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Protocolo diagnóstico de la insuficiencia renal crónica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la insuficiencia renal crónica M.V. Pendón Ruiz de Mier*, V. García-Montemayor, C. Moyano Peregrín y S. Soriano Cabrera Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Creatinina
- Ecografía renal
Los hallazgos más frecuentes de sospecha de insuficiencia renal crónica (IRC) son la elevación crónica de creatinina sérica o la disminución progresiva del filtrado glomerular (< 60 ml/minuto/1,73 m2). Ante la sospecha clínica de IRC, se debe realizar una historia clínica completa, recogiendo antecedentes personales, familiares y factores de riesgo de IRC. La anamnesis debe ir dirigida a la identificación de agentes etiológicos, signos y síntomas. Las pruebas complementarias que se deben realizar son: análisis de sangre, orina y ecografía renal. En primer lugar, se realizaría una ecografía renal para descartar una patología obstructiva e identificar anormalidades estructurales y, en segundo lugar, se hará un análisis de sangre y orina. Estas tres pruebas son necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico de la IRC.
Keywords:
Abstract
- Filtrado glomerular - Orina
- Creatinine - Glomerular filtration rate - Urine - Renal ultrasound
Diagnostic protocol for chronic renal insufficiency The most common suspicious findings of chronic renal insufficiency (CRI) are chronic elevation in serum creatinine or progressive decline in glomerular filtration rate (< 60 ml/minute/1.73 m2). Complete clinical history (personal and familial history and CRI risk factors) has to be performed in case of CRI suspicion. The identification of etiological agents, signs and symptoms is the goal of anamnesis. The following complementary tests have to be performed: blood test, urine test and renal ultrasound. Firstly, in order to discard obstructive condition and to identify structural abnormalities, renal ultrasound is carried out. Next, blood and urine tests must be done. All these three tests are necessary to achieve the diagnosis of CRI.
Introducción Los criterios clínicos de sospecha de la insuficiencia renal crónica (IRC) son los siguientes: disminución del filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y/o aumento de creatinina sérica, alteraciones electrolíticas o del sedimento urinario, albuminuria, riñones pequeños o alteración estructural en la prueba de imagen de más de 3 meses de evolución1. Los hallazgos más frecuentes son la eleva-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
4702
Medicine. 2019;12(79):4702-4
ción crónica de creatinina sérica o la disminución progresiva del FG.
Historia clínica En esta situación, es conveniente realizar, en primer lugar, una historia clínica completa, recogiendo antecedentes personales (fundamentalmente la presencia o no de hipertensión arterial y diabetes mellitus), familiares (tanto enfermedades prevalentes como sintomatología o enfermedades hereditarias) y factores de riesgo de IRC (tabla 1)2. Se debe llevar a cabo una anamnesis dirigida, centrándose en agentes etiológicos (como la ingesta de nefrotóxicos) y la sintomatología
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TABLA 1
Factores de riesgo de la insuficiencia renal crónica Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal Edad avanzada Historia familiar de insuficiencia renal crónica Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Raza negra y otras minorías étnicas Hipertensión arterial Diabetes mellitus Obesidad Nivel socioeconómico bajo Factores iniciadores: inician directamente el daño renal Enfermedades autoinmunes Infecciones sistémicas Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción de las vías urinarias bajas Fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos) Hipertensión arterial Diabetes mellitus Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal Proteinuria persistente Hipertensión arterial mal controlada
daño renal e incluso ayuda a orientar sobre la posible etiología de la IRC. Posteriormente, se debe completar el estudio con un análisis de sangre y orina. En el análisis de sangre se deben confirmar los valores de creatinina sérica y de FG estimado (FGe), preferiblemente con la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)1. El estudio debe incluir: hemograma, ferritina sérica, índice de saturación de la transferrina, vitamina B12, folato, iones, proteína, albúmina, calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH), vitamina D (1,25 y 25 hidroxivitamina D), glucosa y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Si existe sospecha de mieloma múltiple, se amplía el estudio con proteinograma y determinación de cadenas ligeras y, si existe sospecha de vasculitis y/o glomerulonefritis, con velocidad de sedimentación globular (VSG), serología vírica (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C), complemento (C3 y C4), inmunoglobulinas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA). Con respecto al análisis de orina, se debe realizar inicialmente un análisis de muestra aislada de orina de primera hora de la mañana para determinar el cociente albúmina/creatinina y analizar el sedimento urinario1. Si existe sospecha de mieloma múltiple, se amplía el estudio con inmunofijación de cadenas ligeras en orina.
Diabetes mellitus mal controlada Tabaquismo Dislipidemia Anemia Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad Adaptada de Martínez-Castelao A, et al2.
presentada por el paciente. Los signos y síntomas que orientan al diagnóstico de IRC son: sintomatología de larga evolución, poliuria/nicturia, anemia, enfermedad ósea, alteraciones cutáneas, prurito y alteraciones neurológicas (fig. 1). Es una sintomatología inespecífica que suele acontecer en etapas avanzadas de la enfermedad. No obstante, en determinadas patologías que originan IRC hay una sintomatología más específica, precoz u orientativa, como es el caso de las vasculitis en las que se pueden presentar lesiones cutáneas, artralgias, clínica neurológica y/o cutánea.
Pruebas complementarias En segundo lugar, las pruebas complementarias que se deben realizar son: análisis de sangre, orina y ecografía renal. Estas tres pruebas son necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico de la IRC. De ellas, la primera debe ser la ecografía renal, para descartar una patología obstructiva de la vía urinaria. Lo habitual es encontrar riñones pequeños, aunque también pueden tener un tamaño normal o aumentado. La ecografía es una prueba no invasiva de gran interés diagnóstico, ya que permite identificar anormalidades estructurales que indican la presencia de
Biopsia renal En ocasiones excepcionales, no se llega al diagnóstico con estas pruebas complementarias. En estos casos, se podría plantear la realización de una biopsia renal. Su indicación debe ser individualizada y realizarse en casos muy concretos en los que sea realmente de utilidad, ya que las complicaciones asociadas a la técnica tienen mayor prevalencia en pacientes con IRC por la predisposición paradójica de hemorragia y de eventos trombóticos, sobre todo en pacientes con IRC avanzada3. En casos de riñones pequeños o IRC terminal está contraindicada la realización de la biopsia renal percutánea4.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Medicine. 2019;12(79):4702-4
4703
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I) Deterioro del FG < 60 ml/min/1,73m2 o elevación de creatinina sérica o alteración del sedimento urinario durante > 3 meses
Antecedentes personales Antecedentes familiares Anamnesis
Ecografía renal
Obstrucción
No filiada Riñones no pequeños
Riñones pequeños (< 10 cm) Ausencia de datos Análisis de sangre y orina
No quistes
Quistes
Historia familiar sordera
Análisis de sangre y orina (electroforesis)
Poliquistosis renal
_
+
Diabetes
Amiloidosis Mieloma Cadenas ligeras
HTA no hematuria
Hereditarias
Litiasis ITU RVU Analgésicos
VSG ANA ANCA C3, C4 VIH, VHC, VHB Púrpura
PNF crónica
Nefroangioesclerosis
Proteinuria Hematuria
GNF crónica Vasculitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia renal crónica.
ANA: anticuerpos antinucleares; FG: filtrado glomerular; GNF: glomerulonefritis; HTA: hipertensión arterial; ITU: infección del tracto urinario; PNF: pielonefritis; RVU: reflujo vesicouretral; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD ✔ Work Group. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;1-150.
4704
Medicine. 2019;12(79):4702-4
2. •• Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Cebollada J, Escalada ✔ J, Esmatjes E, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014;34(2):24362. 3. Reinecke H, Brand E, Mesters R, Schäbitz WR, Fisher M, Pavenstädt H, et al. Dilemmas in the management of atrial fibrillation in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2009;20 (4):705-11. 4. Hogan JJ, Mocanu M, Berns JS. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354-62.
✔ ✔
Protocolo diagnóstico de la insuficiencia renal crónica M.V. Pendón Ruiz de Mier*, V. García-Montemayor, C. Moyano Peregrín y S. Soriano Cabrera Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Creatinina
- Ecografía renal
Los hallazgos más frecuentes de sospecha de insuficiencia renal crónica (IRC) son la elevación crónica de creatinina sérica o la disminución progresiva del filtrado glomerular (< 60 ml/minuto/1,73 m2). Ante la sospecha clínica de IRC, se debe realizar una historia clínica completa, recogiendo antecedentes personales, familiares y factores de riesgo de IRC. La anamnesis debe ir dirigida a la identificación de agentes etiológicos, signos y síntomas. Las pruebas complementarias que se deben realizar son: análisis de sangre, orina y ecografía renal. En primer lugar, se realizaría una ecografía renal para descartar una patología obstructiva e identificar anormalidades estructurales y, en segundo lugar, se hará un análisis de sangre y orina. Estas tres pruebas son necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico de la IRC.
Keywords:
Abstract
- Filtrado glomerular - Orina
- Creatinine - Glomerular filtration rate - Urine - Renal ultrasound
Diagnostic protocol for chronic renal insufficiency The most common suspicious findings of chronic renal insufficiency (CRI) are chronic elevation in serum creatinine or progressive decline in glomerular filtration rate (< 60 ml/minute/1.73 m2). Complete clinical history (personal and familial history and CRI risk factors) has to be performed in case of CRI suspicion. The identification of etiological agents, signs and symptoms is the goal of anamnesis. The following complementary tests have to be performed: blood test, urine test and renal ultrasound. Firstly, in order to discard obstructive condition and to identify structural abnormalities, renal ultrasound is carried out. Next, blood and urine tests must be done. All these three tests are necessary to achieve the diagnosis of CRI.
Introducción Los criterios clínicos de sospecha de la insuficiencia renal crónica (IRC) son los siguientes: disminución del filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y/o aumento de creatinina sérica, alteraciones electrolíticas o del sedimento urinario, albuminuria, riñones pequeños o alteración estructural en la prueba de imagen de más de 3 meses de evolución1. Los hallazgos más frecuentes son la eleva-
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
4702
Medicine. 2019;12(79):4702-4
ción crónica de creatinina sérica o la disminución progresiva del FG.
Historia clínica En esta situación, es conveniente realizar, en primer lugar, una historia clínica completa, recogiendo antecedentes personales (fundamentalmente la presencia o no de hipertensión arterial y diabetes mellitus), familiares (tanto enfermedades prevalentes como sintomatología o enfermedades hereditarias) y factores de riesgo de IRC (tabla 1)2. Se debe llevar a cabo una anamnesis dirigida, centrándose en agentes etiológicos (como la ingesta de nefrotóxicos) y la sintomatología
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TABLA 1
Factores de riesgo de la insuficiencia renal crónica Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal Edad avanzada Historia familiar de insuficiencia renal crónica Masa renal disminuida Bajo peso al nacer Raza negra y otras minorías étnicas Hipertensión arterial Diabetes mellitus Obesidad Nivel socioeconómico bajo Factores iniciadores: inician directamente el daño renal Enfermedades autoinmunes Infecciones sistémicas Infecciones urinarias Litiasis renal Obstrucción de las vías urinarias bajas Fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos) Hipertensión arterial Diabetes mellitus Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal Proteinuria persistente Hipertensión arterial mal controlada
daño renal e incluso ayuda a orientar sobre la posible etiología de la IRC. Posteriormente, se debe completar el estudio con un análisis de sangre y orina. En el análisis de sangre se deben confirmar los valores de creatinina sérica y de FG estimado (FGe), preferiblemente con la ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)1. El estudio debe incluir: hemograma, ferritina sérica, índice de saturación de la transferrina, vitamina B12, folato, iones, proteína, albúmina, calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH), vitamina D (1,25 y 25 hidroxivitamina D), glucosa y hemoglobina glicosilada (HbA1c). Si existe sospecha de mieloma múltiple, se amplía el estudio con proteinograma y determinación de cadenas ligeras y, si existe sospecha de vasculitis y/o glomerulonefritis, con velocidad de sedimentación globular (VSG), serología vírica (virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C), complemento (C3 y C4), inmunoglobulinas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA). Con respecto al análisis de orina, se debe realizar inicialmente un análisis de muestra aislada de orina de primera hora de la mañana para determinar el cociente albúmina/creatinina y analizar el sedimento urinario1. Si existe sospecha de mieloma múltiple, se amplía el estudio con inmunofijación de cadenas ligeras en orina.
Diabetes mellitus mal controlada Tabaquismo Dislipidemia Anemia Enfermedad cardiovascular asociada Obesidad Adaptada de Martínez-Castelao A, et al2.
presentada por el paciente. Los signos y síntomas que orientan al diagnóstico de IRC son: sintomatología de larga evolución, poliuria/nicturia, anemia, enfermedad ósea, alteraciones cutáneas, prurito y alteraciones neurológicas (fig. 1). Es una sintomatología inespecífica que suele acontecer en etapas avanzadas de la enfermedad. No obstante, en determinadas patologías que originan IRC hay una sintomatología más específica, precoz u orientativa, como es el caso de las vasculitis en las que se pueden presentar lesiones cutáneas, artralgias, clínica neurológica y/o cutánea.
Pruebas complementarias En segundo lugar, las pruebas complementarias que se deben realizar son: análisis de sangre, orina y ecografía renal. Estas tres pruebas son necesarias para poder llevar a cabo un correcto diagnóstico de la IRC. De ellas, la primera debe ser la ecografía renal, para descartar una patología obstructiva de la vía urinaria. Lo habitual es encontrar riñones pequeños, aunque también pueden tener un tamaño normal o aumentado. La ecografía es una prueba no invasiva de gran interés diagnóstico, ya que permite identificar anormalidades estructurales que indican la presencia de
Biopsia renal En ocasiones excepcionales, no se llega al diagnóstico con estas pruebas complementarias. En estos casos, se podría plantear la realización de una biopsia renal. Su indicación debe ser individualizada y realizarse en casos muy concretos en los que sea realmente de utilidad, ya que las complicaciones asociadas a la técnica tienen mayor prevalencia en pacientes con IRC por la predisposición paradójica de hemorragia y de eventos trombóticos, sobre todo en pacientes con IRC avanzada3. En casos de riñones pequeños o IRC terminal está contraindicada la realización de la biopsia renal percutánea4.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Medicine. 2019;12(79):4702-4
4703
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I) Deterioro del FG < 60 ml/min/1,73m2 o elevación de creatinina sérica o alteración del sedimento urinario durante > 3 meses
Antecedentes personales Antecedentes familiares Anamnesis
Ecografía renal
Obstrucción
No filiada Riñones no pequeños
Riñones pequeños (< 10 cm) Ausencia de datos Análisis de sangre y orina
No quistes
Quistes
Historia familiar sordera
Análisis de sangre y orina (electroforesis)
Poliquistosis renal
_
+
Diabetes
Amiloidosis Mieloma Cadenas ligeras
HTA no hematuria
Hereditarias
Litiasis ITU RVU Analgésicos
VSG ANA ANCA C3, C4 VIH, VHC, VHB Púrpura
PNF crónica
Nefroangioesclerosis
Proteinuria Hematuria
GNF crónica Vasculitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia renal crónica.
ANA: anticuerpos antinucleares; FG: filtrado glomerular; GNF: glomerulonefritis; HTA: hipertensión arterial; ITU: infección del tracto urinario; PNF: pielonefritis; RVU: reflujo vesicouretral; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD ✔ Work Group. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;1-150.
4704
Medicine. 2019;12(79):4702-4
2. •• Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Cebollada J, Escalada ✔ J, Esmatjes E, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología. 2014;34(2):24362. 3. Reinecke H, Brand E, Mesters R, Schäbitz WR, Fisher M, Pavenstädt H, et al. Dilemmas in the management of atrial fibrillation in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2009;20 (4):705-11. 4. Hogan JJ, Mocanu M, Berns JS. The native kidney biopsy: update and evidence for best practice. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(2):354-62.
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