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Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva
URGENCIAS (II)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva J. M. Calbo Mayo y P. García Mas Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Conceptos-etiología
TABLA 1
El sangrado digestivo puede expresarse de diferentes formas dependiendo de la localización del sangrado y la cuantía de éste. Se puede expresar clínicamente como: hematemesis, melena o rectorragia (hemorragia digestiva aguda), o bien no manifestarse clínicamente, detectándose únicamente en pruebas de laboratorio como la presencia de sangre oculta en heces (SOH) o la presencia de anemia ferropénica, habiendo descartado otras causas como pérdidas ginecológicas o malabsorción (hemorragia digestiva crónica)1.
Ulceraciones y erosiones
Causas de la hemorragia digestiva alta Úlcera péptica Úlcera inducida por la toma de fármacos Úlceras virales Enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada Úlceras de estrés Síndrome de Mallory-Weiss Lesiones vasculares
Varices esofágicas Lesión de Dieulefoy Malformaciones vasculares Fístula aortoentérica
Neoplasias
Hematemesis
Cáncer Tumor estromal o de músculo liso ulcerado Linfoma
Significa vómito de sangre, que puede ser de color rojizo si es reciente y negro o en posos de café si es sangre digerida.
Melena Se define como la deposición de heces negras, “pegajosas”, “alquitranadas” y malolientes que hasta un 95% constituyen un signo de hemorragia digestiva alta (HDA) que indica una extravasación de sangre procedente de tramos del tubo digestivo proximales al ángulo de Treitz. En el resto la sangre procede de tramos más distales (intestino delgado o colon derecho)2. Entre las causas más frecuentes de HDA encontramos la úlcera péptica, la úlcera inducida por la toma de fármacos, el síndrome de Mallory-Weiss y el sangrado por varices esofágicas si se trata de un paciente con cirrosis (tabla 1).
Rectorragia Se define como la salida de sangre roja por el ano, acompañada o no de heces3. La aparición de rectorragia indica la presencia de una hemorragia digestiva baja (HDB), fundamentalmente de origen colónico, aunque la aparición de rectorragia de importante cuantía puede representar, hasta en el 10-20% de los casos, la manifestación de una HDA con tránsito digestivo acelerado. Entre las causas más frecuentes de HDB se encuentran los divertículos y las angiodisplasias en 5708
Medicine. 2007;9(88):5708-5714
forma de rectorragia aguda, mientras que las causas más frecuentes de rectorragia crónica son las lesiones rectoanales benignas (hemorroides y fisuras) y la neoplasia de colon. En la población infantil los divertículos de Meckel son los responsables del 50% de las rectorragias, siendo esta causa infrecuente en los adultos4. La tabla 2 muestra las causas más frecuentes de rectorragia clasificadas según los grupos de edad.
Sangrado digestivo de origen desconocido El sangrado digestivo oculto (SDO) hace referencia a la presentación inicial de un test de SOH positivo y/o anemia ferropénica (AF), sin evidencia de sangre fecal visible por el paciente o el médico, mientras que el sangrado digestivo de origen incierto (SDI) es aquél que persiste o recurre (por ejemplo, test de SOH o AF recurrente o persistente o sangrado visible) tras un estudio inicial endoscópico alto o colonoscopia5. Constituyen según algunos estudios el 1-2% de los sangrados digestivos agudos y su origen se sitúa en el intestino delgado en un 45-75% de los casos6. La mayor parte de los casos de SDO no suele requerir otras pruebas diagnósticas que colonoscopia y/o endoscopia digestiva alta, incluso cuando los resultados de éstas son negativos. En el caso del SDI, la repetición de los estudios endoscópicos antes de la exploración del intestino delgado suele identificar lesiones
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA TABLA 2
Causas de rectorragias según edad Edad
De mayor a menor frecuencia
Recién nacidos-niños
Divertículo de Meckel
Pólipos y poliposis
Colitis ulcerosa
Adolescentes-jóvenes
Divertículo de Meckel
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos y poliposis
Duplicación intestinal
Intususcepción
Adultos menores de 60 años
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos y poliposis
Tumores colónicos
Malformaciones arteriovenosas
Adultos mayores de 60 años
Angiodisplasias de colon
Enfermedad diverticular
Colitis isquémica
Tumores colónicos
Pólipos
Tomada de: Protocolo diagnóstico del paciente con rectorragia. Medicine 2000, 8(6):305-308.
que pasaron desapercibidas en las endoscopias iniciales. En estos casos, las lesiones más observadas son erosiones en grandes hernias hiatales (erosiones de Cameron), úlcera péptica y ectasias vasculares en el tracto gastrointestinal superior y angiodisplasias y neoplasias en el tracto intestinal inferior7. De forma global, las angiodisplasias (especialmente en ancianos) y los tumores de intestino delgado (en jóvenes), son las causas más frecuentes6.
Aproximación diagnóstica-terapéutica Dada la potencial gravedad de la hemorragia digestiva aguda, inicialmente se realizará una evaluación de la urgencia de la situación. Los datos que aportan una información más objetiva acerca de la magnitud de las pérdidas hemáticas son los parámetros hemodinámicos (tabla 3), que nos orientan hacia una pérdida aguda o crónica. Cuando nos encontramos ante la sospecha de un sangrado gastrointestinal agudo se iniciarán las medidas de soporte que incluyen: dieta absoluta, canalización de una o dos vías periféricas de grueso calibre o vía central si la situación lo requiere o hay que monitorizar la presión venosa central en pacientes con cardiopatía, extracción sanguínea para realizar analítica y pruebas cruzadas, reposición hidroelectrolítica con cristaloides o coloides, electrocardiograma, oxigenoterapia en pacientes con oxigenación inadecuada y valoración de la necesidad transfusional.
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del paciente con melenas/hematemesis Ante un paciente con melenas y/o hematemesis se establece el diagnóstico inicial de HDA. Tras las medidas de soporte siempre se ha de realizar un tacto rectal. Se puede recurrir a un enema de limpieza para confirmar las melenas en aquellos casos que se encuentre la ampolla rectal vacía. En todo paciente con sospecha de HDA es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) para confirmar la existencia de hemorragia y evitar la broncoaspiración. En la analítica inicial el hematocrito puede ser normal si se trata de una hemorragia muy aguda y la urea suele aumentar hasta 100 mg/dl en la HDA debido a la reabsorción intestinal de proteínas de los propios restos hemáticos. El cociente urea/creatinina superior a 90 es indicativo de un sangrado de origen alto.
TABLA 3
Valoración de las pérdidas hemáticas Hipovolemia Leve
Pérdida de volumen sanguíneo
Signos clínicos TAS > 100 mmHg, FC <100 lpm, discreta vasoconstricción periférica
15-25%
Moderada
TAS > 100 mmHg, FC > 100 lpm
25-35%
Grave
TAS < 100 mmHg, FC >100 lpm, hipoperfusión periférica, anuria
35-50%
TAS: tensión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto. Tomada de: Feu Caballé. Complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica manifestaciones clínicas, actitudes diagnósticas e indicaciones terapéuticas. Medicine. 2000;8(3);128-33.
TABLA 4
Riesgo de resangrado precoz de las úlceras pépticas según hallazgos endoscópicos iniciales Hallazgos endoscópicos
Probabilidad de resangrado
Sangrado activo
55-90%
Protuberancia pigmentada (vaso visible)
43-50%
Coágulo adherido
12-33%
Úlcera con fondo fibrinado limpio
3-5%
La historia clínica y la exploración básica pueden orientar acerca del origen del sangrado como antecedentes de ulcus péptico, síndrome ulceroso, toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (úlcera péptica), antecedentes de hepatopatía crónica, alcoholismo, hepatoesplenomegalia (varices esofágicas), vómitos de repetición (síndrome de MalloryWeiss), acantosis nigricans (cáncer de estómago), etc. Gastroscopia En todo paciente con melenas o sospecha de HDA, una vez estabilizado hemodinámicamente y salvo contraindicación, se debe realizar una gastroscopia urgente en las primeras 24 horas. Esta práctica reduce la necesidad de realizar transfusiones, la estancia hospitalaria y la necesidad de cirugía. Es también importante para identificar pacientes con riesgo elevado de resangrado8 (tabla 4). Permite, además, la inyección de sustancias hemostáticas, la termocoagulación de un vaso, la esclerosis y la ligadura con bandas elásticas de las varices esofágicas, esta última técnica es el tratamiento de elección en el paciente cirrótico con sangrado por este motivo, siendo una práctica más segura y efectiva que la esclerosis9, en estos casos la administración de somatostatina o terlipresina ayuda al control inicial de la hemorragia y previene la recidiva precoz10. En general, la repetición de la endoscopia tiene un escaso rendimiento diagnóstico. Medicine. 2007;9(88):5708-5714
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URGENCIAS (II)
Antisecretores. Omeprazol intravenoso En los pacientes con ulcus péptico con sangrado activo, con estenosis pilórica, en pacientes de riesgo o esofagitis por reflujo se puede iniciar un tratamiento con omeprazol en dosis altas intravenosas, con una dosis inicial de 80 mg en bolo y posteriormente 160 mg al día en perfusión continua durante un máximo de 5 días. Sangrado masivo Si se trata de un sangrado masivo (cuando para mantener el equilibrio hemodinámico se precisa un volumen de transfusión superior a 30 ml por hora o bien se superen los 2.000 ml de sangre transfundida en 6 horas), la endoscopia puede estar contraindicada por el alto peligro de broncoaspiración y el bajo rendimiento diagnóstico si el sangrado es muy abundante. En estos casos hay que plantear la arteriografía selectiva urgente si se encuentra disponible de forma inmediata y valorar la intervención quirúrgica. Colonoscopia Si tras la gastroscopia no tenemos un diagnóstico etiológico, se puede realizar una colonoscopia para descartar principalmente neoplasias o angiodisplasias de colon derecho, que pueden presentarse como melenas. Sangrado de origen no aclarado Si persiste el sangrado y la ausencia de diagnóstico etiológico, las siguientes pruebas a plantear serían: la arteriografía selectiva si se sospecha un débito de sangrado alto, dado que localiza el origen de la hemorragia si es activa y el flujo del sangrado supera los 0,5 ml por minuto, o realizar una gammagrafía con hematíes marcados ante la sospecha de débitos menores (detecta flujos entre 0,05-0,1 ml por minuto), aunque esta última sólo permite una localización aproximada del origen del sangrado. Al tratarse de una técnica inocua, en muchos centros sólo se realiza la arteriografía si un estudio gammagráfico previo demuestra actividad del sangrado. Ante una sospecha de sangrado por divertículo de Meckel estaría indicada una gammagrafía con tecnecio. En la figura 1 queda esquematizado el algoritmo diagnóstico ante un paciente con melenas y/o hematemesis. Si a pesar de estas pruebas no detectamos el origen del sangrado nos encontramos con una hemorragia digestiva de origen incierto (SDOD) por lo que nos remitimos a dicho protocolo (fig. 2).
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del paciente con rectorragia Evaluación hemodinámica. Medidas de soporte Ante una rectorragia, al igual que en el protocolo anterior, el primer paso es valorar la situación hemodinámica y la cuantía del sangrado, iniciando las medidas de soporte anteriormente indicadas. Descartar hemorragia digestiva alta Posteriormente hay que realizar una aproximación diagnóstica del origen del sangrado para descartar una HDA con 5710
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tránsito intestinal acelerado, colocando una sonda nasogástrica y aspirado gástrico si se sospecha ésta, e incluso realizando una gastroscopia si la sospecha es alta. Colonoscopia La técnica diagnóstica de elección en pacientes con rectorragia aguda es la colonoscopia, aunque requiere una preparación colónica para permitir una correcta visualización de la mucosa colónica e ileal, valorar la actividad del sangrado e instaurar procedimientos terapéuticos11, permitiendo en muchos casos la coagulación endoscópica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o pólipos). En las rectorragias masivas con deterioro hemodinámico puede no ser posible realizar una preparación colónica adecuada, disminuyendo la rentabilidad diagnóstica, pudiéndose hacer en estos casos una rectosigmoidoscopia. En los casos de rectorragia leve tras anuscopia se puede realizar inicialmente rectosigmoidoscopia; si tras esta prueba no disponemos de diagnóstico, en pacientes mayores de 40 años se debería realizar una colonoscopia. Arteriografía selectiva Está indicada en la rectorragia masiva, cuando no es posible realizar una colonoscopia o ésta no es diagnóstica, y en la rectorragia aguda persistente para valorar zonas de vascularización anormal. Gammagrafía con pertecnectato marcado con 99mTc Estaría indicada cuando la colonoscopia o la arteriografía no han sido diagnósticas. Algunos autores prefieren realizarla antes de la arteriografía por detectar un menor débito de sangrado. En la figura 3 queda esquematizado el algoritmo diagnóstico ante un paciente con rectorragia. Si a pesar de estas pruebas no detectamos el origen del sangrado nos remitiremos al algoritmo diagnóstico de SDOD (fig. 2).
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del sangrado digestivo de origen desconocido El estudio deberá basarse en la realización de una gastroscopia o una colonoscopia en función de nuestra sospecha diagnóstica o, en su defecto, en un tránsito baritado, si las primeras pruebas están contraindicadas (fig. 2). En caso de recurrencia o no diagnóstico, se solicitará una segunda endoscopia, que si no identifica la causa del sangrado y si éste persiste, indicaría la realización de una arteriografía y/o una gammagrafía con hematíes marcados. Si por el contrario el sangrado ha cesado, se procederá al estudio del intestino delgado mediante pruebas como los estudios con bario (convencionales o mediante enteroclisis) o la enteroscopia, bien por sonda o por pulsión, permitiendo obtener ésta última una mayor eficacia diagnóstica y la realización de maniobras terapéuticas. La enteroscopia intraoperatoria suele acompañar a la laparotomía exploradora y se suele aplicar en casos de sangrado que precisan de transfusiones repetidas en las que no se ha hallado la causa a pesar de una evaluación diag-
MELENAS/HEMATEMESIS
Medidas inmediatas: Sonda nasogástrica Tacto rectal Medidas soporte Analítica Pruebas cruzadas
No masiva
Masiva
Gastroscopia < 24 horas
Diagnóstica
Arteriografía Gastroscopia
Cirugía
No diagnóstica – Neoplasia colon derecho – Angiodisplasia colon derecho
Colonoscopia
Normal
Persiste sangrado: – Gammagrafía con hematíes marcados – Arteriografía
Diagnóstico
Protocolo hemorragia digestiva origen incierto
No diagnóstico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de melena/hematemesis.
nóstica con o sin enteroscopia no intraoperatoria5. La cápsula endoscópica permite visualizar el intestino delgado de forma no invasiva y, comparada con la enteroscopia, permite obtener un mejor rendimiento diagnóstico con un menor número de complicaciones6. Aunque el tratamiento variará dependiendo de la causa que ha conducido al SDI, éste puede resumirse en cinco categorías: endoscópico, angiográfico, farmacológico, quirúrgico y medidas generales. Las lesiones vasculares intestinales han sido tratadas con sondas de contacto térmico, coagulación con argón o con láser Nd-YAG (Neodymium-yttriumaluminium garnet) con buenos resultados. La infusión transcatéter de vasopresina y la embolización angiográfica son efectivas tanto para el sangrado de intestino delgado como
grueso. Ésta última es útil en pacientes con coronariopatías y en otras entidades en las que el empleo de vasopresina está relativamente contraindicado, al mismo tiempo que es una alternativa a la cirugía en aquellos pacientes con importante comorbilidad. El tratamiento médico se reserva para lesiones vasculares difusas, lesiones no accesibles para el tratamiento endoscópico, sangrado persistente a pesar del tratamiento quirúrgico o endoscópico previo o cuando el sangrado es recurrente, el diagnóstico es desconocido y hay sospecha de lesiones vasculares. La combinación de etinil-estradiol 0,035-0,05 mg y noretisterona 1 mg, durante tandas de 6 meses con pausas terapéuticas para evitar efectos secundarios, ha mostrado ser altamente eficaz en la prevención del resangrado en pacientes con sospecha o con angiodisplasia Medicine. 2007;9(88):5708-5714
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Sangrado digestivo oculto AF y/o SOH +
¿Contraindicaciones para endoscopia?
No
Sí
Colonoscopia y/o gastrocopia
Estudios baritados Positivo
Negativo
Tratamiento específico
Observación Suplementos de hierro
No recurrencia
Recurrencia
No nuevos estudios
Sangrado digestivo de origen incierto
No sangrado activo
Sangrado activo
Repetir endoscopias
Gammagrafía y/o arteriografía
Radiografía de intestino delgado Tratamiento específico Enteroscopia y/o cápsula
Actitud expectante Tratamiento sustitutivo
Recurrencia
Enteroscopia intraoperatoria
Repetir alguna prueba previa según sospecha clínica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Estrategia diagnóstica del sangrado digestivo desconocido.
AF: anemia ferropénica; SOH: sangre oculta en heces. 5712
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RECTORRAGIA
Medidas inmediatas: Valoración hemodinámica Medidas soporte Analítica/Pruebas cruzadas Inspección anal, Tacto rectal, Anuscopia. Ocasionalmente SNG
No masiva
Masiva
Colonoscopia
Descartar HDA
Diagnóstico Proctosigmoidoscopia Arteriografia Persistencia de sangrado (25%)
No persistencia de sangrado (75%)
Gammagrafía con pertecnectato de 99m Tc
Cirugía
No diagnóstica
Arteriografía selectiva
Diagnóstico No diagnóstica Cirugía Protocolo de hemorragia digestiva de origen incierto
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo diagnóstico de la rectorragia.
SNG: sonda nasogástrica; HDA: hemorragia digestiva alta.
confirmada, indicándose en pacientes seleccionados. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para el tratamiento del sangrado digestivo de origen incierto o cuando es requerido un régimen pluritransfusional. Las medidas generales incluyen suplementos de hierro, corrección de alteraciones de la coagulación y de las plaquetas y transfusiones intermitentes de sangre si la anemia no puede ser controlada con el aporte de hierro. Estas medidas son más beneficiosas en los casos de ritmo de sangrado bajo y en pacientes ancianos en los que el riesgo de las exploraciones es mayor que el riesgo de un manejo no específico del sangrado9.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Green B, Rockey D. Acute gastrointestinal bleeding. Semin Gastrointest ✔ Dis. 2003;14:44-65. 2. Rockey DC. Gastrointestinal bleeding. En: Sleisenger MH, Feldman M, ✔ Friedman LS, editors. Gastrointestinal and liver disease: pathophysioMedicine. 2007;9(88):5708-5714
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva J. M. Calbo Mayo y P. García Mas Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Conceptos-etiología
TABLA 1
El sangrado digestivo puede expresarse de diferentes formas dependiendo de la localización del sangrado y la cuantía de éste. Se puede expresar clínicamente como: hematemesis, melena o rectorragia (hemorragia digestiva aguda), o bien no manifestarse clínicamente, detectándose únicamente en pruebas de laboratorio como la presencia de sangre oculta en heces (SOH) o la presencia de anemia ferropénica, habiendo descartado otras causas como pérdidas ginecológicas o malabsorción (hemorragia digestiva crónica)1.
Ulceraciones y erosiones
Causas de la hemorragia digestiva alta Úlcera péptica Úlcera inducida por la toma de fármacos Úlceras virales Enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada Úlceras de estrés Síndrome de Mallory-Weiss Lesiones vasculares
Varices esofágicas Lesión de Dieulefoy Malformaciones vasculares Fístula aortoentérica
Neoplasias
Hematemesis
Cáncer Tumor estromal o de músculo liso ulcerado Linfoma
Significa vómito de sangre, que puede ser de color rojizo si es reciente y negro o en posos de café si es sangre digerida.
Melena Se define como la deposición de heces negras, “pegajosas”, “alquitranadas” y malolientes que hasta un 95% constituyen un signo de hemorragia digestiva alta (HDA) que indica una extravasación de sangre procedente de tramos del tubo digestivo proximales al ángulo de Treitz. En el resto la sangre procede de tramos más distales (intestino delgado o colon derecho)2. Entre las causas más frecuentes de HDA encontramos la úlcera péptica, la úlcera inducida por la toma de fármacos, el síndrome de Mallory-Weiss y el sangrado por varices esofágicas si se trata de un paciente con cirrosis (tabla 1).
Rectorragia Se define como la salida de sangre roja por el ano, acompañada o no de heces3. La aparición de rectorragia indica la presencia de una hemorragia digestiva baja (HDB), fundamentalmente de origen colónico, aunque la aparición de rectorragia de importante cuantía puede representar, hasta en el 10-20% de los casos, la manifestación de una HDA con tránsito digestivo acelerado. Entre las causas más frecuentes de HDB se encuentran los divertículos y las angiodisplasias en 5708
Medicine. 2007;9(88):5708-5714
forma de rectorragia aguda, mientras que las causas más frecuentes de rectorragia crónica son las lesiones rectoanales benignas (hemorroides y fisuras) y la neoplasia de colon. En la población infantil los divertículos de Meckel son los responsables del 50% de las rectorragias, siendo esta causa infrecuente en los adultos4. La tabla 2 muestra las causas más frecuentes de rectorragia clasificadas según los grupos de edad.
Sangrado digestivo de origen desconocido El sangrado digestivo oculto (SDO) hace referencia a la presentación inicial de un test de SOH positivo y/o anemia ferropénica (AF), sin evidencia de sangre fecal visible por el paciente o el médico, mientras que el sangrado digestivo de origen incierto (SDI) es aquél que persiste o recurre (por ejemplo, test de SOH o AF recurrente o persistente o sangrado visible) tras un estudio inicial endoscópico alto o colonoscopia5. Constituyen según algunos estudios el 1-2% de los sangrados digestivos agudos y su origen se sitúa en el intestino delgado en un 45-75% de los casos6. La mayor parte de los casos de SDO no suele requerir otras pruebas diagnósticas que colonoscopia y/o endoscopia digestiva alta, incluso cuando los resultados de éstas son negativos. En el caso del SDI, la repetición de los estudios endoscópicos antes de la exploración del intestino delgado suele identificar lesiones
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA TABLA 2
Causas de rectorragias según edad Edad
De mayor a menor frecuencia
Recién nacidos-niños
Divertículo de Meckel
Pólipos y poliposis
Colitis ulcerosa
Adolescentes-jóvenes
Divertículo de Meckel
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos y poliposis
Duplicación intestinal
Intususcepción
Adultos menores de 60 años
Enfermedad diverticular
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos y poliposis
Tumores colónicos
Malformaciones arteriovenosas
Adultos mayores de 60 años
Angiodisplasias de colon
Enfermedad diverticular
Colitis isquémica
Tumores colónicos
Pólipos
Tomada de: Protocolo diagnóstico del paciente con rectorragia. Medicine 2000, 8(6):305-308.
que pasaron desapercibidas en las endoscopias iniciales. En estos casos, las lesiones más observadas son erosiones en grandes hernias hiatales (erosiones de Cameron), úlcera péptica y ectasias vasculares en el tracto gastrointestinal superior y angiodisplasias y neoplasias en el tracto intestinal inferior7. De forma global, las angiodisplasias (especialmente en ancianos) y los tumores de intestino delgado (en jóvenes), son las causas más frecuentes6.
Aproximación diagnóstica-terapéutica Dada la potencial gravedad de la hemorragia digestiva aguda, inicialmente se realizará una evaluación de la urgencia de la situación. Los datos que aportan una información más objetiva acerca de la magnitud de las pérdidas hemáticas son los parámetros hemodinámicos (tabla 3), que nos orientan hacia una pérdida aguda o crónica. Cuando nos encontramos ante la sospecha de un sangrado gastrointestinal agudo se iniciarán las medidas de soporte que incluyen: dieta absoluta, canalización de una o dos vías periféricas de grueso calibre o vía central si la situación lo requiere o hay que monitorizar la presión venosa central en pacientes con cardiopatía, extracción sanguínea para realizar analítica y pruebas cruzadas, reposición hidroelectrolítica con cristaloides o coloides, electrocardiograma, oxigenoterapia en pacientes con oxigenación inadecuada y valoración de la necesidad transfusional.
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del paciente con melenas/hematemesis Ante un paciente con melenas y/o hematemesis se establece el diagnóstico inicial de HDA. Tras las medidas de soporte siempre se ha de realizar un tacto rectal. Se puede recurrir a un enema de limpieza para confirmar las melenas en aquellos casos que se encuentre la ampolla rectal vacía. En todo paciente con sospecha de HDA es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) para confirmar la existencia de hemorragia y evitar la broncoaspiración. En la analítica inicial el hematocrito puede ser normal si se trata de una hemorragia muy aguda y la urea suele aumentar hasta 100 mg/dl en la HDA debido a la reabsorción intestinal de proteínas de los propios restos hemáticos. El cociente urea/creatinina superior a 90 es indicativo de un sangrado de origen alto.
TABLA 3
Valoración de las pérdidas hemáticas Hipovolemia Leve
Pérdida de volumen sanguíneo
Signos clínicos TAS > 100 mmHg, FC <100 lpm, discreta vasoconstricción periférica
15-25%
Moderada
TAS > 100 mmHg, FC > 100 lpm
25-35%
Grave
TAS < 100 mmHg, FC >100 lpm, hipoperfusión periférica, anuria
35-50%
TAS: tensión arterial sistólica; FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto. Tomada de: Feu Caballé. Complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica manifestaciones clínicas, actitudes diagnósticas e indicaciones terapéuticas. Medicine. 2000;8(3);128-33.
TABLA 4
Riesgo de resangrado precoz de las úlceras pépticas según hallazgos endoscópicos iniciales Hallazgos endoscópicos
Probabilidad de resangrado
Sangrado activo
55-90%
Protuberancia pigmentada (vaso visible)
43-50%
Coágulo adherido
12-33%
Úlcera con fondo fibrinado limpio
3-5%
La historia clínica y la exploración básica pueden orientar acerca del origen del sangrado como antecedentes de ulcus péptico, síndrome ulceroso, toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (úlcera péptica), antecedentes de hepatopatía crónica, alcoholismo, hepatoesplenomegalia (varices esofágicas), vómitos de repetición (síndrome de MalloryWeiss), acantosis nigricans (cáncer de estómago), etc. Gastroscopia En todo paciente con melenas o sospecha de HDA, una vez estabilizado hemodinámicamente y salvo contraindicación, se debe realizar una gastroscopia urgente en las primeras 24 horas. Esta práctica reduce la necesidad de realizar transfusiones, la estancia hospitalaria y la necesidad de cirugía. Es también importante para identificar pacientes con riesgo elevado de resangrado8 (tabla 4). Permite, además, la inyección de sustancias hemostáticas, la termocoagulación de un vaso, la esclerosis y la ligadura con bandas elásticas de las varices esofágicas, esta última técnica es el tratamiento de elección en el paciente cirrótico con sangrado por este motivo, siendo una práctica más segura y efectiva que la esclerosis9, en estos casos la administración de somatostatina o terlipresina ayuda al control inicial de la hemorragia y previene la recidiva precoz10. En general, la repetición de la endoscopia tiene un escaso rendimiento diagnóstico. Medicine. 2007;9(88):5708-5714
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URGENCIAS (II)
Antisecretores. Omeprazol intravenoso En los pacientes con ulcus péptico con sangrado activo, con estenosis pilórica, en pacientes de riesgo o esofagitis por reflujo se puede iniciar un tratamiento con omeprazol en dosis altas intravenosas, con una dosis inicial de 80 mg en bolo y posteriormente 160 mg al día en perfusión continua durante un máximo de 5 días. Sangrado masivo Si se trata de un sangrado masivo (cuando para mantener el equilibrio hemodinámico se precisa un volumen de transfusión superior a 30 ml por hora o bien se superen los 2.000 ml de sangre transfundida en 6 horas), la endoscopia puede estar contraindicada por el alto peligro de broncoaspiración y el bajo rendimiento diagnóstico si el sangrado es muy abundante. En estos casos hay que plantear la arteriografía selectiva urgente si se encuentra disponible de forma inmediata y valorar la intervención quirúrgica. Colonoscopia Si tras la gastroscopia no tenemos un diagnóstico etiológico, se puede realizar una colonoscopia para descartar principalmente neoplasias o angiodisplasias de colon derecho, que pueden presentarse como melenas. Sangrado de origen no aclarado Si persiste el sangrado y la ausencia de diagnóstico etiológico, las siguientes pruebas a plantear serían: la arteriografía selectiva si se sospecha un débito de sangrado alto, dado que localiza el origen de la hemorragia si es activa y el flujo del sangrado supera los 0,5 ml por minuto, o realizar una gammagrafía con hematíes marcados ante la sospecha de débitos menores (detecta flujos entre 0,05-0,1 ml por minuto), aunque esta última sólo permite una localización aproximada del origen del sangrado. Al tratarse de una técnica inocua, en muchos centros sólo se realiza la arteriografía si un estudio gammagráfico previo demuestra actividad del sangrado. Ante una sospecha de sangrado por divertículo de Meckel estaría indicada una gammagrafía con tecnecio. En la figura 1 queda esquematizado el algoritmo diagnóstico ante un paciente con melenas y/o hematemesis. Si a pesar de estas pruebas no detectamos el origen del sangrado nos encontramos con una hemorragia digestiva de origen incierto (SDOD) por lo que nos remitimos a dicho protocolo (fig. 2).
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del paciente con rectorragia Evaluación hemodinámica. Medidas de soporte Ante una rectorragia, al igual que en el protocolo anterior, el primer paso es valorar la situación hemodinámica y la cuantía del sangrado, iniciando las medidas de soporte anteriormente indicadas. Descartar hemorragia digestiva alta Posteriormente hay que realizar una aproximación diagnóstica del origen del sangrado para descartar una HDA con 5710
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tránsito intestinal acelerado, colocando una sonda nasogástrica y aspirado gástrico si se sospecha ésta, e incluso realizando una gastroscopia si la sospecha es alta. Colonoscopia La técnica diagnóstica de elección en pacientes con rectorragia aguda es la colonoscopia, aunque requiere una preparación colónica para permitir una correcta visualización de la mucosa colónica e ileal, valorar la actividad del sangrado e instaurar procedimientos terapéuticos11, permitiendo en muchos casos la coagulación endoscópica de lesiones sangrantes (en especial angiodisplasias o pólipos). En las rectorragias masivas con deterioro hemodinámico puede no ser posible realizar una preparación colónica adecuada, disminuyendo la rentabilidad diagnóstica, pudiéndose hacer en estos casos una rectosigmoidoscopia. En los casos de rectorragia leve tras anuscopia se puede realizar inicialmente rectosigmoidoscopia; si tras esta prueba no disponemos de diagnóstico, en pacientes mayores de 40 años se debería realizar una colonoscopia. Arteriografía selectiva Está indicada en la rectorragia masiva, cuando no es posible realizar una colonoscopia o ésta no es diagnóstica, y en la rectorragia aguda persistente para valorar zonas de vascularización anormal. Gammagrafía con pertecnectato marcado con 99mTc Estaría indicada cuando la colonoscopia o la arteriografía no han sido diagnósticas. Algunos autores prefieren realizarla antes de la arteriografía por detectar un menor débito de sangrado. En la figura 3 queda esquematizado el algoritmo diagnóstico ante un paciente con rectorragia. Si a pesar de estas pruebas no detectamos el origen del sangrado nos remitiremos al algoritmo diagnóstico de SDOD (fig. 2).
Algoritmo diagnóstico-terapéutico del sangrado digestivo de origen desconocido El estudio deberá basarse en la realización de una gastroscopia o una colonoscopia en función de nuestra sospecha diagnóstica o, en su defecto, en un tránsito baritado, si las primeras pruebas están contraindicadas (fig. 2). En caso de recurrencia o no diagnóstico, se solicitará una segunda endoscopia, que si no identifica la causa del sangrado y si éste persiste, indicaría la realización de una arteriografía y/o una gammagrafía con hematíes marcados. Si por el contrario el sangrado ha cesado, se procederá al estudio del intestino delgado mediante pruebas como los estudios con bario (convencionales o mediante enteroclisis) o la enteroscopia, bien por sonda o por pulsión, permitiendo obtener ésta última una mayor eficacia diagnóstica y la realización de maniobras terapéuticas. La enteroscopia intraoperatoria suele acompañar a la laparotomía exploradora y se suele aplicar en casos de sangrado que precisan de transfusiones repetidas en las que no se ha hallado la causa a pesar de una evaluación diag-
MELENAS/HEMATEMESIS
Medidas inmediatas: Sonda nasogástrica Tacto rectal Medidas soporte Analítica Pruebas cruzadas
No masiva
Masiva
Gastroscopia < 24 horas
Diagnóstica
Arteriografía Gastroscopia
Cirugía
No diagnóstica – Neoplasia colon derecho – Angiodisplasia colon derecho
Colonoscopia
Normal
Persiste sangrado: – Gammagrafía con hematíes marcados – Arteriografía
Diagnóstico
Protocolo hemorragia digestiva origen incierto
No diagnóstico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de melena/hematemesis.
nóstica con o sin enteroscopia no intraoperatoria5. La cápsula endoscópica permite visualizar el intestino delgado de forma no invasiva y, comparada con la enteroscopia, permite obtener un mejor rendimiento diagnóstico con un menor número de complicaciones6. Aunque el tratamiento variará dependiendo de la causa que ha conducido al SDI, éste puede resumirse en cinco categorías: endoscópico, angiográfico, farmacológico, quirúrgico y medidas generales. Las lesiones vasculares intestinales han sido tratadas con sondas de contacto térmico, coagulación con argón o con láser Nd-YAG (Neodymium-yttriumaluminium garnet) con buenos resultados. La infusión transcatéter de vasopresina y la embolización angiográfica son efectivas tanto para el sangrado de intestino delgado como
grueso. Ésta última es útil en pacientes con coronariopatías y en otras entidades en las que el empleo de vasopresina está relativamente contraindicado, al mismo tiempo que es una alternativa a la cirugía en aquellos pacientes con importante comorbilidad. El tratamiento médico se reserva para lesiones vasculares difusas, lesiones no accesibles para el tratamiento endoscópico, sangrado persistente a pesar del tratamiento quirúrgico o endoscópico previo o cuando el sangrado es recurrente, el diagnóstico es desconocido y hay sospecha de lesiones vasculares. La combinación de etinil-estradiol 0,035-0,05 mg y noretisterona 1 mg, durante tandas de 6 meses con pausas terapéuticas para evitar efectos secundarios, ha mostrado ser altamente eficaz en la prevención del resangrado en pacientes con sospecha o con angiodisplasia Medicine. 2007;9(88):5708-5714
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Sangrado digestivo oculto AF y/o SOH +
¿Contraindicaciones para endoscopia?
No
Sí
Colonoscopia y/o gastrocopia
Estudios baritados Positivo
Negativo
Tratamiento específico
Observación Suplementos de hierro
No recurrencia
Recurrencia
No nuevos estudios
Sangrado digestivo de origen incierto
No sangrado activo
Sangrado activo
Repetir endoscopias
Gammagrafía y/o arteriografía
Radiografía de intestino delgado Tratamiento específico Enteroscopia y/o cápsula
Actitud expectante Tratamiento sustitutivo
Recurrencia
Enteroscopia intraoperatoria
Repetir alguna prueba previa según sospecha clínica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Estrategia diagnóstica del sangrado digestivo desconocido.
AF: anemia ferropénica; SOH: sangre oculta en heces. 5712
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RECTORRAGIA
Medidas inmediatas: Valoración hemodinámica Medidas soporte Analítica/Pruebas cruzadas Inspección anal, Tacto rectal, Anuscopia. Ocasionalmente SNG
No masiva
Masiva
Colonoscopia
Descartar HDA
Diagnóstico Proctosigmoidoscopia Arteriografia Persistencia de sangrado (25%)
No persistencia de sangrado (75%)
Gammagrafía con pertecnectato de 99m Tc
Cirugía
No diagnóstica
Arteriografía selectiva
Diagnóstico No diagnóstica Cirugía Protocolo de hemorragia digestiva de origen incierto
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo diagnóstico de la rectorragia.
SNG: sonda nasogástrica; HDA: hemorragia digestiva alta.
confirmada, indicándose en pacientes seleccionados. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para el tratamiento del sangrado digestivo de origen incierto o cuando es requerido un régimen pluritransfusional. Las medidas generales incluyen suplementos de hierro, corrección de alteraciones de la coagulación y de las plaquetas y transfusiones intermitentes de sangre si la anemia no puede ser controlada con el aporte de hierro. Estas medidas son más beneficiosas en los casos de ritmo de sangrado bajo y en pacientes ancianos en los que el riesgo de las exploraciones es mayor que el riesgo de un manejo no específico del sangrado9.
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