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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2016) xxx, xxx—xxx
MISE AU POINT
Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner夽 J.-M. Pernès ∗, P. Dupouy , R. Labbé , Y. Sotirov , D. Pongas , H. Mansour , J.-C. Gaux Pôle cardiovasculaire interventionnel et d’imagerie, hôpital Privé Antony, rue Velpeau, 92160 Antony, France
MOTS CLÉS Scanner coronaire ; Douleurs thoraciques ; Syndrome coronarien aigu
Résumé Une grande majorité des patients consultant pour douleur thoracique aiguë (DTA) aux urgences n’a pas de modifications ECG notables, ni d’histoire connue de maladie coronaire. Identifier le faible nombre de sujets qui ont, ou vont développer réellement un syndrome coronarien aigu (SCA) au sein d’un groupe considéré à faible risque demeure un vrai défi pour les cliniciens urgentistes. Chez ces patients, l’objectif du recours à un examen complémentaire d’imagerie non invasive, morphologique ou fonctionnelle est d’exclure le diagnostic de pathologie coronaire. Les performances diagnostiques contemporaines du coroscanner rapportent une sensibilité de 96 %, un rapport de vraisemblance négatif de 0,09, soit des valeurs très contributives en termes d’apport diagnostique et son intégration dans un algorithme décisionnel apparaît comme la stratégie la moins coûteuse, avec le meilleur rapport coût/efficacité. Le coroscanner est indiqué devant des douleurs thoraciques aiguës associées à des ECG non contributifs, en l’absence d’autres diagnostics évidents, lorsqu’il n’existe pas de détection de la troponine ultrasensible ou que les variations dynamiques de celle-ci sont modestes, lentes et/ou non concluantes. Le coroscanner devrait idéalement être effectué dans un délai de 3 à 48 heures après la consultation initiale. © 2016 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.09.005. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Pernès). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2016.01.002 2211-5706/© 2016 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JRDIA-572; No. of Pages 8
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État des lieux La douleur thoracique aiguë (DTA) représente 30 % des motifs de consultations des structures d’urgence [1]. Environ 5 % des patients souffrant de ce symptôme qui se rendent dans ces unités développent un infarctus ST+ (STEMI) et vont bénéficier d’une stratégie de désocclusion coronaire dans la foulée [2]. Un autre quart de ces sujets évolue vers un Syndrome coronarien aigu non ST+. Celui-ci inclut les infarctus sans élévation de ST (NSTEMI), généralement rapidement diagnostiqués et relevant d’une revascularisation précoce, et les angors instables définis comme une authentique ischémie transitoire sans nécrose, posant souvent plus de difficultés diagnostiques [3]. L’analyse en creux de ces chiffres est qu’une large majorité des patients consultant pour DTA aux urgences n’a pas de modifications ECG notables, ni d’histoire connue de maladie coronaire. Des travaux, déjà assez anciens [4—6], classaient ces patients comme à « faible risque » devant le constat de survenue à court terme d’un taux d’infarctus ST de 2 %, d’un infarctus non ST de 1 à 6 % et d’un angor instable de 4 %. Dans le cadre de la prise en charge d’une DTA considérée sous l’angle du médecin urgentiste, l’objectif initial est donc une stratification du risque du patient et simultanément, l’exclusion d’un syndrome coronarien aigu (SCA) au sein d’autres diagnostics de gravité. Ce but est généralement atteint à l’aide de protocoles standardisés familiers aux spécialistes [7,8]. Identifier le faible nombre de sujets qui ont réellement un SCA au sein d’un groupe considéré à faible risque demeure malgré tout un vrai défi pour les cliniciens urgentistes. Ces derniers ont donc érigé le principe de précaution du « rule out myocardial infarction » (en fait « rule out SCA ») à un très faible seuil de risque, une excellente sensibilité étant assurée aux dépens de la spécificité ; la résultante de ce concept est qu’un grand nombre de sujets est admis dans les unités de surveillance pour tests complémentaires, augmentant la probabilité de faux positifs (et son cortège de complications potentielles iatrogéniques) et de surcoût. Ainsi, aux États-Unis, près de 80 % des patients consultant pour DTA sont gardés en observation, même en l’absence de réelle modification ECG ou d’élévation enzymatique. Moins de 15 % de ces patients hospitalisés auront la confirmation d’un SCA alors que le coût diagnostique annuel d’une douleur thoracique aiguë dans le département d’urgence se situe autour de 12 millions de dollars. A contrario, alors que toutes les stratégies contemporaines d’évaluation et de triage dans le département d’urgences tendent à pécher par excès de prudence, 2 % des sujets quittent encore prématurément la structure avec un SCA non diagnostiqué et subséquemment un risque de morbi-mortalité multiplié par deux [14]. Ces « erreurs » sont à l’origine aux ÉtatsUnis de 20 % des plaintes médico-légales pour mauvaises pratiques.
La doxa en vigueur Pour relever ce défi, une large panoplie de stratégies diagnostiques est maintenant disponible, incluant les centres d’accueil dédiés des douleurs thoraciques, l’utilisation de nouveaux marqueurs biologiques, de nouveaux scores de risques, des protocoles diagnostiques accélérés et l’emploi
J.-M. Pernès et al. de méthodes d’imagerie non invasive du cœur et des artères coronaires [9,10]. Concernant la stratification du risque, les « guidelines » concernant les SCA non ST+ recommandent la mesure du score GRACE [11]. Il intègre la classification du stade Killip (évaluation d’une insuffisance ventriculaire gauche basée sur l’importance des râles crépitants à l’auscultation), la pression systolique, la fréquence cardiaque, l’âge, le taux de créatinine, la présence d’un arrêt cardiaque à l’admission, d’une déviation du segment ST ou d’une élévation des biomarqueurs cardiaques). Il doit être calculé à l’admission ainsi qu’à la sortie du patient. Avec ce score GRACE, les sous-groupes de patients à faible risque (SCORE < 108), à risque intermédiaire (entre 109 et 140), et enfin à haut risque (au-dessus de 140) peuvent être identifiés. La probabilité de décès à 6 mois pour chacun de ces trois sous-groupes (risque faible, intermédiaire, haut) est respectivement de 3, 6 et 8 %. Dans le registre GRACE, enregistré chez 12 000 patients dans 14 pays, rapportant des évènements intra-hospitaliers à 6 mois, il est montré que le constat d’un angor instable s’accompagne d’un taux de réadmission à 6 mois de 16 %, avec 8 % de patients revascularisés, 2,2 % de décès et 0,2 % d’infarctus [12,13]. Les « clinical prediction rules » sont des outils cliniques appliqués « au lit » du patient, destinés à assister le clinicien dans ses prises de décision. Elles dérivent de bases de données prospectives et rétrospectives et incorporent diverses variables issues de l’histoire clinique, de l’examen physique et de tests basiques de laboratoire [15]. Une revue récente de la littérature [16], évaluant la valeur diagnostique des diverses propositions, concluait que ces « clinical rules » sont hétérogènes, ont de nombreuses et substantielles limitations méthodologiques et n’ont pas été réellement et surtout prospectivement étudiées dans une approche clinique de routine. Il est donc admis que les informations obtenues à partir de la clinique, de l’ECG initial et d’un seul dosage enzymatique pour détecter une ischémie myocardique, ne suffisent pas à identifier, avec une sensibilité suffisante, les patients pouvant quitter l’hôpital rapidement en toute sécurité. Les recommandations pour le diagnostic et la stratification [9,13] font état de la réalisation d’un électrocardiogramme dans les 10 minutes qui suivent le premier contact médical, qui doit être lu par un médecin expérimenté avec l’appoint des dérivations V3R —V4R—V7—V9 et être répété à 6 et 24 heures et avant la décharge hospitalière. Les prélèvements doivent être réalisés rapidement pour les dosages de la troponine T et I. Les résultats doivent être disponibles dans l’heure qui suit et doivent être répétés après 6 à 12 heures lorsque le test initial est négatif. Un score type GRACE doit être immédiatement effectué. Une échocardiographie est recommandée pour éliminer d’éventuels diagnostics différentiels chez les patients sans récurrence de douleur avec des ECG normaux et des tests répétés de troponine négatifs. Un test non invasif de provocation d’ischémie est indiqué avant la sortie (recommandations IA). Ces recommandations stipulent, chez les patients avec un ECG de base strictement normal et capables de pratiquer un exercice physique, de réaliser un ECG d’effort (classe IC). Chez les autres patients, un test pharmacologique de stress sous la forme soit d’une scintigraphie, d’une échographie d’effort ou d’une IRM doit être considéré
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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner (recommandation 1C). Idéalement, un test de confirmation devrait être disponible à n’importe quel moment pour poursuivre l’évaluation dans l’unité d’observation de fac ¸on à accroître la sécurité d’une sortie rapide, après un protocole accéléré. Une stratégie alternative approuve la réalisation en externe d’une épreuve d’effort chez les patients à faible risque sélectionnés (ECG répétés et biomarqueurs répétés, négatifs). La sécurité et l’utilité d’une épreuve d’effort réalisée en externe sont sa réalisation dans les 72 heures, 24 heures étant préférable, avec la garantie d’un suivi après le test, via une communication étroite entre l’unité d’observation, le patient et son médecin traitant (Fig. 1).
L’apport des « nouvelles » troponines (Tn) Cet agenda, proposé par les recommandations en vigueur, ne tient pas compte de la « révolution » des techniques contemporaines de dosage des troponines T hyper ou troponines I ultrasensibles, susceptible d’accélérer encore les protocoles de « rule out SCA » [17]. Jusqu’à peu, la plupart des tests utilisés était incapable de détecter de fac ¸on fiable et reproductible des valeurs faibles de troponine (< 0,04 ng/mL). Plusieurs avancées technologiques récentes ont permis de diminuer d’un facteur 10 à 50 les seuils de détection. Les tests les plus performants sont ainsi capables de détecter la troponine dans le sérum de sujets sains avec une valeur du 99e percentile de 0,010 ng/mL et une limite de détection de 0,0005 ng/mL. Ces examens permettent d’évaluer plus précisément et plus précocement une évolution de la troponine au cours du syndrome coronarien aigu. Avec ces nouvelles troponines, il a été montré que la valeur prédictive négative (VPN) d’un seul dosage (la valeur seuil retenue
Figure 1.
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est de 14 pg/mL) à l’admission est supérieure à 95 % [18—20], que seuls les patients se présentant extrêmement précocement échappent à la détection, qu’en incluant un second prélèvement après trois heures, la sensibilité est proche de 100 % [21—23]. Une valeur d’emblée élevée, supérieure à 50 pg/mL et/ou le doublement de la valeur au deuxième prélèvement 3 heures plus tard signe le SCA [20]. C’est pourquoi le délai entre deux dosages est abaissé de 6 à 3 heures avec la troponine ultrasensible (Tn US) permettant une évaluation plus rapide des patients. Un nouvel algorithme décisionnel est, dès à présent, mis en œuvre dans certaines structures d’urgence. La sortie est autorisée au bout de 3 heures pour les patients à faible risque après un seul dosage considéré comme normal (< 14 pg/mL). La sortie est aussi proposée si la douleur remonte à plus de 6 heures avant la consultation, ou après un 2e dosage normal effectué 3 heures après le premier en cas de douleur datant de moins de 6 heures. Le test d’ischémie sera pratiqué en externe. L’interprétation du dosage de la Tn US doit s’intégrer dans un scénario clinique compatible avec le diagnostic de SCA car si l’élévation de la Tn US est extrêmement spécifique de l’existence de dommage myocardique, elle ne témoigne pas pour autant de fac ¸on automatique d’une étiologie ischémique [24]. De nombreuses autres situations cliniques que le SCA sont susceptibles d’entraîner la détection initiale et dynamique, généralement modeste et lente, voire très lente de Tn US. L’insuffisance rénale aiguë/chronique, l’insuffisance cardiaque sévère aiguë/chronique, une poussée d’HTA, une tachy- ou brady-arythmie, une embolie pulmonaire, une HTAP sévère, une pathologie inflammatoire, une myocardite, un AVC, une hémorragie intracrânienne, une dissection aortique, les pathologies aiguës, en particulier,
Synthèse de la stratégie conventionnelle en cas de suspicion de SCA.
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4 l’insuffisance respiratoire ou le sepsis peuvent ainsi en être responsables.
Valeur diagnostique du coroscanner Chez les patients à faible risque de SCA (score GRACE < 108), l’objectif du recours à un examen complémentaire d’imagerie non invasive, morphologique ou fonctionnelle est d’exclure le diagnostic de pathologie coronaire ; une technique très sensible avec un rapport de vraisemblance négative (RV−) le plus faible possible est recherchée (Le RV− est le rapport entre la probabilité de présenter un test négatif quand la personne « est malade » et la probabilité de présenter un test négatif quand la personne n’est pas « malade »). À titre d’exemple, un RV− de 0,1 signifie qu’il y a 10 fois plus de chance de présenter un test négatif quand la personne n’est pas malade que lorsque la personne est malade). L’apport diagnostique d’un résultat négatif est donc d’autant plus grand que le rapport de vraisemblance négatif est plus petit et proche de 0 (Fig. 2). L’échographie de stress sous dobutamine a démontré un excellent RV− concernant l’absence d’une sténose artérielle ainsi que d’importantes informations pronostiques relatives aux évènements immédiats et tardifs. De même, la scintigraphie de repos, lorsqu’aucune anomalie de perfusion n’est retrouvée, est associée à un très faible risque clinique permettant au patient de sortir rapidement pour la réalisation secondaire, en ambulatoire, d’un test d’effort. Depuis le développement des scanners multi-détecteurs et de leur application cardiaque, (originellement par
Figure 2. Représentation de la valeur diagnostique d’une technique en fonction de ses rapports de vraisemblance positive et négative (RV+ et RV−) ; zone verte = technique considérée comme très utile : RV+ > 10 ET RV− < 0,1 ; zone jaune = technique utile : RV+ > 5 ET RV− < 0,2 ; zone orange = technique modérément utile : RV+ > 2 ET RV− < 0,5 ; zone rouge = technique inutile : RV+ < 2 ET RV− > 0,5.
J.-M. Pernès et al. acquisition hélicoïdale rétrospective, puis ultérieurement prospective) de nombreuses publications se sont focalisées sur la place potentielle de cette technique dans le triage des patients consultant pour douleurs thoraciques aux services des urgences. Le scanner coronaire est une technique non invasive d’imagerie anatomique, rapide (temps d’examen de l’ordre de 15 min, temps d’interprétation du même ordre) et suffisamment précise pour éliminer avec une grande certitude une maladie coronaire suspectée. Dans la problématique de la maladie coronaire chronique, toutes les études comparatives et leurs méta-analyses ont confirmé d’excellentes valeurs de spécificité et RV− dans le diagnostic de sténose coronaire, en comparaison avec la coronarographie. Concernant le thème précis de la douleur thoracique aiguë, deux méta-analyses [25,26] ont évalué les performances diagnostiques du scanner coronaire. Ces deux méta-analyses ont pour point commun l’inclusion d’études réalisées sur des machines 16,40 ou 64 barrettes, l’hétérogénéité des comparateurs utilisés (coronarographie ou suivi clinique), l’hétérogénéité des patients recrutés en termes de probabilité pré-test de présenter un SCA, faible, intermédiaire ou tout patient). Dans la méta-analyse la plus récente d’Athappan et al. [26], la recherche systématique de la littérature a été effectuée entre 1995 et 2008 avec 16 études retenues dont 9 réalisées par coroscanner 64 barrettes, incluant environ 1120 patients. Les performances diagnostiques rapportent une sensibilité de 96 % et une spécificité de 92 %, un rapport de vraisemblance positif de 10, un rapport de vraisemblance négatif de 0,09, soit des valeurs très contributives en termes d’apport diagnostique. Ces chiffres de valeur diagnostique ne sont pas fondamentalement différents de ceux des autres modalités fonctionnelles d’exploration de l’ischémie coronaire. Dans cette situation, les données cliniques d’efficacité et de sécurité ne permettent pas de discriminer entre le recours au coroscanner, à la scintigraphie, l’échographie ou l’IRM de stress (Fig. 3).
Figure 3. Rapports de vraisemblance et performances diagnostiques comparées de la coronarographie, du scanner coronaire, de la scintigraphie et de l’échographie de stress dans le cadre d’une suspicion de SCA. IRM : imagerie par résonance magnétique. TEMP : tomographie par émission de positons (ou scintigraphie) ; ETT : échographie trans-thoracique ; RV : rapports de vraisemblance. Les valeurs des rapports de vraisemblance sont inscrites dans les cases de couleur correspondant à leur niveau d’utilité (voir légende de la Fig. 2).
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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner L’étude ROMICAT [27], publiée en 2009, apporte une lumière particulièrement crue sur l’apport du scanner dans le triage des patients se présentant aux urgences pour DTA. La population d’inclusion (368/1869 soit 20 % des consultants pour DTA) est celle de la « vraie vie » : patients à risque faible ou intermédiaire sans maladie coronaire connue (pontage, stent) ni anomalies initiales ECG ou biologique, inclusions non basées sur les scores cliniques peu familiers aux urgentistes, et constat de 8 % de SCA dans le suivi immédiat dont 75 % d’angor instable. Tous les patients vont bénéficier d’un scanner coronaire dans les heures qui suivent leur arrivée et dont le résultat, non fourni aux cliniciens, s’exprime par la présence ou non d’une plaque (oui/non), d’une sténose (plaque > 50 %). Trente-quatre examens sur les 368 (9 %) ne sont pas concluants (principalement du fait de calcifications importantes) et inclus pour l’analyse globale dans le groupe des patients considérés comme porteurs d’une sténose (18 % du total). Parmi les sujets sans aucune plaque (50 % de la population totale), aucun n’a présenté de SCA (sensibilité de 100 % et rapport de vraisemblance négatif de 0 !). A contrario, la spécificité et le rapport de vraisemblance positif étaient modestes en présence d’une plaque, dans la mesure où de nombreux patients étaient porteurs de plaques mais ne développaient pas de SCA. L’absence de sténose significative était associée à une sensibilité limitée (77 %) avec 7 patients sans sténose décelable qui ont souffert d’un SCA, lié à la présence de lésions peu serrées ou situées sur des branches secondaires détectées à la coronarographie ; la spécificité est « correcte », 87 %, la majorité des patients avec une sténose développant un SCA. Les auteurs concluent que 50 % des patients se présentant aux urgences auraient pu quitter immédiatement l’hôpital, dans la mesure où un scanner normal n’est jamais associé avec un SCA. Récemment, la même équipe a rapporté le suivi à 2 ans de la cohorte ROMICAT 1 en termes de survenue d’accidents cardiaques majeurs : elle montre que le taux d’évènements reste nul pour les sujets dont le scanner était normal 2 ans plus tôt, de 1,2 % pour ceux porteurs d’une lésion non obstructives et de 8 % pour ceux avec une sténose > 50 % [28]. Elle témoigne ainsi de l’excellente valeur pronostique d’un scanner normal. Récemment, deux études randomisées ont abordé la question de la pertinence du scanner coronaire aux urgences chez des patients suspect de SCA. Dans le travail de Litt et al., [31] le critère de jugement primaire était celui de la sécurité par évaluation d’évènements cardiaques majeurs à 1 mois dans le groupe scanner (908 patients), versus le groupe avec prise en charge traditionnelle chez des sujets à bas risque. Un total de 141 des 908 patients (16 %) affiliés lors de la randomisation au groupe scanner n’a pas été injectés, avec comme raison principale, une fréquence cardiaque élevée, sans doute dans la crainte d’un examen de qualité insuffisante. Parmi les sujets avec un scanner sans sténose > 50 % (83 % du total), aucun n’a présenté de décès ou d’infarctus à un mois. Comparé au groupe soumis à la stratégie habituelle sans scanner, 50 versus 22 % ont pu sortir du département des urgences avec une durée globale d’hospitalisation raccourcie (18/24 heures). Dans l’étude d’Hoffman et al., [32] l’objectif était d’évaluer l’efficience du scanner réalisé le plus tôt possible après l’ECG et le dosage des enzymes chez les patients avec DTA à risque faible ou intermédiaire (âge entre 40 et 75 ans,
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pas d’histoire coronaire connue, pas d’anomalie initiale de l’ECG ou de la troponine), comparé à la stratégie traditionnelle (incluant les tests fonctionnels). Il s’agit d’une nouvelle approche scientifique qui compare deux stratégies de manière randomisée où dans les deux bras la prise en charge est faite selon les règles de bonne pratique médicale en vigueur et non dictée par un protocole strict. La principale différence avec les études classiques de phase III randomisées est l’absence de contrôle du mode de « management » des patients. L’hypothèse centrale de l’étude est que la réalisation du scanner dans l’évaluation précoce des DTA réduit la durée de séjour hospitalier (critère primaire). Le volume statistique de l’étude était établi dans le but de mettre en évidence une réduction de 8 h, basé sur les données modélisées issues de ROMICAT 1. Deux groupes de 500 patients chacun ont donc été randomisés, parmi lesquels 85, soit 7 % du total, ont présenté un SCA, sous la forme d’un infarctus pour 25 % et d’un angor instable pour 75 % (52/85). Près de 473 des 501 patients du groupe Scanner (94 %) ont effectivement bénéficié de l’exploration. Le critère primaire a été atteint puisqu’une réduction de 7 heures du séjour hospitalier était observée dans le groupe Scanner comparé à la prise en charge standard, et que 50 % des sujets du groupe Scanner sortaient au bout de 8 heures, contre seulement 10 % dans l’autre cohorte. Parmi les critères secondaires, le temps pour parvenir au diagnostic était de 6 heures versus 21 heures, le taux de patients directement évacués du département des urgences de 47 versus 12 %. Il n’existait pas de différence statistiquement significative en termes de ressources complémentaires utilisées pour parvenir au diagnostic, d’évènements cardiaques majeurs, ni en termes de coût à un mois. Les auteurs concluent que le fait d’incorporer le scanner dans la stratégie de triage de patients se présentant aux urgences pour douleur thoracique améliore l’efficience (la « rentabilité diagnostique ») dans la prise de décision. Il est important de noter que ces deux études, de même que toutes celles qui ont été préalablement publiées, sont des études diurnes, c’est-à-dire que les scanners ont été pratiqués en heure ouvrable, jamais de nuit. Leurs conclusions se limitent donc aux patients à risque faible qui peuvent attendre l’ouverture du scanner le lendemain ou aux patients admis dans la journée, le scanner étant accessible dans la structure même, sans transfert.
Efficience du scanner coronaire La valeur diagnostique du scanner coronaire étant confirmée, il convient, afin d’élaborer les stratégies diagnostiques et de suivi finales, d’intégrer à l’analyse clinique, une évaluation économique et de tenir compte des aspects organisationnels. La littérature médico-économique fait état de quatre études coût-efficacité [33—36], toutes réalisées dans des services d’urgence d’hôpitaux américains, qui se sont intéressées à la comparaison de stratégies de prise en charge incluant le coroscanner à des stratégies de prise en charge incluant la scintigraphie (TEMP) ou l’échographie de stress, chez des patients en situation d’urgence. Trois d’entre elles rendaient des résultats séparés de l’efficacité (pourcentage de diagnostics effectués, durée d’hospitalisation) et des coûts de la TDM versus l’échocardiographie de stress ou du coroscanner versus la TEMP ; une étude de modélisation
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6 calculait des ratios coût-efficacité incrémentaux (coûts par QALY gagné) de différentes stratégies diagnostiques impliquant le coroscanner et l’échocardiographie de stress ou la TEMP. Les résultats des études identifiées étaient tous convergents. Selon les auteurs, en situation d’urgence, le coroscanner 64 barrettes serait d’efficacité équivalente à la TEMP (ou l’échographie de stress) avec des coûts moins élevés. Le fait de renvoyer les patients chez eux sur la base d’un coroscanner négatif permettrait en comparaison d’une prise en charge usuelle (avec TEMP ou échocardiographie de stress) de diminuer la durée de séjour aux urgences et de réduire les coûts du « séjour » hospitalier. Toutefois, leurs résultats apparaissent difficilement transposables au contexte franc ¸ais. À ce jour, il n’existe pas en France de données disponibles sur ce sujet, néanmoins au vu des spécificités hexagonales en termes de coût et d’accessibilité des différentes techniques d’imagerie, on peut estimer sans s’avancer beaucoup, qu’en cas de suspicion de SCA, la stratégie impliquant le coroscanner de première intention est dominante, car la moins coûteuse et avec le meilleur ratio coût/efficacité. Enfin, en termes de sécurité, hormis l’insuffisance rénale et l’hypersensibilité de type allergique aux produits de contraste iodés, il n’existe pas de risque authentifié significatif lié au coroscanner. L’irradiation, en particulier, a été drastiquement réduite avec l’emploi des acquisitions prospectives, possible dans 80 % des cas (par ralentissement médicamenteux éventuel de la fréquence cardiaque, sous 65/min) et du mode de reconstruction itérative. Avec ces protocoles d’optimisation de dose, la dose efficace absorbée se situe autour de 2,5 millisievert dans les publications les plus récentes [37,38]. Par ailleurs, des progrès techniques sont en cours explorant en particulier le potentiel d’étude de la perfusion myocardique de repos, et sous stress pharmacologique, avec comme objectif d’améliorer la spécificité de la méthode [39,40]. L’analyse des résultats de l’ensemble de ces études cliniques et médico-économiques a été intégré par les sociétés savantes européennes et nord-américaines dans l’élaboration régulièrement réactualisée des recommandations sur la place du scanner coronaire dans la stratégie diagnostique des DTA et/ou des SCA. Ainsi en 2010, une seconde version, après celle originelle de 2006 des critères d’utilisation du scanner dans le bilan des DTA, a été proposé par l’American College of Cardiology Fundation [29] qui retient comme indications appropriées les situations suivantes : DTA chez les patients à probabilité de maladie coronaire pré-test faible et intermédiaire avec ECG et enzymes non modifiés ou avec ECG ininterprétable, ou avec ECG non diagnostique et valeurs de troponine équivoques. Le dernier document, datant de 2012 (une actualisation est faite tous les 2 ans par le même groupe multidisciplinaire), évaluant le rôle respectif des diverses modalités d’imagerie utiles dans le cadre de la prise en charge des DTA chez les sujets à bas risque de développer un SCA, confirme la place croissante et prépondérante du scanner coronaire dans cette situation et conclut à la nécessité de l’intégrer dans l’arbre décisionnel [30]. Enfin, dans le cadre des « guidelines » européennes sur la gestion du NSTEMI, publiées en 2011 [13], une recommandation de grade IIa est retenue, estimant que lorsque la technique est disponible, elle doit être considérée comme une alternative à la coronarographie pour éliminer un SCA,
J.-M. Pernès et al. en cas de probabilité faible ou intermédiaire de maladie coronaire, associée à des ECG et une biologie non concluante.
Un nouvel algorithme incluant le scanner dans la stratégie de prise en charge des DTA Le scanner a déjà modifié la doxa en vigueur dans la prise en charge des douleurs thoraciques aiguës compatibles avec une souffrance ischémique associées à des ECG non contributifs. Le scanner est indiqué, en l’absence d’autres diagnostics évidents, lorsqu’il n’existe pas de détection de la troponine US ou que les variations dynamiques de celle-ci sont modestes, lentes et/ou non concluantes [13,30,41,42]. Cette dernière situation apparaît de plus en plus fréquente (le nombre de « troponines positives » a été multiplié par 4 avec le dosage de la troponine hypersensible !) car ce qui a été gagné en sensibilité de « détection » de l’augmentation de la troponine US se fait au prix d’une perte de spécificité « coronaire » des résultats au-delà du seuil de positivité. Lorsque les causes connues d’élévation de la troponine sont éliminées (voir plus haut), la pratique d’un coroscanner se justifie comme l’étape initiale dans l’exclusion d’un SCA (Fig. 4). Si le scanner est normal ou retrouve une lésion non significative, le diagnostic de SCA peut être éliminé. En cas de découverte d’une sténose serrée, la coronarographie est nécessaire. En présence d’une lésion intermédiaire ou d’un examen non contributif, un test d’ischémie (épreuve d’effort, imagerie de stress) est pratiqué secondairement, suivi, en fonction des résultats, d’une coronarographie diagnostique. Une nouvelle praxis s’impose, intégrant une communication optimale entre filière de soins et patient, la prise en compte du compromis coût/efficacité, le poids réel des contraintes organisationnelles, l’optimisation du circuit de triage. Le coroscanner devrait idéalement être effectué dans un délai de 3 à 48 heures après la consultation initiale, évitant ainsi l’engorgement de la filière Urgences ou Unité
Figure 4. Proposition d’un algorithme décisionnel intégrant le scanner coronaire dans le cadre d’une suspicion de syndrome coronarien aigu.
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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner soins intensifs cardiologique. . .ainsi que celui des services d’imagerie. Le facteur primordial du succès du scanner coronaire dans cette application va dépendre de la capacité de nos collègues urgentistes à bien sélectionner la population cible. Cette dernière, soulignons-le encore, se limitant à l’exclusion d’un angor instable après 3 heures d’observation, dès lors qu’aucune autre cause évidente n’a été découverte (pleuro-péricardique, musculosquelettique, digestive, pulmonaire. . .), au cours du bilan ambulatoire ou non, fait généralement dans les 48 premières heures. Entre ces deux bornes (0 et 3 heures), ECG répétés et 2 dosages de troponine US (voir un seul) suffisent à authentifier un infarctus, STEMI ou NSTEMI avec le meilleur rapport coût/efficacité et aucun test d’imagerie, autre qu’une éventuelle coronarographie, ne se justifie au cours de cette période initiale, dans ce contexte.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23(15):1153—76. [2] Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122(17):1756—76. [3] Kontos MC, Diercks DB, Kirk JD. Emergency department and office-based evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin Proc 2010;85(3):284—99. [4] Reilly BM, Evans AT, Schaider JJ, Das K, Calvin JE, Moran LA, et al. Impact of a clinical decision rule on hospital triage of patients with suspected acute cardiac ischemia in the emergency department. JAMA 2002;288(3):342—50. [5] Heidenreich PA, Go A, Melsop KA, Alloggiamento T, McDonald KM, Hagan V, et al. Prediction of risk for patients with unstable angina. Evid Rep Technol Assess 2000;31:1—3. [6] Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342(16):1187—95. [7] Farkouh ME, Aneja A, Reeder GS, Smars PA, Bansilal S, Lennon RJ, et al. Clinical risk stratification in the emergency department predicts long-term cardiovascular outcomes in a population-based cohort presenting with acute chest pain: primary results of the Olmsted county chest pain study. Medicine (Baltimore) 2009;88(5):307—13. [8] Goldman L, Cook EF, Johnson PA, Brand DA, Rouan GW, Lee TH. Prediction of the need for intensive care in patients who come to the emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 1996;334(23):1498—504. [9] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey Jr DE, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(24):e863—4.
7
[10] Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31(20):2501—55. [11] Stracke S, Dörr O, Heidt MC, Gündüz D, Neuhof C, Parahuleva M, et al. GRACE risk score as predictor of in-hospital mortality in patients with chest pain. Clin Res Cardiol 2010;99(10):627—31. [12] Ramsay G, Podogrodzka M, McClure C, Fox KA. Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac pain: the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation. QJM 2007;100(1):11—8. [13] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al., European Society of Cardiology. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(23):2999—3054. [14] Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342(16):1163—70. [15] Kline JA, Zeitouni RA, Hernandez-Nino J, Jones AE. Randomized trial of computerized quantitative pre-test probability in low-risk chest pain patients: effect on safety and resource use. Ann Emerg Med 2009;53(6):727—35. [16] Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, Erwin P, Jaffe AS, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. CJEM 2008;10(4):373—82. [17] Cullen L, Mueller C, Than M. Troponin testing: end of an era? Clin Biochem 2013;46(16—17):1627—8. [18] Cullen L, Greenslade JH, Than M, Brown AF, Hammett CJ, Lamanna A, et al. The new Vancouver chest pain rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014;32(2):129—34. [19] Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol 2011;58(13):1332—9. [20] Meune C, Balmelli C, Vogler E, Twerenbold R, Reiter M, Reichlin T, et al. Consideration of high-sensitivity troponin values below the 99th percentile at presentation: does it improve diagnostic accuracy? Int J Cardiol 2013;168(4):3752—7. [21] Meune C, Reichlin T, Irfan A, Schaub N, Twerenbold R, Meissner J, et al. How safe is the outpatient management of patients with acute chest pain and mildly increased cardiac troponin concentrations? Clin Chem 2012;58(5):916—24. [22] Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, et al. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2011;124(2):136—45. [23] Meune C, Drexler B, Haaf P, Reichlin T, Reiter M, Meissner J, et al. The GRACE score’s performance in predicting inhospital and 1-year outcome in the era of high-sensitivity cardiac troponin assays and B-type natriuretic peptide. Heart 2011;97(18):1479—83. [24] Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Katus HA. Writing group on the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the universal definition of myocardial infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(20):2551—67. [25] Vanhoenacker PK, Decramer I, Bladt O, Sarno G, Bevernage C, Wijns W. Detection of non-ST elevation myocardial infarction
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8
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
J.-M. Pernès et al. and unstable angina in the acute setting: meta-analysis of diagnostic performance of multi-detector computed tomographic angiography. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:39. Athappan G, Habib M, Ponniah T, Jeyaseelan L. Multi-detector computerized tomography angiography for evaluation of acute chest pain — a meta-analysis and systematic review of literature. Int J Cardiol 2010;141(2):132—40. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, Seneviratne SK, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol 2009;53(18):1642—50. Schlett CL, Banerji D, Siegel E, Bamberg F, Lehman SJ, Ferencik M, et al. Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department: 2-year outcomes of the ROMICAT trial. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4(5):481—91. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O’Gara P, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2010;56(22):1864—94. Hoffmann U, Venkatesh V, White RD, Woodard PK, Carr JJ, Dorbala S, et al. ACR appropriateness criteria(®) acute nonspecific chest pain-low probability of coronary artery disease. J Am Coll Radiol 2012;9(10):745—50. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:403. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al. ROMICAT-II Investigators Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367(4):299—308. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’Neil BJ, Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol 2007;49(8):863—71. Chang AM, Shofer FS, Weiner MG, Synnestvedt MB, Litt HI, Baxt WG, et al. Actual financial comparison of four strategies to evaluate patients with potential acute coronary syndromes. Acad Emerg Med 2008;15(7):649—55. Khare RK, Courtney DM, Powell ES, Venkatesh AK, Lee TA. Sixty-four-slice computed tomography of the coronary arteries: cost-effectiveness analysis of patients presenting to the emergency department with low-risk chest pain. Acad Emerg Med 2008;15(7):623—32. May JM, Shuman WP, Strote JN, Branch KR, Mitsumori LM, Lockhart DW, et al. Low-risk patients with chest pain in the emergency department: negative 64-MDCT coronary angiography may reduce length of stay and hospital charges. Am J Roentgenol 2009;193(1):150—4. Sabarudin A, Sun Z, Ng KH. Radiation dose associated with coronary CT angiography and invasive coronary angiography: an experimental study of the effect of dose-saving strategies. Radiat Prot Dosimetry 2012;150(2):180—7. Sabarudin A, Sun Z, Ng KH. A systematic review of radiation dose associated with different generations of multi-detector CT coronary angiography. J Med Imaging Radiat Oncol 2012;56(1):5—17. Branch KR, Busey J, Mitsumori LM, Strote J, Caldwell JH, Busch JH, et al. Diagnostic performance of resting CT myocardial perfusion in patients with possible acute coronary syndrome. Am J Roentgenol 2013;200(5):W450—7. Rossi A, Merkus D, Klotz E, Mollet N, de Feyter PJ, Krestin GP. Stress myocardial perfusion: imaging with multi-detector CT. Radiology 2014;270(1):25—46. Stillman AE, Oudkerk M, Ackerman M, Becker CR, Buszman PE, de Feyter PJ, et al. Use of multi-detector computed tomography for the assessment of acute chest pain: a consensus statement of the North American Society of Cardiac Imaging and the European Society of Cardiac Radiology. Eur Radiol 2007;17(8):2196—207. Bastarrika G, Thilo C, Headden GF, Zwerner PL, Costello P, Schoepf UJ. Cardiac CT in the assessment of acute chest pain in the emergency department. Am J Roentgenol 2009;193(2):397—409.
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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2016) xxx, xxx—xxx
MISE AU POINT
Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner夽 J.-M. Pernès ∗, P. Dupouy , R. Labbé , Y. Sotirov , D. Pongas , H. Mansour , J.-C. Gaux Pôle cardiovasculaire interventionnel et d’imagerie, hôpital Privé Antony, rue Velpeau, 92160 Antony, France
MOTS CLÉS Scanner coronaire ; Douleurs thoraciques ; Syndrome coronarien aigu
Résumé Une grande majorité des patients consultant pour douleur thoracique aiguë (DTA) aux urgences n’a pas de modifications ECG notables, ni d’histoire connue de maladie coronaire. Identifier le faible nombre de sujets qui ont, ou vont développer réellement un syndrome coronarien aigu (SCA) au sein d’un groupe considéré à faible risque demeure un vrai défi pour les cliniciens urgentistes. Chez ces patients, l’objectif du recours à un examen complémentaire d’imagerie non invasive, morphologique ou fonctionnelle est d’exclure le diagnostic de pathologie coronaire. Les performances diagnostiques contemporaines du coroscanner rapportent une sensibilité de 96 %, un rapport de vraisemblance négatif de 0,09, soit des valeurs très contributives en termes d’apport diagnostique et son intégration dans un algorithme décisionnel apparaît comme la stratégie la moins coûteuse, avec le meilleur rapport coût/efficacité. Le coroscanner est indiqué devant des douleurs thoraciques aiguës associées à des ECG non contributifs, en l’absence d’autres diagnostics évidents, lorsqu’il n’existe pas de détection de la troponine ultrasensible ou que les variations dynamiques de celle-ci sont modestes, lentes et/ou non concluantes. Le coroscanner devrait idéalement être effectué dans un délai de 3 à 48 heures après la consultation initiale. © 2016 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2014.09.005. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Pernès). 夽
http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2016.01.002 2211-5706/© 2016 Éditions franc ¸aises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
JRDIA-572; No. of Pages 8
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État des lieux La douleur thoracique aiguë (DTA) représente 30 % des motifs de consultations des structures d’urgence [1]. Environ 5 % des patients souffrant de ce symptôme qui se rendent dans ces unités développent un infarctus ST+ (STEMI) et vont bénéficier d’une stratégie de désocclusion coronaire dans la foulée [2]. Un autre quart de ces sujets évolue vers un Syndrome coronarien aigu non ST+. Celui-ci inclut les infarctus sans élévation de ST (NSTEMI), généralement rapidement diagnostiqués et relevant d’une revascularisation précoce, et les angors instables définis comme une authentique ischémie transitoire sans nécrose, posant souvent plus de difficultés diagnostiques [3]. L’analyse en creux de ces chiffres est qu’une large majorité des patients consultant pour DTA aux urgences n’a pas de modifications ECG notables, ni d’histoire connue de maladie coronaire. Des travaux, déjà assez anciens [4—6], classaient ces patients comme à « faible risque » devant le constat de survenue à court terme d’un taux d’infarctus ST de 2 %, d’un infarctus non ST de 1 à 6 % et d’un angor instable de 4 %. Dans le cadre de la prise en charge d’une DTA considérée sous l’angle du médecin urgentiste, l’objectif initial est donc une stratification du risque du patient et simultanément, l’exclusion d’un syndrome coronarien aigu (SCA) au sein d’autres diagnostics de gravité. Ce but est généralement atteint à l’aide de protocoles standardisés familiers aux spécialistes [7,8]. Identifier le faible nombre de sujets qui ont réellement un SCA au sein d’un groupe considéré à faible risque demeure malgré tout un vrai défi pour les cliniciens urgentistes. Ces derniers ont donc érigé le principe de précaution du « rule out myocardial infarction » (en fait « rule out SCA ») à un très faible seuil de risque, une excellente sensibilité étant assurée aux dépens de la spécificité ; la résultante de ce concept est qu’un grand nombre de sujets est admis dans les unités de surveillance pour tests complémentaires, augmentant la probabilité de faux positifs (et son cortège de complications potentielles iatrogéniques) et de surcoût. Ainsi, aux États-Unis, près de 80 % des patients consultant pour DTA sont gardés en observation, même en l’absence de réelle modification ECG ou d’élévation enzymatique. Moins de 15 % de ces patients hospitalisés auront la confirmation d’un SCA alors que le coût diagnostique annuel d’une douleur thoracique aiguë dans le département d’urgence se situe autour de 12 millions de dollars. A contrario, alors que toutes les stratégies contemporaines d’évaluation et de triage dans le département d’urgences tendent à pécher par excès de prudence, 2 % des sujets quittent encore prématurément la structure avec un SCA non diagnostiqué et subséquemment un risque de morbi-mortalité multiplié par deux [14]. Ces « erreurs » sont à l’origine aux ÉtatsUnis de 20 % des plaintes médico-légales pour mauvaises pratiques.
La doxa en vigueur Pour relever ce défi, une large panoplie de stratégies diagnostiques est maintenant disponible, incluant les centres d’accueil dédiés des douleurs thoraciques, l’utilisation de nouveaux marqueurs biologiques, de nouveaux scores de risques, des protocoles diagnostiques accélérés et l’emploi
J.-M. Pernès et al. de méthodes d’imagerie non invasive du cœur et des artères coronaires [9,10]. Concernant la stratification du risque, les « guidelines » concernant les SCA non ST+ recommandent la mesure du score GRACE [11]. Il intègre la classification du stade Killip (évaluation d’une insuffisance ventriculaire gauche basée sur l’importance des râles crépitants à l’auscultation), la pression systolique, la fréquence cardiaque, l’âge, le taux de créatinine, la présence d’un arrêt cardiaque à l’admission, d’une déviation du segment ST ou d’une élévation des biomarqueurs cardiaques). Il doit être calculé à l’admission ainsi qu’à la sortie du patient. Avec ce score GRACE, les sous-groupes de patients à faible risque (SCORE < 108), à risque intermédiaire (entre 109 et 140), et enfin à haut risque (au-dessus de 140) peuvent être identifiés. La probabilité de décès à 6 mois pour chacun de ces trois sous-groupes (risque faible, intermédiaire, haut) est respectivement de 3, 6 et 8 %. Dans le registre GRACE, enregistré chez 12 000 patients dans 14 pays, rapportant des évènements intra-hospitaliers à 6 mois, il est montré que le constat d’un angor instable s’accompagne d’un taux de réadmission à 6 mois de 16 %, avec 8 % de patients revascularisés, 2,2 % de décès et 0,2 % d’infarctus [12,13]. Les « clinical prediction rules » sont des outils cliniques appliqués « au lit » du patient, destinés à assister le clinicien dans ses prises de décision. Elles dérivent de bases de données prospectives et rétrospectives et incorporent diverses variables issues de l’histoire clinique, de l’examen physique et de tests basiques de laboratoire [15]. Une revue récente de la littérature [16], évaluant la valeur diagnostique des diverses propositions, concluait que ces « clinical rules » sont hétérogènes, ont de nombreuses et substantielles limitations méthodologiques et n’ont pas été réellement et surtout prospectivement étudiées dans une approche clinique de routine. Il est donc admis que les informations obtenues à partir de la clinique, de l’ECG initial et d’un seul dosage enzymatique pour détecter une ischémie myocardique, ne suffisent pas à identifier, avec une sensibilité suffisante, les patients pouvant quitter l’hôpital rapidement en toute sécurité. Les recommandations pour le diagnostic et la stratification [9,13] font état de la réalisation d’un électrocardiogramme dans les 10 minutes qui suivent le premier contact médical, qui doit être lu par un médecin expérimenté avec l’appoint des dérivations V3R —V4R—V7—V9 et être répété à 6 et 24 heures et avant la décharge hospitalière. Les prélèvements doivent être réalisés rapidement pour les dosages de la troponine T et I. Les résultats doivent être disponibles dans l’heure qui suit et doivent être répétés après 6 à 12 heures lorsque le test initial est négatif. Un score type GRACE doit être immédiatement effectué. Une échocardiographie est recommandée pour éliminer d’éventuels diagnostics différentiels chez les patients sans récurrence de douleur avec des ECG normaux et des tests répétés de troponine négatifs. Un test non invasif de provocation d’ischémie est indiqué avant la sortie (recommandations IA). Ces recommandations stipulent, chez les patients avec un ECG de base strictement normal et capables de pratiquer un exercice physique, de réaliser un ECG d’effort (classe IC). Chez les autres patients, un test pharmacologique de stress sous la forme soit d’une scintigraphie, d’une échographie d’effort ou d’une IRM doit être considéré
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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner (recommandation 1C). Idéalement, un test de confirmation devrait être disponible à n’importe quel moment pour poursuivre l’évaluation dans l’unité d’observation de fac ¸on à accroître la sécurité d’une sortie rapide, après un protocole accéléré. Une stratégie alternative approuve la réalisation en externe d’une épreuve d’effort chez les patients à faible risque sélectionnés (ECG répétés et biomarqueurs répétés, négatifs). La sécurité et l’utilité d’une épreuve d’effort réalisée en externe sont sa réalisation dans les 72 heures, 24 heures étant préférable, avec la garantie d’un suivi après le test, via une communication étroite entre l’unité d’observation, le patient et son médecin traitant (Fig. 1).
L’apport des « nouvelles » troponines (Tn) Cet agenda, proposé par les recommandations en vigueur, ne tient pas compte de la « révolution » des techniques contemporaines de dosage des troponines T hyper ou troponines I ultrasensibles, susceptible d’accélérer encore les protocoles de « rule out SCA » [17]. Jusqu’à peu, la plupart des tests utilisés était incapable de détecter de fac ¸on fiable et reproductible des valeurs faibles de troponine (< 0,04 ng/mL). Plusieurs avancées technologiques récentes ont permis de diminuer d’un facteur 10 à 50 les seuils de détection. Les tests les plus performants sont ainsi capables de détecter la troponine dans le sérum de sujets sains avec une valeur du 99e percentile de 0,010 ng/mL et une limite de détection de 0,0005 ng/mL. Ces examens permettent d’évaluer plus précisément et plus précocement une évolution de la troponine au cours du syndrome coronarien aigu. Avec ces nouvelles troponines, il a été montré que la valeur prédictive négative (VPN) d’un seul dosage (la valeur seuil retenue
Figure 1.
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est de 14 pg/mL) à l’admission est supérieure à 95 % [18—20], que seuls les patients se présentant extrêmement précocement échappent à la détection, qu’en incluant un second prélèvement après trois heures, la sensibilité est proche de 100 % [21—23]. Une valeur d’emblée élevée, supérieure à 50 pg/mL et/ou le doublement de la valeur au deuxième prélèvement 3 heures plus tard signe le SCA [20]. C’est pourquoi le délai entre deux dosages est abaissé de 6 à 3 heures avec la troponine ultrasensible (Tn US) permettant une évaluation plus rapide des patients. Un nouvel algorithme décisionnel est, dès à présent, mis en œuvre dans certaines structures d’urgence. La sortie est autorisée au bout de 3 heures pour les patients à faible risque après un seul dosage considéré comme normal (< 14 pg/mL). La sortie est aussi proposée si la douleur remonte à plus de 6 heures avant la consultation, ou après un 2e dosage normal effectué 3 heures après le premier en cas de douleur datant de moins de 6 heures. Le test d’ischémie sera pratiqué en externe. L’interprétation du dosage de la Tn US doit s’intégrer dans un scénario clinique compatible avec le diagnostic de SCA car si l’élévation de la Tn US est extrêmement spécifique de l’existence de dommage myocardique, elle ne témoigne pas pour autant de fac ¸on automatique d’une étiologie ischémique [24]. De nombreuses autres situations cliniques que le SCA sont susceptibles d’entraîner la détection initiale et dynamique, généralement modeste et lente, voire très lente de Tn US. L’insuffisance rénale aiguë/chronique, l’insuffisance cardiaque sévère aiguë/chronique, une poussée d’HTA, une tachy- ou brady-arythmie, une embolie pulmonaire, une HTAP sévère, une pathologie inflammatoire, une myocardite, un AVC, une hémorragie intracrânienne, une dissection aortique, les pathologies aiguës, en particulier,
Synthèse de la stratégie conventionnelle en cas de suspicion de SCA.
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4 l’insuffisance respiratoire ou le sepsis peuvent ainsi en être responsables.
Valeur diagnostique du coroscanner Chez les patients à faible risque de SCA (score GRACE < 108), l’objectif du recours à un examen complémentaire d’imagerie non invasive, morphologique ou fonctionnelle est d’exclure le diagnostic de pathologie coronaire ; une technique très sensible avec un rapport de vraisemblance négative (RV−) le plus faible possible est recherchée (Le RV− est le rapport entre la probabilité de présenter un test négatif quand la personne « est malade » et la probabilité de présenter un test négatif quand la personne n’est pas « malade »). À titre d’exemple, un RV− de 0,1 signifie qu’il y a 10 fois plus de chance de présenter un test négatif quand la personne n’est pas malade que lorsque la personne est malade). L’apport diagnostique d’un résultat négatif est donc d’autant plus grand que le rapport de vraisemblance négatif est plus petit et proche de 0 (Fig. 2). L’échographie de stress sous dobutamine a démontré un excellent RV− concernant l’absence d’une sténose artérielle ainsi que d’importantes informations pronostiques relatives aux évènements immédiats et tardifs. De même, la scintigraphie de repos, lorsqu’aucune anomalie de perfusion n’est retrouvée, est associée à un très faible risque clinique permettant au patient de sortir rapidement pour la réalisation secondaire, en ambulatoire, d’un test d’effort. Depuis le développement des scanners multi-détecteurs et de leur application cardiaque, (originellement par
Figure 2. Représentation de la valeur diagnostique d’une technique en fonction de ses rapports de vraisemblance positive et négative (RV+ et RV−) ; zone verte = technique considérée comme très utile : RV+ > 10 ET RV− < 0,1 ; zone jaune = technique utile : RV+ > 5 ET RV− < 0,2 ; zone orange = technique modérément utile : RV+ > 2 ET RV− < 0,5 ; zone rouge = technique inutile : RV+ < 2 ET RV− > 0,5.
J.-M. Pernès et al. acquisition hélicoïdale rétrospective, puis ultérieurement prospective) de nombreuses publications se sont focalisées sur la place potentielle de cette technique dans le triage des patients consultant pour douleurs thoraciques aux services des urgences. Le scanner coronaire est une technique non invasive d’imagerie anatomique, rapide (temps d’examen de l’ordre de 15 min, temps d’interprétation du même ordre) et suffisamment précise pour éliminer avec une grande certitude une maladie coronaire suspectée. Dans la problématique de la maladie coronaire chronique, toutes les études comparatives et leurs méta-analyses ont confirmé d’excellentes valeurs de spécificité et RV− dans le diagnostic de sténose coronaire, en comparaison avec la coronarographie. Concernant le thème précis de la douleur thoracique aiguë, deux méta-analyses [25,26] ont évalué les performances diagnostiques du scanner coronaire. Ces deux méta-analyses ont pour point commun l’inclusion d’études réalisées sur des machines 16,40 ou 64 barrettes, l’hétérogénéité des comparateurs utilisés (coronarographie ou suivi clinique), l’hétérogénéité des patients recrutés en termes de probabilité pré-test de présenter un SCA, faible, intermédiaire ou tout patient). Dans la méta-analyse la plus récente d’Athappan et al. [26], la recherche systématique de la littérature a été effectuée entre 1995 et 2008 avec 16 études retenues dont 9 réalisées par coroscanner 64 barrettes, incluant environ 1120 patients. Les performances diagnostiques rapportent une sensibilité de 96 % et une spécificité de 92 %, un rapport de vraisemblance positif de 10, un rapport de vraisemblance négatif de 0,09, soit des valeurs très contributives en termes d’apport diagnostique. Ces chiffres de valeur diagnostique ne sont pas fondamentalement différents de ceux des autres modalités fonctionnelles d’exploration de l’ischémie coronaire. Dans cette situation, les données cliniques d’efficacité et de sécurité ne permettent pas de discriminer entre le recours au coroscanner, à la scintigraphie, l’échographie ou l’IRM de stress (Fig. 3).
Figure 3. Rapports de vraisemblance et performances diagnostiques comparées de la coronarographie, du scanner coronaire, de la scintigraphie et de l’échographie de stress dans le cadre d’une suspicion de SCA. IRM : imagerie par résonance magnétique. TEMP : tomographie par émission de positons (ou scintigraphie) ; ETT : échographie trans-thoracique ; RV : rapports de vraisemblance. Les valeurs des rapports de vraisemblance sont inscrites dans les cases de couleur correspondant à leur niveau d’utilité (voir légende de la Fig. 2).
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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner L’étude ROMICAT [27], publiée en 2009, apporte une lumière particulièrement crue sur l’apport du scanner dans le triage des patients se présentant aux urgences pour DTA. La population d’inclusion (368/1869 soit 20 % des consultants pour DTA) est celle de la « vraie vie » : patients à risque faible ou intermédiaire sans maladie coronaire connue (pontage, stent) ni anomalies initiales ECG ou biologique, inclusions non basées sur les scores cliniques peu familiers aux urgentistes, et constat de 8 % de SCA dans le suivi immédiat dont 75 % d’angor instable. Tous les patients vont bénéficier d’un scanner coronaire dans les heures qui suivent leur arrivée et dont le résultat, non fourni aux cliniciens, s’exprime par la présence ou non d’une plaque (oui/non), d’une sténose (plaque > 50 %). Trente-quatre examens sur les 368 (9 %) ne sont pas concluants (principalement du fait de calcifications importantes) et inclus pour l’analyse globale dans le groupe des patients considérés comme porteurs d’une sténose (18 % du total). Parmi les sujets sans aucune plaque (50 % de la population totale), aucun n’a présenté de SCA (sensibilité de 100 % et rapport de vraisemblance négatif de 0 !). A contrario, la spécificité et le rapport de vraisemblance positif étaient modestes en présence d’une plaque, dans la mesure où de nombreux patients étaient porteurs de plaques mais ne développaient pas de SCA. L’absence de sténose significative était associée à une sensibilité limitée (77 %) avec 7 patients sans sténose décelable qui ont souffert d’un SCA, lié à la présence de lésions peu serrées ou situées sur des branches secondaires détectées à la coronarographie ; la spécificité est « correcte », 87 %, la majorité des patients avec une sténose développant un SCA. Les auteurs concluent que 50 % des patients se présentant aux urgences auraient pu quitter immédiatement l’hôpital, dans la mesure où un scanner normal n’est jamais associé avec un SCA. Récemment, la même équipe a rapporté le suivi à 2 ans de la cohorte ROMICAT 1 en termes de survenue d’accidents cardiaques majeurs : elle montre que le taux d’évènements reste nul pour les sujets dont le scanner était normal 2 ans plus tôt, de 1,2 % pour ceux porteurs d’une lésion non obstructives et de 8 % pour ceux avec une sténose > 50 % [28]. Elle témoigne ainsi de l’excellente valeur pronostique d’un scanner normal. Récemment, deux études randomisées ont abordé la question de la pertinence du scanner coronaire aux urgences chez des patients suspect de SCA. Dans le travail de Litt et al., [31] le critère de jugement primaire était celui de la sécurité par évaluation d’évènements cardiaques majeurs à 1 mois dans le groupe scanner (908 patients), versus le groupe avec prise en charge traditionnelle chez des sujets à bas risque. Un total de 141 des 908 patients (16 %) affiliés lors de la randomisation au groupe scanner n’a pas été injectés, avec comme raison principale, une fréquence cardiaque élevée, sans doute dans la crainte d’un examen de qualité insuffisante. Parmi les sujets avec un scanner sans sténose > 50 % (83 % du total), aucun n’a présenté de décès ou d’infarctus à un mois. Comparé au groupe soumis à la stratégie habituelle sans scanner, 50 versus 22 % ont pu sortir du département des urgences avec une durée globale d’hospitalisation raccourcie (18/24 heures). Dans l’étude d’Hoffman et al., [32] l’objectif était d’évaluer l’efficience du scanner réalisé le plus tôt possible après l’ECG et le dosage des enzymes chez les patients avec DTA à risque faible ou intermédiaire (âge entre 40 et 75 ans,
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pas d’histoire coronaire connue, pas d’anomalie initiale de l’ECG ou de la troponine), comparé à la stratégie traditionnelle (incluant les tests fonctionnels). Il s’agit d’une nouvelle approche scientifique qui compare deux stratégies de manière randomisée où dans les deux bras la prise en charge est faite selon les règles de bonne pratique médicale en vigueur et non dictée par un protocole strict. La principale différence avec les études classiques de phase III randomisées est l’absence de contrôle du mode de « management » des patients. L’hypothèse centrale de l’étude est que la réalisation du scanner dans l’évaluation précoce des DTA réduit la durée de séjour hospitalier (critère primaire). Le volume statistique de l’étude était établi dans le but de mettre en évidence une réduction de 8 h, basé sur les données modélisées issues de ROMICAT 1. Deux groupes de 500 patients chacun ont donc été randomisés, parmi lesquels 85, soit 7 % du total, ont présenté un SCA, sous la forme d’un infarctus pour 25 % et d’un angor instable pour 75 % (52/85). Près de 473 des 501 patients du groupe Scanner (94 %) ont effectivement bénéficié de l’exploration. Le critère primaire a été atteint puisqu’une réduction de 7 heures du séjour hospitalier était observée dans le groupe Scanner comparé à la prise en charge standard, et que 50 % des sujets du groupe Scanner sortaient au bout de 8 heures, contre seulement 10 % dans l’autre cohorte. Parmi les critères secondaires, le temps pour parvenir au diagnostic était de 6 heures versus 21 heures, le taux de patients directement évacués du département des urgences de 47 versus 12 %. Il n’existait pas de différence statistiquement significative en termes de ressources complémentaires utilisées pour parvenir au diagnostic, d’évènements cardiaques majeurs, ni en termes de coût à un mois. Les auteurs concluent que le fait d’incorporer le scanner dans la stratégie de triage de patients se présentant aux urgences pour douleur thoracique améliore l’efficience (la « rentabilité diagnostique ») dans la prise de décision. Il est important de noter que ces deux études, de même que toutes celles qui ont été préalablement publiées, sont des études diurnes, c’est-à-dire que les scanners ont été pratiqués en heure ouvrable, jamais de nuit. Leurs conclusions se limitent donc aux patients à risque faible qui peuvent attendre l’ouverture du scanner le lendemain ou aux patients admis dans la journée, le scanner étant accessible dans la structure même, sans transfert.
Efficience du scanner coronaire La valeur diagnostique du scanner coronaire étant confirmée, il convient, afin d’élaborer les stratégies diagnostiques et de suivi finales, d’intégrer à l’analyse clinique, une évaluation économique et de tenir compte des aspects organisationnels. La littérature médico-économique fait état de quatre études coût-efficacité [33—36], toutes réalisées dans des services d’urgence d’hôpitaux américains, qui se sont intéressées à la comparaison de stratégies de prise en charge incluant le coroscanner à des stratégies de prise en charge incluant la scintigraphie (TEMP) ou l’échographie de stress, chez des patients en situation d’urgence. Trois d’entre elles rendaient des résultats séparés de l’efficacité (pourcentage de diagnostics effectués, durée d’hospitalisation) et des coûts de la TDM versus l’échocardiographie de stress ou du coroscanner versus la TEMP ; une étude de modélisation
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6 calculait des ratios coût-efficacité incrémentaux (coûts par QALY gagné) de différentes stratégies diagnostiques impliquant le coroscanner et l’échocardiographie de stress ou la TEMP. Les résultats des études identifiées étaient tous convergents. Selon les auteurs, en situation d’urgence, le coroscanner 64 barrettes serait d’efficacité équivalente à la TEMP (ou l’échographie de stress) avec des coûts moins élevés. Le fait de renvoyer les patients chez eux sur la base d’un coroscanner négatif permettrait en comparaison d’une prise en charge usuelle (avec TEMP ou échocardiographie de stress) de diminuer la durée de séjour aux urgences et de réduire les coûts du « séjour » hospitalier. Toutefois, leurs résultats apparaissent difficilement transposables au contexte franc ¸ais. À ce jour, il n’existe pas en France de données disponibles sur ce sujet, néanmoins au vu des spécificités hexagonales en termes de coût et d’accessibilité des différentes techniques d’imagerie, on peut estimer sans s’avancer beaucoup, qu’en cas de suspicion de SCA, la stratégie impliquant le coroscanner de première intention est dominante, car la moins coûteuse et avec le meilleur ratio coût/efficacité. Enfin, en termes de sécurité, hormis l’insuffisance rénale et l’hypersensibilité de type allergique aux produits de contraste iodés, il n’existe pas de risque authentifié significatif lié au coroscanner. L’irradiation, en particulier, a été drastiquement réduite avec l’emploi des acquisitions prospectives, possible dans 80 % des cas (par ralentissement médicamenteux éventuel de la fréquence cardiaque, sous 65/min) et du mode de reconstruction itérative. Avec ces protocoles d’optimisation de dose, la dose efficace absorbée se situe autour de 2,5 millisievert dans les publications les plus récentes [37,38]. Par ailleurs, des progrès techniques sont en cours explorant en particulier le potentiel d’étude de la perfusion myocardique de repos, et sous stress pharmacologique, avec comme objectif d’améliorer la spécificité de la méthode [39,40]. L’analyse des résultats de l’ensemble de ces études cliniques et médico-économiques a été intégré par les sociétés savantes européennes et nord-américaines dans l’élaboration régulièrement réactualisée des recommandations sur la place du scanner coronaire dans la stratégie diagnostique des DTA et/ou des SCA. Ainsi en 2010, une seconde version, après celle originelle de 2006 des critères d’utilisation du scanner dans le bilan des DTA, a été proposé par l’American College of Cardiology Fundation [29] qui retient comme indications appropriées les situations suivantes : DTA chez les patients à probabilité de maladie coronaire pré-test faible et intermédiaire avec ECG et enzymes non modifiés ou avec ECG ininterprétable, ou avec ECG non diagnostique et valeurs de troponine équivoques. Le dernier document, datant de 2012 (une actualisation est faite tous les 2 ans par le même groupe multidisciplinaire), évaluant le rôle respectif des diverses modalités d’imagerie utiles dans le cadre de la prise en charge des DTA chez les sujets à bas risque de développer un SCA, confirme la place croissante et prépondérante du scanner coronaire dans cette situation et conclut à la nécessité de l’intégrer dans l’arbre décisionnel [30]. Enfin, dans le cadre des « guidelines » européennes sur la gestion du NSTEMI, publiées en 2011 [13], une recommandation de grade IIa est retenue, estimant que lorsque la technique est disponible, elle doit être considérée comme une alternative à la coronarographie pour éliminer un SCA,
J.-M. Pernès et al. en cas de probabilité faible ou intermédiaire de maladie coronaire, associée à des ECG et une biologie non concluante.
Un nouvel algorithme incluant le scanner dans la stratégie de prise en charge des DTA Le scanner a déjà modifié la doxa en vigueur dans la prise en charge des douleurs thoraciques aiguës compatibles avec une souffrance ischémique associées à des ECG non contributifs. Le scanner est indiqué, en l’absence d’autres diagnostics évidents, lorsqu’il n’existe pas de détection de la troponine US ou que les variations dynamiques de celle-ci sont modestes, lentes et/ou non concluantes [13,30,41,42]. Cette dernière situation apparaît de plus en plus fréquente (le nombre de « troponines positives » a été multiplié par 4 avec le dosage de la troponine hypersensible !) car ce qui a été gagné en sensibilité de « détection » de l’augmentation de la troponine US se fait au prix d’une perte de spécificité « coronaire » des résultats au-delà du seuil de positivité. Lorsque les causes connues d’élévation de la troponine sont éliminées (voir plus haut), la pratique d’un coroscanner se justifie comme l’étape initiale dans l’exclusion d’un SCA (Fig. 4). Si le scanner est normal ou retrouve une lésion non significative, le diagnostic de SCA peut être éliminé. En cas de découverte d’une sténose serrée, la coronarographie est nécessaire. En présence d’une lésion intermédiaire ou d’un examen non contributif, un test d’ischémie (épreuve d’effort, imagerie de stress) est pratiqué secondairement, suivi, en fonction des résultats, d’une coronarographie diagnostique. Une nouvelle praxis s’impose, intégrant une communication optimale entre filière de soins et patient, la prise en compte du compromis coût/efficacité, le poids réel des contraintes organisationnelles, l’optimisation du circuit de triage. Le coroscanner devrait idéalement être effectué dans un délai de 3 à 48 heures après la consultation initiale, évitant ainsi l’engorgement de la filière Urgences ou Unité
Figure 4. Proposition d’un algorithme décisionnel intégrant le scanner coronaire dans le cadre d’une suspicion de syndrome coronarien aigu.
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Prise en charge des douleurs thoraciques aiguës : l’apport majeur du coroscanner soins intensifs cardiologique. . .ainsi que celui des services d’imagerie. Le facteur primordial du succès du scanner coronaire dans cette application va dépendre de la capacité de nos collègues urgentistes à bien sélectionner la population cible. Cette dernière, soulignons-le encore, se limitant à l’exclusion d’un angor instable après 3 heures d’observation, dès lors qu’aucune autre cause évidente n’a été découverte (pleuro-péricardique, musculosquelettique, digestive, pulmonaire. . .), au cours du bilan ambulatoire ou non, fait généralement dans les 48 premières heures. Entre ces deux bornes (0 et 3 heures), ECG répétés et 2 dosages de troponine US (voir un seul) suffisent à authentifier un infarctus, STEMI ou NSTEMI avec le meilleur rapport coût/efficacité et aucun test d’imagerie, autre qu’une éventuelle coronarographie, ne se justifie au cours de cette période initiale, dans ce contexte.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23(15):1153—76. [2] Amsterdam EA, Kirk JD, Bluemke DA, Diercks D, Farkouh ME, Garvey JL, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122(17):1756—76. [3] Kontos MC, Diercks DB, Kirk JD. Emergency department and office-based evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin Proc 2010;85(3):284—99. [4] Reilly BM, Evans AT, Schaider JJ, Das K, Calvin JE, Moran LA, et al. Impact of a clinical decision rule on hospital triage of patients with suspected acute cardiac ischemia in the emergency department. JAMA 2002;288(3):342—50. [5] Heidenreich PA, Go A, Melsop KA, Alloggiamento T, McDonald KM, Hagan V, et al. Prediction of risk for patients with unstable angina. Evid Rep Technol Assess 2000;31:1—3. [6] Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;342(16):1187—95. [7] Farkouh ME, Aneja A, Reeder GS, Smars PA, Bansilal S, Lennon RJ, et al. Clinical risk stratification in the emergency department predicts long-term cardiovascular outcomes in a population-based cohort presenting with acute chest pain: primary results of the Olmsted county chest pain study. Medicine (Baltimore) 2009;88(5):307—13. [8] Goldman L, Cook EF, Johnson PA, Brand DA, Rouan GW, Lee TH. Prediction of the need for intensive care in patients who come to the emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 1996;334(23):1498—504. [9] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey Jr DE, et al. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(24):e863—4.
7
[10] Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31(20):2501—55. [11] Stracke S, Dörr O, Heidt MC, Gündüz D, Neuhof C, Parahuleva M, et al. GRACE risk score as predictor of in-hospital mortality in patients with chest pain. Clin Res Cardiol 2010;99(10):627—31. [12] Ramsay G, Podogrodzka M, McClure C, Fox KA. Risk prediction in patients presenting with suspected cardiac pain: the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation. QJM 2007;100(1):11—8. [13] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al., European Society of Cardiology. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(23):2999—3054. [14] Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342(16):1163—70. [15] Kline JA, Zeitouni RA, Hernandez-Nino J, Jones AE. Randomized trial of computerized quantitative pre-test probability in low-risk chest pain patients: effect on safety and resource use. Ann Emerg Med 2009;53(6):727—35. [16] Hess EP, Thiruganasambandamoorthy V, Wells GA, Erwin P, Jaffe AS, Hollander JE, et al. Diagnostic accuracy of clinical prediction rules to exclude acute coronary syndrome in the emergency department setting: a systematic review. CJEM 2008;10(4):373—82. [17] Cullen L, Mueller C, Than M. Troponin testing: end of an era? Clin Biochem 2013;46(16—17):1627—8. [18] Cullen L, Greenslade JH, Than M, Brown AF, Hammett CJ, Lamanna A, et al. The new Vancouver chest pain rule using troponin as the only biomarker: an external validation study. Am J Emerg Med 2014;32(2):129—34. [19] Body R, Carley S, McDowell G, Jaffe AS, France M, Cruickshank K, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol 2011;58(13):1332—9. [20] Meune C, Balmelli C, Vogler E, Twerenbold R, Reiter M, Reichlin T, et al. Consideration of high-sensitivity troponin values below the 99th percentile at presentation: does it improve diagnostic accuracy? Int J Cardiol 2013;168(4):3752—7. [21] Meune C, Reichlin T, Irfan A, Schaub N, Twerenbold R, Meissner J, et al. How safe is the outpatient management of patients with acute chest pain and mildly increased cardiac troponin concentrations? Clin Chem 2012;58(5):916—24. [22] Reichlin T, Irfan A, Twerenbold R, Reiter M, Hochholzer W, Burkhalter H, et al. Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2011;124(2):136—45. [23] Meune C, Drexler B, Haaf P, Reichlin T, Reiter M, Meissner J, et al. The GRACE score’s performance in predicting inhospital and 1-year outcome in the era of high-sensitivity cardiac troponin assays and B-type natriuretic peptide. Heart 2011;97(18):1479—83. [24] Thygesen K, Alpert JS, White HD, Jaffe AS, Katus HA. Writing group on the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the universal definition of myocardial infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(20):2551—67. [25] Vanhoenacker PK, Decramer I, Bladt O, Sarno G, Bevernage C, Wijns W. Detection of non-ST elevation myocardial infarction
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ARTICLE IN PRESS
8
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
[32]
[33]
J.-M. Pernès et al. and unstable angina in the acute setting: meta-analysis of diagnostic performance of multi-detector computed tomographic angiography. BMC Cardiovasc Disord 2007;7:39. Athappan G, Habib M, Ponniah T, Jeyaseelan L. Multi-detector computerized tomography angiography for evaluation of acute chest pain — a meta-analysis and systematic review of literature. Int J Cardiol 2010;141(2):132—40. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, Nichols JH, Rogers IS, Seneviratne SK, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol 2009;53(18):1642—50. Schlett CL, Banerji D, Siegel E, Bamberg F, Lehman SJ, Ferencik M, et al. Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department: 2-year outcomes of the ROMICAT trial. JACC Cardiovasc Imaging 2011;4(5):481—91. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O’Gara P, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2010;56(22):1864—94. Hoffmann U, Venkatesh V, White RD, Woodard PK, Carr JJ, Dorbala S, et al. ACR appropriateness criteria(®) acute nonspecific chest pain-low probability of coronary artery disease. J Am Coll Radiol 2012;9(10):745—50. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:403. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, et al. ROMICAT-II Investigators Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367(4):299—308. Goldstein JA, Gallagher MJ, O’Neill WW, Ross MA, O’Neil BJ, Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary
[34]
[35]
[36]
[37]
[38]
[39]
[40]
[41]
[42]
computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol 2007;49(8):863—71. Chang AM, Shofer FS, Weiner MG, Synnestvedt MB, Litt HI, Baxt WG, et al. Actual financial comparison of four strategies to evaluate patients with potential acute coronary syndromes. Acad Emerg Med 2008;15(7):649—55. Khare RK, Courtney DM, Powell ES, Venkatesh AK, Lee TA. Sixty-four-slice computed tomography of the coronary arteries: cost-effectiveness analysis of patients presenting to the emergency department with low-risk chest pain. Acad Emerg Med 2008;15(7):623—32. May JM, Shuman WP, Strote JN, Branch KR, Mitsumori LM, Lockhart DW, et al. Low-risk patients with chest pain in the emergency department: negative 64-MDCT coronary angiography may reduce length of stay and hospital charges. Am J Roentgenol 2009;193(1):150—4. Sabarudin A, Sun Z, Ng KH. Radiation dose associated with coronary CT angiography and invasive coronary angiography: an experimental study of the effect of dose-saving strategies. Radiat Prot Dosimetry 2012;150(2):180—7. Sabarudin A, Sun Z, Ng KH. A systematic review of radiation dose associated with different generations of multi-detector CT coronary angiography. J Med Imaging Radiat Oncol 2012;56(1):5—17. Branch KR, Busey J, Mitsumori LM, Strote J, Caldwell JH, Busch JH, et al. Diagnostic performance of resting CT myocardial perfusion in patients with possible acute coronary syndrome. Am J Roentgenol 2013;200(5):W450—7. Rossi A, Merkus D, Klotz E, Mollet N, de Feyter PJ, Krestin GP. Stress myocardial perfusion: imaging with multi-detector CT. Radiology 2014;270(1):25—46. Stillman AE, Oudkerk M, Ackerman M, Becker CR, Buszman PE, de Feyter PJ, et al. Use of multi-detector computed tomography for the assessment of acute chest pain: a consensus statement of the North American Society of Cardiac Imaging and the European Society of Cardiac Radiology. Eur Radiol 2007;17(8):2196—207. Bastarrika G, Thilo C, Headden GF, Zwerner PL, Costello P, Schoepf UJ. Cardiac CT in the assessment of acute chest pain in the emergency department. Am J Roentgenol 2009;193(2):397—409.