- Email: [email protected]
Prothèse fémoro-patellaire
CONTROVERSES EN CHIRURGIE DU GENOU
chirurgie avec la mesure du tiroir, des rotations et du pivot shift (Colombet). Au moment de la reconstruction, on planifie la greffe du LCA puis celle de la ténodèse latérale et les courbes de cinématiques ne montrent pas l’action anti-rotatoire de la ténodèse in vivo telle qu’elle est souhaitée. — Après tous ces arguments scientifiques, quelle est la réalité des terrains, les avis des experts ? Les pourcentages de PEAL sont très variés, de 0 % dans certains centres, jusqu’à un maximum de 60 % pour un établissement. Au total sur un total de 5 000 greffes du LCA recensées pour 14 centres ayant une solide expérience en chirurgie du genou, on retrouve un pourcentage moyen de 11 %. Mais est-ce bien là le vrai débat ? Toute technique confondue, il persiste dans 15 à 20 % des cas un ressaut ébauché. La greffe du LCA ne reconstruit pas un genou normal. Notre intérêt au cours des dernières années s’est concentré sur la position des tunnels, le capital méniscal et le choix de la greffe afin de mieux contrôler la laxité antérieure. Revenons aux travaux fondamentaux anatomiques, le LCA est constitué de 2 faisceaux : l’antéromédial tendu en extension et en flexion. C’est le principal frein à la translation tibiale antérieure (TTA) en flexion importante et il s’y oppose aussi en extension, le postéro-latéral tendu en extension et détendu en flexion. Il résiste à la translation tibiale antérieure en extension et contrôle la rotation interne tibiale. Le LCA a la forme d’un cylindre déformable avec un phénomène de recrutement et enroulement. Ces constatations anatomiques ont été renforcées par les travaux biomécaniques récents et multiples qui ont montré le rôle respectif du faisceau AM pour le contrôle de la TTA en flexion et du
3S175
faisceau PL pour le contrôle de la rotation interne tibiale. Les travaux de Komistek avec l’analyse cinématique en trois dimensions de 0 à 120° de flexion par la fluoroscopie confirment le rôle du LCA : il contrôle la TTA, il synchronise le condyle latéral et guide le centre de rotation du genou en dedans. En cas de rupture, on a donc géométriquement la combinaison de 2 translations et d’1 rotation tibiale interne le plus souvent. La mesure radiographique des tiroirs dans chaque compartiment a été introduite par Lerat en 1989 et publiée en 2000. Elle permet une mesure plus fine que celle de l’arthromètre qui est plus globale. C’est une technique dite simple et fiable. Cependant, elle a 2 inconvénients : elle mesure une rotation par un déficit de translation en millimètres et non pas en degrés. Aussi, elle est peu reproductible et non reproduite dans la littérature depuis 7 ans. En conclusion, les techniques de PEAL sont nombreuses, souvent non isométriques et elles ont une certaine morbidité. Il n’existe pas d’argument scientifique objectif déterminant. Les arguments subjectifs restent selon les convictions de chacun. Il s’agit, sur le terrain, d’une sorte d’exception culturelle française avec une fréquence moyenne faible, environ 10 %. Comment progresser pour déterminer l’importance de cette ténodèse dans les laxités importantes ? Une étude avec une méthodologie adaptée et adéquate (notamment pour le calcul des effectifs) semble nécessaire, mais de nombreuses questions restent en suspens : Quelles laxités faudra-t-il inclure ? Quelle évaluation objective ? Quelle technique retenir ? Cela passe par des critères cliniques et une mesure objective tridimensionnelle de la laxité..
Arthrose fémoro-patellaire excentrée : prothèse fémoro-patellaire ou chirurgie conservatrice PROTHÈSE FÉMORO-PATELLAIRE
J.-N. ARGENSON Le compartiment fémoro-patellaire est le troisième des compartiments qui peut être atteint par l’arthrose de manière isolée au niveau du genou à côté des compartiments fémoro-tibiaux. L’arthrose fémoro-patellaire excentrée concerne les stades 3 ou 4 dans lesquels l’interligne a disparu en particulier dans sa partie latérale avec souvent une longue histoire de subluxation rotulienne voire d’instabilité vraie. Le traitement non chirurgical doit être mis au premier plan comprenant en particulier une prise en charge bien conduite en kinésithérapie pendant plusieurs mois. Ce n’est qu’en cas d’échec de celui-ci que doivent être consiService de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Sainte-Marguerite, CHU Marseille.
dérées les options chirurgicales soit conservatrices soit prothétiques. L’arthroplastie totale du genou peut bien entendu représenter une option permettant d’éluder le risque de progression de l’arthrose au niveau des compartiments fémoro-tibiaux, elle est souvent rapportée pour des groupes de patients dont l’âge moyen se situe autour de 70 ans [Mont et al. (1)]. L’autre solution prothétique, la prothèse fémoro-patellaire (PFP) concerne uniquement l’articulation fémoro-patellaire comprenant un bouclier trochléen et un bouton rotulien. Cette solution concerne souvent des patients dont la moyenne d’âge est de 10 à 15 ans inférieure. Le bouclier trochléen en métal doit être positionné plutôt dans l’axe fémoral diaphysaire en évitant la rotation interne et en prenant soin d’impacter sa partie proximale dans la corticale fémorale antérieure pour éviter un ressaut à l’engagement. Cela s’applique essentiellement aux prothèses dites de « resurfaçage » alors que dans les dessins dits
3S176
SÉANCE CONTROVERSE SOFCOT 2006
anatomiques, la coupe fémorale antérieure se rapproche de celle réalisée dans les prothèses totales du genou. Le composant rotulien en polyéthylène est cimenté et il doit idéalement correspondre à celui utilisé dans l’arthroplastie totale afin d’éviter des fragilisations importantes de l’appareil extenseur en cas de reprise [Allain et Dejour (2)]. Le résultat sur la douleur et sur la fonction est la plupart du temps bon comme cela a été rapporté dans le symposium de la SO.F.C.O.T. sur l’arthrose fémoro-patellaire isolée retrouvant pour le score IKS genou un gain à 28,5 pour les arthroses traitées par PFP contre 21,5 pour celles traitées par traitement chirurgical conservateur, il en est de même pour le score IKS fonction avec un gain à 24,5 pour les PFP contre 20 pour le traitement conservateur [Allain et Dejour (2)]. Cette série multicentrique de 211 PFP évaluées lors du symposium montrait un taux de survie à 10 ans de 72 % en prenant comme critère toute complication fémoro-patellaire et un taux de 90 % à 10 ans en prenant comme critère la reprise pour arthrose fémoro-tibiale. Dans les séries monocentriques à plus de 15 ans, soit celle de Kooijman et al. (3) portant sur 45 PFP ou celle du service comprenant 57 cas [Argenson et al. (4)], la progression de l’arthrose dans le compartiment fémoro-tibial représente la cause principale d’échec des PFP à long terme. Cela pose le problème de l’indication de ces PFP en particulier par rapport à l’état de l’articulation fémoro-tibiale.
Dans la série du service avec un recul minimum de 10 ans, nous avons pu montrer que c’est dans l’arthrose fémoropatellaire survenant sur instabilité (c’est-à-dire excentrée) que les résultats des PFP étaient les meilleurs comparativement aux cas d’arthrose fémoro-patellaire essentielle ou post-traumatique. Il fallait également éviter les cas de désaxation fémoro-tibiale importante et obtenir en fin d’intervention un bon centrage de l’appareil extenseur au besoin en réalignant celui-ci au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.
Références 1. MONT MA, HAAS S, MULLICK T, HUNGERFORD DS : Total knee arthroplasty for patellofemoral arthritis. J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1977-1981. 2. ALLAIN J, DEJOUR D : L’arthrose fémoro-patellaire isolée. Rev Chir Orthop, 2004, 90, S69-S129. 3. KOOIJMAN HJ, DRIESSEN APPM, VAN HORN JR : Longterm results of patellofemoral arthroplasty. A report of 56 arthroplasties with 17 years of follow-up. J Bone Joint Surg (Br), 2003, 85, 836-840. 4. ARGENSON JN, FLECHER X, PARRATTE S, AUBANIAC JM : Patellofemoral arthroplasty. An update. Clin Orthop, 2005, 440, 50-53.
Intervention conservatrice F. GOUGEON Texte non parvenu.
chirurgie avec la mesure du tiroir, des rotations et du pivot shift (Colombet). Au moment de la reconstruction, on planifie la greffe du LCA puis celle de la ténodèse latérale et les courbes de cinématiques ne montrent pas l’action anti-rotatoire de la ténodèse in vivo telle qu’elle est souhaitée. — Après tous ces arguments scientifiques, quelle est la réalité des terrains, les avis des experts ? Les pourcentages de PEAL sont très variés, de 0 % dans certains centres, jusqu’à un maximum de 60 % pour un établissement. Au total sur un total de 5 000 greffes du LCA recensées pour 14 centres ayant une solide expérience en chirurgie du genou, on retrouve un pourcentage moyen de 11 %. Mais est-ce bien là le vrai débat ? Toute technique confondue, il persiste dans 15 à 20 % des cas un ressaut ébauché. La greffe du LCA ne reconstruit pas un genou normal. Notre intérêt au cours des dernières années s’est concentré sur la position des tunnels, le capital méniscal et le choix de la greffe afin de mieux contrôler la laxité antérieure. Revenons aux travaux fondamentaux anatomiques, le LCA est constitué de 2 faisceaux : l’antéromédial tendu en extension et en flexion. C’est le principal frein à la translation tibiale antérieure (TTA) en flexion importante et il s’y oppose aussi en extension, le postéro-latéral tendu en extension et détendu en flexion. Il résiste à la translation tibiale antérieure en extension et contrôle la rotation interne tibiale. Le LCA a la forme d’un cylindre déformable avec un phénomène de recrutement et enroulement. Ces constatations anatomiques ont été renforcées par les travaux biomécaniques récents et multiples qui ont montré le rôle respectif du faisceau AM pour le contrôle de la TTA en flexion et du
3S175
faisceau PL pour le contrôle de la rotation interne tibiale. Les travaux de Komistek avec l’analyse cinématique en trois dimensions de 0 à 120° de flexion par la fluoroscopie confirment le rôle du LCA : il contrôle la TTA, il synchronise le condyle latéral et guide le centre de rotation du genou en dedans. En cas de rupture, on a donc géométriquement la combinaison de 2 translations et d’1 rotation tibiale interne le plus souvent. La mesure radiographique des tiroirs dans chaque compartiment a été introduite par Lerat en 1989 et publiée en 2000. Elle permet une mesure plus fine que celle de l’arthromètre qui est plus globale. C’est une technique dite simple et fiable. Cependant, elle a 2 inconvénients : elle mesure une rotation par un déficit de translation en millimètres et non pas en degrés. Aussi, elle est peu reproductible et non reproduite dans la littérature depuis 7 ans. En conclusion, les techniques de PEAL sont nombreuses, souvent non isométriques et elles ont une certaine morbidité. Il n’existe pas d’argument scientifique objectif déterminant. Les arguments subjectifs restent selon les convictions de chacun. Il s’agit, sur le terrain, d’une sorte d’exception culturelle française avec une fréquence moyenne faible, environ 10 %. Comment progresser pour déterminer l’importance de cette ténodèse dans les laxités importantes ? Une étude avec une méthodologie adaptée et adéquate (notamment pour le calcul des effectifs) semble nécessaire, mais de nombreuses questions restent en suspens : Quelles laxités faudra-t-il inclure ? Quelle évaluation objective ? Quelle technique retenir ? Cela passe par des critères cliniques et une mesure objective tridimensionnelle de la laxité..
Arthrose fémoro-patellaire excentrée : prothèse fémoro-patellaire ou chirurgie conservatrice PROTHÈSE FÉMORO-PATELLAIRE
J.-N. ARGENSON Le compartiment fémoro-patellaire est le troisième des compartiments qui peut être atteint par l’arthrose de manière isolée au niveau du genou à côté des compartiments fémoro-tibiaux. L’arthrose fémoro-patellaire excentrée concerne les stades 3 ou 4 dans lesquels l’interligne a disparu en particulier dans sa partie latérale avec souvent une longue histoire de subluxation rotulienne voire d’instabilité vraie. Le traitement non chirurgical doit être mis au premier plan comprenant en particulier une prise en charge bien conduite en kinésithérapie pendant plusieurs mois. Ce n’est qu’en cas d’échec de celui-ci que doivent être consiService de Chirurgie Orthopédique, Hôpital Sainte-Marguerite, CHU Marseille.
dérées les options chirurgicales soit conservatrices soit prothétiques. L’arthroplastie totale du genou peut bien entendu représenter une option permettant d’éluder le risque de progression de l’arthrose au niveau des compartiments fémoro-tibiaux, elle est souvent rapportée pour des groupes de patients dont l’âge moyen se situe autour de 70 ans [Mont et al. (1)]. L’autre solution prothétique, la prothèse fémoro-patellaire (PFP) concerne uniquement l’articulation fémoro-patellaire comprenant un bouclier trochléen et un bouton rotulien. Cette solution concerne souvent des patients dont la moyenne d’âge est de 10 à 15 ans inférieure. Le bouclier trochléen en métal doit être positionné plutôt dans l’axe fémoral diaphysaire en évitant la rotation interne et en prenant soin d’impacter sa partie proximale dans la corticale fémorale antérieure pour éviter un ressaut à l’engagement. Cela s’applique essentiellement aux prothèses dites de « resurfaçage » alors que dans les dessins dits
3S176
SÉANCE CONTROVERSE SOFCOT 2006
anatomiques, la coupe fémorale antérieure se rapproche de celle réalisée dans les prothèses totales du genou. Le composant rotulien en polyéthylène est cimenté et il doit idéalement correspondre à celui utilisé dans l’arthroplastie totale afin d’éviter des fragilisations importantes de l’appareil extenseur en cas de reprise [Allain et Dejour (2)]. Le résultat sur la douleur et sur la fonction est la plupart du temps bon comme cela a été rapporté dans le symposium de la SO.F.C.O.T. sur l’arthrose fémoro-patellaire isolée retrouvant pour le score IKS genou un gain à 28,5 pour les arthroses traitées par PFP contre 21,5 pour celles traitées par traitement chirurgical conservateur, il en est de même pour le score IKS fonction avec un gain à 24,5 pour les PFP contre 20 pour le traitement conservateur [Allain et Dejour (2)]. Cette série multicentrique de 211 PFP évaluées lors du symposium montrait un taux de survie à 10 ans de 72 % en prenant comme critère toute complication fémoro-patellaire et un taux de 90 % à 10 ans en prenant comme critère la reprise pour arthrose fémoro-tibiale. Dans les séries monocentriques à plus de 15 ans, soit celle de Kooijman et al. (3) portant sur 45 PFP ou celle du service comprenant 57 cas [Argenson et al. (4)], la progression de l’arthrose dans le compartiment fémoro-tibial représente la cause principale d’échec des PFP à long terme. Cela pose le problème de l’indication de ces PFP en particulier par rapport à l’état de l’articulation fémoro-tibiale.
Dans la série du service avec un recul minimum de 10 ans, nous avons pu montrer que c’est dans l’arthrose fémoropatellaire survenant sur instabilité (c’est-à-dire excentrée) que les résultats des PFP étaient les meilleurs comparativement aux cas d’arthrose fémoro-patellaire essentielle ou post-traumatique. Il fallait également éviter les cas de désaxation fémoro-tibiale importante et obtenir en fin d’intervention un bon centrage de l’appareil extenseur au besoin en réalignant celui-ci au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.
Références 1. MONT MA, HAAS S, MULLICK T, HUNGERFORD DS : Total knee arthroplasty for patellofemoral arthritis. J Bone Joint Surg (Am), 2002, 84, 1977-1981. 2. ALLAIN J, DEJOUR D : L’arthrose fémoro-patellaire isolée. Rev Chir Orthop, 2004, 90, S69-S129. 3. KOOIJMAN HJ, DRIESSEN APPM, VAN HORN JR : Longterm results of patellofemoral arthroplasty. A report of 56 arthroplasties with 17 years of follow-up. J Bone Joint Surg (Br), 2003, 85, 836-840. 4. ARGENSON JN, FLECHER X, PARRATTE S, AUBANIAC JM : Patellofemoral arthroplasty. An update. Clin Orthop, 2005, 440, 50-53.
Intervention conservatrice F. GOUGEON Texte non parvenu.