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Programa cubano de rehabilitación cardíaca. Resultados
Rehabilitación (Madr). (2013);47(4):238---244
www.elsevier.es/rh
ARTÍCULO ESPECIAL
Programa cubano de rehabilitación cardíaca. Resultados E. Rivas-Estany a,∗ , J.D. Barrera-Sarduy a , S. Sixto-Fernández a , L.M. Rodríguez-Nande b y C. Kesser-García b a b
Departamento de Rehabilitación, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba Red Nacional de Cardiología, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba
Recibido el 12 de abril de 2013; aceptado el 8 de julio de 2013 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Ejercicio; Enfermedad coronaria; Infarto cardíaco; Rehabilitación cardíaca
∗
Resumen Introducción: Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Cuba desde hace más de 40 a˜ nos, con una elevada prevalencia y una muy negativa repercusión socioeconómica. Un programa de rehabilitación cardíaca integral se ha desarrollado a nivel de la comunidad en todo el país desde 1989. Objetivos: El propósito principal de este estudio ha sido evaluar el comportamiento y los resultados de dicho programa durante un período de 3 a˜ nos. Métodos: Fueron incluidos todos los pacientes con infarto miocárdico, angina inestable o después de angioplastia y cirugía coronaria o valvular, dados de alta en los 23 hospitales de la Red Nacional de Cardiología. El programa de rehabilitación cardíaca abarcó sus 3 fases habituales que incluyeron modificación de los factores de riesgo y medidas para cambios en el estilo de vida, así como ejercicios físicos con una intensidad necesaria para alcanzar el pulso de entrenamiento determinado en pruebas ergométricas previas. La fase de convalecencia tuvo una duración de 8 semanas y la de mantenimiento duró por lo menos hasta el primer a˜ no de evolución. La prueba de la chi al cuadrado fue empleada para la comparación de los datos cualitativos. Resultados: Fueron incluidos en el estudio 40.738 pacientes, de los cuales se le realizó la fase hospitalaria de la rehabilitación al 79,1%. En el último a˜ no evaluado, fueron incorporados a su fase de convalecencia el 62,5%, con un incremento de un 13,5% con relación al a˜ no interior; se incorporaron el 58,5% de los pacientes infartados, un 34,4% de aquellos con angina o después de la angioplastia coronaria y el 94,5% de los pacientes después de la cirugía coronaria o valvular. La mayoría de los pacientes rehabilitados en el último a˜ no (56,4%) pertenecían a la región occidental del país, donde también se hizo mayor cantidad de pruebas ergométricas (58,3%), así como consultas especializadas de rehabilitación e intervenciones psicológicas. Conclusiones: Aunque debe aun mejorarse la aplicación del programa de rehabilitación cardíaca en Cuba, particularmente en algunas zonas del interior del país, nuestros resultados están a la altura de muchos países con un adecuado desarrollo socioeconómico. © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Abreviaturas: RC, rehabilitación cardiaca; IAM, infarto agudo de miocardio; ACTP, angioplastia coronaria transluminal percutánea. Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], erivas [email protected] (E. Rivas-Estany).
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.07.003
Programa cubano de rehabilitación cardíaca
KEYWORDS Exercise; Cardiac rehabilitation; Coronary heart disease; Myocardial infarction
239
Cuban program for cardiac rehabilitation. Results Abstract Introduction: Cardiovascular diseases have been the leading cause of death in Cuba for over 40 years, with a high prevalence and very negative socio-economic impact. A national communitybased comprehensive cardiac rehabilitation program has been implemented all over the country since 1989. Objectives: The principal aim of this study was to evaluate the behavior and results of this program over a 3-year period. Methods: All patients with acute myocardial infarction, unstable angina pectoris or after coronary angioplasty and aorto-coronary or valvular surgery discharged alive in the 23 hospitals of the National Heart Network were included in this study. The cardiac rehabilitation program covered its three common phases. These included modification of risk factors and measures to change style of life. Physical exercises were also included with an intensity necessary to achieve the training heart rate identified by previous ergometric tests. The convalescence phase lasted eight weeks and the maintenance one continued until at least the first year of evolution. Chi-square test was used for the comparison of qualitative data. Results: In this study, 40,738 patients, 79.1% of who underwent the hospital rehabilitation phase, were included. In the last year, 62.5% were incorporated into the convalescence phase, this representing an increase of 13.5% in relation to the previous year. A total of 58.5% of infarction patients, 34.4% of those with angina or after coronary angioplasty and 94.5% of patients after coronary artery or valvular surgery were incorporated. The majority of patients rehabilitated in the last year (56.4%) belonged to the Western region of the country, an area where a higher number of ergometric tests (58.3%) were performed and which also had specialized rehabilitation consultations and psychological interventions. Conclusions: Although the implementation of the cardiac rehabilitation program in Cuba still remains to be improved, particularly in some regions of the countryside, our results are at the same level of many countries with an appropriate socio-economic development. © 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares han constituido la primera causa de muerte en Cuba desde hace más de 40 a˜ nos. En 2009 representaron un 26,1% de los fallecidos mayores de 15 a˜ nos de edad, con una tasa de mortalidad de 197,8 × 100.000 habitantes. La cardiopatía isquémica significó el 80,2% de los fallecidos por enfermedades cardiovasculares en ese a˜ no1 , hecho más agravante si tenemos en cuenta que ella, y una de sus más graves formas de presentación, el infarto cardíaco, se presentan cada vez en edades más tempranas de la vida, precisamente en momentos en que el individuo es más útil a la sociedad. En Cuba, al igual que en otros países con adecuado desarrollo sanitario y social, la cardiopatía isquémica representa la principal causa de incapacidad prematura de la fuerza laboral y de abandono al trabajo por concepto médico2 ; por tanto, estas enfermedades tienen consecuencias socioeconómicas muy desfavorables3 . Por consiguiente, las autoridades sanitarias nacionales decidieron desde 1989 implantar y desarrollar en todo el país un programa de rehabilitación cardíaca (RC) aplicado directamente en la comunidad y en el cual estuvieran involucrados los principales centros hospitalarios y de atención primaria del país4---6 . El principal objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar el comportamiento y los resultados de la aplicación del Programa Nacional de Rehabilitación Cardíaca en los hospitales
de la Red Cardiológica Nacional, considerados como poseedores de los servicios más desarrollados de esta especialidad en el país, durante un período de 3 a˜ nos.
Métodos Fueron incluidos todos los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho inestable o después de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), cirugía coronaria o valvular, de ambos sexos y sin límites de edad, dados de alta vivos en los 23 hospitales incluidos en la Red Nacional de Cardiología, distribuidos por todo el país (10 en la región occidental, 7 en la central y 6 en la oriental), durante los a˜ nos 2005 a 2007. Dicho universo comprendió a 40.738 pacientes. Un formulario con 16 ítems fue confeccionado para cada hospital de la Red, el cual debían enviar mensualmente a la oficina central ubicada en el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en La Habana, para su análisis continuo y discusión colectiva anual en Talleres organizados al efecto en diferentes provincias del país. Según el censo nacional de población realizado en 2012, la República de Cuba tiene una población de 11.163.934 habitantes, distribuidos en 15 provincias y un municipio especial (Isla de la Juventud)7 . Para facilitar el análisis de los datos, el país se dividió en 3 regiones: occidental, central y oriental, comprendiendo cada una 5 provincias.
240 El programa de RC integral incluyó 3 fases: hospitalaria, de convalecencia y de mantenimiento (fases I, II y III) e incluyó los siguientes aspectos4,6 : ---------
Control y modificación de los factores de riesgo coronario. Entrenamiento físico. Apoyo y recomendación psicológica y vocacional. Tratamiento y evaluación médica y quirúrgica.
La fase hospitalaria incluyó un programa de actividades que se iniciaron en la misma Unidad de Cuidados Intensivos y comprendieron inicialmente un bajo nivel de actividades isotónicas con movimientos activos y pasivos de brazos y piernas, así como ligeros cambios de postura en la cama. Los pacientes estuvieron en estos momentos bajo monitorización telemétrica constante y se le realizaron registros periódicos de sus parámetros vitales. Una vez que fueron transferidos hacia otra sala de hospitalización, y en ausencia de nuevos síntomas, a los pacientes se les incluyeron largos períodos sentado en silla, ejercicios rítmicos usando brazos, piernas y tronco, así como deambulación lenta y progresiva por los corredores del hospital, también la subida de 15 a 20 escalones al final de esta etapa. Estas sesiones de ejercicios se realizaron una o 2 veces al día, con períodos intermedios de reposo, en dependencia de las características clínicas de cada paciente. El programa de entrenamiento físico durante la fase de convalecencia incluyó sesiones de ejercicios físicos supervisados con una duración de 30 a 45 min, realizados de 3 a 5 veces por semana durante las primeras 8 semanas de evolución en Centros de Rehabilitación hospitalarios o de atención primaria. Se realizaron ejercicios físicos dinámicos, rítmicos, repetitivos con participación de grandes grupos musculares, como calistenia, pedaleo en bicicleta estática, caminata en tapiz rodante, carrera o trote continuo o en intervalos, con una velocidad media de 120 m/min y con una intensidad necesaria para alcanzar el pulso de entrenamiento predeterminado durante pruebas de esfuerzo periódicas, para lo cual se empleó la fórmula de Karvonen8 . Una vez concluida la fase de convalecencia, los pacientes permanecieron en el mismo Centro de Rehabilitación o fueron enviados a instalaciones sanitarias o deportivas en la comunidad con los recursos indispensables para continuar el programa de ejercicios físicos, con igual frecuencia, por lo menos durante el primer a˜ no de evolución después del episodio coronario agudo, la ACTP o la cirugía4,6 . Con el objetivo de estratificar el riesgo del paciente, antes del alta hospitalaria o de su incorporación a la fase de convalecencia, se le realizó una prueba de esfuerzo evaluativa, que generalmente se repitió a los 6 y 12 meses de evolución del episodio agudo o la intervención. Las mismas se efectuaron en un cicloergómetro eléctrico vertical, se aplicaron cargas de trabajo continuas, sin pausas de reposo intermedio, con una carga inicial de 25 W, a manera de calentamiento, e iguales incrementos de 25 W cada 3 min hasta que se alcanzara la frecuencia cardíaca máxima predicha (220 latidos-edad) o se presentaran signos o síntomas que constituyeran criterio de interrupción de la prueba. La intensidad, la duración y la frecuencia del programa de ejercicios físicos se ajustó de acuerdo con la estratificación de riesgo comúnmente empleada en nuestro centro9 .
E. Rivas-Estany et al Todas las pruebas de esfuerzo, ya sea con objetivos diagnósticos o evaluativos, se efectuaron en los Centros de Rehabilitación, adscritos a los Servicios de Cardiología de los hospitales de la red cardiológica, por tanto, todas fueron consideradas en el marco de este estudio, aunque fueron debidamente diferenciadas. Al ingreso en el programa, los pacientes fueron evaluados mediante pruebas psicométricas para detectar la probable presencia de estados de depresión, ansiedad, disfunción sexual, patrón de conducta, etc., cuyos resultados se emplearon para ofrecer apoyo psicológico consistente en modificación de estilos de afrontamiento, regulación del comportamiento e información y asesoramiento sobre la enfermedad y sus posibilidades. Se realizaron además procedimientos psicoterapéuticos, como relajación psicomuscular después de los ejercicios, psicoterapia individual y de grupo. También se impartieron charlas periódicas de educación para la salud, donde se abordaron temas de interés para la prevención de enfermedades cardiovasculares y la rehabilitación de los pacientes. En el programa de rehabilitación descrito participaron cardiólogos, fisiatras, fisioterapeutas, licenciados en Cultura Física, psicólogos, enfermeras, nutricionistas y trabajadores sociales. Las consultas periódicas de seguimiento clínico fueron realizadas por cardiólogos rehabilitadores o fisiatras.
Procedimiento estadístico Se trata de un estudio prospectivo, observacional y descriptivo. Los resultados se expresan en frecuencias absolutas y relativas. Las diferencias de variables de interés entre los a˜ nos que abarca el estudio se calcularon a través del test de la chi al cuadrado. Se consideró significativo un valor de p < 0,05 para intervalos de confianza del 95%. Los cálculos se realizaron a partir de las series cronológicas de la oficina de la Red Nacional Cardiológica con el paquete estadístico SPSS 16.0
Resultados Del total de pacientes incluidos en el estudio en todo el país, a 32.227 (79,1%) se les realizó la fase hospitalaria de la RC, predominando en la región occidental del país (58,2%). En los 5 cardiocentros, donde se practica cirugía cardiovascular, se realizó fisioterapia posquirúrgica en porcentajes que oscilaron entre el 72 y el 94,4%. En la figura 1 se observa una tendencia al incremento de la incorporación de pacientes al programa de RC en los 2 últimos a˜ nos evaluados (> 10%, p = 0,0638); en el 2007 se incorporó el 62,5% (n = 9.469) de los pacientes con criterios de inclusión en los centros de la red cardiológica del país, con un incremento de un 13,5% en relación con el a˜ no anterior. Todos los grupos de pacientes evaluados aumentaron su incorporación al programa, destacándose particularmente los pacientes después de la cirugía coronaria o valvular, con una incorporación de 94,5% (incremento: 15,5%). Los pacientes egresados por angina de pecho o después de la ACTP mejoraron su incorporación al programa de RC en un 6,5% de un a˜ no a otro, mientras que después del IAM fue del 6,1%, con una frecuencia de incorporación del 34,4 y el 58,5%,
241 Región del país
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
#de pacientes
%
Programa cubano de rehabilitación cardíaca
IAM
Ang/ACTP
CirugíaCV
Total% 50.7
2005
51.5
25.4
75.1
2006
52.4
27.9
79
53.1
2007
58.5
34.4
94.5
62.5
Figura 1 Incorporación de pacientes (fase de convalecencia): 2005-2007. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; Ang: angina de pecho; CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.
respectivamente, en el último a˜ no evaluado, en el cual se iniciaron 5.351 pacientes nuevos. Del total de pacientes rehabilitados en 2007, el 56,4% pertenecía a las provincias occidentales del país, un 33,3% a las orientales y solo un 10,3% a las centrales. En los 3 a˜ nos analizados, se realizaron 60.308 pruebas ergométricas en los 23 centros de la red cardiológica del país; de ellas, 17.350 (28,8%) fueron con objetivos evaluativos fundamentalmente a pacientes incorporados al programa de RC para considerar, entre otras cosas, el estado de su capacidad funcional y con ello valorar la efectividad del programa de entrenamiento físico. Las restantes pruebas ergométricas se realizaron también en los Centros de Rehabilitación hospitalarios, con objetivos diagnósticos en pacientes con dolor precordial, hipertensión arterial, arritmias cardíacas, factores de riesgo coronario, etc. La mayor cantidad de estas pruebas, tanto diagnósticas como evaluativas, se realizaron en las provincias occidentales (el 58,3% versus el 20,3% en las centrales y el 21,4% en las orientales) y se presentó una baja frecuencia de complicaciones durante su realización (0,23%) expresadas por angina con cambios prolongados del segmento ST-T, arritmias peligrosas de difícil control medicamentoso y un caso con infarto cardíaco no fatal (fig. 2). Se le realizaron pruebas ergométricas evaluativas al 76,4% de los pacientes incorporados al programa de rehabilitación, al inicio de su fase de convalecencia; el resto 14000 12000 10000
No.
8000 6000 4000 2000 0 Occidenta
Central 2005
Figura 2
2006
Oriental 2007
Pruebas de esfuerzo por región: a˜ nos 2005-2007.
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Occidental
Central
Oriental
2005
1131
714
632
Total 2477
2006
1386
1207
373
2966
2007
1968
841
1385
4194
Figura 3 Psicoterapia o apoyo psicológico individual: a˜ nos 2005-2007.
fue incluido en el programa mediante evaluación clínica y ecocardiográfica, y la determinación de un pulso de entrenamiento predeterminado según la edad (220-edad × 0,6). Se le realizó consulta de seguimiento de rehabilitación por cardiólogos especializados al 52,2% (n = 21.245) de los pacientes del total de la muestra; el resto fue atendido en las consultas convencionales de Cardiología o Fisiatría. Dichas consultas de rehabilitación fueron más frecuentes en las provincias occidentales (el 79% versus el 5% y el 16% en las centrales y orientales, respectivamente). El programa de RC integral analizado incluyó evaluación psicométrica y apoyo psicológico a todos los pacientes; no obstante, se le realizó además psicoterapia o apoyo psicológico individual al 23,7% de ellos (n = 9.637); en los 2 últimos a˜ nos fue superior al 27%. Fue nuevamente más empleado en la región occidental del país (el 46,5% versus el 28,7% y el 24,8% en la central y oriental, respectivamente) (fig. 3).
Discusión Los primeros antecedentes de un programa estructurado de RC en Cuba se registran en el Hospital Joaquín Albarrán, en La Habana, en 1970, aunque es a partir de la creación del Centro de Rehabilitación del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en 19736 , en la misma ciudad, que se desarrolla esta disciplina en todo el país, convirtiéndose en su centro de referencia nacional. En 1988, y luego de 6 a˜ nos de ejecución, se culminó en este Centro un estudio piloto en pacientes con infarto cardíaco a los que se les incluyó en un programa ambulatorio de RC integral, con entrenamiento físico temprano. Dicho estudio10 demostró resultados satisfactorios en relación con calidad de vida, la reincorporación laboral y la morbilidad, por lo que un a˜ no después se extendió esta experiencia al resto del país a través de un Programa Nacional, auspiciado por el Ministerio de Salud Pública. Se tendría en cuenta las particularidades de cada provincia y se incluirían todos los hospitales y centros de atención primaria con los requerimientos indispensables para desarrollar tal programa4,11 . Los datos evaluados en este estudio fueron recolectados en los 23 hospitales que conformaron la Red Nacional de Cardiología. La fase hospitalaria de la RC, que se inicia inmediatamente después de estabilizado el IAM o el episodio coronario agudo que motivó el ingreso del paciente o después de la intervención quirúrgica, se efectuó en los hospitales evaluados con adecuada frecuencia, en algunos de ellos en
242 más del 90% de los casos, principalmente en los centros del occidente, donde radican 3 de los 5 centros cardioquirúrgicos del país, precisamente donde se comprobó que mejor ha estado instrumentada esta fase de la rehabilitación, donde predominan medidas fisioterapéuticas, incluyendo ejercicio físico de baja intensidad, a manera de acondicionamiento y recomendaciones sanitarias primarias al paciente y su cónyuge. Consideramos que haber obtenido un 62,5% de incorporación de pacientes con criterios de inclusión al programa de RC es un resultado favorable, más aun si tenemos en cuenta nuestra zona geográfica, Latinoamérica, donde no conocemos que exista otro programa de RC que abarque todo el país de una manera uniforme. En un estudio publicado por Korenfeld et al.12 en 2009 en 59 centros hospitalarios de 13 países de América Latina y el Caribe, precisaron que los programas de RC son limitados, a pesar de ser estos programas tan efectivos y menos costosos que otras modernas técnicas diagnósticas y terapéuticas sí disponibles en estos países para el manejo de pacientes con cardiopatía isquémica; Cuba no fue incluida en este estudio. En los países europeos solo se han reportado13 cifras superiores a las nuestras en Lituania (90%), mientras que en Irlanda y Alemania se reportó más del 50% y en Reino Unido, Suecia y Luxemburgo cifras que oscilaron entre el 40 y el 50%, de acuerdo con el informe presentado por BjarnasonWehrens en EuroPRevent 2008, en París, como resultado del estudio «European cardiac rehabilitation inventory survey (ECRIS)», ejecutado bajo el auspicio de la Asociación Europea para la Prevención y Rehabilitación Cardiovascular13,14 . La menor frecuencia de incorporación a la RC fue reportada para Espa˜ na (menos de un 3%) y, aunque se ha constatado un creciente interés por la implantación de unidades de RC en los últimos a˜ nos, la Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitación y Medicina Física, mediante la encuesta SORECAR, cuyos resultados fueron publicados en 201015 , se˜ naló que el número de pacientes que se benefician de participar en programas de RC es inferior al 5%. Según Plaza Pérez16 , para algunos países desarrollados del mundo occidental el porcentaje de enfermos incluidos en programas de RC llega a ser, en general, superior al 50%. En los EE. UU, Ades17 reportó en 2001 solo entre un 10 a un 20% de participación en programas de RC de aquellos pacientes que cumplían criterios, lo que ha sido atribuido a la heterogeneidad de la asistencia médica y preventiva en las distintas zonas de ese país; no obstante, marcados incrementos se han reportado en los últimos a˜ nos después que la RC fue incluida dentro de los sistemas de la seguridad social (Medicare, Medicaid)18 , por ejemplo, Suaya et al.19 reportaron un 25% en 2007 y otros autores han se˜ nalado cifras de alrededor de un 30%20 . Las razones para esta relativamente poca incorporación de pacientes a la RC en EE. UU son variadas pero la más crítica y quizás reversible se atribuye a la poca remisión inicial a los programas de RC de pacientes hospitalizados después de eventos cardiovasculares agudos21 , a lo cual Fonarow et al.22 , después del análisis de los resultados obtenidos con el estudio CHAMP, han planteado soluciones como la remisión sistemática de pacientes hospitalizados con indicaciones a programas de RC, así como la necesaria difusión de las guías de RC confeccionadas al efecto23-25 .
E. Rivas-Estany et al La cifra de incorporación de pacientes a los programas de RC en el último a˜ no evaluado después del IAM (58,5%) y de la ACTP (34,4%) muestra un incremento notable en nuestro medio, probablemente la más elevada reportada de Latinoamérica y otras regiones del continente americano. Para pacientes después del IAM, se reportaron cifras del 55% en Olmsted County, Minnesota26 y de un 35% en otros 21 estados de los EE. UU.27 , un 29% en el Reino Unido28 y un 23% en Francia29 . Es evidente que, a pesar de la comprobación de la disminución de la mortalidad de entre un 20 y un 30% proporcionada por la RC en pacientes infartados3,30,31 , estos programas aun son insuficientemente indicados a nivel global. Goel et al.32 demostraron en 2011, también en Minnesota, que la participación en la RC después de la ACTP estuvo asociada a una reducción significativa de la mortalidad general y cardiovascular, a pesar de que solo un 40% de los pacientes después de la ACTP participaron en programas de RC. Otros autores han demostrado también la disminución de la mortalidad de pacientes con ACTP incorporados a la RC3,33 . El hecho de que más del 90% de los pacientes operados de bypass aortocoronario o después de la cirugía valvular se incorporaran a los programas de RC de sus respectivos hospitales o comunidades, por lo menos durante las primeras 8 semanas después de la cirugía, demuestra que la remisión automática establecida de estos casos a la RC fue efectiva y que estos programas de ejercicios físico y control de los factores de riesgo son una realidad en nuestro país en los pacientes quirúrgicos y que se cumplen mejor que en casos con IAM o ACTP. En Ontario, Canadá, se reportó un 41% de incorporación después de la cirugía coronaria en 200634 y en los EE. UU. un 31% en 200719 . La mayoría de los pacientes rehabilitados (56,4%) pertenecía a las provincias occidentales, lo cual se explica principalmente porque en esta región predominan los centros de la Red Nacional de Cardiología, en los cuales se realizó esta investigación, así como los hospitales donde se realiza cirugía cardiovascular. La no disponibilidad de datos socioeconómicos en nuestro estudio no nos permite descartar completamente que aspectos relacionados con el nivel educacional, laboral o financiero de los pacientes influyera en estos resultados, teniendo en cuenta además que la capital del país se encuentra en la región occidental. Diferencias en la facilidad de acceso a los programas de RC también pudo haber influido en estos resultados, donde las regiones agrícolas predominaron en las regiones central y oriental del país, a pesar de haberse dise˜ nado un programa donde se tuvieron en cuenta los recursos propios y disponibles en cada ciudad o zona del país, además de ser completamente gratuito para todos los pacientes así como todo el tiempo que fuera necesario. Similares circunstancias pueden valorarse en nuestro estudio para la realización de pruebas ergométricas o consultas especializadas para estos pacientes rehabilitados, así como para la atención psicológica incluida en el programa de RC, que mostró un comportamiento en ascenso en los centros evaluados en nuestro país. Se observó un descenso en la realización de pruebas de esfuerzo en las regiones central y oriental en 2006 en comparación con el a˜ no anterior debido a que un menor número de pacientes operados fueron incorporados al estudio en ese a˜ no por interrupciones por reconstrucción de la infraestructura quirúrgica.
Programa cubano de rehabilitación cardíaca La utilidad de las pruebas ergométricas en la evaluación de la efectividad de la RC10,35 o de la inclusión de medidas psicológicas y vocacionales ha sido previamente confirmada36 .
Conclusiones Consideramos que, aunque debe aun mejorarse la aplicación del programa de RC en Cuba, particularmente en algunas zonas del interior del país, nuestros resultados están a la altura, o por encima, de muchos países con un adecuado desarrollo socioeconómico y de sus programas de salud. El hecho de que la atención médica en Cuba sea universal, completamente gratuita y que esté al alcance de todos los ciudadanos37 , incluyendo los programas preventivos y en particular de RC, que se indican de manera sistemática a pacientes con enfermedades cardiovasculares, propició nuestros resultados.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/rh
ARTÍCULO ESPECIAL
Programa cubano de rehabilitación cardíaca. Resultados E. Rivas-Estany a,∗ , J.D. Barrera-Sarduy a , S. Sixto-Fernández a , L.M. Rodríguez-Nande b y C. Kesser-García b a b
Departamento de Rehabilitación, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba Red Nacional de Cardiología, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba
Recibido el 12 de abril de 2013; aceptado el 8 de julio de 2013 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2013
PALABRAS CLAVE Ejercicio; Enfermedad coronaria; Infarto cardíaco; Rehabilitación cardíaca
∗
Resumen Introducción: Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Cuba desde hace más de 40 a˜ nos, con una elevada prevalencia y una muy negativa repercusión socioeconómica. Un programa de rehabilitación cardíaca integral se ha desarrollado a nivel de la comunidad en todo el país desde 1989. Objetivos: El propósito principal de este estudio ha sido evaluar el comportamiento y los resultados de dicho programa durante un período de 3 a˜ nos. Métodos: Fueron incluidos todos los pacientes con infarto miocárdico, angina inestable o después de angioplastia y cirugía coronaria o valvular, dados de alta en los 23 hospitales de la Red Nacional de Cardiología. El programa de rehabilitación cardíaca abarcó sus 3 fases habituales que incluyeron modificación de los factores de riesgo y medidas para cambios en el estilo de vida, así como ejercicios físicos con una intensidad necesaria para alcanzar el pulso de entrenamiento determinado en pruebas ergométricas previas. La fase de convalecencia tuvo una duración de 8 semanas y la de mantenimiento duró por lo menos hasta el primer a˜ no de evolución. La prueba de la chi al cuadrado fue empleada para la comparación de los datos cualitativos. Resultados: Fueron incluidos en el estudio 40.738 pacientes, de los cuales se le realizó la fase hospitalaria de la rehabilitación al 79,1%. En el último a˜ no evaluado, fueron incorporados a su fase de convalecencia el 62,5%, con un incremento de un 13,5% con relación al a˜ no interior; se incorporaron el 58,5% de los pacientes infartados, un 34,4% de aquellos con angina o después de la angioplastia coronaria y el 94,5% de los pacientes después de la cirugía coronaria o valvular. La mayoría de los pacientes rehabilitados en el último a˜ no (56,4%) pertenecían a la región occidental del país, donde también se hizo mayor cantidad de pruebas ergométricas (58,3%), así como consultas especializadas de rehabilitación e intervenciones psicológicas. Conclusiones: Aunque debe aun mejorarse la aplicación del programa de rehabilitación cardíaca en Cuba, particularmente en algunas zonas del interior del país, nuestros resultados están a la altura de muchos países con un adecuado desarrollo socioeconómico. © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Abreviaturas: RC, rehabilitación cardiaca; IAM, infarto agudo de miocardio; ACTP, angioplastia coronaria transluminal percutánea. Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], erivas [email protected] (E. Rivas-Estany).
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.07.003
Programa cubano de rehabilitación cardíaca
KEYWORDS Exercise; Cardiac rehabilitation; Coronary heart disease; Myocardial infarction
239
Cuban program for cardiac rehabilitation. Results Abstract Introduction: Cardiovascular diseases have been the leading cause of death in Cuba for over 40 years, with a high prevalence and very negative socio-economic impact. A national communitybased comprehensive cardiac rehabilitation program has been implemented all over the country since 1989. Objectives: The principal aim of this study was to evaluate the behavior and results of this program over a 3-year period. Methods: All patients with acute myocardial infarction, unstable angina pectoris or after coronary angioplasty and aorto-coronary or valvular surgery discharged alive in the 23 hospitals of the National Heart Network were included in this study. The cardiac rehabilitation program covered its three common phases. These included modification of risk factors and measures to change style of life. Physical exercises were also included with an intensity necessary to achieve the training heart rate identified by previous ergometric tests. The convalescence phase lasted eight weeks and the maintenance one continued until at least the first year of evolution. Chi-square test was used for the comparison of qualitative data. Results: In this study, 40,738 patients, 79.1% of who underwent the hospital rehabilitation phase, were included. In the last year, 62.5% were incorporated into the convalescence phase, this representing an increase of 13.5% in relation to the previous year. A total of 58.5% of infarction patients, 34.4% of those with angina or after coronary angioplasty and 94.5% of patients after coronary artery or valvular surgery were incorporated. The majority of patients rehabilitated in the last year (56.4%) belonged to the Western region of the country, an area where a higher number of ergometric tests (58.3%) were performed and which also had specialized rehabilitation consultations and psychological interventions. Conclusions: Although the implementation of the cardiac rehabilitation program in Cuba still remains to be improved, particularly in some regions of the countryside, our results are at the same level of many countries with an appropriate socio-economic development. © 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción Las enfermedades cardiovasculares han constituido la primera causa de muerte en Cuba desde hace más de 40 a˜ nos. En 2009 representaron un 26,1% de los fallecidos mayores de 15 a˜ nos de edad, con una tasa de mortalidad de 197,8 × 100.000 habitantes. La cardiopatía isquémica significó el 80,2% de los fallecidos por enfermedades cardiovasculares en ese a˜ no1 , hecho más agravante si tenemos en cuenta que ella, y una de sus más graves formas de presentación, el infarto cardíaco, se presentan cada vez en edades más tempranas de la vida, precisamente en momentos en que el individuo es más útil a la sociedad. En Cuba, al igual que en otros países con adecuado desarrollo sanitario y social, la cardiopatía isquémica representa la principal causa de incapacidad prematura de la fuerza laboral y de abandono al trabajo por concepto médico2 ; por tanto, estas enfermedades tienen consecuencias socioeconómicas muy desfavorables3 . Por consiguiente, las autoridades sanitarias nacionales decidieron desde 1989 implantar y desarrollar en todo el país un programa de rehabilitación cardíaca (RC) aplicado directamente en la comunidad y en el cual estuvieran involucrados los principales centros hospitalarios y de atención primaria del país4---6 . El principal objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar el comportamiento y los resultados de la aplicación del Programa Nacional de Rehabilitación Cardíaca en los hospitales
de la Red Cardiológica Nacional, considerados como poseedores de los servicios más desarrollados de esta especialidad en el país, durante un período de 3 a˜ nos.
Métodos Fueron incluidos todos los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho inestable o después de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), cirugía coronaria o valvular, de ambos sexos y sin límites de edad, dados de alta vivos en los 23 hospitales incluidos en la Red Nacional de Cardiología, distribuidos por todo el país (10 en la región occidental, 7 en la central y 6 en la oriental), durante los a˜ nos 2005 a 2007. Dicho universo comprendió a 40.738 pacientes. Un formulario con 16 ítems fue confeccionado para cada hospital de la Red, el cual debían enviar mensualmente a la oficina central ubicada en el Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en La Habana, para su análisis continuo y discusión colectiva anual en Talleres organizados al efecto en diferentes provincias del país. Según el censo nacional de población realizado en 2012, la República de Cuba tiene una población de 11.163.934 habitantes, distribuidos en 15 provincias y un municipio especial (Isla de la Juventud)7 . Para facilitar el análisis de los datos, el país se dividió en 3 regiones: occidental, central y oriental, comprendiendo cada una 5 provincias.
240 El programa de RC integral incluyó 3 fases: hospitalaria, de convalecencia y de mantenimiento (fases I, II y III) e incluyó los siguientes aspectos4,6 : ---------
Control y modificación de los factores de riesgo coronario. Entrenamiento físico. Apoyo y recomendación psicológica y vocacional. Tratamiento y evaluación médica y quirúrgica.
La fase hospitalaria incluyó un programa de actividades que se iniciaron en la misma Unidad de Cuidados Intensivos y comprendieron inicialmente un bajo nivel de actividades isotónicas con movimientos activos y pasivos de brazos y piernas, así como ligeros cambios de postura en la cama. Los pacientes estuvieron en estos momentos bajo monitorización telemétrica constante y se le realizaron registros periódicos de sus parámetros vitales. Una vez que fueron transferidos hacia otra sala de hospitalización, y en ausencia de nuevos síntomas, a los pacientes se les incluyeron largos períodos sentado en silla, ejercicios rítmicos usando brazos, piernas y tronco, así como deambulación lenta y progresiva por los corredores del hospital, también la subida de 15 a 20 escalones al final de esta etapa. Estas sesiones de ejercicios se realizaron una o 2 veces al día, con períodos intermedios de reposo, en dependencia de las características clínicas de cada paciente. El programa de entrenamiento físico durante la fase de convalecencia incluyó sesiones de ejercicios físicos supervisados con una duración de 30 a 45 min, realizados de 3 a 5 veces por semana durante las primeras 8 semanas de evolución en Centros de Rehabilitación hospitalarios o de atención primaria. Se realizaron ejercicios físicos dinámicos, rítmicos, repetitivos con participación de grandes grupos musculares, como calistenia, pedaleo en bicicleta estática, caminata en tapiz rodante, carrera o trote continuo o en intervalos, con una velocidad media de 120 m/min y con una intensidad necesaria para alcanzar el pulso de entrenamiento predeterminado durante pruebas de esfuerzo periódicas, para lo cual se empleó la fórmula de Karvonen8 . Una vez concluida la fase de convalecencia, los pacientes permanecieron en el mismo Centro de Rehabilitación o fueron enviados a instalaciones sanitarias o deportivas en la comunidad con los recursos indispensables para continuar el programa de ejercicios físicos, con igual frecuencia, por lo menos durante el primer a˜ no de evolución después del episodio coronario agudo, la ACTP o la cirugía4,6 . Con el objetivo de estratificar el riesgo del paciente, antes del alta hospitalaria o de su incorporación a la fase de convalecencia, se le realizó una prueba de esfuerzo evaluativa, que generalmente se repitió a los 6 y 12 meses de evolución del episodio agudo o la intervención. Las mismas se efectuaron en un cicloergómetro eléctrico vertical, se aplicaron cargas de trabajo continuas, sin pausas de reposo intermedio, con una carga inicial de 25 W, a manera de calentamiento, e iguales incrementos de 25 W cada 3 min hasta que se alcanzara la frecuencia cardíaca máxima predicha (220 latidos-edad) o se presentaran signos o síntomas que constituyeran criterio de interrupción de la prueba. La intensidad, la duración y la frecuencia del programa de ejercicios físicos se ajustó de acuerdo con la estratificación de riesgo comúnmente empleada en nuestro centro9 .
E. Rivas-Estany et al Todas las pruebas de esfuerzo, ya sea con objetivos diagnósticos o evaluativos, se efectuaron en los Centros de Rehabilitación, adscritos a los Servicios de Cardiología de los hospitales de la red cardiológica, por tanto, todas fueron consideradas en el marco de este estudio, aunque fueron debidamente diferenciadas. Al ingreso en el programa, los pacientes fueron evaluados mediante pruebas psicométricas para detectar la probable presencia de estados de depresión, ansiedad, disfunción sexual, patrón de conducta, etc., cuyos resultados se emplearon para ofrecer apoyo psicológico consistente en modificación de estilos de afrontamiento, regulación del comportamiento e información y asesoramiento sobre la enfermedad y sus posibilidades. Se realizaron además procedimientos psicoterapéuticos, como relajación psicomuscular después de los ejercicios, psicoterapia individual y de grupo. También se impartieron charlas periódicas de educación para la salud, donde se abordaron temas de interés para la prevención de enfermedades cardiovasculares y la rehabilitación de los pacientes. En el programa de rehabilitación descrito participaron cardiólogos, fisiatras, fisioterapeutas, licenciados en Cultura Física, psicólogos, enfermeras, nutricionistas y trabajadores sociales. Las consultas periódicas de seguimiento clínico fueron realizadas por cardiólogos rehabilitadores o fisiatras.
Procedimiento estadístico Se trata de un estudio prospectivo, observacional y descriptivo. Los resultados se expresan en frecuencias absolutas y relativas. Las diferencias de variables de interés entre los a˜ nos que abarca el estudio se calcularon a través del test de la chi al cuadrado. Se consideró significativo un valor de p < 0,05 para intervalos de confianza del 95%. Los cálculos se realizaron a partir de las series cronológicas de la oficina de la Red Nacional Cardiológica con el paquete estadístico SPSS 16.0
Resultados Del total de pacientes incluidos en el estudio en todo el país, a 32.227 (79,1%) se les realizó la fase hospitalaria de la RC, predominando en la región occidental del país (58,2%). En los 5 cardiocentros, donde se practica cirugía cardiovascular, se realizó fisioterapia posquirúrgica en porcentajes que oscilaron entre el 72 y el 94,4%. En la figura 1 se observa una tendencia al incremento de la incorporación de pacientes al programa de RC en los 2 últimos a˜ nos evaluados (> 10%, p = 0,0638); en el 2007 se incorporó el 62,5% (n = 9.469) de los pacientes con criterios de inclusión en los centros de la red cardiológica del país, con un incremento de un 13,5% en relación con el a˜ no anterior. Todos los grupos de pacientes evaluados aumentaron su incorporación al programa, destacándose particularmente los pacientes después de la cirugía coronaria o valvular, con una incorporación de 94,5% (incremento: 15,5%). Los pacientes egresados por angina de pecho o después de la ACTP mejoraron su incorporación al programa de RC en un 6,5% de un a˜ no a otro, mientras que después del IAM fue del 6,1%, con una frecuencia de incorporación del 34,4 y el 58,5%,
241 Región del país
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
#de pacientes
%
Programa cubano de rehabilitación cardíaca
IAM
Ang/ACTP
CirugíaCV
Total% 50.7
2005
51.5
25.4
75.1
2006
52.4
27.9
79
53.1
2007
58.5
34.4
94.5
62.5
Figura 1 Incorporación de pacientes (fase de convalecencia): 2005-2007. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; Ang: angina de pecho; CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.
respectivamente, en el último a˜ no evaluado, en el cual se iniciaron 5.351 pacientes nuevos. Del total de pacientes rehabilitados en 2007, el 56,4% pertenecía a las provincias occidentales del país, un 33,3% a las orientales y solo un 10,3% a las centrales. En los 3 a˜ nos analizados, se realizaron 60.308 pruebas ergométricas en los 23 centros de la red cardiológica del país; de ellas, 17.350 (28,8%) fueron con objetivos evaluativos fundamentalmente a pacientes incorporados al programa de RC para considerar, entre otras cosas, el estado de su capacidad funcional y con ello valorar la efectividad del programa de entrenamiento físico. Las restantes pruebas ergométricas se realizaron también en los Centros de Rehabilitación hospitalarios, con objetivos diagnósticos en pacientes con dolor precordial, hipertensión arterial, arritmias cardíacas, factores de riesgo coronario, etc. La mayor cantidad de estas pruebas, tanto diagnósticas como evaluativas, se realizaron en las provincias occidentales (el 58,3% versus el 20,3% en las centrales y el 21,4% en las orientales) y se presentó una baja frecuencia de complicaciones durante su realización (0,23%) expresadas por angina con cambios prolongados del segmento ST-T, arritmias peligrosas de difícil control medicamentoso y un caso con infarto cardíaco no fatal (fig. 2). Se le realizaron pruebas ergométricas evaluativas al 76,4% de los pacientes incorporados al programa de rehabilitación, al inicio de su fase de convalecencia; el resto 14000 12000 10000
No.
8000 6000 4000 2000 0 Occidenta
Central 2005
Figura 2
2006
Oriental 2007
Pruebas de esfuerzo por región: a˜ nos 2005-2007.
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Occidental
Central
Oriental
2005
1131
714
632
Total 2477
2006
1386
1207
373
2966
2007
1968
841
1385
4194
Figura 3 Psicoterapia o apoyo psicológico individual: a˜ nos 2005-2007.
fue incluido en el programa mediante evaluación clínica y ecocardiográfica, y la determinación de un pulso de entrenamiento predeterminado según la edad (220-edad × 0,6). Se le realizó consulta de seguimiento de rehabilitación por cardiólogos especializados al 52,2% (n = 21.245) de los pacientes del total de la muestra; el resto fue atendido en las consultas convencionales de Cardiología o Fisiatría. Dichas consultas de rehabilitación fueron más frecuentes en las provincias occidentales (el 79% versus el 5% y el 16% en las centrales y orientales, respectivamente). El programa de RC integral analizado incluyó evaluación psicométrica y apoyo psicológico a todos los pacientes; no obstante, se le realizó además psicoterapia o apoyo psicológico individual al 23,7% de ellos (n = 9.637); en los 2 últimos a˜ nos fue superior al 27%. Fue nuevamente más empleado en la región occidental del país (el 46,5% versus el 28,7% y el 24,8% en la central y oriental, respectivamente) (fig. 3).
Discusión Los primeros antecedentes de un programa estructurado de RC en Cuba se registran en el Hospital Joaquín Albarrán, en La Habana, en 1970, aunque es a partir de la creación del Centro de Rehabilitación del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en 19736 , en la misma ciudad, que se desarrolla esta disciplina en todo el país, convirtiéndose en su centro de referencia nacional. En 1988, y luego de 6 a˜ nos de ejecución, se culminó en este Centro un estudio piloto en pacientes con infarto cardíaco a los que se les incluyó en un programa ambulatorio de RC integral, con entrenamiento físico temprano. Dicho estudio10 demostró resultados satisfactorios en relación con calidad de vida, la reincorporación laboral y la morbilidad, por lo que un a˜ no después se extendió esta experiencia al resto del país a través de un Programa Nacional, auspiciado por el Ministerio de Salud Pública. Se tendría en cuenta las particularidades de cada provincia y se incluirían todos los hospitales y centros de atención primaria con los requerimientos indispensables para desarrollar tal programa4,11 . Los datos evaluados en este estudio fueron recolectados en los 23 hospitales que conformaron la Red Nacional de Cardiología. La fase hospitalaria de la RC, que se inicia inmediatamente después de estabilizado el IAM o el episodio coronario agudo que motivó el ingreso del paciente o después de la intervención quirúrgica, se efectuó en los hospitales evaluados con adecuada frecuencia, en algunos de ellos en
242 más del 90% de los casos, principalmente en los centros del occidente, donde radican 3 de los 5 centros cardioquirúrgicos del país, precisamente donde se comprobó que mejor ha estado instrumentada esta fase de la rehabilitación, donde predominan medidas fisioterapéuticas, incluyendo ejercicio físico de baja intensidad, a manera de acondicionamiento y recomendaciones sanitarias primarias al paciente y su cónyuge. Consideramos que haber obtenido un 62,5% de incorporación de pacientes con criterios de inclusión al programa de RC es un resultado favorable, más aun si tenemos en cuenta nuestra zona geográfica, Latinoamérica, donde no conocemos que exista otro programa de RC que abarque todo el país de una manera uniforme. En un estudio publicado por Korenfeld et al.12 en 2009 en 59 centros hospitalarios de 13 países de América Latina y el Caribe, precisaron que los programas de RC son limitados, a pesar de ser estos programas tan efectivos y menos costosos que otras modernas técnicas diagnósticas y terapéuticas sí disponibles en estos países para el manejo de pacientes con cardiopatía isquémica; Cuba no fue incluida en este estudio. En los países europeos solo se han reportado13 cifras superiores a las nuestras en Lituania (90%), mientras que en Irlanda y Alemania se reportó más del 50% y en Reino Unido, Suecia y Luxemburgo cifras que oscilaron entre el 40 y el 50%, de acuerdo con el informe presentado por BjarnasonWehrens en EuroPRevent 2008, en París, como resultado del estudio «European cardiac rehabilitation inventory survey (ECRIS)», ejecutado bajo el auspicio de la Asociación Europea para la Prevención y Rehabilitación Cardiovascular13,14 . La menor frecuencia de incorporación a la RC fue reportada para Espa˜ na (menos de un 3%) y, aunque se ha constatado un creciente interés por la implantación de unidades de RC en los últimos a˜ nos, la Sociedad Espa˜ nola de Rehabilitación y Medicina Física, mediante la encuesta SORECAR, cuyos resultados fueron publicados en 201015 , se˜ naló que el número de pacientes que se benefician de participar en programas de RC es inferior al 5%. Según Plaza Pérez16 , para algunos países desarrollados del mundo occidental el porcentaje de enfermos incluidos en programas de RC llega a ser, en general, superior al 50%. En los EE. UU, Ades17 reportó en 2001 solo entre un 10 a un 20% de participación en programas de RC de aquellos pacientes que cumplían criterios, lo que ha sido atribuido a la heterogeneidad de la asistencia médica y preventiva en las distintas zonas de ese país; no obstante, marcados incrementos se han reportado en los últimos a˜ nos después que la RC fue incluida dentro de los sistemas de la seguridad social (Medicare, Medicaid)18 , por ejemplo, Suaya et al.19 reportaron un 25% en 2007 y otros autores han se˜ nalado cifras de alrededor de un 30%20 . Las razones para esta relativamente poca incorporación de pacientes a la RC en EE. UU son variadas pero la más crítica y quizás reversible se atribuye a la poca remisión inicial a los programas de RC de pacientes hospitalizados después de eventos cardiovasculares agudos21 , a lo cual Fonarow et al.22 , después del análisis de los resultados obtenidos con el estudio CHAMP, han planteado soluciones como la remisión sistemática de pacientes hospitalizados con indicaciones a programas de RC, así como la necesaria difusión de las guías de RC confeccionadas al efecto23-25 .
E. Rivas-Estany et al La cifra de incorporación de pacientes a los programas de RC en el último a˜ no evaluado después del IAM (58,5%) y de la ACTP (34,4%) muestra un incremento notable en nuestro medio, probablemente la más elevada reportada de Latinoamérica y otras regiones del continente americano. Para pacientes después del IAM, se reportaron cifras del 55% en Olmsted County, Minnesota26 y de un 35% en otros 21 estados de los EE. UU.27 , un 29% en el Reino Unido28 y un 23% en Francia29 . Es evidente que, a pesar de la comprobación de la disminución de la mortalidad de entre un 20 y un 30% proporcionada por la RC en pacientes infartados3,30,31 , estos programas aun son insuficientemente indicados a nivel global. Goel et al.32 demostraron en 2011, también en Minnesota, que la participación en la RC después de la ACTP estuvo asociada a una reducción significativa de la mortalidad general y cardiovascular, a pesar de que solo un 40% de los pacientes después de la ACTP participaron en programas de RC. Otros autores han demostrado también la disminución de la mortalidad de pacientes con ACTP incorporados a la RC3,33 . El hecho de que más del 90% de los pacientes operados de bypass aortocoronario o después de la cirugía valvular se incorporaran a los programas de RC de sus respectivos hospitales o comunidades, por lo menos durante las primeras 8 semanas después de la cirugía, demuestra que la remisión automática establecida de estos casos a la RC fue efectiva y que estos programas de ejercicios físico y control de los factores de riesgo son una realidad en nuestro país en los pacientes quirúrgicos y que se cumplen mejor que en casos con IAM o ACTP. En Ontario, Canadá, se reportó un 41% de incorporación después de la cirugía coronaria en 200634 y en los EE. UU. un 31% en 200719 . La mayoría de los pacientes rehabilitados (56,4%) pertenecía a las provincias occidentales, lo cual se explica principalmente porque en esta región predominan los centros de la Red Nacional de Cardiología, en los cuales se realizó esta investigación, así como los hospitales donde se realiza cirugía cardiovascular. La no disponibilidad de datos socioeconómicos en nuestro estudio no nos permite descartar completamente que aspectos relacionados con el nivel educacional, laboral o financiero de los pacientes influyera en estos resultados, teniendo en cuenta además que la capital del país se encuentra en la región occidental. Diferencias en la facilidad de acceso a los programas de RC también pudo haber influido en estos resultados, donde las regiones agrícolas predominaron en las regiones central y oriental del país, a pesar de haberse dise˜ nado un programa donde se tuvieron en cuenta los recursos propios y disponibles en cada ciudad o zona del país, además de ser completamente gratuito para todos los pacientes así como todo el tiempo que fuera necesario. Similares circunstancias pueden valorarse en nuestro estudio para la realización de pruebas ergométricas o consultas especializadas para estos pacientes rehabilitados, así como para la atención psicológica incluida en el programa de RC, que mostró un comportamiento en ascenso en los centros evaluados en nuestro país. Se observó un descenso en la realización de pruebas de esfuerzo en las regiones central y oriental en 2006 en comparación con el a˜ no anterior debido a que un menor número de pacientes operados fueron incorporados al estudio en ese a˜ no por interrupciones por reconstrucción de la infraestructura quirúrgica.
Programa cubano de rehabilitación cardíaca La utilidad de las pruebas ergométricas en la evaluación de la efectividad de la RC10,35 o de la inclusión de medidas psicológicas y vocacionales ha sido previamente confirmada36 .
Conclusiones Consideramos que, aunque debe aun mejorarse la aplicación del programa de RC en Cuba, particularmente en algunas zonas del interior del país, nuestros resultados están a la altura, o por encima, de muchos países con un adecuado desarrollo socioeconómico y de sus programas de salud. El hecho de que la atención médica en Cuba sea universal, completamente gratuita y que esté al alcance de todos los ciudadanos37 , incluyendo los programas preventivos y en particular de RC, que se indican de manera sistemática a pacientes con enfermedades cardiovasculares, propició nuestros resultados.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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