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Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el anciano
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;132(11):423–424
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Profilaxis de la enfermedad tromboembo´lica venosa en el anciano Prophylaxis of venous thromboembolism in the elderly Beatriz Vasco Varela ˜a, Espan ˜a Servicio de Hematologı´a, Hospital Virxe da Xunqueira, Cee, La Corun
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
On-line el 30 de enero de 2009
El gran intere´s que suscita la enfermedad tromboembo´lica venosa (ETV) entre las distintas especialidades me´dicas se justifica por su alta frecuencia, por la posibilidad de presentacio´n en una poblacio´n previamente sana o afectada de distintos procesos me´dicos o quiru´rgicos, y por la gravedad de sus complicaciones a corto y largo plazo. A pesar de los continuos avances obtenidos en materia de prevencio´n, diagno´stico y tratamiento, y en contra de lo que cabrı´a esperar, no se ha conseguido detener su incidencia. El aumento de la expectativa de vida de la poblacio´n se considera uno de los factores causantes del incremento de los procesos trombo´ticos que, en la actualidad, son la tercera causa de mortalidad cardiovascular en el anciano. Los estudios epidemiolo´gicos han demostrado que por debajo de ˜os la incidencia de la ETV es mı´nima, pero a partir de los 50 los 40 an ˜os aumenta de forma exponencial, independientemente del sexo, y an alcanza su ma´xima incidencia entre la sexta y la octava de´cada de vida1. Segu´n estimaciones del INE (Instituto Nacional de Estadı´stica), ˜o 2030, el nu´mero de personas censadas en Espan ˜a con en el an ˜os se incrementara´ un edades comprendidas entre los 65 y los 80 an 33%, aunque este aumento sera´ aun mayor en sujetos con ma´s de 80 ˜os (un 42%), por lo que la poblacio´n susceptible a experimentar una an trombosis va a ser cada vez ma´s numerosa. En el anciano concurren frecuentemente situaciones que incrementan el riesgo de ETV, como la alta prevalencia de procesos cro´nicos que favorecen la inmovilidad, la estasis venosa, las lesiones vasculares y las alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de la coagulacio´n. De este modo, la mayorı´a de ˜ os a los que se les realiza un los enfermos de ma´s de 60 an procedimiento quiru´rgico se encuadran en grupos de alto riesgo trombo´tico, aunque deban valorarse cuestiones adicionales que dependen del tipo de cirugı´a2. La situacio´n se complica en pacientes me´dicos, en los que la suma de factores de riesgo (neoplasias, insuficiencia cardı´aca, paresias de miembros inferiores de distinta etiologı´a, enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica, infeccio´n aguda, etce´tera) aparece en un enfermo ma´s
´nico: [email protected] Correo electro
susceptible a estancias hospitalarias prolongadas y a reingresos frecuentes por descompensacio´n de procesos cro´nicos y en el que realmente se desconoce si estos factores de riesgo tienen igual peso que en sujetos ma´s jo´venes3. Ya nadie cuestiona el efecto beneficioso de la profilaxis antitrombo´tica tanto en el a´mbito quiru´rgico como en el a´mbito me´dico; adema´s, ya se ha demostrado su relacio´n entre coste y efectividad4. No obstante, a pesar del elevado nu´mero de casos diagnosticados de ETV entre sujetos no quiru´rgicos (de un 50 a un 70% de episodios trombo´ticos sintoma´ticos no tienen relacio´n con una intervencio´n quiru´rgica reciente5) en los que la extensio´n, la gravedad del proceso y la evolucio´n posterior pueden ser peores (recidiva, hemorragia y mortalidad)6, en este grupo la infrautilizacio´n de la tromboprofilaxis es bastante comu´n (reciben profilaxis un 67% de pacientes quiru´rgicos frente a un 28% de enfermos me´dicos6). Entre las causas que se achacan a esta situacio´n se incluyen el desconocimiento de la enfermedad y de las directrices basadas en la prueba, el temor de los profesionales a las complicaciones hemorra´gicas en la poblacio´n geria´trica y la incomunicacio´n entre niveles asistenciales (lo que dificulta el cumplimiento y el seguimiento de las medidas adoptadas)7. No hay guı´as clı´nicas especı´ficas para la tromboprofilaxis en ancianos como tampoco estudios controlados que valoren la relacio´n entre riesgo y beneficio de e´sta en distintas situaciones (frecuentemente, los ancianos se excluyen de los ensayos so´lo por edad o comorbilidades asociadas). No obstante, obviar las medidas preventivas implica exponerlos al riesgo de un proceso trombo´tico en el que, adema´s de los costes adicionales de diagno´stico y tratamiento, habra´ que emplear por perı´odos de tiempo ma´s largos dosis mayores de los mismos fa´rmacos que se intentaban evitar. Adema´s del mayor riesgo hemorra´gico del tratamiento anti˜ os8, en un estudio que se coagulante por encima de los 75 an realizo´ sobre 13.011 sujetos del registro RIETE tratados tras un proceso trombo´tico, se demostro´ que la incidencia de complicaciones hemorra´gicas mayores, hemorragia mortal y de embolia pulmonar (EP) mortal (al diagno´stico o en los 3 primeros ˜ os o ma´s; meses) era claramente superior en enfermos de 80 an estos u´ltimos presentaron una tasa de EP mortal 4,4 veces
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.10.018
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superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo ˜ os, lo que sugiere una forma de de sujetos menores de 80 an presentacio´n ma´s grave de la enfermedad en los ancianos9. En cuanto al tipo de profilaxis, se dispone de alternativas fı´sicas y farmacolo´gicas. Las primeras carecen de riesgo hemorra´gico, pero son menos eficaces en los grupos de alto riesgo: no se ha demostrado que reduzcan la incidencia de muerte o de EP, por lo que el American College of Chest Physicians (ACCP)4 continu´a recomendando limitar su uso a sujetos con alto riesgo hemorra´gico o bien como adyuvante al tratamiento farmacolo´gico. Las medias y los dispositivos de compresio´n neuma´tica esta´n contraindicados en lesiones arteriales perife´ricas, en celulitis o en edemas secundarios a insuficiencia cardı´aca (situaciones frecuentes en el anciano) y pueden limitar la movilidad, lo que algunos consideran un factor limitante para su uso2. La profilaxis farmacolo´gica es la ma´s ampliamente extendida. A pesar de la existencia de variaciones notables entre los distintos paı´ses participantes, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en un 34% seguida de la heparina no fraccionada (HNF) en un 11% fueron, en conjunto, el me´todo ma´s empleado en el registro IMPROVE10, que evalu´a las pra´cticas profila´cticas habituales en pacientes me´dicos ˜os). La HNF ha demostrado ser eficaz ingresados (edad media de 68 an en la prevencio´n de procesos trombo´ticos; sin embargo, la mayor biodisponibilidad de la HBPM, su escasa afinidad por proteı´nas plasma´ticas con una respuesta anticoagulante predecible a dosis fijas diarias sin necesidad de monitorizacio´n (con la posible excepcio´n de la insuficiencia renal y los pesos extremos) ha decantado la balanza a su favor. El riesgo de bioacumulacio´n y hemorragia segu´n la funcio´n renal no es el mismo para los distintos tipos de heparinas disponibles en relacio´n a la longitud de sus cadenas11. Aunque los episodios hemorra´gicos con dosis profila´cticas parecen ser poco frecuentes e importantes12, se recomienda seguir siempre las indicaciones de la ficha te´cnica de cada producto, junto con una adecuada valoracio´n de la afectacio´n renal y de otros factores que predisponen a la hemorragia13. El fondaparinux, inhibidor del factor X activado, tiene indicacio´n aprobada para la profilaxis en cirugı´a ortope´dica mayor, en cirugı´a abdominal y en procesos me´dicos agudos con alto riesgo de trombosis. El fondaparinux ha demostrado su superioridad frente al placebo en pacientes me´dicos ancianos (estudio ARTEMIS14), aunque se recomienda precaucio´n en caso de alteraciones moderadas de la funcio´n renal, edad avanzada y pesos inferiores a 50 kg. En un futuro pro´ximo, estara´n disponibles los nuevos inhibidores orales del factor X y de la trombina, que se esta´n evaluando en tratamiento y profilaxis de procesos me´dicos y quiru´rgicos; esta´ por definirse el papel que ˜ar en ancianos con riesgo trombo´tico. e´stos pueden desempen Las recomendaciones de eficacia, seguridad y tolerabilidad siguen totalmente vigentes a la hora de escoger el agente profila´ctico ma´s adecuado para cualquier edad, pero especialmente en los ancianos, en los que las situaciones protrombo´ticas y prohemorra´gicas concurren tan frecuentemente. Las guı´as clı´nicas hacen especial hincapie´ en el deterioro de la funcio´n renal a la hora de la eleccio´n del fa´rmaco y de sus dosis4, aunque tambie´n se deben sopesar factores como la funcio´n hepa´tica, coagulopatı´as conge´nitas o adquiridas, lesiones con riesgo potencial de hemorragia y el uso concomitante de fa´rmacos que alteran la hemostasia. Otro aspecto relevante es la valoracio´n de la dependencia fı´sica o psı´quica del anciano, que puede afectar a su capacidad de entendimiento y grado de cumplimiento del tratamiento, adema´s de imposibilitar, en ocasiones, la continuidad del tratamiento fuera del a´mbito hospitalario si no se cuenta con el apoyo preciso. La extensio´n de la profilaxis tras el alta hospitalaria es otra cuestio´n pendiente de resolver. Su duracio´n o´ptima es desconocida, aunque la tendencia generalizada en los pacientes de alto riesgo (tanto quiru´rgicos como me´dicos) es prolongar su aplicacio´n en el tiempo15, al menos mientras no se resuelva el episodio agudo o la agudizacio´n del proceso cro´nico16. La inmovilizacio´n cro´nica, sumada
a la edad avanzada, no se considera razo´n suficiente para justificar el ˜ada un mantenimiento de la profilaxis a largo plazo17, salvo que se an factor de riesgo nuevo. Si bien se precisan ma´s estudios que evalu´en el problema en los centros de larga estancia o en los cuidados domiciliarios, la prevencio´n de la ETV en estas situaciones (a pesar ˜o nu´mero de sujetos seleccionados18) parece ser tan segura del pequen y eficaz como la llevada a cabo en los centros hospitalarios. Todavı´a quedan, en definitiva, muchas preguntas por resolver para un grupo cada vez ma´s numeroso de sujetos a los que debe ofrece´rseles una alternativa que ha demostrado sobradamente su eficacia en la prevencio´n de la ETV y la aparicio´n de sus complicaciones. En un futuro, el desarrollo de ensayos y las guı´as clı´nicas especı´ficas para enfermos geria´tricos deben permitir soslayar los interrogantes que ahora se plantean (especialmente en relacio´n con el papel que pueden jugar los distintos factores de riesgo en los ancianos) en las diferentes situaciones me´dicas o quiru´rgicas, en la duracio´n adecuada de la profilaxis y en la valoracio´n del riesgo hemorra´gico, ya sea en sujetos que ingresan en unidades de agudos, de cro´nicos o que son atendidos en su domicilio, permitiendo, adema´s que este tratamiento traspase el a´mbito hospitalario y se extienda a todos los niveles asistenciales. Bibliografı´a 1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O’Fallon WM, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001;86:452–63. 2. Brotman DJ, Jaffer AK. Prevention of venous thromboembolism in the geriatric patient. Cardiol Clin. 2008;26:221–34. 3. Rosendaal FR, Van Hylckama VI, Doggen CJ. Venous thrombosis in the elderly. J Thromb Haemost. 2007;5(suppl 1):310–7. 4. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CH, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: ACCP (8th edition). Chest. 2008;133:381S–453S. 5. Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007;356:1438–44. 6. Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, Barba R, Uresandi F, Valle R, et al. The outcome after treatment of venous thromboembolism is different in surgical and acutely ill medical patients. Findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2004;2:1892–8. 7. Haas S, Spyropoulos AC. Primary prevention of venous thromboembolism in long-term care: identifying and managing the risk. Clin Appl Thromb Hemost. 2008;14:149–58. 8. Ruiz-Gimenez N, Su´arez C, Gonza´lez R, Nieto JA, Todolı´ JA, Samperiz AL, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE registry. Thromb Haemost. 2008;100:26–31. 9. Lo´pez Jimenez L, Montero M, Go´nzalez-Fajardo JA, Arcelus JI, Su´arez C, Lobo JL, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica. 2006;91:1046–51. 10. Tapson VF, Decousus H, Pini M, Chong BH, Froehlich JB, Monreal M, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the IMPROVE. Chest. 2007;132:936–45. 11. Mahe´ I, Aghasarian M, Drouet L, Dit-Sollier CB, Lacut K, Heilmann JJ, et al. Tinzaparina and enoxaparin given at prophylactic dose for eight days in medical elderly patients with impaired renal function: a comparative pharmacokinetic stydy. Throm Haemost. 2007;97:581–6. 12. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low molecularweight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144:673–84. 13. Tincani E, Crowther MA, Turrini F, Prisco D. Prevention and treatment of venous thromboembolism in the elderly patient. Clin Interv Aging. 2007;2:237–46. 14. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, et al. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial. BMJ. 2006;332:325–9. 15. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samana MM, Turpie AG, et al. Extended-duration VTE prophylaxis in acutely ill medical patients with recent reduced mobility: methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis. 2006;22:31–8. 16. Veiga F. Prevencio´n de la enfermedad tromboembo´lica venosa en el paciente geria´trico con enfermedad me´dica, hospitalizado o institucionalizado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:1–2. 17. Gatt ME, Paltiel O, Bursztyn M. Is prolonged immobilization a risk factor for symptomatic venous thromboembolism in elderly bedridden patients? Results of a historical-cohort study. Thromb Haemost. 2004;91:538–43. 18. Prieto AJ. Eficacia y seguridad de bemiparina en la prevencio´n de la enfermedad tromboembo´lica venosa en pacientes de una residencia geria´trica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:20–6.
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Editorial
Profilaxis de la enfermedad tromboembo´lica venosa en el anciano Prophylaxis of venous thromboembolism in the elderly Beatriz Vasco Varela ˜a, Espan ˜a Servicio de Hematologı´a, Hospital Virxe da Xunqueira, Cee, La Corun
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
On-line el 30 de enero de 2009
El gran intere´s que suscita la enfermedad tromboembo´lica venosa (ETV) entre las distintas especialidades me´dicas se justifica por su alta frecuencia, por la posibilidad de presentacio´n en una poblacio´n previamente sana o afectada de distintos procesos me´dicos o quiru´rgicos, y por la gravedad de sus complicaciones a corto y largo plazo. A pesar de los continuos avances obtenidos en materia de prevencio´n, diagno´stico y tratamiento, y en contra de lo que cabrı´a esperar, no se ha conseguido detener su incidencia. El aumento de la expectativa de vida de la poblacio´n se considera uno de los factores causantes del incremento de los procesos trombo´ticos que, en la actualidad, son la tercera causa de mortalidad cardiovascular en el anciano. Los estudios epidemiolo´gicos han demostrado que por debajo de ˜os la incidencia de la ETV es mı´nima, pero a partir de los 50 los 40 an ˜os aumenta de forma exponencial, independientemente del sexo, y an alcanza su ma´xima incidencia entre la sexta y la octava de´cada de vida1. Segu´n estimaciones del INE (Instituto Nacional de Estadı´stica), ˜o 2030, el nu´mero de personas censadas en Espan ˜a con en el an ˜os se incrementara´ un edades comprendidas entre los 65 y los 80 an 33%, aunque este aumento sera´ aun mayor en sujetos con ma´s de 80 ˜os (un 42%), por lo que la poblacio´n susceptible a experimentar una an trombosis va a ser cada vez ma´s numerosa. En el anciano concurren frecuentemente situaciones que incrementan el riesgo de ETV, como la alta prevalencia de procesos cro´nicos que favorecen la inmovilidad, la estasis venosa, las lesiones vasculares y las alteraciones adquiridas o hereditarias en los mecanismos de la coagulacio´n. De este modo, la mayorı´a de ˜ os a los que se les realiza un los enfermos de ma´s de 60 an procedimiento quiru´rgico se encuadran en grupos de alto riesgo trombo´tico, aunque deban valorarse cuestiones adicionales que dependen del tipo de cirugı´a2. La situacio´n se complica en pacientes me´dicos, en los que la suma de factores de riesgo (neoplasias, insuficiencia cardı´aca, paresias de miembros inferiores de distinta etiologı´a, enfermedad pulmonar obstructiva cro´nica, infeccio´n aguda, etce´tera) aparece en un enfermo ma´s
´nico: [email protected] Correo electro
susceptible a estancias hospitalarias prolongadas y a reingresos frecuentes por descompensacio´n de procesos cro´nicos y en el que realmente se desconoce si estos factores de riesgo tienen igual peso que en sujetos ma´s jo´venes3. Ya nadie cuestiona el efecto beneficioso de la profilaxis antitrombo´tica tanto en el a´mbito quiru´rgico como en el a´mbito me´dico; adema´s, ya se ha demostrado su relacio´n entre coste y efectividad4. No obstante, a pesar del elevado nu´mero de casos diagnosticados de ETV entre sujetos no quiru´rgicos (de un 50 a un 70% de episodios trombo´ticos sintoma´ticos no tienen relacio´n con una intervencio´n quiru´rgica reciente5) en los que la extensio´n, la gravedad del proceso y la evolucio´n posterior pueden ser peores (recidiva, hemorragia y mortalidad)6, en este grupo la infrautilizacio´n de la tromboprofilaxis es bastante comu´n (reciben profilaxis un 67% de pacientes quiru´rgicos frente a un 28% de enfermos me´dicos6). Entre las causas que se achacan a esta situacio´n se incluyen el desconocimiento de la enfermedad y de las directrices basadas en la prueba, el temor de los profesionales a las complicaciones hemorra´gicas en la poblacio´n geria´trica y la incomunicacio´n entre niveles asistenciales (lo que dificulta el cumplimiento y el seguimiento de las medidas adoptadas)7. No hay guı´as clı´nicas especı´ficas para la tromboprofilaxis en ancianos como tampoco estudios controlados que valoren la relacio´n entre riesgo y beneficio de e´sta en distintas situaciones (frecuentemente, los ancianos se excluyen de los ensayos so´lo por edad o comorbilidades asociadas). No obstante, obviar las medidas preventivas implica exponerlos al riesgo de un proceso trombo´tico en el que, adema´s de los costes adicionales de diagno´stico y tratamiento, habra´ que emplear por perı´odos de tiempo ma´s largos dosis mayores de los mismos fa´rmacos que se intentaban evitar. Adema´s del mayor riesgo hemorra´gico del tratamiento anti˜ os8, en un estudio que se coagulante por encima de los 75 an realizo´ sobre 13.011 sujetos del registro RIETE tratados tras un proceso trombo´tico, se demostro´ que la incidencia de complicaciones hemorra´gicas mayores, hemorragia mortal y de embolia pulmonar (EP) mortal (al diagno´stico o en los 3 primeros ˜ os o ma´s; meses) era claramente superior en enfermos de 80 an estos u´ltimos presentaron una tasa de EP mortal 4,4 veces
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.10.018
ARTICLE IN PRESS 424
B. Vasco Varela / Med Clin (Barc). 2009;132(11):423–424
superior a la tasa de hemorragias mortales frente al 2,5 del grupo ˜ os, lo que sugiere una forma de de sujetos menores de 80 an presentacio´n ma´s grave de la enfermedad en los ancianos9. En cuanto al tipo de profilaxis, se dispone de alternativas fı´sicas y farmacolo´gicas. Las primeras carecen de riesgo hemorra´gico, pero son menos eficaces en los grupos de alto riesgo: no se ha demostrado que reduzcan la incidencia de muerte o de EP, por lo que el American College of Chest Physicians (ACCP)4 continu´a recomendando limitar su uso a sujetos con alto riesgo hemorra´gico o bien como adyuvante al tratamiento farmacolo´gico. Las medias y los dispositivos de compresio´n neuma´tica esta´n contraindicados en lesiones arteriales perife´ricas, en celulitis o en edemas secundarios a insuficiencia cardı´aca (situaciones frecuentes en el anciano) y pueden limitar la movilidad, lo que algunos consideran un factor limitante para su uso2. La profilaxis farmacolo´gica es la ma´s ampliamente extendida. A pesar de la existencia de variaciones notables entre los distintos paı´ses participantes, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en un 34% seguida de la heparina no fraccionada (HNF) en un 11% fueron, en conjunto, el me´todo ma´s empleado en el registro IMPROVE10, que evalu´a las pra´cticas profila´cticas habituales en pacientes me´dicos ˜os). La HNF ha demostrado ser eficaz ingresados (edad media de 68 an en la prevencio´n de procesos trombo´ticos; sin embargo, la mayor biodisponibilidad de la HBPM, su escasa afinidad por proteı´nas plasma´ticas con una respuesta anticoagulante predecible a dosis fijas diarias sin necesidad de monitorizacio´n (con la posible excepcio´n de la insuficiencia renal y los pesos extremos) ha decantado la balanza a su favor. El riesgo de bioacumulacio´n y hemorragia segu´n la funcio´n renal no es el mismo para los distintos tipos de heparinas disponibles en relacio´n a la longitud de sus cadenas11. Aunque los episodios hemorra´gicos con dosis profila´cticas parecen ser poco frecuentes e importantes12, se recomienda seguir siempre las indicaciones de la ficha te´cnica de cada producto, junto con una adecuada valoracio´n de la afectacio´n renal y de otros factores que predisponen a la hemorragia13. El fondaparinux, inhibidor del factor X activado, tiene indicacio´n aprobada para la profilaxis en cirugı´a ortope´dica mayor, en cirugı´a abdominal y en procesos me´dicos agudos con alto riesgo de trombosis. El fondaparinux ha demostrado su superioridad frente al placebo en pacientes me´dicos ancianos (estudio ARTEMIS14), aunque se recomienda precaucio´n en caso de alteraciones moderadas de la funcio´n renal, edad avanzada y pesos inferiores a 50 kg. En un futuro pro´ximo, estara´n disponibles los nuevos inhibidores orales del factor X y de la trombina, que se esta´n evaluando en tratamiento y profilaxis de procesos me´dicos y quiru´rgicos; esta´ por definirse el papel que ˜ar en ancianos con riesgo trombo´tico. e´stos pueden desempen Las recomendaciones de eficacia, seguridad y tolerabilidad siguen totalmente vigentes a la hora de escoger el agente profila´ctico ma´s adecuado para cualquier edad, pero especialmente en los ancianos, en los que las situaciones protrombo´ticas y prohemorra´gicas concurren tan frecuentemente. Las guı´as clı´nicas hacen especial hincapie´ en el deterioro de la funcio´n renal a la hora de la eleccio´n del fa´rmaco y de sus dosis4, aunque tambie´n se deben sopesar factores como la funcio´n hepa´tica, coagulopatı´as conge´nitas o adquiridas, lesiones con riesgo potencial de hemorragia y el uso concomitante de fa´rmacos que alteran la hemostasia. Otro aspecto relevante es la valoracio´n de la dependencia fı´sica o psı´quica del anciano, que puede afectar a su capacidad de entendimiento y grado de cumplimiento del tratamiento, adema´s de imposibilitar, en ocasiones, la continuidad del tratamiento fuera del a´mbito hospitalario si no se cuenta con el apoyo preciso. La extensio´n de la profilaxis tras el alta hospitalaria es otra cuestio´n pendiente de resolver. Su duracio´n o´ptima es desconocida, aunque la tendencia generalizada en los pacientes de alto riesgo (tanto quiru´rgicos como me´dicos) es prolongar su aplicacio´n en el tiempo15, al menos mientras no se resuelva el episodio agudo o la agudizacio´n del proceso cro´nico16. La inmovilizacio´n cro´nica, sumada
a la edad avanzada, no se considera razo´n suficiente para justificar el ˜ada un mantenimiento de la profilaxis a largo plazo17, salvo que se an factor de riesgo nuevo. Si bien se precisan ma´s estudios que evalu´en el problema en los centros de larga estancia o en los cuidados domiciliarios, la prevencio´n de la ETV en estas situaciones (a pesar ˜o nu´mero de sujetos seleccionados18) parece ser tan segura del pequen y eficaz como la llevada a cabo en los centros hospitalarios. Todavı´a quedan, en definitiva, muchas preguntas por resolver para un grupo cada vez ma´s numeroso de sujetos a los que debe ofrece´rseles una alternativa que ha demostrado sobradamente su eficacia en la prevencio´n de la ETV y la aparicio´n de sus complicaciones. En un futuro, el desarrollo de ensayos y las guı´as clı´nicas especı´ficas para enfermos geria´tricos deben permitir soslayar los interrogantes que ahora se plantean (especialmente en relacio´n con el papel que pueden jugar los distintos factores de riesgo en los ancianos) en las diferentes situaciones me´dicas o quiru´rgicas, en la duracio´n adecuada de la profilaxis y en la valoracio´n del riesgo hemorra´gico, ya sea en sujetos que ingresan en unidades de agudos, de cro´nicos o que son atendidos en su domicilio, permitiendo, adema´s que este tratamiento traspase el a´mbito hospitalario y se extienda a todos los niveles asistenciales. Bibliografı´a 1. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, Lohse CM, O’Fallon WM, et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost. 2001;86:452–63. 2. Brotman DJ, Jaffer AK. Prevention of venous thromboembolism in the geriatric patient. Cardiol Clin. 2008;26:221–34. 3. Rosendaal FR, Van Hylckama VI, Doggen CJ. Venous thrombosis in the elderly. J Thromb Haemost. 2007;5(suppl 1):310–7. 4. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CH, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: ACCP (8th edition). Chest. 2008;133:381S–453S. 5. Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007;356:1438–44. 6. Monreal M, Kakkar AK, Caprini JA, Barba R, Uresandi F, Valle R, et al. The outcome after treatment of venous thromboembolism is different in surgical and acutely ill medical patients. Findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2004;2:1892–8. 7. Haas S, Spyropoulos AC. Primary prevention of venous thromboembolism in long-term care: identifying and managing the risk. Clin Appl Thromb Hemost. 2008;14:149–58. 8. Ruiz-Gimenez N, Su´arez C, Gonza´lez R, Nieto JA, Todolı´ JA, Samperiz AL, et al. Predictive variables for major bleeding events in patients presenting with documented acute venous thromboembolism. Findings from the RIETE registry. Thromb Haemost. 2008;100:26–31. 9. Lo´pez Jimenez L, Montero M, Go´nzalez-Fajardo JA, Arcelus JI, Su´arez C, Lobo JL, et al. Venous thromboembolism in very elderly patients: findings from a prospective registry (RIETE). Haematologica. 2006;91:1046–51. 10. Tapson VF, Decousus H, Pini M, Chong BH, Froehlich JB, Monreal M, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the IMPROVE. Chest. 2007;132:936–45. 11. Mahe´ I, Aghasarian M, Drouet L, Dit-Sollier CB, Lacut K, Heilmann JJ, et al. Tinzaparina and enoxaparin given at prophylactic dose for eight days in medical elderly patients with impaired renal function: a comparative pharmacokinetic stydy. Throm Haemost. 2007;97:581–6. 12. Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low molecularweight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144:673–84. 13. Tincani E, Crowther MA, Turrini F, Prisco D. Prevention and treatment of venous thromboembolism in the elderly patient. Clin Interv Aging. 2007;2:237–46. 14. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, Lassen MR, Prins MH, Tomkowski W, et al. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomized placebo controlled trial. BMJ. 2006;332:325–9. 15. Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, Monreal M, Samana MM, Turpie AG, et al. Extended-duration VTE prophylaxis in acutely ill medical patients with recent reduced mobility: methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis. 2006;22:31–8. 16. Veiga F. Prevencio´n de la enfermedad tromboembo´lica venosa en el paciente geria´trico con enfermedad me´dica, hospitalizado o institucionalizado. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:1–2. 17. Gatt ME, Paltiel O, Bursztyn M. Is prolonged immobilization a risk factor for symptomatic venous thromboembolism in elderly bedridden patients? Results of a historical-cohort study. Thromb Haemost. 2004;91:538–43. 18. Prieto AJ. Eficacia y seguridad de bemiparina en la prevencio´n de la enfermedad tromboembo´lica venosa en pacientes de una residencia geria´trica. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2007;42:20–6.