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Prise en charge des traumatismes du périnée accidentels chez la jeune fille
ARCPED-4530; No of Pages 5
Rec¸u le : 30 novembre 2016 Accepte´ le : 29 aouˆt 2017
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
Prise en charge des traumatismes du pe´rine´e accidentels chez la jeune fille§ Management of unintentional pediatric female genital trauma D. Guerrea, C. Bre´hina, E. Gurreraa, K. Pinnagodab, P. Galinierb, I. Claudeta, O. Abbob,* a
Service d’accueil des urgences pe´diatriques, hoˆpital des Enfants de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France b Service de chirurgie pe´diatrique, hoˆpital des Enfants de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France
Summary Introduction. Unintentional pediatric female genital trauma is frequent in the daily practice of emergency wards. However, scientific data are rare in the literature, leading to variability in their management. The aim of this study was to evaluate our practice in order to obtain epidemiological data and define clinical guidelines. Material and methods. We conducted a retrospective study from March 2013 to January 2015 and identified all emergency visits for this pathology. Data were extracted from the patients’ charts and a statistical analysis was performed. Results. One hundred and eighteen patients were admitted during the study period, with an average age of 5.9 years. Straddle injuries accounted for 73 % of the injury mechanisms. Most wounds involved the majora and minora labia. Sixty-five patients did not require stitches (55.9 %); 29 patients were examined with MeopaW but 43 % required a more precise surgical exploration in the OR, due to the lack of compliance. Forty-six patients were sutured in the OR. Associated lesions (undiagnosed in the emergency department) were diagnosed during surgical exploration in 13 patients (22 %) with two urethral wounds. Significant wound size differences were observed in 69 % of patients between the pre- and intraoperative assessments. Conclusion. Surgical exploration under general anesthesia should be proposed for all unintentional female genital trauma unless the
Re´sume´ Introduction. Les plaies pe´rine´ales accidentelles chez la fille pre´pube`re sont relativement fre´quentes dans la pratique quotidienne des services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP). Ne´anmoins, peu de donne´es e´pide´miologiques existent dans la litte´rature. De plus, la prise en charge en est peu codifie´e en raison de la diversite´ des habitudes locales. Le but de notre e´tude e´tait d’obtenir des donne´es e´pide´miologiques sur cette pathologie et sur sa prise en charge afin de de´finir un protocole adapte´. Mate´riel et me´thode. Une e´tude re´trospective monocentrique a e´te´ mene´e de mars 2013 a` janvier 2015 dans le SAUP. Les donne´es ont e´te´ extraites a` partir des dossiers des patients. Re´sultats. Cent-dix-huit patientes (aˆge moyen 5,9 ans) avaient e´te´ admises pour ce motif. Le me´canisme le´sionnel le plus fre´quent e´tait la chute a` califourchon (73 %) ou sur objet contondant (21 %). Les le´sions e´taient localise´es principalement au niveau des le`vres. Soixante-cinq patientes n’avaient pas ne´cessite´ de suture (55,9 %), 29 avaient e´te´ explore´es sous MeopaW dont 43 % avaient duˆ eˆtre secondairement explore´es sous anesthe´sie ge´ne´rale en raison de leur manque de compliance. Quarante-six patientes avaient e´te´ suture´es au bloc ope´ratoire. Des le´sions associe´es avaient e´te´´ mises en e´vidence chez 13 patientes (22 %) dont 2 plaies ure´trales. Dans 69 % des cas, l’e´valuation de la taille des plaies au SAUP et secondairement au bloc ope´ratoire avait e´te´ diffe´rente.
§ Ce travail a fait l’objet d’une communication affiche´e au congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de chirurgie pe´diatrique 2016 a` Toulouse. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (O. Abbo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2017.08.021 Archives de Pe´diatrie 2017;xxx:1-5 0929-693X/ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Archives de Pe´diatrie 2017;xxx:1-5
D. Guerre et al.
patient is older than 8 and allows complete examination at the emergency department consultation. ß 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Une exploration au bloc ope´ratoire doit eˆtre envisage´e en premie`re intention sauf chez une patiente aˆge´e de plus de 8 ans dont la compliance permet un examen complet au SAUP. ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
2015. Elle a e´te´ de´clare´e a` la Commission nationale de l’informatique et des liberte´s (No 2006050 v 0) et a obtenu l’accord du Comite´ d’e´thique local. Toutes les patientes admises sur la pe´riode au SAUP de l’hoˆpital des Enfants du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse pour la prise en charge de plaies pe´rine´ales ont e´te´ incluses. Les comptes rendus de consultation au SAUP, les comptes rendus ope´ratoires et les comptes rendus d’hospitalisation ont e´te´ utilise´s pour recueillir les informations ne´cessaires. Les crite`res analyse´s ont e´te´ l’aˆge, le mode de transport, la saison, l’heure de consultation au SAUP, le lieu de survenue de l’accident, le me´canisme de l’incident (chute a` califourchon, chute sur objet, masturbation, braguette, coup, pot/toilette, morsure), la plainte principale associe´e (me´trorragie, he´maturie, douleur, bruˆlure), la localisation anatomique de la plaie, la taille de la plaie, son mode d’exploration (au SAUP sous me´lange d’oxyge`ne et protoxyde d’azote [MEOPAW], sous anesthe´sie ge´ne´rale ou les deux), la diffe´rence de taille entre la mesure de la plaie au SAUP et au bloc ope´ratoire, la de´couverte de plaies associe´es au bloc ope´ratoire. Les modalite´s de sortie e´tudie´es e´taient : prescription d’un traitement antibiotique, suivi en consultation, survenue ou non de complications. Quand il y avait plusieurs le´sions, les caracte´ristiques de la le´sion la plus importante ont e´te´ retenues. Les donne´es ont e´te´ extraites des dossiers me´dicaux et entre´es de fac¸on anonyme dans un tableur pour l’analyse. Les variables quantitatives sont formule´es par la moyenne avec l’e´cart-type. Les analyses statistiques ont e´te´ faites avec PrismW (Graphpad Software).
La pre´valence des traumatismes pe´rine´aux accidentels de la fille pre´-pube`re est inconnue mais semble faible dans la litte´rature, notamment dans les pays occidentaux alors que les traumatismes sexuels sont bien de´crits [1–5]. Bond et al. [2] ont montre´ que les plaies pe´rine´ales accidentelles (PPA) repre´sentaient 0,2 % des motifs de consultation aux services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP). Leurs me´canismes sont multiples, certains comme les chutes a` califourchon e´tant plus fre´quents. La localisation, le type et donc la prise en charge de la plaie sont variables selon qu’elle est d’origine accidentelle ou non [6,7]. La plupart des PPA sont localise´es sur les le`vres pour la petite fille alors que les plaies de l’hymen ou de la fourchette poste´rieure sont plus rares et doivent faire e´voquer une agression sexuelle [6]. Du fait de leur faible pre´valence, peu de donne´es de´crivant l’e´pide´miologie et la prise en charge de ce type de plaies sont disponibles. Une e´tude aux E´tats-Unis a montre´ que la prise en charge e´tait tre`s variable selon les centres [8]. Dans les hoˆpitaux pe´diatriques, l’exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale e´tait plutoˆt rare et de´pendait du type de centre, centre d’accueil traumatique ou non, vers lequel l’enfant avait e´te´ oriente´ [8]. Dans tous les cas, l’examen clinique initial au SAUP est primordial car il permet d’adapter la prise en charge. Ne´anmoins, cet examen est parfois difficile. Selon Widni et al. [7], trois e´le´ments peuvent le compliquer : la douleur, la peur face a` la vue du sang et la localisation de la plaie. Il doit eˆtre minutieux, a` la recherche de plaies associe´es, d’atteinte ure´trale ou anale. Une mauvaise e´valuation initiale peut entraıˆner des de´fauts de cicatrisation et la me´connaissance de le´sions de structures anatomiques importantes (sphincter, ure`tre, etc.) avec des conse´quences possibles a` plus ou moins long terme (incontinence, ste´nose, fistule). C’est pourquoi il y a de´bat dans la litte´rature sur la prise en charge la plus adapte´e entre un examen sous anesthe´sie ge´ne´rale syste´matique ou un examen « classique » au SAUP. L’objectif de notre travail e´tait d’obtenir des donne´es e´pide´miologiques sur cette pathologie et d’e´valuer re´trospectivement la gestion des patientes concerne´es afin de de´finir une prise en charge adapte´e.
2. Mate´riel et me´thode Il s’est agi d’une e´tude re´trospective descriptive observationnelle monocentrique sur la pe´riode janvier 2013 a` de´cembre
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3. Re´sultats Sur la pe´riode, 118 patientes ont e´te´ incluses. L’aˆge moyen e´tait de 5,9 2,3 ans avec une re´partition gaussienne. L’enfant avait e´te´ le plus souvent accompagne´e par ses parents suite a` un accident survenu le plus souvent a` domicile (66 %) mais les enfants s’e´taient e´galement blesse´es a` l’exte´rieur (rue, parc) (18 %), a` l’e´cole (13 %) et plus rarement a` la cre`che ou en cours de sport (3 %). Cinq enfants avaient e´te´ emmene´es par transport sanitaire (ambulance) et 3 par taxi. Les consultations au SAUP avaient eu lieu le plus souvent en fin d’apre`s-midi, au printemps ou en e´te´ (72 %). Le me´canisme le´sionnel le plus fre´quent avait e´te´ une chute a` califourchon (73 %) ou sur un objet contondant (21 %). Les chutes a` califourchon avaient e´te´ secondaires a` des chutes a` ve´lo
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Plaies pe´rine´ales accidentelles
(24 %), sur un rondin (19 %), sur le rebord d’une piscine (18 %) ou d’une baignoire (13 %). Il n’y avait pas eu de plaies par morsure, masturbation ou braguette et les traumatismes par coups porte´s a` l’occasion de bagarres avaient e´te´ peu fre´quents (6 %). Les le´sions e´taient localise´es principalement au niveau des le`vres (69,2 %) (grandes le`vres : 22,7 %, petites le`vres : 29,8 %, sillon inter-labial : 16,7 %), moins souvent du vagin (16,7 %) ou de la fourchette vaginale (14,1 %). Une patiente aˆge´e de 8 ans pre´sentait une plaie de l’hymen (suite a` une chute a` califourchon). Soixante-cinq des 118 filles (55,9 %) n’avaient pas ne´cessite´ de suture et 29 (24,5 %) avaient e´te´ explore´es sous MeopaW. Parmi ces dernie`res, 43 % avaient du ˆ eˆtre secondairement explore´es au bloc ope´ratoire en raison de leur manque de compliance dans la majorite´ des cas. Parmi les 53 patientes ayant e´te´ suture´es, 7 (6 %) l’avaient e´te´ sous MeopaW et 46 au bloc ope´ratoire (38,9 % de la totalite´ de la population). Le bilan le´sionnel perope´ratoire avait e´te´ identique a` l’e´valuation pre´ope´ratoire pour 33 patientes. Des le´sions non de´crites initialement avaient e´te´ mises en e´vidence chez 13 patientes (22 %) dont 2 plaies ure´trales. La comparaison de la taille des plaies estime´e en pre´- et perope´ratoire lorsqu’un examen avait e´te´ re´alise´ au SAUP et sous anesthe´sie (16/53 patientes), a montre´ que l’estimation au SAUP avait e´te´ fausse dans 11 cas (69 %), avec une sousestimation des le´sions chez 7 patientes (44 %) et une surestimation chez 4 (25 %). L’estimation de la taille de la plaie avait e´te´ identique dans seulement 31 % des cas. La dure´e moyenne d’hospitalisation avait e´te´ de 1,4 jour (1–4). La prescription d’une antibiothe´rapie n’avait pas e´te´ syste´matique et n’avait pas e´te´ influence´e par le type de prise en charge : 54 % des patientes explore´es au bloc contre 42 % de celles explore´es sous MeopaW. Lorsqu’elle l’avait e´te´, la dure´e moyenne avait e´te´ de 5 jours d’amoxicilline et acide clavulanique par voie orale. Les enfants n’avaient pas e´te´ syste´matiquement suivies en consultation : 49 % des patientes explore´es au bloc avaient e´te´ revues en consultation contre moins de 1 % des patientes explore´es uniquement au SAUP.
4. Discussion Ces re´sultats sont concordants avec ceux de la litte´rature et montrent une pre´dominance des accidents chez les patientes aˆge´es autour de 6 ans. Les chutes avaient eu lieu le plus souvent au domicile pendant les pe´riodes les plus ensoleille´es de l’anne´e. La majorite´ des le´sions e´taient superficielles mais l’exploration au bloc ope´ratoire avait permis un bilan le´sionnel approfondi montrant une diffe´rence dans pre`s de 7 cas sur 10 par rapport au bilan le´sionnel re´alise´ au SAUP, y compris sous MeopaW. Ces re´sultats soule`vent la question
des modalite´s de prise en charge des plaies pe´rine´ales accidentelles chez ces patientes. Ce point reste de´battu dans la litte´rature et de´pend des habitudes des centres concernant le diagnostic, l’e´valuation mais aussi la prise en charge the´rapeutique. En effet, certains centres pre´conisent une exploration syste´matique sous anesthe´sie ge´ne´rale pour ne pas me´connaıˆtre des le´sions associe´es chez la petite fille [8–11]. Ainsi Tarman et al. ont compare´ l’exploration des plaies en SAUP et sous anesthe´sie ge´ne´rale chez 22 fillettes aˆge´es de 2 a` 9 ans [11]. Dans 73 % des cas, des plaies associe´es qui n’avaient pas e´te´ vues au SAUP avaient e´te´ identifie´es sous anesthe´sie ge´ne´rale et, dans 10 % des cas, il existait des le´sions du sphincter anal. Ils concluaient que l’exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale e´tait indispensable pour ne pas sous-estimer les le´sions, ce qui rejoint les conclusions de Pokorny et al. et de Lynch et al. [9,12]. Au contraire, pour d’autres auteurs, l’exploration en SAUP est suffisante : ces plaies e´tant le plus souvent localise´es sur les grandes le`vres, elles sont, de leur point de vue, facilement accessibles a` un examen clinique standard [6]. Certaines localisations, comme les plaies hyme´ne´ales et celles de la fourchette vaginale, sont tre`s peu souvent accidentelles. L’exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale est indispensable pour ce type de plaies afin d’en pre´ciser au mieux le me´canisme [6,12] et surtout ne pas me´connaıˆtre des le´sions e´vocatrices de maltraitance ou d’abus (lace´ration notamment de l’hymen ou de la fourchette poste´rieure, griffures). Outre les parame`tres anatomiques, l’aˆge de survenue de ces traumatismes peut rendre la prise en charge difficile par manque de coope´ration, meˆme sous MeopaW. Dans notre expe´rience, en dessous de l’aˆge de 8 ans, il est difficile d’obtenir un examen correct. A` la lumie`re de nos re´sultats et de ceux de la litte´rature, il nous paraıˆt licite de proposer une exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale aux fillettes aˆge´es de moins de 8 ans, d’autant plus que l’enfant est plus jeune, peu coope´rante, que la plaie est de grande taille, profonde ou mal visualise´e au SAUP [8,13] ou qu’elle se situe en dehors des grandes le`vres et notamment au niveau de la fourchette vaginale poste´rieure ou de l’hymen [14] (Fig. 1). La seconde proble´matique de ces traumatismes est le devenir des patientes. En effet, les plaies pe´rine´ales suture´es gue´rissent le plus souvent sans se´quelles dans notre expe´rience et dans la litte´rature [15]. Nous avons recense´ trois complications initiales mineures (5 %) (classe´es de niveau 2 dans la classification de Clavien et Dindo) parmi les 55 patientes. Ces proble`mes cicatriciels mineurs avaient e´te´ lie´s a` des efforts de pousse´e ou des traumatismes sportifs. C’est pourquoi nous sugge´rons de prescrire une dispense de sport pour une dure´e de trois semaines chez ces enfants qui ont e´te´ suture´es afin de permettre une cicatrisation comple`te. Si les suites initiales sont simples dans la majorite´ des cas, le devenir a` long terme de ces patientes n’a jamais e´te´ e´tudie´. Ne´anmoins, il ne serait pas e´tonnant de retrouver dans ces populations, un certain
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Figure 1. Diagramme de prise en charge.
nombre de patientes pre´sentant des dyspareunies et e´ventuellement des traumatismes obste´tricaux (a` l’instar d’autres pathologies ayant ne´cessite´ une chirurgie pe´rine´ale dans l’enfance comme les malformations ano-rectales). Une e´tude a` long terme serait inte´ressante pour de´terminer le devenir de ces patientes mais parait difficile a` envisager en raison de la dure´e ne´cessaire. Notre e´tude pre´sente certaines limites, notamment inhe´rentes a` son caracte`re re´trospectif. Les donne´es ont e´te´ recueillies de la manie`re la plus exhaustive possible mais dans certains cas, l’exploitation n’a pu eˆtre re´alise´e car les donne´es des dossiers e´taient trop vagues. De plus, la prise en charge avait varie´ selon l’heure de prise en charge, la pre´sence ou non d’un chirurgien sur place, mais aussi les connaissances et compe´tences sur le sujet du personnel me´dical pre´sent Au terme de notre analyse, nous proposons un organigramme de prise en charge pour les patientes touche´es par des accidents de ce type (Fig. 1).
5. Conclusion
permettrait d’obtenir des donne´es exhaustives sur la prise en charge initiale et le devenir sexuel et obste´trical de ces patientes.
E´thique Il a e´te´ de´clare´ a` la CNIL sous le nume´ro 2006050 v 0 et nous avons obtenu l’accord de notre comite´ d’e´thique local. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas pre´cise´ leurs e´ventuels liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] [2]
[3] [4]
Cette e´tude et l’expe´rience de notre unite´ confortent l’ide´e qu’une exploration au bloc ope´ratoire doit eˆtre envisage´e en premie`re intention sauf chez une patiente aˆge´e de plus de 8 ans dont la compliance aura permis un examen complet sous MeopaW au SAUP. Une e´tude prospective au long terme
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[5]
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Plaies pe´rine´ales accidentelles [6]
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Service d’accueil des urgences pe´diatriques, hoˆpital des Enfants de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France b Service de chirurgie pe´diatrique, hoˆpital des Enfants de Toulouse, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France
Summary Introduction. Unintentional pediatric female genital trauma is frequent in the daily practice of emergency wards. However, scientific data are rare in the literature, leading to variability in their management. The aim of this study was to evaluate our practice in order to obtain epidemiological data and define clinical guidelines. Material and methods. We conducted a retrospective study from March 2013 to January 2015 and identified all emergency visits for this pathology. Data were extracted from the patients’ charts and a statistical analysis was performed. Results. One hundred and eighteen patients were admitted during the study period, with an average age of 5.9 years. Straddle injuries accounted for 73 % of the injury mechanisms. Most wounds involved the majora and minora labia. Sixty-five patients did not require stitches (55.9 %); 29 patients were examined with MeopaW but 43 % required a more precise surgical exploration in the OR, due to the lack of compliance. Forty-six patients were sutured in the OR. Associated lesions (undiagnosed in the emergency department) were diagnosed during surgical exploration in 13 patients (22 %) with two urethral wounds. Significant wound size differences were observed in 69 % of patients between the pre- and intraoperative assessments. Conclusion. Surgical exploration under general anesthesia should be proposed for all unintentional female genital trauma unless the
Re´sume´ Introduction. Les plaies pe´rine´ales accidentelles chez la fille pre´pube`re sont relativement fre´quentes dans la pratique quotidienne des services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP). Ne´anmoins, peu de donne´es e´pide´miologiques existent dans la litte´rature. De plus, la prise en charge en est peu codifie´e en raison de la diversite´ des habitudes locales. Le but de notre e´tude e´tait d’obtenir des donne´es e´pide´miologiques sur cette pathologie et sur sa prise en charge afin de de´finir un protocole adapte´. Mate´riel et me´thode. Une e´tude re´trospective monocentrique a e´te´ mene´e de mars 2013 a` janvier 2015 dans le SAUP. Les donne´es ont e´te´ extraites a` partir des dossiers des patients. Re´sultats. Cent-dix-huit patientes (aˆge moyen 5,9 ans) avaient e´te´ admises pour ce motif. Le me´canisme le´sionnel le plus fre´quent e´tait la chute a` califourchon (73 %) ou sur objet contondant (21 %). Les le´sions e´taient localise´es principalement au niveau des le`vres. Soixante-cinq patientes n’avaient pas ne´cessite´ de suture (55,9 %), 29 avaient e´te´ explore´es sous MeopaW dont 43 % avaient duˆ eˆtre secondairement explore´es sous anesthe´sie ge´ne´rale en raison de leur manque de compliance. Quarante-six patientes avaient e´te´ suture´es au bloc ope´ratoire. Des le´sions associe´es avaient e´te´´ mises en e´vidence chez 13 patientes (22 %) dont 2 plaies ure´trales. Dans 69 % des cas, l’e´valuation de la taille des plaies au SAUP et secondairement au bloc ope´ratoire avait e´te´ diffe´rente.
§ Ce travail a fait l’objet d’une communication affiche´e au congre`s de la Socie´te´ franc¸aise de chirurgie pe´diatrique 2016 a` Toulouse. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (O. Abbo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2017.08.021 Archives de Pe´diatrie 2017;xxx:1-5 0929-693X/ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Archives de Pe´diatrie 2017;xxx:1-5
D. Guerre et al.
patient is older than 8 and allows complete examination at the emergency department consultation. ß 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Une exploration au bloc ope´ratoire doit eˆtre envisage´e en premie`re intention sauf chez une patiente aˆge´e de plus de 8 ans dont la compliance permet un examen complet au SAUP. ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
2015. Elle a e´te´ de´clare´e a` la Commission nationale de l’informatique et des liberte´s (No 2006050 v 0) et a obtenu l’accord du Comite´ d’e´thique local. Toutes les patientes admises sur la pe´riode au SAUP de l’hoˆpital des Enfants du centre hospitalier universitaire (CHU) de Toulouse pour la prise en charge de plaies pe´rine´ales ont e´te´ incluses. Les comptes rendus de consultation au SAUP, les comptes rendus ope´ratoires et les comptes rendus d’hospitalisation ont e´te´ utilise´s pour recueillir les informations ne´cessaires. Les crite`res analyse´s ont e´te´ l’aˆge, le mode de transport, la saison, l’heure de consultation au SAUP, le lieu de survenue de l’accident, le me´canisme de l’incident (chute a` califourchon, chute sur objet, masturbation, braguette, coup, pot/toilette, morsure), la plainte principale associe´e (me´trorragie, he´maturie, douleur, bruˆlure), la localisation anatomique de la plaie, la taille de la plaie, son mode d’exploration (au SAUP sous me´lange d’oxyge`ne et protoxyde d’azote [MEOPAW], sous anesthe´sie ge´ne´rale ou les deux), la diffe´rence de taille entre la mesure de la plaie au SAUP et au bloc ope´ratoire, la de´couverte de plaies associe´es au bloc ope´ratoire. Les modalite´s de sortie e´tudie´es e´taient : prescription d’un traitement antibiotique, suivi en consultation, survenue ou non de complications. Quand il y avait plusieurs le´sions, les caracte´ristiques de la le´sion la plus importante ont e´te´ retenues. Les donne´es ont e´te´ extraites des dossiers me´dicaux et entre´es de fac¸on anonyme dans un tableur pour l’analyse. Les variables quantitatives sont formule´es par la moyenne avec l’e´cart-type. Les analyses statistiques ont e´te´ faites avec PrismW (Graphpad Software).
La pre´valence des traumatismes pe´rine´aux accidentels de la fille pre´-pube`re est inconnue mais semble faible dans la litte´rature, notamment dans les pays occidentaux alors que les traumatismes sexuels sont bien de´crits [1–5]. Bond et al. [2] ont montre´ que les plaies pe´rine´ales accidentelles (PPA) repre´sentaient 0,2 % des motifs de consultation aux services d’accueil des urgences pe´diatriques (SAUP). Leurs me´canismes sont multiples, certains comme les chutes a` califourchon e´tant plus fre´quents. La localisation, le type et donc la prise en charge de la plaie sont variables selon qu’elle est d’origine accidentelle ou non [6,7]. La plupart des PPA sont localise´es sur les le`vres pour la petite fille alors que les plaies de l’hymen ou de la fourchette poste´rieure sont plus rares et doivent faire e´voquer une agression sexuelle [6]. Du fait de leur faible pre´valence, peu de donne´es de´crivant l’e´pide´miologie et la prise en charge de ce type de plaies sont disponibles. Une e´tude aux E´tats-Unis a montre´ que la prise en charge e´tait tre`s variable selon les centres [8]. Dans les hoˆpitaux pe´diatriques, l’exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale e´tait plutoˆt rare et de´pendait du type de centre, centre d’accueil traumatique ou non, vers lequel l’enfant avait e´te´ oriente´ [8]. Dans tous les cas, l’examen clinique initial au SAUP est primordial car il permet d’adapter la prise en charge. Ne´anmoins, cet examen est parfois difficile. Selon Widni et al. [7], trois e´le´ments peuvent le compliquer : la douleur, la peur face a` la vue du sang et la localisation de la plaie. Il doit eˆtre minutieux, a` la recherche de plaies associe´es, d’atteinte ure´trale ou anale. Une mauvaise e´valuation initiale peut entraıˆner des de´fauts de cicatrisation et la me´connaissance de le´sions de structures anatomiques importantes (sphincter, ure`tre, etc.) avec des conse´quences possibles a` plus ou moins long terme (incontinence, ste´nose, fistule). C’est pourquoi il y a de´bat dans la litte´rature sur la prise en charge la plus adapte´e entre un examen sous anesthe´sie ge´ne´rale syste´matique ou un examen « classique » au SAUP. L’objectif de notre travail e´tait d’obtenir des donne´es e´pide´miologiques sur cette pathologie et d’e´valuer re´trospectivement la gestion des patientes concerne´es afin de de´finir une prise en charge adapte´e.
2. Mate´riel et me´thode Il s’est agi d’une e´tude re´trospective descriptive observationnelle monocentrique sur la pe´riode janvier 2013 a` de´cembre
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3. Re´sultats Sur la pe´riode, 118 patientes ont e´te´ incluses. L’aˆge moyen e´tait de 5,9 2,3 ans avec une re´partition gaussienne. L’enfant avait e´te´ le plus souvent accompagne´e par ses parents suite a` un accident survenu le plus souvent a` domicile (66 %) mais les enfants s’e´taient e´galement blesse´es a` l’exte´rieur (rue, parc) (18 %), a` l’e´cole (13 %) et plus rarement a` la cre`che ou en cours de sport (3 %). Cinq enfants avaient e´te´ emmene´es par transport sanitaire (ambulance) et 3 par taxi. Les consultations au SAUP avaient eu lieu le plus souvent en fin d’apre`s-midi, au printemps ou en e´te´ (72 %). Le me´canisme le´sionnel le plus fre´quent avait e´te´ une chute a` califourchon (73 %) ou sur un objet contondant (21 %). Les chutes a` califourchon avaient e´te´ secondaires a` des chutes a` ve´lo
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Plaies pe´rine´ales accidentelles
(24 %), sur un rondin (19 %), sur le rebord d’une piscine (18 %) ou d’une baignoire (13 %). Il n’y avait pas eu de plaies par morsure, masturbation ou braguette et les traumatismes par coups porte´s a` l’occasion de bagarres avaient e´te´ peu fre´quents (6 %). Les le´sions e´taient localise´es principalement au niveau des le`vres (69,2 %) (grandes le`vres : 22,7 %, petites le`vres : 29,8 %, sillon inter-labial : 16,7 %), moins souvent du vagin (16,7 %) ou de la fourchette vaginale (14,1 %). Une patiente aˆge´e de 8 ans pre´sentait une plaie de l’hymen (suite a` une chute a` califourchon). Soixante-cinq des 118 filles (55,9 %) n’avaient pas ne´cessite´ de suture et 29 (24,5 %) avaient e´te´ explore´es sous MeopaW. Parmi ces dernie`res, 43 % avaient du ˆ eˆtre secondairement explore´es au bloc ope´ratoire en raison de leur manque de compliance dans la majorite´ des cas. Parmi les 53 patientes ayant e´te´ suture´es, 7 (6 %) l’avaient e´te´ sous MeopaW et 46 au bloc ope´ratoire (38,9 % de la totalite´ de la population). Le bilan le´sionnel perope´ratoire avait e´te´ identique a` l’e´valuation pre´ope´ratoire pour 33 patientes. Des le´sions non de´crites initialement avaient e´te´ mises en e´vidence chez 13 patientes (22 %) dont 2 plaies ure´trales. La comparaison de la taille des plaies estime´e en pre´- et perope´ratoire lorsqu’un examen avait e´te´ re´alise´ au SAUP et sous anesthe´sie (16/53 patientes), a montre´ que l’estimation au SAUP avait e´te´ fausse dans 11 cas (69 %), avec une sousestimation des le´sions chez 7 patientes (44 %) et une surestimation chez 4 (25 %). L’estimation de la taille de la plaie avait e´te´ identique dans seulement 31 % des cas. La dure´e moyenne d’hospitalisation avait e´te´ de 1,4 jour (1–4). La prescription d’une antibiothe´rapie n’avait pas e´te´ syste´matique et n’avait pas e´te´ influence´e par le type de prise en charge : 54 % des patientes explore´es au bloc contre 42 % de celles explore´es sous MeopaW. Lorsqu’elle l’avait e´te´, la dure´e moyenne avait e´te´ de 5 jours d’amoxicilline et acide clavulanique par voie orale. Les enfants n’avaient pas e´te´ syste´matiquement suivies en consultation : 49 % des patientes explore´es au bloc avaient e´te´ revues en consultation contre moins de 1 % des patientes explore´es uniquement au SAUP.
4. Discussion Ces re´sultats sont concordants avec ceux de la litte´rature et montrent une pre´dominance des accidents chez les patientes aˆge´es autour de 6 ans. Les chutes avaient eu lieu le plus souvent au domicile pendant les pe´riodes les plus ensoleille´es de l’anne´e. La majorite´ des le´sions e´taient superficielles mais l’exploration au bloc ope´ratoire avait permis un bilan le´sionnel approfondi montrant une diffe´rence dans pre`s de 7 cas sur 10 par rapport au bilan le´sionnel re´alise´ au SAUP, y compris sous MeopaW. Ces re´sultats soule`vent la question
des modalite´s de prise en charge des plaies pe´rine´ales accidentelles chez ces patientes. Ce point reste de´battu dans la litte´rature et de´pend des habitudes des centres concernant le diagnostic, l’e´valuation mais aussi la prise en charge the´rapeutique. En effet, certains centres pre´conisent une exploration syste´matique sous anesthe´sie ge´ne´rale pour ne pas me´connaıˆtre des le´sions associe´es chez la petite fille [8–11]. Ainsi Tarman et al. ont compare´ l’exploration des plaies en SAUP et sous anesthe´sie ge´ne´rale chez 22 fillettes aˆge´es de 2 a` 9 ans [11]. Dans 73 % des cas, des plaies associe´es qui n’avaient pas e´te´ vues au SAUP avaient e´te´ identifie´es sous anesthe´sie ge´ne´rale et, dans 10 % des cas, il existait des le´sions du sphincter anal. Ils concluaient que l’exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale e´tait indispensable pour ne pas sous-estimer les le´sions, ce qui rejoint les conclusions de Pokorny et al. et de Lynch et al. [9,12]. Au contraire, pour d’autres auteurs, l’exploration en SAUP est suffisante : ces plaies e´tant le plus souvent localise´es sur les grandes le`vres, elles sont, de leur point de vue, facilement accessibles a` un examen clinique standard [6]. Certaines localisations, comme les plaies hyme´ne´ales et celles de la fourchette vaginale, sont tre`s peu souvent accidentelles. L’exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale est indispensable pour ce type de plaies afin d’en pre´ciser au mieux le me´canisme [6,12] et surtout ne pas me´connaıˆtre des le´sions e´vocatrices de maltraitance ou d’abus (lace´ration notamment de l’hymen ou de la fourchette poste´rieure, griffures). Outre les parame`tres anatomiques, l’aˆge de survenue de ces traumatismes peut rendre la prise en charge difficile par manque de coope´ration, meˆme sous MeopaW. Dans notre expe´rience, en dessous de l’aˆge de 8 ans, il est difficile d’obtenir un examen correct. A` la lumie`re de nos re´sultats et de ceux de la litte´rature, il nous paraıˆt licite de proposer une exploration sous anesthe´sie ge´ne´rale aux fillettes aˆge´es de moins de 8 ans, d’autant plus que l’enfant est plus jeune, peu coope´rante, que la plaie est de grande taille, profonde ou mal visualise´e au SAUP [8,13] ou qu’elle se situe en dehors des grandes le`vres et notamment au niveau de la fourchette vaginale poste´rieure ou de l’hymen [14] (Fig. 1). La seconde proble´matique de ces traumatismes est le devenir des patientes. En effet, les plaies pe´rine´ales suture´es gue´rissent le plus souvent sans se´quelles dans notre expe´rience et dans la litte´rature [15]. Nous avons recense´ trois complications initiales mineures (5 %) (classe´es de niveau 2 dans la classification de Clavien et Dindo) parmi les 55 patientes. Ces proble`mes cicatriciels mineurs avaient e´te´ lie´s a` des efforts de pousse´e ou des traumatismes sportifs. C’est pourquoi nous sugge´rons de prescrire une dispense de sport pour une dure´e de trois semaines chez ces enfants qui ont e´te´ suture´es afin de permettre une cicatrisation comple`te. Si les suites initiales sont simples dans la majorite´ des cas, le devenir a` long terme de ces patientes n’a jamais e´te´ e´tudie´. Ne´anmoins, il ne serait pas e´tonnant de retrouver dans ces populations, un certain
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Archives de Pe´diatrie 2017;xxx:1-5
Figure 1. Diagramme de prise en charge.
nombre de patientes pre´sentant des dyspareunies et e´ventuellement des traumatismes obste´tricaux (a` l’instar d’autres pathologies ayant ne´cessite´ une chirurgie pe´rine´ale dans l’enfance comme les malformations ano-rectales). Une e´tude a` long terme serait inte´ressante pour de´terminer le devenir de ces patientes mais parait difficile a` envisager en raison de la dure´e ne´cessaire. Notre e´tude pre´sente certaines limites, notamment inhe´rentes a` son caracte`re re´trospectif. Les donne´es ont e´te´ recueillies de la manie`re la plus exhaustive possible mais dans certains cas, l’exploitation n’a pu eˆtre re´alise´e car les donne´es des dossiers e´taient trop vagues. De plus, la prise en charge avait varie´ selon l’heure de prise en charge, la pre´sence ou non d’un chirurgien sur place, mais aussi les connaissances et compe´tences sur le sujet du personnel me´dical pre´sent Au terme de notre analyse, nous proposons un organigramme de prise en charge pour les patientes touche´es par des accidents de ce type (Fig. 1).
5. Conclusion
permettrait d’obtenir des donne´es exhaustives sur la prise en charge initiale et le devenir sexuel et obste´trical de ces patientes.
E´thique Il a e´te´ de´clare´ a` la CNIL sous le nume´ro 2006050 v 0 et nous avons obtenu l’accord de notre comite´ d’e´thique local. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas pre´cise´ leurs e´ventuels liens d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1] [2]
[3] [4]
Cette e´tude et l’expe´rience de notre unite´ confortent l’ide´e qu’une exploration au bloc ope´ratoire doit eˆtre envisage´e en premie`re intention sauf chez une patiente aˆge´e de plus de 8 ans dont la compliance aura permis un examen complet sous MeopaW au SAUP. Une e´tude prospective au long terme
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