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Protocolo de evaluación del estado cardiovascular para la práctica deportiva. Criterios de contraindicación del deporte por causas cardiovasculares
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA. CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN DEL DEPORTE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES J.L. Terreros Blanco Centro de Medicina del Deporte. Diputación General de Aragón. Zaragoza.
Introducción Con frecuencia, el médico es consultado por deportistas confirmados o candidatos a la práctica deportiva, sanos a priori o enfermos conocidos, sobre la aptitud para realizar su actividad física preferida. En ocasiones, estas consultas acarrean la solicitud de firma de documentos donde se acredite la ausencia de contraindicaciones, lo que coloca al médico en una situación que, en nuestro sistema sanitario, es difícil desde los puntos de vista ético, legal y médico. La solución sólo puede partir de un correcto desarrollo de la medicina deportiva dentro de nuestro sistema sanitario. Uno de los aspectos más destacados en relación con la aptitud deportiva es el sistema cardiovascular. La American Hearth Association (AHA) recomienda un estudio médico previo a la participación deportiva, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) recoge este criterio y lo amplia en sus “Guías de práctica clínica” que son asumidas por la Federación Española de Medicina del Deporte. Respecto a las indicaciones y contraindicaciones al ejercicio, debemos destacar las conclusiones de las 16.a (año 1985) y 26.a (año 1994) conferencias de Bethesda sobre “Recomendaciones para determinar la aptitud en deportistas con anomalías cardiovasculares”, organizadas conjuntamente por el American College of Sports Medicine (ACSM) y el American College of Cardiology (ACC), conclusiones recogidas y puestas al día por la SEC. Hemos desarrollado la presente proposición de protocolo basándonos en las recomendaciones Medicine 2002; 8(85):4597-4602
de estas sociedades, actualizándolas y añadiendo las experiencias recogidas en nuestra práctica.
Objetivos de la valoración cardiovascular para la práctica deportiva Aunque se podrían enumerar y proponer numerosos objetivos generales y particulares para la valoración, desde nuestro punto de vista se podrían resumir en los siguientes: 1. Determinar el nivel individual de riesgo y establecer las posibles contraindicaciones para la práctica deportiva. 2. Realizar una valoración funcional de la adaptación cardiovascular al ejercicio. 3. Aconsejar sobre el tipo de ejercicio más adecuado y la cantidad e intensidad del mismo. 4. Adaptar los tratamientos farmacológicos en función del ejercicio que vaya a ser realizado. 5. Realizar un seguimiento de los efectos del ejercicio físico sobre la adaptación cardiovascular.
6. Cumplir los requisitos legales y normativos que puedan ser exigidos. 7. Estimular la adhesión a la práctica habitual de ejercicio de las personas que se inician en el deporte, estableciendo una relación óptima médico-paciente en materia médico-deportiva.
Características del deporte practicado Es indudable que la cantidad de ejercicio tiene una importante influencia sobre las adaptaciones fisiológicas al entrenamiento y las posibles contraindicaciones. La actividad deportiva puede ser cuantificada en función del volumen e intensidad del ejercicio, al que hay que añadir el ejercicio realizado en el trabajo, en la vida habitual del sujeto o en actividades complementarias. El volumen se mide a través del número de kilómetros recorridos, del tiempo dedicado al entrenamiento, o del número de series o repeticiones. Sin embargo, es más importante, aunque más difícil, valorar la intensidad de la actividad física, para lo cual se usan distintas escalas (tabla 1).
TABLA 1 Escalas para la valoración de la intensidad de la actividad física Intensidad
%VO2 max FC reserva (%)
FC máxima (%)
MET
Escala RPE
Muy baja
< 30%
< 35%
<3
<9
Baja
30-49%
35-59%
3-3,5
10-11
Moderada
50-74%
60-79%
3,6-5
12-13
Alta
75-84%
80-89%
5,1-6,9
14-16
Muy alta
> 85%
> 90%
>7
> 16
%VO2 máx: porcentaje de consumo máximo de oxígeno; FC: frecuencia máxima cardíaca; RPE: escala de Borg de esfuerzo percibido.
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MEDICINA DEL DEPORTE
La unidad de referencia es el porcentaje del consumo máximo de oxígeno (%VO2 max) que demanda el ejercicio, cifra que podríamos hacerla equivalente al porcentaje de la frecuencia cardíaca (FC) de reserva (FC máxima – FC basal). A través de la FC máxima (o la FC máxima teórica = 220-edad) y de la frecuencia cardíaca de ejercicio, podemos calcular la intensidad del ejercicio con la segunda columna. Para actividades de larga duración se suele emplear la escala en MET (1 MET=3,5 ml/kg/min de VO2), en el “Compendio de actividades físicas” se puede consultar el gasto energético actualizado de 605 actividades (incluyendo 90 actividades deportivas). En Medicina del Deporte se suele emplear un método psicológico en el cual el paciente relata su percepción subjetiva de esfuerzo y se compara con la “Escala de Borg de esfuerzo percibido” (RPE) (tabla 2). Además de considerar el volumen y la intensidad de los deportes, éstos pueden ser agrupados en función del riesgo de colisión o contacto corporal, y del riesgo vital que plantean en caso de síncope. El ejercicio también puede ser dividido en dos grandes tipos: dinámico y estático. 1. El ejercicio dinámico se realiza con cambios en la longitud muscular (mediante contracciones musculares rítmicas) y provoca un aumento sustancial del VO2, del gasto cardiaco y de la presión arterial sistólica con un moderado aumento en la presión arterial media y un descenso de la diastólica. 2. El ejercicio estático se realiza con incremento de la fuerza intramuscular, pero con poca o ninguna variación de la longitud muscular. Provoca poco aumento del consumo de oxígeno y gran aumento de presión arterial sistólica, media y diastólica. El ejercicio dinámico causa incremento de la carga de volumen en el ventrículo izquierdo (precarga), mientras que el está-
tico produce un aumento de la carga de presión en el sistema cardiovascular (postcarga). En la 26.a Conferencia de Bethesda presentaron una completa clasificación de las actividades deportivas en función de estos parámetros, que nosotros hemos adaptado a los deportes practicados en España (tabla 3). Finalmente es indispensable conocer si el candidato practica, o pretende practicar, deportes de competición y el número, tipo y nivel de las competiciones, pues hay que tener en cuenta el estrés y la descarga de catecolaminas que conlleva el marco competitivo, y la imposibilidad de moderar la intensidad del ejercicio.
Valoración básica del estado cardiovascular
Contenido de la valoración cardiovascular
Historia médico-deportiva
Podemos establecer una valoración básica para el deportista sano a priori que practica deporte fuera de la competición, y para el que solo participa en competiciones de nivel local o regional. Para los deportistas de alto rendimiento, los profesionales y los sujetos con patología cardiovascular conocida o con anomalías en la valoración básica, llevamos a cabo una valoración avanzada.
Esfuerzo percibido
6 7
A. Dinámico bajo
Muy ligero
Béisbol Sofbol Pelota Tenis dobles Tenis de mesa Voleibol
Atletismo fondo Atletismo marcha Bádminton Esquí de fondo clásicoa,b Fútbola Hockey hierbaa Orientaciónb Squasha Tenis
II. Estático moderado
Automovilismoa,b Buceob Hípicaa,b Motociclismoa,b Tiro con arco
Atletismo saltos Atletismo velocidad Esgrima Fútbol americanoa Gimnasia rítmica Natación sincronizadab Patinaje artísticoa Rugbya Snowboarda,b Surfa,b
Atletismo mediofondo Baloncesto Balonmano Esquí de fondo skating Hockey hielo Natación
III. Estático alto
Atletismo lanzamientos Artes marcialesa Escaladaa,b Esquí acuáticoa,b Halterofilia Gimnasia artísticaa,b Saltos de esquía,b Vela Windsurfa,b
Culturismo Esquí alpinoa,b Luchaa
Atletismo pruebas combinadas Boxeoa,b Ciclismoa,b Esquí de travesía a,b Patinaje velocidada,b Piragüismo Remo Waterpoloa
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Duro
Muy duro
18 Ligero
12 13
17
19
Durísimo
20 Algo duro
C. Dinámico alto
Billar Bolos Golf Petanca Tiro olímpico
Esfuerzo percibido
16
10 11
15
B. Dinámico moderado
I. Estático bajo
14 Ligerísimo
8 9
Puntuación
Entre los antecedentes familiares hay que investigar: cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, síndrome de QT largo, síndrome de Marfan, arritmia o muerte súbita. En cuanto a los antecedentes personales: diagnósticos anteriores de soplo cardíaco, hipertensión arterial, presencia de factores de riesgo para cardiopatía isquémica, cualquier otra sintomatología previa que pudiera estar relacionada con patología cardiovascular, y exclusiones anteriores para el trabajo, el deporte, el servicio militar, seguros de vida
TABLA 3 Clasificación de los deportes según Jere Mitchell, adaptada a los practicados en Españaa
TABLA 2 Escala de esfuerzo percibido de Gunnar Borg Puntuación
La AHA recomienda completar únicamente una cuidadosa historia personal y familiar y un examen físico antes de la práctica deportiva, procedimiento que debería ser repetido cada dos años. La SEC propone un modelo de reconocimiento cardiológico deportivo básico, como parte del reconocimiento médico-deportivo global, que debe realizar inexcusablemente toda persona que vaya a iniciar un programa de ejercicio, ya sea de mantenimiento, de entrenamiento o de competición, y que se compone de:
a
Deporte de contacto o con peligro de colisión corporal. bDeporte de riesgo vital en caso de síncope.
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA. CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN DEL DEPORTE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES TABLA 4 Criterios para recomendar únicamente deportes de baja intensidad y de tipo IA Cortocircuito I-D con una diferencia de flujos pulmonar y sistémico > del doble sin presión pulmonar elevada Estenosis pulmonar (EP) congénita grave (gradiente sistólico máximo ≥ 60 mmHg) Estenosis aórtica (EA) congénita grave (gradiente sistólico máximo ≥ 50 mmHg) Insuficiencia mitral (IM) congénita moderada o grave, con dilatación y con signos de mal funcionalismo de ventrículo izquierdo (VI) Insuficiencia aórtica (IA) congénita moderada o grave, con dilatación de VI y anomalías ECG, pero sin isquemia Coartación de aorta moderada o grave (gradiente de presión arterial brazos-piernas > a 20 mmHg) Hipertensión pulmonar leve (≥ 40 mmHg) Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular moderadamente disminuida Cardiopatía congénita cianótica de tipo complejo o corazón univentricular, operados Cardiopatía congénita cianótica operada, que queda con insuficiencia pulmonar o con arritmias residuales Trasposición de grandes vasos, operada con técnicas de conversión del ventrículo derecho en bomba sistémica Síndrome de Ebstein (SE) con una moderada insuficiencia tricúspide y que cursa sin arritmias SE operado que queda sin insuficiencia tricúspidea (IT), sin marcado aumento VD y sin arritmias en el registro Holter Estenosis mitral (EM) adquirida, leve, con fibrilación auricular EM adquirida, moderada (área valvular de 1-1,5 cm2), tanto en ritmo sinusal como en fibrilación auricular EM adquirida, con presión arterial sistólica pulmonar de reposo o ejercicio < a 50 mmHg EA adquirida leve (gradiente medio de presión valvular ≤ 20 mmHg), si se evidencian arritmias o extrasistolias EA adquirida moderada (gradiente medio de presión valvular de 21-59 mmHg) IA crónica con arritmias ventriculares en reposo Pacientes con prótesis aórtica, sin disfunción valvular, con función ventricular normal y no anticoagulados Miocardiopatía dilatada Prolapso de válvula mitral (VM) con antecedentes de síncopes, arritmias, embolismos o muerte súbita en la familia Prolapso de VM con IM Prolapso mitral intervenido con valvuloplastia o anuloplastia. Además no se permite practicar deportes de contacto Miocardiopatía restrictiva Fibrosis endomiocárdica Miocardiopatía secundaria a amiloidosis o a sarcoidosis Hipertensión arterial sistémica que sobrepasa en ejercicio máximo los 230/115 mmHg Enfermedad coronaria con lesiones estenóticas significativas (estrechamiento luminal ≥ al 50% en una arteria coronaria mayor), o con la fracción de eyección de reposo < del 50%, o se inducen isquemia o arritmias en la prueba de esfuerzo Angor vasoespástico con coronarias normales pero con episodios de vasoespasmo en reposo y en ejercicio (conviene realizar una reevaluación anual ya que en algunos pacientes puede darse una remisión espontánea) Receptores de trasplante cardíaco con baja tolerancia al ejercicio o con cardiopatía isquémica documentada Síndrome bradicardia-taquicardia tratado y asintomático (tras un período de 3 a 6 meses de tratamiento con éxito) Taquicardia funcional con cardiopatía orgánica o con frecuencia ventricular no controlada Flúter auricular sin cardiopatía orgánica y con frecuencia ventricular en esfuerzo similar a la taquicardia sinusal fisiológica (con o sin tratamiento farmacológico del flúter y de control de la frecuencia ventricular), si el flúter es de tipo paroxístico puede ser necesario inducirlo antes de la prueba de esfuerzo (limitación temporal de 6 meses a deportes IA) Flúter auricular debido a cardiopatía orgánica (después de un período de 6 meses desde el último episodio, en el que no se permitirá la práctica de actividad física) Extrasistolia ventricular que aumenta con ejercicio o produce disminución de consciencia, fatiga o disnea Arritmia ventricular compleja (extrasistolia ventricular con complejos polimorfos, agrupados o taquicardia ventricular no mantenida), que aparece en ejercicio Pacientes tratados mediante desfibrilador implantable (después de un periodo libre de actividad física de 6 meses sin síntomas), además quedan contraindicados los deportes de contacto Flúter o fibrilación ventricular no acompañados de cardiopatía orgánica (requieren un periodo libre sin nuevos episodios y sin actividad física, de 6 meses) Flúter o fibrilación auricular (FA) con síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White), con frecuencia ventricular máxima (conducción por la vía accesoria) > a 240 latidos/minuto, o que refieren antecedentes de episodios sincopales o similares al síncope. Además deben ser propuestos para ablación de las vías accesorias Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado o de segundo grado de tipo I, que se mantiene o aumenta en la prueba de esfuerzo o en la recuperación QT largo (corregido para la frecuencia cardiaca > a 440 mseg), con alteraciones de la repolarización en el trazado o con antecedentes personales de síncopes o de arritmias o con antecedentes de muerte súbita en la familia ECG: electrocardiograma; VD: ventrículo derecho.
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MEDICINA DEL DEPORTE TABLA 5 Criterios para recomendar únicamente deportes de bajo componente estático EA congénita de grado moderado (gradiente sistólico > entre 20-50 mmHg) o con alteraciones ECG isquémicas o con síntomas en ejercicio (fatiga inesperada, mareo, síncope, dolor torácico, palidez) Limitación a deportes de tipo IA, IB y IIA. IM congénita, leve o moderada, con leve dilatación y sin disfunción ventriculares. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC IA congénita leve o moderada, con leve dilatación VI y ECG normal. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Coartación aórtica intervenida (limitación entre 6 y 12 meses después de la operación, antes solo deportes de baja intensidad y tipo IA, después reevaluación). Limitación a deportes de tipo IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular ligeramente disminuida. Limitación a deportes IA, IB y IC Transposición de grandes vasos operada con técnicas de corrección anatómica en período precoz de la vida con hemodinámica normal y sin lesiones residuales en la anastomosis. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC EM adquirida leve, en ritmo sinusal o en fibrilación auricular (FA) y con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmHg. Limitación a deportes de tipo IA y IIA IM adquirida con VI dilatado y función VI normal en reposo (tanto si el ritmo es sinusal como en FA). Limitación a deportes IA, IB, IIA y IIB IA crónica de grado ligero o moderado, con ventrículo normal o incluso ligeramente dilatado. Limitación a deportes de tipo IA, IB, IC, IIA, IIB, y IIC Pacientes con prótesis mitral, no anticoagulados y que conservan buena función ventricular, siempre que la hemodinámica valvular lo permita y por debajo del umbral disnéico individual. Limitación a deportes IA, IB, IIA y IIB Hipertensión arterial sistémica en ejercicio máximo < 230/115 mmHg. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB, y IIC Niños o adolescentes hipertensos. Limitación a deportes de tipo IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Hipertensión arterial sistémica grave, maligna o secundaria. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Enfermedad coronaria con lesiones estenóticas inferiores al 50% (o que han tenido una buena revascularización), con fracción de eyección en reposo superior al 50%, sin isquemia ni arritmias inducidas por el ejercicio y con una normal tolerancia al ejercicio en la prueba de esfuerzo. Limitación a deportes de tipo IA y IIA EA: estenosis aórtica; ECG: electrocardiograma; IM: insuficiencia mitral; IA: insuficiencia cardíaca; VI: ventrículo izquierdo; EM: estenosis mitral.
o similares. La anamnesis se dirigirá a síntomas de: dolor o molestia precordial, síncope, presíncope o mareo intenso, palpitaciones, latidos irregulares, taquicardia inesperada en ejercicio, disnea inesperada en ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna.
Examen clínico La exploración se orientará a la detección de bradicardia que no se corresponda con el nivel de entrenamiento recogido en los antecedentes deportivos o de taquicardia de reposo sin motivos fisiológicos que la justifiquen. Auscultación cardíaca en decú-
bito supino, sentado y realizando la maniobra de Valsalva. Medida de presiones arteriales, en decúbito y en ortostatismo. Valoración de los pulsos arteriales periféricos. Examen físico en búsqueda de posibles estigmas de la enfermedad de Marfan, sobre todo en jóvenes candidatos de talla alta.
TABLA 6 Criterios para contraindicar o restringir temporalmente la práctica deportiva EP corregida o paliada mediante valvuloplastia por catéter-balón. Contraindicación de actividad física, mínimo 1 mes. EP intervenida quirúrgicamente. Contraindicación de actividad física, mínimo 3 meses EA intervenida. Contraindicación de actividad física, mínimo 6 meses tras la cirugía Coartación aórtica intervenida. Durante 6 meses estará prohibida la actividad física tras los que se reevaluará el caso y si el gradiente de presión arterial brazos-piernas es ≤ 20 mmHg y no hay hipertensión grave en ejercicio, se permitirá durante otros 6 meses (un año desde la cirugía) la actividad, evitando los deportes tipo IIIA, IIIB y IIIC y los que conllevan riesgo de contacto físico. Tras el primer año podrá practicarse cualquier actividad excepto la halterofilia Miocarditis durante la fase aguda. Queda contraindicado el ejercicio físico en un periodo de 6 meses Pericarditis aguda. Se contraindica la práctica deportiva hasta la completa curación Hipertensión arterial sistémica (HAS). Ha de ser medida la presión arterial con un intervalo mínimo de 3 meses Bradiarritmia sintomática. En tratamiento y excluido el ejercicio físico durante 6 meses, si después de tratamiento se mantiene asintomática será permitida la práctica de todo tipo de actividad a condición de una reevaluación semestral Síndrome bradicardia-taquicardia sintomática. Tras tratamiento, 3 a 6 meses sin actividad física Pacientes tratados mediante ablación de vías accesorias. Estará 3 a 6 meses de seguimiento sin practicar deporte Flúter auricular (Fl-A) sin cardiopatía orgánica, con frecuencia ventricular en esfuerzo similar a la taquicardia sinusal fisiológica (con o sin tratamiento farmacológico del flúter y control de la frecuencia ventricular), si el flúter es paroxístico puede ser necesario inducirlo antes de la prueba de esfuerzo. Estará un período libre de 6 meses en que sólo se permitirán deportes de baja intensidad y de tipo IA, advertido de que pueden ocurrir conducciones rápidas 1:1 a los ventrículos Fl-A debido a cardiopatía orgánica. Durante 6 meses desde el último episodio, no se permitirá la práctica de actividad física, después de este período sin flúter sólo se permitirán deportes de baja intensidad y de tipo IA Taquicardia ventricular. Sin hacer deporte 6 meses, tras lo cual se reevaluará mediante Holter, prueba de esfuerzo y estudio electrofisiológico, si no hay nuevos episodios y la evaluación es normal, puede volver a hacer todo tipo de deporte Pacientes tratados mediante desfibrilador implantable. Se requiere un periodo libre de 6 meses sin actividad física, si no hay episodios arrítmicos, podrán practicar deportes de baja intensidad, de tipo IA y siempre sin contacto físico Flúter y fibrilación ventricular sin cardiopatía orgánica. Requieren un período libre mínimo de 6 meses sin actividad física, si no hay nuevos episodios podrán practicar deportes de baja intensidad, de tipo IA EP: estenosis pulmonar; EA: estenosis aórtica
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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA. CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN DEL DEPORTE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES TABLA 7 Contraindicaciones absolutas a la práctica deportiva IA congénita grave con signos de isquemia en el trazado ECG Coartación aórtica intervenida, si queda dilatación, adelgazamiento parietal o defecto aneurismático, aórticos Hipertensión pulmonar > a 40 mmHg Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular gravemente comprometida Síndrome de Ebstein intenso Anomalía coronaria congénita Síndrome de Marfan EM adquirida grave o con presión pulmonar en ejercicio > 80 mmHg Insuficiencia mitral adquirida con dilatación ventricular o disfunción sistólica EA adquirida moderada (gradiente medio de presión valvular 21-59 mmHg) con arritmias supraventriculares o extrasístoles ventriculares frecuentes en reposo EA adquirida grave (gradiente medio de presión valvular > 59 mmHg) IA adquirida crónica, si en el seguimiento hay evidencias de dilatación progresiva de VD IA crónica con síntomas de insuficiencia izquierda moderada o intensa, o con dilataciones de la aorta ascendente Enfermedad multivalvular Miocardiopatía hipertrófica (MH) en pacientes menores de 30 años MH con historia familiar de muerte súbita (dos familiares de primer grado muertos con < 40 años), o con antecedentes relacionados con síncopes en ejercicio, o con arritmias (en el ECG de reposo o en el Holter) o con estudio isotópico mostrando zonas de mala perfusión miocárdica Pericarditis crónicas con algún grado de constricción Displasia arritmogénica de ventrículo derecho Enfermedad coronaria con angor inestable, insuficiencia cardíaca, seudoaneurisma ventricular o aneurisma aórtico grave Síndrome bradicardia-taquicardia no tratado Preexcitación sintomática, o asintomática pero con arritmias en el Holter, o que no desaparece en la prueba de esfuerzo por debajo del 85% de la frecuencia cardiaca máxima. Se recomienda estudio electrofisiológico y eventual ablación Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II (Mobitz), o completo, o congénito y sintomático. Ha de ser implantado un marcapasos antes de permitir la actividad física Bloqueo de rama izquierda que progresa en ejercicio con conducción auriculoventricular alterada. Se debe estudiar la implantación de marcapasos antes de la actividad deportiva y en este caso se prohibirán los deportes de contacto IA: insuficiencia aórtica; ECG: electrocardiográfico; EM: estenosis mitral; EA: estenosis aórtica; VD: ventrículo derecho.
Electrocardiograma de reposo Al interpretarlo es indispensable tener en cuenta los datos aportados por la historia deportiva del sujeto, ya que deportistas de alto nivel de entrenamiento pueden presentar variables fisiológicas del trazado electrocardiográfico (ECG) encuadradas en el llamado “síndrome de corazón de atleta”. Valoración funcional en ejercicio A través de una valoración ergométrica se imponen una o varias cargas de ejercicio, de potencia y duración conocidas, y se recoge el comportamiento de las diferentes señales cardiovasculares ante el ejercicio reglado. El objetivo es comprobar si en ejercicio aparecen anomalías no detectadas, o estudiar cómo se comportan
las anomalías que ya se conocen, evaluar el grado de adaptación del sujeto ante un ejercicio conocido y hacer un seguimiento de los efectos de entrenamiento a lo largo del tiempo. La SEC indica que en este reconocimiento básico la prueba de esfuerzo puede ser submáxima.
Valoración complementaria avanzada para el competidor de alto nivel
Ergoespirometría Técnica ergoespirométrica avanzada con medida continua de volúmenes espirados y fracciones gaseosas, aporta una excelente evaluación objetiva de la adaptación al ejercicio a través del VO2 max y el umbral anaeróbico. Estos datos son útiles en la prescripción de las intensidades idóneas de entrenamiento y garantizan un perfecto seguimiento en el deportista de alto rendimiento. Sin embargo, la ergoespirometría no se aconseja en todos los deportistas en general.
Valoración complementaria avanzada para el cardiópata En los casos en que sospeche o se conozca una patología cardiovascular se ordenarán las pruebas complementarias que aporten luz a cada caso para determinar las indicaciones y posibles contraindicaciones de ejercicio: radiografía de tórax, ecocardiografía Doppler, pruebas de esfuerzo avanzadas, registro electrocardiográfico Holter, angiografía ventricular, coronariografía, electrofisiología, biopsia endomiocárdica y resonancia magnética nuclear.
Criterios de contraindicación por causas cardiovasculares Catalogamos y actualizamos las conclusiones de la 26.a Conferencia de Bethesda y las de las Guías de la SEC.
Criterios para recomendar únicamente deportes de baja intensidad y de tipo IA En la tabla 4 relacionamos los estados en los cuales se contraindica el ejercicio de moderada o alta intensidad y de componentes dinámico y estático moderado o alto. Sólo se pueden practicar actividades de muy baja o baja intensidad y bajos componentes estático y dinámico dentro del tipo IA (ver clasificación de los deportes en la tabla 3).
Ecocardiografía Doppler Las imágenes han de ser interpretadas teniendo en cuenta las modificaciones que el entrenamiento puede provocar, de un modo fisiológico, sobre las dimensiones del corazón del deportista, formando parte del síndrome de corazón de atleta.
Criterios para recomendar únicamente deportes de bajo componente estático Ciertas patologías se ven afectadas negativamente por el aumento de postcarga 4601
MEDICINA DEL DEPORTE
que producen los ejercicios de moderado o alto componente estático. En algunos casos a esta contraindicación se suma la de ejercicios de carga dinámica alta (tabla 5).
TABLA 8 Criterios para contraindicar la práctica de un deporte o actividad física concreta Coartación aórtica intervenida, durante el primer año postintervención. No se permiten deportes de contacto
Criterios para contraindicar y restringir temporalmente la práctica deportiva
Coartación aórtica intervenida. No se permite la práctica de la halterofilia
Las contraindicaciones pueden ser temporales durante el tratamiento de algunas enfermedades agudas, hasta que se aclare el diagnóstico de determinado estado patológico, o hasta que se compruebe la efectividad de un tratamiento médico o quirúrgico (tabla 6).
Prolapso mitral intervenido con valvuloplastia o anuloplastia. No se permiten deportes de contacto (sólo se pueden practicar actividades de baja intensidad con bajas cargas estática y dinámica de tipo IA)
Criterios para contraindicar totalmente la práctica deportiva En la tabla 7 relacionamos los estados patológicos que provocan una contraindicación total y definitiva para todo tipo de ejercicio físico.
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Tratamiento anticoagulante. No se permiten deportes de contacto
Pacientes con síncope o episodios relacionables con síncope. No deben practicar deportes de riesgo en tanto se determine la etiología y se trate, si ello es necesario Portadores de marcapasos. No se permiten deportes de contacto Taquicardias supraventriculares. No se permiten deportes de riesgo Portadores de desfibrilador implantable, después de un periodo libre de 6 meses sin actividad física. No se permiten deportes de contacto
Criterios para contraindicar la práctica de un deporte o actividad física concreta Finalmente en la tabla 8 relacionamos las contraindicaciones para un deporte o tipo de deportes. Principalmente se refiere a deportes de riesgo y a deportes de contacto. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AN, Strath SJ, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000;32:S498-516. American College of Sports Medicine, American College of Cardiology. 26th Bethesda Conference. Recommendations for determining elegilibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 1994;24: 867-99. American Hearth Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. Circulation 1996;94: 850-6. Boraita A, Baño A, Berrazueta JR, Alcaine RL, Fernández EL, Manonelles P, Pons C. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol 2000;53:684-726. Borg GAV. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1979;2:92-8. Córdova A; Navas FJ. Fisiología deportiva. Madrid: Ed. Gymnos; 2001.
Introducción Con frecuencia, el médico es consultado por deportistas confirmados o candidatos a la práctica deportiva, sanos a priori o enfermos conocidos, sobre la aptitud para realizar su actividad física preferida. En ocasiones, estas consultas acarrean la solicitud de firma de documentos donde se acredite la ausencia de contraindicaciones, lo que coloca al médico en una situación que, en nuestro sistema sanitario, es difícil desde los puntos de vista ético, legal y médico. La solución sólo puede partir de un correcto desarrollo de la medicina deportiva dentro de nuestro sistema sanitario. Uno de los aspectos más destacados en relación con la aptitud deportiva es el sistema cardiovascular. La American Hearth Association (AHA) recomienda un estudio médico previo a la participación deportiva, la Sociedad Española de Cardiología (SEC) recoge este criterio y lo amplia en sus “Guías de práctica clínica” que son asumidas por la Federación Española de Medicina del Deporte. Respecto a las indicaciones y contraindicaciones al ejercicio, debemos destacar las conclusiones de las 16.a (año 1985) y 26.a (año 1994) conferencias de Bethesda sobre “Recomendaciones para determinar la aptitud en deportistas con anomalías cardiovasculares”, organizadas conjuntamente por el American College of Sports Medicine (ACSM) y el American College of Cardiology (ACC), conclusiones recogidas y puestas al día por la SEC. Hemos desarrollado la presente proposición de protocolo basándonos en las recomendaciones Medicine 2002; 8(85):4597-4602
de estas sociedades, actualizándolas y añadiendo las experiencias recogidas en nuestra práctica.
Objetivos de la valoración cardiovascular para la práctica deportiva Aunque se podrían enumerar y proponer numerosos objetivos generales y particulares para la valoración, desde nuestro punto de vista se podrían resumir en los siguientes: 1. Determinar el nivel individual de riesgo y establecer las posibles contraindicaciones para la práctica deportiva. 2. Realizar una valoración funcional de la adaptación cardiovascular al ejercicio. 3. Aconsejar sobre el tipo de ejercicio más adecuado y la cantidad e intensidad del mismo. 4. Adaptar los tratamientos farmacológicos en función del ejercicio que vaya a ser realizado. 5. Realizar un seguimiento de los efectos del ejercicio físico sobre la adaptación cardiovascular.
6. Cumplir los requisitos legales y normativos que puedan ser exigidos. 7. Estimular la adhesión a la práctica habitual de ejercicio de las personas que se inician en el deporte, estableciendo una relación óptima médico-paciente en materia médico-deportiva.
Características del deporte practicado Es indudable que la cantidad de ejercicio tiene una importante influencia sobre las adaptaciones fisiológicas al entrenamiento y las posibles contraindicaciones. La actividad deportiva puede ser cuantificada en función del volumen e intensidad del ejercicio, al que hay que añadir el ejercicio realizado en el trabajo, en la vida habitual del sujeto o en actividades complementarias. El volumen se mide a través del número de kilómetros recorridos, del tiempo dedicado al entrenamiento, o del número de series o repeticiones. Sin embargo, es más importante, aunque más difícil, valorar la intensidad de la actividad física, para lo cual se usan distintas escalas (tabla 1).
TABLA 1 Escalas para la valoración de la intensidad de la actividad física Intensidad
%VO2 max FC reserva (%)
FC máxima (%)
MET
Escala RPE
Muy baja
< 30%
< 35%
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Baja
30-49%
35-59%
3-3,5
10-11
Moderada
50-74%
60-79%
3,6-5
12-13
Alta
75-84%
80-89%
5,1-6,9
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Muy alta
> 85%
> 90%
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%VO2 máx: porcentaje de consumo máximo de oxígeno; FC: frecuencia máxima cardíaca; RPE: escala de Borg de esfuerzo percibido.
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MEDICINA DEL DEPORTE
La unidad de referencia es el porcentaje del consumo máximo de oxígeno (%VO2 max) que demanda el ejercicio, cifra que podríamos hacerla equivalente al porcentaje de la frecuencia cardíaca (FC) de reserva (FC máxima – FC basal). A través de la FC máxima (o la FC máxima teórica = 220-edad) y de la frecuencia cardíaca de ejercicio, podemos calcular la intensidad del ejercicio con la segunda columna. Para actividades de larga duración se suele emplear la escala en MET (1 MET=3,5 ml/kg/min de VO2), en el “Compendio de actividades físicas” se puede consultar el gasto energético actualizado de 605 actividades (incluyendo 90 actividades deportivas). En Medicina del Deporte se suele emplear un método psicológico en el cual el paciente relata su percepción subjetiva de esfuerzo y se compara con la “Escala de Borg de esfuerzo percibido” (RPE) (tabla 2). Además de considerar el volumen y la intensidad de los deportes, éstos pueden ser agrupados en función del riesgo de colisión o contacto corporal, y del riesgo vital que plantean en caso de síncope. El ejercicio también puede ser dividido en dos grandes tipos: dinámico y estático. 1. El ejercicio dinámico se realiza con cambios en la longitud muscular (mediante contracciones musculares rítmicas) y provoca un aumento sustancial del VO2, del gasto cardiaco y de la presión arterial sistólica con un moderado aumento en la presión arterial media y un descenso de la diastólica. 2. El ejercicio estático se realiza con incremento de la fuerza intramuscular, pero con poca o ninguna variación de la longitud muscular. Provoca poco aumento del consumo de oxígeno y gran aumento de presión arterial sistólica, media y diastólica. El ejercicio dinámico causa incremento de la carga de volumen en el ventrículo izquierdo (precarga), mientras que el está-
tico produce un aumento de la carga de presión en el sistema cardiovascular (postcarga). En la 26.a Conferencia de Bethesda presentaron una completa clasificación de las actividades deportivas en función de estos parámetros, que nosotros hemos adaptado a los deportes practicados en España (tabla 3). Finalmente es indispensable conocer si el candidato practica, o pretende practicar, deportes de competición y el número, tipo y nivel de las competiciones, pues hay que tener en cuenta el estrés y la descarga de catecolaminas que conlleva el marco competitivo, y la imposibilidad de moderar la intensidad del ejercicio.
Valoración básica del estado cardiovascular
Contenido de la valoración cardiovascular
Historia médico-deportiva
Podemos establecer una valoración básica para el deportista sano a priori que practica deporte fuera de la competición, y para el que solo participa en competiciones de nivel local o regional. Para los deportistas de alto rendimiento, los profesionales y los sujetos con patología cardiovascular conocida o con anomalías en la valoración básica, llevamos a cabo una valoración avanzada.
Esfuerzo percibido
6 7
A. Dinámico bajo
Muy ligero
Béisbol Sofbol Pelota Tenis dobles Tenis de mesa Voleibol
Atletismo fondo Atletismo marcha Bádminton Esquí de fondo clásicoa,b Fútbola Hockey hierbaa Orientaciónb Squasha Tenis
II. Estático moderado
Automovilismoa,b Buceob Hípicaa,b Motociclismoa,b Tiro con arco
Atletismo saltos Atletismo velocidad Esgrima Fútbol americanoa Gimnasia rítmica Natación sincronizadab Patinaje artísticoa Rugbya Snowboarda,b Surfa,b
Atletismo mediofondo Baloncesto Balonmano Esquí de fondo skating Hockey hielo Natación
III. Estático alto
Atletismo lanzamientos Artes marcialesa Escaladaa,b Esquí acuáticoa,b Halterofilia Gimnasia artísticaa,b Saltos de esquía,b Vela Windsurfa,b
Culturismo Esquí alpinoa,b Luchaa
Atletismo pruebas combinadas Boxeoa,b Ciclismoa,b Esquí de travesía a,b Patinaje velocidada,b Piragüismo Remo Waterpoloa
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Duro
Muy duro
18 Ligero
12 13
17
19
Durísimo
20 Algo duro
C. Dinámico alto
Billar Bolos Golf Petanca Tiro olímpico
Esfuerzo percibido
16
10 11
15
B. Dinámico moderado
I. Estático bajo
14 Ligerísimo
8 9
Puntuación
Entre los antecedentes familiares hay que investigar: cardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, síndrome de QT largo, síndrome de Marfan, arritmia o muerte súbita. En cuanto a los antecedentes personales: diagnósticos anteriores de soplo cardíaco, hipertensión arterial, presencia de factores de riesgo para cardiopatía isquémica, cualquier otra sintomatología previa que pudiera estar relacionada con patología cardiovascular, y exclusiones anteriores para el trabajo, el deporte, el servicio militar, seguros de vida
TABLA 3 Clasificación de los deportes según Jere Mitchell, adaptada a los practicados en Españaa
TABLA 2 Escala de esfuerzo percibido de Gunnar Borg Puntuación
La AHA recomienda completar únicamente una cuidadosa historia personal y familiar y un examen físico antes de la práctica deportiva, procedimiento que debería ser repetido cada dos años. La SEC propone un modelo de reconocimiento cardiológico deportivo básico, como parte del reconocimiento médico-deportivo global, que debe realizar inexcusablemente toda persona que vaya a iniciar un programa de ejercicio, ya sea de mantenimiento, de entrenamiento o de competición, y que se compone de:
a
Deporte de contacto o con peligro de colisión corporal. bDeporte de riesgo vital en caso de síncope.
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA. CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN DEL DEPORTE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES TABLA 4 Criterios para recomendar únicamente deportes de baja intensidad y de tipo IA Cortocircuito I-D con una diferencia de flujos pulmonar y sistémico > del doble sin presión pulmonar elevada Estenosis pulmonar (EP) congénita grave (gradiente sistólico máximo ≥ 60 mmHg) Estenosis aórtica (EA) congénita grave (gradiente sistólico máximo ≥ 50 mmHg) Insuficiencia mitral (IM) congénita moderada o grave, con dilatación y con signos de mal funcionalismo de ventrículo izquierdo (VI) Insuficiencia aórtica (IA) congénita moderada o grave, con dilatación de VI y anomalías ECG, pero sin isquemia Coartación de aorta moderada o grave (gradiente de presión arterial brazos-piernas > a 20 mmHg) Hipertensión pulmonar leve (≥ 40 mmHg) Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular moderadamente disminuida Cardiopatía congénita cianótica de tipo complejo o corazón univentricular, operados Cardiopatía congénita cianótica operada, que queda con insuficiencia pulmonar o con arritmias residuales Trasposición de grandes vasos, operada con técnicas de conversión del ventrículo derecho en bomba sistémica Síndrome de Ebstein (SE) con una moderada insuficiencia tricúspide y que cursa sin arritmias SE operado que queda sin insuficiencia tricúspidea (IT), sin marcado aumento VD y sin arritmias en el registro Holter Estenosis mitral (EM) adquirida, leve, con fibrilación auricular EM adquirida, moderada (área valvular de 1-1,5 cm2), tanto en ritmo sinusal como en fibrilación auricular EM adquirida, con presión arterial sistólica pulmonar de reposo o ejercicio < a 50 mmHg EA adquirida leve (gradiente medio de presión valvular ≤ 20 mmHg), si se evidencian arritmias o extrasistolias EA adquirida moderada (gradiente medio de presión valvular de 21-59 mmHg) IA crónica con arritmias ventriculares en reposo Pacientes con prótesis aórtica, sin disfunción valvular, con función ventricular normal y no anticoagulados Miocardiopatía dilatada Prolapso de válvula mitral (VM) con antecedentes de síncopes, arritmias, embolismos o muerte súbita en la familia Prolapso de VM con IM Prolapso mitral intervenido con valvuloplastia o anuloplastia. Además no se permite practicar deportes de contacto Miocardiopatía restrictiva Fibrosis endomiocárdica Miocardiopatía secundaria a amiloidosis o a sarcoidosis Hipertensión arterial sistémica que sobrepasa en ejercicio máximo los 230/115 mmHg Enfermedad coronaria con lesiones estenóticas significativas (estrechamiento luminal ≥ al 50% en una arteria coronaria mayor), o con la fracción de eyección de reposo < del 50%, o se inducen isquemia o arritmias en la prueba de esfuerzo Angor vasoespástico con coronarias normales pero con episodios de vasoespasmo en reposo y en ejercicio (conviene realizar una reevaluación anual ya que en algunos pacientes puede darse una remisión espontánea) Receptores de trasplante cardíaco con baja tolerancia al ejercicio o con cardiopatía isquémica documentada Síndrome bradicardia-taquicardia tratado y asintomático (tras un período de 3 a 6 meses de tratamiento con éxito) Taquicardia funcional con cardiopatía orgánica o con frecuencia ventricular no controlada Flúter auricular sin cardiopatía orgánica y con frecuencia ventricular en esfuerzo similar a la taquicardia sinusal fisiológica (con o sin tratamiento farmacológico del flúter y de control de la frecuencia ventricular), si el flúter es de tipo paroxístico puede ser necesario inducirlo antes de la prueba de esfuerzo (limitación temporal de 6 meses a deportes IA) Flúter auricular debido a cardiopatía orgánica (después de un período de 6 meses desde el último episodio, en el que no se permitirá la práctica de actividad física) Extrasistolia ventricular que aumenta con ejercicio o produce disminución de consciencia, fatiga o disnea Arritmia ventricular compleja (extrasistolia ventricular con complejos polimorfos, agrupados o taquicardia ventricular no mantenida), que aparece en ejercicio Pacientes tratados mediante desfibrilador implantable (después de un periodo libre de actividad física de 6 meses sin síntomas), además quedan contraindicados los deportes de contacto Flúter o fibrilación ventricular no acompañados de cardiopatía orgánica (requieren un periodo libre sin nuevos episodios y sin actividad física, de 6 meses) Flúter o fibrilación auricular (FA) con síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White), con frecuencia ventricular máxima (conducción por la vía accesoria) > a 240 latidos/minuto, o que refieren antecedentes de episodios sincopales o similares al síncope. Además deben ser propuestos para ablación de las vías accesorias Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado o de segundo grado de tipo I, que se mantiene o aumenta en la prueba de esfuerzo o en la recuperación QT largo (corregido para la frecuencia cardiaca > a 440 mseg), con alteraciones de la repolarización en el trazado o con antecedentes personales de síncopes o de arritmias o con antecedentes de muerte súbita en la familia ECG: electrocardiograma; VD: ventrículo derecho.
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MEDICINA DEL DEPORTE TABLA 5 Criterios para recomendar únicamente deportes de bajo componente estático EA congénita de grado moderado (gradiente sistólico > entre 20-50 mmHg) o con alteraciones ECG isquémicas o con síntomas en ejercicio (fatiga inesperada, mareo, síncope, dolor torácico, palidez) Limitación a deportes de tipo IA, IB y IIA. IM congénita, leve o moderada, con leve dilatación y sin disfunción ventriculares. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC IA congénita leve o moderada, con leve dilatación VI y ECG normal. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Coartación aórtica intervenida (limitación entre 6 y 12 meses después de la operación, antes solo deportes de baja intensidad y tipo IA, después reevaluación). Limitación a deportes de tipo IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular ligeramente disminuida. Limitación a deportes IA, IB y IC Transposición de grandes vasos operada con técnicas de corrección anatómica en período precoz de la vida con hemodinámica normal y sin lesiones residuales en la anastomosis. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC EM adquirida leve, en ritmo sinusal o en fibrilación auricular (FA) y con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmHg. Limitación a deportes de tipo IA y IIA IM adquirida con VI dilatado y función VI normal en reposo (tanto si el ritmo es sinusal como en FA). Limitación a deportes IA, IB, IIA y IIB IA crónica de grado ligero o moderado, con ventrículo normal o incluso ligeramente dilatado. Limitación a deportes de tipo IA, IB, IC, IIA, IIB, y IIC Pacientes con prótesis mitral, no anticoagulados y que conservan buena función ventricular, siempre que la hemodinámica valvular lo permita y por debajo del umbral disnéico individual. Limitación a deportes IA, IB, IIA y IIB Hipertensión arterial sistémica en ejercicio máximo < 230/115 mmHg. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB, y IIC Niños o adolescentes hipertensos. Limitación a deportes de tipo IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Hipertensión arterial sistémica grave, maligna o secundaria. Limitación a deportes IA, IB, IC, IIA, IIB y IIC Enfermedad coronaria con lesiones estenóticas inferiores al 50% (o que han tenido una buena revascularización), con fracción de eyección en reposo superior al 50%, sin isquemia ni arritmias inducidas por el ejercicio y con una normal tolerancia al ejercicio en la prueba de esfuerzo. Limitación a deportes de tipo IA y IIA EA: estenosis aórtica; ECG: electrocardiograma; IM: insuficiencia mitral; IA: insuficiencia cardíaca; VI: ventrículo izquierdo; EM: estenosis mitral.
o similares. La anamnesis se dirigirá a síntomas de: dolor o molestia precordial, síncope, presíncope o mareo intenso, palpitaciones, latidos irregulares, taquicardia inesperada en ejercicio, disnea inesperada en ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna.
Examen clínico La exploración se orientará a la detección de bradicardia que no se corresponda con el nivel de entrenamiento recogido en los antecedentes deportivos o de taquicardia de reposo sin motivos fisiológicos que la justifiquen. Auscultación cardíaca en decú-
bito supino, sentado y realizando la maniobra de Valsalva. Medida de presiones arteriales, en decúbito y en ortostatismo. Valoración de los pulsos arteriales periféricos. Examen físico en búsqueda de posibles estigmas de la enfermedad de Marfan, sobre todo en jóvenes candidatos de talla alta.
TABLA 6 Criterios para contraindicar o restringir temporalmente la práctica deportiva EP corregida o paliada mediante valvuloplastia por catéter-balón. Contraindicación de actividad física, mínimo 1 mes. EP intervenida quirúrgicamente. Contraindicación de actividad física, mínimo 3 meses EA intervenida. Contraindicación de actividad física, mínimo 6 meses tras la cirugía Coartación aórtica intervenida. Durante 6 meses estará prohibida la actividad física tras los que se reevaluará el caso y si el gradiente de presión arterial brazos-piernas es ≤ 20 mmHg y no hay hipertensión grave en ejercicio, se permitirá durante otros 6 meses (un año desde la cirugía) la actividad, evitando los deportes tipo IIIA, IIIB y IIIC y los que conllevan riesgo de contacto físico. Tras el primer año podrá practicarse cualquier actividad excepto la halterofilia Miocarditis durante la fase aguda. Queda contraindicado el ejercicio físico en un periodo de 6 meses Pericarditis aguda. Se contraindica la práctica deportiva hasta la completa curación Hipertensión arterial sistémica (HAS). Ha de ser medida la presión arterial con un intervalo mínimo de 3 meses Bradiarritmia sintomática. En tratamiento y excluido el ejercicio físico durante 6 meses, si después de tratamiento se mantiene asintomática será permitida la práctica de todo tipo de actividad a condición de una reevaluación semestral Síndrome bradicardia-taquicardia sintomática. Tras tratamiento, 3 a 6 meses sin actividad física Pacientes tratados mediante ablación de vías accesorias. Estará 3 a 6 meses de seguimiento sin practicar deporte Flúter auricular (Fl-A) sin cardiopatía orgánica, con frecuencia ventricular en esfuerzo similar a la taquicardia sinusal fisiológica (con o sin tratamiento farmacológico del flúter y control de la frecuencia ventricular), si el flúter es paroxístico puede ser necesario inducirlo antes de la prueba de esfuerzo. Estará un período libre de 6 meses en que sólo se permitirán deportes de baja intensidad y de tipo IA, advertido de que pueden ocurrir conducciones rápidas 1:1 a los ventrículos Fl-A debido a cardiopatía orgánica. Durante 6 meses desde el último episodio, no se permitirá la práctica de actividad física, después de este período sin flúter sólo se permitirán deportes de baja intensidad y de tipo IA Taquicardia ventricular. Sin hacer deporte 6 meses, tras lo cual se reevaluará mediante Holter, prueba de esfuerzo y estudio electrofisiológico, si no hay nuevos episodios y la evaluación es normal, puede volver a hacer todo tipo de deporte Pacientes tratados mediante desfibrilador implantable. Se requiere un periodo libre de 6 meses sin actividad física, si no hay episodios arrítmicos, podrán practicar deportes de baja intensidad, de tipo IA y siempre sin contacto físico Flúter y fibrilación ventricular sin cardiopatía orgánica. Requieren un período libre mínimo de 6 meses sin actividad física, si no hay nuevos episodios podrán practicar deportes de baja intensidad, de tipo IA EP: estenosis pulmonar; EA: estenosis aórtica
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PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL ESTADO CARDIOVASCULAR PARA LA PRÁCTICA DEPORTIVA. CRITERIOS DE CONTRAINDICACIÓN DEL DEPORTE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES TABLA 7 Contraindicaciones absolutas a la práctica deportiva IA congénita grave con signos de isquemia en el trazado ECG Coartación aórtica intervenida, si queda dilatación, adelgazamiento parietal o defecto aneurismático, aórticos Hipertensión pulmonar > a 40 mmHg Disfunción ventricular postquirúrgica con función ventricular gravemente comprometida Síndrome de Ebstein intenso Anomalía coronaria congénita Síndrome de Marfan EM adquirida grave o con presión pulmonar en ejercicio > 80 mmHg Insuficiencia mitral adquirida con dilatación ventricular o disfunción sistólica EA adquirida moderada (gradiente medio de presión valvular 21-59 mmHg) con arritmias supraventriculares o extrasístoles ventriculares frecuentes en reposo EA adquirida grave (gradiente medio de presión valvular > 59 mmHg) IA adquirida crónica, si en el seguimiento hay evidencias de dilatación progresiva de VD IA crónica con síntomas de insuficiencia izquierda moderada o intensa, o con dilataciones de la aorta ascendente Enfermedad multivalvular Miocardiopatía hipertrófica (MH) en pacientes menores de 30 años MH con historia familiar de muerte súbita (dos familiares de primer grado muertos con < 40 años), o con antecedentes relacionados con síncopes en ejercicio, o con arritmias (en el ECG de reposo o en el Holter) o con estudio isotópico mostrando zonas de mala perfusión miocárdica Pericarditis crónicas con algún grado de constricción Displasia arritmogénica de ventrículo derecho Enfermedad coronaria con angor inestable, insuficiencia cardíaca, seudoaneurisma ventricular o aneurisma aórtico grave Síndrome bradicardia-taquicardia no tratado Preexcitación sintomática, o asintomática pero con arritmias en el Holter, o que no desaparece en la prueba de esfuerzo por debajo del 85% de la frecuencia cardiaca máxima. Se recomienda estudio electrofisiológico y eventual ablación Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo II (Mobitz), o completo, o congénito y sintomático. Ha de ser implantado un marcapasos antes de permitir la actividad física Bloqueo de rama izquierda que progresa en ejercicio con conducción auriculoventricular alterada. Se debe estudiar la implantación de marcapasos antes de la actividad deportiva y en este caso se prohibirán los deportes de contacto IA: insuficiencia aórtica; ECG: electrocardiográfico; EM: estenosis mitral; EA: estenosis aórtica; VD: ventrículo derecho.
Electrocardiograma de reposo Al interpretarlo es indispensable tener en cuenta los datos aportados por la historia deportiva del sujeto, ya que deportistas de alto nivel de entrenamiento pueden presentar variables fisiológicas del trazado electrocardiográfico (ECG) encuadradas en el llamado “síndrome de corazón de atleta”. Valoración funcional en ejercicio A través de una valoración ergométrica se imponen una o varias cargas de ejercicio, de potencia y duración conocidas, y se recoge el comportamiento de las diferentes señales cardiovasculares ante el ejercicio reglado. El objetivo es comprobar si en ejercicio aparecen anomalías no detectadas, o estudiar cómo se comportan
las anomalías que ya se conocen, evaluar el grado de adaptación del sujeto ante un ejercicio conocido y hacer un seguimiento de los efectos de entrenamiento a lo largo del tiempo. La SEC indica que en este reconocimiento básico la prueba de esfuerzo puede ser submáxima.
Valoración complementaria avanzada para el competidor de alto nivel
Ergoespirometría Técnica ergoespirométrica avanzada con medida continua de volúmenes espirados y fracciones gaseosas, aporta una excelente evaluación objetiva de la adaptación al ejercicio a través del VO2 max y el umbral anaeróbico. Estos datos son útiles en la prescripción de las intensidades idóneas de entrenamiento y garantizan un perfecto seguimiento en el deportista de alto rendimiento. Sin embargo, la ergoespirometría no se aconseja en todos los deportistas en general.
Valoración complementaria avanzada para el cardiópata En los casos en que sospeche o se conozca una patología cardiovascular se ordenarán las pruebas complementarias que aporten luz a cada caso para determinar las indicaciones y posibles contraindicaciones de ejercicio: radiografía de tórax, ecocardiografía Doppler, pruebas de esfuerzo avanzadas, registro electrocardiográfico Holter, angiografía ventricular, coronariografía, electrofisiología, biopsia endomiocárdica y resonancia magnética nuclear.
Criterios de contraindicación por causas cardiovasculares Catalogamos y actualizamos las conclusiones de la 26.a Conferencia de Bethesda y las de las Guías de la SEC.
Criterios para recomendar únicamente deportes de baja intensidad y de tipo IA En la tabla 4 relacionamos los estados en los cuales se contraindica el ejercicio de moderada o alta intensidad y de componentes dinámico y estático moderado o alto. Sólo se pueden practicar actividades de muy baja o baja intensidad y bajos componentes estático y dinámico dentro del tipo IA (ver clasificación de los deportes en la tabla 3).
Ecocardiografía Doppler Las imágenes han de ser interpretadas teniendo en cuenta las modificaciones que el entrenamiento puede provocar, de un modo fisiológico, sobre las dimensiones del corazón del deportista, formando parte del síndrome de corazón de atleta.
Criterios para recomendar únicamente deportes de bajo componente estático Ciertas patologías se ven afectadas negativamente por el aumento de postcarga 4601
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que producen los ejercicios de moderado o alto componente estático. En algunos casos a esta contraindicación se suma la de ejercicios de carga dinámica alta (tabla 5).
TABLA 8 Criterios para contraindicar la práctica de un deporte o actividad física concreta Coartación aórtica intervenida, durante el primer año postintervención. No se permiten deportes de contacto
Criterios para contraindicar y restringir temporalmente la práctica deportiva
Coartación aórtica intervenida. No se permite la práctica de la halterofilia
Las contraindicaciones pueden ser temporales durante el tratamiento de algunas enfermedades agudas, hasta que se aclare el diagnóstico de determinado estado patológico, o hasta que se compruebe la efectividad de un tratamiento médico o quirúrgico (tabla 6).
Prolapso mitral intervenido con valvuloplastia o anuloplastia. No se permiten deportes de contacto (sólo se pueden practicar actividades de baja intensidad con bajas cargas estática y dinámica de tipo IA)
Criterios para contraindicar totalmente la práctica deportiva En la tabla 7 relacionamos los estados patológicos que provocan una contraindicación total y definitiva para todo tipo de ejercicio físico.
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Tratamiento anticoagulante. No se permiten deportes de contacto
Pacientes con síncope o episodios relacionables con síncope. No deben practicar deportes de riesgo en tanto se determine la etiología y se trate, si ello es necesario Portadores de marcapasos. No se permiten deportes de contacto Taquicardias supraventriculares. No se permiten deportes de riesgo Portadores de desfibrilador implantable, después de un periodo libre de 6 meses sin actividad física. No se permiten deportes de contacto
Criterios para contraindicar la práctica de un deporte o actividad física concreta Finalmente en la tabla 8 relacionamos las contraindicaciones para un deporte o tipo de deportes. Principalmente se refiere a deportes de riesgo y a deportes de contacto. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AN, Strath SJ, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000;32:S498-516. American College of Sports Medicine, American College of Cardiology. 26th Bethesda Conference. Recommendations for determining elegilibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 1994;24: 867-99. American Hearth Association. Cardiovascular preparticipation screening of competitive athletes. Circulation 1996;94: 850-6. Boraita A, Baño A, Berrazueta JR, Alcaine RL, Fernández EL, Manonelles P, Pons C. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología sobre actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol 2000;53:684-726. Borg GAV. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1979;2:92-8. Córdova A; Navas FJ. Fisiología deportiva. Madrid: Ed. Gymnos; 2001.