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Procalcitonine : un dosage utile dans la prescription des antibiotiques
formation |synthèse
Procalcitonine : un dosage utile dans la prescription des antibiotiques « Les antibiotiques…ce n’est pas automatique ». Malgré la large diffusion de cet adage, les antibiotiques restent encore trop souvent employés à tort, aussi bien concernant l’antibiotique choisi que sa posologie ou encore sa durée de prescription. La France est au 3e rang européen de la consommation d’antibiotiques. Aussi, est-il intéressant d’essayer de trouver un biomarqueur pour pouvoir effectuer à bon escient une prescription d’antibiotiques. La procalcitonine semble avoir un avenir prometteur en ce sens.
Conséquences d’une antibiothérapie inadaptée Les différentes études montrent bien qu’une antibiothérapie inadaptée (dans 80 % des cas) entraîne des conséquences sur la prolongation d’hospitalisation en réanimation, la durée de ventilation artificielle, l’augmentation des risques de défaillance viscérale et donc de mortalité. Par ailleurs, l’usage inadapté des antibiotiques favorise l’émergence de germes résistants. De nombreuses corrélations ont été établies entre la prescription d’antibiotiques et l’apparition de résistance à ces antibiotiques. Il en est ainsi des béta-lactamines et de la résistance à la pénicilline, de la ceftazidime et de la résistance de P. aeruginosa et d’Enterobacter à cette molécule, ou encore des quinolones et de la résistance des souches de S. pneumoniae. À l’Hôpital général de San Francisco, les plus forts taux de résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole ont été constatés chez les patients infectés par le VIH prenant cette molécule en prophylaxie au long cours. Inversement, l’usage approprié des antibiotiques et leur limitation aux indications précises a entraîné une diminution des infections nosocomiales à C. difficile au Carney Hospital de Boston. De même, une étude française, ayant comparé la durée de traitement par antibiotiques (8 j versus 15 j) de patients atteints de pneumonie et sous ventilation mécanique, a constaté que la durée courte d’antibiothérapie était corrélée à une réduction de l’apparition de germes multi-résistants et de la mortalité.
| Figure 1. La procalcitonine.
Procalcitonine : un marqueur d’infection bactérienne La procalcitonine, polypeptide de 116 acides aminés (12,6 kDa), (figure 1) est une pro-hormone synthétisée par les cellules souches de la thyroïde. Après maturation, elle va aboutir à la formation de la calcitonine, hormone destinée à réguler la calcémie en fonction des différents stimuli. La procalcitonine est normalement indétectable chez le sujet sain. Or la libération de procalcitonine par de nombreuses autres cellules de l’organisme survient en cas d’agressions, en réponse à des produits bactériens (endotoxine) ou à des médiateurs de l’inflammation (comme le tumor necrosis factor α). Le taux de 0,05 μg/l est considéré comme normal et à partir de 0,5 μg/l, il faut envisager une infection systémique (figure 2).
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Par ailleurs, la procalcitonine s’est avérée être plus sensible et plus spécifique que la classique C-réactive protéine, avec des meilleures valeurs prédictives positives et négatives (figure 3). Chez des volontaires sains, l’injection d’endotoxine provoque une forte production de procalcitonine, qui devient détectable dès la 3e heure, atteint un maximum vers la 12e heure, reste en plateau et décroît à partir de la 24e heure (demi-vie estimée à 24 h). Par ailleurs, l’interféron γ, produit au cours des infections virales, inhibe la production de procalcitonine. De ce fait, contrairement aux affections virales, les affections bactériennes, surtout si elles sont généralisées, entraînent une
| Figure 2. Taux de procalcitonine et infections (doc bioMérieux).
OptionBio | mardi 19 novembre 2013 | n° 498
synthèse
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| Figure 3. Comparaison procalcitonine et CRP (d’après O. Bouyahia).
élévation rapide de la procalcitonine qui baisse rapidement sous antibiothérapie. L’intérêt du dosage de cette substance est vite apparu comme un argument supplémentaire permettant d’affirmer rapidement une affection bactérienne et par conséquent de limiter l’usage des antibiotiques à cette pathologie.
Un traitement antibiotique plus court Il est vrai que devant une infection respiratoire, le diagnostic est parfois difficile entre une étiologie bactérienne ou virale. Dans les infections respiratoires hautes, d’origine virale le plus souvent, les antibiotiques sont injustifiés mais souvent réclamés par le patient. Devant une infection respiratoire basse, l’étiologie bactérienne est plus fréquente (environ 50 %). Dans ce cas, le recours à un marqueur comme la procalcitonine est utile. Une étude randomisée chez de tels patients a montré que le dosage de la procalcitonine (seuil retenu < 0,25 μg/l) avait permis une réduction de 41 % de prescription d’antibiotiques. Il en est de même en cas d’exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (antibiothérapie déconseillée si procalcitonine < 0,25 μg/l et fortement déconseillée si < 0,1 μg/l). Une surveillance quotidienne de la procalcitonine a permis de réduire la durée de l’antibiothérapie de 9 à 5 jours. En réanimation, les antibiotiques sont souvent prescrits devant une suspicion d’un état infectieux qui pourrait s’aggraver rapidement. Dans ce contexte, un dosage de procalcitonine > 1 μg/l est un bon argument pour traiter. Là encore, une surveillance de la procalcitonine a permis une réduction moyenne de 2,7 jours d’antibiotiques.
La procalcitonine chez l’enfant Chez l’enfant de moins de 5 ans, une fièvre isolée (figure 4) est due à une infection bactérienne (infections urinaires 3,4 %, pneumonie 3,4 %, bactériémie 0,4 %, méningite 0,1 %). Aussi, le dosage de la procalcitonine est-il conseillé en routine. Une infection bactérienne sévère est à craindre si la procalcitonine est > 2 μg/l et peu probable si la procalcitonie est < 0,5 μg/l. En cas de pyélonéphrite, le taux de procalcitonine est un facteur prédictif de reflux vésico-urétéral et une cystographie rétrograde est conseillée si le taux de procalcitonine est > 0,63 μg/l/. Une méningite bactérienne est à craindre si des germes sont retrouvés dans le LCR, une protéinorachie > 0,5 g/l, un purpura et un taux de procalcitonine > 0,5 μg/l. Par ailleurs, une infection néonatale précoce peut être suspectée si le dosage de la procalcitonine dans le cordon est > 0,6 μg/l, ce test semble être nettement plus efficace que l’examen du liquide gastrique encore utilisé en routine. Il ne faut pas oublier que les bactéries ont une grande capacité d’adaptation, et deviennent vite résistantes aux antibiotiques. Aussi, ces molécules doivent-elles être adaptées au germe en cause, pour éviter une prescription probabiliste qui pourrait avoir un effet néfaste sur l’écologie bactérienne. Un plan national d’alerte sur les antibiotiques (2011-2016) vise à obtenir une réduction de 25 % de prescription d’antibiotiques. Ainsi, le recours au dosage de la procalcitonine devrait permettre de mieux gérer la prescription de l’antibiothérapie. | Déclaration d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
PATRICE BOUREEa, BASILE N’SIMBAb a.
Consultation des maladies tropicales Institut Alfred-Fournier, Paris. b. Laboratoire, Hôpital Maillot, Briey.
Sources
| Figure 4. Enfant fébrile.
- Chidiac C, Charles PE, Gras-Le guen C, Rabaud C. La procalcitonine : une aide à la juste prescription des antibiotiques. Med Mal Inf 2013;43:HS 1-13. - Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13(5):426-35. - Pacifico L, Osborn JF, Natale F, et al. Procalcitonin in pediatrics. Adv Clin Chem 2013;59:203-63.
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Procalcitonine : un dosage utile dans la prescription des antibiotiques « Les antibiotiques…ce n’est pas automatique ». Malgré la large diffusion de cet adage, les antibiotiques restent encore trop souvent employés à tort, aussi bien concernant l’antibiotique choisi que sa posologie ou encore sa durée de prescription. La France est au 3e rang européen de la consommation d’antibiotiques. Aussi, est-il intéressant d’essayer de trouver un biomarqueur pour pouvoir effectuer à bon escient une prescription d’antibiotiques. La procalcitonine semble avoir un avenir prometteur en ce sens.
Conséquences d’une antibiothérapie inadaptée Les différentes études montrent bien qu’une antibiothérapie inadaptée (dans 80 % des cas) entraîne des conséquences sur la prolongation d’hospitalisation en réanimation, la durée de ventilation artificielle, l’augmentation des risques de défaillance viscérale et donc de mortalité. Par ailleurs, l’usage inadapté des antibiotiques favorise l’émergence de germes résistants. De nombreuses corrélations ont été établies entre la prescription d’antibiotiques et l’apparition de résistance à ces antibiotiques. Il en est ainsi des béta-lactamines et de la résistance à la pénicilline, de la ceftazidime et de la résistance de P. aeruginosa et d’Enterobacter à cette molécule, ou encore des quinolones et de la résistance des souches de S. pneumoniae. À l’Hôpital général de San Francisco, les plus forts taux de résistance au triméthoprime-sulfaméthoxazole ont été constatés chez les patients infectés par le VIH prenant cette molécule en prophylaxie au long cours. Inversement, l’usage approprié des antibiotiques et leur limitation aux indications précises a entraîné une diminution des infections nosocomiales à C. difficile au Carney Hospital de Boston. De même, une étude française, ayant comparé la durée de traitement par antibiotiques (8 j versus 15 j) de patients atteints de pneumonie et sous ventilation mécanique, a constaté que la durée courte d’antibiothérapie était corrélée à une réduction de l’apparition de germes multi-résistants et de la mortalité.
| Figure 1. La procalcitonine.
Procalcitonine : un marqueur d’infection bactérienne La procalcitonine, polypeptide de 116 acides aminés (12,6 kDa), (figure 1) est une pro-hormone synthétisée par les cellules souches de la thyroïde. Après maturation, elle va aboutir à la formation de la calcitonine, hormone destinée à réguler la calcémie en fonction des différents stimuli. La procalcitonine est normalement indétectable chez le sujet sain. Or la libération de procalcitonine par de nombreuses autres cellules de l’organisme survient en cas d’agressions, en réponse à des produits bactériens (endotoxine) ou à des médiateurs de l’inflammation (comme le tumor necrosis factor α). Le taux de 0,05 μg/l est considéré comme normal et à partir de 0,5 μg/l, il faut envisager une infection systémique (figure 2).
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Par ailleurs, la procalcitonine s’est avérée être plus sensible et plus spécifique que la classique C-réactive protéine, avec des meilleures valeurs prédictives positives et négatives (figure 3). Chez des volontaires sains, l’injection d’endotoxine provoque une forte production de procalcitonine, qui devient détectable dès la 3e heure, atteint un maximum vers la 12e heure, reste en plateau et décroît à partir de la 24e heure (demi-vie estimée à 24 h). Par ailleurs, l’interféron γ, produit au cours des infections virales, inhibe la production de procalcitonine. De ce fait, contrairement aux affections virales, les affections bactériennes, surtout si elles sont généralisées, entraînent une
| Figure 2. Taux de procalcitonine et infections (doc bioMérieux).
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| formation
| Figure 3. Comparaison procalcitonine et CRP (d’après O. Bouyahia).
élévation rapide de la procalcitonine qui baisse rapidement sous antibiothérapie. L’intérêt du dosage de cette substance est vite apparu comme un argument supplémentaire permettant d’affirmer rapidement une affection bactérienne et par conséquent de limiter l’usage des antibiotiques à cette pathologie.
Un traitement antibiotique plus court Il est vrai que devant une infection respiratoire, le diagnostic est parfois difficile entre une étiologie bactérienne ou virale. Dans les infections respiratoires hautes, d’origine virale le plus souvent, les antibiotiques sont injustifiés mais souvent réclamés par le patient. Devant une infection respiratoire basse, l’étiologie bactérienne est plus fréquente (environ 50 %). Dans ce cas, le recours à un marqueur comme la procalcitonine est utile. Une étude randomisée chez de tels patients a montré que le dosage de la procalcitonine (seuil retenu < 0,25 μg/l) avait permis une réduction de 41 % de prescription d’antibiotiques. Il en est de même en cas d’exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (antibiothérapie déconseillée si procalcitonine < 0,25 μg/l et fortement déconseillée si < 0,1 μg/l). Une surveillance quotidienne de la procalcitonine a permis de réduire la durée de l’antibiothérapie de 9 à 5 jours. En réanimation, les antibiotiques sont souvent prescrits devant une suspicion d’un état infectieux qui pourrait s’aggraver rapidement. Dans ce contexte, un dosage de procalcitonine > 1 μg/l est un bon argument pour traiter. Là encore, une surveillance de la procalcitonine a permis une réduction moyenne de 2,7 jours d’antibiotiques.
La procalcitonine chez l’enfant Chez l’enfant de moins de 5 ans, une fièvre isolée (figure 4) est due à une infection bactérienne (infections urinaires 3,4 %, pneumonie 3,4 %, bactériémie 0,4 %, méningite 0,1 %). Aussi, le dosage de la procalcitonine est-il conseillé en routine. Une infection bactérienne sévère est à craindre si la procalcitonine est > 2 μg/l et peu probable si la procalcitonie est < 0,5 μg/l. En cas de pyélonéphrite, le taux de procalcitonine est un facteur prédictif de reflux vésico-urétéral et une cystographie rétrograde est conseillée si le taux de procalcitonine est > 0,63 μg/l/. Une méningite bactérienne est à craindre si des germes sont retrouvés dans le LCR, une protéinorachie > 0,5 g/l, un purpura et un taux de procalcitonine > 0,5 μg/l. Par ailleurs, une infection néonatale précoce peut être suspectée si le dosage de la procalcitonine dans le cordon est > 0,6 μg/l, ce test semble être nettement plus efficace que l’examen du liquide gastrique encore utilisé en routine. Il ne faut pas oublier que les bactéries ont une grande capacité d’adaptation, et deviennent vite résistantes aux antibiotiques. Aussi, ces molécules doivent-elles être adaptées au germe en cause, pour éviter une prescription probabiliste qui pourrait avoir un effet néfaste sur l’écologie bactérienne. Un plan national d’alerte sur les antibiotiques (2011-2016) vise à obtenir une réduction de 25 % de prescription d’antibiotiques. Ainsi, le recours au dosage de la procalcitonine devrait permettre de mieux gérer la prescription de l’antibiothérapie. | Déclaration d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
PATRICE BOUREEa, BASILE N’SIMBAb a.
Consultation des maladies tropicales Institut Alfred-Fournier, Paris. b. Laboratoire, Hôpital Maillot, Briey.
Sources
| Figure 4. Enfant fébrile.
- Chidiac C, Charles PE, Gras-Le guen C, Rabaud C. La procalcitonine : une aide à la juste prescription des antibiotiques. Med Mal Inf 2013;43:HS 1-13. - Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, et al. Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013;13(5):426-35. - Pacifico L, Osborn JF, Natale F, et al. Procalcitonin in pediatrics. Adv Clin Chem 2013;59:203-63.
OptionBio | mardi 19 novembre 2013 | n° 498
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