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Prise en charge nutritionnelle dans la prévention et le traitement des maladies chroniques
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies »
Prise en charge nutritionnelle dans la prévention et le traitement des maladies chroniques Nutrition management in the prevention and treatment of chronic diseases
J.-L. Schlienger
Résumé
Professeur honoraire à la Faculté de Médecine, Université de Strasbourg.
Le mode de vie joue un rôle important dans la survenue de la plupart des maladies chroniques et, notamment, les maladies cardio-métaboliques et le cancer. De nombreuses études expérimentales et descriptives ont suggéré, et parfois démontré, que l’alimentation avait un impact important sur divers facteurs impliqués dans la pathogénie de ces maladies, comme, par exemple, le stress oxydatif, les produits dérivés de la glycation, la dysbiose intestinale, l’insulino-résistance, ou l’hyperglycémie post-prandiale. L’alimentation est à même d’apporter une réponse à tous ces défis, en réduisant les apports en énergie, en graisses saturées, en sucres simples et en sel, et en apportant davantage de fruits et légumes, de grains, et de céréales peu raffinées. À titre d’exemple, la mise en oeuvre d’un régime méditerranéen, associé à une activité physique régulière, permet de réduire l’incidence des maladies cardio-métaboliques et la mortalité globale. Mots-clés : Maladies chroniques – nutrition – prevention – maladies cardiovasculaires – diabète.
Summary Lifestyle including nutrition play an important role in the etiology of several chronic diseases, mainly cardio-metabolic diseases and cancer. Several lines of evidence indicate that diet can modify factors involved in the pathogenesis of these chronic diseases such as oxidative stress, advanced glycation products, insulin resistance, microbiote dysfunction, and postprandial hyperglycemia. Reducing energy intake, saturated fat, sugar and salt, and increasing fruits, vegetables and whole grain, are the corner stones of a healthy diet which may favorably influence the incidence and the evolution of chronic diseases. For instance, Mediterranean diet associated to physical activity has been shown to reduce cardiovascular and global mortality. Key-words: Nutrition – chronic diseases – diet – prevention – cardio-metabolic diseases.
Correspondance Jean-Louis Schlienger 8, rue Véronèse 67200 Strasbourg [email protected] © 2017 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Médecine des maladies Métaboliques - Mai 2017 - Vol. 11 - N°3
Prise en charge nutritionnelle dans la prévention et le traitement des maladies chroniques
Introduction r Faire face à l’envolée des maladies chroniques est le défi que doivent relever les responsables de santé publique. Rançon des progrès prodigieux de la médecine accomplis durant le dernier demi-siècle, qui ont permis d’apporter une solution honorable à la plupart des maladies aiguës transmissibles, les maladies chroniques occupent, à présent, le devant de la scène médicale. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), elles sont devenues la première cause de mortalité (63 % des décès dans le monde, dont 29 % avant l’âge de 60 ans). Le problème est encore plus crucial dans les pays où l’accès aux soins n’est pas contingenté (79 % des décès attribuables, à égalité pour les hommes et les femmes). La tendance est fortement haussière, tant pour la prévalence que pour la durée, du fait des avancées thérapeutiques qui sont parvenues à transformer des maladies réputées inexorablement évolutives, telles le cancer, en maladies chroniques, et qui allongent la durée d’évolution naturelle des maladies chroniques. Une maladie chronique n’étant pas curable par définition, il appartient aux professionnels de santé de tout mettre en œuvre pour la prévenir ou en retarder l’apparition, sachant que le processus causal peut débuter dès l’adolescence et ne s’exprimer que plusieurs décennies plus tard, pour en ralentir l’évolution tout en préservant la qualité de vie en empêchant la survenue de complications affectant l’autonomie. r Les processus en cause dans les plus fréquentes et les plus ravageuses maladies chroniques ont pour déterminants, en tout ou partie, la génétique, l’environnement, et le style de vie. Il est fondamental de bien identifier les facteurs de risque modifiables, afin de proposer des interventions ciblées, adaptées, et validées. Les données expérimentales, épidémiologiques, cliniques et biologiques, indiquent que la presque totalité des maladies chroniques relèvent d’une approche nutritionnelle préventive à des degrés divers. La relation est particulièrement évidente pour l’obésité, le diabète de
type 2 (DT2), les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, l’hypertension artérielle (HTA), certains cancers, et la carie dentaire, alors qu’elle est hautement probable pour les néphropathies, les hépatopathies, les affections respiratoires chroniques, l’ostéoporose, les maladies inflammatoires chroniques systémiques et diverses maladies dégénératives… Dans cette optique, la nutrition et l’activité physique (indissociables) apparaissent comme des leviers ayant fait la preuve de leur efficacité à la phase préventive – et même thérapeutique – de ces maladies, au même titre que la lutte contre la pollution et les pratiques à risque (tabac, alcool, et autres drogues). En cela, la nutrition est un volet incontournable de la prise en charge de la majorité des maladies chroniques.
Relations théoriques entre nutrition et facteurs physiopathologiques des maladies chroniques Pour différentes qu’elles soient les unes par rapport aux autres, les maladies chroniques ont bien des mécanismes physiopathologiques non spécifiques communs, dont certains sont influencés par le contexte nutritionnel.
Le stress oxydant r Le stress oxydant est un phénomène complexe, impliqué, entre autres, dans l’athérogenèse en induisant une dysfonction endothéliale, dans les métabolismes, dans l’inflammation, et dans la cancérogenèse. Le stress oxydant traduit un déséquilibre entre les espèces réactives à l’oxygène et d’autres radicaux libres, et les lignes de défense enzymatiques endogènes et exogènes (micronutriments, comme les vitamines A, C, E). Les radicaux libres agressent toutes les cellules et tous les tissus, en provoquant des altérations de l’acide désoxyribonucléique (ADN), en induisant des phénomènes de peroxydation lipidique, et en stimulant l’expression des produits de l’inflammation. Les radicaux libres perturbent l’ensemble des métabolismes et contribuent aux complications chroniques du diabète,
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aux maladies cardiovasculaires, ou au cancer [1]. r La nutrition joue un rôle notable dans l’installation du stress oxydant, de façon directe et indirecte, soit en stimulant la production des radicaux libres du fait d’apports excessifs en nutriments énergétiques, soit du fait d’un apport insuffisant en micronutriments participant à la défense anti-oxydative (tocophérol, caroténoïdes, vitamine C, sélénium, cuivre, manganèse, polyphénols, thiols, etc…). Par ailleurs, le stress oxydant est favorisé par plusieurs facteurs diéto-dépendants associés à la pathogénie de la plupart des maladies chroniques, tels l’insulino-résistance, la consommation et la production de produits terminaux de la glycosylation, les acides gras libres (AGL), l’hyperglycémie chronique et post-prandiale, et l’inflammation de bas-grade. En théorie, il existe une approche nutritionnelle pour contrer chacun de ces mécanismes, comme l’ont démontré de nombreux travaux expérimentaux. La correction des apports énergétiques excessifs, la réduction des graisses saturées et leur substitution par des acides gras insaturés (AGI), la diminution de la charge glycémique et des apports protéiques, et un apport satisfaisant en micronutriments, permettent de réduire sensiblement le stress oxydant et de moduler de façon favorable les métabolismes et l’inflammation de bas-grade. Appliquées à la phase préconceptionnelle et durant la grossesse, ces mesures préviennent, de surcroit, les aléas de la programmation transgénérationnelle et de l’épigénétique qui favorisent l’apparition de maladies chroniques à l’âge adulte. Les modifications transmissibles non encodées dans les séquences d’ADN sont dues à la méthylation de l’ADN, aux modifications des histones et des microARNs qui participent à la régulation de l’expression des gènes. Elles jouent un rôle important dans la dysrégulation des métabolismes, favorisent les aberrations de la prolifération cellulaire, et les maladies chroniques. Ces mécanismes, qui s’accentuent avec l’âge, sont soumis aux influences de l’environnement, et sont en partie diéto-dépendants [2, 3].
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Insulino-résistance et hyperinsulinémie La résistance à l’insuline est un phénomène para-physiologique qui s’installe avec l’âge. Elle est majorée dans nombre de maladies chroniques, et participe à leur pathogénie ou à celle de leurs complications. L’insulino-résistance accroit le stress oxydant en favorisant la genèse de radicaux libres potentiellement cytotoxiques dans les cellules endothéliales, perturbe la régulation cellulaire, et détermine une hyperinsulinémie – dont il y a lieu de rappeler les propriétés mitogènes. L’insulino-résistance hépatique favorise la lipolyse et la mise en circulation des AGL, et détermine une infiltration lipidique des hépatocytes, une production inappropriée de glucose hépatique, une production excessive de VLDL (pour very low-density lipoproteins) générant des LDL (pour low-density lipoproteins) petites et denses, particulièrement athérogène, et une augmentation de marqueurs de risque cardiovasculaire, tels que la protéine C réactive (CRP), et des facteurs de coagulation. Les études épidémiologiques descriptives ont souligné la relation existant entre
l’insulino-résistance et l’inflammation chronique dans la plupart des maladies chroniques. Ces deux situations, favorisées par le surpoids ou l’obésité viscérale, sont accessibles aux interventions diététiques [4]. L’excès de graisses saturées, et des apports importants en fructose, contrairement aux autres glucides libres (simples), favorisent l’insulino-résistance [5].
L’inflammation de basgrade et la dysbiose intestinale Les marqueurs caractérisant l’inflammation de bas-grade (IBG) augmentent au fil de l’âge et sont élevés dans les affections cardio-métaboliques et dégénératives. L’inflammation participe à la dysfonction endothéliale à un stade précoce des états athéro-thrombotiques, et est un élément essentiel de l’instabilité des plaques d’athérome. L’IBG est également une caractéristique de l’obésité viscérale, du syndrome métabolique, du diabète, et de la stéatohépatite non alcoolique (Non-Alcoholic SteatoHepatitis, NASH). L’hypertrophie
SM : syndrome métabolique ; CVX : cardiovasculaires ; T2 : diabète de type 2.
Figure 1. Impacts de l’inflammation de bas-grade et de l’insulino-résistance sur les maladies cardio-métaboliques.
du tissu adipeux est associée à une infiltration macrophagique produisant des cytokines pro-inflammatoires (CRP, interleukine [IL]-6, IL 1`) qui interfèrent avec la cascade de signalisation de l’insuline et induisent une insulino-résistance [6]. Il en résulte une dysrégulation du métabolisme glucosé et lipidique dans le tissu adipeux, le muscle, et le foie (figure 1). La dysbiose intestinale est l’un des promoteurs de l’IBG, par l’intermédiaire d’une hyperperméabilité intestinale permettant le passage plasmatique de particules de lipopolysaccharides (LPS) interagissant avec les récepteurs toll-like des monocytes, ce qui contribue au développement de l’IBG. Il a été démontré, expérimentalement, que l’alimentation pouvait moduler le degré d’IBG. Ainsi, une alimentation pauvre en graisses, mais enrichie en acides gras oméga-3 (AG n-3), diminue le stress oxydant, normalise la voie NK-gB (pour nuclear factor-kappa B), réduit le taux des marqueurs de l’inflammation et le risque de syndrome métabolique [7, 8].
Les produits avancés de la glycation r L’ingestion des produits avancés de la glycation (advanced glycation end products, AGE), produits par la réaction de Maillard lors de la cuisson prolongée et à haute température de produits céréaliers et laitiers, détermine une élévation des AGE circulants. En agissant sur des récepteurs spécifiques, ceuxci participent au stress oxydant, ainsi qu’en témoigne l’augmentation des marqueurs de la peroxydation lipidique, et stimulent l’inflammation en activant le facteur nucléaire NFgB, à l’origine de la transcription de cytokines pro-inflammatoires. Dans une population en bonne santé, la concentration plasmatique de tumor necrosis factor- _ (TNF-_) est corrélée à la teneur en AGE de l’alimentation. Une charge élevée en AGE détermine également une insulino-résistance, attestée par une augmentation modérée de l’index d’insulino-résistance du modèle Homeostasis model assessment (HOMA-IR), et une discrète altération de la fonction rénale (augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine et de la cystacine C).
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r Les effets des AGE sont plus apparents en cas de pathologie, encore qu’assez variables. Dans le DT2, l’excès d’apport d’AGE a peu d’effets sur l’équilibre glycémique, mais est associé au risque des complications macro-vasculaires. Dans la néphropathie chronique, les AGE accentuent l’altération de la fonction rénale. Les études épidémiologiques confortent l’existence d’une augmentation des AGE dans le diabète, les maladies cardiovasculaires, et les néphropathies, ainsi que leur association avec le stress oxydant. Les AGE circulants sont considérés comme des facteurs favorisant, directement ou indirectement, l’athérogenèse et les complications chroniques du diabète. La diminution de la charge alimentaire en AGE entraine une amélioration des marqueurs du stress oxydant et de l’inflammation, et réduit les indicateurs du risque cardiovasculaire. r Il apparait donc important de réduire les AGE exogènes, parce qu’ils augmentent les marqueurs de l’inflammation et du stress oxydatif chez les sujets en bonne santé, et majorent l’altération rénale et le risque de complication cardiovasculaire chez les sujets porteurs d’une maladie chronique [9].
L’hyperglycémie post-prandiale et l’hyperglycémie chronique Contrairement à l’impact des lipides alimentaires, qui a été largement documenté dans le développement des maladies chroniques, celui des glucides alimentaires prête encore à discussion. L’attention s’est focalisée sur le rôle des fibres alimentaires, qui sont des hydrates de carbone non assimilables, alors que celui des glucides hyperglycémiants a été moins exploré. Les données disponibles sont hétérogènes – comme les glucides eux-mêmes – et, parfois, contradictoires. Néanmoins, une méta-analyse reprenant 32 études observationnelles prospectives, a conclu qu’une alimentation à faible index glycémique et à faible charge glycémique était associée à un risque moindre de DT2, de maladies cardiovasculaires, de lithiase vésiculaire, de certains cancers (sein et colon), et d’états pathologiques toutes maladies confondues [10]. L’association plus marquée avec l’index qu’avec la
charge glycémique, suggère que l’hyperglycémie post-prandiale est le facteur de risque prépondérant. Selon sa durée et son degré, elle détermine une glycation des protéines circulantes et tissulaires, active le stress oxydant, et induit une IBG. Il existe une corrélation entre l’index et la charge glycémiques et les marqueurs de l’inflammation. Les régimes pauvres en sucres libres et riches en glucides complexes issus de céréales complètes ont un effet protecteur visà-vis de l’inflammation [11]. L’effet sur la cancérogenèse serait lié aux effets mitogènes de l’insulin-like growth factor 1 (IGF-1).
Nutrigénétique et réponses aux interventions nutritionnelles r Il existe une assez grande variabilité interindividuelle de la réponse à l’alimentation qui explique, en partie, l’inégalité des phénotypes au sein d’une population exposée aux mêmes risques nutritionnels. Cette variabilité, qui met en cause la pertinence des recommandations et empêche d’établir un pronostic avec certitude, s’explique par des variations au niveau du génome. r La nutrigénétique, encore en phase de développement, vise à caractériser les variations génétiques les plus fréquentes responsables d’une modification des réponses physiologiques induites par la consommation d’un régime. À terme, elle pourrait conduire
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à l’élaboration d’une stratégie nutritionnelle préventive et thérapeutique personnalisée, fondée sur la connaissance du patrimoine génétique. Dans l’immédiat, dans l’impossibilité de prédire de façon fiable la réponse aux interventions nutritionnelles en fonction d’un phénotype donné, force est faite d’appliquer des mesures ayant fait leur preuve à l’échelle des populations [12].
Nutriments et maladies chroniques Les très nombreuses études expérimentales, descriptives ou d’intervention, ne sont pas parvenues à établir avec certitude les effets des divers nutriments sur les maladies chroniques, bien qu’il existe beaucoup de points forts consensuels. C’est l’occasion de rappeler que les effets sur la santé des nutriments sont complexes, parce qu’ils sont souvent interdépendants, et dépendent également de la matrice alimentaire. Consommés en dehors du cadre de l’équilibre alimentaire, certains exposent à des risques caractérisés. D’autres, au contraire, ont des effets protecteurs.
L’apport énergétique Une balance énergétique positive, du fait d’un apport excessif et/ou d’une dépense insuffisante, entraine un stress oxydatif et accroit les réserves énergétiques. L’absence de corrélation directe entre l’apport calorique total et le poids, souligne le rôle important de la dépense
Les points essentiels r L’alimentation est un déterminant de santé susceptible d’améliorer l’incidence de la plupart des maladies chroniques. r Le stress oxydatif, la production de produits issus de la glycation avancée, l’insulino-résistance, la dysbiose intestinale, l’inflammation de bas-grade, ou la glycémie post-prandiale, sont des facteurs impliqués dans la pathogénie de nombreuses maladies chroniques qui sont modulables par des modifications alimentaires. r Une alimentation diversifiée, une densité énergétique faible et une densité nutritionnelle élevée, sont les piliers d’une alimentation permettant de prévenir et de contribuer au traitement de diverses maladies chroniques. r En dépit d’une susceptibilité génétique individuelle, la prescription d’une alimentation peu calorique, pauvre en graisses saturées, en sucres simples et en sel, mais riche en fibres et en fruits et légumes, semble adaptée pour la prévention des maladies chroniques à l’échelle d’une population.
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies » énergétique, qui est directement corrélée avec l’apport énergétique chez les sujets de poids normal, mais pas forcément chez les sujets obèses. Par ailleurs, le niveau très variable des réserves énergétiques pour un même apport calorique souligne l’importance d’un facteur de susceptibilité génétique. Il reste que, dans les études cliniques, la conjonction d’un apport élevé et d’une dépense faible aboutit à l’obésité, favorise l’installation d’une intolérance au glucose et des maladies cardiovasculaires, et accroit le risque de certains cancers. L’augmentation de la dépense énergétique par une intensification de l’activité physique est associée à une moindre prévalence des maladies cardiovasculaires. Inversement, la restriction énergétique maitrisée est associée à une plus grande longévité et un meilleur état de santé [13].
Les graisses r La quantité et la nature des graisses influencent le risque cardiovasculaire et la survenue de certains cancers. Le niveau d’ingestion des graisses, indépendamment de leur composition en acides gras, n’est pas associé à l’hypercholestérolémie et aux maladies coronariennes. Toutefois, une réduction globale des apports lipidiques comporte, de fait, une réduction des graisses saturées, avec un effet préventif sur les cancers, l’obésité, et les cardiopathies athéromateuses. r Une alimentation riche en acides gras saturés (AGS) est associée à une augmentation de la concentration de LDL-cholestérol (LDL-C), et est considérée comme un déterminant de la cholestérolémie et du risque coronarien. Les acides gras polyinsaturés (AGPIS) en oméga-3 (n-3) sont réputés cardioprotecteurs. Les huiles de poisson, qui en sont riches, diminuent les triglycérides plasmatiques, mais leur effet sur le LDL-C est variable. La consommation d’une à deux portions de poisson par semaine est associée à une diminution du risque coronarien. Les acides gras monoinsaturés, dont l’huile d’olive est une pourvoyeuse importante, sont associés à une diminution de la cholestérolémie et du LDL-C, sans modification du taux de HDL-cholestérol (HDL-C).
Les acides gras trans sont associés à une prévalence plus élevée des maladies cardiovasculaires, et favoriseraient la promotion tumorale. – Le dogme de l’effet délétère des AGS vient d’être écorné par plusieurs études d’observation et méta-analyses, mais, dans l’immédiat, il parait prématuré de les réhabiliter totalement, leur apport ne devant pas excéder 10 % de la ration énergétique [14]. – Une alimentation riche en AGS ne semble pas accroitre l’insulinorésistance. En revanche, un régime hypolipidique associé à un apport élevé en glucides de faible index glycémique augmente l’insulino-sensibilité [15].
Les protéines L’offre alimentaire actuelle et la westernisation du mode de vie a été assortie d’une augmentation des apports protéiques, notamment d’origine animale. Les études descriptives suggèrent qu’une alimentation riche en protéines animales prédispose aux coronaropathies et à certains cancers. Une telle relation s’explique, vraisemblablement, par la charge en graisses saturées et la relative pauvreté en fruits et légumes, qui sont des traits du mode alimentaire des grands consommateurs d’aliments carnés. Des données animales suggèrent qu’un apport important en protéines animales ou végétales accélère la glomérulosclérose liée à l’âge, en augmentant le débit rénal et le taux de filtration glomérulaire [16].
Les glucides Le rôle des glucides dans l’étiologie des maladies cardio-métaboliques a fait l’objet de nombreux travaux. Il existe une corrélation entre la consommation croissante des sucres ajoutés, libres ou simples, et l’épidémie d’obésité, bien que les sujets obèses ne consomment pas davantage de glucides que les sujets de poids normal. – En l’état de la littérature, il est difficile de se faire une opinion définitive sur l’effet propre des glucides sur les maladies cardio-métaboliques, en raison du facteur de confusion que représentent les autres nutriments énergétiques ; en effet, une consommation élevée en graisses est habituellement associée à
une consommation relativement réduite en glucides [17]. – Expérimentalement, une charge glycémique élevée induit cependant une obésité. L’augmentation de la consommation des glucides simples n’est pas associée au risque de DT2. Responsable d’une hyperglycémie post-prandiale potentiellement délétère, la consommation d’aliments à index glycémique élevé n’est pourtant pas non plus associée de façon évidente à une prévalence plus élevée des maladies cardiovasculaires, du DT2, ou du cancer. Paradoxalement, la prévalence de ces maladies est même plus basse dans les populations ayant une consommation glucidique élevée, et ce, en raison de la diminution relative en graisses saturées. Les glucides simples n’ont pas de rôle étiologique formellement établi, en dehors de la carie dentaire dont le risque est majoré lorsqu’ils sont consommés en dehors des repas, mais le bon sens incite à réduire la charge glycémique pour prévenir les complications liées à l’hyperglycémie post-prandiale [18].
Les fibres alimentaires r Il a été prêté beaucoup de vertus au monde foisonnant des fibres alimentaires, solubles ou insolubles, qui sont des hydrates de carbone non assimilables. – Les liens entre les fibres et les maladies chroniques ont été suggérés par la comparaison des populations de végétariens et de non-végétariens, les premières se caractérisant par un meilleur état global de santé, une pression artérielle plus basse, un profil lipidique favorable, et une moindre prévalence d’obésité, de DT2, de maladies athéromateuses et de cancers. – Les études épidémiologiques et les études cliniques ont peiné à mettre en évidence un effet préventif ou thérapeutique propre aux fibres, et pointé la différence d’effet selon qu’il s’agit de fibres solubles (guar, pectines, fructanes…) ou insolubles (certaines hémicelluloses du son, cellulose…). Après ajustement, la majeure partie des bienfaits attribuables aux fibres apparaissent liés à un effet « fruits et légumes », qui en sont d’importants pourvoyeurs, et au style alimentaire des consommateurs de fibres, qui se
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singularise par un apport moindre en graisses saturées et en énergie [19]. r Les relations inverses décrites entre un apport élevé en fibre et la prévalence des maladies chroniques est rarement de type causal. Il n’empêche que, dans l’hypercholestérolémie, les fibres solubles réduisent significativement la concentration de LDL-C, sans modifier celle du HDL-C. Dans le diabète, elles réduisent la glycémie post-prandiale, améliorent l’équilibre glycémique, et réduisent les besoins insuliniques. En revanche, leur rôle préventif n’est pas établi dans le DT2 ou les maladies cardiovasculaires. Les relations entre fibres et cancers digestifs ne sont pas démontrées chez l’homme, bien que les fibres insolubles, qui augmentent le bol fécal et diminuent le temps de transit, aient fait la preuve expérimentalement de leur pouvoir anti-carcinogène. La consommation de fibres est encore associée à une prévalence moindre de diverticulose et de lithiase biliaire.
Les micronutriments Indispensable au renouvellement et à la maturation cellulaire, impliqués dans de nombreux métabolismes, les micronutriments – qu’il s’agisse de vitamines, d’éléments-traces, ou de micro-constituants comme les polyphénols – jouent un rôle majeur, mais difficile à cerner, en nutrition pratique, si l’on exclue les carences. En théorie du moins, un grand nombre de micronutriments participent à la pathogénie des maladies chroniques par l’intermédiaire du stress oxydatif. Un apport suffisant et varié en fruits et légumes participe à l’apport souhaitable en micronutriments.
Les électrolytes r Les apports habituels en sel (chlorure de sodium, NaCl) sont jugés excessifs dans les pays développés, parce qu’ils favorisent l’apparition de l’HTA dite « sensible au sel » chez des sujets génétiquement prédisposés, des accidents vasculaires cérébraux (AVC), du cancer gastrique, et des néphropathies chroniques. r Le potassium exerce un rôle favorable sur la régulation de la pression artérielle, et est protecteur vis-à-vis de l’HTA. Des apports potassiques élevés ont un effet
préventif des AVC, et sont associés à une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de la morbidité liée à l’HTA. r En pratique, une alimentation riche en sel tend à être relativement pauvre en potassium. L’objectif est de réduire les apports en sel à moins de 6 g/jour [20].
Alcool L’alcool est un nutriment singulier, puisqu’il est facultatif, voire futile. Sa consommation est difficile à quantifier avec précision. Objectivement, il s’agit d’une drogue exposant au risque d’addiction, et d’un toxique dont le seuil dépend de susceptibilités individuelles et de l’environnement nutritionnel. La consommation excessive d’alcool est directement responsable d’accidents, et est à l’origine de nombreuses maladies chroniques (hépatopathies chroniques, cancers des voies aérodigestives supérieures, neuropathies et démences, AVC hémorragiques, malformations fœtales, etc…) et induit un déficit en micronutriments. Toutefois, une consommation modérée et régulière est associée à une diminution de la morbi-mortalité coronarienne, et même de la mortalité globale, ainsi qu’à un moindre risque de DT2. Bien que le risque cardiovasculaire des abstinents soit plus élevé que celui des consommateurs, il ne peut y avoir de recommandations de conversion des abstinents à une pratique de consommation modérée, du fait d’un risque non prévisible - mais réel - d’addiction [21].
Substances non nutritives : café, thé, édulcorants, additifs, polluants Il n’existe pas de relations simples entre la présence de ces substances dans l’alimentation et la prévalence des maladies chronique. – La consommation modérée de café et de thé pourrait être favorable d’un point de vue cardiovasculaire. – Les édulcorants pourraient favoriser une prise de poids par un mécanisme comportemental adaptatif. Les additifs et édulcorants n’ont pas d’effets mesurables sur la santé lorsque les Doses journalières admissibles (DJA) sont respectées. Toutefois, plusieurs études prospectives ont mis en évidence une relation positive entre la consommation
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d’édulcorants de synthèse et l’incidence du DT2, indépendamment du poids corporel [18]. – Le débat porte actuellement sur l’impact des polluants organiques persistants et des substances, comme le bisphénol A, qui sont des perturbateurs endocriniens qui altéreraient la programmation fœtale et favoriseraient la survenue de maladies métaboliques – obésité et diabète – à l’âge adulte. – L’autre interrogation concerne le rôle des carcinogènes et mutagènes produits par la cuisson et la transformation des aliments.
Synthèse r Cet inventaire des relations connues ou suspectées entre les nutriments, les aliments, et les maladies chroniques, incite à beaucoup de modestie en raison des très nombreuses incertitudes inhérentes à la complexité de l’alimentation et aux interactions entre les nutriments, l’environnement, et la génétique. En dehors des évidences liées à la toxicité des composants de l’alimentation, ou aux travers nutritionnels – d’ordre souvent comportemental –, il est difficile de formuler des recommandations spécifiques, même si l’alimentation est un facteur de risque certain de nombreuses maladies chroniques. L’expérimentation in vitro ou in vivo et l’outil épidémiologique n’étant pas décisifs, seuls les résultats des essais d’intervention sont à prendre en compte. r De nombreuses études ont établi le potentiel des régimes alimentaires dans la prévention et le traitement des maladies cardio-métaboliques. r Diabète – Les performances des régimes dans la prévention du DT2 sont établies à partir d’études prospectives, dont l’une des plus remarquables, l’étude nord-américaine Diabetes Prevention Program (DPP), a montré, chez des sujets intolérants au glucose, la supériorité d’un traitement hygiéno-diététique associant un régime entrainant une perte de poids et une activité physique, sur la metformine ou les conseils diététiques d’usage [22]. – De façon plus générale, une alimentation à faible densité énergétique luttant
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies » contre le stress oxydant et la résistance à l’insuline permet de prévenir ou de retarder l’apparition du DT2. Un régime assurant un apport conséquent en fruit et légumes, en céréales non raffinées, et ayant un rapport graisses monoinsaturées/graisses saturées faible, comme le régime méditerranéen, prévient le DT2 [23-25]. – Par ailleurs, le régime est incontournable dans le traitement du diabète, quelle que soit sa forme clinique ou son stade. Seul, ou en complément d’un traitement par hypoglycémiant oral ou par insuline, dont il renforce l’efficacité, ce type de régime est indispensable, autant pour obtenir un meilleur contrôle métabolique – moindres excursions glycémiques, gestion de l’hyperglycémie post-prandiale – que pour la prévention des complications macro-angiopathiques. – Le contrôle du poids à un niveau le plus proche possible de la normale est un objectif majeur dans le DT2. Lorsqu’il est obtenu, sans même recourir à la chirurgie bariatrique, il n’est pas rare d’observer une rémission du diabète. r Maladies cardiovasculaires r La prise en charge diététique précoce des pathologies coronariennes et athéromateuses s’est imposée à la suite de la validation de la théorie lipidique de l’athérogenèse, et après la démonstration du bénéfice d’une alimentation pauvre en graisses saturées sur la cholestérolémie. Cette optique s’est avérée très réductrice, car bien d’autres facteurs alimentaires autres que les graisses sont en cause, à commencer par les facteurs protecteurs que sont les végétaux, les céréales peu raffinées. Proposer un régime pauvre en graisses – plus particulièrement en graisses saturées, et pauvre en glucides, comme cela a été fait, ne tient pas compte de la complexité nutritionnelle. Certains aliments ayant une teneur élevée en graisses, comme les noix, riches en AG n-3, et même comme certains produits laitiers riches en AG saturés, peuvent s’avérer pourtant bénéfiques, à condition que leur consommation reste dans les limites raisonnables. Il en est de même pour les céréales qui, en dépit de leur forte teneur glucidique, peuvent exercer des effets bénéfiques, surtout
Conclusion r L’adoption d’un plan alimentaire vertueux a une place de choix dans la prévention et la gestion des maladies chroniques. Faire les bons choix alimentaires dès la petite enfance, les poursuivre tout au long de la vie, et persévérer une fois la maladie installée, permet d’espérer un infléchissement de l’épidémie des maladies chroniques quelles qu’elles soient. L’information et l’éducation nutritionnelle, associée à la promotion de l’activité physique, sont aussi performantes que les traitements pharmacologiques dont, de surcroit, ils accroissent l’efficacité. r La prévention nutritionnelle et le renforcement du traitement de la plupart des maladies chroniques peuvent se résumer à quelques conseils élémentaires : – consommer plus d’aliments végétaux, mais pas de trop ; – réduire la part des aliments transformés ; – préférer les céréales non raffinées ; – réduire les portions de viande rouge en les substituant par de la volaille ou du poisson. r Si les nutriments satisfont les besoins théoriques, ce sont les aliments qui donnent l’indispensable dimension hédonique à l’alimentation. C’est en conjuguant ces deux focales, et en les associant à l’indispensable activité physique, que l’on pourra réduire la prévalence des maladies chroniques et espérer ajouter des années de vie sans accroitre le risque de ces maladies [28, 29].
quand elles sont consommées sous forme non raffinée. r La Lyon Heart Study [26], puis l’étude espagnole Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) [27], ont montré les bénéfices d’une action nutritionnelle dépassant le cadre étroit des graisses saturées et du cholestérol alimentaire. Elles ont montré, chacune à leur façon, qu’une alimentation apportant davantage d’AG n-3, davantage de végétaux, des céréales non raffinées, et moins de sucres libres (simples), de viandes rouges, et d’aliments transformés, permettait de réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, sans verser dans des pratiques alimentaires particulières, comme le végétarisme [26, 27]. r L’ensemble de ces orientations alimentaires est recevable dans la prévention de bien d’autres maladies chroniques, comme le cancer, ou certaines maladies dégénératives. Déclaration d’intérêt L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies »
Prise en charge nutritionnelle dans la prévention et le traitement des maladies chroniques Nutrition management in the prevention and treatment of chronic diseases
J.-L. Schlienger
Résumé
Professeur honoraire à la Faculté de Médecine, Université de Strasbourg.
Le mode de vie joue un rôle important dans la survenue de la plupart des maladies chroniques et, notamment, les maladies cardio-métaboliques et le cancer. De nombreuses études expérimentales et descriptives ont suggéré, et parfois démontré, que l’alimentation avait un impact important sur divers facteurs impliqués dans la pathogénie de ces maladies, comme, par exemple, le stress oxydatif, les produits dérivés de la glycation, la dysbiose intestinale, l’insulino-résistance, ou l’hyperglycémie post-prandiale. L’alimentation est à même d’apporter une réponse à tous ces défis, en réduisant les apports en énergie, en graisses saturées, en sucres simples et en sel, et en apportant davantage de fruits et légumes, de grains, et de céréales peu raffinées. À titre d’exemple, la mise en oeuvre d’un régime méditerranéen, associé à une activité physique régulière, permet de réduire l’incidence des maladies cardio-métaboliques et la mortalité globale. Mots-clés : Maladies chroniques – nutrition – prevention – maladies cardiovasculaires – diabète.
Summary Lifestyle including nutrition play an important role in the etiology of several chronic diseases, mainly cardio-metabolic diseases and cancer. Several lines of evidence indicate that diet can modify factors involved in the pathogenesis of these chronic diseases such as oxidative stress, advanced glycation products, insulin resistance, microbiote dysfunction, and postprandial hyperglycemia. Reducing energy intake, saturated fat, sugar and salt, and increasing fruits, vegetables and whole grain, are the corner stones of a healthy diet which may favorably influence the incidence and the evolution of chronic diseases. For instance, Mediterranean diet associated to physical activity has been shown to reduce cardiovascular and global mortality. Key-words: Nutrition – chronic diseases – diet – prevention – cardio-metabolic diseases.
Correspondance Jean-Louis Schlienger 8, rue Véronèse 67200 Strasbourg [email protected] © 2017 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
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Prise en charge nutritionnelle dans la prévention et le traitement des maladies chroniques
Introduction r Faire face à l’envolée des maladies chroniques est le défi que doivent relever les responsables de santé publique. Rançon des progrès prodigieux de la médecine accomplis durant le dernier demi-siècle, qui ont permis d’apporter une solution honorable à la plupart des maladies aiguës transmissibles, les maladies chroniques occupent, à présent, le devant de la scène médicale. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), elles sont devenues la première cause de mortalité (63 % des décès dans le monde, dont 29 % avant l’âge de 60 ans). Le problème est encore plus crucial dans les pays où l’accès aux soins n’est pas contingenté (79 % des décès attribuables, à égalité pour les hommes et les femmes). La tendance est fortement haussière, tant pour la prévalence que pour la durée, du fait des avancées thérapeutiques qui sont parvenues à transformer des maladies réputées inexorablement évolutives, telles le cancer, en maladies chroniques, et qui allongent la durée d’évolution naturelle des maladies chroniques. Une maladie chronique n’étant pas curable par définition, il appartient aux professionnels de santé de tout mettre en œuvre pour la prévenir ou en retarder l’apparition, sachant que le processus causal peut débuter dès l’adolescence et ne s’exprimer que plusieurs décennies plus tard, pour en ralentir l’évolution tout en préservant la qualité de vie en empêchant la survenue de complications affectant l’autonomie. r Les processus en cause dans les plus fréquentes et les plus ravageuses maladies chroniques ont pour déterminants, en tout ou partie, la génétique, l’environnement, et le style de vie. Il est fondamental de bien identifier les facteurs de risque modifiables, afin de proposer des interventions ciblées, adaptées, et validées. Les données expérimentales, épidémiologiques, cliniques et biologiques, indiquent que la presque totalité des maladies chroniques relèvent d’une approche nutritionnelle préventive à des degrés divers. La relation est particulièrement évidente pour l’obésité, le diabète de
type 2 (DT2), les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, l’hypertension artérielle (HTA), certains cancers, et la carie dentaire, alors qu’elle est hautement probable pour les néphropathies, les hépatopathies, les affections respiratoires chroniques, l’ostéoporose, les maladies inflammatoires chroniques systémiques et diverses maladies dégénératives… Dans cette optique, la nutrition et l’activité physique (indissociables) apparaissent comme des leviers ayant fait la preuve de leur efficacité à la phase préventive – et même thérapeutique – de ces maladies, au même titre que la lutte contre la pollution et les pratiques à risque (tabac, alcool, et autres drogues). En cela, la nutrition est un volet incontournable de la prise en charge de la majorité des maladies chroniques.
Relations théoriques entre nutrition et facteurs physiopathologiques des maladies chroniques Pour différentes qu’elles soient les unes par rapport aux autres, les maladies chroniques ont bien des mécanismes physiopathologiques non spécifiques communs, dont certains sont influencés par le contexte nutritionnel.
Le stress oxydant r Le stress oxydant est un phénomène complexe, impliqué, entre autres, dans l’athérogenèse en induisant une dysfonction endothéliale, dans les métabolismes, dans l’inflammation, et dans la cancérogenèse. Le stress oxydant traduit un déséquilibre entre les espèces réactives à l’oxygène et d’autres radicaux libres, et les lignes de défense enzymatiques endogènes et exogènes (micronutriments, comme les vitamines A, C, E). Les radicaux libres agressent toutes les cellules et tous les tissus, en provoquant des altérations de l’acide désoxyribonucléique (ADN), en induisant des phénomènes de peroxydation lipidique, et en stimulant l’expression des produits de l’inflammation. Les radicaux libres perturbent l’ensemble des métabolismes et contribuent aux complications chroniques du diabète,
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aux maladies cardiovasculaires, ou au cancer [1]. r La nutrition joue un rôle notable dans l’installation du stress oxydant, de façon directe et indirecte, soit en stimulant la production des radicaux libres du fait d’apports excessifs en nutriments énergétiques, soit du fait d’un apport insuffisant en micronutriments participant à la défense anti-oxydative (tocophérol, caroténoïdes, vitamine C, sélénium, cuivre, manganèse, polyphénols, thiols, etc…). Par ailleurs, le stress oxydant est favorisé par plusieurs facteurs diéto-dépendants associés à la pathogénie de la plupart des maladies chroniques, tels l’insulino-résistance, la consommation et la production de produits terminaux de la glycosylation, les acides gras libres (AGL), l’hyperglycémie chronique et post-prandiale, et l’inflammation de bas-grade. En théorie, il existe une approche nutritionnelle pour contrer chacun de ces mécanismes, comme l’ont démontré de nombreux travaux expérimentaux. La correction des apports énergétiques excessifs, la réduction des graisses saturées et leur substitution par des acides gras insaturés (AGI), la diminution de la charge glycémique et des apports protéiques, et un apport satisfaisant en micronutriments, permettent de réduire sensiblement le stress oxydant et de moduler de façon favorable les métabolismes et l’inflammation de bas-grade. Appliquées à la phase préconceptionnelle et durant la grossesse, ces mesures préviennent, de surcroit, les aléas de la programmation transgénérationnelle et de l’épigénétique qui favorisent l’apparition de maladies chroniques à l’âge adulte. Les modifications transmissibles non encodées dans les séquences d’ADN sont dues à la méthylation de l’ADN, aux modifications des histones et des microARNs qui participent à la régulation de l’expression des gènes. Elles jouent un rôle important dans la dysrégulation des métabolismes, favorisent les aberrations de la prolifération cellulaire, et les maladies chroniques. Ces mécanismes, qui s’accentuent avec l’âge, sont soumis aux influences de l’environnement, et sont en partie diéto-dépendants [2, 3].
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies »
Insulino-résistance et hyperinsulinémie La résistance à l’insuline est un phénomène para-physiologique qui s’installe avec l’âge. Elle est majorée dans nombre de maladies chroniques, et participe à leur pathogénie ou à celle de leurs complications. L’insulino-résistance accroit le stress oxydant en favorisant la genèse de radicaux libres potentiellement cytotoxiques dans les cellules endothéliales, perturbe la régulation cellulaire, et détermine une hyperinsulinémie – dont il y a lieu de rappeler les propriétés mitogènes. L’insulino-résistance hépatique favorise la lipolyse et la mise en circulation des AGL, et détermine une infiltration lipidique des hépatocytes, une production inappropriée de glucose hépatique, une production excessive de VLDL (pour very low-density lipoproteins) générant des LDL (pour low-density lipoproteins) petites et denses, particulièrement athérogène, et une augmentation de marqueurs de risque cardiovasculaire, tels que la protéine C réactive (CRP), et des facteurs de coagulation. Les études épidémiologiques descriptives ont souligné la relation existant entre
l’insulino-résistance et l’inflammation chronique dans la plupart des maladies chroniques. Ces deux situations, favorisées par le surpoids ou l’obésité viscérale, sont accessibles aux interventions diététiques [4]. L’excès de graisses saturées, et des apports importants en fructose, contrairement aux autres glucides libres (simples), favorisent l’insulino-résistance [5].
L’inflammation de basgrade et la dysbiose intestinale Les marqueurs caractérisant l’inflammation de bas-grade (IBG) augmentent au fil de l’âge et sont élevés dans les affections cardio-métaboliques et dégénératives. L’inflammation participe à la dysfonction endothéliale à un stade précoce des états athéro-thrombotiques, et est un élément essentiel de l’instabilité des plaques d’athérome. L’IBG est également une caractéristique de l’obésité viscérale, du syndrome métabolique, du diabète, et de la stéatohépatite non alcoolique (Non-Alcoholic SteatoHepatitis, NASH). L’hypertrophie
SM : syndrome métabolique ; CVX : cardiovasculaires ; T2 : diabète de type 2.
Figure 1. Impacts de l’inflammation de bas-grade et de l’insulino-résistance sur les maladies cardio-métaboliques.
du tissu adipeux est associée à une infiltration macrophagique produisant des cytokines pro-inflammatoires (CRP, interleukine [IL]-6, IL 1`) qui interfèrent avec la cascade de signalisation de l’insuline et induisent une insulino-résistance [6]. Il en résulte une dysrégulation du métabolisme glucosé et lipidique dans le tissu adipeux, le muscle, et le foie (figure 1). La dysbiose intestinale est l’un des promoteurs de l’IBG, par l’intermédiaire d’une hyperperméabilité intestinale permettant le passage plasmatique de particules de lipopolysaccharides (LPS) interagissant avec les récepteurs toll-like des monocytes, ce qui contribue au développement de l’IBG. Il a été démontré, expérimentalement, que l’alimentation pouvait moduler le degré d’IBG. Ainsi, une alimentation pauvre en graisses, mais enrichie en acides gras oméga-3 (AG n-3), diminue le stress oxydant, normalise la voie NK-gB (pour nuclear factor-kappa B), réduit le taux des marqueurs de l’inflammation et le risque de syndrome métabolique [7, 8].
Les produits avancés de la glycation r L’ingestion des produits avancés de la glycation (advanced glycation end products, AGE), produits par la réaction de Maillard lors de la cuisson prolongée et à haute température de produits céréaliers et laitiers, détermine une élévation des AGE circulants. En agissant sur des récepteurs spécifiques, ceuxci participent au stress oxydant, ainsi qu’en témoigne l’augmentation des marqueurs de la peroxydation lipidique, et stimulent l’inflammation en activant le facteur nucléaire NFgB, à l’origine de la transcription de cytokines pro-inflammatoires. Dans une population en bonne santé, la concentration plasmatique de tumor necrosis factor- _ (TNF-_) est corrélée à la teneur en AGE de l’alimentation. Une charge élevée en AGE détermine également une insulino-résistance, attestée par une augmentation modérée de l’index d’insulino-résistance du modèle Homeostasis model assessment (HOMA-IR), et une discrète altération de la fonction rénale (augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine et de la cystacine C).
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Prise en charge nutritionnelle dans la prévention et le traitement des maladies chroniques
r Les effets des AGE sont plus apparents en cas de pathologie, encore qu’assez variables. Dans le DT2, l’excès d’apport d’AGE a peu d’effets sur l’équilibre glycémique, mais est associé au risque des complications macro-vasculaires. Dans la néphropathie chronique, les AGE accentuent l’altération de la fonction rénale. Les études épidémiologiques confortent l’existence d’une augmentation des AGE dans le diabète, les maladies cardiovasculaires, et les néphropathies, ainsi que leur association avec le stress oxydant. Les AGE circulants sont considérés comme des facteurs favorisant, directement ou indirectement, l’athérogenèse et les complications chroniques du diabète. La diminution de la charge alimentaire en AGE entraine une amélioration des marqueurs du stress oxydant et de l’inflammation, et réduit les indicateurs du risque cardiovasculaire. r Il apparait donc important de réduire les AGE exogènes, parce qu’ils augmentent les marqueurs de l’inflammation et du stress oxydatif chez les sujets en bonne santé, et majorent l’altération rénale et le risque de complication cardiovasculaire chez les sujets porteurs d’une maladie chronique [9].
L’hyperglycémie post-prandiale et l’hyperglycémie chronique Contrairement à l’impact des lipides alimentaires, qui a été largement documenté dans le développement des maladies chroniques, celui des glucides alimentaires prête encore à discussion. L’attention s’est focalisée sur le rôle des fibres alimentaires, qui sont des hydrates de carbone non assimilables, alors que celui des glucides hyperglycémiants a été moins exploré. Les données disponibles sont hétérogènes – comme les glucides eux-mêmes – et, parfois, contradictoires. Néanmoins, une méta-analyse reprenant 32 études observationnelles prospectives, a conclu qu’une alimentation à faible index glycémique et à faible charge glycémique était associée à un risque moindre de DT2, de maladies cardiovasculaires, de lithiase vésiculaire, de certains cancers (sein et colon), et d’états pathologiques toutes maladies confondues [10]. L’association plus marquée avec l’index qu’avec la
charge glycémique, suggère que l’hyperglycémie post-prandiale est le facteur de risque prépondérant. Selon sa durée et son degré, elle détermine une glycation des protéines circulantes et tissulaires, active le stress oxydant, et induit une IBG. Il existe une corrélation entre l’index et la charge glycémiques et les marqueurs de l’inflammation. Les régimes pauvres en sucres libres et riches en glucides complexes issus de céréales complètes ont un effet protecteur visà-vis de l’inflammation [11]. L’effet sur la cancérogenèse serait lié aux effets mitogènes de l’insulin-like growth factor 1 (IGF-1).
Nutrigénétique et réponses aux interventions nutritionnelles r Il existe une assez grande variabilité interindividuelle de la réponse à l’alimentation qui explique, en partie, l’inégalité des phénotypes au sein d’une population exposée aux mêmes risques nutritionnels. Cette variabilité, qui met en cause la pertinence des recommandations et empêche d’établir un pronostic avec certitude, s’explique par des variations au niveau du génome. r La nutrigénétique, encore en phase de développement, vise à caractériser les variations génétiques les plus fréquentes responsables d’une modification des réponses physiologiques induites par la consommation d’un régime. À terme, elle pourrait conduire
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à l’élaboration d’une stratégie nutritionnelle préventive et thérapeutique personnalisée, fondée sur la connaissance du patrimoine génétique. Dans l’immédiat, dans l’impossibilité de prédire de façon fiable la réponse aux interventions nutritionnelles en fonction d’un phénotype donné, force est faite d’appliquer des mesures ayant fait leur preuve à l’échelle des populations [12].
Nutriments et maladies chroniques Les très nombreuses études expérimentales, descriptives ou d’intervention, ne sont pas parvenues à établir avec certitude les effets des divers nutriments sur les maladies chroniques, bien qu’il existe beaucoup de points forts consensuels. C’est l’occasion de rappeler que les effets sur la santé des nutriments sont complexes, parce qu’ils sont souvent interdépendants, et dépendent également de la matrice alimentaire. Consommés en dehors du cadre de l’équilibre alimentaire, certains exposent à des risques caractérisés. D’autres, au contraire, ont des effets protecteurs.
L’apport énergétique Une balance énergétique positive, du fait d’un apport excessif et/ou d’une dépense insuffisante, entraine un stress oxydatif et accroit les réserves énergétiques. L’absence de corrélation directe entre l’apport calorique total et le poids, souligne le rôle important de la dépense
Les points essentiels r L’alimentation est un déterminant de santé susceptible d’améliorer l’incidence de la plupart des maladies chroniques. r Le stress oxydatif, la production de produits issus de la glycation avancée, l’insulino-résistance, la dysbiose intestinale, l’inflammation de bas-grade, ou la glycémie post-prandiale, sont des facteurs impliqués dans la pathogénie de nombreuses maladies chroniques qui sont modulables par des modifications alimentaires. r Une alimentation diversifiée, une densité énergétique faible et une densité nutritionnelle élevée, sont les piliers d’une alimentation permettant de prévenir et de contribuer au traitement de diverses maladies chroniques. r En dépit d’une susceptibilité génétique individuelle, la prescription d’une alimentation peu calorique, pauvre en graisses saturées, en sucres simples et en sel, mais riche en fibres et en fruits et légumes, semble adaptée pour la prévention des maladies chroniques à l’échelle d’une population.
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies » énergétique, qui est directement corrélée avec l’apport énergétique chez les sujets de poids normal, mais pas forcément chez les sujets obèses. Par ailleurs, le niveau très variable des réserves énergétiques pour un même apport calorique souligne l’importance d’un facteur de susceptibilité génétique. Il reste que, dans les études cliniques, la conjonction d’un apport élevé et d’une dépense faible aboutit à l’obésité, favorise l’installation d’une intolérance au glucose et des maladies cardiovasculaires, et accroit le risque de certains cancers. L’augmentation de la dépense énergétique par une intensification de l’activité physique est associée à une moindre prévalence des maladies cardiovasculaires. Inversement, la restriction énergétique maitrisée est associée à une plus grande longévité et un meilleur état de santé [13].
Les graisses r La quantité et la nature des graisses influencent le risque cardiovasculaire et la survenue de certains cancers. Le niveau d’ingestion des graisses, indépendamment de leur composition en acides gras, n’est pas associé à l’hypercholestérolémie et aux maladies coronariennes. Toutefois, une réduction globale des apports lipidiques comporte, de fait, une réduction des graisses saturées, avec un effet préventif sur les cancers, l’obésité, et les cardiopathies athéromateuses. r Une alimentation riche en acides gras saturés (AGS) est associée à une augmentation de la concentration de LDL-cholestérol (LDL-C), et est considérée comme un déterminant de la cholestérolémie et du risque coronarien. Les acides gras polyinsaturés (AGPIS) en oméga-3 (n-3) sont réputés cardioprotecteurs. Les huiles de poisson, qui en sont riches, diminuent les triglycérides plasmatiques, mais leur effet sur le LDL-C est variable. La consommation d’une à deux portions de poisson par semaine est associée à une diminution du risque coronarien. Les acides gras monoinsaturés, dont l’huile d’olive est une pourvoyeuse importante, sont associés à une diminution de la cholestérolémie et du LDL-C, sans modification du taux de HDL-cholestérol (HDL-C).
Les acides gras trans sont associés à une prévalence plus élevée des maladies cardiovasculaires, et favoriseraient la promotion tumorale. – Le dogme de l’effet délétère des AGS vient d’être écorné par plusieurs études d’observation et méta-analyses, mais, dans l’immédiat, il parait prématuré de les réhabiliter totalement, leur apport ne devant pas excéder 10 % de la ration énergétique [14]. – Une alimentation riche en AGS ne semble pas accroitre l’insulinorésistance. En revanche, un régime hypolipidique associé à un apport élevé en glucides de faible index glycémique augmente l’insulino-sensibilité [15].
Les protéines L’offre alimentaire actuelle et la westernisation du mode de vie a été assortie d’une augmentation des apports protéiques, notamment d’origine animale. Les études descriptives suggèrent qu’une alimentation riche en protéines animales prédispose aux coronaropathies et à certains cancers. Une telle relation s’explique, vraisemblablement, par la charge en graisses saturées et la relative pauvreté en fruits et légumes, qui sont des traits du mode alimentaire des grands consommateurs d’aliments carnés. Des données animales suggèrent qu’un apport important en protéines animales ou végétales accélère la glomérulosclérose liée à l’âge, en augmentant le débit rénal et le taux de filtration glomérulaire [16].
Les glucides Le rôle des glucides dans l’étiologie des maladies cardio-métaboliques a fait l’objet de nombreux travaux. Il existe une corrélation entre la consommation croissante des sucres ajoutés, libres ou simples, et l’épidémie d’obésité, bien que les sujets obèses ne consomment pas davantage de glucides que les sujets de poids normal. – En l’état de la littérature, il est difficile de se faire une opinion définitive sur l’effet propre des glucides sur les maladies cardio-métaboliques, en raison du facteur de confusion que représentent les autres nutriments énergétiques ; en effet, une consommation élevée en graisses est habituellement associée à
une consommation relativement réduite en glucides [17]. – Expérimentalement, une charge glycémique élevée induit cependant une obésité. L’augmentation de la consommation des glucides simples n’est pas associée au risque de DT2. Responsable d’une hyperglycémie post-prandiale potentiellement délétère, la consommation d’aliments à index glycémique élevé n’est pourtant pas non plus associée de façon évidente à une prévalence plus élevée des maladies cardiovasculaires, du DT2, ou du cancer. Paradoxalement, la prévalence de ces maladies est même plus basse dans les populations ayant une consommation glucidique élevée, et ce, en raison de la diminution relative en graisses saturées. Les glucides simples n’ont pas de rôle étiologique formellement établi, en dehors de la carie dentaire dont le risque est majoré lorsqu’ils sont consommés en dehors des repas, mais le bon sens incite à réduire la charge glycémique pour prévenir les complications liées à l’hyperglycémie post-prandiale [18].
Les fibres alimentaires r Il a été prêté beaucoup de vertus au monde foisonnant des fibres alimentaires, solubles ou insolubles, qui sont des hydrates de carbone non assimilables. – Les liens entre les fibres et les maladies chroniques ont été suggérés par la comparaison des populations de végétariens et de non-végétariens, les premières se caractérisant par un meilleur état global de santé, une pression artérielle plus basse, un profil lipidique favorable, et une moindre prévalence d’obésité, de DT2, de maladies athéromateuses et de cancers. – Les études épidémiologiques et les études cliniques ont peiné à mettre en évidence un effet préventif ou thérapeutique propre aux fibres, et pointé la différence d’effet selon qu’il s’agit de fibres solubles (guar, pectines, fructanes…) ou insolubles (certaines hémicelluloses du son, cellulose…). Après ajustement, la majeure partie des bienfaits attribuables aux fibres apparaissent liés à un effet « fruits et légumes », qui en sont d’importants pourvoyeurs, et au style alimentaire des consommateurs de fibres, qui se
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singularise par un apport moindre en graisses saturées et en énergie [19]. r Les relations inverses décrites entre un apport élevé en fibre et la prévalence des maladies chroniques est rarement de type causal. Il n’empêche que, dans l’hypercholestérolémie, les fibres solubles réduisent significativement la concentration de LDL-C, sans modifier celle du HDL-C. Dans le diabète, elles réduisent la glycémie post-prandiale, améliorent l’équilibre glycémique, et réduisent les besoins insuliniques. En revanche, leur rôle préventif n’est pas établi dans le DT2 ou les maladies cardiovasculaires. Les relations entre fibres et cancers digestifs ne sont pas démontrées chez l’homme, bien que les fibres insolubles, qui augmentent le bol fécal et diminuent le temps de transit, aient fait la preuve expérimentalement de leur pouvoir anti-carcinogène. La consommation de fibres est encore associée à une prévalence moindre de diverticulose et de lithiase biliaire.
Les micronutriments Indispensable au renouvellement et à la maturation cellulaire, impliqués dans de nombreux métabolismes, les micronutriments – qu’il s’agisse de vitamines, d’éléments-traces, ou de micro-constituants comme les polyphénols – jouent un rôle majeur, mais difficile à cerner, en nutrition pratique, si l’on exclue les carences. En théorie du moins, un grand nombre de micronutriments participent à la pathogénie des maladies chroniques par l’intermédiaire du stress oxydatif. Un apport suffisant et varié en fruits et légumes participe à l’apport souhaitable en micronutriments.
Les électrolytes r Les apports habituels en sel (chlorure de sodium, NaCl) sont jugés excessifs dans les pays développés, parce qu’ils favorisent l’apparition de l’HTA dite « sensible au sel » chez des sujets génétiquement prédisposés, des accidents vasculaires cérébraux (AVC), du cancer gastrique, et des néphropathies chroniques. r Le potassium exerce un rôle favorable sur la régulation de la pression artérielle, et est protecteur vis-à-vis de l’HTA. Des apports potassiques élevés ont un effet
préventif des AVC, et sont associés à une diminution de la mortalité cardiovasculaire et de la morbidité liée à l’HTA. r En pratique, une alimentation riche en sel tend à être relativement pauvre en potassium. L’objectif est de réduire les apports en sel à moins de 6 g/jour [20].
Alcool L’alcool est un nutriment singulier, puisqu’il est facultatif, voire futile. Sa consommation est difficile à quantifier avec précision. Objectivement, il s’agit d’une drogue exposant au risque d’addiction, et d’un toxique dont le seuil dépend de susceptibilités individuelles et de l’environnement nutritionnel. La consommation excessive d’alcool est directement responsable d’accidents, et est à l’origine de nombreuses maladies chroniques (hépatopathies chroniques, cancers des voies aérodigestives supérieures, neuropathies et démences, AVC hémorragiques, malformations fœtales, etc…) et induit un déficit en micronutriments. Toutefois, une consommation modérée et régulière est associée à une diminution de la morbi-mortalité coronarienne, et même de la mortalité globale, ainsi qu’à un moindre risque de DT2. Bien que le risque cardiovasculaire des abstinents soit plus élevé que celui des consommateurs, il ne peut y avoir de recommandations de conversion des abstinents à une pratique de consommation modérée, du fait d’un risque non prévisible - mais réel - d’addiction [21].
Substances non nutritives : café, thé, édulcorants, additifs, polluants Il n’existe pas de relations simples entre la présence de ces substances dans l’alimentation et la prévalence des maladies chronique. – La consommation modérée de café et de thé pourrait être favorable d’un point de vue cardiovasculaire. – Les édulcorants pourraient favoriser une prise de poids par un mécanisme comportemental adaptatif. Les additifs et édulcorants n’ont pas d’effets mesurables sur la santé lorsque les Doses journalières admissibles (DJA) sont respectées. Toutefois, plusieurs études prospectives ont mis en évidence une relation positive entre la consommation
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d’édulcorants de synthèse et l’incidence du DT2, indépendamment du poids corporel [18]. – Le débat porte actuellement sur l’impact des polluants organiques persistants et des substances, comme le bisphénol A, qui sont des perturbateurs endocriniens qui altéreraient la programmation fœtale et favoriseraient la survenue de maladies métaboliques – obésité et diabète – à l’âge adulte. – L’autre interrogation concerne le rôle des carcinogènes et mutagènes produits par la cuisson et la transformation des aliments.
Synthèse r Cet inventaire des relations connues ou suspectées entre les nutriments, les aliments, et les maladies chroniques, incite à beaucoup de modestie en raison des très nombreuses incertitudes inhérentes à la complexité de l’alimentation et aux interactions entre les nutriments, l’environnement, et la génétique. En dehors des évidences liées à la toxicité des composants de l’alimentation, ou aux travers nutritionnels – d’ordre souvent comportemental –, il est difficile de formuler des recommandations spécifiques, même si l’alimentation est un facteur de risque certain de nombreuses maladies chroniques. L’expérimentation in vitro ou in vivo et l’outil épidémiologique n’étant pas décisifs, seuls les résultats des essais d’intervention sont à prendre en compte. r De nombreuses études ont établi le potentiel des régimes alimentaires dans la prévention et le traitement des maladies cardio-métaboliques. r Diabète – Les performances des régimes dans la prévention du DT2 sont établies à partir d’études prospectives, dont l’une des plus remarquables, l’étude nord-américaine Diabetes Prevention Program (DPP), a montré, chez des sujets intolérants au glucose, la supériorité d’un traitement hygiéno-diététique associant un régime entrainant une perte de poids et une activité physique, sur la metformine ou les conseils diététiques d’usage [22]. – De façon plus générale, une alimentation à faible densité énergétique luttant
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Dossier thématique « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies » contre le stress oxydant et la résistance à l’insuline permet de prévenir ou de retarder l’apparition du DT2. Un régime assurant un apport conséquent en fruit et légumes, en céréales non raffinées, et ayant un rapport graisses monoinsaturées/graisses saturées faible, comme le régime méditerranéen, prévient le DT2 [23-25]. – Par ailleurs, le régime est incontournable dans le traitement du diabète, quelle que soit sa forme clinique ou son stade. Seul, ou en complément d’un traitement par hypoglycémiant oral ou par insuline, dont il renforce l’efficacité, ce type de régime est indispensable, autant pour obtenir un meilleur contrôle métabolique – moindres excursions glycémiques, gestion de l’hyperglycémie post-prandiale – que pour la prévention des complications macro-angiopathiques. – Le contrôle du poids à un niveau le plus proche possible de la normale est un objectif majeur dans le DT2. Lorsqu’il est obtenu, sans même recourir à la chirurgie bariatrique, il n’est pas rare d’observer une rémission du diabète. r Maladies cardiovasculaires r La prise en charge diététique précoce des pathologies coronariennes et athéromateuses s’est imposée à la suite de la validation de la théorie lipidique de l’athérogenèse, et après la démonstration du bénéfice d’une alimentation pauvre en graisses saturées sur la cholestérolémie. Cette optique s’est avérée très réductrice, car bien d’autres facteurs alimentaires autres que les graisses sont en cause, à commencer par les facteurs protecteurs que sont les végétaux, les céréales peu raffinées. Proposer un régime pauvre en graisses – plus particulièrement en graisses saturées, et pauvre en glucides, comme cela a été fait, ne tient pas compte de la complexité nutritionnelle. Certains aliments ayant une teneur élevée en graisses, comme les noix, riches en AG n-3, et même comme certains produits laitiers riches en AG saturés, peuvent s’avérer pourtant bénéfiques, à condition que leur consommation reste dans les limites raisonnables. Il en est de même pour les céréales qui, en dépit de leur forte teneur glucidique, peuvent exercer des effets bénéfiques, surtout
Conclusion r L’adoption d’un plan alimentaire vertueux a une place de choix dans la prévention et la gestion des maladies chroniques. Faire les bons choix alimentaires dès la petite enfance, les poursuivre tout au long de la vie, et persévérer une fois la maladie installée, permet d’espérer un infléchissement de l’épidémie des maladies chroniques quelles qu’elles soient. L’information et l’éducation nutritionnelle, associée à la promotion de l’activité physique, sont aussi performantes que les traitements pharmacologiques dont, de surcroit, ils accroissent l’efficacité. r La prévention nutritionnelle et le renforcement du traitement de la plupart des maladies chroniques peuvent se résumer à quelques conseils élémentaires : – consommer plus d’aliments végétaux, mais pas de trop ; – réduire la part des aliments transformés ; – préférer les céréales non raffinées ; – réduire les portions de viande rouge en les substituant par de la volaille ou du poisson. r Si les nutriments satisfont les besoins théoriques, ce sont les aliments qui donnent l’indispensable dimension hédonique à l’alimentation. C’est en conjuguant ces deux focales, et en les associant à l’indispensable activité physique, que l’on pourra réduire la prévalence des maladies chroniques et espérer ajouter des années de vie sans accroitre le risque de ces maladies [28, 29].
quand elles sont consommées sous forme non raffinée. r La Lyon Heart Study [26], puis l’étude espagnole Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) [27], ont montré les bénéfices d’une action nutritionnelle dépassant le cadre étroit des graisses saturées et du cholestérol alimentaire. Elles ont montré, chacune à leur façon, qu’une alimentation apportant davantage d’AG n-3, davantage de végétaux, des céréales non raffinées, et moins de sucres libres (simples), de viandes rouges, et d’aliments transformés, permettait de réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, sans verser dans des pratiques alimentaires particulières, comme le végétarisme [26, 27]. r L’ensemble de ces orientations alimentaires est recevable dans la prévention de bien d’autres maladies chroniques, comme le cancer, ou certaines maladies dégénératives. Déclaration d’intérêt L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
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