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Protocolo de asistencia clínica en la psicosis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de asistencia clínica en la psicosis M.A. Álvarez-Mon*, C. Vidal y F. Ortuño Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Antipsicóticos - Rehabilitación cognitiva - Habilidades sociales - Síndrome metabólico
Los fármacos antipsicóticos son eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos de la psicosis; no obstante, su eficacia en los síntomas negativos es limitada. Resulta necesario complementar el tratamiento con medidas no farmacológicas (psicoeducación, rehabilitación cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales). La adherencia terapéutica es uno de los mayores retos y resulta imprescindible para una buena evolución. En casos de esquizofrenia resistente, clozapina sigue siendo la mejor opción de tratamiento.
Keywords:
Abstract
- Antipsychotic drugs
Protocol for clinical care in psychosis
- Cognitive rehabilitation - Social skills - Metabolic syndrome
Although antipsychotic drugs are effective against positive psychosis symptoms, their effectiveness is limited against negative ones. Treatment has to be supplemented with non-pharmacological measures (psychoeducation, cognitive rehabilitation, social skills training). One of the greatest challenges is therapeutic adherence, being crucial to achieve a good evolution. The best therapeutic option for treatment-resistant schizophrenia is clozapine.
Introducción Los trastornos psicóticos están ente las principales causas de discapacidad a nivel mundial. La prevalencia de sufrir algún trastorno psicótico a lo largo de la vida es del 2-3%1. La repercusión social y económica es notoria. Una investigación realizada en España sobre el impacto económico de la esquizofrenia estimó que los costes sanitarios asociados a esta enfermedad suponían el 2,7% del gasto público en sanidad2. La esquizofrenia se asocia a una menor esperanza de vida de al menos 10-15 años, sin que haya indicios de que esta tendencia esté cambiando3. A pesar de varias décadas de investigación, la etiopatogenia de la enfermedad es solo parcialmente conocida, y los tratamientos actuales no suelen lograr, en la mayoría de los casos, una recuperación plena. En la actualidad, se recomienda a los pacientes implicarse totalmente en el tratamiento y asumir un papel activo, con el objetivo de vivir una vida plena a pesar de las limitaciones de la enferme-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
dad. La visión tradicional de la esquizofrenia, tanto de la sociedad, en general, como de la medicina, en particular, ha sido la de una enfermedad deteriorante y crónica, con un pronóstico sombrío que afecta también a las familias de los pacientes.
Diagnóstico Psicosis es un término complejo y con frecuencia mal empleado, incluso por los profesionales sanitarios. Los síntomas psicóticos son múltiples y pueden aparecer en el contexto de una enfermedad psiquiátrica o médica. Los síntomas psicóticos más frecuentes son los delirios y las alucinaciones. También son frecuentes la pérdida del juicio de realidad o la desorganización del pensamiento, del discurso o de la conducta. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en los trastornos psicóticos, donde constituyen el núcleo definitorio de la enfermedad, o en otras enfermedades psiquiátricas, donde pueden o no aparecer, pero no son característicos ni necesarios para el diagnóstico del trastorno. Además, también pueden aparecer síntomas psicóticos en enfermedades médicas. En la Medicine. 2019;12(86):5075-80
5075
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III) TABLA 1
TABLA 2
Trastornos psicóticos
Exámenes físicos y pruebas de laboratorio recomendables en pacientes con síntomas psicóticos
Trastorno delirante Trastorno esquizotípico de la personalidad
Exploración física completa
Trastorno psicótico breve
Constantes vitales (pulso, tensión arterial, temperatura)
Trastorno esquizofreniforme
Peso e índice de masa corporal
Esquizofrenia
Hemograma (especialmente en pacientes que toman clozapina), ionograma
Trastorno esquizoafectivo
Pruebas de función renal, hepática y tiroidea
Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos o debido a otra afección médica
Pruebas de enfermedades infecciosas (sífilis, hepatitis C, VIH)
Trastorno catatónico debido a otra afección médica
Detección de drogas, metales pesados
Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil EEG, TAC o RMN Perfil glucémico (prueba de tolerancia a la glucosa o hemoglobina A1c) y lipídico
tabla 1 se recogen los trastornos psicóticos en los que los síntomas psicóticos son un rasgo definitorio y, por tanto, necesarios para su diagnóstico.
ECG, con especial atención al intervalo QT Medición de prolactinemia si se presentan síntomas de hiperprolactinemia Valorar y medir síntomas extrapiramidales (acatisia, temblor, rigidez) y movimientos involuntarios (discinesias precoces y tardías) Evaluar cambios en la visión, como visión borrosa
Pruebas complementarias En cuanto a las exploraciones recomendadas (tabla 2), es preciso especialmente en pacientes con un primer episodio o presentación o síntomas atípicos, para poder descartar psicosis de origen orgánico.
ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
TABLA 3
Tratamientos antipsicóticos y dosis recomendadas Antipsicóticos de primera generación o típicos (mg/día) Clorpromazina 300-1000; haloperidol 4-20; sulpiride 800-2400; pimozida 20; levomepromazina 1000; zuclopentixol 150
Tratamiento farmacológico En la actualidad, el pilar fundamental del tratamiento de la esquizofrenia y los demás trastornos psicóticos lo constituye el uso de fármacos antipsicóticos. El tratamiento psicofarmacológico se combina con algunas modalidades de intervención psicosocial de diferente finalidad terapéutica que comentaremos más adelante. La mayor parte de las guías de consenso de tratamiento sugieren diferenciar dos estrategias de tratamiento: el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento.
Antipsicóticos Típicos, convencionales o de primera generación Tienen efecto terapéutico sobre los síntomas positivos mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 en las vías dopaminérgicas mesolímbicas, ya que estos síntomas psicóticos parecen asociarse a un exceso de actividad en esta vía. Sin embargo, también bloquean las vías dopaminérgicas mesocortical (no mejora o incluso empeora la sintomatología negativa y cognitiva), nigroestriada (efectos extrapiramidales) y tuberoinfundibular (responsable de la hiperprolactinemia que puede ocasionar galactorrea y amenorrea), produciendo así efectos colaterales. Los antipsicóticos típicos también bloquean otros receptores, por lo que inducen otros efectos adversos: hipotesión (bloqueo de receptores drenérgicos alfa 1), alteraciones cognitivas (bloqueo de receptores colinérgicos muscarínicos centrales) o sequedad de mucosas, estreñimiento y visión borrosa cuando son receptores periféricos, o aumento de peso y de la sedación por bloqueo de receptores histamínicos. 5076
Medicine. 2019;12(86):5075-80
Antipsicóticos de segunda generación o atípicos (mg/día) Clozapina (Leponex) 150-900; risperidona (Risperdal) 2-16; olanzapina (Zyprexa) 10-20; quetiapina (Seroquel) 300-800; ziprasidona (Zeldox) 120-200; aripiprazol (Abilify) 10-30; amisulpiride 400-1200; Asenapina 10-20; paliperidona 6-12 Depot Aripiprazol 400 mg/mensual; paliperidona 150 mg/mensual; paliperidona 525 mg/ trimestral; risperidona 50 mg/quincenal
Atípicos o de segunda generación Desde el punto de vista farmacológico, existen varios grupos: los que antagonizan receptores 5-HT2 y D2 (entre ellos se encuentran clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o paliperidona), los antagonistas selectivos de receptores D2 (amilsulpiride) o un tercer grupo que tiene un efecto agonista sobre receptores D2 y antagonista de 5-HT2 (aripiprazol) (tabla 3).
Tratamiento de la fase aguda El episodio agudo debe, mayoritariamente, ser tratado en régimen de hospitalización. En la elección del antipsicótico, se debe implicar al paciente lo máximo posible, estableciendo una fuerte alianza terapéutica que logre la mayor adherencia posible al tratamiento. Además, se debe tener en cuenta la historia previa del paciente. Por ejemplo, si presentó un episodio previo puede indicarse de nuevo el antipsicótico con el que se obtuvo una respuesta favorable y escasos efectos adversos. La mayor parte de los antipsicóticos tienen una eficacia similar, con la excepción de clozapina que se reconoce como un fármaco de elección en caso de resistencia a otros antipsicóticos, y se diferencian por el perfil de efectos secundarios. Por eso, es importante preguntar al paciente qué efectos se-
PROTOCOLO DE ASISTENCIA CLÍNICA EN LA PSICOSIS Trastorno psicótico
Elegir el medicamento con el paciente según Potenciales beneficios terapéuticos Posibles efecrtos adversos Tiempo esperable de respuesta (una buena alianza terapéutica predice mejor respuesta al tratamiento) Si no es posible la colaboración del paciente comenzar un antipscicótico de 2.a generación
Comenzar con antipsicótico (dosis mínima eficaz) Valorar eficacia en 2-3 semanas
No eficacia
Asegurar adherencia. Valorar inyectable Cambiar a otro antipsicótico Si la respuesta insuficiente valorar aumentar dosis
Eficaz
Mal tolerado
Continuar con dosis terapéuticas Considerar 2 años de tratamiento en primer episodio psicótico
Valorar riesgos y beneficios de sustituir por otro antipsicótico
Eficaz No eficacia
Mal tolerado o no eficaz Sustituir por otro antipsicótico, y repetir proceso
No eficacia
Clozapina
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia
cundarios le incomodarían más y cuáles podrían interferir menos. La mayor parte de las guías clínicas recomiendan comenzar con un antipsicótico atípico en la dosis mínima eficaz y valorar la respuesta en 2-3 semanas. Las escalas son una herramienta útil para monitorizar la respuesta clínica y la tolerancia. En caso de que no haya respuesta, lo primero es asegurar que ha habido buena adherencia, porque la principal causa de no respuesta al tratamiento es la falta de adherencia. Si la respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis y valorar en 2-3 semanas. En casos de buena respuesta pero regular tolerancia, se deben considerar los riesgos y los beneficios de cambiar de medicamento. Si existe una buena respuesta al tratamiento, esta suele ocurrir en las 2-4 primeras semanas. Se resume el algoritmo de tratamiento en la figura 1. La administración intramuscular en dosis equivalentes a la oral se realiza tanto en el caso de que la paciente la prefie-
ra sobre la vía oral como en el caso de riesgo de incumplimiento. No suele recomendarse durante la fase aguda pasar de medicación oral a inyectable de depósito, porque en caso de que se quisiera suspender por alguna razón (por intolerancia o efectos adversos, por ejemplo) sus efectos se mantendrían un tiempo hasta eliminarse. El uso profiláctico de anticolinérgicos (biperideno o trihexifenidilo) durante el tratamiento con antipsicóticos clásicos ha sido una práctica habitual para prevenir la aparición de efectos extrapiramidales, sobre todo si existe historia previa de reacciones extrapiramidales agudas. Si se indican antipsicóticos atípicos, no es preciso este uso profiláctico, indicándose solo en caso de aparición de síntomas parkinsonianos. En caso de persistencia de ansiedad, a pesar del tratamiento antipsicótico, es muy útil la administración de benzodiacepinas. Pueden ser también útiles cuando se presentan síntomas Medicine. 2019;12(86):5075-80
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III) TABLA 4
Resumen de los perjuicios y beneficios asociados al tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos encontrados en metaanálisis Beneficios Desenlace
Perjuicios
Antipsicótico
Placebo
NNT
Efecto adverso
Antipsicótico
Placebo
NNT
Recaída en 7-12 meses
27%
64%
3
Trastornos del movimiento
16%
9%
17
Rehospitalización
10%
26%
5
Efectos anticolinérgicos
24%
16%
11
Mejoría en salud mental
30%
12%
4
Sedación
13%
9%
20
Comportamiento violento/agresivo
2%
12%
11
Ganancia de peso
10%
6%
20
NNT: número necesario para tratar. Adaptada de Leucht S, et al4.
catatónicos, sobre todo lorazepam. Los hipnóticos benzodiacepínicos pueden ser útiles si aparece insomnio. La administración de terapia electroconvulsiva (TEC), especialmente si se asocia con medicaciones antipsicóticas, está indicada en el episodio agudo si no hay respuesta al tratamiento farmacológico. No obstante, en caso de resistencia a antipsicóticos, se aconseja ensayar antes el tratamiento con clozapina. Desde el punto de vista sintomático, la TEC parece ser especialmente eficaz cuando destacan los síntomas catatónicos, si hay presencia de depresión, en estados de confusión y estuporosos o si existen ideas suicidas marcadas.
tratamiento, y hay hasta un 10-20% de muertes por suicidio consumado. Al parecer se asocia con mayor riesgo de suicidio el estatus socioeconómico elevado, un cociente intelectual elevado, altos rendimientos académicos previos a la enfermedad, elevadas expectativas, inicio precoz del trastorno, curso deteriorante, los síntomas positivos resistentes y depresivos concomitantes e intentos de suicidio previos. En casos de mayor riesgo, el tratamiento farmacológico de elección puede ser clozapina, y debemos valorar la TEC.
Tratamiento de mantenimiento
Como hemos visto anteriormente, el tratamiento farmacológico es especialmente eficaz en la mejoría de los síntomas positivos, pero hay que considerar que la mejoría o supresión de los síntomas positivos no necesariamente supone una mejoría de la funcionalidad, satisfacción de necesidades y mejoría de la calidad de vida, ya que estos aspectos están más bien condicionados por los síntomas negativos, e incluso los tratamientos farmacológicos más actuales tienen una eficacia modesta sobre estos síntomas. En consecuencia, es preciso complementar el tratamiento farmacológico con intervenciones orientadas a reconocer e identificar las características de la enfermedad y de su tratamiento (programas psicoeducativos), intervenciones destinadas a la mejora de las habilidades en la relación interpersonal del paciente (programa de habilidades sociales), de las funciones cognitivas (programas de rehabilitación cognitiva) y programas de reintegración laboral para mejorar el rendimiento y funcionalidad de los pacientes.
Los antipsicóticos proporcionan protección frente a las recaídas, al menos a corto y medio plazo. Es posible que los antipsicóticos atípicos sean más eficaces que los convencionales en la prevención de recaídas. Un metaanálisis de ensayos controlados con placebo encontró que un 26% de los pacientes que reciben tratamiento antipsicótico de mantenimiento, durante 6-12 meses, después de haber sufrido un primer episodio psicótico, padecen una recaída en este período de tiempo, frente a un 61% en el grupo de los pacientes asignados a recibir tratamiento con placebo de mantenimiento4. La pauta más aconsejada es mantener el tratamiento dos años después de un primer episodio psicótico; si ha habido más de un brote previo, al menos 5 años. Es difícil decidir la pauta y la dosis mínima eficaz, pero lo más aconsejado es mantener el mismo tratamiento indicado en la fase aguda. El tratamiento de mantenimiento con TEC suele indicarse en esta fase en el caso de pacientes que han respondido en la fase aguda a este mismo tratamiento. En la fase de estabilización, suelen ser más prominentes síntomas negativos como abulia, alogia o embotamiento afectivo. Es difícil diferenciar si estamos ante síntomas de la esquizofrenia, si se asocian a depresión pospsicótica, si se trata de efectos (sedantes) del tratamiento, resultado de la deprivación a estímulos ambientales durante la fase aguda o si todos ellos participan (tabla 4).
Riesgo de suicidio El suicidio es la causa más importante de muerte prematura en la esquizofrenia, la tasa de suicidio es hasta casi 10 veces más frecuente que en la población general. Un tercio de los pacientes realizan intentos de suicidio en algún momento del 5078
Medicine. 2019;12(86):5075-80
Tratamiento no farmacológico
Psicoeducación Es importante ayudar a los pacientes y sus familiares a reconocer precozmente síntomas de recaídas para prevenir el completo desarrollo de una recaída e insistir en la importancia de la adherencia terapéutica, que es uno de los mayores retos en la atención de pacientes con psicosis. Solamente 10 días después del alta hospitalaria, un 25% de los pacientes ha abandonado total o parcialmente el tratamiento, y hasta un 50% y un 75% después de 1 y 2 años, respectivamente. La falta de adherencia aumenta el riesgo y la gravedad de sufrir una recaída. Es característica la actitud ambivalente hacia la toma de medicación en la esquizofrenia, y por eso es importante animar al paciente a que manifieste efectos adversos para que sean controlados con reajustes farmacológicos con vistas a mejorar la adherencia.
PROTOCOLO DE ASISTENCIA CLÍNICA EN LA PSICOSIS
Rehabilitación cognitiva Existen estudios que ponen de relieve la asociación entre los déficits atencionales y la influencia negativa que estos tienen sobre la calidad de vida percibida por los pacientes. Las estrategias de abordaje farmacológicas del deterioro cognitivo han demostrado una eficacia muy limitada. Es por ello por lo que se han puesto en marcha numerosos programas de rehabilitación neuropsicológica como son la Terapia integradora de la esquizofrenia, la Cognitive Remediation Therapy o el Cognitive Adaptation Training empleados, todos ellos en población anglosajona, y el programa REHACOP en lengua castellana. En un metaanálisis se encontró que el tamaño del efecto en el rendimiento atencional tras la rehabilitación neuropsicológica en pacientes con psicopatología moderada o grave es medio, lo que indica una eficacia notable de los programas de rehabilitación neuropsicológica5. La memoria también tiene un papel clave en el desempeño funcional de los sujetos con esquizofrenia. Green halló en su revisión que tanto la memoria verbal a corto plazo como la memoria verbal a largo plazo se asocian con las actividades de la vida diaria, habilidades instrumentales, solución de problemas sociales y adquisición de habilidades sociales6. Numerosa evidencia empírica posterior ha corroborado este hallazgo.
Entrenamiento en habilidades sociales Está orientado al aprendizaje de habilidades instrumentales en situaciones específicas de entrenamiento, permitiendo la reducción de recaídas y la mejora del funcionamiento social. Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales basado en el modelo de resolución de problemas para pacientes graves o moderadamente discapacitados. Ha probado ser eficaz para la mejoría de la adaptación social, manteniéndose los efectos después de 2 años, y para la reducción de las recaídas.
Terapia cognitivo-conductual Especialmente indicada para aquellos pacientes que siguen presentando síntomas positivos a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado, especialmente de las alucinaciones y los delirios. Los objetivos son reducir la intensidad de las ideas delirantes y de las alucinaciones, estimular al paciente para colaborar activamente en el tratamiento y así reducir el riesgo de recaída y los niveles de discapacidad social. Existen diferentes intervenciones manualizadas que han demostrado ser de utilidad, entre las que destacan: la terapia cognitiva de modificación de creencias de Chadwick, la terapia cognitiva de modificación de creencias de Kingdom y Turkington, la terapia cognitivo conductual para la psicosis de Fowler, Garety y Kupiers, la potenciación de estrategias de afrontamiento de Terrier o la terapia de focalización de Slade y Bental.
Tratamiento de los efectos secundarios Síndrome metabólico En pacientes con primeros episodios psicóticos, se ha visto que desde el principio de la enfermedad presentan alteraciones metabólicas que se pueden atribuir a múltiples causas que interaccionan entre sí, entre las que cabe destacar la propia enfermedad, la medicación y los estilos de vida menos saludables que los de la población general7. Se han descrito alteraciones en parámetros como el perfil lipídico, la glucemia, la tensión arterial, la obesidad abdominal o el índice de masa corporal (IMC), que son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Recientemente se ha publicado un estudio realizado en España con la participación de 16 centros, en el que se ha seguido durante 2 años a 335 pacientes con primeros episodios psicóticos y 253 controles sanos, y se ha examinado su perfil metabólico. Los resultados obtenidos reflejan que, desde el principio de la enfermedad, estos pacientes tienen mayor riesgo cardiovascular (desde el comienzo existen diferencias en los niveles de colesterol o en las cifras de presión arterial), incluso antes de comenzar con el tratamiento farmacológico. A lo largo del seguimiento, el perfil metabólico de los pacientes con primeros episodios psicóticos se agrava significativamente respecto al grupo control, con un empeoramiento en los niveles de glucemia, triglicéridos, colesterol, peso, IMC, circunferencia abdominal y tensión arterial8. Se han descrito mayores tasas de tabaquismo e inactividad física en sujetos con esquizofrenia, además de mayor ingesta de grasas saturadas y azúcares refinados, y menores ingestas de fruta y verdura9. Sin embargo, se ha descrito una menor intervención sobre estos factores de riesgo en este tipo de pacientes, tanto en las intervenciones no farmacológicas como en las farmacológicas. Por ejemplo, con menos frecuencia se les aconseja dejar de fumar a pesar de que presentan mayores tasas de tabaquismo10. También se ha descrito una menor prescripción de estatinas en sujetos con esquizofrenia que en la población general, a pesar de su eficacia en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Por lo tanto, los objetivos cardiovasculares de estos pacientes deberían ser los mismos que los de la población general. La Asociación Americana del Corazón recomienda: no fumar; mantener un IMC inferior a 25; hacer actividad física, al menos moderada, durante dos horas y media a la semana; mantener una dieta sana, rica en fruta, verdura, pescado y fibra y pobre en grasas saturadas, azúcar y sal; mantener una tensión arterial por debajo de 120/80 mm Hg, un colesterol total en sangre por debajo de 200 mg/dl y una glucemia en ayunas por debajo de 100 mg/dl.
Síntomas extrapiramidales Los más frecuentes son los enumerados a continuación. Medicine. 2019;12(86):5075-80
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Distonía Espasmo muscular involuntario que puede ocurrir en cualquier grupo muscular, siendo más frecuente en la región de cabeza y cuello (crisis óculo-giras, ojos fijos mirando hacia arriba, espasmo de faringe). Típicamente ocurre horas después de iniciar un tratamiento antipsicótico. El paciente puede notar dificultad para tragar alimentos, para hablar o sufrir tortícolis. La distonía aguda puede resultar molesta e incluso dolorosa para el paciente, además de angustiosa. Hasta un 10% de los pacientes puede sufrir este efecto secundario de la medicación, siendo más frecuente en varones jóvenes, primera vez que recibe tratamiento antipsicótico y con antipsicóticos de elevada potencia. El tratamiento consiste en anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidilo) por vía oral o intramuscular (si es una situación aguda grave). Síndrome parkinsoniano Se caracteriza por: bradicinesia, temblor, rigidez en rueda dentada y sialorrea. Es el efecto secundario más importante y frecuente de los antipsicóticos. Se puede medir la intensidad mediante la escala de Simpson-Angus. Aparece tras días/ semanas o años de tratamiento hasta en un 20% de los pacientes, y es más frecuente en mujeres ancianas y en caso de existencia de daño neurológico previo. Su tratamiento consiste en disminuir la dosis o cambiar a un antipsicótico atípico; si no es posible, se recomienda añadir un fármaco anticolinérgico (biperideno, trihexifenidilo). Acatisia Consiste en una inquietud subjetiva con necesidad imperiosa de moverse, siendo más frecuente cruzar y descruzar las piernas y el movimiento continuo de los pies. Aparece en un 25% de los pacientes, horas o semanas después de iniciar el tratamiento. Se ha asociado a suicidio y heteroagresividad y no hay que confundirlo con agitación psicótica. Se puede medir la intensidad mediante la escala de Barnes. Su tratamiento consiste en disminuir la cantidad administrada o cambiar a un antipsicótico atípico. También se pueden añadir benzodiacepinas (lorazepam o clonazepam) o propanolol; los anticolinérgicos son poco eficaces. Discinesia tardía (movimientos involuntarios anormales) Generalmente consisten en: chupeteo, protusión de lengua, movimientos coreiformes de las manos (tocar piano). Los movimientos se agravan con el estrés. Típicamente ocurre tras meses o años de tratamiento. Lo sufren un 5% de los pacientes por cada año de exposición a antipsicóticos. Son factores de riesgo para su desarrollo: altas dosis, cambios de antipsicótico, uso de anticolinérgicos, mujeres ancianas, comorbilidad con trastornos orgánicos, psiquiátricos u otros efectos extrapiramidales. Las recomendaciones terapéuticas son: disminuir o suspender los anticolinérgicos, disminuir la dosis de antipsicóticos o cambiar a otro antipsicótico atípico
5080
Medicine. 2019;12(86):5075-80
(clozapina es el que tiene más probabilidades de resolución). Es reversible solo en el 50% de los casos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Owen MJ, Sawa A, Mortensen PB. Schizophrenia. Lancet. ✔ 2016;388(10039):86-97. 2. • Oliva-Moreno J, López-Bastida J, Osuna-Guerrero R, Montejo✔ González AL, Duque-González B. The costs of schizophrenia in Spain. Eur J Heal Econ. 2006;7(3):179-84.
3. • Westman J, Eriksson SV, Gissler M, Hällgren J, Prieto ML, Bobo ✔ WV, et al. Increased cardiovascular mortality in people with schizophrenia: a 24-year national register study. Epidemiol Psychiatr Sci. 2018;27(5):519-27. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063-71. Wykes T, Huddy V, Cellard C, McGurk SR, Czobor P. A metaanalysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. Am J Psychiatry. 2011;168(5):472-85. Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry. 1996;153(3):321-30. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, Brunette MF, Mueser KT, Rosenheck RA, et al. Cardiometabolic risk in patients with first-episode schizophrenia spectrum disorders. JAMA Psychiatry. 2014 Dec;71(12):1350. Bioque M, García-Portilla MAP, García-Rizo C, Cabrera B, Lobo A, González-Pinto A, et al. Evolution of metabolic risk factors over a two-year period in a cohort of first episodes of psychosis. Schizophr Res [Internet]. 2018;193:188-96. McCreadie RG, Scottish Schizophrenia Lifestyle Group. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia: descriptive study. Br J Psychiatry [Internet]. 2003;183:534-9. Mitchell AJ, Vancampfort D, De Hert M, Stubbs B. Do people with mental illness receive adequate smoking cessation advice? A systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry [Internet]. 2015;37(1):14-23.
4. •• ✔ 5. •• ✔ 6. • ✔ 7. •• ✔ 8. •• ✔ 9. • ✔ 10. • ✔
Protocolo de asistencia clínica en la psicosis M.A. Álvarez-Mon*, C. Vidal y F. Ortuño Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Antipsicóticos - Rehabilitación cognitiva - Habilidades sociales - Síndrome metabólico
Los fármacos antipsicóticos son eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos de la psicosis; no obstante, su eficacia en los síntomas negativos es limitada. Resulta necesario complementar el tratamiento con medidas no farmacológicas (psicoeducación, rehabilitación cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales). La adherencia terapéutica es uno de los mayores retos y resulta imprescindible para una buena evolución. En casos de esquizofrenia resistente, clozapina sigue siendo la mejor opción de tratamiento.
Keywords:
Abstract
- Antipsychotic drugs
Protocol for clinical care in psychosis
- Cognitive rehabilitation - Social skills - Metabolic syndrome
Although antipsychotic drugs are effective against positive psychosis symptoms, their effectiveness is limited against negative ones. Treatment has to be supplemented with non-pharmacological measures (psychoeducation, cognitive rehabilitation, social skills training). One of the greatest challenges is therapeutic adherence, being crucial to achieve a good evolution. The best therapeutic option for treatment-resistant schizophrenia is clozapine.
Introducción Los trastornos psicóticos están ente las principales causas de discapacidad a nivel mundial. La prevalencia de sufrir algún trastorno psicótico a lo largo de la vida es del 2-3%1. La repercusión social y económica es notoria. Una investigación realizada en España sobre el impacto económico de la esquizofrenia estimó que los costes sanitarios asociados a esta enfermedad suponían el 2,7% del gasto público en sanidad2. La esquizofrenia se asocia a una menor esperanza de vida de al menos 10-15 años, sin que haya indicios de que esta tendencia esté cambiando3. A pesar de varias décadas de investigación, la etiopatogenia de la enfermedad es solo parcialmente conocida, y los tratamientos actuales no suelen lograr, en la mayoría de los casos, una recuperación plena. En la actualidad, se recomienda a los pacientes implicarse totalmente en el tratamiento y asumir un papel activo, con el objetivo de vivir una vida plena a pesar de las limitaciones de la enferme-
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dad. La visión tradicional de la esquizofrenia, tanto de la sociedad, en general, como de la medicina, en particular, ha sido la de una enfermedad deteriorante y crónica, con un pronóstico sombrío que afecta también a las familias de los pacientes.
Diagnóstico Psicosis es un término complejo y con frecuencia mal empleado, incluso por los profesionales sanitarios. Los síntomas psicóticos son múltiples y pueden aparecer en el contexto de una enfermedad psiquiátrica o médica. Los síntomas psicóticos más frecuentes son los delirios y las alucinaciones. También son frecuentes la pérdida del juicio de realidad o la desorganización del pensamiento, del discurso o de la conducta. Los síntomas psicóticos pueden aparecer en los trastornos psicóticos, donde constituyen el núcleo definitorio de la enfermedad, o en otras enfermedades psiquiátricas, donde pueden o no aparecer, pero no son característicos ni necesarios para el diagnóstico del trastorno. Además, también pueden aparecer síntomas psicóticos en enfermedades médicas. En la Medicine. 2019;12(86):5075-80
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III) TABLA 1
TABLA 2
Trastornos psicóticos
Exámenes físicos y pruebas de laboratorio recomendables en pacientes con síntomas psicóticos
Trastorno delirante Trastorno esquizotípico de la personalidad
Exploración física completa
Trastorno psicótico breve
Constantes vitales (pulso, tensión arterial, temperatura)
Trastorno esquizofreniforme
Peso e índice de masa corporal
Esquizofrenia
Hemograma (especialmente en pacientes que toman clozapina), ionograma
Trastorno esquizoafectivo
Pruebas de función renal, hepática y tiroidea
Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos o debido a otra afección médica
Pruebas de enfermedades infecciosas (sífilis, hepatitis C, VIH)
Trastorno catatónico debido a otra afección médica
Detección de drogas, metales pesados
Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil EEG, TAC o RMN Perfil glucémico (prueba de tolerancia a la glucosa o hemoglobina A1c) y lipídico
tabla 1 se recogen los trastornos psicóticos en los que los síntomas psicóticos son un rasgo definitorio y, por tanto, necesarios para su diagnóstico.
ECG, con especial atención al intervalo QT Medición de prolactinemia si se presentan síntomas de hiperprolactinemia Valorar y medir síntomas extrapiramidales (acatisia, temblor, rigidez) y movimientos involuntarios (discinesias precoces y tardías) Evaluar cambios en la visión, como visión borrosa
Pruebas complementarias En cuanto a las exploraciones recomendadas (tabla 2), es preciso especialmente en pacientes con un primer episodio o presentación o síntomas atípicos, para poder descartar psicosis de origen orgánico.
ECG: electrocardiograma; EEG: electroencefalograma; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
TABLA 3
Tratamientos antipsicóticos y dosis recomendadas Antipsicóticos de primera generación o típicos (mg/día) Clorpromazina 300-1000; haloperidol 4-20; sulpiride 800-2400; pimozida 20; levomepromazina 1000; zuclopentixol 150
Tratamiento farmacológico En la actualidad, el pilar fundamental del tratamiento de la esquizofrenia y los demás trastornos psicóticos lo constituye el uso de fármacos antipsicóticos. El tratamiento psicofarmacológico se combina con algunas modalidades de intervención psicosocial de diferente finalidad terapéutica que comentaremos más adelante. La mayor parte de las guías de consenso de tratamiento sugieren diferenciar dos estrategias de tratamiento: el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento.
Antipsicóticos Típicos, convencionales o de primera generación Tienen efecto terapéutico sobre los síntomas positivos mediante el bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 en las vías dopaminérgicas mesolímbicas, ya que estos síntomas psicóticos parecen asociarse a un exceso de actividad en esta vía. Sin embargo, también bloquean las vías dopaminérgicas mesocortical (no mejora o incluso empeora la sintomatología negativa y cognitiva), nigroestriada (efectos extrapiramidales) y tuberoinfundibular (responsable de la hiperprolactinemia que puede ocasionar galactorrea y amenorrea), produciendo así efectos colaterales. Los antipsicóticos típicos también bloquean otros receptores, por lo que inducen otros efectos adversos: hipotesión (bloqueo de receptores drenérgicos alfa 1), alteraciones cognitivas (bloqueo de receptores colinérgicos muscarínicos centrales) o sequedad de mucosas, estreñimiento y visión borrosa cuando son receptores periféricos, o aumento de peso y de la sedación por bloqueo de receptores histamínicos. 5076
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Antipsicóticos de segunda generación o atípicos (mg/día) Clozapina (Leponex) 150-900; risperidona (Risperdal) 2-16; olanzapina (Zyprexa) 10-20; quetiapina (Seroquel) 300-800; ziprasidona (Zeldox) 120-200; aripiprazol (Abilify) 10-30; amisulpiride 400-1200; Asenapina 10-20; paliperidona 6-12 Depot Aripiprazol 400 mg/mensual; paliperidona 150 mg/mensual; paliperidona 525 mg/ trimestral; risperidona 50 mg/quincenal
Atípicos o de segunda generación Desde el punto de vista farmacológico, existen varios grupos: los que antagonizan receptores 5-HT2 y D2 (entre ellos se encuentran clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o paliperidona), los antagonistas selectivos de receptores D2 (amilsulpiride) o un tercer grupo que tiene un efecto agonista sobre receptores D2 y antagonista de 5-HT2 (aripiprazol) (tabla 3).
Tratamiento de la fase aguda El episodio agudo debe, mayoritariamente, ser tratado en régimen de hospitalización. En la elección del antipsicótico, se debe implicar al paciente lo máximo posible, estableciendo una fuerte alianza terapéutica que logre la mayor adherencia posible al tratamiento. Además, se debe tener en cuenta la historia previa del paciente. Por ejemplo, si presentó un episodio previo puede indicarse de nuevo el antipsicótico con el que se obtuvo una respuesta favorable y escasos efectos adversos. La mayor parte de los antipsicóticos tienen una eficacia similar, con la excepción de clozapina que se reconoce como un fármaco de elección en caso de resistencia a otros antipsicóticos, y se diferencian por el perfil de efectos secundarios. Por eso, es importante preguntar al paciente qué efectos se-
PROTOCOLO DE ASISTENCIA CLÍNICA EN LA PSICOSIS Trastorno psicótico
Elegir el medicamento con el paciente según Potenciales beneficios terapéuticos Posibles efecrtos adversos Tiempo esperable de respuesta (una buena alianza terapéutica predice mejor respuesta al tratamiento) Si no es posible la colaboración del paciente comenzar un antipscicótico de 2.a generación
Comenzar con antipsicótico (dosis mínima eficaz) Valorar eficacia en 2-3 semanas
No eficacia
Asegurar adherencia. Valorar inyectable Cambiar a otro antipsicótico Si la respuesta insuficiente valorar aumentar dosis
Eficaz
Mal tolerado
Continuar con dosis terapéuticas Considerar 2 años de tratamiento en primer episodio psicótico
Valorar riesgos y beneficios de sustituir por otro antipsicótico
Eficaz No eficacia
Mal tolerado o no eficaz Sustituir por otro antipsicótico, y repetir proceso
No eficacia
Clozapina
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia
cundarios le incomodarían más y cuáles podrían interferir menos. La mayor parte de las guías clínicas recomiendan comenzar con un antipsicótico atípico en la dosis mínima eficaz y valorar la respuesta en 2-3 semanas. Las escalas son una herramienta útil para monitorizar la respuesta clínica y la tolerancia. En caso de que no haya respuesta, lo primero es asegurar que ha habido buena adherencia, porque la principal causa de no respuesta al tratamiento es la falta de adherencia. Si la respuesta es parcial, se puede aumentar la dosis y valorar en 2-3 semanas. En casos de buena respuesta pero regular tolerancia, se deben considerar los riesgos y los beneficios de cambiar de medicamento. Si existe una buena respuesta al tratamiento, esta suele ocurrir en las 2-4 primeras semanas. Se resume el algoritmo de tratamiento en la figura 1. La administración intramuscular en dosis equivalentes a la oral se realiza tanto en el caso de que la paciente la prefie-
ra sobre la vía oral como en el caso de riesgo de incumplimiento. No suele recomendarse durante la fase aguda pasar de medicación oral a inyectable de depósito, porque en caso de que se quisiera suspender por alguna razón (por intolerancia o efectos adversos, por ejemplo) sus efectos se mantendrían un tiempo hasta eliminarse. El uso profiláctico de anticolinérgicos (biperideno o trihexifenidilo) durante el tratamiento con antipsicóticos clásicos ha sido una práctica habitual para prevenir la aparición de efectos extrapiramidales, sobre todo si existe historia previa de reacciones extrapiramidales agudas. Si se indican antipsicóticos atípicos, no es preciso este uso profiláctico, indicándose solo en caso de aparición de síntomas parkinsonianos. En caso de persistencia de ansiedad, a pesar del tratamiento antipsicótico, es muy útil la administración de benzodiacepinas. Pueden ser también útiles cuando se presentan síntomas Medicine. 2019;12(86):5075-80
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III) TABLA 4
Resumen de los perjuicios y beneficios asociados al tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos encontrados en metaanálisis Beneficios Desenlace
Perjuicios
Antipsicótico
Placebo
NNT
Efecto adverso
Antipsicótico
Placebo
NNT
Recaída en 7-12 meses
27%
64%
3
Trastornos del movimiento
16%
9%
17
Rehospitalización
10%
26%
5
Efectos anticolinérgicos
24%
16%
11
Mejoría en salud mental
30%
12%
4
Sedación
13%
9%
20
Comportamiento violento/agresivo
2%
12%
11
Ganancia de peso
10%
6%
20
NNT: número necesario para tratar. Adaptada de Leucht S, et al4.
catatónicos, sobre todo lorazepam. Los hipnóticos benzodiacepínicos pueden ser útiles si aparece insomnio. La administración de terapia electroconvulsiva (TEC), especialmente si se asocia con medicaciones antipsicóticas, está indicada en el episodio agudo si no hay respuesta al tratamiento farmacológico. No obstante, en caso de resistencia a antipsicóticos, se aconseja ensayar antes el tratamiento con clozapina. Desde el punto de vista sintomático, la TEC parece ser especialmente eficaz cuando destacan los síntomas catatónicos, si hay presencia de depresión, en estados de confusión y estuporosos o si existen ideas suicidas marcadas.
tratamiento, y hay hasta un 10-20% de muertes por suicidio consumado. Al parecer se asocia con mayor riesgo de suicidio el estatus socioeconómico elevado, un cociente intelectual elevado, altos rendimientos académicos previos a la enfermedad, elevadas expectativas, inicio precoz del trastorno, curso deteriorante, los síntomas positivos resistentes y depresivos concomitantes e intentos de suicidio previos. En casos de mayor riesgo, el tratamiento farmacológico de elección puede ser clozapina, y debemos valorar la TEC.
Tratamiento de mantenimiento
Como hemos visto anteriormente, el tratamiento farmacológico es especialmente eficaz en la mejoría de los síntomas positivos, pero hay que considerar que la mejoría o supresión de los síntomas positivos no necesariamente supone una mejoría de la funcionalidad, satisfacción de necesidades y mejoría de la calidad de vida, ya que estos aspectos están más bien condicionados por los síntomas negativos, e incluso los tratamientos farmacológicos más actuales tienen una eficacia modesta sobre estos síntomas. En consecuencia, es preciso complementar el tratamiento farmacológico con intervenciones orientadas a reconocer e identificar las características de la enfermedad y de su tratamiento (programas psicoeducativos), intervenciones destinadas a la mejora de las habilidades en la relación interpersonal del paciente (programa de habilidades sociales), de las funciones cognitivas (programas de rehabilitación cognitiva) y programas de reintegración laboral para mejorar el rendimiento y funcionalidad de los pacientes.
Los antipsicóticos proporcionan protección frente a las recaídas, al menos a corto y medio plazo. Es posible que los antipsicóticos atípicos sean más eficaces que los convencionales en la prevención de recaídas. Un metaanálisis de ensayos controlados con placebo encontró que un 26% de los pacientes que reciben tratamiento antipsicótico de mantenimiento, durante 6-12 meses, después de haber sufrido un primer episodio psicótico, padecen una recaída en este período de tiempo, frente a un 61% en el grupo de los pacientes asignados a recibir tratamiento con placebo de mantenimiento4. La pauta más aconsejada es mantener el tratamiento dos años después de un primer episodio psicótico; si ha habido más de un brote previo, al menos 5 años. Es difícil decidir la pauta y la dosis mínima eficaz, pero lo más aconsejado es mantener el mismo tratamiento indicado en la fase aguda. El tratamiento de mantenimiento con TEC suele indicarse en esta fase en el caso de pacientes que han respondido en la fase aguda a este mismo tratamiento. En la fase de estabilización, suelen ser más prominentes síntomas negativos como abulia, alogia o embotamiento afectivo. Es difícil diferenciar si estamos ante síntomas de la esquizofrenia, si se asocian a depresión pospsicótica, si se trata de efectos (sedantes) del tratamiento, resultado de la deprivación a estímulos ambientales durante la fase aguda o si todos ellos participan (tabla 4).
Riesgo de suicidio El suicidio es la causa más importante de muerte prematura en la esquizofrenia, la tasa de suicidio es hasta casi 10 veces más frecuente que en la población general. Un tercio de los pacientes realizan intentos de suicidio en algún momento del 5078
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Tratamiento no farmacológico
Psicoeducación Es importante ayudar a los pacientes y sus familiares a reconocer precozmente síntomas de recaídas para prevenir el completo desarrollo de una recaída e insistir en la importancia de la adherencia terapéutica, que es uno de los mayores retos en la atención de pacientes con psicosis. Solamente 10 días después del alta hospitalaria, un 25% de los pacientes ha abandonado total o parcialmente el tratamiento, y hasta un 50% y un 75% después de 1 y 2 años, respectivamente. La falta de adherencia aumenta el riesgo y la gravedad de sufrir una recaída. Es característica la actitud ambivalente hacia la toma de medicación en la esquizofrenia, y por eso es importante animar al paciente a que manifieste efectos adversos para que sean controlados con reajustes farmacológicos con vistas a mejorar la adherencia.
PROTOCOLO DE ASISTENCIA CLÍNICA EN LA PSICOSIS
Rehabilitación cognitiva Existen estudios que ponen de relieve la asociación entre los déficits atencionales y la influencia negativa que estos tienen sobre la calidad de vida percibida por los pacientes. Las estrategias de abordaje farmacológicas del deterioro cognitivo han demostrado una eficacia muy limitada. Es por ello por lo que se han puesto en marcha numerosos programas de rehabilitación neuropsicológica como son la Terapia integradora de la esquizofrenia, la Cognitive Remediation Therapy o el Cognitive Adaptation Training empleados, todos ellos en población anglosajona, y el programa REHACOP en lengua castellana. En un metaanálisis se encontró que el tamaño del efecto en el rendimiento atencional tras la rehabilitación neuropsicológica en pacientes con psicopatología moderada o grave es medio, lo que indica una eficacia notable de los programas de rehabilitación neuropsicológica5. La memoria también tiene un papel clave en el desempeño funcional de los sujetos con esquizofrenia. Green halló en su revisión que tanto la memoria verbal a corto plazo como la memoria verbal a largo plazo se asocian con las actividades de la vida diaria, habilidades instrumentales, solución de problemas sociales y adquisición de habilidades sociales6. Numerosa evidencia empírica posterior ha corroborado este hallazgo.
Entrenamiento en habilidades sociales Está orientado al aprendizaje de habilidades instrumentales en situaciones específicas de entrenamiento, permitiendo la reducción de recaídas y la mejora del funcionamiento social. Se recomienda aplicar el entrenamiento en habilidades sociales basado en el modelo de resolución de problemas para pacientes graves o moderadamente discapacitados. Ha probado ser eficaz para la mejoría de la adaptación social, manteniéndose los efectos después de 2 años, y para la reducción de las recaídas.
Terapia cognitivo-conductual Especialmente indicada para aquellos pacientes que siguen presentando síntomas positivos a pesar de recibir un tratamiento farmacológico adecuado, especialmente de las alucinaciones y los delirios. Los objetivos son reducir la intensidad de las ideas delirantes y de las alucinaciones, estimular al paciente para colaborar activamente en el tratamiento y así reducir el riesgo de recaída y los niveles de discapacidad social. Existen diferentes intervenciones manualizadas que han demostrado ser de utilidad, entre las que destacan: la terapia cognitiva de modificación de creencias de Chadwick, la terapia cognitiva de modificación de creencias de Kingdom y Turkington, la terapia cognitivo conductual para la psicosis de Fowler, Garety y Kupiers, la potenciación de estrategias de afrontamiento de Terrier o la terapia de focalización de Slade y Bental.
Tratamiento de los efectos secundarios Síndrome metabólico En pacientes con primeros episodios psicóticos, se ha visto que desde el principio de la enfermedad presentan alteraciones metabólicas que se pueden atribuir a múltiples causas que interaccionan entre sí, entre las que cabe destacar la propia enfermedad, la medicación y los estilos de vida menos saludables que los de la población general7. Se han descrito alteraciones en parámetros como el perfil lipídico, la glucemia, la tensión arterial, la obesidad abdominal o el índice de masa corporal (IMC), que son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Recientemente se ha publicado un estudio realizado en España con la participación de 16 centros, en el que se ha seguido durante 2 años a 335 pacientes con primeros episodios psicóticos y 253 controles sanos, y se ha examinado su perfil metabólico. Los resultados obtenidos reflejan que, desde el principio de la enfermedad, estos pacientes tienen mayor riesgo cardiovascular (desde el comienzo existen diferencias en los niveles de colesterol o en las cifras de presión arterial), incluso antes de comenzar con el tratamiento farmacológico. A lo largo del seguimiento, el perfil metabólico de los pacientes con primeros episodios psicóticos se agrava significativamente respecto al grupo control, con un empeoramiento en los niveles de glucemia, triglicéridos, colesterol, peso, IMC, circunferencia abdominal y tensión arterial8. Se han descrito mayores tasas de tabaquismo e inactividad física en sujetos con esquizofrenia, además de mayor ingesta de grasas saturadas y azúcares refinados, y menores ingestas de fruta y verdura9. Sin embargo, se ha descrito una menor intervención sobre estos factores de riesgo en este tipo de pacientes, tanto en las intervenciones no farmacológicas como en las farmacológicas. Por ejemplo, con menos frecuencia se les aconseja dejar de fumar a pesar de que presentan mayores tasas de tabaquismo10. También se ha descrito una menor prescripción de estatinas en sujetos con esquizofrenia que en la población general, a pesar de su eficacia en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Por lo tanto, los objetivos cardiovasculares de estos pacientes deberían ser los mismos que los de la población general. La Asociación Americana del Corazón recomienda: no fumar; mantener un IMC inferior a 25; hacer actividad física, al menos moderada, durante dos horas y media a la semana; mantener una dieta sana, rica en fruta, verdura, pescado y fibra y pobre en grasas saturadas, azúcar y sal; mantener una tensión arterial por debajo de 120/80 mm Hg, un colesterol total en sangre por debajo de 200 mg/dl y una glucemia en ayunas por debajo de 100 mg/dl.
Síntomas extrapiramidales Los más frecuentes son los enumerados a continuación. Medicine. 2019;12(86):5075-80
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
Distonía Espasmo muscular involuntario que puede ocurrir en cualquier grupo muscular, siendo más frecuente en la región de cabeza y cuello (crisis óculo-giras, ojos fijos mirando hacia arriba, espasmo de faringe). Típicamente ocurre horas después de iniciar un tratamiento antipsicótico. El paciente puede notar dificultad para tragar alimentos, para hablar o sufrir tortícolis. La distonía aguda puede resultar molesta e incluso dolorosa para el paciente, además de angustiosa. Hasta un 10% de los pacientes puede sufrir este efecto secundario de la medicación, siendo más frecuente en varones jóvenes, primera vez que recibe tratamiento antipsicótico y con antipsicóticos de elevada potencia. El tratamiento consiste en anticolinérgicos (biperideno, trihexifenidilo) por vía oral o intramuscular (si es una situación aguda grave). Síndrome parkinsoniano Se caracteriza por: bradicinesia, temblor, rigidez en rueda dentada y sialorrea. Es el efecto secundario más importante y frecuente de los antipsicóticos. Se puede medir la intensidad mediante la escala de Simpson-Angus. Aparece tras días/ semanas o años de tratamiento hasta en un 20% de los pacientes, y es más frecuente en mujeres ancianas y en caso de existencia de daño neurológico previo. Su tratamiento consiste en disminuir la dosis o cambiar a un antipsicótico atípico; si no es posible, se recomienda añadir un fármaco anticolinérgico (biperideno, trihexifenidilo). Acatisia Consiste en una inquietud subjetiva con necesidad imperiosa de moverse, siendo más frecuente cruzar y descruzar las piernas y el movimiento continuo de los pies. Aparece en un 25% de los pacientes, horas o semanas después de iniciar el tratamiento. Se ha asociado a suicidio y heteroagresividad y no hay que confundirlo con agitación psicótica. Se puede medir la intensidad mediante la escala de Barnes. Su tratamiento consiste en disminuir la cantidad administrada o cambiar a un antipsicótico atípico. También se pueden añadir benzodiacepinas (lorazepam o clonazepam) o propanolol; los anticolinérgicos son poco eficaces. Discinesia tardía (movimientos involuntarios anormales) Generalmente consisten en: chupeteo, protusión de lengua, movimientos coreiformes de las manos (tocar piano). Los movimientos se agravan con el estrés. Típicamente ocurre tras meses o años de tratamiento. Lo sufren un 5% de los pacientes por cada año de exposición a antipsicóticos. Son factores de riesgo para su desarrollo: altas dosis, cambios de antipsicótico, uso de anticolinérgicos, mujeres ancianas, comorbilidad con trastornos orgánicos, psiquiátricos u otros efectos extrapiramidales. Las recomendaciones terapéuticas son: disminuir o suspender los anticolinérgicos, disminuir la dosis de antipsicóticos o cambiar a otro antipsicótico atípico
5080
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(clozapina es el que tiene más probabilidades de resolución). Es reversible solo en el 50% de los casos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Owen MJ, Sawa A, Mortensen PB. Schizophrenia. Lancet. ✔ 2016;388(10039):86-97. 2. • Oliva-Moreno J, López-Bastida J, Osuna-Guerrero R, Montejo✔ González AL, Duque-González B. The costs of schizophrenia in Spain. Eur J Heal Econ. 2006;7(3):179-84.
3. • Westman J, Eriksson SV, Gissler M, Hällgren J, Prieto ML, Bobo ✔ WV, et al. Increased cardiovascular mortality in people with schizophrenia: a 24-year national register study. Epidemiol Psychiatr Sci. 2018;27(5):519-27. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063-71. Wykes T, Huddy V, Cellard C, McGurk SR, Czobor P. A metaanalysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. Am J Psychiatry. 2011;168(5):472-85. Green MF. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry. 1996;153(3):321-30. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, Brunette MF, Mueser KT, Rosenheck RA, et al. Cardiometabolic risk in patients with first-episode schizophrenia spectrum disorders. JAMA Psychiatry. 2014 Dec;71(12):1350. Bioque M, García-Portilla MAP, García-Rizo C, Cabrera B, Lobo A, González-Pinto A, et al. Evolution of metabolic risk factors over a two-year period in a cohort of first episodes of psychosis. Schizophr Res [Internet]. 2018;193:188-96. McCreadie RG, Scottish Schizophrenia Lifestyle Group. Diet, smoking and cardiovascular risk in people with schizophrenia: descriptive study. Br J Psychiatry [Internet]. 2003;183:534-9. Mitchell AJ, Vancampfort D, De Hert M, Stubbs B. Do people with mental illness receive adequate smoking cessation advice? A systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry [Internet]. 2015;37(1):14-23.
4. •• ✔ 5. •• ✔ 6. • ✔ 7. •• ✔ 8. •• ✔ 9. • ✔ 10. • ✔