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Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences
Journal Européen des Urgences et de Réanimation (2013) 25, 18—23
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences夽 Hypertensive emergency and hypertensive urgency in primary care unit C. Ly ∗, J. Blacher Centre de diagnostic et thérapeutique, Hôtel-Dieu, Paris faculté de médecine Paris Descartes, AP—HP, place du Parvis-de-Notre-Dame, Paris 4, France Disponible sur Internet le 5 f´ evrier 2013
MOTS CLÉS Urgence hypertensive ; Poussée hypertensive sévère ; Services des urgences ; Atteinte organe cible
KEYWORDS Hypertensive emergency; Hypertensive urgency; Emergency department; End-organ damage
夽 ∗
Résumé L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et très fréquent. Sa prise en charge est loin d’être optimale. La poussée hypertensive sévère concerne 1 à 2 % des patients hypertendus. Elle peut être simple et pauci-symptomatique, relevant alors d’un traitement médical oral sans urgence. Ou alors, il s’agit d’une véritable urgence hypertensive avec atteinte d’un organe cible, nécessitant un traitement intraveineux urgent, associé à un traitement de l’organe cible, et une hospitalisation en milieu spécialisé. La poussée hypertensive sévère est très fréquente dans les services d’accueil des urgences, et l’on comprend aisément le rôle clé du médecin urgentiste, en première ligne, pour distinguer urgence et poussée simple, afin d’adapter au mieux la prise en charge du patient. © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Hypertension is the most prevalent cardiovascular risk. Management of hypertension is not optimal. One to 2% of hypertensive patients present with severely elevated blood pressure. The dilemma is the distinction between hypertensive emergency and urgency. In emergency, patients with end-organ damage require admission for evaluation and blood pressure management with intravenous therapy. In urgency, patients without end-organ damage are sent to home with oral therapy and recommendations. Role of physicians in management of severely elevated blood pressure in emergency department seem to be important in particularly for asymptomatic severely elevated blood pressure. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Cet article appartient à la série « Cardiologie ». Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Ly).
2211-4238/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.12.004
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences
Introduction L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers de la population adulte en Europe [1]. La poussée hypertensive sévère est fréquente et semble stable malgré la publication de nouvelles recommandations européennes ou américaines. Aux États-Unis, le pourcentage de patients présentant une poussée hypertensive sévère aux urgences était de 42 % en 2006 et 43,5 % en 2008 [2]. Le motif de consultation aux urgences pour poussée hypertensive sévère est fréquent car on estime que 1 à 2 % des patients hypertendus traités feront une poussée hypertensive sévère à un moment donnée de leur vie [3]. Toute la difficulté de la prise en charge aux urgences est la distinction entre poussée hypertensive sévère simple et véritable urgence hypertensive, où l’atteinte d’un organe cible nécessite une prise en charge immédiate et une hospitalisation dans un service adapté.
Définition La poussée hypertensive sévère simple s’accompagne de chiffres de pression artérielle (PA) s’élevant au-dessus de 180 mmHg pour la systolique et/ou 110 mmHg pour la diastolique. Le patient peut être asymptomatique ou alors présenter quelques signes tels que céphalées, ou épistaxis. Le traitement médical per os sans urgence suffit [4]. L’urgence hypertensive vraie associe une poussée hypertensive sévère et une souffrance aiguë d’un organe cible. Cela nécessite une prise en charge immédiate, avec le plus souvent baisse de la PA dans un délai court à l’aide de traitements antihypertenseurs intraveineux, prise en charge de l’atteinte de l’organe cible et hospitalisation en milieu spécialisé [5,6]. L’HTA maligne associe une PA diastolique au-dessus de 140 mmHg et une atteinte vasculaire. Sa cause est liée à une HTA ancienne non traitée ou une élévation aiguë et persistante de la PA. L’atteinte vasculaire est bien visible au niveau de la rétine où le fond d’œil révèle hémorragies rétiniennes, avec exsudats et œdème papillaire. Cette entité rejoint l’urgence hypertensive pour sa prise en charge [7].
Poussée et urgence hypertensive vraie : état des lieux de la prise en charge aux urgences Quelques études observationnelles réalisées dans les départements d’urgences européens et américains ont permis de comprendre plusieurs choses (Tableau 1). Tout d’abord, la véritable urgence hypertensive ne représente que 9 %
Tableau 1
19
des poussées sévères. L’élévation tensionnelle touche essentiellement la systolique (65 % des cas), puis les deux (18 %) et rarement seulement la diastolique (5 %). Ensuite, les principaux motifs de consultation aux urgences sont représentés par des céphalées, une épistaxis, une agitation pour les poussées simples, et une douleur thoracique, une dyspnée et un déficit moteur pour les urgences hypertensives. Les atteintes viscérales les plus fréquentes sont représentées par les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, suivis de l’insuffisance cardiaque aiguë, et de l’encéphalopathie hypertensive. Par ailleurs, peu de patients avaient une HTA non connue au moment de l’admission aux urgences (25 %) [8,9]. Et le nombre de patients ayant fait une poussée simple sans atteinte d’un organe cible sortis sans recommandations, ni modification de leur traitement est élevé (40 %). Il est important de signaler que cette inertie thérapeutique joue un rôle dans le contrôle non optimal des patients hypertendus [10]. La recherche de l’atteinte d’un organe cible aux urgences a été étudiée dans une étude menée par Karras et al. Cette étude révèle que la réalisation des examens complémentaires : bilan biologique standard, radio de thorax, ECG, fond d’œil et analyse urinaire n’a été complète que dans 6 % des cas. Les examens les plus réalisés étant le bilan sanguin et l’ECG [11]. Dans une autre étude réalisée par la même équipe et portant sur 109 patients admis pour poussée sévère asymptomatique, tous les examens complémentaires (ECG, radio de thorax, bilan biologique et urinaire et fond d’œil) ont été réalisés quel que soit l’examen clinique. En comparant les données de l’anamnèse et de l’examen clinique, des résultats anormaux et imprévus des tests ont été notés dans de 52 % des cas, alors que la clinique ne présageait rien d’anormal. À l’inverse, des anomalies cliniques ont été retrouvés dans 6 % des cas de tests normaux [12].
L’atteinte des organes cibles La poussée hypertensive sévère aiguë peut toucher un organe cible comme les coronaires, le ventricule gauche, l’aorte initiale, le cerveau, les yeux, les reins, mais aussi chez la femme enceinte, elle peut s’accompagner d’une éclampsie. L’ensemble des atteintes et des mécanismes est résumé dans le Tableau 2.
Conduite à tenir aux urgences devant une poussée hypertensive sévère La première chose à faire est de vérifier qu’il n’y a pas d’erreurs de mesures liées à un brassard inadapté à la circonférence du bras, ou à un appareil non standardisé
Études observationnelles menées aux urgences.
Étude
Patients
Cut-off poussée sévère
Suivi
Urgence hypertensive vraie (%)
Zampaglione et al. [8] Christoph et al. [9]
1634 164
PAD > 120 mmHg >180/110 mmHg
12 mois 18 mois
24 9
20 Tableau 2
C. Ly, J. Blacher Atteinte des organes cibles.
Atteinte de l’organe cible
Mécanismes
Clinique
Diagnostic
Le syndrome coronaire aigu [13,14]
Défaut de vascularisation myocardique liée à l’élévation des pressions diastoliques, et rupture de plaque, notamment à l’effort, plus rarement, dissection aortique étendue aux coronaires
Douleur infarctoïde
ECG : onde de Pardee Élévation des enzymes myocardiques
L’œdème aigu du poumon [14,15]
Dysfonction diastolique aigue : élévation brutale de la post-charge plus rarement dysfonction systolique aigue
Dyspnée, orthopnée, crépitants diffus, tachycardie
Radio de thorax Gazométrie Échographie cardiaque
La dissection aortique [13,15]
Atteinte vasculaire par élévation des contraintes de cisaillement jusqu’à la rupture d’une tunique de la paroi
Douleur dorsale migratrice, asymétrie des pouls et de la PA, et souffle diastolique
Scanner thoracique Écho-transœsophagienne
Convulsions et/ou de troubles neurologiques du 3e trimestre de la grossesse à 15 jours après. Chiffres tensionnels peu élevés, céphalés, troubles visuels, ascension tensionnelle rapide
Examens biologiques, urinaires Élévation de la créatinine ; de la protéinurie
L’éclampsie [16,17]
L’encéphalopathie hypertensive [16,18]
Lésions endothéliales au niveau cérébral, affectant ensuite la barrière hémato méningée d’où vasodilatation et œdème cérébral de la substance blanche pariéto-occipitale
Céphalées, nausées, vomissement, une confusion, des troubles visuels, parfois des troubles de vigilance, voire des convulsions
L’IRM cérébrale retrouve un aspect de leuco encéphalopathie postérieure qui est réversible
L’insuffisance rénale aigue
Insuffisance rénale aigue par perte de l’autorégulation de la perfusion rénale (part fonctionnelle), et par des lésions glomérulaires potentiellement irréversibles (part organique)
Oligurie, OAP. . .
Bilan biologique et urinaire Élévation de la créatinine ; de la protéinurie
HTA maligne [19]
Atteinte vasculaire
(automatique ou manomètre manuel à mercure). Par ailleurs, la mesure doit être effectuée aux deux bras, et doit être répétée au niveau du bras donnant des chiffres les plus élevés. On retient les chiffres lorsque la différence entre les deux mesures consécutives est inférieure à 10 mmHg. Cette répétition permet de limiter l’effet blouse blanche et la poussée hypertensive
Fond d’œil : œdème papillaire, hémorragies, exsudats
liée à un effort récent, à une douleur ou à un stress [3,5]. Une fois, la poussée hypertensive sévère confirmée, il faut rechercher l’atteinte d’un organe cible. L’interrogatoire recherche une douleur thoracique, une dyspnée, des céphalées, une asthénie, un amaigrissement, un syndrome polyuropolydypsique, des troubles des fonctions
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences Tableau 3
21
Prise en charge des urgences hypertensives.
Organes cibles
Traitements possibles pour la PA
Objectif tensionnel
Traitement associé
Infarctus du myocarde aigu [13]
Nitroglycérine ou dinitrate d’isosorbide
20 % en 2 h
Revascularisation coronaire, antalgiques, antiagrégants, anticoagulants, bétabloquants, IEC
OAP [14]
Dérivés nitrés
20 % en 2 h
Diurétiques de l’anse
Dissection [15]
Nicardipine ou urapidil
110 mmHg dans les 10 min pour la PAS
Antalgiques, bétabloquants
Encéphalopathie [16]
Nicardipine ou urapidil
20 % en 2 h
—
Hémorragie sous arachnoidienne [18]
Nicardipine ou urapidil
20 % en 2 h
Neurochirurgical dans certains cas
Rétinopathie [19]
Nicardipine ou urapidil
20 % en 2 h
—
Éclampsie [17]
Labetalol, nicardipine, urapidil
20 % en 2 h
Césarienne, perfusion de sulfate de magnésium
OAP : œdème aigu du poumon.
supérieures. L’examen cardio-pulmonaire et neurologique complètera l’interrogatoire (œdème aigu du poumon, souffle diastolique si dissection, irritation pyramidale. . .). L’ECG recherchera des signes de souffrance myocardique. La bandelette urinaire permettra de voir une atteinte rénale. Le bilan biologique permettra de voir une atteinte rénale, hépatique, une anémie. . . Le fond d’œil recherchera une rétinopathie hypertensive mais sa réalisation aux urgences n’est pas toujours possible. Le scanner cérébral ou l’IRM sera fait en cas de signes neurologiques. S’il y a un doute sur une dissection, on réalisera un angioscanner ou une échocardiographie transthoracique voire transœsophagienne [3,5]. En cas d’atteinte d’un organe cible, la prise en charge de l’urgence hypertensive comprend trois volets : • le traitement de l’organe atteint : diurétiques et dérivés nitrés si OAP, chirurgie si dissection de type A, revascularisation coronaire si infarctus. . . • la baisse de la PA relativement rapide en fonction de l’atteinte à l’aide de traitements antihypertenseurs intraveineux. L’objectif est d’obtenir une baisse de 20 % de la PA systolique dans les deux premières heures, puis de viser 160/100 mmHg dans les deux à six heures suivantes. Une baisse trop rapide de la PA peut entraîner une aggravation de l’atteinte des organes cibles par hypoperfusion et donc ischémie. La dissection aortique fait exception. La baisse de la PA doit être rapide. La PA systolique doit être abaissée à 110 mmHg en dix minutes et maintenue à ce niveau. La fréquence cardiaque doit être contrôlée autour de 60 BPM avec les bêtabloquants [13] ; • l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé : soins intensifs, réanimation, chirurgie thoracique.
ainsi que les objectifs tensionnels. Le Tableau 4 détaille les médicaments utilisés et leur dosage intraveineux.
Cas particuliers Quelques cas particuliers méritent notre attention. Tout d’abord, dans les 48 premières heures de l’AVC ischémique, le traitement n’est indiqué en urgence que si la PA est supérieure à 220/120 mmHg. En cas de fibrinolyse, on traite si la PA systolique dépasse 185 mmHg [20]. Dans l’AVC hémorragique, l’objectif tensionnel est 160/90 mmHg. Passé la période des deux jours, on vise un niveau de PA de 160/100 mmHg et la normalisation de la PA se fera très lentement, sur trois mois [21]. En postopératoire, la poussée hypertensive sévère est fréquente et se voit dans les deux premières heures après l’opération. Elle se voit dans tout type de chirurgie mais surtout celle touchant le système nerveux autonome : cardiothoracique, vasculaire et
Tableau 4 sive.
Les médicaments de l’urgence hyperten-
Traitement
Dosage intraveineux lent à la seringue
Dinitrate d’isosorbide Uradipil Nicardipine Esmolol
1 à 10 mg/h 30 à 90 mg/h 5 à 10 mg/h 500 ug/kg sur 1 min puis 50 à 200 ug/kg/min 1 à 10 mg/h 1 mg/kg en 1 min puis 0,1 à 0,3 mg/kg/h
Nitroglycérine Labetalol Le Tableau 3 reprend l’ensemble des traitements utilisés pour l’atteinte d’un organe cible et la baisse de la PA,
22
C. Ly, J. Blacher
neurochirurgicale. Elle nécessite un traitement intraveineux pendant six heures car elle augmente le risque de saignement du site opératoire [22]. Après un infarctus du myocarde aigu, le traitement intraveineux s’impose également, car l’élévation tensionelle peut augmenter la zone d’ischémie par défaut de perfusion coronaire, et contribuer à un OAP en augmentant la post-charge d’un ventricule gauche déjà défaillant sur le plan diastolique [14].
Rôle clé du médecin urgentiste devant une poussée hypertensive sévère sans souffrance d’organes Il ne s’agit pas d’une urgence thérapeutique. Après avoir contrôlé les chiffres de PA, on instaure un traitement oral progressif qui fera baisser la PA sur plusieurs semaines. Les signes associés comme les céphalées, ou les épistaxis ne sont pas considérés comme des signes de souffrance viscérale [4,5]. Le médecin urgentiste est souvent confronté à une poussée hypertensive simple. Le traitement intraveineux n’est pas indiqué, ni le traitement monitoré par un inhibiteur calcique oral d’action courte. L’attitude recommandée est un traitement oral progressif : initiation d’un traitement ou renforcement d’un traitement. Même si aucun traitement urgent n’est préconisé, le rôle du médecin urgentiste repose sur l’éducation thérapeutique, la programmation d’un suivi au long cours par le médecin traitant ou un spécialiste d’HTA [4,5,7].
Conclusion La poussée hypertensive sévère est plus fréquemment une simple poussée hypertensive nécessitant un traitement oral d’efficacité progressive. Lorsqu’il existe une atteinte aiguë d’organe cible, il s’agit d’une urgence hypertensive à proprement parler, et la baisse rapide de la PA par voie intraveineuse est recommandée sauf en cas d’AVC ischémique. S’ajoute à cela le traitement spécifique de l’organe cible atteint, ainsi que l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé. Dans la poussée hypertensive sévère sans atteinte d’un organe cible, le retour au domicile du patient est l’attitude à adopter, accompagnée d’une éducation thérapeutique, d’un renforcement du traitement médical, et de l’organisation du suivi du patient. On comprend aisément le rôle clé du médecin urgentiste qui accueille très souvent les patients souffrant de poussée hypertensive sévère asymptomatique (Encadré 1).
Encadré 1
Points essentiels
La poussée hypertensive sévère se définie par des chiffres de pression artérielle supérieures à 180/110 mmHg. Elle est asymptomatique, sans atteinte des organes cibles et relève d’un traitement médical oral.
Elle représente une véritable urgence lorsqu’il y a atteinte d’un organe cible et nécessite traitement antihypertenseur intraveineux, traitement de l’organe atteint, monitoring en service de soins intensifs. La prise en charge repose sur la vérification des chiffres mesurés, la recherche des organes cibles, le traitement adapté à chaque cas. Le rôle du médecin urgentiste est primordial tant pour l’urgence où le pronostic vital est en jeu, que pour la simple poussée, puisqu’elle concerne surtout les hypertendus connus.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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MOTS CLÉS Urgence hypertensive ; Poussée hypertensive sévère ; Services des urgences ; Atteinte organe cible
KEYWORDS Hypertensive emergency; Hypertensive urgency; Emergency department; End-organ damage
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Résumé L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et très fréquent. Sa prise en charge est loin d’être optimale. La poussée hypertensive sévère concerne 1 à 2 % des patients hypertendus. Elle peut être simple et pauci-symptomatique, relevant alors d’un traitement médical oral sans urgence. Ou alors, il s’agit d’une véritable urgence hypertensive avec atteinte d’un organe cible, nécessitant un traitement intraveineux urgent, associé à un traitement de l’organe cible, et une hospitalisation en milieu spécialisé. La poussée hypertensive sévère est très fréquente dans les services d’accueil des urgences, et l’on comprend aisément le rôle clé du médecin urgentiste, en première ligne, pour distinguer urgence et poussée simple, afin d’adapter au mieux la prise en charge du patient. © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Summary Hypertension is the most prevalent cardiovascular risk. Management of hypertension is not optimal. One to 2% of hypertensive patients present with severely elevated blood pressure. The dilemma is the distinction between hypertensive emergency and urgency. In emergency, patients with end-organ damage require admission for evaluation and blood pressure management with intravenous therapy. In urgency, patients without end-organ damage are sent to home with oral therapy and recommendations. Role of physicians in management of severely elevated blood pressure in emergency department seem to be important in particularly for asymptomatic severely elevated blood pressure. © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Cet article appartient à la série « Cardiologie ». Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Ly).
2211-4238/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.jeurea.2012.12.004
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences
Introduction L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et touche près d’un tiers de la population adulte en Europe [1]. La poussée hypertensive sévère est fréquente et semble stable malgré la publication de nouvelles recommandations européennes ou américaines. Aux États-Unis, le pourcentage de patients présentant une poussée hypertensive sévère aux urgences était de 42 % en 2006 et 43,5 % en 2008 [2]. Le motif de consultation aux urgences pour poussée hypertensive sévère est fréquent car on estime que 1 à 2 % des patients hypertendus traités feront une poussée hypertensive sévère à un moment donnée de leur vie [3]. Toute la difficulté de la prise en charge aux urgences est la distinction entre poussée hypertensive sévère simple et véritable urgence hypertensive, où l’atteinte d’un organe cible nécessite une prise en charge immédiate et une hospitalisation dans un service adapté.
Définition La poussée hypertensive sévère simple s’accompagne de chiffres de pression artérielle (PA) s’élevant au-dessus de 180 mmHg pour la systolique et/ou 110 mmHg pour la diastolique. Le patient peut être asymptomatique ou alors présenter quelques signes tels que céphalées, ou épistaxis. Le traitement médical per os sans urgence suffit [4]. L’urgence hypertensive vraie associe une poussée hypertensive sévère et une souffrance aiguë d’un organe cible. Cela nécessite une prise en charge immédiate, avec le plus souvent baisse de la PA dans un délai court à l’aide de traitements antihypertenseurs intraveineux, prise en charge de l’atteinte de l’organe cible et hospitalisation en milieu spécialisé [5,6]. L’HTA maligne associe une PA diastolique au-dessus de 140 mmHg et une atteinte vasculaire. Sa cause est liée à une HTA ancienne non traitée ou une élévation aiguë et persistante de la PA. L’atteinte vasculaire est bien visible au niveau de la rétine où le fond d’œil révèle hémorragies rétiniennes, avec exsudats et œdème papillaire. Cette entité rejoint l’urgence hypertensive pour sa prise en charge [7].
Poussée et urgence hypertensive vraie : état des lieux de la prise en charge aux urgences Quelques études observationnelles réalisées dans les départements d’urgences européens et américains ont permis de comprendre plusieurs choses (Tableau 1). Tout d’abord, la véritable urgence hypertensive ne représente que 9 %
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des poussées sévères. L’élévation tensionnelle touche essentiellement la systolique (65 % des cas), puis les deux (18 %) et rarement seulement la diastolique (5 %). Ensuite, les principaux motifs de consultation aux urgences sont représentés par des céphalées, une épistaxis, une agitation pour les poussées simples, et une douleur thoracique, une dyspnée et un déficit moteur pour les urgences hypertensives. Les atteintes viscérales les plus fréquentes sont représentées par les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, suivis de l’insuffisance cardiaque aiguë, et de l’encéphalopathie hypertensive. Par ailleurs, peu de patients avaient une HTA non connue au moment de l’admission aux urgences (25 %) [8,9]. Et le nombre de patients ayant fait une poussée simple sans atteinte d’un organe cible sortis sans recommandations, ni modification de leur traitement est élevé (40 %). Il est important de signaler que cette inertie thérapeutique joue un rôle dans le contrôle non optimal des patients hypertendus [10]. La recherche de l’atteinte d’un organe cible aux urgences a été étudiée dans une étude menée par Karras et al. Cette étude révèle que la réalisation des examens complémentaires : bilan biologique standard, radio de thorax, ECG, fond d’œil et analyse urinaire n’a été complète que dans 6 % des cas. Les examens les plus réalisés étant le bilan sanguin et l’ECG [11]. Dans une autre étude réalisée par la même équipe et portant sur 109 patients admis pour poussée sévère asymptomatique, tous les examens complémentaires (ECG, radio de thorax, bilan biologique et urinaire et fond d’œil) ont été réalisés quel que soit l’examen clinique. En comparant les données de l’anamnèse et de l’examen clinique, des résultats anormaux et imprévus des tests ont été notés dans de 52 % des cas, alors que la clinique ne présageait rien d’anormal. À l’inverse, des anomalies cliniques ont été retrouvés dans 6 % des cas de tests normaux [12].
L’atteinte des organes cibles La poussée hypertensive sévère aiguë peut toucher un organe cible comme les coronaires, le ventricule gauche, l’aorte initiale, le cerveau, les yeux, les reins, mais aussi chez la femme enceinte, elle peut s’accompagner d’une éclampsie. L’ensemble des atteintes et des mécanismes est résumé dans le Tableau 2.
Conduite à tenir aux urgences devant une poussée hypertensive sévère La première chose à faire est de vérifier qu’il n’y a pas d’erreurs de mesures liées à un brassard inadapté à la circonférence du bras, ou à un appareil non standardisé
Études observationnelles menées aux urgences.
Étude
Patients
Cut-off poussée sévère
Suivi
Urgence hypertensive vraie (%)
Zampaglione et al. [8] Christoph et al. [9]
1634 164
PAD > 120 mmHg >180/110 mmHg
12 mois 18 mois
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C. Ly, J. Blacher Atteinte des organes cibles.
Atteinte de l’organe cible
Mécanismes
Clinique
Diagnostic
Le syndrome coronaire aigu [13,14]
Défaut de vascularisation myocardique liée à l’élévation des pressions diastoliques, et rupture de plaque, notamment à l’effort, plus rarement, dissection aortique étendue aux coronaires
Douleur infarctoïde
ECG : onde de Pardee Élévation des enzymes myocardiques
L’œdème aigu du poumon [14,15]
Dysfonction diastolique aigue : élévation brutale de la post-charge plus rarement dysfonction systolique aigue
Dyspnée, orthopnée, crépitants diffus, tachycardie
Radio de thorax Gazométrie Échographie cardiaque
La dissection aortique [13,15]
Atteinte vasculaire par élévation des contraintes de cisaillement jusqu’à la rupture d’une tunique de la paroi
Douleur dorsale migratrice, asymétrie des pouls et de la PA, et souffle diastolique
Scanner thoracique Écho-transœsophagienne
Convulsions et/ou de troubles neurologiques du 3e trimestre de la grossesse à 15 jours après. Chiffres tensionnels peu élevés, céphalés, troubles visuels, ascension tensionnelle rapide
Examens biologiques, urinaires Élévation de la créatinine ; de la protéinurie
L’éclampsie [16,17]
L’encéphalopathie hypertensive [16,18]
Lésions endothéliales au niveau cérébral, affectant ensuite la barrière hémato méningée d’où vasodilatation et œdème cérébral de la substance blanche pariéto-occipitale
Céphalées, nausées, vomissement, une confusion, des troubles visuels, parfois des troubles de vigilance, voire des convulsions
L’IRM cérébrale retrouve un aspect de leuco encéphalopathie postérieure qui est réversible
L’insuffisance rénale aigue
Insuffisance rénale aigue par perte de l’autorégulation de la perfusion rénale (part fonctionnelle), et par des lésions glomérulaires potentiellement irréversibles (part organique)
Oligurie, OAP. . .
Bilan biologique et urinaire Élévation de la créatinine ; de la protéinurie
HTA maligne [19]
Atteinte vasculaire
(automatique ou manomètre manuel à mercure). Par ailleurs, la mesure doit être effectuée aux deux bras, et doit être répétée au niveau du bras donnant des chiffres les plus élevés. On retient les chiffres lorsque la différence entre les deux mesures consécutives est inférieure à 10 mmHg. Cette répétition permet de limiter l’effet blouse blanche et la poussée hypertensive
Fond d’œil : œdème papillaire, hémorragies, exsudats
liée à un effort récent, à une douleur ou à un stress [3,5]. Une fois, la poussée hypertensive sévère confirmée, il faut rechercher l’atteinte d’un organe cible. L’interrogatoire recherche une douleur thoracique, une dyspnée, des céphalées, une asthénie, un amaigrissement, un syndrome polyuropolydypsique, des troubles des fonctions
Prise en charge des urgences et poussées hypertensives aux urgences Tableau 3
21
Prise en charge des urgences hypertensives.
Organes cibles
Traitements possibles pour la PA
Objectif tensionnel
Traitement associé
Infarctus du myocarde aigu [13]
Nitroglycérine ou dinitrate d’isosorbide
20 % en 2 h
Revascularisation coronaire, antalgiques, antiagrégants, anticoagulants, bétabloquants, IEC
OAP [14]
Dérivés nitrés
20 % en 2 h
Diurétiques de l’anse
Dissection [15]
Nicardipine ou urapidil
110 mmHg dans les 10 min pour la PAS
Antalgiques, bétabloquants
Encéphalopathie [16]
Nicardipine ou urapidil
20 % en 2 h
—
Hémorragie sous arachnoidienne [18]
Nicardipine ou urapidil
20 % en 2 h
Neurochirurgical dans certains cas
Rétinopathie [19]
Nicardipine ou urapidil
20 % en 2 h
—
Éclampsie [17]
Labetalol, nicardipine, urapidil
20 % en 2 h
Césarienne, perfusion de sulfate de magnésium
OAP : œdème aigu du poumon.
supérieures. L’examen cardio-pulmonaire et neurologique complètera l’interrogatoire (œdème aigu du poumon, souffle diastolique si dissection, irritation pyramidale. . .). L’ECG recherchera des signes de souffrance myocardique. La bandelette urinaire permettra de voir une atteinte rénale. Le bilan biologique permettra de voir une atteinte rénale, hépatique, une anémie. . . Le fond d’œil recherchera une rétinopathie hypertensive mais sa réalisation aux urgences n’est pas toujours possible. Le scanner cérébral ou l’IRM sera fait en cas de signes neurologiques. S’il y a un doute sur une dissection, on réalisera un angioscanner ou une échocardiographie transthoracique voire transœsophagienne [3,5]. En cas d’atteinte d’un organe cible, la prise en charge de l’urgence hypertensive comprend trois volets : • le traitement de l’organe atteint : diurétiques et dérivés nitrés si OAP, chirurgie si dissection de type A, revascularisation coronaire si infarctus. . . • la baisse de la PA relativement rapide en fonction de l’atteinte à l’aide de traitements antihypertenseurs intraveineux. L’objectif est d’obtenir une baisse de 20 % de la PA systolique dans les deux premières heures, puis de viser 160/100 mmHg dans les deux à six heures suivantes. Une baisse trop rapide de la PA peut entraîner une aggravation de l’atteinte des organes cibles par hypoperfusion et donc ischémie. La dissection aortique fait exception. La baisse de la PA doit être rapide. La PA systolique doit être abaissée à 110 mmHg en dix minutes et maintenue à ce niveau. La fréquence cardiaque doit être contrôlée autour de 60 BPM avec les bêtabloquants [13] ; • l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé : soins intensifs, réanimation, chirurgie thoracique.
ainsi que les objectifs tensionnels. Le Tableau 4 détaille les médicaments utilisés et leur dosage intraveineux.
Cas particuliers Quelques cas particuliers méritent notre attention. Tout d’abord, dans les 48 premières heures de l’AVC ischémique, le traitement n’est indiqué en urgence que si la PA est supérieure à 220/120 mmHg. En cas de fibrinolyse, on traite si la PA systolique dépasse 185 mmHg [20]. Dans l’AVC hémorragique, l’objectif tensionnel est 160/90 mmHg. Passé la période des deux jours, on vise un niveau de PA de 160/100 mmHg et la normalisation de la PA se fera très lentement, sur trois mois [21]. En postopératoire, la poussée hypertensive sévère est fréquente et se voit dans les deux premières heures après l’opération. Elle se voit dans tout type de chirurgie mais surtout celle touchant le système nerveux autonome : cardiothoracique, vasculaire et
Tableau 4 sive.
Les médicaments de l’urgence hyperten-
Traitement
Dosage intraveineux lent à la seringue
Dinitrate d’isosorbide Uradipil Nicardipine Esmolol
1 à 10 mg/h 30 à 90 mg/h 5 à 10 mg/h 500 ug/kg sur 1 min puis 50 à 200 ug/kg/min 1 à 10 mg/h 1 mg/kg en 1 min puis 0,1 à 0,3 mg/kg/h
Nitroglycérine Labetalol Le Tableau 3 reprend l’ensemble des traitements utilisés pour l’atteinte d’un organe cible et la baisse de la PA,
22
C. Ly, J. Blacher
neurochirurgicale. Elle nécessite un traitement intraveineux pendant six heures car elle augmente le risque de saignement du site opératoire [22]. Après un infarctus du myocarde aigu, le traitement intraveineux s’impose également, car l’élévation tensionelle peut augmenter la zone d’ischémie par défaut de perfusion coronaire, et contribuer à un OAP en augmentant la post-charge d’un ventricule gauche déjà défaillant sur le plan diastolique [14].
Rôle clé du médecin urgentiste devant une poussée hypertensive sévère sans souffrance d’organes Il ne s’agit pas d’une urgence thérapeutique. Après avoir contrôlé les chiffres de PA, on instaure un traitement oral progressif qui fera baisser la PA sur plusieurs semaines. Les signes associés comme les céphalées, ou les épistaxis ne sont pas considérés comme des signes de souffrance viscérale [4,5]. Le médecin urgentiste est souvent confronté à une poussée hypertensive simple. Le traitement intraveineux n’est pas indiqué, ni le traitement monitoré par un inhibiteur calcique oral d’action courte. L’attitude recommandée est un traitement oral progressif : initiation d’un traitement ou renforcement d’un traitement. Même si aucun traitement urgent n’est préconisé, le rôle du médecin urgentiste repose sur l’éducation thérapeutique, la programmation d’un suivi au long cours par le médecin traitant ou un spécialiste d’HTA [4,5,7].
Conclusion La poussée hypertensive sévère est plus fréquemment une simple poussée hypertensive nécessitant un traitement oral d’efficacité progressive. Lorsqu’il existe une atteinte aiguë d’organe cible, il s’agit d’une urgence hypertensive à proprement parler, et la baisse rapide de la PA par voie intraveineuse est recommandée sauf en cas d’AVC ischémique. S’ajoute à cela le traitement spécifique de l’organe cible atteint, ainsi que l’hospitalisation du patient dans un service spécialisé. Dans la poussée hypertensive sévère sans atteinte d’un organe cible, le retour au domicile du patient est l’attitude à adopter, accompagnée d’une éducation thérapeutique, d’un renforcement du traitement médical, et de l’organisation du suivi du patient. On comprend aisément le rôle clé du médecin urgentiste qui accueille très souvent les patients souffrant de poussée hypertensive sévère asymptomatique (Encadré 1).
Encadré 1
Points essentiels
La poussée hypertensive sévère se définie par des chiffres de pression artérielle supérieures à 180/110 mmHg. Elle est asymptomatique, sans atteinte des organes cibles et relève d’un traitement médical oral.
Elle représente une véritable urgence lorsqu’il y a atteinte d’un organe cible et nécessite traitement antihypertenseur intraveineux, traitement de l’organe atteint, monitoring en service de soins intensifs. La prise en charge repose sur la vérification des chiffres mesurés, la recherche des organes cibles, le traitement adapté à chaque cas. Le rôle du médecin urgentiste est primordial tant pour l’urgence où le pronostic vital est en jeu, que pour la simple poussée, puisqu’elle concerne surtout les hypertendus connus.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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