nerveuse centrale et/ou périphérique altérant les mécanismes inhibiteurs (ex. : les douleurs post-thoracotomie, postradiques ou postchimiothérapeutiques) [1,2,4]. Cette distinction physiopathologique est indispensable pour le choix du traitement symptomatique [1,2,4]. L’évaluation de l’intensité de la douleur est une autre étape indispensable. Cette évaluation diffère selon que le patient est capable ou non de s’exprimer oralement. Pour le patient capable de communiquer verbalement, l’autoévaluation quantitative par une échelle de mesure validée (échelle visuelle analogique, échelle numérique, échelle verbale simple) est recommandée [1]. Pour le patient ayant des difficultés de communication verbale et/ou un état confusionnel ou une perte de conscience, seule l’hétéroévaluation est possible, au mieux par une des

51 échelles d’hétéroévaluation qui ont été validées récemment (Doloplus-2® ou ECPA). [5,6].

Les traitements médicamenteux Les analgésiques purs Les antalgiques du palier 1 de l’OMS Le paracétamol C’est la molécule de choix du palier 1. Son action centrale est différente de la morphine, ce qui permet son association. Les posologies recommandées sont de 500 mg à 1 g quatre fois par jour. Outre la voie injectable et orale, il existe des formes suppositoires moins connues mais qui peuvent se révéler fort utiles. Si les concentrations plasmatiques sont identiques aux autres voies, la cinétique est plus lente avec une concentration plasmatique maximale deux à trois heures par voie rectale (versus 15—30 minutes après administration intraveineuse) [3].

L’aspirine Elle présente un mode d’action double : anti-inflammatoire et centrale. La posologie habituelle est de 500 mg toutes les quatre heures ou de 1 g trois fois par jour [7]. En raison de sa toxicité gastrique et de ses différents effets secondaires, l’HAS incite à limiter son utilisation.

Les autres anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) Ils inhibent de fac ¸on non spécifique la cyclo-oxygénase. Ils sont principalement utilisés dans les douleurs rhumatologiques, osseuses et ORL. S’ils peuvent être associés à d’autres familles d’antalgiques (en particulier aux morphiniques), il n’y a pas lieu de les associer entre eux ou avec l’aspirine.

La noramidopyrine C’est un antalgique avec une action périphérique. La survenue possible et imprévisible d’effets secondaires potentiellement mortels (agranulocytose et réactions immunoallergiques) incite à abandonner son utilisation [8]. Cette molécule garde une seule indication valable dans le traitement des douleurs spasmodiques sévères en soins palliatifs [3].

Les antalgiques du palier 2 de l’OMS La codéine C’est un alcaloïde dérivé de la morphine. Il fixe les mêmes récepteurs que la morphine mais avec une affinité plus faible. De ce fait son activité est plus faible que la morphine. La voie métabolique hépatique est inefficace chez 10 % de la population, ce qui rend compte que cette molécule puisse être inefficace chez certains patients. En France, la codéine est utilisée, soit associée à du paracétamol, soit sous forme de dihydrocodéine à la posologie de 60 mg toutes les 12 heures [9].

Le dextropropoxyphène Il s’agit d’un opioïde faible qui existe sous forme isolée ou associée au paracétamol. Sa demi-vie est très variable (six à 12 heures) et sa durée d’action peu prévisible (quatre à sept heures). Il doit être utilisé avec prudence chez la personne âgée [10] en particulier à cause des risques de troubles neuropsychiques et d’hypoglycémie [11].

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Le tramadol

Le fentanyl transdermique

Il aurait l’intérêt d’avoir moins d’effets secondaires que la codéine mais il entraîne plus fréquemment des troubles neuropsychiques en particulier chez la personne âgée. Ce médicament existe sous forme à libération immédiate (LI) et retardée autorisant, pour certaines formes galéniques, une seule prise par jour.

Il offre la même biodisponibilité que le fentanyl. Il apparaît dans le sang environ deux heures après la pose du dispositif. Sa concentration sérique augmente progressivement pour atteindre un plateau à partir de la douzième heure, maintenu pendant 72 heures après la pose du patch. La demi-vie moyenne d’élimination est d’environ 17 heures chez l’adulte jeune mais double chez la personne âgée, ce qui justifie une prescription initiale limitée à 12,5 ␮g/heure. La même prudence doit être observée chez l’insuffisant rénal. Un modèle pharmacocinétique suggère que les concentrations plasmatiques de fentanyl peuvent augmenter d’un tiers lorsque la température de la peau atteint 40 ◦ C. En conséquence, la survenue d’effets indésirables liés aux morphinomimétiques doit être recherchée chez des patients présentant de la fièvre. De part ses caractéristiques pharmacodynamiques, le Durogésic® n’est pas adapté au contrôle d’une douleur aiguë et instable. Son AMM correspond à la prise en charge des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou rebelles aux autres antalgiques, mais reste limitée aux douleurs stables.

Les antalgiques du palier 3 de l’OMS La morphine C’est l’analgésique de référence. Elle existe sous forme à LI ou à libération prolongée (LP). Lorsqu’il faut débuter par des doses inférieures à 5 mg toutes les quatre heures (sujets âgés, insuffisants rénaux, hypoprotidémie), l’initiation du traitement nécessite l’utilisation du chlorhydrate de morphine. Si l’insuffisance hépatique pose peu de problème, il faut rester vigilant vis-à-vis de l’insuffisance rénale qui peut entraîner une accumulation de métabolite (la morphine 6-glucuronide) responsable d’une majoration des effets indésirables [12]. Les effets secondaires de la morphine orale sont nombreux et presque constants. Ils sont repris dans de très nombreuses publications [3,13] et présentés dans le Tableau 1. Pour prévenir la constipation, l’introduction concomitante d’un traitement laxatif est indispensable. La dépendance physique est à l’origine du syndrome de sevrage qui accompagne tout arrêt brutal du produit. Pour l’éviter, il faut diminuer les posologies progressivement par palier de 20 à 50 % par semaine. Le phénomène de tolérance (qui conduit à augmenter la posologie de morphine pour avoir un degré d’analgésie comparable) est rare et difficile à authentifier lorsque la maladie cancéreuse évolue. Il n’y a pas de posologie maximale tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés. En cas de surdosage, la naxolone est un antidote dont la prescription est rappelée dans l’Annexe 1. Le passage entre les différentes voies d’administration (intraveineuses, SC, per os) doit se faire selon un tableau de conversion établi à partir des caractéristiques pharmacodynamiques et que nous rappelons dans le Tableau 2.

L’hydromorphone Son efficacité est comparable à celle de la morphine à LP. Il n’existe aujourd’hui en France que la forme à libération retard. En termes d’équivalence, 1 mg d’hydromorphone correspond à 7 mg de morphine orale. L’indication de ce médicament n’est pas à envisager en première intention mais simplement dans le cadre d’une rotation des opioïdes. Chez l’insuffisant rénal et hépatique son utilisation doit se faire avec prudence.

L’oxycodone Il s’agit d’un dérivé synthétique de la morphine dont la structure est légèrement différente et qui est aujourd’hui disponible sous forme injectable à LI (Oxynorm® ) et à LP (Oxycontin® ). Les effets indésirables sont identiques à ceux de la morphine. Cependant, en fonction des variations interindividuelles, les mêmes effets indésirables ne sont pas reproduits chez une même personne. L’oxycontin® libère l’oxycodone en deux phases : une phase rapide permettant d’obtenir une antalgie en une heure, suivie d’une phase lente entraînant une durée d’action de 12 heures [14].

Le fentanyl par voie transmuqueuse Il se présente sous forme d’un comprimé avec applicateur buccal. Son utilisation n’est pas spontanée car le patient aurait tendance à sucer le bâtonnet alors qu’il faut le badigeonner sur la muqueuse buccale pendant près de 15 minutes. Il a une très grande rapidité d’action (quelques minutes), ce qui permet d’obtenir une antalgie très précoce. Il est indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients recevant déjà un traitement de fond morphinique pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse. Il convient de déterminer la posologie optimale d’Actiq® pour chaque patient. Lors des études cliniques, il n’a pas été établi de relation entre la dose efficace d’Actiq® dans les accès douloureux paroxystiques et la dose du traitement morphinique de fond. La dose initiale doit être de 200 microgrammes, avec augmentation de la posologie, si nécessaire portée à 400, 600, 800, 1200, voire 1600 microgrammes. Durant la titration, si une analgésie satisfaisante n’est pas obtenue dans les 15 minutes suivant la fin de la dissolution d’une unité d’Actiq® , une seconde unité d’Actiq® du même dosage pourra être utilisée. En aucun cas il ne faudra utiliser plus de deux unités d’Actiq® pour traiter un même accès douloureux paroxystique. Si le traitement de plusieurs accès douloureux paroxystiques consécutifs requièrent plus d’une unité d’Actiq® par accès, il convient d’envisager de passer au dosage immédiatement supérieur. Si son coût ne doit pas être un obstacle à sa prescription, il justifie cependant d’être très rigoureux sur les indications et d’être certain que l’analgésie ne peut être assurée dans des conditions identiques par de la morphine orale à LI.

Les médicaments spécifiques aux douleurs neurogènes Les douleurs neuropathiques (DN) sont très fréquentes et trop souvent oubliées. Elles sont présentes chez 40 % des patients qui présentent des douleurs sévères et qui sont traités par des morphiniques. Elles requièrent une prise en charge spécifique. Le dextropropoxyphène et la codéine

Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace Tableau 1

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Effets indésirables.

Symptômes

Explication

Prise en charge

Remarques

Constipation Très fréquente/ dose dépendante

Diminution des sécrétions et des mouvements péristaltiques et renforcement des sphincters

Prescription conjointe d’un morphinique et d’un laxatif Lavement si pas de selles depuis trois jours

Risque de fécalome. Rechercher d’autres étiologies (organique, métabolique, autre pathologie (hypothyroïdie), médicaments, autres. . .). Règles hygiénodiététiques (boissons, fibres, activité physique. . .)

Nausées—vomissements Stimulation centre Inconstants/stimulation vomissement et retard centre vomissement et vidange gastrique retard vidange gastrique

Antiémétiques de référence : métoclopramide (Primpéran® ) ou halopéridol (Haldol® )

Rechercher d’autres étiologies (organiques, métaboliques, médicamenteuses, autres).

Somnolence

Fréquente/d’origine centrale et « dette de sommeil »

Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement

Rechercher d’autres étiologies (métabolique, organique et souvent médicamenteuse). Ne pas introduire en même temps un morphinique et un psychotrope mais plutôt, si possible, l’un puis l’autre

État confusionnel et hallucinations

Favorisés par la prise conjointe de psychotropes

Savoir tenir dans la prescription mais adapter les posologies plus lentement. Halopéridol si besoin

Plus fréquent chez les personnes âgées/susceptibilité individuelle

Rétention urinaire

Plus fréquente chez les personnes âgées

Sondage urinaire transitoire. Souvent succès des alphabloquants (Vasobral® , Xatral® , Josir® LP) Souvent succès des antihistaminiques (Atarax® )

Y penser devant une agitation inexpliquée. Risque majoré par fécalome, adénome prostatique ou par prise conjointe d’anticholinergiques

Prurit

n’ont pas démontré leur intérêt. Chez le patient cancéreux, le tramadol semble être le produit le plus adapté aux tableaux de douleurs mixtes (neuropathiques et par excès de nociception) qui ne requièrent pas d’antalgiques du palier supérieur [13,15]. La question de la place des morphiniques dans le traitement des DN est l’objet d’un débat ancien qui se poursuit encore actuellement [13,16,17]. Au-delà des débats parfois stériles car contradictoires, il convient de considérer l’utilisation de la morphine dans les DN comme légitime car dans plus de 90 % des cas les douleurs neurogènes et nociceptives sont très intriqués. Les DN considérées comme « pures » ne concerneraient que 7—8 % des patients.

Tableau 2

Rapport

Les antidépresseurs Les antidépresseurs sont connus depuis de nombreuses années pour avoir des propriétés analgésiques.

Les antidépresseurs tricycliques Ils représentent le fondement du traitement des douleurs neuropathiques [16]. L’ensemble des essais contrôlés témoigne d’un soulagement jugé significatif par 60—70 % des patients [15]. De ce fait, deux molécules ont obtenu l’AMM dans cette indication. La supériorité de l’amitriptyline (Laroxyl® ) en pratique quotidienne réside dans sa forme en gouttes, qui permet un ajustement thérapeutique précis, au milligramme près [15,18]. La clomipramine (Anafranil® ) disponible sous forme de comprimés (10,25 et 75 mg) a

Tableau de conversion. Morphine intraveineuse en mg

Morphine SC en mg

Morphine per os en mg

Oxycodone en mg

Hydromorphone en mg

Fentanyl en ␮g/h

20 1/3

30 1/2

60 1

30 1/2

8 1/7,5

25

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également obtenu l’AMM. Leur fréquente action anticholinergique doit imposer la prudence en cas d’obstacle prostatique et explique également leurs principaux effets indésirables, qui sont problématiques chez le patient cancéreux : constipation (majorée en cas de subocclusion et/ou de traitement morphinique), sécheresse buccale (aggravée si déshydratation, mycose, mucite iatrogène) et asthénie [19]. Les antidépresseurs tricycliques sont considérés comme le traitement de première intention des douleurs neuropathiques. Le traitement doit être initié à dose faible, de 10 à 25 mg en une seule prise le soir, ce qui permet de limiter la somnolence diurne et/ou de lutter contre les troubles du sommeil. L’augmentation des doses doit s’effectuer jusqu’à dose minimale efficace ou effets indésirables limitants [18,20], la posologie cible étant située entre 50 et 150 mg/j. Chez le sujet âgé, les doses utilisées doivent être plus faibles.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) ®

Son chef de file est la fluoxétine (Prozac comprimés à 20 mg), sont proposés en alternative aux antidépresseurs tricycliques, si ceux-ci sont mal tolérés ou inefficaces, du fait de leur action d’ordre sérotoninergique [17,19]. Les études cliniques pointent une moins bonne efficacité mais une meilleure tolérance[15,17,18,20].

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) Ils agissent sur les mêmes monoamines que les tricycliques sans posséder leurs effets délétères anticholinergiques ou antihistaminiques : c’est du fait de cette caractéristique que les IRSN, comme la venflaxine (Effexor® ) sont supposés être aussi efficaces avec moins d’effets secondaires [21].

Les antiépileptiques La carbamazépine (Tegretol® comprimés à 200 mg à LI, 200 et 400 mg à LP) Elle est indiquée dans la névralgie du trijumeau. Les nombreux effets secondaires et interactions avec des molécules métabolisées par le foie, et surtout la toxicité hématologique rendent ce produit peu pertinent chez le patient cancéreux, en proie à l’aplasie médullaire [10,20,22,23].

Le clonazepam (Rivotril® suspension buvable à 0,1 mg par goutte et comprimés à 2 mg) Il semble bel et bien constituer une exception franc ¸aise. Peu cité par les auteurs anglo-saxons [18], il n’est l’objet d’aucune étude spécifique. Son utilisation reste empirique et sa forme buvable appréciée par le clinicien. La prise vespérale permet de lutter contre les comorbidités anxieuses (troubles du sommeil, contractures musculaires).

La gabapentine (Neurontin® comprimés à 100, 300, 400, 600 et 800 mg) Elle est devenue la molécule antiépileptique la plus communément utilisée dans les DN [13,22,23]. Il existe une grande variabilité interindividuelle en ce qui concerne les doses utilisées en pratique courante. Il ne faut pas hésiter à monter jusqu’à 3600 mg/j [18,23]. La gabapentine est par ailleurs très intéressante chez les patients cancéreux [19,22—24] souvent polymédiqués, du fait de son excellente tolérance et de l’absence d’interaction médicamenteuse majeure (pas d’induction enzymatique).

La prégabaline (Lyrica® comprimés à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg) C’est la nouvelle molécule étudiée dans les DN. Il semble que son efficacité soit comparable à la gabapentine avec une tolérance qui serait meilleure. Son AMM concerne le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l’adulte. Selon les recommandations du Vidal® , le traitement par prégabaline peut être instauré à la dose de 150 mg/j. En fonction de la réponse et de la tolérance du patient, la posologie peut être augmentée à 300 mg/j après un intervalle de trois à sept jours et peut si nécessaire être augmentée à la dose maximale de 600 mg/j après un intervalle supplémentaire de sept jours. Néanmoins, la pratique incite (eu égard à la somnolence et aux étourdissements) à initier le traitement avec de plus faibles doses : de 50 mg/j chez la personne âgée à 100 mg/j.

Les antagonistes des récepteurs NMDA L’atteinte chronique du système nerveux est à l’origine de l’activation prolongée des récepteurs NMDA, avec libération d’acides aminés excitateurs tels que le glutamate ; il en résulte une sensibilisation du système nerveux au niveau médullaire, mécanisme principal des douleurs neuropathiques. De ces bases physiologiques est né l’intérêt actuel pour les anti-NMDA. Cependant, les récepteurs NMDA sont ubiquitaires et impliqués dans la perception sensorielle, la cognition et la conscience : leurs antagonistes auront inévitablement des effets indésirables de type psychodysleptique. La difficulté est donc double : déterminer une fenêtre thérapeutique, qui semble étroite, tout en faisant face aux effets secondaires [25].

La kétamine (Ketalar® ampoules à 50 mg) C’est la molécule la plus étudiée dans le cadre des douleurs neuropathiques. Son intérêt chez le patient cancéreux est double car, au-delà de son action directe sur une composante neurogène, la kétamine potentialise aussi l’action de la morphine (on peut ainsi éviter d’augmenter la posologie de morphine ou essayer de diminuer la posologie de morphine responsable d’effets secondaires importants) [18,23,26]. Elle n’est disponible en France qu’en forme injectable ; son utilisation à visée antalgique passe par des doses inférieures à celles utilisées en anesthésie. Elle reste contre-indiquée en cas d’hypertension intracrânienne ; la prudence est de mise en cas de cardiopathie [27]. Aux doses utilisées en algologie, ses principaux effets secondaires sont les suivants : des troubles du rythme cardiaque, des mouvements anormaux, des phénomènes de diplopie, de nystagmus et surtout une psychodyslepsie responsable de perturbations sensorielles (visuelles et auditives), de sensation de mort imminente, de troubles de l’humeur et de l’image corporelle. La majorité des auteurs sont d’accord pour dire que ces effets secondaires sont doses-dépendants et que l’utilisation du midazolam ou de diazépam ou d’halopéridol les fait nettement diminuer, voire disparaître [27]. Il n’y a pas de consensus réel sur les posologies à mettre en œuvre [16,25]. Salas et al. proposent par exemple, en unité de soins palliatifs, des posologies relativement faibles, entre 0,5 mg/kg par 24 heures et 1 mg/kg par 24 heures en IVSE (avec des augmentations progressives) [25]. Chez des patients alités, on peut aussi proposer d’initier le traitement par un bolus (optionnel) de 0,2 mg/kg sur deux heures (dose

Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace maximale unitaire de 20 mg) relayé par une seringue électrique à débit continue à la dose de 0,05 mg/kg par heure en augmentant progressivement le débit de 0,05 mg/kg par heure (toutes les quatre heures) selon la réponse clinique jusqu’à un maximum de 1,2 mg/kg par heure. L’apparition des effets antalgiques est habituellement retardée de quelques heures (protocole CLUD—CHU de Rennes). Parallèlement, il peut être recommandé de diminuer, dans un premier temps, la posologie de morphine pour éviter un surdosage. Si la voie SC est possible en adaptant les doses, la voie orale est, en revanche, beaucoup plus difficile à manier sans qu’il y ait de consensus sur la posologie [16,25].

La place importante des coanalgésiques La prise en charge de la douleur ne saurait se suffire de la prescription d’un analgésique pur ou de traitement spécifique à la douleur neurogène. Elle justifie, avant toute augmentation de posologie des molécules précitées, de réfléchir à la place des coanalgésiques.

Les corticoïdes Par leur action anti-inflammatoire, les corticoïdes ont une place importante dans la prise en charge de la douleur. Ils agissent principalement sur les douleurs par infiltration et compression tumorale. Ils ont une action remarquable dans le cadre des douleurs liées à des métastases hépatiques et cérébrales. Dans tous les cas, un traitement d’épreuve d’une semaine peut être entrepris (à la posologie d’1 à 2 mg/kg).

Les AINS Ils ont aussi toute leur place dans l’arsenal thérapeutique, en particulier dans la prise en charge des métastases osseuses.

Les anxiolytiques Toute douleur, lorsqu’elle se prolonge, s’associe à une réaction anxieuse. Cette réaction est encore plus présente lorsque la douleur marque l’évolution défavorable de la maladie cancéreuse. Sa présence est un rappel constant à cette maladie qui évolue pour son propre compte et parfois de fac ¸on inéluctable. Par son action sur cette composante anxieuse les benzodiazépines ont véritablement toute leur place dans la prise en charge de la douleur. Associés ou non à des hypnotiques, ils peuvent favoriser le sommeil et ainsi faciliter la récupération du patient. C’est dans cette conception de prise en charge globale de la douleur que les approches non médicamenteuses trouvent toute leur place.

Les approches non médicamenteuses [28] Les antalgiques restent la clé de voûte du traitement de la douleur pour des raisons évidentes : facilement disponibles, efficacité prouvée, utilisation pratique et de prescription usuelle. Pourtant de nombreux patients ne se satisfont pas uniquement de cette approche : perte d’efficacité des traitements, effets secondaires mal tolérés, crainte d’accoutumance et d’une toxicomanie due à l’utilisation prolongée de la morphine.

55 De multiples méthodes non médicamenteuses se sont développées depuis de nombreuses années. Elles font appel à des techniques issues de spécialités différentes. Il n’existe pas de consensus sur les indications spécifiques de ces méthodes qui sont souvent utilisées au coup par coup ou en fonction de la formation et des habitudes des différents praticiens intervenant dans la prise en charge d’un douloureux chronique. Parmi ces techniques, nous pouvons, sans les développer, citer les suivants : la cryothérapie, la thermothérapie, les manipulations vertébrales et les exercices de rééducation, l’acupuncture, la mésothérapie, les approches psychologiques cognitivocomportementales. Dans la pratique, ces techniques ne sont pas exclusives d’autres traitements médicamenteux ou physiques. Elles s’intègrent le plus souvent de fac ¸on homogène à d’autres thérapeutiques symptomatiques, lorsque celles-ci sont indiquées.

Techniques de neurostimulation Un moyen de diminuer l’intensité des douleurs neuropathiques est de fermer la porte aux influx nociceptifs à l’étage médullaire : c’est le principe de la contre-stimulation, utilisé sans le savoir par bon nombre de patients. En effet, le frottement vigoureux de la zone douloureuse vient stimuler les fibres sensitives de gros calibre, qui vont jouer leur rôle inhibiteur segmentaire au niveau de la corne dorsale de la moelle [20]. L’efficacité de ce simple frottement peut être optimisée par des techniques plus sophistiquées. L’application de chaleur (Hotpack® ) ou de froid (Coldpack® ) reste un moyen simple et souvent très efficace [29].

La neurostimulation transcutanée (NSTC) Elle permet, grâce à un courant électrique, d’utiliser cette théorie de la porte médullaire [29,30]. Ils peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale, mais uniquement sous certaines conditions. En particulier, la prescription doit être faite par une structure d’évaluation et de traitement de la douleur, après une période de tests effectués par la même structure.

Neurochirurgie fonctionnelle Des techniques considérées comme invasives peuvent être mises en place en cas de douleurs neuropathiques rebelles. La neurochirurgie fonctionnelle permet de proposer aux patients l’implantation d’un dispositif visant à délivrer des substances par voie intrathécale (IT) [20,23,31,32]. L’implantation de cathéter pour réalisation d’un bloc nerveux continu par anesthésique local permet un bon contrôle des DN par envahissement plexique [32]. La neurolyse est une alternative mais risque d’aggraver la désafférentation sensitive [31].

Une méthode intéressante et peu connue : le protoxyde d’azote (Annexe 2) Bien connu des anesthésistes réanimateur et des urgentistes, le protoxyde d’azote est méconnu des services de médecine alors qu’il peut être utilisé très facilement. Ce mélange gazeux composé de 50 % d’oxygène et de 50 % de protoxyde d’azote est principalement utile dans la prévention de la douleur iatrogène.

56 Ce gaz a plusieurs effets cliniques possibles : une analgésie de surface (effet recherché) et donc une meilleure acceptabilité des soins douloureux ; une anxiolyse associée ou non à une euphorie, une amnésie réversible, un état de sédation consciente (avec conservation des réflexes laryngés). Il est absorbé par voie pulmonaire, passe en deux à trois minutes dans le sang. Très volatile, il est totalement éliminé par voie pulmonaire en moins de cinq minutes. Ainsi, lorsque des effets indésirables apparaissent, ils disparaissent dans la minute qui suit l’arrêt de son administration. Les contre-indications absolues sont (mentions légales Vidal® ) les suivantes : hypertension intracrânienne, altération de l’état de conscience, pneumothorax, bulles d’emphysème, embolie gazeuse, accident de plongée, distension gazeuse abdominale, fracture des os de la face. Il est simple à utiliser par un personnel infirmier ou non médical, sur prescription médicale. La présence du médecin n’est pas nécessaire. Son utilisation est aujourd’hui des plus fréquentes en pédiatrie. Il est efficace pour la réalisation de gestes douloureux, d’intensité modérée (pansements, petite chirurgie, sondage urinaire, soins d’hygiène, mobilisations). Si l’inhalation est interrompue pendant le soin, il est nécessaire d’attendre de nouveau trois à cinq minutes avant de poursuivre les actes douloureux. L’effet antalgique peut être complété par divers anesthésiques locaux et antalgiques généraux selon l’intensité de la douleur.

V. Morel et al.

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possible la voie orale (une douleur intense autorise le recours à la voie parentérale d’emblée) [34] ; choix prudent de la molécule en fonction de l’effet analgésique attendu mais aussi des effets collatéraux utiles : par exemple, les antidépresseurs ont une action sur l’humeur et les sédatifs une action sur le sommeil [17] ; abandon de l’administration des antalgiques seulement à la demande, au moment des douleurs, au profit d’une administration systématique afin de prévenir leur retour [1—28] ; personnalisation du traitement antalgique : la bonne dose est celle qui soulage le malade [34] et les intervalles de prises sont à adapter selon les résultats de la réévaluation régulière de la douleur [35] ; augmentation de la dose jusqu’au soulagement espéré, à la limite tolérable des effets indésirables ou aux doses maximales possibles avant de parler d’échec thérapeutique [17] ; avant d’augmenter la posologie des analgésiques purs : introduire un coanalgésique qui pourra avoir une action antalgique tout aussi efficace ; attention aux détails : les soignants doivent insister sur la régularité des prises d’antalgiques et préciser par écrit l’horaire des prises ; le malade et l’entourage doivent être avertis des effets indésirables possibles du traitement antalgique et disposer des moyens d’y faire face [34] ; l’administration d’un traitement antalgique repose sur une évaluation initiale parfaite et une réévaluation après la prise des médicaments tout aussi rigoureuse ; utiliser des associations médicamenteuses. Mais il n’y a pas lieu d’associer des antalgiques de même niveau ; être persistant, encourageant et étayant.

Principales règles d’utilisation des antalgiques et en particulier de la morphine

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Ces règles ont été définies dans un certain nombre de documents de synthèse et dans la plupart des ouvrages qui traitent de la douleur. La mise en route d’un traitement antalgique repose sur une démarche diagnostique et ne se substitue jamais au traitement étiologique. Les principes du traitement antalgique, adaptés des principes de traitement donnés par l’OMS pour le traitement de la douleur cancéreuse [33], sont les suivants [3] : • adaptation du traitement au mécanisme de la douleur [1] ; • dans toutes les situations cliniques, priorité au traitement étiologique dans la prise en charge de la douleur. En ce sens, on peut parfaitement accepter de mettre en œuvre des thérapeutiques complexes (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie. . .) pour diminuer une douleur ; • organisation du traitement antalgique par morphinique sur le modèle d’un traitement de fond (par exemple morphine LP ou en IVSE) associé à des interdoses (doses de secours) que le patient pourra prendre en cas d’accès douloureux paroxystique ou en prévention d’une douleur induite ; • posologie d’une interdose variant entre 1/6 et 1/10 de la dose totale quotidienne de morphine ; • augmentations de posologie par palier de 50 % en n’omettant pas d’augmenter les interdoses ; • choix de la voie d’administration la plus adaptée au patient et à sa situation clinique, en privilégiantle plus

Dans le cas particulier des sujets fragiles, notamment chez le sujet âgé, il est particulièrement recommandé (en particulier pour la morphine) [35] : • de rechercher avec prudence la posologie minimale efficace pour calmer la douleur, en augmentant progressivement la posologie (en démarrant avec des posologies diminuées de moitié par rapport aux doses habituellement utilisées) ; • d’utiliser de préférence les médicaments à élimination rapide.

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Initiation des traitements antalgiques Il est recommandé de débuter le traitement antalgique par une molécule du palier 1 de l’OMS. Ensuite, le changement de palier est recommandé lorsque les médicaments du palier précédent, correctement prescrits, avec l’utilisation éventuelle des coanalgésiques sont insuffisants à soulager la douleur. Des douleurs intenses doivent d’emblée justifier d’utilisation d’opioïdes forts. Dans tous les cas, il ne faut pas s’attarder plus de 24 à 48 heures sur un palier qui s’avère inefficace [3]. En pratique, lors d’un passage d’un palier 2 (prescrit aux doses maximum) à un palier 3 la posologie initiale de morphine per os est de 60 mg/24 heures avec des interdoses de 10 mg. La mise en œuvre peut se faire selon deux procédures :

Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace • soit on effectue une véritable titration [36] en utilisant de la morphine à LI délivrée toutes les quatre heures (10 mg en per os). Si la douleur n’est pas soulagée, on redonne, entre les prises régulières, une interdose (10 mg) jusqu’à une fois par heure, puis, au bout de 24 heures, on réadapte la posologie en fonction du nombre d’interdoses consommées (ex. : six prises de 10 mg toutes les quatre heures plus six interdoses de 10 mg, soit un total de 120 mg/j). Lorsque la juste dose est trouvée, on peut faire un relais par de la morphine à LP en gardant les interdoses. • soit d’emblée on utilise de la morphine à libération retardée (ex. : 30 mg le matin et le soir) avec des interdoses possibles toutes les quatre heures (dans l’exemple 10 mg). Si le nombre d’interdose est supérieur à trois, on augmente d’autant la dose du matin et du soir (ex. j1 : morphine LP 30 mg matin et soir avec quatre interdoses. Proposition pour j2 : morphine LP 50 matin et soir avec des interdoses de 15 mg). Classiquement, les augmentations de doses se font par palier de 50 % (sans omettre d’augmenter la posologie des interdoses).

Rotation des opioïdes La sensibilité aux opioïdes est très variable d’un individu à l’autre, ce qui peut rendre compte des différences interindividuelles en termes d’efficacité et d’effets indésirables. Cette constatation justifie le principe de la rotation des opioïdes (remplacement d’une molécule par une autre). Son principal objectif est de réduire les effets secondaires sévères [37—39]. Cette notion de rotation des opioïdes s’appuie sur un rapport bénéfice/risque différent pour chaque produit et sur l’absence ou l’existence incomplète de tolérance croisée entre les principaux opioïdes. Avant de réaliser une rotation d’opiacés, il est nécessaire d’éliminer d’autres causes d’inefficacité du traitement ainsi que d’autres étiologies à l’origine des symptômes considérés comme des effets indésirables [36].

Règles simples de passage entre les différentes voies (Annexe 3) Les règles de conversion entre les différentes voies La littérature est assez discordante sur les règles de passage entre les différentes voies. Dans tous les cas de figure, un changement de voie oblige à une surveillance accrue pour dépister un surdosage éventuel ou un rebond douloureux qui justifierait la prise d’une interdose en attendant l’équilibre thérapeutique (Tableau 2).

57 liées aux ponctions (artérielle, veineuse, sur la chambre implantable) peuvent être très nettement diminuées par l’utilisation judicieuse de patch d’Emla. La douleur induite par les soins douloureux (pansement d’escarre par exemple) et parfois par la toilette seulement doit être anticipée par une prescription d’antalgique adaptée. Dans tous les cas, il faudra tenir compte de la cinétique des molécules (la morphine intraveineuse agit quasi-immédiatement alors qu’il faut attendre au moins 30 minutes avant de faire un soin si on utilise la voie per os). Pour limiter les effets secondaires d’un traitement qui agit au moins quatre heures, pour un soin parfois qui ne dure que quelques minutes, on peut utiliser très facilement le protoxyde d’azote.

Prise en charge de métastases osseuses Les métastases osseuses représentent la cause la plus fréquente de douleur chez les patients atteints de cancer. Leur prise en charge reste difficile avec des options thérapeutiques variées. Au-delà de la prise en charge classique et connue pas les antalgiques, les coanalgésiques (place privilégiée de l’utilisation des AINS), et par la radiothérapie localisée on peut proposer de nouvelles techniques interventionnelles et métaboliques. Dans un article de synthèse, Kastler fait le point sur ces techniques [41].

La vertébroplastie et la cimentoplastie Les vertébroplasties et cimentoplasties consistent en l’injection percutanée de ciment acrylique dans une lésion osseuse ostéolytique. Le but initial est antalgique par effet de consolidation d’une pièce osseuse fragilisée. Elles reposent sensiblement sur deux buts principaux : apporter un effet antalgique rapide pour les affections résistantes au traitement médical et proposer un effet de consolidation pour les zones à haut risque fracturaire (lorsque la chirurgie est impossible). Ces indications concernent principalement les lésions secondaires osseuses [42—45]. L’effet antalgique s’explique par la consolidation des pièces osseuses fragilisées, mais également par effet toxique, chimique et thermique du ciment [46,47]. Il est assez précoce, entre la seizième et la soixante-douzième heure (36 heures en moyenne). L’étude de la littérature montre que la disparition ou la réduction très importante des douleurs intéresse 70 % des patients porteurs de métastases vertébrales [45,48] (aboutissant parfois à l’interruption du traitement antalgique). La contreindication majeure de la vertébroplastie est la destruction complète du mur postérieur (risque majeur de créer ou d’aggraver une compression médullaire).

Ablation tumorale par radiofréquence (RF)

Aspects particuliers en cancérologie thoracique Prises en charges des douleurs provoquées Au quotidien, un grand nombre de soins et d’investigations sont douloureux et nous ne prenons probablement pas suffisamment en compte ces douleurs provoquées. Les douleurs

La RF est un procédé ancien dont le principe est déjà appliqué depuis de nombreuses années pour les bistouris électriques et les neurolyses lorsque l’on veut une thermolyse très localisée sans risque de lésion de structures nerveuses en proximité. Elle consiste en l’introduction d’une aiguille par voie percutanée au sein d’une lésion. Par induction d’un courant alternatif RF (haute fréquence 400 KHz) à la pointe de l’aiguille un échauffement tissulaire est provoqué par agitation ohmique. Lorsque la

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température tissulaire à proximité de l’aiguille dépasse 50—60 ◦ C [49], apparaît une lésion thermique autour de la pointe. Pour l’ablation tumorale, en particulier osseuse, des aiguilles droites sont utilisées. Actuellement, toutes les lésions tumorales osseuses, notamment les métastases peuvent être traitées avec de très bonnes réponses sur la composante douloureuse [50—54] mais également les tumeurs hépatiques, en particulier lorsqu’elles sont volumineuses, rénales, surrénaliennes et pulmonaires. Les lésions doivent être accessibles par voie percutanée, atteindre au maximum 5—6 cm de plus grand diamètre (ou plus si on attend seulement un effet antalgique et non plus carcinologique), et être à distance d’au moins un, voire deux centimètres d’une structure nerveuse (moelle épinière, nerf périphérique). Dans son article [41], Kastler décrit parfaitement la procédure. Il s’agit d’un geste qui se fait en ambulatoire (ou avec une courte hospitalisation d’une nuit) sous guidage tomodensitométrique [55,56]. Les patients sont soulagés de quatre semaines à 14 mois (2,5 mois en moyenne) [53,54]. En cas de récidive douloureuse et/ou tumorale, la procédure peut être répétée sans problème.

Annexe 1 Règles d’utilisation de l’antidote de la morphine : la naloxone (Narcan® )

Radiothérapie interne

Annexe 2 Règles d’utilisation du protoxyde d’azote

Lorsque les métastases sont multiples, l’irradiation après administration d’un traceur voie systémique a pour objectif de soulager les douleurs en rapport avec ces localisations [57]. Le traceur utilisé se concentre de fac ¸on élective au niveau des lésions osseuses. En particulier dans les zones où le métabolisme osseux est accru (activité ostéoblastique). Aussi, les métastases ostéolytiques dont le mécanisme fondamental est une hyperactivité ostéoclastique, ne sont pas accessibles à ce type de traitement. Le strontium 89 et le samarium 153 EDTMP sont les deux traceurs qui présentent les caractéristiques physiques et pharmacologiques optimales [56,58] et qui sont utilisés en pratique courante. L’indication est posée après un échec des antalgiques majeurs (morphiniques) ou en raison d’effets secondaires importants liés au traitement. L’indication après une radiothérapie vient lorsqu’il est impossible de traiter une nouvelle fois les sites douloureux irradiés ou lorsque les sites sont trop nombreux et nécessitant un champ d’irradiation trop élargi. La toxicité immédiate correspond à une augmentation transitoire des douleurs osseuses peu après l’injection appelée « réaction paradoxale » chez environ 8 % des patients [59—61]. Le taux de réponse globale est d’environ 80 % [62,63] avec un délai en moyenne de trois mois (0,5—12 mois). Dans près de 75 % des cas, il sera donc possible de diminuer les posologies d’antalgiques [62,63]. La durée maximale de l’effet antalgique est en moyenne de 12 mois [60—63].

Durée d’action très courte de 30 secondes en intraveineux à trois minutes en intramusculaire qui justifie la mise en place d’une seringue électrique. Ampoule de 0,4 mg à diluer dans 9 ml de sérum physiologique (soit 0,04 mg/ml). Titration : injecter millilitre par millilitre toutes les minutes jusqu’à l’obtention d’une ventilation suffisante (FR supérieure à 12). Relais à une dose horaire correspondant à deux tiers de la dose de titration (ralentir ou accélérer pour maintenir une FR supérieure à 12). La durée de perfusion est fonction de la demi-vie de la molécule mise en cause. La naloxone peut aussi s’injecter en SC mais l’action est un peu retardée (trois minutes). Adapter ensuite le débit en fonction de la douleur et de la conscience car il peut y avoir un rebond douloureux important. D’après Ellrodt « Urgences médicales deuxième édition » édition ESTEM [40].

Les effets indésirables Ils sont rares et mineurs (moins de 10 %) rapidement (une à deux minutes) et toujours réversibles à l’arrêt de l’inhalation : • nausées et vomissements : le jeûne n’est recommandé qu’en cas d’association médicamenteuse. Éviter néanmoins son administration dans l’heure qui suit un repas ; • excitation, effet euphorisant (gaz hilarant) ; • modification des perceptions sensorielles (ces perceptions désagréables ne sont pas systématiques, elles sont personnes dépendantes et toujours réversibles à l’arrêt du gaz) : auditives (sons éloignés, amplifiés, voire hallucinations auditives) ; visuelles (vision trouble) ; paresthésie (autour de la bouche, des extrémités ou de tout le corps) ; sensation de chaleur, de lourdeur ou de légèreté ; • sédation plus profonde (sans dépression respiratoire) qui cède à l’arrêt de l’inhalation, celle-ci peut être reprise à débit inférieur ; • après l’arrêt du gaz peuvent apparaître des céphalées qui disparaissent en deux à trois minutes (y compris chez certains soignants). En cas d’utilisation prolongée, surveillance de la NFS (cas d’anémies mégaloblastiques décrits). Son utilisation au-delà de 15 jours consécutifs doit être validée par le médecin en charge du patient.

Le matériel utilisé

Conclusion Dans la prise en charge de la douleur, au-delà des débats d’école, parfois stériles, sur l’utilisation de telle ou telle molécule ou technique, sachons rester simple et appliquons, dans un premier temps, les différentes recommandations que nous avons à notre disposition. Dans un deuxième temps, n’hésitons pas à nous tourner vers nos collègues des centres de consultation antidouleur.

Bouteille de Kalinox® sur son chariot manodétendeur pour régler le débit. Deux possibilités, notamment : • un simple masque à haute concentration avec son ballon souple (à usage unique). L’utilisation des « lunettes à oxygène » ne permet pas d’obtenir une concentration efficace ; • un dispositif type « réa » avec :

Prise en charge de la douleur, soyons simple mais efficace ◦ ◦ ◦ ◦

un tuyau souple (type tubulure à oxygène), un ballon souple avec un masque adapté, une valve antiretour type « ruben », un filtre antibactérie.

Consignes avant l’utilisation Les consignes avant l’utilisation sont les suivantes : • vérifier le niveau de remplissage de la bouteille (utilisation possible jusqu’à 10 bars) ; • laisser la bouteille verticale ; • avoir à proximité un matériel d’aspiration, un insufflateur manuel et une source d’oxygène ; • ne pas fumer, ne pas approcher d’une flamme, ne pas graisser ; • il est conseillé de laisser la fenêtre légèrement ouverte pendant la durée de l’utilisation (pour avoir une pièce ventilée) ; • il n’a pas été démontré d’effet tératogène, cependant, son utilisation chez la femme enceinte (durant le premier trimestre) est déconseillée ; • éviter l’inhalation immédiatement après le repas (risque de nausées si inhalation de longue durée) ; • bien expliquer le déroulement du soin, prévenir des éventuels effets secondaires, informer le patient et son entourage et obtenir leur accord (éviter l’utilisation du mot « gaz » surtout avec les personnes âgées et parler plutôt de mélange analgésique) ; • avertir des possibles modifications sensorielles, environnementales et de la sensation de malaise en début d’inhalation.

59 • maintenir le contact verbal pour repérer un éventuel endormissement. Si perte du contact verbal, retirer le masque et attendre la reprise du contact ; • surveiller vomissements, coloration ; • la mesure de la saturation en oxygène n’est pas nécessaire (sauf précision d’ordre médical) car le mélange est déjà hyperoxique ; • tous les effets (antalgiques et indésirables) s’estompent dans la minute qui suit l’arrêt de l’inhalation. Il est éliminé en cinq à dix minutes ; • attendre 30 minutes pour donner une alimentation liquide et une heure pour une alimentation per os ; • ne pas oublier de fermer le robinet de la bouteille après le soin, puis de dépressuriser le manomètre.

Annexe 3 Règles de passage entre les différentes voies Passage de la voie injectable à la voie orale Première prise d’un comprimé de morphine LP (à heure 0). En même temps arrêt de la morphine injectable (à heure 0).

Passage de la voie injectable à la voie transdermique Pose du premier patch (à heure 0). Huit heures après : arrêt de la morphine (à heure 8).

Déroulement de l’opération chez l’adulte

Passage de la voie orale à la voie injectable

Le déroulement de l’opération chez l’adulte est comme suit : • installation confortable du patient (assis, décubitus dorsal ou latéral. . .) ; • retirer l’appareil dentaire avant administration ; • favoriser « l’autoadministration par le patient » : il tient lui-même le masque : ainsi, en cas d’apparition de somnolence, il lâchera le masque et, 30 secondes après, retrouvera un état de vigilance parfait ; • ouvrir le manomètre jusqu’au débit souhaité : ◦ 6—9 l/min pour un adulte (qui est le débit nécessaire pour que le ballon réservoir soit toujours bien rempli). Si l’analgésie n’est pas suffisante, le débit peut être augmenté à 12 l/min. • avant l’application, toujours attendre que le sac du masque soit gonflé ; • poser le masque et demander au patient d’inspirer et d’expirer amplement pendant un minimum de trois à cinq minutes avant le début des actes douloureux ; • l’inhalation doit être poursuivie pendant toute la durée des soins sans dépasser 30 minutes.

Dernière prise de la morphine LP (à heure 0). Douze heures après : relais par la morphine injectable (à heure 12).

Passage de la voie orale à la voie transdermique Dernière prise de morphine LP (à heure 0). En même temps pose du premier patch (à heure 0).

Passage de la voie transdermique à la voie injectable Retirer le patch (à heure 0). Douze heures après relais par la voie injectable (à heure 12). Durant ces 12 heures, les accès douloureux éventuels doivent être pris en charge par des interdoses (en cas de crainte de surdosage commencer l’administration intraveineuse à demi-dose [10—14]).

Surveillance

Passage de la voie transdermique à la voie orale

La surveillance est comme suit : • débit gaz suffisant (ballon ni collabé ni surgonflé) ; • pas de fuite au masque ;

Retirer le patch (à heure 0). Six à huit heures après relais par la morphine LP (d’heure 6 à heure 8).

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