Prise en charge thérapeutique des polymyosites, dermatomyosites, myosites de chevauchement et myopathies nécrosantes auto-immunes

Prise en charge thérapeutique des polymyosites, dermatomyosites, myosites de chevauchement et myopathies nécrosantes auto-immunes

La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Mise au point Prise en charge thérapeut...

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La Revue de médecine interne 35 (2014) 466–471

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Mise au point

Prise en charge thérapeutique des polymyosites, dermatomyosites, myosites de chevauchement et myopathies nécrosantes auto-immunes Therapeutic strategy in inflammatory myopathies (polymyositis, dermatomyositis, overlap myositis, and immune-mediated necrotizing myopathy) A. Tournadre Service de rhumatologie, hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Disponible sur Internet le 18 octobre 2013 Mots clés : Myopathie inflammatoire Polymyosite Dermatomyosite Myopathie nécrosante auto-immune Traitement

r é s u m é Les myopathies inflammatoires sont un groupe hétérogène d’affections auto-immunes du muscle squelettique d’étiologie inconnue ayant en commun un déficit musculaire proximal et la présence dans le tissu musculaire d’un infiltrat inflammatoire. Des spécificités cliniques, histologiques et la présence d’autoanticorps spécifiques ou associés permettent de distinguer les polymyosites, dermatomyosites, myosites de chevauchement, myosites associées aux cancers, myopathies nécrosantes auto-immunes et myosites à inclusion. Les myosites à inclusions, caractérisées par leur résistance aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs, seront traitées à part. La stratégie thérapeutique est largement empirique en l’absence d’essais contrôlés dont la réalisation est rendue difficile de part l’hétérogénéité de ces affections, leur rareté et l’absence de critères d’évaluation simples validés. Le traitement repose sur les corticoïdes. En raison de leurs effets secondaires et de l’évolution fréquemment chronique et polycyclique, un traitement immunosuppresseur est le plus souvent associé. L’utilisation des immunoglobulines intraveineuses, limitée par leur coût, est réservée aux dermatomyosites réfractaires où leur efficacité est démontrée contre placebo, aux myosites s’accompagnant de troubles de la déglutition, ou en cas de contre-indication aux immunosuppresseurs. En cas d’échec à un traitement de seconde ligne, le plus souvent méthotrexate et corticoïdes, il faut savoir reconsidérer le diagnostic initial avant d’envisager soit l’association méthotrexate-azathioprine, soit de nouvelles options thérapeutiques parmi lesquelles le rituximab. © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t Keywords: Inflammatory myopathy Polymyositis Dermatomyositis Immune-mediated necrotizing myopathy Treatment

Inflammatory myopathies (IM) are a heterogeneous group of autoimmune muscle disorders of unknown origin that share clinical symptoms such as muscle weakness and histological features with the presence in muscle of inflammatory infiltrate. Based on clinical, histological and serological characteristics, IM can be divided into polymyositis, dermatomyositis, overlap myositis, cancer-associated myositis, immune-mediated necrotizing myopathy, and inclusion-body myositis. Because of their resistance to corticosteroids and immunosuppressive drugs, inclusion-body myositis will be treated separately in this issue. Major obstacles in conducting high quality randomized controlled trials in inflammatory myopathies include the low prevalence and the heterogeneity of these diseases as well as the lack of international consensus on the outcome measures. In the absence of adequate controlled therapeutic trials, treatment of these disorders remains largely empirical. Corticosteroids are the cornerstone therapy. Due to the chronic course of the disease, there is a frequent need to use additional immunosuppressive treatment both to improve the disease response and to reduce the side effects of corticosteroids. Intravenous immunoglobulin infusion is a costly treatment option that is reserved in the presence of refractory dermatomyositis based on a trial showing superior efficacy against control in patients with impaired swallowing or with contraindications to immunosuppressive drugs. In patients who fail second-line therapy, which usually

Adresse e-mail : [email protected] 0248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.09.008

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consists of methotrexate plus corticosteroids, the diagnosis should be carefully reassessed before considering other treatment options including methotrexate plus azathioprine or biological agents such as rituximab. © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction Les myopathies inflammatoires idiopathiques sont des affections chroniques du muscle squelettique qui ont en commun des manifestations cliniques, dominées par un déficit musculaire proximal, et la présence dans le muscle d’un infiltrat inflammatoire mononucléé. La classification originale proposée par Bohan et Peter en 1975 [1] et distinguant polymyosite (PM) et dermatomyosite (DM) s’est récemment enrichie avec le développement de nouvelles entités histopathologiques et l’identification d’autoanticorps spécifiques ou associés aux myosites. Ainsi, les nouvelles classifications distinguent polymyosites, dermatomyosites, myosites de chevauchement, myopathies nécrosantes auto-immunes, et myosites à inclusions [2,3]. Un cancer peut être associé, en particulier dans les dermatomyosites et les myopathies nécrosantes auto-immunes [4]. Les myosites à inclusions, sporadiques ou rarement héréditaires, caractérisées par leur résistance aux corticoïdes et aux immunosuppresseurs, seront traitées à part dans ce numéro de La Revue de médecine interne. Cette classification reste toutefois limitée par une grande hétérogénéité clinique, de fréquents chevauchements histopathologiques et immunologiques, et une stratégie thérapeutique commune. Si les mécanismes physiopathologiques exacts pour chaque type de myosite ne sont pas clairement établis, elles partagent un même profil inflammatoire aboutissant à un processus de nécrose et de régénération musculaire responsable d’une perte musculaire et d’un défaut de réparation. La présence dans le tissu musculaire d’une cytotoxicité musculaire médiée par le lymphocytes T, de cellules activées de l’immunité adaptative et innée, d’auto-anticorps spécifiques et la surexpression musculaire des molécules HLA de classe I, suggèrent un mécanisme auto-immun qui pourrait être amplifié par des mécanismes non immunologiques [5]. Toutefois, la contribution respective de chacun de ces mécanismes physiopathologiques dans le développement de différents phénotypes demeure incertaine. L’hétérogénéité des myopathies inflammatoires, l’absence de consensus sur des critères d’évaluation internationaux simples et validés (Annexe 1) rendent difficile la réalisation d’essais thérapeutiques contrôlés et randomisés. Parmi les 14 essais randomisés contrôlés réalisés dans les myopathies inflammatoires et répertoriés dans la littérature, seul un essai a démontré la supériorité des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) contre placebo [6]. De ce fait, la stratégie thérapeutique est largement empirique s’appuyant la plupart du temps sur des études ouvertes non contrôlées ou sur des séries d’observations. Les corticoïdes restent l’élément fondamental du traitement des myopathies inflammatoires. Toutefois, des thérapeutiques immunosuppressives ou immunomodulatrices, au premier rang desquelles méthotrexate, azathioprine et IgIV, sont le plus souvent associées, soit dans les formes réfractaires, soit à visée d’épargne cortisonique. Les biothérapies, et notamment anti-TNF␣ et anti-CD20, peuvent également être discutées et sont en cours d’évaluation. Pathologie chronique, la prise en charge doit aussi s’appuyer sur des mesures non-médicamenteuses et des mesures prévenant les complications des traitements. 2. Les corticoïdes Il n’y a aucun essai contrôlé et randomisé comparant corticothérapie et placebo dans les myopathies inflammatoires. Néanmoins, les corticoïdes sont le traitement de première intention et leur

prescription a révolutionné le pronostic de ces maladies avec un taux de mortalité qui a largement chuté en dessous des 50 % observés avant leur utilisation [16]. La plupart des auteurs recommande en phase aiguë un traitement oral par prednisone à la dose de 1 à 1,5 mg/kg par jour. Une fois la rémission clinique et la normalisation des CPK obtenues, en règle générale après au minimum 4 semaines, la dose de corticoïde peut être diminuée de fac¸on progressive. Même si la corticothérapie reste la pierre angulaire du traitement des myopathies inflammatoires, elle est le plus souvent insuffisante pour maintenir une rémission prolongée et de bonne qualité, et expose à un risque élevé de rechutes. Ainsi, dans un essai récent randomisé comparant 2 schémas de corticothérapie (prednisolone à dose élevée progressivement décroissante et cures mensuelles de dexaméthasone 4 jours), la corticothérapie a dû être interrompue dans 44 % des cas pour inefficacité ou effets secondaires, la rémission n’est obtenue que dans 17 à 28 % des cas et des rechutes sont observées dans 50 à 60 % des cas [8]. L’administration de corticoïdes sous forme alternée [17] ou intermittente à forte dose par dexaméthasone [8] pourrait en limiter les effets secondaires, avec une efficacité équivalente. Des bolus intraveineux de méthylprednisolone peuvent se discuter en cas d’atteinte aiguë et sévère ou en cas de trouble de la déglutition. Leur utilisation est surtout rapportée dans les formes juvéniles [18,19]. En raison de l’évolution le plus souvent polycyclique ou chronique, du taux de rechute élevé, et des effets secondaires de la corticothérapie [16,20,21], l’association d’un traitement immunosuppresseur est le plus souvent rapidement discutée.

3. Immunosuppresseurs conventionnels Méthotrexate, azathioprine, et plus rarement ciclosporine, sont les traitements immunosuppresseurs utilisés en seconde ligne en cas de myosite réfractaire ou cortico-dépendante, mais également de plus en plus souvent en traitement initial en association avec les corticoïdes. Leur efficacité semble globalement identique. En traitement initial, seul l’azathioprine (2 mg/kg par jour) associé aux corticoïdes a été comparé aux corticoïdes seuls (prednisolone 60 mg/j). Au cours de cette étude prospective et randomisée incluant 16 patients atteints de PM, l’évaluation à 3 mois retrouve une augmentation de la force musculaire dans le groupe azathioprine mais non significative [13]. Après 1 et 3 ans de suivi en essai ouvert, les patients ayant rec¸u de l’azathioprine avaient des scores fonctionnels meilleurs et une dose cumulée de prednisone plus faible [22]. Le méthotrexate peut être utilisé par voie orale, sous-cutané ou intramusculaire, à des doses hebdomadaires comprises entre 7,5 et 25 mg/semaine. Dans les DM de l’enfant, son utilisation en première ligne en association aux corticoïdes permet une épargne cortisonique de 50 % [23]. Chez l’adulte, la supériorité d’un traitement associant méthotrexate et corticoïdes par rapport aux corticoïdes seuls en traitement initial des PM et DM n’est pas encore démontrée. Un essai contrôlé et randomisé européen est en cours et permettra peut-être de définir la stratégie thérapeutique initiale (Prometheus, http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00651040). L’association initiale méthotrexate et corticoïdes est toutefois recommandée par certains dans les PM, DM et myosites de chevauchement avec anti-synthétases ou anti-SRP du fait de leur caractère chronique ou de leur corticorésistance [3].

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Dans les PM et DM réfractaires et en association avec une corticothérapie orale, le méthotrexate (7,5–15 mg/semaine), l’azathioprine (2,5 mg/kg par jour) et la ciclosporine (3–3,5 mg/kg par jour), ont une efficacité semblable avec néanmoins un meilleur profil de tolérance pour le méthotrexate [24,25]. En cas d’échec des corticoïdes et d’un immunosuppresseur conventionnel, l’association de 2 immunosuppresseurs peut être discutée. L’association méthotrexate (25 mg/semaine) et azathioprine (150 mg/j) est efficace chez 53 % des 30 patients atteints de PM et DM, réfractaires aux corticoïdes et ayant pour la plupart déjà rec¸u un traitement par méthotrexate ou azathioprine [9]. Le mycophénolate mofétil (2 g/j) est l’une des alternatives thérapeutiques après échec des traitements immunosuppresseurs de référence. Largement utilisé en transplantation et dans les pathologies autoimmunes, en particulier les néphropathies lupiques, il a une action antiproliférative sur les lymphocytes B et T. Son efficacité dans les PM et DM réfractaires est rapportée dans plusieurs séries à la fois sur l’atteinte musculaire et interstitielle pulmonaire [26–35]. Néanmoins, un taux d’infections opportunistes élevé [3 patients sur 10 dont 1 décès] est noté dans une série [33]. On peut citer également le léflunomide utilisé avec efficacité dans 6 observations de myosites dont 4 DM et 2 PM résistantes ou intolérantes aux traitements immunosuppresseurs conventionnels [36–38]. Le cyclophosphamide, d’utilisation limitée en raison de sa toxicité, n’est discuté qu’en cas d’atteinte interstitielle pulmonaire évolutive [39].

(infliximab) [51–54]. Une étude pilote randomisée contre placebo a évalué un traitement par étanercept (50 mg par semaine par voie sous-cutanée) associé à un schéma de décroissance des corticoïdes pendant 52 semaines chez 16 DM nouvellement diagnostiquées ou réfractaires de l’adulte [7]. Malgré l’absence de différences significatives concernant l’amélioration de la force musculaire ou des critères de l’International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) (Annexe 1), le délai médian de rechute est significativement plus long dans le groupe étanercept et la dose moyenne de prednisolone rec¸ue entre les semaines 25 et 52 significativement plus faible, suggérant un possible effet d’épargne cortisonique en l’absence d’effets secondaires. L’infliximab a également été évalué contre placebo chez 11 PM et 1 DM réfractaires aux immunosuppresseurs conventionnels, sans différence significative à la semaine 16 en ce qui concerne l’amélioration de la force musculaire ou des critères de l’IMACS [12]. Le bénéfice d’un traitement par antiTNF␣ dans les PM et DM semble donc modéré et les observations d’exacerbation de la maladie musculaire doivent rendre leur utilisation prudente. Une activation aberrante de la voie de l’interféron de type I impliquée dans la pathogénie des myopathies inflammatoires pourrait intervenir dans les mécanismes d’aggravation musculaire sous anti-TNF␣ [54,55]. L’efficacité de l’IL1Ra (anakinra) est rapportée dans une étude ouverte, avec une amélioration de 7 patients sur 15 (3 PM, 3 DM, 1 IBM) [56].

4. Immunoglobulines intraveineuses

5.2. Le rituximab

L’effet des IgIV dans les myopathies inflammatoires pourrait dépendre de la voie médiée par les lymphocytes Th17 [40]. Leur efficacité est démontrée contre placebo dans les DM réfractaires aux corticoïdes, à la dose de 2 g/kg tous les mois [11]. Elles ont été comparées dans une étude rétrospective aux immunosuppresseurs conventionnels avec un meilleur taux de rémission à 6 mois de l’atteinte musculaire, et un meilleur contrôle à long terme de l’atteinte musculaire et cutanée [41]. Dans les PM réfractaires aux corticoïdes et aux traitements immunosuppresseurs conventionnels, plusieurs études ouvertes non contrôlées ont retrouvé une amélioration des performances musculaires [42,43]. Une série récente de 73 patients rapporte leur efficacité dans les troubles de la déglutition sévères et réfractaires associés aux PM et DM [44]. Leur utilisation pourrait également être une alternative intéressante dans les atteintes interstitielles pulmonaires en cas de contre-indication ou d’échec des immunosuppresseurs conventionnels, et dans les myopathies nécrosantes auto-immunes avec anticorps anti-HMG-CoA réductase [45–48]. Dans ces indications « DM et PM corticorésistantes et après échec, dépendance, intolérance ou contre-indication aux immunosuppresseurs, MI avec dysphagie grave », les IgIV peuvent être prescrites dans le cadre du référentiel de bon usage des médicaments émis par l’ANSM [http://www.ansm.sante.fr/Dossiers-thematiques/Referentiels-debon-usage-des-medicaments]. L’administration sous-cutanée semble une alternative à l’administration classique (cures mensuelles 1 g/kg 2 jours consécutifs) et pourrait permettre de diminuer les contraintes liées à l’hospitalisation et au coût [49].

Le rituximab, anticorps monoclonal chimérique anti-CD20 a fait preuve de son efficacité dans diverses pathologies auto-immunes impliquant le lymphocyte B dont la polyarthrite rhumatoïde (PR). Sa cible, le lymphocyte B, peut rendre compte d’un mécanisme d’action à la fois sur les cellules productrices d’auto-anticorps mais également sur la présentation d’antigènes et l’interaction avec le lymphocyte T. Plusieurs études ouvertes suggèrent un effet bénéfique du rituximab dans les PM et DM réfractaires aux traitements immunosuppresseurs conventionnels, traitées le plus souvent selon le schéma thérapeutique utilisé dans la PR (2 fois 1 g à 2 semaines d’intervalle) [57–65]. L’analyse des données du registre franc¸ais Autoimmunité et Rituximab (AIR) montre une amélioration chez plus de la moitié des PM et DM réfractaires (16/30) avec un délai moyen d’efficacité de 3,2 mois (2 à 5 mois), une tendance à une meilleure réponse en présence d’auto-anticorps spécifiques mais non significative et une bonne tolérance [65]. Ces résultats encourageants ont été confirmés dans un essai récent randomisé et contrôlé [15]. Deux cents patients (76 PM, 76 DM, 48 DM juvéniles) réfractaires aux corticoïdes et immunosuppresseurs conventionnels étaient randomisés pour recevoir soit d’emblée le rituximab (750 mg/m2 à 1 g S0 et S1) soit de fac¸on différée après 8 semaines de placebo. À la 8e semaine, les auteurs n’ont pas montré de différence significative entre le groupe traité de fac¸on précoce et le groupe traité de fac¸on différée, pour le critère principal d’évaluation (critères IMACS) excepté pour le sous-groupe de DM juvéniles. Néanmoins, à la fin de la période de suivi (44e semaine), l’amélioration a pu être obtenue chez 83 % des patients et la dose de corticoïdes chez ces patients réfractaires a pu être diminuée de fac¸on significative, avec un profil de tolérance tout à fait satisfaisant. On peut penser que l’évaluation trop précoce du traitement par rituximab et une période de traitement par placebo trop courte, n’ont pas permis de montrer de différence significative entre les 2 groupes. Une meilleure réponse au traitement par rituximab en présence d’autoanticorps spécifique des myosites, notamment d’anti-synthétases est suggérée dans plusieurs séries ou étude ouverte mais nécessite confirmation [66,67]. Son efficacité est également rapportée dans les myopathies nécrosantes auto-immunes, associées aux anticorps anti-SRP ou anti-HMG-CoA réductase, particulièrement

5. Immunothérapie ciblée 5.1. Les anti-TNF˛ et l’IL1Ra De nombreuses études en immuno-histochimie ou en biologie moléculaire suggèrent un rôle des cytokines pro-inflammatoires, TNF␣ et IL1, dans la physiopathologie des myopathies inflammatoires [50]. Les études cliniques ouvertes et non contrôlées sont contradictoires pour les anti-TNF␣, et ce quelle que soit la molécule utilisée, récepteur soluble (étanercept) ou anticorps monoclonal

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réfractaires aux corticoïdes et immunosuppresseurs conventionnels [46,68,69]. Un essai de phase 2, multicentrique, prospectif pour les myosites réfractaires à anti-Jo1 et anti-SRP est en cours (FORCE, http://clinical trial.gov: NCT00774462). 5.3. Autres biothérapies en cours d’évaluation Le tocilizumab, anticorps monoclonal anti-récepteur de l’IL6 a été essayé avec succès chez 2 patients avec une PM réfractaire [70]. Plusieurs essais sont en cours ou n’ont pas encore été publiés, parmi lesquels une évaluation de l’abatacept et d’un anticorps monoclonal anti-interféron-␣ dans les PM et DM réfractaires aux corticoïdes [6]. 6. Les échanges plasmatiques Les échanges plasmatiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans un essai contrôlé randomisé [10]. 7. Traitement de l’atteinte pulmonaire interstitielle Elle est très fréquente, lorsqu’elle est recherchée de manière systématique par l’imagerie ou les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) puisqu’elle est retrouvée dans plus de 70 % des cas [71–73]. C’est un facteur pronostique et de gravité et les pneumopathies interstitielles aiguës ou subaiguës évolutives peuvent être rapidement fatales. Les traitements immunosuppresseurs conventionnels (azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil) combinés aux corticoïdes permettent le plus souvent de la contrôler avec une amélioration notée dans 30 à 40 % des PM/DM [72], et dans plus de 80 % des cas des syndrome des anti-synthétases avec anti-Jo1 [73]. Toutefois, une aggravation est retrouvée chez 17 à 28 % des patients, responsable d’insuffisance respiratoire chronique sévère dans 14 % des cas et d’une surmortalité [72,73]. 8. Les traitements non médicamenteux et associés Les myopathies inflammatoires sont caractérisées par une perte musculaire responsable d’un handicap fonctionnel et d’une altération de la qualité de vie. De fac¸on associée, les traitements médicamenteux et surtout la corticothérapie au long court aggravent l’amyotrophie [74] et sont souvent responsables de troubles métaboliques, d’une hypertension artérielle ou d’une ostéoporose. L’exercice physique et des programmes de réentrainement musculaire permettent non seulement de limiter la perte musculaire mais ont également un effet bénéfique sur la composition corporelle, les facteurs de risque cardiovasculaires, la résistance à l’insuline et l’ostéoporose [75]. Plusieurs études confirment les effets bénéfiques d’un programme de réentraînement à l’effort chez des patients atteints de PM et DM sans entraîner exacerbation de la maladie ni d’augmentation des signes inflammatoires musculaires à l’histologie [76]. Une supplémentation en créatine pourrait potentialiser les effets bénéfiques d’une activité physique modérée [77]. La corticothérapie au long cours nécessite la prévention du risque de chute et de fracture ostéoporotique incluant des mesures éducatives et une prise en charge de l’environnement. Les carences nutritionnelles doivent également être corrigées. 9. Quelle stratégie thérapeutique proposer ? La prise en charge thérapeutique doit débuter par une corticothérapie par voie générale. Bien que le bénéfice d’une association corticoïde-immunosuppresseur en traitement initial ne soit pas actuellement démontré, elle doit être rapidement discutée dans les formes sévères et dans un but d’épargne cortisonique. Le méthotrexate, en raison de son meilleur profil de tolérance, est

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le traitement immunosuppresseur de choix après échec des corticoïdes ou en cas de cortico-dépendance. En cas de DM réfractaire aux corticoïdes, les IgIV sont également possibles avec une efficacité démontrée mais leur utilisation est limitée par leur coût et leur mode d’administration. Elles ont aussi une place en cas de contre-indications aux immunosuppresseurs ou aux corticoïdes ou de trouble de la déglutition réfractaire aux corticoïdes. En cas d’échec à un traitement de seconde ligne, il faut savoir reconsidérer le diagnostic initial avant d’intensifier inutilement le traitement en demandant une relecture de la biopsie musculaire à la recherche d’une myosite à inclusion ou d’une myopathie nécrosante auto-immune qui répondent souvent mal à l’association méthotrexate-corticoïdes, d’une myopathie métabolique, mitochondriale ou surtout de certaines formes de dystrophies musculaires telles que les dysferlinopathies qui s’accompagnent d’une élévation importante des enzymes musculaires et parfois d’infiltrats inflammatoires à la biopsie. Une myopathie cortisonique secondaire ou un néoplasie sous-jacente devront également être évoquées, ce d’autant que le traitement du cancer peut guérir la myosite paranéoplasique. Une fois les diagnostics différentiels exclus, on pourra alors discuter soit une association d’immunosuppresseurs, méthotrexate et azathioprine, soit de nouvelles options thérapeutiques parmi lesquelles le rituximab. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Annexe 1. Critères d’évaluation utilisés pour les principaux essais thérapeutiques Amélioration des scores fonctionnels HAQ SF36 Échelle modifiée de Rankin (0–5) 0 : asymptomatique 1 : symptômes non gênants sans retentissement sur les activités quotidiennes 2 : gêne légère, incapacité de réaliser toutes les activités mais autonomie conservée 3 : gêne modérée nécessité d’une aide pour certaines activités mais la marche s’effectue sans aide 4 : gêne modérée à sévère, incapacité de marcher sans aide, nécessité d’une aide pour la toilette 5 : gêne sévère, dépendance totale, soins de nursing constants Score modifié de Convery Test du tabouret et test de marche Score Neuromuscular Symtom Score [NSS] Amélioration de la force musculaire (testing musculaire manuel MRC) Amélioration ≥ 15 % Score MRC 0–5 sur 16 groupes musculaires Score MRC modifié 0–4 sur 15 groupes musculaires ; 0–4 sur 18 groupes musculaires 0–8 sur 18 groupes musculaires 0–13 sur 26 groupes musculaires

Références

[7] [8] [8]

[9,10] [7] [8,11] [11,12] [9,10] [8,13] [11] [7]

Critéres IMACS : amélioration ≥ 20 % de plus de 3 des 6 critères sans aggravation de plus de 2 critères ≥ 25 % [14] Activité de la maladie selon le médecin [EVA] Activité de la maladie selon le patient [EVA] Force musculaire au testing musculaire manuel [MRC 0–5 ou 0–10] Fonction [HAQ] Enzymes musculaires [2 parmi : CPK, LDH, aldolase, SGOT, SGPT] Atteintes extramusculaires [à partir du « Myositis Damage Index »] Dose cumulée de corticoïdes

[7,15]

Fréquence des rechutes, délai moyen à la rechute

[7,8,15]

[7,12,15]

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