- Email: [email protected]
Protocolo de actuación ante el paciente agitado
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de actuación ante el paciente agitado E. Martínez Larrull, I. Muñoz Roldán, D. Micheloud Giménez y J.A. Nuevo González Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Síndrome
El paciente agitado es un síndrome de difícil abordaje inicial por la falta de cooperación por parte del paciente. La orientación diagnóstica inicial es de vital importancia para descartar organicidad, ya que la gravedad puede oscilar desde la banalidad hasta el riesgo vital del paciente, del personal sanitario y de seguridad. Es una urgencia médica frecuente tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario. Las medidas terapéuticas se han de instaurar de forma precoz y con un orden establecido de prioridad para poder abordar satisfactoriamente la situación médica. Los neurolépticos típicos y atípicos son de elección en la agitación orgánica y en la psiquiátrica. Las benzodiacepinas se pueden asociar o no en la agitación de causa psiquiátrica según la gravedad. Existen pacientes que no cumplen criterios de organicidad ni de patología psiquiátrica, denominándose agitación situacional o reactiva.
- Urgencia - Neurolépticos - Benzodiacepinas
Keywords:
Abstract
- Syndrome
Action protocol for agitated patients
- Urgency - Neuroleptics - Benzodiazepines
The agitated patient is a syndrome of difficult initial approach by lack of cooperation from the patient. The initial diagnostic approach is vital to rule out organic because gravity can range from the banal to the lifetime risk of the patient, medical staff and security. It is a common medical emergency both inpatient and outpatient level. The therapeutic measures have to be initiated early and with an established order of priority to address the health situation successfully. Typical and atypical neuroleptics are of choice and the organic psychiatric agitation. Benzodiazepines may be associated or not cause psychiatric agitation by gravity. There are patients who do not meet criteria organicity or psychiatric pathology being called situational or reactive agitation.
Definición
Etiología
La agitación se manifiesta por hiperactividad motora acompañada de una alteración emocional desproporcionada. Subyace patología orgánica o psiquiátrica e incluso ambas1. Apenas existen guías clínicas adecuadas que orienten sobre su manejo clínico2.
Las principales causas de la agitación en un paciente son3: 1. Orgánica: delirium o síndrome confusional agudo (SCA). 2. Trastornos psiquiátricos: psicóticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, episodio maniaco, depresión agiMedicine. 2015;11(89):5343-7
5343
URGENCIAS (III)
tada y trastorno por ideas delirantes), no psicóticos (crisis de angustia, crisis conversiva, estrés agudo, trastornos de personalidad –histriónico, borderline y paranoide–, alteración de conducta en retraso mental o demencia –distinguir del delirium superpuesto a demencia–)3.
TABLA 1
Evaluación del paciente agitado Historia clínica (incluir antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos y fármacos) Examen físico general y neurológico Pruebas complementarias Hemograma
Trastornos psiquiátricos El nivel de conciencia a diferencia del SCA está claro y limpio y no suele existir desorientación temporoespacial3. Los delirios son más bizarros, extraños, menos creíbles pero más estructurados que en el delirium. Las alucinaciones más frecuentes son auditivas y pueden presentar una conducta y lenguaje desorganizado1.
Electrolitos: calcio, magnesio, fósforo, sodio, potasio Función renal Función hepática (con albúmina) Hemostasia Analítica de orina y urocultivo Hemocultivos si fiebre Electrocardiograma Gasometría arterial Tóxicos en sangre y orina TC craneal Punción lumbar (si sospecha de infección SNC)
Síndrome confusional agudo o delirium
EEG (si sospecha de crisis comicial) EEG: electroencefalograma; TC: tomografía computadorizada.
Criterios diagnósticos (DSM-V)
Evaluación
Son los siguientes4: A. Una alteración de la atención (capacidad reducida para centrar, dirigir, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida del entorno). B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente en unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del tiempo. C. Una alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, de lenguaje, de la capacidad visuoespacial o de la percepción). (Pueden aparecer síntomas psicóticos y trastornos sensoperceptivos ya sean ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones visuales son las más específicas del delirium). D. La alteración de los criterios A y C no se explica mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso. E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtiene evidencia de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afectación médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia, una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Requiere una evaluación clínica con anamnesis exhaustiva a los familiares/convivientes, exploración física completa y neurológica y pruebas complementarias (tabla 1)5.
Etiología del delirium Enfermedades infecciosas, autoinmunes, neurológicas, oncológicas, endocrinas y metabólicas. Fármacos, tóxicos, síndromes de abstinencia y déficit de vitaminas (B1, B12 y B3).
Factores predisponentes Edad mayor de 65 años, grandes intervenciones quirúrgicas y el aislamiento sensorial1. 5344
Medicine. 2015;11(89):5343-7
Tratamiento El tratamiento requiere de una serie de medidas generales, físicas y farmacológicas3. Medidas de seguridad Distancia de seguridad; solicitar ayuda; en la consulta esta estará libre de objetos contundentes, con dos salidas sin cerrojos y un timbre de seguridad; ante un arma, interrumpir la entrevista. Contención verbal Dirigirnos al paciente con educación, tono bajo, con seguridad y firmeza. Contención mecánica Última medida a adoptar y por periodos cortos, ya que puede aumentar la agitación. Características. Se emplearán correas comercializadas. La contención mecánica se realizará entre 4 o 5 personas en un box aislado del resto de pacientes y familiares. Según la intensidad de la agitación sujetar 2 puntos (brazo y pierna contralateral) o 5 puntos (cuatro extremidades y cintura). No debe llevar ningún objeto peligroso. Contención farmacológica La vía oral debería ofrecerse en primer lugar para construir una alianza terapéutica (fig. 1). En la agitación orgánica están indicados neurolépticos como primera línea terapéutica (fig. 2) y en la agitación psi-
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE AGITADO
Manejo en Urgencias del paciente agitado
Asegurar la seguridad del personal Intentar calmar al paciente usando técnicas verbales Contención mecánica si es precisa Si es posible establecer: monitor ECG, vía iv
¿Es necesaria una sedación rápida?
No
Sí
Evaluar causas médicas
Contención farmacológica
Hipoglucemia Hipoxia Infecciones Lesión intracraneal Veneno Sobredosis de drogas Otras
Acepta vo
História psiquiátrica
Loracepan 1-3 mg o Risperidona 1-2 mg u Olanzapina 5-10 mg
Haloperidol 2,5-5 mg/im +/Midazolam 2,5-5 mg/im/iv Alternativas Olanzapina 10 mg/im Ziprasidona 20 mg/im (en 2 h si precisan repetir dosis)
Intoxicación drogas sedantes (alcohol)
Haloperidol 2,5-5 mg/im
Intoxicación drogas estimulantes o no conocidas
Abstinencia alcohol/sedantes (BZD)
Midazolam 2,5-5 mg/im/iv +/Haloperidol 2,5-5 mg/im
Midazolam 2,5-5 mg/im/iv
Agitación severa
Midazolam 2,5-5 mg/im/iv + Haloperidol 5 mg/im
En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad
Sedación lograda Realizar ECG-medir QT Monitorizar si aún no se ha realizado
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo del manejo en Urgencias del paciente agitado.
BZD: benzodiacepina; ECG: electrocardiograma; im: intramuscular; iv: intravenoso; vo: vía oral.
quiátrica los neurolépticos asociados o no a benzodiacepinas según severidad2. Se prefieren los neurolépticos de primera generación hasta concluir rigurosos estudios2 y se aconseja el uso de antipsicóticos a corto plazo por riesgo de mortalidad cuando se utilizan en pacientes con demencia.
Neurolépticos de primera generación. Son típicos. Haloperidol (ampollas de 5 mg). Alta potencia y poco efecto sedante. Por seguridad y eficacia es el más utilizado. No aprobado en ancianos con psicosis asociada a demencia por riesgo de muerte2. En el paciente agitado la dosis de inicio es Medicine. 2015;11(89):5343-7
5345
URGENCIAS (III)
Agitación orgánica
Abstinencia de alcohol/benzodiacepinas
Neurolépticos (NRL): 1a línea de tratamiento
Benzodiacepinas Acepta vo
No acepta vo
Típicos/alta potencia Haloperidol
NRL típicos/im Haloperidol
Atípicos Olanzapina Risperidona Quetiapina
Alternativa/im Olanzapina Ziprasidona
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento del paciente con agitación de causa orgánica.
im: intramuscular; vo: vía oral.
de 2,5 a 5 mg. Repetir cada 30-45 minutos. Se recomiendan dosis bajas (5 mg). Las dosis habituales son: 2,5 a 10 mg por vía oral o intramuscular. Inicio de acción en 30 a 60 minutos. En pacientes ancianos mitad de dosis2. La vía intravenosa se asocia a un alargamiento del QT. No aprobado por la FDA (Food and Drug Administration)7. Evitar cuando haya enfermedad de Parkinson, delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y en la agitación por crisis comiciales6. Levomepromacina y clorpromacina. Baja potencia y efecto sedante. Desaconsejados en la agitación orgánica y psiquiátrica porque producen horas después agitación y confusión de mayor intensidad. Neurolépticos de segunda generación. Atípicos. Causan menos sedación, efectos extrapiramidales y alargamiento del QT que los de primera generación2. Olanzapina, quetiapina y ziprasidona no están aprobados en ancianos con psicosis asociada a demencia por riesgo de muerte2. Estudios preliminares sugieren su efectividad en el paciente agitado2. Olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona muestran similar eficacia a haloperidol6. Risperidona. En el paciente con enfermedad de Alzheimer con agitación/psicosis se utilizará la vía oral: inicio 0,25 mg cada 12 horas. Aumentar 0,25 mg cada 2-4 días. La dosis usual es de 1 a 2 mg. No utilizar en demencia vascular o mixta por riesgo de eventos cardiovasculares. Los beneficios terapéuticos están entre 4 y 6 mg. Dosis mayores a 10 mg no han sido eficaces, en ancianos el máximo son 2 mg7. 5346
Medicine. 2015;11(89):5343-7
Quetiapina. En el paciente con demencia tipo Alzheimer con agitación/psicosis se administrará de inicio 12,5-50 mg al día. No exceder de 200-300 mg al día2. Podría ser de elección en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y por cuerpos de Lewy. Se debe administrar con precaución por el riesgo de hipotensión7. Olanzapina. No aprobada en la enfermedad de Parkinson. No se recomienda en combinación con benzodiacepinas. En el delirium se administrarán por vía oral 5 mg/día durante 5 días2. En la agitación psiquiátrica: esquizofrenia y trastorno bipolar se administrarán de inicio 10 mg por vía oral e intramuscular. Inicio de acción en 15-45 minutos. La vida media es de 2 a 4 horas. Diez miligramos no producen demasiada sedación2 Se administrará una segunda dosis si es preciso a las 2 horas de la primera y una tercera dosis a las 4 horas de la segunda. Máximo 30 mg2. Con factores de riesgo: inicio 5 a 7,5 mg. Ziprasidona. Uso indicado en esquizofrenia y trastorno bipolar: inicio 10 mg cada 2 horas o 20 mg cada 4 horas (máximo 40 mg)2. Inicio de acción en 15 a 20 minutos. Benzodiacepinas. En el SCA está muy limitado por sus efectos sedantes y confusión posterior. El uso de benzodiacepinas queda restringido en la abstinencia a alcohol o por benzodiacepinas8 y si los neurolépticos están contraindicados6. Midazolam. Dosis de inicio: 2 a 5 mg por vía intravenosa. Repetir cada 3-5 minutos si precisa. Corta duración, de 1 a 2
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE AGITADO
horas. Si acepta la vía oral se puede utilizar loracepam de 1 a 3 mg cada 30-60 minutos hasta conseguir el efecto deseado. La vía intramuscular tiene una absorción errática y en la endovenosa hay riesgo de parada respiratoria. Abordaje de la causa Para evitar el daño físico y la progresión del deterioro del estado mental irreversible8. Cuidados de soporte Nutrición, hidratación y movilización adecuada. Evitar la sobreestimulación y la deprivación sensorial, tratar el dolor y prevenir las úlceras cutáneas6.
Conflicto de intereses
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ r 2. rr ✔ 1.
3. 4. 5.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Miró O, Vázquez Vallejo AM. Agitación psicomotriz. Tratado de Medicina de Urgencias. Madrid: Menarini; 2011. Moore G, Plaff JA. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult. UpToDate 2015. Disponible en: www.UptaDate.com Correas Lauffer J, Villoria Borrego L. El paciente agitado o violento. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Elsevier Masson; 2010. Asociación Americana de Psiquiatría, manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V). 5ª ed. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2014. Ropper AH. Confusión y delirio. En: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. Chapter 25. 16th ed. Madrid: Interamericana de España; 2005. Francis J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. UpToDate 2015. Disponible en: www. UptaDate.com Agencia Española del Medicamento. Disponible en: www. aemps.gob.es Murcia García FJ, Villarejo Galende A. Alteraciones del estado mental. Urgencias en Neurología. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid: Ergón; 2013.
r r r
6. rr ✔ 7. rr ✔ 8. r
Medicine. 2015;11(89):5343-7
5347
Protocolo de actuación ante el paciente agitado E. Martínez Larrull, I. Muñoz Roldán, D. Micheloud Giménez y J.A. Nuevo González Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Síndrome
El paciente agitado es un síndrome de difícil abordaje inicial por la falta de cooperación por parte del paciente. La orientación diagnóstica inicial es de vital importancia para descartar organicidad, ya que la gravedad puede oscilar desde la banalidad hasta el riesgo vital del paciente, del personal sanitario y de seguridad. Es una urgencia médica frecuente tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario. Las medidas terapéuticas se han de instaurar de forma precoz y con un orden establecido de prioridad para poder abordar satisfactoriamente la situación médica. Los neurolépticos típicos y atípicos son de elección en la agitación orgánica y en la psiquiátrica. Las benzodiacepinas se pueden asociar o no en la agitación de causa psiquiátrica según la gravedad. Existen pacientes que no cumplen criterios de organicidad ni de patología psiquiátrica, denominándose agitación situacional o reactiva.
- Urgencia - Neurolépticos - Benzodiacepinas
Keywords:
Abstract
- Syndrome
Action protocol for agitated patients
- Urgency - Neuroleptics - Benzodiazepines
The agitated patient is a syndrome of difficult initial approach by lack of cooperation from the patient. The initial diagnostic approach is vital to rule out organic because gravity can range from the banal to the lifetime risk of the patient, medical staff and security. It is a common medical emergency both inpatient and outpatient level. The therapeutic measures have to be initiated early and with an established order of priority to address the health situation successfully. Typical and atypical neuroleptics are of choice and the organic psychiatric agitation. Benzodiazepines may be associated or not cause psychiatric agitation by gravity. There are patients who do not meet criteria organicity or psychiatric pathology being called situational or reactive agitation.
Definición
Etiología
La agitación se manifiesta por hiperactividad motora acompañada de una alteración emocional desproporcionada. Subyace patología orgánica o psiquiátrica e incluso ambas1. Apenas existen guías clínicas adecuadas que orienten sobre su manejo clínico2.
Las principales causas de la agitación en un paciente son3: 1. Orgánica: delirium o síndrome confusional agudo (SCA). 2. Trastornos psiquiátricos: psicóticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, episodio maniaco, depresión agiMedicine. 2015;11(89):5343-7
5343
URGENCIAS (III)
tada y trastorno por ideas delirantes), no psicóticos (crisis de angustia, crisis conversiva, estrés agudo, trastornos de personalidad –histriónico, borderline y paranoide–, alteración de conducta en retraso mental o demencia –distinguir del delirium superpuesto a demencia–)3.
TABLA 1
Evaluación del paciente agitado Historia clínica (incluir antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos y fármacos) Examen físico general y neurológico Pruebas complementarias Hemograma
Trastornos psiquiátricos El nivel de conciencia a diferencia del SCA está claro y limpio y no suele existir desorientación temporoespacial3. Los delirios son más bizarros, extraños, menos creíbles pero más estructurados que en el delirium. Las alucinaciones más frecuentes son auditivas y pueden presentar una conducta y lenguaje desorganizado1.
Electrolitos: calcio, magnesio, fósforo, sodio, potasio Función renal Función hepática (con albúmina) Hemostasia Analítica de orina y urocultivo Hemocultivos si fiebre Electrocardiograma Gasometría arterial Tóxicos en sangre y orina TC craneal Punción lumbar (si sospecha de infección SNC)
Síndrome confusional agudo o delirium
EEG (si sospecha de crisis comicial) EEG: electroencefalograma; TC: tomografía computadorizada.
Criterios diagnósticos (DSM-V)
Evaluación
Son los siguientes4: A. Una alteración de la atención (capacidad reducida para centrar, dirigir, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida del entorno). B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente en unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del tiempo. C. Una alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, de lenguaje, de la capacidad visuoespacial o de la percepción). (Pueden aparecer síntomas psicóticos y trastornos sensoperceptivos ya sean ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones visuales son las más específicas del delirium). D. La alteración de los criterios A y C no se explica mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso. E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtiene evidencia de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afectación médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia, una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Requiere una evaluación clínica con anamnesis exhaustiva a los familiares/convivientes, exploración física completa y neurológica y pruebas complementarias (tabla 1)5.
Etiología del delirium Enfermedades infecciosas, autoinmunes, neurológicas, oncológicas, endocrinas y metabólicas. Fármacos, tóxicos, síndromes de abstinencia y déficit de vitaminas (B1, B12 y B3).
Factores predisponentes Edad mayor de 65 años, grandes intervenciones quirúrgicas y el aislamiento sensorial1. 5344
Medicine. 2015;11(89):5343-7
Tratamiento El tratamiento requiere de una serie de medidas generales, físicas y farmacológicas3. Medidas de seguridad Distancia de seguridad; solicitar ayuda; en la consulta esta estará libre de objetos contundentes, con dos salidas sin cerrojos y un timbre de seguridad; ante un arma, interrumpir la entrevista. Contención verbal Dirigirnos al paciente con educación, tono bajo, con seguridad y firmeza. Contención mecánica Última medida a adoptar y por periodos cortos, ya que puede aumentar la agitación. Características. Se emplearán correas comercializadas. La contención mecánica se realizará entre 4 o 5 personas en un box aislado del resto de pacientes y familiares. Según la intensidad de la agitación sujetar 2 puntos (brazo y pierna contralateral) o 5 puntos (cuatro extremidades y cintura). No debe llevar ningún objeto peligroso. Contención farmacológica La vía oral debería ofrecerse en primer lugar para construir una alianza terapéutica (fig. 1). En la agitación orgánica están indicados neurolépticos como primera línea terapéutica (fig. 2) y en la agitación psi-
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE AGITADO
Manejo en Urgencias del paciente agitado
Asegurar la seguridad del personal Intentar calmar al paciente usando técnicas verbales Contención mecánica si es precisa Si es posible establecer: monitor ECG, vía iv
¿Es necesaria una sedación rápida?
No
Sí
Evaluar causas médicas
Contención farmacológica
Hipoglucemia Hipoxia Infecciones Lesión intracraneal Veneno Sobredosis de drogas Otras
Acepta vo
História psiquiátrica
Loracepan 1-3 mg o Risperidona 1-2 mg u Olanzapina 5-10 mg
Haloperidol 2,5-5 mg/im +/Midazolam 2,5-5 mg/im/iv Alternativas Olanzapina 10 mg/im Ziprasidona 20 mg/im (en 2 h si precisan repetir dosis)
Intoxicación drogas sedantes (alcohol)
Haloperidol 2,5-5 mg/im
Intoxicación drogas estimulantes o no conocidas
Abstinencia alcohol/sedantes (BZD)
Midazolam 2,5-5 mg/im/iv +/Haloperidol 2,5-5 mg/im
Midazolam 2,5-5 mg/im/iv
Agitación severa
Midazolam 2,5-5 mg/im/iv + Haloperidol 5 mg/im
En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad
Sedación lograda Realizar ECG-medir QT Monitorizar si aún no se ha realizado
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo del manejo en Urgencias del paciente agitado.
BZD: benzodiacepina; ECG: electrocardiograma; im: intramuscular; iv: intravenoso; vo: vía oral.
quiátrica los neurolépticos asociados o no a benzodiacepinas según severidad2. Se prefieren los neurolépticos de primera generación hasta concluir rigurosos estudios2 y se aconseja el uso de antipsicóticos a corto plazo por riesgo de mortalidad cuando se utilizan en pacientes con demencia.
Neurolépticos de primera generación. Son típicos. Haloperidol (ampollas de 5 mg). Alta potencia y poco efecto sedante. Por seguridad y eficacia es el más utilizado. No aprobado en ancianos con psicosis asociada a demencia por riesgo de muerte2. En el paciente agitado la dosis de inicio es Medicine. 2015;11(89):5343-7
5345
URGENCIAS (III)
Agitación orgánica
Abstinencia de alcohol/benzodiacepinas
Neurolépticos (NRL): 1a línea de tratamiento
Benzodiacepinas Acepta vo
No acepta vo
Típicos/alta potencia Haloperidol
NRL típicos/im Haloperidol
Atípicos Olanzapina Risperidona Quetiapina
Alternativa/im Olanzapina Ziprasidona
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento del paciente con agitación de causa orgánica.
im: intramuscular; vo: vía oral.
de 2,5 a 5 mg. Repetir cada 30-45 minutos. Se recomiendan dosis bajas (5 mg). Las dosis habituales son: 2,5 a 10 mg por vía oral o intramuscular. Inicio de acción en 30 a 60 minutos. En pacientes ancianos mitad de dosis2. La vía intravenosa se asocia a un alargamiento del QT. No aprobado por la FDA (Food and Drug Administration)7. Evitar cuando haya enfermedad de Parkinson, delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y en la agitación por crisis comiciales6. Levomepromacina y clorpromacina. Baja potencia y efecto sedante. Desaconsejados en la agitación orgánica y psiquiátrica porque producen horas después agitación y confusión de mayor intensidad. Neurolépticos de segunda generación. Atípicos. Causan menos sedación, efectos extrapiramidales y alargamiento del QT que los de primera generación2. Olanzapina, quetiapina y ziprasidona no están aprobados en ancianos con psicosis asociada a demencia por riesgo de muerte2. Estudios preliminares sugieren su efectividad en el paciente agitado2. Olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona muestran similar eficacia a haloperidol6. Risperidona. En el paciente con enfermedad de Alzheimer con agitación/psicosis se utilizará la vía oral: inicio 0,25 mg cada 12 horas. Aumentar 0,25 mg cada 2-4 días. La dosis usual es de 1 a 2 mg. No utilizar en demencia vascular o mixta por riesgo de eventos cardiovasculares. Los beneficios terapéuticos están entre 4 y 6 mg. Dosis mayores a 10 mg no han sido eficaces, en ancianos el máximo son 2 mg7. 5346
Medicine. 2015;11(89):5343-7
Quetiapina. En el paciente con demencia tipo Alzheimer con agitación/psicosis se administrará de inicio 12,5-50 mg al día. No exceder de 200-300 mg al día2. Podría ser de elección en la demencia asociada a enfermedad de Parkinson y por cuerpos de Lewy. Se debe administrar con precaución por el riesgo de hipotensión7. Olanzapina. No aprobada en la enfermedad de Parkinson. No se recomienda en combinación con benzodiacepinas. En el delirium se administrarán por vía oral 5 mg/día durante 5 días2. En la agitación psiquiátrica: esquizofrenia y trastorno bipolar se administrarán de inicio 10 mg por vía oral e intramuscular. Inicio de acción en 15-45 minutos. La vida media es de 2 a 4 horas. Diez miligramos no producen demasiada sedación2 Se administrará una segunda dosis si es preciso a las 2 horas de la primera y una tercera dosis a las 4 horas de la segunda. Máximo 30 mg2. Con factores de riesgo: inicio 5 a 7,5 mg. Ziprasidona. Uso indicado en esquizofrenia y trastorno bipolar: inicio 10 mg cada 2 horas o 20 mg cada 4 horas (máximo 40 mg)2. Inicio de acción en 15 a 20 minutos. Benzodiacepinas. En el SCA está muy limitado por sus efectos sedantes y confusión posterior. El uso de benzodiacepinas queda restringido en la abstinencia a alcohol o por benzodiacepinas8 y si los neurolépticos están contraindicados6. Midazolam. Dosis de inicio: 2 a 5 mg por vía intravenosa. Repetir cada 3-5 minutos si precisa. Corta duración, de 1 a 2
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE EL PACIENTE AGITADO
horas. Si acepta la vía oral se puede utilizar loracepam de 1 a 3 mg cada 30-60 minutos hasta conseguir el efecto deseado. La vía intramuscular tiene una absorción errática y en la endovenosa hay riesgo de parada respiratoria. Abordaje de la causa Para evitar el daño físico y la progresión del deterioro del estado mental irreversible8. Cuidados de soporte Nutrición, hidratación y movilización adecuada. Evitar la sobreestimulación y la deprivación sensorial, tratar el dolor y prevenir las úlceras cutáneas6.
Conflicto de intereses
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ r 2. rr ✔ 1.
3. 4. 5.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Miró O, Vázquez Vallejo AM. Agitación psicomotriz. Tratado de Medicina de Urgencias. Madrid: Menarini; 2011. Moore G, Plaff JA. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult. UpToDate 2015. Disponible en: www.UptaDate.com Correas Lauffer J, Villoria Borrego L. El paciente agitado o violento. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Elsevier Masson; 2010. Asociación Americana de Psiquiatría, manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V). 5ª ed. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2014. Ropper AH. Confusión y delirio. En: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. Chapter 25. 16th ed. Madrid: Interamericana de España; 2005. Francis J. Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis. UpToDate 2015. Disponible en: www. UptaDate.com Agencia Española del Medicamento. Disponible en: www. aemps.gob.es Murcia García FJ, Villarejo Galende A. Alteraciones del estado mental. Urgencias en Neurología. Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid: Ergón; 2013.
r r r
6. rr ✔ 7. rr ✔ 8. r
Medicine. 2015;11(89):5343-7
5347