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Protocolo diagnóstico de isquemia arterial crónica
09 Protocolos (2910-2912)
17/11/05
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de isquemia arterial crónica A.J. Muñoz García, C. Sánchez-González, J. Robledo Carmona y J.J. Gómez Doblas Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Concepto. Etiopatogenia La isquemia crónica aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el ejercicio. La causa más frecuente de enfermedad arterial periférica lo constituye la aterosclerosis. La obstrucción arterial que ocurre como resultado del proceso aterosclerótico reduce el flujo sanguíneo del miembro inferior ya sea con el ejercicio o en reposo. El espectro de síntomas será variable dependiendo de la magnitud de la isquemia, la cual depende del grado de extensión de la enfermedad así como del desarrollo de circulación colateral. Por tanto, el rango de síntomas va desde la claudicación intermitente hasta el dolor en reposo. La claudicación intermitente denota dolor en la extremidad afecta con el ejercicio y desaparece con el reposo. Habitualmente, el dolor ocurre distal a la obstrucción arterial. La arteria femoral superficial y poplítea son los vasos más frecuentemente afectados por la aterosclerosis, localizando el dolor de la claudicación intermitente a nivel de pantorrilla. Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente un 5% de los hombres y 2,5% de la mujeres mayores de 65 años presentan síntomas de claudicación intermitente. Los síntomas de la enfermedad arterial crónica de las extremidades inferiores progresan más bien lentamente en el tiempo. Después de 5 a 10 años más del 70% de los pacientes presentan cambios o mejoría en los síntomas, mientras el 20% al 30% progresa la enfermedad o tienen más síntomas y requieren intervención y menos del 10% necesitan amputación del miembro afecto.
Evaluación no invasiva de la isquemia arterial Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante en la evaluación de la arteriopatía periférica. Un buen examen físico puede localizar el sitio de afectación proximal, obviamente por el déficit de pulso y la presencia de daño en el lugar de la obstrucción. Por ejemplo la ausencia de pulso pedio o poplíteo indica una oclusión proximal a la arteria poplítea pero no dice nada sobre la extensión por debajo de la 2910
Medicine 2005; 9(44): 2910-2912
rodilla. Por tanto, debemos recurrir a pruebas complementarias para confirmar y mejorar la información proporcionada por el examen físico. Cuando se sospecha enfermedad arterial oclusiva es importante determinar si el paciente es diabético o no, porque las personas diabéticas presentan diferente distribución de la enfermedad arterial, con mayor afectación de arterias distales y de menor calibre. Además la presencia de calcio a nivel de la arteria tibial o peronea puede suponer problemas cuando se usan las pruebas diagnósticas.
Pruebas diagnósticas Medidas de presión Con el incremento de la obstrucción arterial hay una progresiva caída de la presión arterial sistólica distal al lugar afecto. Se utilizan métodos indirectos para medir la caída de presión. Por medio de sensores, así como ondas continuas, doppler y una variedad de métodos plestimográficos es posible medir la presión sistólica en todos los niveles de la extremidad. Una de las pruebas incruentas para evaluar la existencia y gravedad de la obstrucción arterial crónica periférica consiste en medir la presión arterial sistólica a distintos niveles de cada extremidad. En las extremidades inferiores se colocan manguitos neumáticos en la parte alta y baja del muslo, en la pantorrilla, en el tobillo, y a menudo en el área metatársica del pie. De forma similar, en la extremidad superior se coloca en la parte superior del brazo sobre el bíceps, en el antebrazo bajo, el codo y en la muñeca. En las extremidades inferiores se suele medir la aparición de flujo con la sonda tanto en la arteria tibial posterior en su localización inferior y posterior al maléolo interno del tobillo como en la arteria pedia sobre el arco metatársico. En las extremidades superiores se suele explorar el flujo de la arteria braquial en la fosa antecubital o de la arteria radial o cubital de la muñeca. Índice tobillo/brazo La determinación del índice tobillo/brazo (ITB) (cociente entre la presión sistólica en la arteria tibial posterior y la arteria braquial) es una medida sencilla. Presenta gran correla50
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Sospecha clínica de isquemia arterial periférica crónica Anamnesis Exploración física
ITB
ITB > 1,30
ITB 0,91-1,30
Registro volumen de pulso Ecografía-doppler
ITB Prueba de esfuerzo
Normal No enfermedad arterial
Anormal
Normal Descartada enfermedad arterial periférica
ITB ≤ 0,90
Descenso ITB tras ejercicio
Enfermedad arterial periférica
Estadios I-II Fontaine*
Estadios III-IV Fontaine*
Seguimiento clínico
Arteriografía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la isquemia arterial crónica
ITB: índice tobillo-brazo. * Ver tabla 1.
ción con el grado de afectación arterial por angiografía. En condiciones normales la presión en el tobillo es mayor que en el brazo, obteniendo como resultado del cociente un valor >1. Sin embargo, en los pacientes con isquemia arterial, la presión del tobillo se reduce, así que un ITB < 0,9 se considera diagnóstico de enfermedad arterial. El ITB además estima la gravedad de la enfermedad arterial periférica; los pacientes con claudicación intermitente suelen tener un ITB de entre 0,5 y 0,8, mientras que los que tienen isquemia crítica generalmente tienen menos de 0,5. Una de las limitaciones de la presiones sanguíneas segmentarias es la ausencia de fiabilidad en los pacientes que presentan calcificación de las arterias como sucede con los diabéticos y aquellos con insuficiencia renal crónica. Por tanto, en estos pacientes deben emplearse otras pruebas diagnósticas. La utilización del ITB con el ejercicio constituye una información adicional al diag51
nóstico y proporciona datos objetivos sobre la capacidad funcional del paciente para caminar. Puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes con síntomas de claudicación intermitente que tienen un ITB normal en reposo.
TABLA 1
Estadios clínicos de La Fontaine Estadio
Clínica
I
Asintomático
II
Claudicación intermitente
II-a
Sin dolor, claudicación al caminar > 200 metros
II-b
Sin dolor, claudicación al caminar < 200 metros
III
Dolor en reposo y nocturno
IV
Lesiones tróficas, necrosis o gangrena
Medicine 2005; 9(44): 2910-2912
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)
Diagnóstico topográfico Cuando además del diagnóstico, se necesita conocer la localización y características de las lesiones arteriales recurrimos a otras pruebas diagnósticas. Análisis segmentario de los registros del volumen de pulso Facilita información respecto a la integridad de la circulación en aquellos enfermos en los que las presiones segmentarias no son fiables por presentar calcificación de las arterias. Podemos localizar las estenosis de los segmentos de los miembros al comparar las diferentes presiones, la magnitud y contorno del volumen de pulso en los segmentos proximales y distales a la estenosis. Doppler Una alternativa al registro del volumen de pulso lo constituye el doppler, que detecta la velocidad de flujo y los diferente patrones en los distintos segmentos arteriales, fundamentalmente se usa en pacientes diabéticos. Ecografía Cuando es necesario localizar la lesión estenótica con mayor precisión, y conocer las características morfológicas de la misma, la ecografía es una alternativa incruenta a la angiografía. Permite una valoración anatómica de las arterias periféricas y la trascendencia funcional de las mismas. Nos informa de la morfología del vaso, su diámetro, así como conocer la presencia y dirección de turbulencias del flujo
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sanguíneo. Sus indicaciones incluyen previo a angioplastia o procedimiento quirúrgico, detección de reestenosis. Resonancia magnética y tomografía computarizada Su utilidad actual puede ser máxima para evaluar pacientes sintomáticos antes de realizar tratamientos endovasculares y pacientes alérgicos o renales que no pueden someterse a la arteriografía, considerada ésta como el “patrón oso” y está indicada para evaluar la anatomía vascular antes de realizar un procedimiento de revascularización. En la figura 1 se resume el algoritmo diagnóstico de la isquemia arterial crónica.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Belch J, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM, Clement ✔•• D, et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and magnament: a call to action. Arch Intern Med. 2003;163(8):884-92.
J, Hartnell G. Optimazed diagnostic angiography in high ✔•riskGates patients with severe peripheral vascular disease. Radiographics. 2000; 20(1):121-33.
Mohler E. Peripheral arterial disease: identification and implica✔•tions. Arch Intern Med. 2003;163(19):2306-14. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh M, Porter J, Sackett D, ✔•• et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the coger extremities: a critical review. Circulation. 1996;94:3016-49.
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Protocolo diagnóstico de isquemia arterial crónica A.J. Muñoz García, C. Sánchez-González, J. Robledo Carmona y J.J. Gómez Doblas Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Concepto. Etiopatogenia La isquemia crónica aparece como consecuencia de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo a los grupos musculares de los miembros inferiores durante el ejercicio. La causa más frecuente de enfermedad arterial periférica lo constituye la aterosclerosis. La obstrucción arterial que ocurre como resultado del proceso aterosclerótico reduce el flujo sanguíneo del miembro inferior ya sea con el ejercicio o en reposo. El espectro de síntomas será variable dependiendo de la magnitud de la isquemia, la cual depende del grado de extensión de la enfermedad así como del desarrollo de circulación colateral. Por tanto, el rango de síntomas va desde la claudicación intermitente hasta el dolor en reposo. La claudicación intermitente denota dolor en la extremidad afecta con el ejercicio y desaparece con el reposo. Habitualmente, el dolor ocurre distal a la obstrucción arterial. La arteria femoral superficial y poplítea son los vasos más frecuentemente afectados por la aterosclerosis, localizando el dolor de la claudicación intermitente a nivel de pantorrilla. Los estudios epidemiológicos indican que aproximadamente un 5% de los hombres y 2,5% de la mujeres mayores de 65 años presentan síntomas de claudicación intermitente. Los síntomas de la enfermedad arterial crónica de las extremidades inferiores progresan más bien lentamente en el tiempo. Después de 5 a 10 años más del 70% de los pacientes presentan cambios o mejoría en los síntomas, mientras el 20% al 30% progresa la enfermedad o tienen más síntomas y requieren intervención y menos del 10% necesitan amputación del miembro afecto.
Evaluación no invasiva de la isquemia arterial Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante en la evaluación de la arteriopatía periférica. Un buen examen físico puede localizar el sitio de afectación proximal, obviamente por el déficit de pulso y la presencia de daño en el lugar de la obstrucción. Por ejemplo la ausencia de pulso pedio o poplíteo indica una oclusión proximal a la arteria poplítea pero no dice nada sobre la extensión por debajo de la 2910
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rodilla. Por tanto, debemos recurrir a pruebas complementarias para confirmar y mejorar la información proporcionada por el examen físico. Cuando se sospecha enfermedad arterial oclusiva es importante determinar si el paciente es diabético o no, porque las personas diabéticas presentan diferente distribución de la enfermedad arterial, con mayor afectación de arterias distales y de menor calibre. Además la presencia de calcio a nivel de la arteria tibial o peronea puede suponer problemas cuando se usan las pruebas diagnósticas.
Pruebas diagnósticas Medidas de presión Con el incremento de la obstrucción arterial hay una progresiva caída de la presión arterial sistólica distal al lugar afecto. Se utilizan métodos indirectos para medir la caída de presión. Por medio de sensores, así como ondas continuas, doppler y una variedad de métodos plestimográficos es posible medir la presión sistólica en todos los niveles de la extremidad. Una de las pruebas incruentas para evaluar la existencia y gravedad de la obstrucción arterial crónica periférica consiste en medir la presión arterial sistólica a distintos niveles de cada extremidad. En las extremidades inferiores se colocan manguitos neumáticos en la parte alta y baja del muslo, en la pantorrilla, en el tobillo, y a menudo en el área metatársica del pie. De forma similar, en la extremidad superior se coloca en la parte superior del brazo sobre el bíceps, en el antebrazo bajo, el codo y en la muñeca. En las extremidades inferiores se suele medir la aparición de flujo con la sonda tanto en la arteria tibial posterior en su localización inferior y posterior al maléolo interno del tobillo como en la arteria pedia sobre el arco metatársico. En las extremidades superiores se suele explorar el flujo de la arteria braquial en la fosa antecubital o de la arteria radial o cubital de la muñeca. Índice tobillo/brazo La determinación del índice tobillo/brazo (ITB) (cociente entre la presión sistólica en la arteria tibial posterior y la arteria braquial) es una medida sencilla. Presenta gran correla50
N No enferm
09 Protocolos (2910-2912)
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Sospecha clínica de isquemia arterial periférica crónica Anamnesis Exploración física
ITB
ITB > 1,30
ITB 0,91-1,30
Registro volumen de pulso Ecografía-doppler
ITB Prueba de esfuerzo
Normal No enfermedad arterial
Anormal
Normal Descartada enfermedad arterial periférica
ITB ≤ 0,90
Descenso ITB tras ejercicio
Enfermedad arterial periférica
Estadios I-II Fontaine*
Estadios III-IV Fontaine*
Seguimiento clínico
Arteriografía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la isquemia arterial crónica
ITB: índice tobillo-brazo. * Ver tabla 1.
ción con el grado de afectación arterial por angiografía. En condiciones normales la presión en el tobillo es mayor que en el brazo, obteniendo como resultado del cociente un valor >1. Sin embargo, en los pacientes con isquemia arterial, la presión del tobillo se reduce, así que un ITB < 0,9 se considera diagnóstico de enfermedad arterial. El ITB además estima la gravedad de la enfermedad arterial periférica; los pacientes con claudicación intermitente suelen tener un ITB de entre 0,5 y 0,8, mientras que los que tienen isquemia crítica generalmente tienen menos de 0,5. Una de las limitaciones de la presiones sanguíneas segmentarias es la ausencia de fiabilidad en los pacientes que presentan calcificación de las arterias como sucede con los diabéticos y aquellos con insuficiencia renal crónica. Por tanto, en estos pacientes deben emplearse otras pruebas diagnósticas. La utilización del ITB con el ejercicio constituye una información adicional al diag51
nóstico y proporciona datos objetivos sobre la capacidad funcional del paciente para caminar. Puede ser de gran ayuda en aquellos pacientes con síntomas de claudicación intermitente que tienen un ITB normal en reposo.
TABLA 1
Estadios clínicos de La Fontaine Estadio
Clínica
I
Asintomático
II
Claudicación intermitente
II-a
Sin dolor, claudicación al caminar > 200 metros
II-b
Sin dolor, claudicación al caminar < 200 metros
III
Dolor en reposo y nocturno
IV
Lesiones tróficas, necrosis o gangrena
Medicine 2005; 9(44): 2910-2912
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (X)
Diagnóstico topográfico Cuando además del diagnóstico, se necesita conocer la localización y características de las lesiones arteriales recurrimos a otras pruebas diagnósticas. Análisis segmentario de los registros del volumen de pulso Facilita información respecto a la integridad de la circulación en aquellos enfermos en los que las presiones segmentarias no son fiables por presentar calcificación de las arterias. Podemos localizar las estenosis de los segmentos de los miembros al comparar las diferentes presiones, la magnitud y contorno del volumen de pulso en los segmentos proximales y distales a la estenosis. Doppler Una alternativa al registro del volumen de pulso lo constituye el doppler, que detecta la velocidad de flujo y los diferente patrones en los distintos segmentos arteriales, fundamentalmente se usa en pacientes diabéticos. Ecografía Cuando es necesario localizar la lesión estenótica con mayor precisión, y conocer las características morfológicas de la misma, la ecografía es una alternativa incruenta a la angiografía. Permite una valoración anatómica de las arterias periféricas y la trascendencia funcional de las mismas. Nos informa de la morfología del vaso, su diámetro, así como conocer la presencia y dirección de turbulencias del flujo
2912
Medicine 2005; 9(44): 2910-2912
sanguíneo. Sus indicaciones incluyen previo a angioplastia o procedimiento quirúrgico, detección de reestenosis. Resonancia magnética y tomografía computarizada Su utilidad actual puede ser máxima para evaluar pacientes sintomáticos antes de realizar tratamientos endovasculares y pacientes alérgicos o renales que no pueden someterse a la arteriografía, considerada ésta como el “patrón oso” y está indicada para evaluar la anatomía vascular antes de realizar un procedimiento de revascularización. En la figura 1 se resume el algoritmo diagnóstico de la isquemia arterial crónica.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Belch J, Topol EJ, Agnelli G, Bertrand M, Califf RM, Clement ✔•• D, et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and magnament: a call to action. Arch Intern Med. 2003;163(8):884-92.
J, Hartnell G. Optimazed diagnostic angiography in high ✔•riskGates patients with severe peripheral vascular disease. Radiographics. 2000; 20(1):121-33.
Mohler E. Peripheral arterial disease: identification and implica✔•tions. Arch Intern Med. 2003;163(19):2306-14. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, Farkouh M, Porter J, Sackett D, ✔•• et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the coger extremities: a critical review. Circulation. 1996;94:3016-49.
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