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Prise en charge des myomes utérins durant la grossesse
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 350–354
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Prise en charge des myomes ute´rins durant la grossesse Management of uterine myomas during pregnancy F. Levast a, G. Legendre a,b, P.-E. Bouet a, L. Sentilhes a,* a b
Service de gyne´cologie-obste´trique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France CESP-Inserm, U1018, e´quipe 7, genre, sante´ sexuelle et reproductive, universite´ Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 1er mars 2016 Accepte´ le 14 avril 2016 Disponible sur Internet le 20 mai 2016
Objectif. – E´tudier l’impact des myomes sur la grossesse et discuter de la place de la myomectomie en cours de ce´sarienne. Me´thodes. – Nous avons re´alise´ une revue de la litte´rature en consultant les bases de donne´es Pubmed, Medline et Cochrane jusqu’au 30 juin 2015. Re´sultats. – Les principales complications obste´tricales, relatives aux myomes, mises en e´vidence sont : un taux augmente´ de fausses couches spontane´es en cas de myomes sous-muqueux et intramuraux, la douleur, les troubles de la placentation et la pre´sentation dystocique. Le taux de ce´sarienne est e´galement plus e´leve´ chez les parturientes avec ute´rus myomateux. La complication du post-partum la plus fre´quente est l’he´morragie du post-partum. Ce risque he´morragique a conduit pendant des anne´es a` restreindre la pratique d’une myomectomie opportuniste en cours de ce´sarienne. Pourtant, les donne´es actuelles sont plutoˆt rassurantes puisqu’aucune e´tude ne met en e´vidence de diffe´rences significatives en termes d’he´morragie entre la myomectomie per-ce´sarienne versus la ce´sarienne seule ou la myomectomie seule. La morbidite´ a` long terme de la myomectomie en cours de ce´sarienne a insuffisamment e´te´ e´tudie´e pour le moment mais ne semble pas plus importante qu’en cas d’expectative, que ce soient en termes de fertilite´ ou de complications obste´tricales. Cependant, la re´alisation d’une myomectomie prophylactique en cours de ce´sarienne n’est pas recommande´e par les socie´te´s savantes. Conclusion. – La pre´sence d’un ute´rus myomateux est une situation obste´tricale dont les complications sont rares et probablement sure´value´es. La myomectomie en cours de ce´sarienne ne semble pas associe´e a` une augmentation de la morbidite´ maternelle a` court terme. Son inte´reˆt a` long terme est insuffisamment e´value´. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Myomes Le´iomyomes Fibromes Myomectomie Ce´sarienne Grossesse
A B S T R A C T
Keywords: Myomas Leiomyomas Fibroids Myomectomy Cesarean section Pregnancy
Objective. – To assess the impact of myomas on pregnancy and discuss the role of myomectomy during cesarean section. Methods. – Databases PubMed, Medline and Cochrane were searched until 30 June 2015. Results. – The most commonly reported obstetric complications relative to fibroids are: increased rate of spontaneous miscarriage in women with submucosal or intramural fibroids, pain, placentation disorders and malpresentation. A higher cesarean section rate is found among pregnant women with fibroids. The most common postpartum complication is postpartum haemorrhage. For years, risk of haemorrhage led caregivers not to practice myomectomy during cesarean section. Current data are rather reassuring. No study shows significant hemorrhage differences between myomectomy during cesarean section and cesarean section alone or myomectomy alone. The long-term morbidity of myomectomy during cesarean section is not enough studied but does not appear higher than expected for fertility and complications during pregnancy. Therefore, myomectomy during cesarean section is not currently recommended by learned societies.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Sentilhes). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.04.007 1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Conclusion. – Women with fibroids is a common obstetric situation. Complications are rare. Myomectomy during cesarean section seems to be not associated with higher short-term maternal morbidity. But studies with a longer-term follow-up of patients are necessary. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Le myome est la tumeur pelvienne be´nigne fe´minine la plus fre´quente avec une pre´valence en population ge´ne´rale comprise entre 20 et 50 % des femmes en aˆge de procre´er [1]. Au cours de la grossesse, la fre´quence des myomes est estime´e entre 3 et 13 % [1]. Leur de´couverte dans ce contexte est d’autant plus fre´quente que l’aˆge des patientes lors de la premie`re grossesse augmente [2] et que le nombre moyen d’e´chographies re´alise´es en cours de grossesse croit depuis 20 ans [3]. Les effets des myomes sur la grossesse et l’accouchement ainsi que leur prise en charge, notamment en cas de ce´sarienne restent controverse´s plus de 100 ans apre`s la premie`re description par Victor Bonney d’une myomectomie per-ce´sarienne [4]. Les recommandations pour la pratique clinique actualise´es en 2011 [5] reconnaissent un taux accru de complications obste´tricales en cas de myomes mais ne recommandent pas pour autant la pratique d’une myomectomie pendant la grossesse ni lors de la ce´sarienne, sauf si celle-ci est ne´cessaire ou justifie´e (myome praevia, par exemple). Des e´tudes re´centes permettent de nuancer cette attitude [6–10]. Notre objectif est donc d’e´tudier, dans un premier temps, l’impact du myome sur la grossesse, l’accouchement et le post-partum, puis, dans un second temps, de discuter de la place de la myomectomie en per-ce´sarienne et d’e´valuer ses conse´quences, chez les femmes symptomatiques et asymptomatiques. 2. Me´thodes Une revue de la litte´rature a e´te´ effectue´e en consultant les bases de donne´es Pubmed, Medline et Cochrane Systematic Review jusqu’au 30 juin 2015. Les mots-cle´s utilise´s ont e´te´ les suivants : « fibroid, myoma, leiomyoma, myomectomy, cesarean section, cesarean, delivery, pregnancy ». Les recherches ont e´galement e´te´ mene´es a` partir des listes de re´fe´rence des articles se´lectionne´s. Pour cette revue de la litte´rature, nous avons donc fait une e´tude approfondie de plusieurs me´ta-analyses et e´tudes prospectives randomise´es et controˆle´es. Nous avons aussi inclus des articles de niveau de preuve scientifique moindre (e´tudes re´trospectives notamment) en l’absence de certaines donne´es concernant la prise en charge des myomes pendant la grossesse dans des e´tudes controˆle´es et randomise´es. 3. Re´sultats 3.1. Impact du myome sur la grossesse 3.1.1. Complications des myomes pendant la grossesse Plusieurs articles ont e´value´ les complications obste´tricales associe´es a` la pre´sence de myomes ute´rins chez la femme enceinte. En de´but de grossesse, un taux deux fois plus e´leve´ de fausses couches spontane´es est retrouve´ chez les patientes porteuses de myomes intramuraux (OR 1,82 ; IC 95 % [1,43–2,30]) et quatre fois plus chez les patientes porteuses de myomes sous-muqueux (OR 3,85 ; IC 95 % [1,12–13,27]) [6]. Ces re´sultats sont ne´anmoins tre`s discute´s en raison de nombreux biais dans les e´tudes [11,12]. Les myomes sous-se´reux et pe´dicule´s ne semblent pas, quant a` eux, causer de fausses couches pre´coces [13].
En cours de grossesse, 15 % des patientes porteuses de myomes rapportent la survenue de douleurs abdominopelviennes pouvant eˆtre directement lie´es a` la pre´sence du ou des fibromes [1]. La plupart du temps celle-ci est en lien avec une ne´crobiose aseptique du myome dont le traitement est symptomatique. Les myomes associe´s a` la grossesse peuvent aussi eˆtre responsables de syndrome de masse en raison de l’augmentation du volume ute´rin myomateux, avec des cas graves d’occlusion intestinale [14]. L’augmentation de la taille des myomes au cours de la grossesse reste cependant controverse´e [15–18]. En fin de grossesse, plusieurs e´tudes retrouvent des troubles de la placentation. La me´ta-analyse de Klatsky [6] met en e´vidence un taux significativement augmente´ de placenta praevia (OR 2,3 ; IC 95 % [1,7–3,1]) et d’he´matome re´troplacentaire (HRP) (OR 3,2 ; IC 95 % [2,6–4,0]) chez les patientes porteuses de myomes, notamment sous-muqueux ou re´troplacentaires. Cette meˆme me´ta-analyse retrouve un risque accru d’accouchement pre´mature´ dans cette population (OR 1,5 ; IC 95 % [1,3–1,7]). Le taux de pre´sentation dystocique est e´galement globalement augmente´ (OR 2,9 ; IC 95 % [2,6–3,2]). En revanche, l’association avec une rupture pre´mature´e des membranes et un retard de croissance intra-ute´rin n’est pas de´montre´e. Seules les recommandations canadiennes sur la prise en charge des fibromes proposent de mettre en place un suivi obste´trical rapproche´ en raison du sur-risque de complications chez ces patientes. Cependant, il n’est pas pre´cise´ les modalite´s de ce suivi rapproche´, son inte´reˆt n’a pas e´te´ de´montre´ et surtout, comme souligne´ par les Canadiens, le pronostic obste´trical de ces patientes reste globalement bon, le discours de l’obste´tricien devant donc rester rassurant [19]. Ces e´le´ments doivent donc ponde´rer cette proposition. 3.1.2. Choix de la voie d’accouchement Les e´tudes concernant la voie d’accouchement en pre´sence de myome sont essentiellement des e´tudes re´trospectives. Un biais de se´lection de ces e´tudes est e´vident. En effet, les myomes engendrant une pathologie obste´tricale sont surrepre´sente´s. Une sous-estimation des patientes porteuses de myomes et accouchant normalement est probable. Ainsi, un taux plus important de ce´sarienne est mis en e´vidence en cas d’ute´rus myomateux en perpartum (49 % versus 13 % ; OR 3,7 ; IC 95 % [3,5–3,9]) [6]. Les principales causes de ce´sarienne semblent eˆtre la pre´sentation dystocique, le fibrome praevia et la stagnation de la dilatation. Le placenta praevia est une cause moins fre´quente de ce´sarienne sur ute´rus myomateux mais est retrouve´e dans certaines e´tudes [20,21]. La pre´vention du risque obste´trical ne justifie pas la re´alisation d’une ce´sarienne programme´e chez les patientes porteuses de myomes, notamment en cas de pre´sentation ce´phalique ou lorsque le fibrome est non praevia [22]. Les recommandations franc¸aises ame´ricaines et canadiennes n’e´voquent pas ce point. Seules les conditions obste´tricales doivent donc dicter la voie d’accouchement. 3.1.3. Complications des myomes en post-partum Plusieurs e´tudes retrouvent une association entre myome et he´morragie du post-partum (HPP). Dans la me´ta-analyse de Klatsky [6], l’he´morragie du post-partum est la complication la
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plus fre´quente (2,5 % en pre´sence de fibromes versus 1,4 % en leur absence ; OR 1,8 ; IC 95 % [1,4–2,2]) tandis que les re´tentions placentaires ne semblent pas lie´es a` la pre´sence de myomes intraute´rins. Les recommandations franc¸aises concernant l’HPP ne font pas de l’ute´rus myomateux un cas diffe´rent de l’ute´rus normal [23]. Les mesures de pre´vention habituelles de l’HPP sont donc recommande´es quelle que soit la voie d’accouchement. Les patientes porteuses de myomes semblent e´galement plus a` risque en post-partum d’endome´trite, de douleurs pelviennes et de complications thrombo-emboliques [1,22]. Ne´anmoins, la survenue de ces complications est probablement influence´e par l’existence ou non d’une HPP et par la voie d’accouchement introduisant un biais dans ces analyses. Ce sous-groupe de patientes n’a pas e´te´ conside´re´ comme a` risque par les experts ayant e´labore´ les re´centes recommandations franc¸aises sur le postpartum [24]. 3.2. Place de la myomectomie per-ce´sarienne 3.2.1. Indications actuelles La myomectomie pour complication obste´tricale, saignement, ne´crobiose ou menace d’accouchement pre´mature´ n’est actuellement pas recommande´e pendant la grossesse [5,19]. Ne´anmoins, elle garde une indication en cas de torsion de myome sous-se´reux pe´dicule´ symptomatique, en e´vitant les courants de section monopoˆlaire [25]. La voie d’abord chirurgicale sera alors de´cide´e en fonction du terme de la grossesse, et donc du volume ute´rin, ainsi que de la taille du myome [26]. La myomectomie en cours de ce´sarienne n’est pas contreindique´e, si la myomectomie est justifie´e ou ne´cessaire [5]. En pratique, l’hyste´rotomie sera faite, dans la mesure du possible, la` ou` il n’y a pas de fibrome et e´vitera une incision transmyomateuse. Le segment infe´rieur est le plus souvent de´nue´ de fibrome. Dans le cas ou` un fibrome empeˆcherait une hyste´rotomie segmentaire transversale, une incision segmentocorpore´ale ou corpore´ale peut eˆtre pratique´e meˆme si aucune donne´e ne permet de recommander une modification du trajet de l’hyste´rotomie en cas de myome praevia afin de diminuer le risque he´morragique. La position du placenta doit e´galement eˆtre prise en compte dans le choix de l’incision [27]. 3.2.2. Conse´quences a` court terme de la myomectomie per-ce´sarienne La principale complication redoute´e a` court terme de la myomectomie per-ce´sarienne est l’he´morragie. Song et al. se sont inte´resse´s dans une me´ta-analyse publie´e en 2013 au devenir a` court terme des femmes subissant une myomectomie en per-ce´sarienne versus ce´sarienne seule [7]. Neuf e´tudes ont e´te´ retenues, deux prospectives (non randomise´es) et sept re´trospectives, permettant l’analyse de 1082 patientes, dont 443 dans le groupe myomectomie per-ce´sarienne et 639 dans le groupe ce´sarienne seule. Les auteurs ne de´taillent pas comment les patientes ont e´te´ re´parties dans les deux groupes mais aucune des e´tudes retenues n’est randomise´e, introduisant un biais certain d’indication. Les myomes retire´s e´taient de grandes tailles (> 3 cm) et de plusieurs types dans la plupart des e´tudes sans que soient de´taille´ l’exhaustivite´ de l’intervention et le nombre d’hyste´rotomies. Le taux d’he´moglobine postope´ratoire entre les deux groupes n’est pas statistiquement diffe´rent, tout comme les pertes sanguines, le taux d’he´morragie, la survenue d’une fie`vre, la dure´e de l’intervention et d’hospitalisation. Aucun cas d’hyste´rectomie n’a e´te´ recense´. La plupart des e´tudes incluses a utilise´ en pre´vention de l’he´morragie un protocole a` base d’oxytocine non de´taille´. La taille et la localisation des myomes n’ont pas e´te´ rapporte´es. Cette me´ta-analyse sugge`re donc l’absence de sur-morbidite´ induite par la myomectomie perce´sarienne [7]. Cependant, du fait des limites me´thodologiques
des e´tudes incluses dans cette me´ta-analyse (e´tudes re´trospectives essentiellement, aucune information sur l’indication de re´alisation ou non d’une myomectomie per ce´sarienne), il est impossible d’affirmer l’absence de diffe´rence pour la morbidite´ maternelle entre ces deux prises en charge sur les seuls re´sultats de cette e´tude. L’e´tude cas-te´moin de Li et al. a compare´, re´trospectivement, 1242 femmes enceintes, porteuses de myomes et traite´es par myomectomie en cours de ce´sarienne a` trois groupes controˆles, dont 200 femmes ayant be´ne´ficie´ d’une ce´sarienne, sans myome (groupe A), 145 femmes porteuses de myomes et ayant be´ne´ficie´ d’une ce´sarienne sans myomectomie (groupe B) et 51 femmes porteuses de myomes et ayant be´ne´ficie´ d’une hyste´rectomie en cours de ce´sarienne (groupe C) [8]. Parmi les 1438 patientes porteuses de myomes et ayant accouche´ par ce´sarienne, 883 ont subi une ce´sarienne avec comme seule indication l’ute´rus myomateux. Les autres indications e´taient d’apre`s les auteurs une rupture pre´mature´e des membranes (n = 39), une pre´sentation dystocique (n = 102), une anomalie de la clarte´ nucale (n = 56), une pre´-e´clampsie ou une hypertension arte´rielle gravidique (n = 48), un retard de croissance intra-ute´rin (n = 29), un diabe`te gestationnel (n = 24), un oligo-amnios (n = 18) et d’autres raisons non donne´es pour les 239 autres patientes. Le nombre moyen de myomes observe´s e´tait de trois dans le groupe myomectomie, un dans le groupe B et quatre dans le groupe C. Un tiers des myomes du groupe myomectomie e´tait intramural, un tiers sous-se´reux et un tiers multisites avec une re´partition he´te´roge`ne sur l’ute´rus. Dans le groupe B, 80 % des myomes e´taient intramuraux avec une majorite´ en situation cornuale. Dans le groupe C, 84 % des myomes e´taient multisites. Aucune diffe´rence statistiquement significative n’a e´te´ mise en e´vidence entre le groupe myomectomie et les groupes te´moins concernant le taux d’he´moglobine pre´- et postope´ratoire, la survenue d’une he´morragie ou d’une fie`vre en postope´ratoire, et la dure´e d’hospitalisation. Seul le temps ope´ratoire e´tait significativement moins long pour les groupes A et B (40 min et 42 min respectivement versus 83 min, p < 0,01)[8]. Cette e´tude re´trospective pre´sente ne´anmoins d’importants biais d’indication et de se´lection. Elle a e´te´ mene´e dans un hoˆpital chinois dont le taux de ce´sarienne est bien plus e´leve´ qu’en France (47,3 % contre 21 % en France en 2010 [3,8]). La question du choix du protocole de pre´vention de l’he´morragie du post-partum peut e´galement se poser dans l’analyse de ces e´tudes pour expliquer leurs re´sultats. Toutes utilisent le plus souvent de fortes doses d’ocytocine [7,8]. Une revue de la Cochrane de 2014 sur la pre´vention de l’he´morragie en cas de myomectomie chez des patientes non gravides, base´e sur 18 e´tudes, montre le be´ne´fice du misoprostol en intravaginal et de la vasopressine dans cette indication [28]. D’autres traitements ont e´te´ e´value´s tels que l’utilisation d’antifibrinolytiques, de matrice de ge´latine-thrombine, de bupivacaine et ont montre´ une efficacite´ en dehors de la grossesse. Aucun de ces traitements n’est utilise´ en pratique courante dans la pre´vention de l’HPP et aucun n’a fait l’objet d’e´tudes dans le cadre d’une myomectomie en cours de grossesse ou de ce´sarienne. Si une myomectomie est re´alise´e en cours de ce´sarienne, il semble donc le´gitime d’utiliser l’oxytocine, traitement de premie`re intention curatif et pre´ventif de l’HPP recommande´ par les socie´te´s savantes [23]. Aucune donne´e n’est disponible concernant l’utilisation de la carbe´tocine dans le cas d’une myomectomie per ce´sarienne. Certains auteurs ont propose´ la re´alisation de ligatures vasculaires en cas de myomectomie per ce´sarienne [29–34]. Desai et al. rapportent les cas de neufs patientes porteuses de myomes et ayant be´ne´ficie´ d’une ce´sarienne pour cause obste´tricale a` qui il a e´te´ propose´ de re´aliser de manie`re concomitante une myomectomie et une ligature des arte`res ute´rines a` vise´e prophylactique
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[29]. Le nombre de myomes retire´s n’est pas pre´cise´ par les auteurs mais la plupart e´tait des myomes intramuraux et sous-se´reux localise´s pour deux d’entre eux sur le segment infe´rieur ou la re´gion cervicale. Les saignements perope´ratoires et dans les 24 heures suivant l’intervention e´taient estime´s a` 430 97,5 mL. Une patiente a perdu plus de 500 mL (640 mL) de sang ne´cessitant une transfusion. Le taux d’he´moglobine moyen postope´ratoire e´tait compris entre 11,32 et 10,2 g/dL. Lin et al., dans une e´tude cas-te´moin en 2010, e´valuent l’inte´reˆt de la ligature des arte`res ute´rines associe´e a` une myomectomie per-ce´sarienne chez les patientes enceintes, porteuses de myomes et be´ne´ficiant d’une ce´sarienne pour raison obste´tricale [30]. Soixante-douze patientes ont e´te´ incluses de manie`re prospective. L’aˆge moyen e´tait de 30,5 ans et toutes pre´sentaient au moins un myome de plus de 5 cm. Les indications de ce´sarienne ne sont pas de´taille´es par les auteurs. La re´partition des patientes dans les deux bras de l’e´tude a e´te´ faite selon le choix des patientes de be´ne´ficier ou non d’une ligature vasculaire associe´e a` une myomectomie. Trente-six ont be´ne´ficie´ d’une ligature des arte`res ute´rines et d’une myomectomie per-ce´sarienne. Trente-six ont eu une ce´sarienne seule. La technique chirurgicale de ce´sarienne employe´e dans les deux groupes e´tait la meˆme, avec une incision de Pfannenstiel. Aucune diffe´rence statistiquement n’a e´te´ mise en e´vidence concernant les pertes sanguines perope´ratoires, les suites ope´ratoires imme´diates et la douleur [30]. Sapmaz et al. ont compare´ la ligature vasculaire des arte`res ute´rines au tourniquet vasculaire (ou garrot pneumatique) chez des patientes enceintes, porteuses de myomes et be´ne´ficiant d’une ce´sarienne, dans une e´tude prospective randomise´e [31]. Soixante-dix patientes avec un diagnostic de myome ute´rin dans la pe´riode pre´natale ont e´te´ incluses. Cinquante-deux d’entre elles ont eu une ce´sarienne pour raisons obste´tricales, associe´e a` une myomectomie. Les 52 patientes ont e´te´ randomise´es en deux groupes. Une ligature vasculaire prophylactique des arte`res ute´rines a e´te´ re´alise´e chez 26 patientes. Les 26 autres patientes ont be´ne´ficie´ de manie`re prophylactique du tourniquet vasculaire. Les saignements totaux, la dure´e de l’intervention, le nombre de myomes retire´s et la survenue d’une fie`vre postope´ratoire sont similaires dans les deux groupes [31]. En conclusion, aucun protocole de pre´vention de l’he´morragie n’est e´tabli en cas de myomectomie per-ce´sarienne. 3.2.3. Conse´quences a` long terme de la myomectomie per-ce´sarienne La myomectomie par laparotomie et a fortiori per-ce´sarienne est, comme toute intervention chirurgicale, pourvoyeuse de complications a` long terme. C’est une intervention a` haut risque d’adhe´rences postope´ratoires pouvant alte´rer la fertilite´ des patientes. Le risque adhe´rentiel en cas de myomectomie par laparotomie hors grossesse est estime´ autour de 90 % dans plusieurs se´ries [1]. La revue de la Cochrane 2015 portant sur 18 e´tudes e´valuant les barrie`res antiadhe´rentielles en chirurgie gyne´cologique (dont 8 e´tudes apre`s cœlioscopie, 10 e´tudes apre`s laparotomie et 6 e´tudes apre`s myomectomie) met en e´vidence une baisse significative des adhe´rences postope´ratoires en cas d’utilisation de 3 produits : la cellulose re´ge´ne´re´e oxyde´e (Interceed), le polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) et l’association hyaluronate de sodium-carboxyme´thylcellulose (Seprafilm). Toutefois, les donne´es sont encore insuffisantes pour conclure a` une ame´lioration, graˆce aux barrie`res anti-adhe´rentielles, du pronostic de ces patientes en termes de fertilite´ et de grossesse [35]. Des cas de rupture ute´rine apre`s myomectomie par laparotomie ont e´te´ de´crits [36] bien que cet e´ve´nement reste rare. Aucun n’a e´te´ de´crit apre`s myomectomie per-ce´sarienne. Aucune donne´e n’est disponible sur le de´lai a` respecter entre l’intervention chirurgicale et le de´but d’une prochaine grossesse pour pre´venir ce risque. La re´alisation d’une myomectomie associe´e a` une ce´sarienne, si le fibrome ne se trouve pas sur le trajet de l’hyste´rotomie, conduit a`
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l’e´tat d’ute´rus bicicatriciel avec les risques de rupture ute´rine et de placenta accreta que cela implique pour une prochaine grossesse. L’accouchement par voie basse n’est actuellement pas contreindique´ dans ce cas mais les obste´triciens sont invite´s a` la plus grande prudence [37]. Une e´tude de cohorte africaine, publie´e en 2001, a suivi le devenir de trois des 25 patientes incluses et ayant be´ne´ficie´ d’une myomectomie per-ce´sarienne, lors d’une prochaine grossesse [9]. Deux ont accouche´ par voie basse a` 37 et 38 SA sans utilisation d’ute´rotonique. Une patiente avait deux cicatrices sur la face ante´rieure de l’ute´rus, l’autre trois. La troisie`me patiente a subi une ce´sarienne ite´rative en raison d’un ante´ce´dent de deux ce´sariennes, l’une classique et l’autre associe´ a` une myomectomie. Les auteurs ne pre´cisent pas s’il y a eu ou non des complications postope´ratoires. Les donne´es sur les conse´quences a` long terme d’une myomectomie per-ce´sarienne sont donc pauvres. Aucune e´tude n’a jusqu’a` pre´sent compare´ a` long terme le devenir des patientes ayant subi une myomectomie per-ce´sarienne versus ce´sarienne seule, ne nous permettant pas de savoir quels sont les risques ulte´rieurs en cas de myomectomie per-ce´sarienne (placenta praevia, rupture pre´mature´e des membranes, pre´maturite´) ou au contraire en cas de ce´sarienne sans myomectomie (douleur ute´rine, ne´crobiose, pre´sentation dystocique, pre´maturite´). 3.2.4. Y a-t-il une indication de myomectomie prophylactique en perce´sarienne ? L’inte´reˆt d’une myomectomie prophylactique peut se poser chez les patientes asymptomatiques pour pre´server leur fertilite´, pre´venir l’e´ventuel risque obste´trical lors d’une prochaine grossesse et finalement e´viter toutes complications potentielles relatives au myome (placenta praevia, pre´sentation dystocique, douleur). Aucune donne´e ne permet a` ce jour de recommander la myomectomie dans l’une ou l’autre de ses indications [1]. En effet, concernant la pre´servation de la fertilite´, l’e´tat actuel des connaissances ne permet pas de recommander une myomectomie pre´ventive en cas de myomes intramuraux ou sous-se´reux asymptomatiques surtout si une grossesse est survenue en pre´sence de ce myome [1]. Seule la myomectomie hyste´roscopique, dont la morbidite´ est limite´e, a` distance de la ce´sarienne peut e´ventuellement se justifier en cas de myome sous-muqueux (de type 0, 1, 2) meˆme si une grossesse est survenue en pre´sence de ce myome, puisque les myomes sous-muqueux peuvent avoir ulte´rieurement un impact sur la fertilite´ [1,11,12]. L’e´volution et le potentiel a` devenir symptomatique des myomes, pendant ou en dehors de la grossesse sont impre´visibles. L’e´valuation du risque de chirurgie pour myome symptomatique dans les anne´es suivant la ce´sarienne est difficile a` pre´dire. Ne´anmoins, Lin et al., retrouvent un taux moins important de re´intervention chirurgicale chez des patientes dans les 63 mois suivant la chirurgie dans le groupe ce´sarienne, myomectomie et ligature des arte`res ute´rines par rapport au groupe ce´sarienne seule (2,8 % vs 41,7 % ; p < 0,001) [30]. Ne´anmoins, le taux de re´cidive des myomes apre`s une myomectomie par laparotomie est re´el, estime´ a` 10 % a` 5 ans et 27 % a` 10 ans [1]. La combinaison de deux interventions chirurgicales en une est un argument en faveur de la myomectomie prophylactique, qui est donc mis a` mal par ces taux de re´cidive e´leve´s et le caracte`re impre´visible d’une re´intervention chirurgicale a` distance. 4. Conclusion La pre´sence d’un ou plusieurs myomes au cours d’une grossesse et de l’accouchement est une situation obste´tricale a` laquelle les gyne´cologues-obste´triciens sont et seront de plus en plus confronte´s en raison de l’augmentation, d’une part, de l’aˆge des
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parturientes et, d’autre part, du meilleur de´pistage e´chographique. Les complications obste´tricales lie´es a` la pre´sence de myomes sont connues et peu fre´quentes. Un consensus existe autour de l’absence d’indication a` une myomectomie en cours de grossesse sauf cas exceptionnel. La re´alisation d’une myomectomie en cours de ce´sarienne est davantage de´battue mais reste non recommande´e a` ce jour. Les donne´es sur les conse´quences a` long terme d’une telle intervention sont encore insuffisantes, notamment en termes de fertilite´ et de de´roulement des prochaines grossesses. L’inte´reˆt et l’absence de morbidite´ a` long terme d’une myomectomie perce´sarienne reste donc a` de´montrer avec des e´tudes plus puissantes. De´claration de liens d’inte´reˆts Loı¨c Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Les autres auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Legendre G, Brun JL, Fernandez H. Place des myomectomies en situation de conception spontane´e ou chez la femme de´sireuse de pre´server sa fertilite´. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2011;40:875–944. [2] Davie E. Un premier enfant a` 28 ans. INSEE Premie`re 2012;1419. [online]http://insee.fr. [3] Blondel B, Kermarrec M. La situation pe´rinatale en France en 2010. DREES 2011;775:1–8. [online]http://www.drees.sante.gouv.fr/la-situation-perinataleen-france-en-2010-premiers-resultats-de-l-enquete-nationale-perinatale.9630. html. [4] Jauniaux E, Khan KS. Caesarean myomectomy: Victor Bonney reports the first case in 1913. BJOG 2014;121(2):193. [5] Marret H, Fernandez H, Fritel X, Herbreteau D. Actualisation de la prise en charge des myomes. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40:693–962. [6] Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198:357–66. [7] Song D, Zhang W, Chames MC, Guo J. Myomectomy during cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet 2013;121:208–13. [8] Li H, Du J, Jin L, Shi Z, Liu M. Myomectomy during cesarean section. Acta Obstet Gynecol 2009;88:183–6. [9] Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynecol Obstet 2001;75:21–5. [10] Kwon DH, Song JE, Yoon KR, Lee KY. The safety of cesarean myomectomy in women with large myomas. Obstet Gynecol Sci 2014;57(8):367–72. [11] Metwally M, Farquhar CM, Li TC. Is another meta-analysis on the effects of intramural fibroids on reproductive outcomes needed? Reprod BioMed 2011;23:2–14. [12] Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91(4):1215–23. [13] Elder-Geva T, Meagher S, Healy DL, Maclachlan V, Breheny S, Wood C. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril 1998;70:687–91. [14] Brazet E, Ghassani A, Voglimacci M, Chalret Du Rieu M, Berlioux P, et al. Fibrome praevia : une cause rare d’occlusion intestinale aigue¨ en cours de grossesse. Gynecol Obstet Fertil 2014;42:806–9.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de la litte´rature
Prise en charge des myomes ute´rins durant la grossesse Management of uterine myomas during pregnancy F. Levast a, G. Legendre a,b, P.-E. Bouet a, L. Sentilhes a,* a b
Service de gyne´cologie-obste´trique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex 01, France CESP-Inserm, U1018, e´quipe 7, genre, sante´ sexuelle et reproductive, universite´ Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Biceˆtre, France
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Rec¸u le 1er mars 2016 Accepte´ le 14 avril 2016 Disponible sur Internet le 20 mai 2016
Objectif. – E´tudier l’impact des myomes sur la grossesse et discuter de la place de la myomectomie en cours de ce´sarienne. Me´thodes. – Nous avons re´alise´ une revue de la litte´rature en consultant les bases de donne´es Pubmed, Medline et Cochrane jusqu’au 30 juin 2015. Re´sultats. – Les principales complications obste´tricales, relatives aux myomes, mises en e´vidence sont : un taux augmente´ de fausses couches spontane´es en cas de myomes sous-muqueux et intramuraux, la douleur, les troubles de la placentation et la pre´sentation dystocique. Le taux de ce´sarienne est e´galement plus e´leve´ chez les parturientes avec ute´rus myomateux. La complication du post-partum la plus fre´quente est l’he´morragie du post-partum. Ce risque he´morragique a conduit pendant des anne´es a` restreindre la pratique d’une myomectomie opportuniste en cours de ce´sarienne. Pourtant, les donne´es actuelles sont plutoˆt rassurantes puisqu’aucune e´tude ne met en e´vidence de diffe´rences significatives en termes d’he´morragie entre la myomectomie per-ce´sarienne versus la ce´sarienne seule ou la myomectomie seule. La morbidite´ a` long terme de la myomectomie en cours de ce´sarienne a insuffisamment e´te´ e´tudie´e pour le moment mais ne semble pas plus importante qu’en cas d’expectative, que ce soient en termes de fertilite´ ou de complications obste´tricales. Cependant, la re´alisation d’une myomectomie prophylactique en cours de ce´sarienne n’est pas recommande´e par les socie´te´s savantes. Conclusion. – La pre´sence d’un ute´rus myomateux est une situation obste´tricale dont les complications sont rares et probablement sure´value´es. La myomectomie en cours de ce´sarienne ne semble pas associe´e a` une augmentation de la morbidite´ maternelle a` court terme. Son inte´reˆt a` long terme est insuffisamment e´value´. ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Myomes Le´iomyomes Fibromes Myomectomie Ce´sarienne Grossesse
A B S T R A C T
Keywords: Myomas Leiomyomas Fibroids Myomectomy Cesarean section Pregnancy
Objective. – To assess the impact of myomas on pregnancy and discuss the role of myomectomy during cesarean section. Methods. – Databases PubMed, Medline and Cochrane were searched until 30 June 2015. Results. – The most commonly reported obstetric complications relative to fibroids are: increased rate of spontaneous miscarriage in women with submucosal or intramural fibroids, pain, placentation disorders and malpresentation. A higher cesarean section rate is found among pregnant women with fibroids. The most common postpartum complication is postpartum haemorrhage. For years, risk of haemorrhage led caregivers not to practice myomectomy during cesarean section. Current data are rather reassuring. No study shows significant hemorrhage differences between myomectomy during cesarean section and cesarean section alone or myomectomy alone. The long-term morbidity of myomectomy during cesarean section is not enough studied but does not appear higher than expected for fertility and complications during pregnancy. Therefore, myomectomy during cesarean section is not currently recommended by learned societies.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Sentilhes). http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2016.04.007 1297-9589/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Conclusion. – Women with fibroids is a common obstetric situation. Complications are rare. Myomectomy during cesarean section seems to be not associated with higher short-term maternal morbidity. But studies with a longer-term follow-up of patients are necessary. ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction Le myome est la tumeur pelvienne be´nigne fe´minine la plus fre´quente avec une pre´valence en population ge´ne´rale comprise entre 20 et 50 % des femmes en aˆge de procre´er [1]. Au cours de la grossesse, la fre´quence des myomes est estime´e entre 3 et 13 % [1]. Leur de´couverte dans ce contexte est d’autant plus fre´quente que l’aˆge des patientes lors de la premie`re grossesse augmente [2] et que le nombre moyen d’e´chographies re´alise´es en cours de grossesse croit depuis 20 ans [3]. Les effets des myomes sur la grossesse et l’accouchement ainsi que leur prise en charge, notamment en cas de ce´sarienne restent controverse´s plus de 100 ans apre`s la premie`re description par Victor Bonney d’une myomectomie per-ce´sarienne [4]. Les recommandations pour la pratique clinique actualise´es en 2011 [5] reconnaissent un taux accru de complications obste´tricales en cas de myomes mais ne recommandent pas pour autant la pratique d’une myomectomie pendant la grossesse ni lors de la ce´sarienne, sauf si celle-ci est ne´cessaire ou justifie´e (myome praevia, par exemple). Des e´tudes re´centes permettent de nuancer cette attitude [6–10]. Notre objectif est donc d’e´tudier, dans un premier temps, l’impact du myome sur la grossesse, l’accouchement et le post-partum, puis, dans un second temps, de discuter de la place de la myomectomie en per-ce´sarienne et d’e´valuer ses conse´quences, chez les femmes symptomatiques et asymptomatiques. 2. Me´thodes Une revue de la litte´rature a e´te´ effectue´e en consultant les bases de donne´es Pubmed, Medline et Cochrane Systematic Review jusqu’au 30 juin 2015. Les mots-cle´s utilise´s ont e´te´ les suivants : « fibroid, myoma, leiomyoma, myomectomy, cesarean section, cesarean, delivery, pregnancy ». Les recherches ont e´galement e´te´ mene´es a` partir des listes de re´fe´rence des articles se´lectionne´s. Pour cette revue de la litte´rature, nous avons donc fait une e´tude approfondie de plusieurs me´ta-analyses et e´tudes prospectives randomise´es et controˆle´es. Nous avons aussi inclus des articles de niveau de preuve scientifique moindre (e´tudes re´trospectives notamment) en l’absence de certaines donne´es concernant la prise en charge des myomes pendant la grossesse dans des e´tudes controˆle´es et randomise´es. 3. Re´sultats 3.1. Impact du myome sur la grossesse 3.1.1. Complications des myomes pendant la grossesse Plusieurs articles ont e´value´ les complications obste´tricales associe´es a` la pre´sence de myomes ute´rins chez la femme enceinte. En de´but de grossesse, un taux deux fois plus e´leve´ de fausses couches spontane´es est retrouve´ chez les patientes porteuses de myomes intramuraux (OR 1,82 ; IC 95 % [1,43–2,30]) et quatre fois plus chez les patientes porteuses de myomes sous-muqueux (OR 3,85 ; IC 95 % [1,12–13,27]) [6]. Ces re´sultats sont ne´anmoins tre`s discute´s en raison de nombreux biais dans les e´tudes [11,12]. Les myomes sous-se´reux et pe´dicule´s ne semblent pas, quant a` eux, causer de fausses couches pre´coces [13].
En cours de grossesse, 15 % des patientes porteuses de myomes rapportent la survenue de douleurs abdominopelviennes pouvant eˆtre directement lie´es a` la pre´sence du ou des fibromes [1]. La plupart du temps celle-ci est en lien avec une ne´crobiose aseptique du myome dont le traitement est symptomatique. Les myomes associe´s a` la grossesse peuvent aussi eˆtre responsables de syndrome de masse en raison de l’augmentation du volume ute´rin myomateux, avec des cas graves d’occlusion intestinale [14]. L’augmentation de la taille des myomes au cours de la grossesse reste cependant controverse´e [15–18]. En fin de grossesse, plusieurs e´tudes retrouvent des troubles de la placentation. La me´ta-analyse de Klatsky [6] met en e´vidence un taux significativement augmente´ de placenta praevia (OR 2,3 ; IC 95 % [1,7–3,1]) et d’he´matome re´troplacentaire (HRP) (OR 3,2 ; IC 95 % [2,6–4,0]) chez les patientes porteuses de myomes, notamment sous-muqueux ou re´troplacentaires. Cette meˆme me´ta-analyse retrouve un risque accru d’accouchement pre´mature´ dans cette population (OR 1,5 ; IC 95 % [1,3–1,7]). Le taux de pre´sentation dystocique est e´galement globalement augmente´ (OR 2,9 ; IC 95 % [2,6–3,2]). En revanche, l’association avec une rupture pre´mature´e des membranes et un retard de croissance intra-ute´rin n’est pas de´montre´e. Seules les recommandations canadiennes sur la prise en charge des fibromes proposent de mettre en place un suivi obste´trical rapproche´ en raison du sur-risque de complications chez ces patientes. Cependant, il n’est pas pre´cise´ les modalite´s de ce suivi rapproche´, son inte´reˆt n’a pas e´te´ de´montre´ et surtout, comme souligne´ par les Canadiens, le pronostic obste´trical de ces patientes reste globalement bon, le discours de l’obste´tricien devant donc rester rassurant [19]. Ces e´le´ments doivent donc ponde´rer cette proposition. 3.1.2. Choix de la voie d’accouchement Les e´tudes concernant la voie d’accouchement en pre´sence de myome sont essentiellement des e´tudes re´trospectives. Un biais de se´lection de ces e´tudes est e´vident. En effet, les myomes engendrant une pathologie obste´tricale sont surrepre´sente´s. Une sous-estimation des patientes porteuses de myomes et accouchant normalement est probable. Ainsi, un taux plus important de ce´sarienne est mis en e´vidence en cas d’ute´rus myomateux en perpartum (49 % versus 13 % ; OR 3,7 ; IC 95 % [3,5–3,9]) [6]. Les principales causes de ce´sarienne semblent eˆtre la pre´sentation dystocique, le fibrome praevia et la stagnation de la dilatation. Le placenta praevia est une cause moins fre´quente de ce´sarienne sur ute´rus myomateux mais est retrouve´e dans certaines e´tudes [20,21]. La pre´vention du risque obste´trical ne justifie pas la re´alisation d’une ce´sarienne programme´e chez les patientes porteuses de myomes, notamment en cas de pre´sentation ce´phalique ou lorsque le fibrome est non praevia [22]. Les recommandations franc¸aises ame´ricaines et canadiennes n’e´voquent pas ce point. Seules les conditions obste´tricales doivent donc dicter la voie d’accouchement. 3.1.3. Complications des myomes en post-partum Plusieurs e´tudes retrouvent une association entre myome et he´morragie du post-partum (HPP). Dans la me´ta-analyse de Klatsky [6], l’he´morragie du post-partum est la complication la
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plus fre´quente (2,5 % en pre´sence de fibromes versus 1,4 % en leur absence ; OR 1,8 ; IC 95 % [1,4–2,2]) tandis que les re´tentions placentaires ne semblent pas lie´es a` la pre´sence de myomes intraute´rins. Les recommandations franc¸aises concernant l’HPP ne font pas de l’ute´rus myomateux un cas diffe´rent de l’ute´rus normal [23]. Les mesures de pre´vention habituelles de l’HPP sont donc recommande´es quelle que soit la voie d’accouchement. Les patientes porteuses de myomes semblent e´galement plus a` risque en post-partum d’endome´trite, de douleurs pelviennes et de complications thrombo-emboliques [1,22]. Ne´anmoins, la survenue de ces complications est probablement influence´e par l’existence ou non d’une HPP et par la voie d’accouchement introduisant un biais dans ces analyses. Ce sous-groupe de patientes n’a pas e´te´ conside´re´ comme a` risque par les experts ayant e´labore´ les re´centes recommandations franc¸aises sur le postpartum [24]. 3.2. Place de la myomectomie per-ce´sarienne 3.2.1. Indications actuelles La myomectomie pour complication obste´tricale, saignement, ne´crobiose ou menace d’accouchement pre´mature´ n’est actuellement pas recommande´e pendant la grossesse [5,19]. Ne´anmoins, elle garde une indication en cas de torsion de myome sous-se´reux pe´dicule´ symptomatique, en e´vitant les courants de section monopoˆlaire [25]. La voie d’abord chirurgicale sera alors de´cide´e en fonction du terme de la grossesse, et donc du volume ute´rin, ainsi que de la taille du myome [26]. La myomectomie en cours de ce´sarienne n’est pas contreindique´e, si la myomectomie est justifie´e ou ne´cessaire [5]. En pratique, l’hyste´rotomie sera faite, dans la mesure du possible, la` ou` il n’y a pas de fibrome et e´vitera une incision transmyomateuse. Le segment infe´rieur est le plus souvent de´nue´ de fibrome. Dans le cas ou` un fibrome empeˆcherait une hyste´rotomie segmentaire transversale, une incision segmentocorpore´ale ou corpore´ale peut eˆtre pratique´e meˆme si aucune donne´e ne permet de recommander une modification du trajet de l’hyste´rotomie en cas de myome praevia afin de diminuer le risque he´morragique. La position du placenta doit e´galement eˆtre prise en compte dans le choix de l’incision [27]. 3.2.2. Conse´quences a` court terme de la myomectomie per-ce´sarienne La principale complication redoute´e a` court terme de la myomectomie per-ce´sarienne est l’he´morragie. Song et al. se sont inte´resse´s dans une me´ta-analyse publie´e en 2013 au devenir a` court terme des femmes subissant une myomectomie en per-ce´sarienne versus ce´sarienne seule [7]. Neuf e´tudes ont e´te´ retenues, deux prospectives (non randomise´es) et sept re´trospectives, permettant l’analyse de 1082 patientes, dont 443 dans le groupe myomectomie per-ce´sarienne et 639 dans le groupe ce´sarienne seule. Les auteurs ne de´taillent pas comment les patientes ont e´te´ re´parties dans les deux groupes mais aucune des e´tudes retenues n’est randomise´e, introduisant un biais certain d’indication. Les myomes retire´s e´taient de grandes tailles (> 3 cm) et de plusieurs types dans la plupart des e´tudes sans que soient de´taille´ l’exhaustivite´ de l’intervention et le nombre d’hyste´rotomies. Le taux d’he´moglobine postope´ratoire entre les deux groupes n’est pas statistiquement diffe´rent, tout comme les pertes sanguines, le taux d’he´morragie, la survenue d’une fie`vre, la dure´e de l’intervention et d’hospitalisation. Aucun cas d’hyste´rectomie n’a e´te´ recense´. La plupart des e´tudes incluses a utilise´ en pre´vention de l’he´morragie un protocole a` base d’oxytocine non de´taille´. La taille et la localisation des myomes n’ont pas e´te´ rapporte´es. Cette me´ta-analyse sugge`re donc l’absence de sur-morbidite´ induite par la myomectomie perce´sarienne [7]. Cependant, du fait des limites me´thodologiques
des e´tudes incluses dans cette me´ta-analyse (e´tudes re´trospectives essentiellement, aucune information sur l’indication de re´alisation ou non d’une myomectomie per ce´sarienne), il est impossible d’affirmer l’absence de diffe´rence pour la morbidite´ maternelle entre ces deux prises en charge sur les seuls re´sultats de cette e´tude. L’e´tude cas-te´moin de Li et al. a compare´, re´trospectivement, 1242 femmes enceintes, porteuses de myomes et traite´es par myomectomie en cours de ce´sarienne a` trois groupes controˆles, dont 200 femmes ayant be´ne´ficie´ d’une ce´sarienne, sans myome (groupe A), 145 femmes porteuses de myomes et ayant be´ne´ficie´ d’une ce´sarienne sans myomectomie (groupe B) et 51 femmes porteuses de myomes et ayant be´ne´ficie´ d’une hyste´rectomie en cours de ce´sarienne (groupe C) [8]. Parmi les 1438 patientes porteuses de myomes et ayant accouche´ par ce´sarienne, 883 ont subi une ce´sarienne avec comme seule indication l’ute´rus myomateux. Les autres indications e´taient d’apre`s les auteurs une rupture pre´mature´e des membranes (n = 39), une pre´sentation dystocique (n = 102), une anomalie de la clarte´ nucale (n = 56), une pre´-e´clampsie ou une hypertension arte´rielle gravidique (n = 48), un retard de croissance intra-ute´rin (n = 29), un diabe`te gestationnel (n = 24), un oligo-amnios (n = 18) et d’autres raisons non donne´es pour les 239 autres patientes. Le nombre moyen de myomes observe´s e´tait de trois dans le groupe myomectomie, un dans le groupe B et quatre dans le groupe C. Un tiers des myomes du groupe myomectomie e´tait intramural, un tiers sous-se´reux et un tiers multisites avec une re´partition he´te´roge`ne sur l’ute´rus. Dans le groupe B, 80 % des myomes e´taient intramuraux avec une majorite´ en situation cornuale. Dans le groupe C, 84 % des myomes e´taient multisites. Aucune diffe´rence statistiquement significative n’a e´te´ mise en e´vidence entre le groupe myomectomie et les groupes te´moins concernant le taux d’he´moglobine pre´- et postope´ratoire, la survenue d’une he´morragie ou d’une fie`vre en postope´ratoire, et la dure´e d’hospitalisation. Seul le temps ope´ratoire e´tait significativement moins long pour les groupes A et B (40 min et 42 min respectivement versus 83 min, p < 0,01)[8]. Cette e´tude re´trospective pre´sente ne´anmoins d’importants biais d’indication et de se´lection. Elle a e´te´ mene´e dans un hoˆpital chinois dont le taux de ce´sarienne est bien plus e´leve´ qu’en France (47,3 % contre 21 % en France en 2010 [3,8]). La question du choix du protocole de pre´vention de l’he´morragie du post-partum peut e´galement se poser dans l’analyse de ces e´tudes pour expliquer leurs re´sultats. Toutes utilisent le plus souvent de fortes doses d’ocytocine [7,8]. Une revue de la Cochrane de 2014 sur la pre´vention de l’he´morragie en cas de myomectomie chez des patientes non gravides, base´e sur 18 e´tudes, montre le be´ne´fice du misoprostol en intravaginal et de la vasopressine dans cette indication [28]. D’autres traitements ont e´te´ e´value´s tels que l’utilisation d’antifibrinolytiques, de matrice de ge´latine-thrombine, de bupivacaine et ont montre´ une efficacite´ en dehors de la grossesse. Aucun de ces traitements n’est utilise´ en pratique courante dans la pre´vention de l’HPP et aucun n’a fait l’objet d’e´tudes dans le cadre d’une myomectomie en cours de grossesse ou de ce´sarienne. Si une myomectomie est re´alise´e en cours de ce´sarienne, il semble donc le´gitime d’utiliser l’oxytocine, traitement de premie`re intention curatif et pre´ventif de l’HPP recommande´ par les socie´te´s savantes [23]. Aucune donne´e n’est disponible concernant l’utilisation de la carbe´tocine dans le cas d’une myomectomie per ce´sarienne. Certains auteurs ont propose´ la re´alisation de ligatures vasculaires en cas de myomectomie per ce´sarienne [29–34]. Desai et al. rapportent les cas de neufs patientes porteuses de myomes et ayant be´ne´ficie´ d’une ce´sarienne pour cause obste´tricale a` qui il a e´te´ propose´ de re´aliser de manie`re concomitante une myomectomie et une ligature des arte`res ute´rines a` vise´e prophylactique
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[29]. Le nombre de myomes retire´s n’est pas pre´cise´ par les auteurs mais la plupart e´tait des myomes intramuraux et sous-se´reux localise´s pour deux d’entre eux sur le segment infe´rieur ou la re´gion cervicale. Les saignements perope´ratoires et dans les 24 heures suivant l’intervention e´taient estime´s a` 430 97,5 mL. Une patiente a perdu plus de 500 mL (640 mL) de sang ne´cessitant une transfusion. Le taux d’he´moglobine moyen postope´ratoire e´tait compris entre 11,32 et 10,2 g/dL. Lin et al., dans une e´tude cas-te´moin en 2010, e´valuent l’inte´reˆt de la ligature des arte`res ute´rines associe´e a` une myomectomie per-ce´sarienne chez les patientes enceintes, porteuses de myomes et be´ne´ficiant d’une ce´sarienne pour raison obste´tricale [30]. Soixante-douze patientes ont e´te´ incluses de manie`re prospective. L’aˆge moyen e´tait de 30,5 ans et toutes pre´sentaient au moins un myome de plus de 5 cm. Les indications de ce´sarienne ne sont pas de´taille´es par les auteurs. La re´partition des patientes dans les deux bras de l’e´tude a e´te´ faite selon le choix des patientes de be´ne´ficier ou non d’une ligature vasculaire associe´e a` une myomectomie. Trente-six ont be´ne´ficie´ d’une ligature des arte`res ute´rines et d’une myomectomie per-ce´sarienne. Trente-six ont eu une ce´sarienne seule. La technique chirurgicale de ce´sarienne employe´e dans les deux groupes e´tait la meˆme, avec une incision de Pfannenstiel. Aucune diffe´rence statistiquement n’a e´te´ mise en e´vidence concernant les pertes sanguines perope´ratoires, les suites ope´ratoires imme´diates et la douleur [30]. Sapmaz et al. ont compare´ la ligature vasculaire des arte`res ute´rines au tourniquet vasculaire (ou garrot pneumatique) chez des patientes enceintes, porteuses de myomes et be´ne´ficiant d’une ce´sarienne, dans une e´tude prospective randomise´e [31]. Soixante-dix patientes avec un diagnostic de myome ute´rin dans la pe´riode pre´natale ont e´te´ incluses. Cinquante-deux d’entre elles ont eu une ce´sarienne pour raisons obste´tricales, associe´e a` une myomectomie. Les 52 patientes ont e´te´ randomise´es en deux groupes. Une ligature vasculaire prophylactique des arte`res ute´rines a e´te´ re´alise´e chez 26 patientes. Les 26 autres patientes ont be´ne´ficie´ de manie`re prophylactique du tourniquet vasculaire. Les saignements totaux, la dure´e de l’intervention, le nombre de myomes retire´s et la survenue d’une fie`vre postope´ratoire sont similaires dans les deux groupes [31]. En conclusion, aucun protocole de pre´vention de l’he´morragie n’est e´tabli en cas de myomectomie per-ce´sarienne. 3.2.3. Conse´quences a` long terme de la myomectomie per-ce´sarienne La myomectomie par laparotomie et a fortiori per-ce´sarienne est, comme toute intervention chirurgicale, pourvoyeuse de complications a` long terme. C’est une intervention a` haut risque d’adhe´rences postope´ratoires pouvant alte´rer la fertilite´ des patientes. Le risque adhe´rentiel en cas de myomectomie par laparotomie hors grossesse est estime´ autour de 90 % dans plusieurs se´ries [1]. La revue de la Cochrane 2015 portant sur 18 e´tudes e´valuant les barrie`res antiadhe´rentielles en chirurgie gyne´cologique (dont 8 e´tudes apre`s cœlioscopie, 10 e´tudes apre`s laparotomie et 6 e´tudes apre`s myomectomie) met en e´vidence une baisse significative des adhe´rences postope´ratoires en cas d’utilisation de 3 produits : la cellulose re´ge´ne´re´e oxyde´e (Interceed), le polytetrafluoroethylene (Gore-Tex) et l’association hyaluronate de sodium-carboxyme´thylcellulose (Seprafilm). Toutefois, les donne´es sont encore insuffisantes pour conclure a` une ame´lioration, graˆce aux barrie`res anti-adhe´rentielles, du pronostic de ces patientes en termes de fertilite´ et de grossesse [35]. Des cas de rupture ute´rine apre`s myomectomie par laparotomie ont e´te´ de´crits [36] bien que cet e´ve´nement reste rare. Aucun n’a e´te´ de´crit apre`s myomectomie per-ce´sarienne. Aucune donne´e n’est disponible sur le de´lai a` respecter entre l’intervention chirurgicale et le de´but d’une prochaine grossesse pour pre´venir ce risque. La re´alisation d’une myomectomie associe´e a` une ce´sarienne, si le fibrome ne se trouve pas sur le trajet de l’hyste´rotomie, conduit a`
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l’e´tat d’ute´rus bicicatriciel avec les risques de rupture ute´rine et de placenta accreta que cela implique pour une prochaine grossesse. L’accouchement par voie basse n’est actuellement pas contreindique´ dans ce cas mais les obste´triciens sont invite´s a` la plus grande prudence [37]. Une e´tude de cohorte africaine, publie´e en 2001, a suivi le devenir de trois des 25 patientes incluses et ayant be´ne´ficie´ d’une myomectomie per-ce´sarienne, lors d’une prochaine grossesse [9]. Deux ont accouche´ par voie basse a` 37 et 38 SA sans utilisation d’ute´rotonique. Une patiente avait deux cicatrices sur la face ante´rieure de l’ute´rus, l’autre trois. La troisie`me patiente a subi une ce´sarienne ite´rative en raison d’un ante´ce´dent de deux ce´sariennes, l’une classique et l’autre associe´ a` une myomectomie. Les auteurs ne pre´cisent pas s’il y a eu ou non des complications postope´ratoires. Les donne´es sur les conse´quences a` long terme d’une myomectomie per-ce´sarienne sont donc pauvres. Aucune e´tude n’a jusqu’a` pre´sent compare´ a` long terme le devenir des patientes ayant subi une myomectomie per-ce´sarienne versus ce´sarienne seule, ne nous permettant pas de savoir quels sont les risques ulte´rieurs en cas de myomectomie per-ce´sarienne (placenta praevia, rupture pre´mature´e des membranes, pre´maturite´) ou au contraire en cas de ce´sarienne sans myomectomie (douleur ute´rine, ne´crobiose, pre´sentation dystocique, pre´maturite´). 3.2.4. Y a-t-il une indication de myomectomie prophylactique en perce´sarienne ? L’inte´reˆt d’une myomectomie prophylactique peut se poser chez les patientes asymptomatiques pour pre´server leur fertilite´, pre´venir l’e´ventuel risque obste´trical lors d’une prochaine grossesse et finalement e´viter toutes complications potentielles relatives au myome (placenta praevia, pre´sentation dystocique, douleur). Aucune donne´e ne permet a` ce jour de recommander la myomectomie dans l’une ou l’autre de ses indications [1]. En effet, concernant la pre´servation de la fertilite´, l’e´tat actuel des connaissances ne permet pas de recommander une myomectomie pre´ventive en cas de myomes intramuraux ou sous-se´reux asymptomatiques surtout si une grossesse est survenue en pre´sence de ce myome [1]. Seule la myomectomie hyste´roscopique, dont la morbidite´ est limite´e, a` distance de la ce´sarienne peut e´ventuellement se justifier en cas de myome sous-muqueux (de type 0, 1, 2) meˆme si une grossesse est survenue en pre´sence de ce myome, puisque les myomes sous-muqueux peuvent avoir ulte´rieurement un impact sur la fertilite´ [1,11,12]. L’e´volution et le potentiel a` devenir symptomatique des myomes, pendant ou en dehors de la grossesse sont impre´visibles. L’e´valuation du risque de chirurgie pour myome symptomatique dans les anne´es suivant la ce´sarienne est difficile a` pre´dire. Ne´anmoins, Lin et al., retrouvent un taux moins important de re´intervention chirurgicale chez des patientes dans les 63 mois suivant la chirurgie dans le groupe ce´sarienne, myomectomie et ligature des arte`res ute´rines par rapport au groupe ce´sarienne seule (2,8 % vs 41,7 % ; p < 0,001) [30]. Ne´anmoins, le taux de re´cidive des myomes apre`s une myomectomie par laparotomie est re´el, estime´ a` 10 % a` 5 ans et 27 % a` 10 ans [1]. La combinaison de deux interventions chirurgicales en une est un argument en faveur de la myomectomie prophylactique, qui est donc mis a` mal par ces taux de re´cidive e´leve´s et le caracte`re impre´visible d’une re´intervention chirurgicale a` distance. 4. Conclusion La pre´sence d’un ou plusieurs myomes au cours d’une grossesse et de l’accouchement est une situation obste´tricale a` laquelle les gyne´cologues-obste´triciens sont et seront de plus en plus confronte´s en raison de l’augmentation, d’une part, de l’aˆge des
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parturientes et, d’autre part, du meilleur de´pistage e´chographique. Les complications obste´tricales lie´es a` la pre´sence de myomes sont connues et peu fre´quentes. Un consensus existe autour de l’absence d’indication a` une myomectomie en cours de grossesse sauf cas exceptionnel. La re´alisation d’une myomectomie en cours de ce´sarienne est davantage de´battue mais reste non recommande´e a` ce jour. Les donne´es sur les conse´quences a` long terme d’une telle intervention sont encore insuffisantes, notamment en termes de fertilite´ et de de´roulement des prochaines grossesses. L’inte´reˆt et l’absence de morbidite´ a` long terme d’une myomectomie perce´sarienne reste donc a` de´montrer avec des e´tudes plus puissantes. De´claration de liens d’inte´reˆts Loı¨c Sentilhes est consultant pour le laboratoire Ferring. Les autres auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Legendre G, Brun JL, Fernandez H. Place des myomectomies en situation de conception spontane´e ou chez la femme de´sireuse de pre´server sa fertilite´. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2011;40:875–944. [2] Davie E. Un premier enfant a` 28 ans. INSEE Premie`re 2012;1419. [online]http://insee.fr. [3] Blondel B, Kermarrec M. La situation pe´rinatale en France en 2010. DREES 2011;775:1–8. [online]http://www.drees.sante.gouv.fr/la-situation-perinataleen-france-en-2010-premiers-resultats-de-l-enquete-nationale-perinatale.9630. html. [4] Jauniaux E, Khan KS. Caesarean myomectomy: Victor Bonney reports the first case in 1913. BJOG 2014;121(2):193. [5] Marret H, Fernandez H, Fritel X, Herbreteau D. Actualisation de la prise en charge des myomes. Recommandations pour la pratique clinique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40:693–962. [6] Klatsky PC, Tran ND, Caughey AB, Fujimoto VY. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198:357–66. [7] Song D, Zhang W, Chames MC, Guo J. Myomectomy during cesarean delivery. Int J Gynecol Obstet 2013;121:208–13. [8] Li H, Du J, Jin L, Shi Z, Liu M. Myomectomy during cesarean section. Acta Obstet Gynecol 2009;88:183–6. [9] Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Myomectomy during cesarean section. Int J Gynecol Obstet 2001;75:21–5. [10] Kwon DH, Song JE, Yoon KR, Lee KY. The safety of cesarean myomectomy in women with large myomas. Obstet Gynecol Sci 2014;57(8):367–72. [11] Metwally M, Farquhar CM, Li TC. Is another meta-analysis on the effects of intramural fibroids on reproductive outcomes needed? Reprod BioMed 2011;23:2–14. [12] Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91(4):1215–23. [13] Elder-Geva T, Meagher S, Healy DL, Maclachlan V, Breheny S, Wood C. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril 1998;70:687–91. [14] Brazet E, Ghassani A, Voglimacci M, Chalret Du Rieu M, Berlioux P, et al. Fibrome praevia : une cause rare d’occlusion intestinale aigue¨ en cours de grossesse. Gynecol Obstet Fertil 2014;42:806–9.
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