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Prise en charge des escarres en gériatrie
modules
et dans l’espace : la phase inflammatoire, la phase de prolifération et de réépithélialisation, la phase de remodelage. De multiples circonstances et facteurs peuvent favoriser la transformation d’une plaie aiguë cicatrisant en 6 semaines au maximum en une plaie chronique : âge, pathologies (diabète, anémie…), tabac, médicaments (corticoïdes, chimiothérapie…), facteurs hormonaux. Les plaies chroniques se caractérisent par un retard de cicatrisation due à la pérennisation de la phase inflammatoire : il existe alors un déséquilibre dans la régulation où interviennent les bactéries du biofilm, les métalloprotéinases, les fibroblastes sénescents… La cicatrisation pathologique est illustrée par les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes. Les progrès dans la connaissance des mécanismes de la cicatrisation font envisager de nouveaux axes thérapeutiques tels que : adaptation du pansement en fonction du PH, peptides antimicrobiens, utilisation de cellules souches… Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. M46
TPN et plaies de localisation difficile Chloé Trial-Geri1, Rosine Van den Bulck2 1
Montpellier, France
2
Bruxelles, Belgique
Le TPN fait aujourd’hui partie intégrante de l’arsenal des dispositifs nécessaires à la prise en charge les plaies. Pourtant, cette technique largement répandue, fait encore trop souvent l’objet de mésusages. La technique de pansement est parfois mal maitrisée, donnant lieu à des retards de cicatrisation ou autres effets indésirables, et impactant le rapport bénéfice/risque, comme le rapport coût/efficacité. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande que la prescription du TPN soit réalisée « après avis spécialisé » sans toutefois préciser le niveau d’expertise requis. La maîtrise des gestes techniques, et principalement dans le cas de plaies de localisation difficile, doit être acquise par tout expert en plaies et cicatrisation pour être reconnu comme tel. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. M47
Prise en charge des escarres en gériatrie Emmanuelle Candas1, Anne Philippe1 1
Paris, France
En ville, en institution ou à l’hôpital, tout soignant en charge de personnes âgées aura à prendre en charge un patient porteur d’escarre(s). Lors de ce module, tous les fondamentaux de l’escarre seront abordés, la bonne connaissance de son mécanisme de survenue comme
Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2017 •
ses facteurs de risque, primordiaux pour garantir une prévention de qualité autant qu’une prise en charge adaptée lorsque l’escarre est déclarée. Chez la personne âgée, et tout particulièrement dans un contexte de fragilité et polypathologie, l’escarre doit être prévenue. Le diagnostic de l’escarre établi, analyser les circonstances de sa survenue est impératif pour établir une prise en charge optimale, ciblant la cicatrisation de la plaie autant que la non apparition d’escarre(s) en d’autre(s) site(s). Dans le cadre très spécifique de la fin de vie, l’escarre doit être « respectée », sans objectif de cicatrisation, avec, pour seul objectif, la qualité de vie et le confort du patient. En toute autre circonstance, une prise en charge dynamique, pluridisciplinaire et concertée s’impose. Tous les moyens à disposition, généraux comme locaux, devront être mis en place pour engager la cicatrisation attendue dans les meilleurs délais et prévenir, dans le même temps, la survenue de nouvelles localisations. Déclaration de liens d’intérêts E. Candas : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. A. Philippe : conflit d’intérêt n° 1 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge des frais pour congrès mondial Wuwhs ; nom de l’organisme privé et/ ou industriel et/ou commercial : Hartmann. Conflit d’intérêt n° 2 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge pour le congrès européen Ewma ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Urgo. Conflit d’intérêt n° 3 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ ou de participation financière : symposium ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : 3M. Conflit d’intérêt n° 4 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ ou de participation financière : financier ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Urgo. Conflit d’intérêt n° 5 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : financier ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Lauhmann and Rausher. Conflit d’intérêt n° 6 : année concernée : 2014/2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : financier ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Coloplast. Conflit d’intérêt n° 7 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ ou de participation financière : prise en charge congres européen EWMA ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Coloplast. Conflit d’intérêt n° 8 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge hébergement congrès national ; nom
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modules
de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Molnlycke Health Care. Conflit d’intérêt n° 9 : année concernée : 2015 et 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : financière ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Genevrier. M48
Classification et utilisation des pansements Jérôme Kern1, Yves Lurton2 1
Cannes, France
2
Rennes, France
Depuis quelques années la prise en charge des plaies a beaucoup changé : – un marché des pansements en pleine évolution : nouvelles associations de matériaux (fibre à haut pouvoir d’absorption, hydrocellulaires…), nouveaux concepts… – une organisation des soins de plus en plus diversifiée : consultations spécialisées en milieu hospitalier, réseaux de soins plaies et cicatrisation, soins à domicile et prise en charge ambulatoire, développement de la télémédecine… – de nouvelles répartitions des rôles : pluridisciplinarité et interdisciplinarité, droit de prescription et coordination infirmière, protocoles de coopération entre professionnels de santé, recherche clinique… – une réglementation qui impose de nouvelles contraintes : nouvelle nomenclature relative au remboursement des pansements et compresses (arrêté du 16 juillet 2010), exigences accrues des tutelles quant à la sécurité et l’efficacité des pansements, évolution et modification des classes de pansements (arrêté du 7 mars 2016 publié au Journal Officiel du 11/03/2016). Face à ces bouleversements, les professionnels se trouvent confrontés à un choix difficile : quel pansement pour quelle plaie ? Nous essayerons lors de cet atelier d’établir une classification des différents pansements en précisant les présentations disponibles, les propriétés, les indications et contre-indications. Plusieurs cas cliniques viendront illustrer l’utilisation pratique de ces pansements. En conclusion, nous vous présenterons des tableaux récapitulatifs permettant de se repérer dans le choix des pansements en fonction de l’état clinique de la plaie. Déclaration de liens d’intérêts J. Kern : conflit d’intérêt n° 1 : année concernée : 2012 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge de congrès ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Coloplast. Conflit d’intérêt n° 2 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier
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et/ou de participation financière : prise en charge de congrès ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ ou commercial : Laboratoires Coloplast. Conflit d’intérêt n° 3 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : Conseil / Board d’expert ; nom de l’organisme privé et/ ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Genevrier. Conflit d’intérêt n° 4 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : Conseil / Board d’expert ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Genevrier. Conflit d’intérêt n° 5 : année concernée : 2017 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge de congrès ; nom de l’organisme privé et/ ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Genevrier. Y. Lurton : l’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. M49
Ethique et plaies Nicolas Foureur1, Cynthia Le Bon1 1
Paris, France
Soigner les plaies cutanées expose à des questionnements éthiques particuliers. Les soins des plaies peuvent être souvent répétés, longs, parfois douloureux. Elles nécessitent des techniques spécifiques et parfois lourdes (chirurgie, alimentation artificielle). Le Centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin a souvent été sollicité par des équipes soignantes et des patients (ou leurs proches) à propos de situations médicales interrogeant sur le plan éthique : les soins de plaies entrainant souvent des douleurs fortes, jusqu’ à quel point pouvons-nous proposer ce soin douloureux aux patients hospitalisés pour soigner leurs plaies ? Est-ce toujours utile ? Faut-il poser une gastrostomie à cette patiente âgée de 83 ans pour l’aider à cicatriser son escarre développée suite à un accident vasculaire cérébral alors que sa récupération motrice et globale sera minime ? Faut-il amputer mon père âgé de 78 ans à cause de plaies chroniques liées à une artérite alors même que cela risque d’entraîner son institutionnalisation en Ehpad qu’il a toujours refusé ? Faut-il contraindre cet homme âgé de 50 ans, atteint de troubles mentaux, isolé et confiné à domicile, à être hospitalisé en raison d’une infection d’ulcères de jambes ? Lors de cet atelier, la méthode d’éthique clinique sera présentée à partir de cas cliniques concrets à discuter collectivement. Venez tous parler « éthique et plaies » ! Déclaration de liens d’intérêts N. Foureur : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. C. Le Bon : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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et dans l’espace : la phase inflammatoire, la phase de prolifération et de réépithélialisation, la phase de remodelage. De multiples circonstances et facteurs peuvent favoriser la transformation d’une plaie aiguë cicatrisant en 6 semaines au maximum en une plaie chronique : âge, pathologies (diabète, anémie…), tabac, médicaments (corticoïdes, chimiothérapie…), facteurs hormonaux. Les plaies chroniques se caractérisent par un retard de cicatrisation due à la pérennisation de la phase inflammatoire : il existe alors un déséquilibre dans la régulation où interviennent les bactéries du biofilm, les métalloprotéinases, les fibroblastes sénescents… La cicatrisation pathologique est illustrée par les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes. Les progrès dans la connaissance des mécanismes de la cicatrisation font envisager de nouveaux axes thérapeutiques tels que : adaptation du pansement en fonction du PH, peptides antimicrobiens, utilisation de cellules souches… Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. M46
TPN et plaies de localisation difficile Chloé Trial-Geri1, Rosine Van den Bulck2 1
Montpellier, France
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Bruxelles, Belgique
Le TPN fait aujourd’hui partie intégrante de l’arsenal des dispositifs nécessaires à la prise en charge les plaies. Pourtant, cette technique largement répandue, fait encore trop souvent l’objet de mésusages. La technique de pansement est parfois mal maitrisée, donnant lieu à des retards de cicatrisation ou autres effets indésirables, et impactant le rapport bénéfice/risque, comme le rapport coût/efficacité. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande que la prescription du TPN soit réalisée « après avis spécialisé » sans toutefois préciser le niveau d’expertise requis. La maîtrise des gestes techniques, et principalement dans le cas de plaies de localisation difficile, doit être acquise par tout expert en plaies et cicatrisation pour être reconnu comme tel. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. M47
Prise en charge des escarres en gériatrie Emmanuelle Candas1, Anne Philippe1 1
Paris, France
En ville, en institution ou à l’hôpital, tout soignant en charge de personnes âgées aura à prendre en charge un patient porteur d’escarre(s). Lors de ce module, tous les fondamentaux de l’escarre seront abordés, la bonne connaissance de son mécanisme de survenue comme
Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2017 •
ses facteurs de risque, primordiaux pour garantir une prévention de qualité autant qu’une prise en charge adaptée lorsque l’escarre est déclarée. Chez la personne âgée, et tout particulièrement dans un contexte de fragilité et polypathologie, l’escarre doit être prévenue. Le diagnostic de l’escarre établi, analyser les circonstances de sa survenue est impératif pour établir une prise en charge optimale, ciblant la cicatrisation de la plaie autant que la non apparition d’escarre(s) en d’autre(s) site(s). Dans le cadre très spécifique de la fin de vie, l’escarre doit être « respectée », sans objectif de cicatrisation, avec, pour seul objectif, la qualité de vie et le confort du patient. En toute autre circonstance, une prise en charge dynamique, pluridisciplinaire et concertée s’impose. Tous les moyens à disposition, généraux comme locaux, devront être mis en place pour engager la cicatrisation attendue dans les meilleurs délais et prévenir, dans le même temps, la survenue de nouvelles localisations. Déclaration de liens d’intérêts E. Candas : L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. A. Philippe : conflit d’intérêt n° 1 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge des frais pour congrès mondial Wuwhs ; nom de l’organisme privé et/ ou industriel et/ou commercial : Hartmann. Conflit d’intérêt n° 2 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge pour le congrès européen Ewma ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Urgo. Conflit d’intérêt n° 3 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ ou de participation financière : symposium ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : 3M. Conflit d’intérêt n° 4 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ ou de participation financière : financier ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Urgo. Conflit d’intérêt n° 5 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : financier ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Lauhmann and Rausher. Conflit d’intérêt n° 6 : année concernée : 2014/2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : financier ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Coloplast. Conflit d’intérêt n° 7 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ ou de participation financière : prise en charge congres européen EWMA ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Coloplast. Conflit d’intérêt n° 8 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge hébergement congrès national ; nom
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de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Molnlycke Health Care. Conflit d’intérêt n° 9 : année concernée : 2015 et 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : financière ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Genevrier. M48
Classification et utilisation des pansements Jérôme Kern1, Yves Lurton2 1
Cannes, France
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Rennes, France
Depuis quelques années la prise en charge des plaies a beaucoup changé : – un marché des pansements en pleine évolution : nouvelles associations de matériaux (fibre à haut pouvoir d’absorption, hydrocellulaires…), nouveaux concepts… – une organisation des soins de plus en plus diversifiée : consultations spécialisées en milieu hospitalier, réseaux de soins plaies et cicatrisation, soins à domicile et prise en charge ambulatoire, développement de la télémédecine… – de nouvelles répartitions des rôles : pluridisciplinarité et interdisciplinarité, droit de prescription et coordination infirmière, protocoles de coopération entre professionnels de santé, recherche clinique… – une réglementation qui impose de nouvelles contraintes : nouvelle nomenclature relative au remboursement des pansements et compresses (arrêté du 16 juillet 2010), exigences accrues des tutelles quant à la sécurité et l’efficacité des pansements, évolution et modification des classes de pansements (arrêté du 7 mars 2016 publié au Journal Officiel du 11/03/2016). Face à ces bouleversements, les professionnels se trouvent confrontés à un choix difficile : quel pansement pour quelle plaie ? Nous essayerons lors de cet atelier d’établir une classification des différents pansements en précisant les présentations disponibles, les propriétés, les indications et contre-indications. Plusieurs cas cliniques viendront illustrer l’utilisation pratique de ces pansements. En conclusion, nous vous présenterons des tableaux récapitulatifs permettant de se repérer dans le choix des pansements en fonction de l’état clinique de la plaie. Déclaration de liens d’intérêts J. Kern : conflit d’intérêt n° 1 : année concernée : 2012 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge de congrès ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Coloplast. Conflit d’intérêt n° 2 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier
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et/ou de participation financière : prise en charge de congrès ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ ou commercial : Laboratoires Coloplast. Conflit d’intérêt n° 3 : année concernée : 2015 ; type de rémunération et/ ou d’avantage financier et/ou de participation financière : Conseil / Board d’expert ; nom de l’organisme privé et/ ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Genevrier. Conflit d’intérêt n° 4 : année concernée : 2016 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : Conseil / Board d’expert ; nom de l’organisme privé et/ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Genevrier. Conflit d’intérêt n° 5 : année concernée : 2017 ; type de rémunération et/ou d’avantage financier et/ou de participation financière : prise en charge de congrès ; nom de l’organisme privé et/ ou industriel et/ou commercial : Laboratoires Genevrier. Y. Lurton : l’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts. M49
Ethique et plaies Nicolas Foureur1, Cynthia Le Bon1 1
Paris, France
Soigner les plaies cutanées expose à des questionnements éthiques particuliers. Les soins des plaies peuvent être souvent répétés, longs, parfois douloureux. Elles nécessitent des techniques spécifiques et parfois lourdes (chirurgie, alimentation artificielle). Le Centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin a souvent été sollicité par des équipes soignantes et des patients (ou leurs proches) à propos de situations médicales interrogeant sur le plan éthique : les soins de plaies entrainant souvent des douleurs fortes, jusqu’ à quel point pouvons-nous proposer ce soin douloureux aux patients hospitalisés pour soigner leurs plaies ? Est-ce toujours utile ? Faut-il poser une gastrostomie à cette patiente âgée de 83 ans pour l’aider à cicatriser son escarre développée suite à un accident vasculaire cérébral alors que sa récupération motrice et globale sera minime ? Faut-il amputer mon père âgé de 78 ans à cause de plaies chroniques liées à une artérite alors même que cela risque d’entraîner son institutionnalisation en Ehpad qu’il a toujours refusé ? Faut-il contraindre cet homme âgé de 50 ans, atteint de troubles mentaux, isolé et confiné à domicile, à être hospitalisé en raison d’une infection d’ulcères de jambes ? Lors de cet atelier, la méthode d’éthique clinique sera présentée à partir de cas cliniques concrets à discuter collectivement. Venez tous parler « éthique et plaies » ! Déclaration de liens d’intérêts N. Foureur : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. C. Le Bon : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Revue francophone de cicatrisation • Supplément au n° 1 • janvier-mars 2017 •