Proteja a su paciente anciano de los problemas con la medicación

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Conozca por qué el envejecimiento hace que los pacientes muestren un mayor riesgo de reacciones medicamentosas adversas, así como las medidas que debe usted adoptar para proteger a los pacientes ancianos de este riesgo. SHERRIL A. SHEPLER, RN, ACNP-BC, CCRN, MSN; TRACY A. GROGAN, RN, CCRN, MED, Y KAREN STEINMETZ PATER, PharmD, BCPS, CDE

LAS PERSONAS ANCIANAS muestran un aumento en el riesgo de reacciones medicamentosas adversas debido a los efectos del envejecimiento sobre su respuesta ante los medicamentos y debido también a que estas personas tienen una probabilidad mayor de tomar múltiples medicamentos, en comparación con las personas más jóvenes. Por ejemplo, según los resultados obtenidos en una encuesta efectuada a escala nacional en Estados Unidos, en el grupo de mujeres de 65 o más años de edad el 12% toma 10 medicamentos que requieran receta y el 23%, al menos 5 de estos medicamentos. En la actualidad, hasta el 17% de las hospitalizaciones de adultos ancianos por causas agudas están relacionadas con reacciones medicamentosas adversas. Posiblemente, esta cifra va a seguir aumentando: se espera que para 2030 22 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10

el 20% de los estadounidenses (más de 70 millones de personas) tenga una edad superior a 65 años. En este artículo se describen las razones por las que el envejecimiento modifica los mecanismos por los cuales el organismo metaboliza los fármacos; las razones por las que la medicación múltiple complica este problema, y las medidas que usted puede adoptar para proteger a sus pacientes ancianos frente a los efectos adversos relacionados con la medicación. Edad y farmacocinética: modificación de los procesos El término farmacocinética se refiere a la forma en que el organismo metaboliza los medicamentos y después elimina sus metabolitos, todo ello a través de los 4 procesos que se indican a continuación.

1. La absorción se produce desde el momento en que el medicamento se introduce en el organismo hasta que alcanza el torrente sanguíneo. En términos generales, la absorción es el proceso que clínicamente influye en menor medida sobre la capacidad del organismo para controlar los medicamentos, aunque puede presentar modificaciones por el uso cada vez más frecuente de medicamentos administrados por vía transdérmica. Dado que las personas ancianas tienen una piel fina, absorben con mayor rapidez los fármacos administrados por vía tópica, lo que puede predisponerlas a efectos medicamentosos exagerados. Otros cambios que se producen con la edad y que influyen en la absorción de los medicamentos son las modificaciones en el pH gástrico, el retraso en el vaciamiento del estómago, la disminución del gasto cardíaco con la reducción subsiguiente del flujo sanguíneo gastrointestinal, y la disminución del flujo sanguíneo esplácnico. Además, dado que la superficie del intestino delgado disminuye ligeramente con la edad, las personas de edad avanzada absorben inicialmente una cantidad menor de los fármacos que toman por vía oral. De esta manera, la cantidad del medicamento que permanece en el intestino es mayor, su absorción y metabolismo son más lentos y en la circulación sistémica se produce un incremento en la disponibilidad de ciertos medicamentos, como el propranolol y la morfina. 2. La distribución se refiere al transporte de las moléculas de los medicamentos a través de la circulación y los líquidos tisulares, con acumulación de aquéllas en el

organismo. Con el envejecimiento se produce característicamente un incremento en el tejido adiposo del cuerpo, junto a una disminución del contenido de agua y de la masa muscular magra. Estas modificaciones tienden a reducir las concentraciones séricas de los fármacos lipofílicos como el diazepam y a incrementar las concentraciones séricas de los fármacos y sustancias hidrofílicas como el alcohol, la morfina y la digoxina. Otra modificación que se produce con la edad es la reducción de la unión de los fármacos a proteínas, lo que implica que los medicamentos que se unen a proteínas presentan concentraciones mayores de su principio activo en el organismo. Éste es un aspecto importante a la hora de interpretar las concentraciones séricas de los medicamentos, dado que estos valores sólo suelen reflejar las concentraciones totales (el fármaco libre y el fármaco unido a proteínas). La concentración plasmática de albúmina disminuye ligeramente con la edad, y también se puede reducir en el contexto de diversas enfermedades. Dado que la albúmina se une a los salicilatos, la disminución de los valores de albúmina puede dar lugar a toxicidad por ácido salicílico en las personas de edad avanzada. 3. El metabolismo es el mecanismo a través del cual el organismo activa o realiza la biotransformación de los medicamentos. El hígado, que es el órgano que participa más activamente en el metabolismo de los fármacos, experimenta un proceso de atrofia con la edad; además, con la edad también se produce la disminución del gasto cardíaco, lo que reduce el flujo sanguíneo a través del hígado. A consecuencia de ello, el metabolismo hepático de medicamentos como la imipramina, la lidocaína, la morfina y el propranolol requiere más tiempo. La mayor lentitud en el metabolismo de los fármacos implica un mantenimiento de su efecto durante períodos más prolongados, así como una mayor probabilidad de acumulación del medicamento en el organismo cuando se utilizan de manera crónica. La mayor parte de los fármacos metabolizados por el hígado se convierten en sustrato de las enzimas denominadas del citocromo P450 o de las enzimas del sistema microsomal, que presentan una eficiencia menor en las personas de edad avanzada. Las deficiencias nutricionales graves, que son más frecuentes en los ancianos, también pueden alterar la función hepática. 4. La excreción es el proceso por el cual el organismo elimina un medicamento y sus metabolitos. La excreción renal, que

representa la vía de eliminación principal de muchos fármacos, también muestra una reducción en las personas ancianas. Las dos terceras partes de los ancianos presentan un deterioro relacionado con la edad en el aclaramiento o eliminación de la creatinina. Estas modificaciones tienen un carácter predecible, ya que el flujo sanguíneo renal disminuye característicamente en un 40% en las personas de 75 años de edad. Los medicamentos que se eliminan por vía renal y que muestran rangos terapéuticos estrechos, como la warfarina, la digoxina, la cimetidina y los antibióticos aminoglucósidos, tienen más posibilidades de causar toxicidad en los pacientes de edad avanzada. Debido a que la masa muscular y la función renal disminuyen con la edad, la concentración sérica de creatinina es un marcador poco fiable de la función renal en los ancianos. El aclaramiento de creatinina (más que la concentración sérica de creatinina) es un elemento predictivo más fiable de la función renal. El aclaramiento de la creatinina se puede estimar a través de la fórmula de Cockcroft-Gault: aclaramiento de creatinina (ml/min/1,73 m2) en los varones = (140 – edad) × peso corporal en kg/72 × concentración sérica de creatinina en mg/dl. Para determinar el valor en las mujeres, se multiplica este resultado por 0,85. Los intervalos normales del aclaramiento de creatinina en los varones y las mujeres son de 97-137 ml/min/1,73 m2 y de 88-128 ml/min/1,73 m2, respectivamente. El aclaramiento de la creatinina también es una estimación de la tasa de filtración glomerular, que disminuye con la edad. Se han demostrado disminuciones asociadas a la edad en la excreción de ciertos medicamentos que son eliminados principalmente por vía renal, como la acetazolamida, los aminoglucósidos, el atenolol, el captopril, la cimetidina, la digoxina, el litio y la vancomicina. Farmacodinámica: la reacción del organismo La farmacodinámica describe los efectos de un medicamento en el organismo o, de manera más específica, la relación existente entre la concentración sérica de un medicamento y su efecto terapéutico. En los ancianos puede aumentar o disminuir la sensibilidad frente a las distintas concentraciones séricas de un medicamento. En otras palabras, las concentraciones bajas de algunos medicamentos pueden dar lugar a efectos de mayor intensidad, mientras que las elevadas de otros medicamentos pueden

inducir efectos más atenuados. Por ejemplo, los ancianos presentan una sensibilidad mayor frente a los efectos de las benzodiazepinas sobre el sistema nervioso central, y también muestran una respuesta más intensa frente a los opiáceos. Además, los adultos de edad avanzada pueden presentar una respuesta incrementada frente a los anticoagulantes, aunque cuando toman vasodilatadores suelen mostrar una tendencia menor a la aparición de taquicardia refleja. Los ancianos también pueden tener una sensibilidad menor frente a los agonistas beta, los antagonistas beta, la furosemida y los antagonistas del calcio. La combinación de todos los elementos: interacciones medicamentosas y reacciones adversas Además de las modificaciones asociadas al envejecimiento, hay otros factores que hacen que los ancianos sean especialmente vulnerables frente a los efectos adversos medicamentosos, como las enfermedades médicas crónicas, la medicación múltiple y la falta de cumplimiento de los regímenes medicamentosos prescritos. Para complicar todavía más esta cuestión, los signos y síntomas de las reacciones medicamentosas adversas (como las caídas, la anorexia, la confusión, la retención urinaria y la fatiga) se pueden confundir con signos y síntomas inespecíficos asociados al envejecimiento. La medicación múltiple es especialmente peligrosa en las personas de edad avanzada. En varios estudios se ha observado que el porcentaje de pacientes que experimentan reacciones medicamentosas adversas aumenta desde el 10% entre los que sólo toman un fármaco hasta casi el 100% en los que toman 10 medicamentos. Además, en diversos estudios algunas enfermedades asociadas al envejecimiento, como el Parkinson o el Alzheimer, han demostrado incrementar la sensibilidad de los pacientes frente a los medicamentos, en parte debido a los propios fármacos que se utilizan frente a dichas enfermedades. Aunque cualquier medicamento puede dar lugar a efectos adversos, algunos son inherentemente más problemáticos en las personas de edad avanzada (el profesional de enfermería debe comprobar la ficha técnica que acompaña a cada medicamento antes de administrarlo). Veamos con mayor detalle algunos de estos medicamentos más complicados y consideremos las medidas que usted puede adoptar para proteger a sus pacientes. • Los anticoagulantes como la warfarina, utilizados incluso en dosis convencionales, pueden inducir una Nursing. 2007, Diciembre 23

coagulación excesiva con incremento del riesgo de hemorragia en los adultos de edad avanzada. La warfarina es metabolizada por el sistema del citocromo P450 en el hígado. Si el paciente está tomando otros medicamentos que inhiben este sistema enzimático, es necesario reducir la dosis de warfarina. Por otra parte, dado que la warfarina se une intensamente a la albúmina, los ancianos con reducción de las concentraciones de albúmina presentan concentraciones mayores de warfarina libre en su torrente sanguíneo, con efectos anticoagulantes exagerados. Algunos medicamentos presentan interacción con la warfarina e incrementan los riesgos de hemorragia al elevar el cociente normalizado internacional (INR, international normalized ratio). Entre ellos están la amiodarona, la cimetidina, el metronidazol, el fluconazol, el trimetoprim-sulfametoxazol, el ácido acetilsalicílico (AAS), las cefalosporinas y las quinolonas. Usted debe indicar a sus pacientes que algunos alimentos como las verduras de hoja verde, ciertas legumbres, la mayonesa y los aceites vegetales presentan contenidos muy elevados en vitamina K, que puede interferir con la warfarina y con otros anticoagulantes. Para el mantenimiento de una anticoagulación sostenida, los pacientes deben saber que tienen que consumir esos alimentos en cantidades constantes y evitar las modificaciones drásticas en su consumo. • Los glucósidos cardíacos (preparados con digital, como la digoxina) se prescriben con frecuencia en las personas ancianas que presentan fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, las modificaciones introducidas por el envejecimiento (incluyendo la disminución de la tasa de filtración glomerular) hacen que, incluso con las dosis recomendadas, los ancianos muestren un riesgo mayor de toxicidad por digoxina. Las interacciones entre los glucósidos cardíacos por un lado y el verapamilo, la quinidina y los diuréticos por otro también pueden incrementar las concentraciones séricas de digoxina. La digoxina muestra interacción con antibióticos macrólidos como la claritromicina, lo que hace que los ancianos muestren un riesgo mayor de toxicidad por la digoxina. • Los fármacos antihipertensivos, especialmente los diuréticos tiazídicos, pueden causar hipocaliemia, hiperglucemia e hiperuricemia, alteraciones que son más peligrosas en los ancianos debido a que este tipo de 24 Nursing. 2007, Volumen 25, Número 10

pacientes presentan una mayor tendencia a presentar arritmias, diabetes o gota. Los diuréticos también pueden dar lugar a una hipotensión ortostática más pronunciada en las personas de edad avanzada que toman antagonistas del calcio o bloqueadores beta, debido a que estos fármacos impiden el incremento compensador de la frecuencia cardíaca que evita la acumulación de la sangre en las venas de sus piernas. Por otra parte, los ancianos con reducción de la función hepática que reciben nitroprusiato por vía intravenosa para el control de las crisis hipertensivas muestran un riesgo mayor de toxicidad por tiocianato, un metabolito del nitroprusiato. • Los antibióticos y antimicrobianos que son eliminados a través de los riñones (como las cefalosporinas, los aminoglucósidos y las fluoroquinolonas) presentan semividas mayores en las personas ancianas debido a la reducción de su excreción renal. La semivida de un medicamento (el tiempo necesario para que la concentración sérica de un medicamento se reduzca a la mitad) está determinada por la tasa del metabolismo y por la excreción del mismo. • Los antipsicóticos, los ansiolíticos, los antidepresivos y los sedantes, cuyo objetivo es la mejora de la calidad de vida de los ancianos, dan lugar en ocasiones a un efecto contrario al que se pretende. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se consideraban anteriormente más seguros que los antidepresivos tricíclicos en los pacientes con riesgo de caídas, pero en estudios recientes se ha observado que ambos tipos de fármacos aumentan dicho riesgo. La difenhidramina, un potente antihistamínico anticolinérgico, no se debe utilizar como sedante-hipnótico en los ancianos debido a que causa una sedación excesiva e incrementa el riesgo de caídas. Cuando se prescribe para el tratamiento o la prevención de las reacciones alérgicas, la difenhidramina se debe administrar con precaución extrema y con la dosis efectiva menor. Problemas con los medicamentos que no requieren receta Además de los fármacos que sólo se pueden utilizar bajo prescripción médica, una persona anciana puede consumir diversos medicamentos o productos terapéuticos que no requieren receta. Muchos de estos productos contienen ingredientes y se administran a dosis que hasta hace pocos años sólo eran posibles con los medicamentos que necesitan

receta. Al igual que ocurre con los medicamentos de receta obligatoria, el riesgo de reacciones adversas frente a los medicamentos sin necesidad de receta (SNR) aumenta con la edad del paciente. Veamos con mayor detalle algunos de los fármacos SNR que pueden utilizar las personas ancianas. • Analgésicos no opiáceos. Un anciano puede tomar diariamente AAS como profilaxis del infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular o la enfermedad vascular periférica. Dado que estos pacientes pueden presentar una disminución de la función hepática y concentraciones séricas de albúmina disminuidas, muestran un riesgo mayor de toxicidad por salicilatos a consecuencia del consumo de AAS o de otros medicamentos que contienen salicilatos. La toxicidad grave por salicilatos puede causar desequilibrio acidobásico, taquipnea, náuseas y vómitos, hemorragias, petequias, delirio, hipertermia, convulsiones, coma y muerte. Usted debe enseñar a su paciente a leer el prospecto que acompaña a cada medicamento de manera que pueda conocer los productos que contiene; a informar a su médico respecto a todos los productos SNR (incluyendo los preparados de herbolario) que utiliza, y a tomar los medicamentos prescritos por el médico. También le debe advertir que muchos productos SNR contienen AAS o salicilatos. El consumo de una cantidad diaria de vitamina C superior a la ración diaria recomendada (en forma de suplementos, alimentos o bebidas como el zumo de arándano) puede incrementar las concentraciones de salicilatos. Además, informe a su paciente que debe tomar con prudencia los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el naproxeno, puesto que la edad incrementa el riesgo de enfermedad por úlcera péptica y por hemorragia gastrointestinal (GI). El consumo prolongado de AINE puede incrementar la presión arterial, contrarrestar el efecto de los medicamentos antihipertensivos y causar disfunción renal. El paracetamol es el analgésico de elección en los ancianos, aunque también conlleva riesgos. Muchos productos SNR contienen paracetamol, de manera que un paciente puede tomar de manera inadvertida una dosis peligrosa si consume productos de este tipo sin leer las etiquetas o los prospectos. • Los antiácidos utilizados de manera crónica pueden interferir con otros medicamentos y dan lugar a

Cuatro cosas que deben saber los pacientes ancianos 1. Es necesario explicarles la diferencia existente entre los fármacos distintos de la aspirina (como paracetamol) y los medicamentos de tipo aspirina (ácido acetilsalicílico [AAS], ibuprofeno y naproxeno), así como sus efectos adversos. Explique a su paciente que la dosis de paracetamol debe ser inferior a 4 g/día. 2. Es necesario que sepan que antes de tomar medicamentos analgésicos sin necesidad de receta (SNR) deben comentarlo con su médico. Este requisito es especialmente importante si el paciente toma dosis bajas de AAS, consume más de 3 bebidas alcohólicas al día o presenta enfermedades crónicas como diabetes, enfermedad cardiovascular, insuficiencia hepática o renal, asma o gota. Por ejemplo, el consumo de alcohol simultáneamente al de paracetamol incrementa el riesgo de lesión hepática y de hemorragia gastrointestinal. 3. Es necesario explicarles que no deben tomar analgésicos SNR durante más de 10 días; si presentan dolor intenso durante más de 10 días, deben acudir al médico de familia. Si el paciente presenta un cuadro doloroso crónico, tiene que hablar con su médico de familia respecto a las posibilidades de tratamiento no farmacológico. 4. Si el paciente toma warfarina, debe limitar su dosis diaria de paracetamol a una cantidad inferior a 2 g/día. El consumo de dosis elevadas de paracetamol junto con warfarina incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal.

hiperglucemia, cálculos renales o insuficiencia renal. Usted debe indicar a su paciente que los antiácidos y los suplementos del calcio se deben consumir separados por un intervalo de 2 h respecto al consumo de otros medicamentos. Tiene que advertirle que si toma los suplementos de calcio y los antiácidos al mismo tiempo que los medicamentos con cubierta entérica puede presentar cuadros de irritación gástrica, puesto que los medicamentos que contienen calcio disuelven la cubierta entérica. Los pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal deben evitar los antiácidos que contienen bicarbonato sódico (como el Alka-Seltzer) debido a su contenido en sodio. El producto con carbonato cálcico e hidróxido magnésico es el antiácido de elección en los pacientes con insuficiencia renal crónica, puesto que el aluminio que contiene está en una forma que no se acumula en el organismo sino que se une al fosfato en el tracto GI y

permite corregir la hiperfosfatemia que acompaña a la insuficiencia renal crónica. • Los laxantes utilizados de manera crónica pueden causar diarrea, náuseas, vómitos e hipocaliemia, lo que compromete el estado nutricional del anciano. Las personas de edad avanzada que toman laxantes de volumen sin beber la cantidad necesaria de agua presentan riesgo de obstrucción intestinal y de déficit volumétrico de líquidos. Los pacientes con disfagia también tienen riesgo de complicaciones potencialmente mortales, como la obstrucción esofágica, si toman laxantes de volumen y no consumen al mismo tiempo la cantidad necesaria de agua. Los laxantes osmóticos, como las sales de Epsom y la leche de magnesia (hidróxido magnésico), pueden dar lugar a desequilibrios en los líquidos y los electrólitos con aparición de arritmias, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal e isquemia colónica. Los laxantes de tipo estimulante, como el Dulcolax, no deben ser utilizados de manera crónica excepto por los pacientes que toman simultáneamente opiáceos, debido a que pueden alterar la función colónica normal y pueden causar cuadros de disfunción intestinal, dependencia de los laxantes y alteraciones en la anatomía del colon. Qué puede usted hacer En primer lugar obtenga una historia clínica completa y precisa relativa a la medicación para determinar el grado de compatibilidad de los medicamentos que está tomando su paciente. Pregúntele sobre los fármacos de prescripción médica y los productos SNR que está tomando, así como los suplementos nutricionales y los preparados de herbolario. (Es importante que compruebe los envases de todos estos productos, si el paciente los tiene.) Además, también tiene que conocer el consumo de alcohol de su paciente. No emita juicios de valor cuando realice preguntas a su paciente; en este caso, su paciente puede ofrecer respuestas poco sinceras si considera que se le va a criticar. Una vez que usted conoce la lista completa de los medicamentos y productos que toma el paciente, debe informarle que tiene que llevar encima esta lista cada vez que acuda a una consulta ambulatoria o deba ser hospitalizado. También tiene que educarle respecto a los peligros de los medicamentos (véase el cuadro anexo Cuatro cosas que deben saber los pacientes ancianos.)

Es imprescindible que considere los efectos del envejecimiento y de las enfermedades crónicas a la hora de revisar la historia medicamentosa de su paciente y al evaluar de manera continuada las posibles reacciones adversas a los fármacos. Procure individualizar la educación sanitaria que ofrece a sus pacientes proporcionándoles indicaciones orales y por escrito en función de su nivel educativo y de su familia. Compruebe que su paciente conoce las denominaciones de los fármacos genéricos y las marcas de los medicamentos, así como el efecto terapéutico que se persigue con cada uno de ellos. Si su paciente es atendido por múltiples médicos, es necesario que identifique a su médico de familia. Este profesional debe poseer una información completa y actualizada de las enfermedades que padece el paciente y de sus tratamientos. El paciente tiene que saber que es importante que acuda a una sola farmacia para obtener todos sus medicamentos. El farmacéutico que conoce la historia completa de la medicación que recibe el paciente puede detectar las combinaciones medicamentosas potencialmente peligrosas. Recuerde a su paciente que tiene que ponerse en contacto con su médico antes de tomar cualquier medicamento SNR o cualquier producto de herbolario, para preguntarle si puede causar reacciones adversas. A través de la enseñanza ofrecida a sus pacientes ancianos en relación con un consumo seguro de la medicación y de los signos que obligan a avisar al médico, usted puede conseguir que se mantengan sanos y seguros. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Fick DM, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: Results of a U.S. consensus panel of experts. Archives of Internal Medicine. 163(22):27162724, December 8-22, 2003. Gurwitz JH, et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 289(9):1107-1116, March 5, 2003. Kaufman DW, et al. Recent patterns of medication use in ambulatory adult population of the United States: The Slone survey. JAMA. 287(3):337-344, January 16, 2002. Miller CA. The connection between drugs and falls in elders. Geriatric Nursing. 23(2):109-110, MarchApril 2002. Sherrill A. Shepler es profesional de enfermería en el servicio de cardiología del University of Pittsburgh (Pensilvania) Medical Center. Tracy A. Grogan es directora de la unidad de cuidados intensivos de trasplante abdominal en el University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian-Shadyside. Karen Steinmetz Pater es profesora adjunta clínica en la facultad de farmacia de la Universidad de Illinois, en Chicago.

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