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Protocolo de manejo clínico de la neuropatía en el paciente oncológico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de manejo clínico de la neuropatía en el paciente oncológico E. Gómez-Utreroa y F. Navarro Expósitob,* a
Servicio de Neurofisiología. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid. España. Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Palabras Clave:
Resumen
- Ganglio sensitivo dorsal - Electromiografía - Transporte axonal - Neuropatía difusa o focal
Introducción. La aparición de neuropatía es frecuente en el paciente con cáncer. Puede aparecer en fases iniciales por acción de anticuerpos onconeurales en los síndromes paraneoplásicos neurológicos, luego en el curso de la enfermedad como resultado de infiltración y sobre todo crecimiento tumoral, y como resultado de los tratamientos de quimio y radioterapia que es la causa más frecuente de neuropatía en estos pacientes. Alcaloides de la vinca, taxanos, derivados del platino y talidomida producen toxicidad por diversos mecanismos (inhibición del transporte axonal, daño del ganglio sensitivo dorsal reversible o no). Diagnóstico. El diagnóstico, fundamentalmente con electromiografía, permite definir una neuropatía difusa (con daño axonal o desmielinizante de componentes sensitivo o motor del nervio) o una forma focal. Otras técnicas (RM, PET-TAC) pueden complementar el diagnóstico en las formas focales. El dolor aparece en el 90% de los casos debido a la acción de citoquinas y sensibilización del sistema nervioso simpático. Tratamiento. Aunque escasas, hay opciones de tratamiento con metilcobalamina con acupuntura, ácido alfa lipoico, duloxetina y fotomodulación, entre otros.
Keywords: - Sensitive dorsal lymph node - Electromyography - Axonal transport - Diffuse or focal neuropathy
Abstract Protocol for management of chronic cough Introduction. It is common for neuropathy to occur in cancer patients. It can appear in the initial phases due to the action of onconeural antibodies in paraneoplastic neurological syndromes, and then in the course of the disease due to infiltration and tumour growth in particular, and as a consequence of chemo and radiotherapy which is the most common cause of neuropathy in these patients. Vinca alkaloids and taxanes, platinum derivatives and thalidomide cause toxicity through various mechanisms (inhibition of axonal transport, damage to the sensitive dorsal lymph node, reversible or otherwise). Diagnosis. Diagnosis, essentially by electromyography, enables definition of diffuse neuropathy (with axonal or demyelinating damage to the sensitive or motor components of the nerve) or a focal form. Other techniques (MRI, PET-CT) can complement diagnosis in focal forms. There is pain in 90% of cases due to the action of cytokines and sensitisation of the sympathetic nervous system. Treatment. Although few, there are treatment options that include methylcobalamin with acupuncture, alpha-lipoic acid, duloxetine and photomodulation.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2017;12(31):1883-6
1883
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
Introducción La afectación del sistema nervioso periférico en los pacientes con cáncer es una complicación relativamente frecuente. En la historia natural de la enfermedad, la afectación del nervio se puede producir en tres estadios definidos, a saber: 1. En las fases iniciales del proceso cancerígeno, cuando las células tumorales promueven la producción de anticuerpos onconeurales que pueden atacar tanto la envoltura de mielina como los vasa nervorum, produciendo auténticos fenómenos isquémicos en el nervio. Esta situación da lugar a los denominados síndromes paraneoplásicos neurológicos. Son relativamente infrecuentes, pero suelen estar bien caracterizados clínicamente como se describe en el artículo de complicaciones neurológicas del cáncer. 2. Como consecuencia de la evolución normal del crecimiento tumoral, el nervio, o las raíces y plexos, pueden sufrir infiltración directa o compresión. La aparición de metástasis intraneurales es excepcional. La aparición de dolor en casi el 90% de los pacientes con afectación nerviosa y el comienzo de otros síntomas motores y sensitivos deben hacer sospechar la afectación neuropática, en ausencia de tratamientos específicos. 3. En cualquier caso, la forma más frecuente de afectación del sistema nervioso periférico es la debida a la neurotoxicidad por los tratamientos de quimio y radioterapia. Entre los agentes que provocan neuropatía periférica se encuentran compuestos clásicos como los alcaloides de la vinca, los taxanos y los derivados de platino, pero también otros compuestos con indicaciones más recientes como bortezomid o talidomida.
Fisiopatología Los fármacos producen neuropatía por diversos mecanismos: 1. Inhibición del transporte axonal (alcaloides de la vinca y taxanos, especialmente paclitaxel). Vincristina se liga a la parte final de los microtúbulos, mientras que paclitaxel lo hace a lo largo del microtúbulo e inhibe el transporte axonal anterógrado. Su toxicidad es dosisdependiente, y puede ser clínicamente reversible. 2. Los compuestos de platino, por su parte, no suelen producir dolor ni disfunción motora, si bien producen además una afectación del ganglio sensitivo dorsal (dando lugar a parestesias reversibles que a veces ya estaban presentes) y mielopatía, produciendo signos como el de Lhermitte. Su mecanismo de acción parece ser el daño isquémico de pequeños vasos que en algunos casos más serios pueden producir mononeuropatías o incluso plexopatías. 3. Un caso de especial atención es talidomida, que ahora se emplea en el tratamiento del mieloma, y cuya acción tóxica sobre la neurona sensitiva del ganglio dorsal provoca una neuronopatía sensitiva con degeneración axonal distal. Por esta razón, una vez presente el daño neuronal, las posibilidades de restitución son escasas. 4. La propia radioterapia puede producir daño inmediato o diferido de las estructuras nerviosas. La combinación de 1884
Medicine. 2017;12(31):1883-6
radio y quimioterapia (por ejemplo con metotrexato) puede dar lugar a una potenciación de la neurotoxicidad del fármaco, incluso cuando se hayan administrado en distintas fases.
Diagnóstico La importancia de realizar una identificación en fases precoces en los casos de síndrome paraneoplásico estriba en que puede conducir a la detección precoz de una neoplasia maligna. El tratamiento con corticoides, inmunosupresores (azatioprina y ciclosporina), innmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis y anticuerpos monoclonales como rituximab puede ser eficaz. Para ello es necesario realizar un estudio electromiográfico que confirme la sospecha diagnóstica clínica del tipo de afectación, difusa o focal.
Neuropatía difusa Puede considerarse en tres categorías1: 1. Una neuropatía sensitivomotora que aparece de forma aguda o subaguda, con predominio de síntomas motores que se deben a desmielinización. 2. Una neuropatía sensitivomotora distal, axonal fundamentalmente, que comienza con parestesias y evoluciona de forma rápida con síntomas motores. Un ejemplo prototípico es vincristina. Los efectos pueden ser reversibles, incluida la pérdida de reflejos tendinosos. 3. Una neuropatía sensitiva, generalmente dolorosa, que afecta a fibras gruesas mielinizadas y fibras finas. En el caso de los compuestos de platino se afectan solo las fibras gruesas, por lo que la clínica suele ser escasamente dolorosa, pero se pierde la propiocepción con ataxia sensitiva y pérdida de la sensación fina y térmica. En el caso de los taxanos, la afectación es de ambos tipos de fibras, por lo que a los síntomas anteriores se añade el dolor.
Neuropatía focal Es menos frecuente. Consideraremos: 1. Radiculopatía o plexopatía que clínicamente se correspondería con afectación de una extremidad de forma amplia. 2. Una mononeuropatía cuando la clínica se corresponde con un único territorio de inervación más definido. 3. Una afectación de cordones posteriores a nivel medular con el referido signo de Lhermitte. Mediante el estudio con electroneurografía se puede distinguir el mecanismo fisiopatológico: si se trata de una desmielinización focal o generalizada, si se afecta o no el axón, si existen bloqueos de conducción o, incluso, si la afectación de varios nervios se produce de forma dispersa en el tiempo y con distintos grados. La desmielinización se manifiesta con velocidades de conducción disminuida y alteración de la morfología de la señal en el segmento afectado. El daño axonal, a su vez, se manifiesta como disminución de la amplitud del potencial evocado, motor o sensitivo o de ambos.
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Neuropatías craneales
Compresión
() Mononeuropatías Sí
Neuropatía motora desmielinizante con bloqueos de conducción
No
Con QT/RT?
RM
Síntomas focales
Infiltrado
Suramina
Sí
PET-TAC ¿Paciente con cáncer?
Neuropatías sensitivomotoras
No
Neuropatías sensitivas aisladas
ENG
(distal: platino)
Síntomas neurológicos sistémicos
Vinca Platino Bortezomid
Axonal
Parestesia-dolor
Talidomida
EMG
Paresia
¿Mioquimia?
Sí
Neuropatías motoras de predominio axonal
¿Denerva? Análitica Radiculopatías malignas
Plexopatías No Radiculopatías crónicas S. paraneoplásico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo clínico de la neuropatía en el paciente oncológico.
Ante un paciente con síntomas neurológicos sistémicos, se debe realizar un estudio analítico como un electromiograma-electroneurograma (EMG-ENG) para establecer el tipo de daño nervioso y su posible etiología. En el caso concreto de las neuropatías motoras de predominio axonal se debe pensar e un síndrome paraneoplásico neurológico. Si el paciente ya tiene un diagnóstico de cáncer, previo al tratamiento podrá observarse una neuropatía sensitimomotora generalizada o síntomas focales que se podrán confirmar con EMG-ENG. Posteriormente podrá ver los efectos de la quimioterapia o radioterapia que también podrán ser focales o sistémicos. Algunos tratamientos producen formas específicas de afectación (alcaloides de la vinca o talidomida). En el caso de la afectación focal se puede valorar el grado de compromiso o incluso de infiltración con resonancia magnética o PET-TAC. EMG: electromiograma; ENG: electroneurograma.
Adicionalmente, una vez que se conozca el tipo de daño neurológico se deben plantear otras exploraciones complementarias para confirmar un bloqueo proximal de un plexo o una raíz con resonancia magnética (RM), una infiltración con RM o PET-TAC o una biopsia intradérmica para ver la afectación de fibras finas. Por último, desde el punto de vista sintomatológico, hay que prestar atención a la aparición de dolor y a su aumento
de intensidad. Este síntoma aparecerá en casi el 90% de los pacientes con neuropatía y, debido a que se puede producir una sensibilización progresiva por las citoquinas tumorales y la propia respuesta simpática del organismo, se puede cronificar y producir situaciones de difícil manejo. La afectación por fármacos o toxinas del tumor puede afectar a la fibra amielínica periférica, al propio nervio, al ganglio dorsal sensitivo o a la propia médula. La producción de estímulos en Medicine. 2017;12(31):1883-6
1885
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
los receptores de glutamato junto al bloqueo de los mecanismos de inhibición de las vías de dolor y la estimulación de los leucocitos por el propio tumor y los diversos tratamientos producen un aumento de IL-6, TNF-_ e interferón-a, y un descenso de serotonina y dopamina que se saben implicados en el control del dolor.
Clasificación Desde el punto de vista de la gravedad de la neuropatía, se consideran grados del 1 al 3. En función de su afectación de componente motor, sensitivo o ambos, del tipo de daño estructural (desmielinizante, axonal o mixto) y del lugar de afectación. Esta información nos puede orientar hacia la posibilidad de que se trate de un tumor, hacia el tipo de tumor o incluso hacia la estirpe tumoral. Asimismo nos sugiere si una neuropatía en un paciente con tratamiento puede ser debida al propio fármaco o al crecimiento del tumor. Básicamente distinguiremos: neuropatías sensitivas aisladas; neuropatías sensitivomotoras; neuropatías motoras de predominio axonal; neuropatía motora desmielinizante; mononeuropatías; neuropatías craneales; radiculopatías malignas.
Tratamiento El manejo de la neuropatía en el paciente con cáncer puede ser etiológico cuando se puede actuar sobre el mecanismo fisiopatológico, como es el caso de los anticuerpos onconeurales, que al desaparecer o bloquearse pueden permitir la recuperación del cuadro neurológico. Del mismo modo se puede proceder con la toxicidad, que puede aparecer de forma precoz, y donde el estudio electroneurográfico puede alertar de una mala evolución. A su vez, es posible actuar de forma preventiva o durante la aparición de la neuropatía. Como se señaló en el artículo de complicaciones neurológicas del cáncer, es posible minimizar los efectos de la quimioterapia con el uso de metilcobalamina (vitamina B12), ácido alfa lipoico, glutatión, vitamina E, magnesio, glutamina y
1886
Medicine. 2017;12(31):1883-6
ginkgo biloba o con el empleo de fármacos como pregabalina, tramadol y carbamazepina y fundamentalmente duloxetina. La fotomodulación y la combinación de vitamina B12 con acupuntura muestran eficacia frente a placebo y frente a metilcobalamina sola2. En la figura 1 se describe el algoritmo diagnóstico de las neuropatías en el enfermo con cáncer.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. rr DeAngelis LM, Posner JB. Side effects of chemotherapy. In ✔ neurologic complications of cancer, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2009.
2. Han X, Wang L Shi H, Zheng G, He J, Wu W, et al. Acupuncture com✔ bined with methylcobalamin for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients with multiple myeloma. BMC Cancer. 2017;17(1):40.
Protocolo de manejo clínico de la neuropatía en el paciente oncológico E. Gómez-Utreroa y F. Navarro Expósitob,* a
Servicio de Neurofisiología. Hospital Universitario de Móstoles. Madrid. España. Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
b
Palabras Clave:
Resumen
- Ganglio sensitivo dorsal - Electromiografía - Transporte axonal - Neuropatía difusa o focal
Introducción. La aparición de neuropatía es frecuente en el paciente con cáncer. Puede aparecer en fases iniciales por acción de anticuerpos onconeurales en los síndromes paraneoplásicos neurológicos, luego en el curso de la enfermedad como resultado de infiltración y sobre todo crecimiento tumoral, y como resultado de los tratamientos de quimio y radioterapia que es la causa más frecuente de neuropatía en estos pacientes. Alcaloides de la vinca, taxanos, derivados del platino y talidomida producen toxicidad por diversos mecanismos (inhibición del transporte axonal, daño del ganglio sensitivo dorsal reversible o no). Diagnóstico. El diagnóstico, fundamentalmente con electromiografía, permite definir una neuropatía difusa (con daño axonal o desmielinizante de componentes sensitivo o motor del nervio) o una forma focal. Otras técnicas (RM, PET-TAC) pueden complementar el diagnóstico en las formas focales. El dolor aparece en el 90% de los casos debido a la acción de citoquinas y sensibilización del sistema nervioso simpático. Tratamiento. Aunque escasas, hay opciones de tratamiento con metilcobalamina con acupuntura, ácido alfa lipoico, duloxetina y fotomodulación, entre otros.
Keywords: - Sensitive dorsal lymph node - Electromyography - Axonal transport - Diffuse or focal neuropathy
Abstract Protocol for management of chronic cough Introduction. It is common for neuropathy to occur in cancer patients. It can appear in the initial phases due to the action of onconeural antibodies in paraneoplastic neurological syndromes, and then in the course of the disease due to infiltration and tumour growth in particular, and as a consequence of chemo and radiotherapy which is the most common cause of neuropathy in these patients. Vinca alkaloids and taxanes, platinum derivatives and thalidomide cause toxicity through various mechanisms (inhibition of axonal transport, damage to the sensitive dorsal lymph node, reversible or otherwise). Diagnosis. Diagnosis, essentially by electromyography, enables definition of diffuse neuropathy (with axonal or demyelinating damage to the sensitive or motor components of the nerve) or a focal form. Other techniques (MRI, PET-CT) can complement diagnosis in focal forms. There is pain in 90% of cases due to the action of cytokines and sensitisation of the sympathetic nervous system. Treatment. Although few, there are treatment options that include methylcobalamin with acupuncture, alpha-lipoic acid, duloxetine and photomodulation.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2017;12(31):1883-6
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
Introducción La afectación del sistema nervioso periférico en los pacientes con cáncer es una complicación relativamente frecuente. En la historia natural de la enfermedad, la afectación del nervio se puede producir en tres estadios definidos, a saber: 1. En las fases iniciales del proceso cancerígeno, cuando las células tumorales promueven la producción de anticuerpos onconeurales que pueden atacar tanto la envoltura de mielina como los vasa nervorum, produciendo auténticos fenómenos isquémicos en el nervio. Esta situación da lugar a los denominados síndromes paraneoplásicos neurológicos. Son relativamente infrecuentes, pero suelen estar bien caracterizados clínicamente como se describe en el artículo de complicaciones neurológicas del cáncer. 2. Como consecuencia de la evolución normal del crecimiento tumoral, el nervio, o las raíces y plexos, pueden sufrir infiltración directa o compresión. La aparición de metástasis intraneurales es excepcional. La aparición de dolor en casi el 90% de los pacientes con afectación nerviosa y el comienzo de otros síntomas motores y sensitivos deben hacer sospechar la afectación neuropática, en ausencia de tratamientos específicos. 3. En cualquier caso, la forma más frecuente de afectación del sistema nervioso periférico es la debida a la neurotoxicidad por los tratamientos de quimio y radioterapia. Entre los agentes que provocan neuropatía periférica se encuentran compuestos clásicos como los alcaloides de la vinca, los taxanos y los derivados de platino, pero también otros compuestos con indicaciones más recientes como bortezomid o talidomida.
Fisiopatología Los fármacos producen neuropatía por diversos mecanismos: 1. Inhibición del transporte axonal (alcaloides de la vinca y taxanos, especialmente paclitaxel). Vincristina se liga a la parte final de los microtúbulos, mientras que paclitaxel lo hace a lo largo del microtúbulo e inhibe el transporte axonal anterógrado. Su toxicidad es dosisdependiente, y puede ser clínicamente reversible. 2. Los compuestos de platino, por su parte, no suelen producir dolor ni disfunción motora, si bien producen además una afectación del ganglio sensitivo dorsal (dando lugar a parestesias reversibles que a veces ya estaban presentes) y mielopatía, produciendo signos como el de Lhermitte. Su mecanismo de acción parece ser el daño isquémico de pequeños vasos que en algunos casos más serios pueden producir mononeuropatías o incluso plexopatías. 3. Un caso de especial atención es talidomida, que ahora se emplea en el tratamiento del mieloma, y cuya acción tóxica sobre la neurona sensitiva del ganglio dorsal provoca una neuronopatía sensitiva con degeneración axonal distal. Por esta razón, una vez presente el daño neuronal, las posibilidades de restitución son escasas. 4. La propia radioterapia puede producir daño inmediato o diferido de las estructuras nerviosas. La combinación de 1884
Medicine. 2017;12(31):1883-6
radio y quimioterapia (por ejemplo con metotrexato) puede dar lugar a una potenciación de la neurotoxicidad del fármaco, incluso cuando se hayan administrado en distintas fases.
Diagnóstico La importancia de realizar una identificación en fases precoces en los casos de síndrome paraneoplásico estriba en que puede conducir a la detección precoz de una neoplasia maligna. El tratamiento con corticoides, inmunosupresores (azatioprina y ciclosporina), innmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis y anticuerpos monoclonales como rituximab puede ser eficaz. Para ello es necesario realizar un estudio electromiográfico que confirme la sospecha diagnóstica clínica del tipo de afectación, difusa o focal.
Neuropatía difusa Puede considerarse en tres categorías1: 1. Una neuropatía sensitivomotora que aparece de forma aguda o subaguda, con predominio de síntomas motores que se deben a desmielinización. 2. Una neuropatía sensitivomotora distal, axonal fundamentalmente, que comienza con parestesias y evoluciona de forma rápida con síntomas motores. Un ejemplo prototípico es vincristina. Los efectos pueden ser reversibles, incluida la pérdida de reflejos tendinosos. 3. Una neuropatía sensitiva, generalmente dolorosa, que afecta a fibras gruesas mielinizadas y fibras finas. En el caso de los compuestos de platino se afectan solo las fibras gruesas, por lo que la clínica suele ser escasamente dolorosa, pero se pierde la propiocepción con ataxia sensitiva y pérdida de la sensación fina y térmica. En el caso de los taxanos, la afectación es de ambos tipos de fibras, por lo que a los síntomas anteriores se añade el dolor.
Neuropatía focal Es menos frecuente. Consideraremos: 1. Radiculopatía o plexopatía que clínicamente se correspondería con afectación de una extremidad de forma amplia. 2. Una mononeuropatía cuando la clínica se corresponde con un único territorio de inervación más definido. 3. Una afectación de cordones posteriores a nivel medular con el referido signo de Lhermitte. Mediante el estudio con electroneurografía se puede distinguir el mecanismo fisiopatológico: si se trata de una desmielinización focal o generalizada, si se afecta o no el axón, si existen bloqueos de conducción o, incluso, si la afectación de varios nervios se produce de forma dispersa en el tiempo y con distintos grados. La desmielinización se manifiesta con velocidades de conducción disminuida y alteración de la morfología de la señal en el segmento afectado. El daño axonal, a su vez, se manifiesta como disminución de la amplitud del potencial evocado, motor o sensitivo o de ambos.
PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Neuropatías craneales
Compresión
() Mononeuropatías Sí
Neuropatía motora desmielinizante con bloqueos de conducción
No
Con QT/RT?
RM
Síntomas focales
Infiltrado
Suramina
Sí
PET-TAC ¿Paciente con cáncer?
Neuropatías sensitivomotoras
No
Neuropatías sensitivas aisladas
ENG
(distal: platino)
Síntomas neurológicos sistémicos
Vinca Platino Bortezomid
Axonal
Parestesia-dolor
Talidomida
EMG
Paresia
¿Mioquimia?
Sí
Neuropatías motoras de predominio axonal
¿Denerva? Análitica Radiculopatías malignas
Plexopatías No Radiculopatías crónicas S. paraneoplásico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo clínico de la neuropatía en el paciente oncológico.
Ante un paciente con síntomas neurológicos sistémicos, se debe realizar un estudio analítico como un electromiograma-electroneurograma (EMG-ENG) para establecer el tipo de daño nervioso y su posible etiología. En el caso concreto de las neuropatías motoras de predominio axonal se debe pensar e un síndrome paraneoplásico neurológico. Si el paciente ya tiene un diagnóstico de cáncer, previo al tratamiento podrá observarse una neuropatía sensitimomotora generalizada o síntomas focales que se podrán confirmar con EMG-ENG. Posteriormente podrá ver los efectos de la quimioterapia o radioterapia que también podrán ser focales o sistémicos. Algunos tratamientos producen formas específicas de afectación (alcaloides de la vinca o talidomida). En el caso de la afectación focal se puede valorar el grado de compromiso o incluso de infiltración con resonancia magnética o PET-TAC. EMG: electromiograma; ENG: electroneurograma.
Adicionalmente, una vez que se conozca el tipo de daño neurológico se deben plantear otras exploraciones complementarias para confirmar un bloqueo proximal de un plexo o una raíz con resonancia magnética (RM), una infiltración con RM o PET-TAC o una biopsia intradérmica para ver la afectación de fibras finas. Por último, desde el punto de vista sintomatológico, hay que prestar atención a la aparición de dolor y a su aumento
de intensidad. Este síntoma aparecerá en casi el 90% de los pacientes con neuropatía y, debido a que se puede producir una sensibilización progresiva por las citoquinas tumorales y la propia respuesta simpática del organismo, se puede cronificar y producir situaciones de difícil manejo. La afectación por fármacos o toxinas del tumor puede afectar a la fibra amielínica periférica, al propio nervio, al ganglio dorsal sensitivo o a la propia médula. La producción de estímulos en Medicine. 2017;12(31):1883-6
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
los receptores de glutamato junto al bloqueo de los mecanismos de inhibición de las vías de dolor y la estimulación de los leucocitos por el propio tumor y los diversos tratamientos producen un aumento de IL-6, TNF-_ e interferón-a, y un descenso de serotonina y dopamina que se saben implicados en el control del dolor.
Clasificación Desde el punto de vista de la gravedad de la neuropatía, se consideran grados del 1 al 3. En función de su afectación de componente motor, sensitivo o ambos, del tipo de daño estructural (desmielinizante, axonal o mixto) y del lugar de afectación. Esta información nos puede orientar hacia la posibilidad de que se trate de un tumor, hacia el tipo de tumor o incluso hacia la estirpe tumoral. Asimismo nos sugiere si una neuropatía en un paciente con tratamiento puede ser debida al propio fármaco o al crecimiento del tumor. Básicamente distinguiremos: neuropatías sensitivas aisladas; neuropatías sensitivomotoras; neuropatías motoras de predominio axonal; neuropatía motora desmielinizante; mononeuropatías; neuropatías craneales; radiculopatías malignas.
Tratamiento El manejo de la neuropatía en el paciente con cáncer puede ser etiológico cuando se puede actuar sobre el mecanismo fisiopatológico, como es el caso de los anticuerpos onconeurales, que al desaparecer o bloquearse pueden permitir la recuperación del cuadro neurológico. Del mismo modo se puede proceder con la toxicidad, que puede aparecer de forma precoz, y donde el estudio electroneurográfico puede alertar de una mala evolución. A su vez, es posible actuar de forma preventiva o durante la aparición de la neuropatía. Como se señaló en el artículo de complicaciones neurológicas del cáncer, es posible minimizar los efectos de la quimioterapia con el uso de metilcobalamina (vitamina B12), ácido alfa lipoico, glutatión, vitamina E, magnesio, glutamina y
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Medicine. 2017;12(31):1883-6
ginkgo biloba o con el empleo de fármacos como pregabalina, tramadol y carbamazepina y fundamentalmente duloxetina. La fotomodulación y la combinación de vitamina B12 con acupuntura muestran eficacia frente a placebo y frente a metilcobalamina sola2. En la figura 1 se describe el algoritmo diagnóstico de las neuropatías en el enfermo con cáncer.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. rr DeAngelis LM, Posner JB. Side effects of chemotherapy. In ✔ neurologic complications of cancer, 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2009.
2. Han X, Wang L Shi H, Zheng G, He J, Wu W, et al. Acupuncture com✔ bined with methylcobalamin for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in patients with multiple myeloma. BMC Cancer. 2017;17(1):40.