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Protocolo diagnóstico de la fiebre en el paciente adicto a drogas por vía parenteral
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la fiebre en el paciente adicto a drogas por vía parenteral R. Jurado Jiménez, A. Doblas Delgado, A. Rivero Román y J.M. Kindelán Jaquotot Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Introducción .......................................................................................................................................................... La mayoría de los casos de fiebre en los pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) son secundarios a pirógenos endógenos. Estos pirógenos endógenos son moléculas polipeptídicas producidas por el huésped en respuesta a multitud de situaciones como infecciones, traumatismos, inflamación, estimulación antigénica, etc. Los pirógenos endógenos mejor conocidos son la interleucina 1 (IL-1), los interferones (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) y el factor de necrosis tumoral (TNF). Los pirógenos exógenos son, en su mayoría, productos microbianos, toxinas microbianas o microorganismos propiamente dichos. Dentro de este grupo de los pirógenos exógenos se pueden incluir algunos adulterantes de las drogas utilizadas por los ADVP que actúan como pirógenos exógenos y son los responsables de episodios febriles de corta duración y relacionados con el acto del consumo de esas drogas. A partir de la década de los años 1970-1980, empezamos a atender en los servicios sanitarios a un colectivo de
pacientes que se caracterizaban por su juventud (20-30 años), predominio masculino (80%) y que tenían en común el consumo de drogas ilegales por vía parenteral. Este colectivo lo formaban unas 125.000 personas, que presentaban episodios febriles asociados a infecciones por virus, bacterias, hongos y protozoos. A raíz de la extensión de la pandemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a lo largo de la década de los años ochenta, este colectivo de ADVP ha modificado los hábitos de consumo1 de las drogas más habituales, la heroína y la cocaína, que ahora fundamentalmente se inhalan o fuman; pero en nuestro medio aún sigue existiendo un colectivo de jóvenes que continúan consumiéndola por vía parenteral y, por tanto, presentando la patología clásica relacionada con esta práctica. Por ello, es imprescindible que los médicos tengamos presente esta patología, que pensemos en ella ante este tipo de prácticas, y que sepamos el manejo clínico-terapéutico.
...........................................................................................................................................................................................
Patogenia El origen de la alta incidencia de cuadros infecciosos en el colectivo de ADVP radica en2: 1. Venopunciones reiteradas en distintas zonas del organismo sin medidas adecuadas de asepsia, con paso al torrente circulatorio y al tejido celular subcutáneo de microorganismos que habitualmente colonizan la piel (estafilococos coagulasa positivos y negativos, etc.). 2. Compartir útiles de inyección con otros ADVP, con intercambio de contenido hemático y de microorganismos vehiculados de este modo (VIH, virus de la hepatitis C [VHC], B [VHB] y D [VHD], treponemas, plasmodios, leihsmanias, etc.). 3. Contagio de la droga en su proceso de elaboración, manipulación y consumo; por ejemplo: Candida albicans vehiculada por el zumo de limón empleado en el consumo de heroína turca o marrón. 3738
Medicine. 2006;9(57):3738-3740
Manejo del paciente ADVP con fiebre Para el mejor manejo del cuadro febril del ADVP ayuda el conocer mediante la anamnesis si el paciente consume la droga compartiendo útiles de inyección o no, si consume heroína turca o blanca o pentazocina. Si el ADVP está infectado por el VIH, es muy útil conocer en qué situación clínica, inmunológica y virológica se encuentra. Las causas de fiebre más frecuentes en los ADVP que no comparten útiles de inyección son las infecciones de partes blandas, infecciones osteoarticulares, endocarditis bacteriana y otras infecciones endovasculares no cardíacas e infecciones pleuropulmonares. Si el ADVP comparte estos útiles de inyección, a las causas de fiebre anteriores hay que sumarles infecciones por el virus de la hepatitis A, B y C, primoinfección por el VIH, leihsmaniasis, sífilis, paludismo, etc.
Fiebre en ADVP activo
Historia clínica
Comparte útiles de inyección
Heroína marrón
Riesgo de: VIH VHB VHD VHC Leihsmaniasis Paludismo Treponema
Candidiasis diseminada Foliculitis Osteocondritis condrocostal Endoftalmitis Osteomielitis
Fiebre
< 24 horas
> 24 horas
Pirógeno exógeno
Bacteriemia (ingreso)
Observación Hemograma Bioquímica
Hemocultivos S. aureus
Rx tórax (neumatocele)
Soplo cardíaco
Ecocardio vegetación
Endocarditis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Manejo clínico-diagnóstico del paciente ADVP con fiebre.
Rx: radiografía; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D; VHC: virus de la hepatitis C; ADVP: adictos a drogas por vía parenteral.
Si el paciente consume heroína turca diluida con zumo de limón hay que descartar candidiasis diseminada con posible afectación dermatológica, osteocondral u oftalmológica. Si hay consumo de pentazocina, descartar la infección por Pseudomonas aeruginosa. Si el ADVP tiene infección por el VIH las etiologías más frecuentes serán infecciones de las vías respiratorias bajas, micobacterias, leihsmanias, sinusitis, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein- Barr (VEB) y linfomas. En el manejo clínico de los pacientes ADVP con fiebre es muy importante la realización de hemocultivos entre las
exploraciones complementarias (fig. 1)3, por la alta incidencia de infecciones por grampositivos (estafilococos); y por ello, en el manejo terapéutico de estos pacientes (fig. 2), la mayoría de las veces tendremos que incluir en el tratamiento cloxacilina de forma empírica. Ante un cuadro febril en un ADVP también hay que pensar en etiologías no relacionadas con el consumo de drogas ni con su condición de inmunodeprimido por el VIH, y que son las patologías que con más frecuencia pueden afectar a cualquier miembro de la comunidad de su entorno y que en Andalucía son: fiebre Q, brucelosis, mononucleosis infecciosa, Medicine. 2006;9(57):3738-3740
3739
ADVP activo
Heroína Cocaína
Pentazocina
Heroína marrón diluída con limón
Pseudomonas aeruginosa De elección: Cloxacilina intravenosa 2 g/4 horas + Gentamicina intravenosa 3-5 mg/kg/día
Candidiasis diseminada Ureidopenicilinas o ceftazidima
Fluconazol o anfotericina B
Alternativa: Vancomicina 1g/12 horas o teicoplanina 400 mg/12 horas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Manejo terapéutico empírico del adicto a drogas por vía parenteral (ADVP) activo con fiebre.
Fig. 2.
tifus murino y, en menor frecuencia, procesos no infecciosos como tumores y conectivopatías4.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
3740
Medicine. 2006;9(57):3738-3740
1. Torres-Tortosa M, Rivero A, De Alarcón A, Vergara A, Lozano F, Reguera JM. Disminución de la frecuencia anual de endocarditis infecciosa en usuarios a drogas intravenosas en el sur de España. Enf Infec Microbiol Clin. 2000; 18: 293-4. 2. Jurado R, Kindelán JM, Torre-Cisneros J, Cañadillas I. Infecciones en los pacientes con consumo de drogas por vía parenteral, excluyendo el SIDA. Medicine. 1998; 7(77): 3567-72. 3. Vergara A, Cruz E, Torres-Tortosa M. Infecciones del paciente usuario de drogas parenterales. En: Pachón J, Pujol E, Rivero A, editores. La infección por el VIH: guía práctica. Sevilla: Gráficas Monterreina S.A.; 2003. p. 323-33. 4. Rivero A, Zambrana JL, Pachón J. Fiebre de duración intermedia. Enf Infec Microbiol Clin. 2003; 21(3): 147-52.
Protocolo diagnóstico de la fiebre en el paciente adicto a drogas por vía parenteral R. Jurado Jiménez, A. Doblas Delgado, A. Rivero Román y J.M. Kindelán Jaquotot Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Introducción .......................................................................................................................................................... La mayoría de los casos de fiebre en los pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) son secundarios a pirógenos endógenos. Estos pirógenos endógenos son moléculas polipeptídicas producidas por el huésped en respuesta a multitud de situaciones como infecciones, traumatismos, inflamación, estimulación antigénica, etc. Los pirógenos endógenos mejor conocidos son la interleucina 1 (IL-1), los interferones (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) y el factor de necrosis tumoral (TNF). Los pirógenos exógenos son, en su mayoría, productos microbianos, toxinas microbianas o microorganismos propiamente dichos. Dentro de este grupo de los pirógenos exógenos se pueden incluir algunos adulterantes de las drogas utilizadas por los ADVP que actúan como pirógenos exógenos y son los responsables de episodios febriles de corta duración y relacionados con el acto del consumo de esas drogas. A partir de la década de los años 1970-1980, empezamos a atender en los servicios sanitarios a un colectivo de
pacientes que se caracterizaban por su juventud (20-30 años), predominio masculino (80%) y que tenían en común el consumo de drogas ilegales por vía parenteral. Este colectivo lo formaban unas 125.000 personas, que presentaban episodios febriles asociados a infecciones por virus, bacterias, hongos y protozoos. A raíz de la extensión de la pandemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a lo largo de la década de los años ochenta, este colectivo de ADVP ha modificado los hábitos de consumo1 de las drogas más habituales, la heroína y la cocaína, que ahora fundamentalmente se inhalan o fuman; pero en nuestro medio aún sigue existiendo un colectivo de jóvenes que continúan consumiéndola por vía parenteral y, por tanto, presentando la patología clásica relacionada con esta práctica. Por ello, es imprescindible que los médicos tengamos presente esta patología, que pensemos en ella ante este tipo de prácticas, y que sepamos el manejo clínico-terapéutico.
...........................................................................................................................................................................................
Patogenia El origen de la alta incidencia de cuadros infecciosos en el colectivo de ADVP radica en2: 1. Venopunciones reiteradas en distintas zonas del organismo sin medidas adecuadas de asepsia, con paso al torrente circulatorio y al tejido celular subcutáneo de microorganismos que habitualmente colonizan la piel (estafilococos coagulasa positivos y negativos, etc.). 2. Compartir útiles de inyección con otros ADVP, con intercambio de contenido hemático y de microorganismos vehiculados de este modo (VIH, virus de la hepatitis C [VHC], B [VHB] y D [VHD], treponemas, plasmodios, leihsmanias, etc.). 3. Contagio de la droga en su proceso de elaboración, manipulación y consumo; por ejemplo: Candida albicans vehiculada por el zumo de limón empleado en el consumo de heroína turca o marrón. 3738
Medicine. 2006;9(57):3738-3740
Manejo del paciente ADVP con fiebre Para el mejor manejo del cuadro febril del ADVP ayuda el conocer mediante la anamnesis si el paciente consume la droga compartiendo útiles de inyección o no, si consume heroína turca o blanca o pentazocina. Si el ADVP está infectado por el VIH, es muy útil conocer en qué situación clínica, inmunológica y virológica se encuentra. Las causas de fiebre más frecuentes en los ADVP que no comparten útiles de inyección son las infecciones de partes blandas, infecciones osteoarticulares, endocarditis bacteriana y otras infecciones endovasculares no cardíacas e infecciones pleuropulmonares. Si el ADVP comparte estos útiles de inyección, a las causas de fiebre anteriores hay que sumarles infecciones por el virus de la hepatitis A, B y C, primoinfección por el VIH, leihsmaniasis, sífilis, paludismo, etc.
Fiebre en ADVP activo
Historia clínica
Comparte útiles de inyección
Heroína marrón
Riesgo de: VIH VHB VHD VHC Leihsmaniasis Paludismo Treponema
Candidiasis diseminada Foliculitis Osteocondritis condrocostal Endoftalmitis Osteomielitis
Fiebre
< 24 horas
> 24 horas
Pirógeno exógeno
Bacteriemia (ingreso)
Observación Hemograma Bioquímica
Hemocultivos S. aureus
Rx tórax (neumatocele)
Soplo cardíaco
Ecocardio vegetación
Endocarditis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Manejo clínico-diagnóstico del paciente ADVP con fiebre.
Rx: radiografía; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D; VHC: virus de la hepatitis C; ADVP: adictos a drogas por vía parenteral.
Si el paciente consume heroína turca diluida con zumo de limón hay que descartar candidiasis diseminada con posible afectación dermatológica, osteocondral u oftalmológica. Si hay consumo de pentazocina, descartar la infección por Pseudomonas aeruginosa. Si el ADVP tiene infección por el VIH las etiologías más frecuentes serán infecciones de las vías respiratorias bajas, micobacterias, leihsmanias, sinusitis, citomegalovirus (CMV), virus de Epstein- Barr (VEB) y linfomas. En el manejo clínico de los pacientes ADVP con fiebre es muy importante la realización de hemocultivos entre las
exploraciones complementarias (fig. 1)3, por la alta incidencia de infecciones por grampositivos (estafilococos); y por ello, en el manejo terapéutico de estos pacientes (fig. 2), la mayoría de las veces tendremos que incluir en el tratamiento cloxacilina de forma empírica. Ante un cuadro febril en un ADVP también hay que pensar en etiologías no relacionadas con el consumo de drogas ni con su condición de inmunodeprimido por el VIH, y que son las patologías que con más frecuencia pueden afectar a cualquier miembro de la comunidad de su entorno y que en Andalucía son: fiebre Q, brucelosis, mononucleosis infecciosa, Medicine. 2006;9(57):3738-3740
3739
ADVP activo
Heroína Cocaína
Pentazocina
Heroína marrón diluída con limón
Pseudomonas aeruginosa De elección: Cloxacilina intravenosa 2 g/4 horas + Gentamicina intravenosa 3-5 mg/kg/día
Candidiasis diseminada Ureidopenicilinas o ceftazidima
Fluconazol o anfotericina B
Alternativa: Vancomicina 1g/12 horas o teicoplanina 400 mg/12 horas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Manejo terapéutico empírico del adicto a drogas por vía parenteral (ADVP) activo con fiebre.
Fig. 2.
tifus murino y, en menor frecuencia, procesos no infecciosos como tumores y conectivopatías4.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
3740
Medicine. 2006;9(57):3738-3740
1. Torres-Tortosa M, Rivero A, De Alarcón A, Vergara A, Lozano F, Reguera JM. Disminución de la frecuencia anual de endocarditis infecciosa en usuarios a drogas intravenosas en el sur de España. Enf Infec Microbiol Clin. 2000; 18: 293-4. 2. Jurado R, Kindelán JM, Torre-Cisneros J, Cañadillas I. Infecciones en los pacientes con consumo de drogas por vía parenteral, excluyendo el SIDA. Medicine. 1998; 7(77): 3567-72. 3. Vergara A, Cruz E, Torres-Tortosa M. Infecciones del paciente usuario de drogas parenterales. En: Pachón J, Pujol E, Rivero A, editores. La infección por el VIH: guía práctica. Sevilla: Gráficas Monterreina S.A.; 2003. p. 323-33. 4. Rivero A, Zambrana JL, Pachón J. Fiebre de duración intermedia. Enf Infec Microbiol Clin. 2003; 21(3): 147-52.