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Protocolo diagnóstico y tratamiento del derrame pleural crónico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento del derrame pleural crónico E. García Castillo*, M. Hernández Olivo, P. Landete Rodríguez y L. Diab Cáceres Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Derrame pleural - Cronicidad - Neoplasia
Keywords: - Pleural effusion - Chronicity - Malignancy
Muchas enfermedades pueden producir derrame pleural (DP), pero su cronicidad es más indicativa de determinadas patologías (neoplasias, la insuficiencia cardíaca y enfermedades sistémicas). Se debe realizar una anamnesis y exploración física completa, pruebas de imagen para diagnosticar la existencia del DP y, por último, analizar el líquido pleural mediante toracocentesis para diferenciar entre trasudado y exudado. Los procedimientos diagnósticos adicionales están especialmente indicados en casos de derrames exudativos para definir la causa del DP. En un 30% no se establece un diagnóstico definitivo, siendo necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural. El tratamiento puede variar desde la observación y el tratamiento farmacológico hasta el empleo de pleurodesis o la inserción de tubos de drenaje o catéteres tunelizados. En los pacientes con pleuritis crónica inespecífica se debe realizar un seguimiento durante dos años para evaluar el posible desarrollo de malignidad.
Abstract Chronic pleural effusion: diagnostic protocol and treatment Chronicity in pleural effusion (PE) helps in etiological diagnosis (malignancies, heart failure and systemic diseases). Anamnesis, deep physical examination, imaging test and pleural fluid analysis (exudate vs transudate) have to be done for its diagnosis. If the fluid is an exudate, complementary tests are needed to find the cause involved. Definite diagnosis is not achieved in 30% of the cases; then thoracoscopy or pleural biopsy is essential. Treatment ranges from observation and pharmacological therapy to pleurodesis or the insertion of drainage tubes or tunneled catheters. In chronic nonspecific pleuritis a two years follow-up is required to evaluate the risk of malignancy development.
Introducción
Evaluación diagnóstica
Ante un paciente con derrame pleural (DP) crónico debemos realizar el diagnóstico diferencial entre las principales enfermedades que lo pueden desencadenar: neoplasia pulmonar o enfermedad metastásica, insuficiencia cardíaca (IC), cirrosis hepática, enfermedades sistémicas (artritis reumatoide –AR–, lupus, sarcoidosis, granulomatosis alérgica, poliangeítis granulomatosa, etc.).
Para determinar la etiología se requiere una anamnesis y una exploración física detallada, pruebas de imagen y el análisis del líquido pleural (LP) mediante toracocentesis o técnicas más invasivas.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
Anamnesis y exploración física Se debe interrogar por antecedentes de neoplasias, contacto con asbesto, afectación pleural previa, enfermedades reumaMedicine. 2018;12(68):4011-5
4011
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
tológicas, etc. La sintomatología consiste en disnea progresiva y dolor costal. En la exploración física se observa una menor movilidad del hemitórax afecto, abolición del murmullo vesicular y matidez con la percusión.
Estudios radiológicos La prueba inicial es la radiografía de tórax que según la extensión y localización del DP orientará a un proceso u otro. La ecografía es más sensible en la identificación del DP e identifica mínimas cantidades de líquido, trabeculaciones y masas pleurales, dirigiendo el punto de entrada de la toracocentesis y reduciendo las complicaciones de esta. La tomografía computarizada (TC) de tórax es muy útil cuando existen dudas en la radiografía de tórax y sospecha de neoplasia.
Análisis del líquido pleural La toracocentesis se debe realizar cuando la cantidad del LP sea mayor de 1 cm en la radiografía de tórax, salvo en derrames pleurales pequeños después de cirugía torácica o abdominal y en casos de IC. Siempre se debe realizar de urgencia si existe compromiso respiratorio severo. Es fundamental en el estudio del DP crónico descartar la existencia de un exudado. Es diagnóstico si se cumple uno de los criterios de Light: cociente proteínas pleura/suero mayor de 0,5, lactatodeshidrogenasa (LDH) pleura/suero mayor de 0,6 o LDH en la pleura superior a dos tercios de su valor normal en suero. En caso de sospecha de neoplasia la obtención de muestras para citología es fundamental. La biopsia pleural está indicada cuando exista sospecha de derrame neoplásico o tuberculoso y la toracocentesis no haya aportado un resultado concluyente. La toracoscopia es el método de elección en los casos en que, tras al menos dos estudios citológicos de LP y biopsia pleural, no se logra el diagnóstico y existe una alta sospecha de origen neoplásico. Dependiendo de la disponibilidad en el medio hospitalario se podría obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la toracoscopia, sobre todo si se plantea hacer pleurodesis en el mismo acto. A continuación detallamos el diagnóstico y tratamiento de las principales causas de DP crónico (figs. 1 y 2).
Derrame pleural maligno Ante una disnea progresiva, un dolor torácico de características pleuríticas y un cuadro constitucional se debe sospechar una neoplasia y un DP maligno (DPM) asociado (segunda causa más frecuente de exudado). Se interrogará por la exposición a asbesto por su relación con el mesotelioma. La mayoría de los DPM son producidos por linfomas, tumores de ovario y metástasis pleurales de tumores pulmonares y de mama. Es fundamental realizar una anamnesis detallada y una exploración física completa. 4012
Medicine. 2018;12(68):4011-5
Diagnóstico El primer paso es confirmar el DP mediante una prueba de imagen, siendo la radiografía de tórax la más indicada al inicio. Se sospechará DPM en los siguientes casos: 1. Extensión de más de la mitad del hemitórax. 2. Derrame bilateral sin cardiomegalia (tumores de mama y ovario). 3. Derrame unilateral masivo con mediastino centrado (obstrucción bronquial, adenopatías o infiltración pleural extensa). La ecografía torácica tiene una especificidad mayor del 95% para malignidad cuando detecta nódulos pleurales y engrosamiento pleural mayores de 1 cm, siendo la loculación un hallazgo frecuente. La ecografía reduce las complicaciones de la toracocentesis al facilitar el punto de entrada. Si existen dudas, la TC de tórax permite detectar DP pequeños y diferenciarlos de engrosamientos pleurales, así como masas pulmonares. La toracocentesis nos ayudará a confirmar el diagnóstico de DPM. El aspecto hemorrágico orienta hacia malignidad. En más del 95% obtendremos un exudado de predominio linfocítico, con niveles de adenosindeaminasa (ADA) menores de 35 UI/l y, en el caso de enfermedad avanzada, una glucosa en LP inferior a 60 mg/dl y un pH de 7,30. Una citología positiva para malignidad establece el diagnóstico definitivo. Si no se obtiene un diagnóstico a través de una citología positiva se realizará una biopsia pleural ciega transtorácica. La pleuroscopia es el procedimiento de elección cuando el DP persiste más de 15 días y la citología es negativa, permitiendo tomar biopsias de la pleura bajo control visual.
Tratamiento Para el tratamiento del DPM se plantean diversas opciones: 1. La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el DPM asociado a tumores quimiosensibles. 2. La toracocentesis evacuadora se debe aplicar de forma urgente en pacientes con derrames masivos, muy sintomáticos y con desplazamiento mediastínico, siempre lentamente para evitar el edema pulmonar por reexpansión. La medida de presiones permite distinguir un pulmón sano de un pulmón atrapado, pudiendo orientarnos en el manejo posterior del paciente. La pleurodesis está indicada en caso de recidiva tras toracocentesis evacuadora de forma precoz, para evitar el desarrollo de un pulmón atrapado que impediría la reexpansión pulmonar. Se puede realizar a través de pleuroscopia o de un tubo de drenaje. El catéter intrapleural permanente (CIP) está indicado en pacientes con pulmón atrapado o en aquellos con corta expectativa de vida en los que haya fallado la pleurodesis. Su principal problema es su alto coste y el riesgo de infección. La pleurectomía puede plantearse en casos muy excepcionales, especialmente en el mesotelioma.
Derrame pleural crónico
Antecedentes de exposición a asbesto (mesotelioma) neoplasias y metástasis Dolor torácico, disnea progresiva y síndrome constitucional
Rx tórax: DP extenso, bilateral sin cardiomegalia o unilateral masivo ECO tórax: engrosamiento pleural > 10 mm, nódulos pleurales, trabeculaciones TC tórax: detecta DP pequeño, engrosamientos y masas pulmonares
Factores de riesgo CV Edemas, disnea y oliguria
Cirrosis hepática y ascitis
Antecedente de AR, LES, Sarcoidosis...
Rx tórax: DP bilateral predominio derecho
Rx de tórax: extenso de predominio derecho
AR, edad media, nódulos sc
Toracocentesis: trasudado. Solo indicada si fiebre, dolor pleurítico intenso, unilateral, ausencia de cardiomegalia o de mejoría con tratamiento
Toracocentesis: trasudado
DP pequeño, unilateral izquierdo exudado linfocítico, FR elevado
DP por IC
Hidrotorax
Antecedentes de LES Primera manifestación de LES
DP bilateral, pequeño exudado, ANA altos, C Bajo
Toracocentesis: exudado linfocítico, aspecto hemorrágico, ADA normal
DP maligno
AR
LES
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del derrame pleural crónico.
ADA: adenosindeaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; C: complemento; CV: cardiovascular; DP: derrame pleural; ECO: ecografía; FR: factor reumatoide; IC: insuficiencia cardíaca; LES: lupus eritematoso sistémico. Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada. *El exudado siempre requiere de un estudio más específico para alcanzar una mayor precisión diagnóstica de la etiología subyacente.
Derrame pleural crónico por insuficiencia cardíaca La presencia de disnea, el aumento de edemas y la oliguria asociados a cardiomegalia son muy indicativos de IC. En la radiografía simple de tórax un 60% de estos derrames son bilaterales, el 30% unilaterales derechos y el 10% unilaterales izquierdos. Tienen una extensión de un tercio o menos del hemitórax. El LP se acumula en las cisuras y puede simular un tumor pulmonar. En un contexto clínico-radiológico típico no es necesario analizar el LP, salvo si existe fiebre o dolor pleurítico, DP unilateral, ausencia de cardiomegalia o falta de respuesta a los diuréticos. En la toracocentesis se observa un trasudado (es la causa más frecuente) pero se puede clasificar como exudado en los pacientes con toma de diuréticos. En estos casos, el gradiente albumina suero-LP mayor de 1,2 g/dl, el gradiente proteínas suero-LP mayor de 3,1 o los niveles de NT-proBNP
elevados son de gran utilidad para la clasificación como trasudado del LP. La mayoría de estos pacientes mejorará con un tratamiento diurético y restricción hídrica. En caso de persistencia del derrame se podrá optar por el empleo de toracocentesis evacuadoras repetidas, pleurodesis o inserción de un CIP.
Hidrotórax hepático En pacientes con cirrosis hepática y ascitis, sin enfermedad cardíaca o pulmonar asociada, la presencia de DP es orientativa de hidrotórax hepático. La radiografía de tórax mostrará un derrame grande que puede ocupar gran parte del hemitórax, ocasionando disnea importante. Son más frecuentes en el lado derecho (70%), pero también se presentan en el lado izquierdo (15%) y pueden ser bilaterales (15%). Siempre se recomienda realizar toracocentesis y paracentesis para descartar enfermedad cardíaca o pulmonar asociaMedicine. 2018;12(68):4011-5
4013
Derrame pleural crónico
DPC neoplásico
Insuficiencia cardíaca
Hidrotórax hepático
¿Toracocentesis con citología positiva?
Diuréticos y restricción hídrica
Diuréticos y restricción sodio No toracocentesis evacuadora*
Sí Neoplasia
No Citología negativa
Sí Resolución
QMT Pulmón no atrapado y Karnofsky > 40: pleurodesis
¿Mejoría?
2.o toracocentesis o biopsia pleural
Enfermedades sistémicas
No Toracocentesis evacuadora Pleurodesis CIP
LES
Resolución Toracocentresis evacuadora
AINE o corticoides
¿Mejoría? Sí Resolución
No Toracocentesis Pleurodesis Persistencia
Toracoscopia Pulmón atrapado: CIP
AR
TIPS Trasplante hepático
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento del derrame pleural crónico.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AR: artritis reumatoide; CIP: catéter intrapleural permanente; DPC: derrame pleural crónico; LES: lupus eritematoso sistémico; QMT: quimioterapia; TIPS: shunt portosistémico intrahepático transyugular. *No indicada porque depleciona sensores protéicos. da. Suele ser un trasudado y su principal complicación es el empiema bacteriano espontáneo. El hidrotórax es la extensión del líquido peritoneal a la cavidad torácica, por ello se recomienda la restricción de sodio y el uso de diuréticos. La toracocentesis terapéutica no está indicada, porque depleciona las reservas proteicas y el LP se acumula rápidamente. La toracoscopia y pleurodesis están indicadas en caso de persistencia del DP. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Si este está contraindicado, se puede implantar un shunt portosistémico intrahepático transyugular.
Derrame pleural por enfermedades sistémicas Aunque existen muchas enfermedades sistémicas que pueden producir DP, la AR y el lupus eritematoso sistémico (LES) son las dos enfermedades autoinmunes que más se asocian a esta entidad. 4014
Medicine. 2018;12(68):4011-5
Artritis reumatoide Es más frecuente en pacientes con AR, varones, de edad media con altos niveles de factor reumatoide (FR) y nódulos reumatoideos. Normalmente son unilaterales izquierdos y de pequeño tamaño, por lo que el paciente puede estar asintomático. Siempre es necesaria la realización de toracocentesis para su diagnóstico. El LP tiene características de exudado con cifras de LDH elevadas, pH menor de 7,20, niveles bajos de glucosa, título de FR mayor de 1/320 y complemento bajos. No existe evidencia de que el tratamiento médico tenga una influencia positiva en la evolución del DP. En casos sintomáticos se podrían plantear las toracocentesis terapéuticas de repetición.
Lupus eritematoso sistémico Puede ser la primera manifestación del LES o formar parte de la evolución de la enfermedad. Suelen ser derrames bila-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL CRÓNICO
terales y de pequeño tamaño y, en ocasiones, asociados a derrame pericárdico. Es necesaria la realización de una toracocentesis diagnóstica. El LP será un exudado, con niveles de pH y glucosa normales, y con niveles elevados de anticuerpos antinucleares (ANA) superiores a 1/160. Si el paciente está asintomático no requiere tratamiento pero, en caso de cuantía moderada o grave, se pueden beneficiar del uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides sistémicos.
Derrames pleurales inespecíficos Entre un 4 y un 25% de los pacientes tienen diagnóstico histológico de «pleuritis crónica inespecífica». Suelen ser pacientes con exudados de causa desconocida y DP de evolución crónica. En este grupo de pacientes, debe hacerse un seguimiento clínico y radiológico seriado durante dos años. Si en este tiempo el derrame persiste o aumenta, debe repetirse la toracocentesis y la toracoscopia. En estudios de seguimiento realizados a esta población, se ha establecido que entre el 4 y el 8%, y hasta en un 25% en caso de exposición al asbesto, se desarrolla a largo plazo una neoplasia, siendo la más frecuente el mesotelioma pleural maligno.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ ✔ 2018;378;8:740-51. •• Feller-Kopman D, Light R. Pleural disease. N Engl J Med. L, Porcel JM, Valdés L. Diagnóstico y manejo de los tra✔ sudados • Ferreiropleurales. Arch Bronconeumol. 2017;53(11):629-36. J, Valdés L. Pleural procedures in the ✔ management •• Ferreiro L,ofSuárez-Antelo malignant effusions. Ann Thorac Med. 2017;12:310.
RW. Pleural effusion. Med Clin N Am. 2011;95:1055-77. ✔ •• Light Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, et al. ✔ Management •• Roberts ME, of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.Thorax. 2010;65Suppl2:ii32eii40.
✔ 2013;59:29-57. • Porcel JM, Light RW. Pleural effusions. Disease-a-month. Porcel JM. Ecografía pleural para clínicos. Rev Clin Esp. 2016;216(8):427✔ 35. Porcel JM. Pleural fluid biomarkers. Beyond the Light Criteria. Clin ✔ Chest Med. 2013;34:27-37. Villena Garrido V, coordinador, Cases E, Fernández A, de Pablo ✔ A,••Pérez E, Porcel JM, et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2014;50:235-49.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Medicine. 2018;12(68):4011-5
4015
Protocolo diagnóstico y tratamiento del derrame pleural crónico E. García Castillo*, M. Hernández Olivo, P. Landete Rodríguez y L. Diab Cáceres Servicio de Neumología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Derrame pleural - Cronicidad - Neoplasia
Keywords: - Pleural effusion - Chronicity - Malignancy
Muchas enfermedades pueden producir derrame pleural (DP), pero su cronicidad es más indicativa de determinadas patologías (neoplasias, la insuficiencia cardíaca y enfermedades sistémicas). Se debe realizar una anamnesis y exploración física completa, pruebas de imagen para diagnosticar la existencia del DP y, por último, analizar el líquido pleural mediante toracocentesis para diferenciar entre trasudado y exudado. Los procedimientos diagnósticos adicionales están especialmente indicados en casos de derrames exudativos para definir la causa del DP. En un 30% no se establece un diagnóstico definitivo, siendo necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural. El tratamiento puede variar desde la observación y el tratamiento farmacológico hasta el empleo de pleurodesis o la inserción de tubos de drenaje o catéteres tunelizados. En los pacientes con pleuritis crónica inespecífica se debe realizar un seguimiento durante dos años para evaluar el posible desarrollo de malignidad.
Abstract Chronic pleural effusion: diagnostic protocol and treatment Chronicity in pleural effusion (PE) helps in etiological diagnosis (malignancies, heart failure and systemic diseases). Anamnesis, deep physical examination, imaging test and pleural fluid analysis (exudate vs transudate) have to be done for its diagnosis. If the fluid is an exudate, complementary tests are needed to find the cause involved. Definite diagnosis is not achieved in 30% of the cases; then thoracoscopy or pleural biopsy is essential. Treatment ranges from observation and pharmacological therapy to pleurodesis or the insertion of drainage tubes or tunneled catheters. In chronic nonspecific pleuritis a two years follow-up is required to evaluate the risk of malignancy development.
Introducción
Evaluación diagnóstica
Ante un paciente con derrame pleural (DP) crónico debemos realizar el diagnóstico diferencial entre las principales enfermedades que lo pueden desencadenar: neoplasia pulmonar o enfermedad metastásica, insuficiencia cardíaca (IC), cirrosis hepática, enfermedades sistémicas (artritis reumatoide –AR–, lupus, sarcoidosis, granulomatosis alérgica, poliangeítis granulomatosa, etc.).
Para determinar la etiología se requiere una anamnesis y una exploración física detallada, pruebas de imagen y el análisis del líquido pleural (LP) mediante toracocentesis o técnicas más invasivas.
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
Anamnesis y exploración física Se debe interrogar por antecedentes de neoplasias, contacto con asbesto, afectación pleural previa, enfermedades reumaMedicine. 2018;12(68):4011-5
4011
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (VI)
tológicas, etc. La sintomatología consiste en disnea progresiva y dolor costal. En la exploración física se observa una menor movilidad del hemitórax afecto, abolición del murmullo vesicular y matidez con la percusión.
Estudios radiológicos La prueba inicial es la radiografía de tórax que según la extensión y localización del DP orientará a un proceso u otro. La ecografía es más sensible en la identificación del DP e identifica mínimas cantidades de líquido, trabeculaciones y masas pleurales, dirigiendo el punto de entrada de la toracocentesis y reduciendo las complicaciones de esta. La tomografía computarizada (TC) de tórax es muy útil cuando existen dudas en la radiografía de tórax y sospecha de neoplasia.
Análisis del líquido pleural La toracocentesis se debe realizar cuando la cantidad del LP sea mayor de 1 cm en la radiografía de tórax, salvo en derrames pleurales pequeños después de cirugía torácica o abdominal y en casos de IC. Siempre se debe realizar de urgencia si existe compromiso respiratorio severo. Es fundamental en el estudio del DP crónico descartar la existencia de un exudado. Es diagnóstico si se cumple uno de los criterios de Light: cociente proteínas pleura/suero mayor de 0,5, lactatodeshidrogenasa (LDH) pleura/suero mayor de 0,6 o LDH en la pleura superior a dos tercios de su valor normal en suero. En caso de sospecha de neoplasia la obtención de muestras para citología es fundamental. La biopsia pleural está indicada cuando exista sospecha de derrame neoplásico o tuberculoso y la toracocentesis no haya aportado un resultado concluyente. La toracoscopia es el método de elección en los casos en que, tras al menos dos estudios citológicos de LP y biopsia pleural, no se logra el diagnóstico y existe una alta sospecha de origen neoplásico. Dependiendo de la disponibilidad en el medio hospitalario se podría obviar la biopsia con aguja ciega a favor de la toracoscopia, sobre todo si se plantea hacer pleurodesis en el mismo acto. A continuación detallamos el diagnóstico y tratamiento de las principales causas de DP crónico (figs. 1 y 2).
Derrame pleural maligno Ante una disnea progresiva, un dolor torácico de características pleuríticas y un cuadro constitucional se debe sospechar una neoplasia y un DP maligno (DPM) asociado (segunda causa más frecuente de exudado). Se interrogará por la exposición a asbesto por su relación con el mesotelioma. La mayoría de los DPM son producidos por linfomas, tumores de ovario y metástasis pleurales de tumores pulmonares y de mama. Es fundamental realizar una anamnesis detallada y una exploración física completa. 4012
Medicine. 2018;12(68):4011-5
Diagnóstico El primer paso es confirmar el DP mediante una prueba de imagen, siendo la radiografía de tórax la más indicada al inicio. Se sospechará DPM en los siguientes casos: 1. Extensión de más de la mitad del hemitórax. 2. Derrame bilateral sin cardiomegalia (tumores de mama y ovario). 3. Derrame unilateral masivo con mediastino centrado (obstrucción bronquial, adenopatías o infiltración pleural extensa). La ecografía torácica tiene una especificidad mayor del 95% para malignidad cuando detecta nódulos pleurales y engrosamiento pleural mayores de 1 cm, siendo la loculación un hallazgo frecuente. La ecografía reduce las complicaciones de la toracocentesis al facilitar el punto de entrada. Si existen dudas, la TC de tórax permite detectar DP pequeños y diferenciarlos de engrosamientos pleurales, así como masas pulmonares. La toracocentesis nos ayudará a confirmar el diagnóstico de DPM. El aspecto hemorrágico orienta hacia malignidad. En más del 95% obtendremos un exudado de predominio linfocítico, con niveles de adenosindeaminasa (ADA) menores de 35 UI/l y, en el caso de enfermedad avanzada, una glucosa en LP inferior a 60 mg/dl y un pH de 7,30. Una citología positiva para malignidad establece el diagnóstico definitivo. Si no se obtiene un diagnóstico a través de una citología positiva se realizará una biopsia pleural ciega transtorácica. La pleuroscopia es el procedimiento de elección cuando el DP persiste más de 15 días y la citología es negativa, permitiendo tomar biopsias de la pleura bajo control visual.
Tratamiento Para el tratamiento del DPM se plantean diversas opciones: 1. La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el DPM asociado a tumores quimiosensibles. 2. La toracocentesis evacuadora se debe aplicar de forma urgente en pacientes con derrames masivos, muy sintomáticos y con desplazamiento mediastínico, siempre lentamente para evitar el edema pulmonar por reexpansión. La medida de presiones permite distinguir un pulmón sano de un pulmón atrapado, pudiendo orientarnos en el manejo posterior del paciente. La pleurodesis está indicada en caso de recidiva tras toracocentesis evacuadora de forma precoz, para evitar el desarrollo de un pulmón atrapado que impediría la reexpansión pulmonar. Se puede realizar a través de pleuroscopia o de un tubo de drenaje. El catéter intrapleural permanente (CIP) está indicado en pacientes con pulmón atrapado o en aquellos con corta expectativa de vida en los que haya fallado la pleurodesis. Su principal problema es su alto coste y el riesgo de infección. La pleurectomía puede plantearse en casos muy excepcionales, especialmente en el mesotelioma.
Derrame pleural crónico
Antecedentes de exposición a asbesto (mesotelioma) neoplasias y metástasis Dolor torácico, disnea progresiva y síndrome constitucional
Rx tórax: DP extenso, bilateral sin cardiomegalia o unilateral masivo ECO tórax: engrosamiento pleural > 10 mm, nódulos pleurales, trabeculaciones TC tórax: detecta DP pequeño, engrosamientos y masas pulmonares
Factores de riesgo CV Edemas, disnea y oliguria
Cirrosis hepática y ascitis
Antecedente de AR, LES, Sarcoidosis...
Rx tórax: DP bilateral predominio derecho
Rx de tórax: extenso de predominio derecho
AR, edad media, nódulos sc
Toracocentesis: trasudado. Solo indicada si fiebre, dolor pleurítico intenso, unilateral, ausencia de cardiomegalia o de mejoría con tratamiento
Toracocentesis: trasudado
DP pequeño, unilateral izquierdo exudado linfocítico, FR elevado
DP por IC
Hidrotorax
Antecedentes de LES Primera manifestación de LES
DP bilateral, pequeño exudado, ANA altos, C Bajo
Toracocentesis: exudado linfocítico, aspecto hemorrágico, ADA normal
DP maligno
AR
LES
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del derrame pleural crónico.
ADA: adenosindeaminasa; ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; C: complemento; CV: cardiovascular; DP: derrame pleural; ECO: ecografía; FR: factor reumatoide; IC: insuficiencia cardíaca; LES: lupus eritematoso sistémico. Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada. *El exudado siempre requiere de un estudio más específico para alcanzar una mayor precisión diagnóstica de la etiología subyacente.
Derrame pleural crónico por insuficiencia cardíaca La presencia de disnea, el aumento de edemas y la oliguria asociados a cardiomegalia son muy indicativos de IC. En la radiografía simple de tórax un 60% de estos derrames son bilaterales, el 30% unilaterales derechos y el 10% unilaterales izquierdos. Tienen una extensión de un tercio o menos del hemitórax. El LP se acumula en las cisuras y puede simular un tumor pulmonar. En un contexto clínico-radiológico típico no es necesario analizar el LP, salvo si existe fiebre o dolor pleurítico, DP unilateral, ausencia de cardiomegalia o falta de respuesta a los diuréticos. En la toracocentesis se observa un trasudado (es la causa más frecuente) pero se puede clasificar como exudado en los pacientes con toma de diuréticos. En estos casos, el gradiente albumina suero-LP mayor de 1,2 g/dl, el gradiente proteínas suero-LP mayor de 3,1 o los niveles de NT-proBNP
elevados son de gran utilidad para la clasificación como trasudado del LP. La mayoría de estos pacientes mejorará con un tratamiento diurético y restricción hídrica. En caso de persistencia del derrame se podrá optar por el empleo de toracocentesis evacuadoras repetidas, pleurodesis o inserción de un CIP.
Hidrotórax hepático En pacientes con cirrosis hepática y ascitis, sin enfermedad cardíaca o pulmonar asociada, la presencia de DP es orientativa de hidrotórax hepático. La radiografía de tórax mostrará un derrame grande que puede ocupar gran parte del hemitórax, ocasionando disnea importante. Son más frecuentes en el lado derecho (70%), pero también se presentan en el lado izquierdo (15%) y pueden ser bilaterales (15%). Siempre se recomienda realizar toracocentesis y paracentesis para descartar enfermedad cardíaca o pulmonar asociaMedicine. 2018;12(68):4011-5
4013
Derrame pleural crónico
DPC neoplásico
Insuficiencia cardíaca
Hidrotórax hepático
¿Toracocentesis con citología positiva?
Diuréticos y restricción hídrica
Diuréticos y restricción sodio No toracocentesis evacuadora*
Sí Neoplasia
No Citología negativa
Sí Resolución
QMT Pulmón no atrapado y Karnofsky > 40: pleurodesis
¿Mejoría?
2.o toracocentesis o biopsia pleural
Enfermedades sistémicas
No Toracocentesis evacuadora Pleurodesis CIP
LES
Resolución Toracocentresis evacuadora
AINE o corticoides
¿Mejoría? Sí Resolución
No Toracocentesis Pleurodesis Persistencia
Toracoscopia Pulmón atrapado: CIP
AR
TIPS Trasplante hepático
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Tratamiento del derrame pleural crónico.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; AR: artritis reumatoide; CIP: catéter intrapleural permanente; DPC: derrame pleural crónico; LES: lupus eritematoso sistémico; QMT: quimioterapia; TIPS: shunt portosistémico intrahepático transyugular. *No indicada porque depleciona sensores protéicos. da. Suele ser un trasudado y su principal complicación es el empiema bacteriano espontáneo. El hidrotórax es la extensión del líquido peritoneal a la cavidad torácica, por ello se recomienda la restricción de sodio y el uso de diuréticos. La toracocentesis terapéutica no está indicada, porque depleciona las reservas proteicas y el LP se acumula rápidamente. La toracoscopia y pleurodesis están indicadas en caso de persistencia del DP. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Si este está contraindicado, se puede implantar un shunt portosistémico intrahepático transyugular.
Derrame pleural por enfermedades sistémicas Aunque existen muchas enfermedades sistémicas que pueden producir DP, la AR y el lupus eritematoso sistémico (LES) son las dos enfermedades autoinmunes que más se asocian a esta entidad. 4014
Medicine. 2018;12(68):4011-5
Artritis reumatoide Es más frecuente en pacientes con AR, varones, de edad media con altos niveles de factor reumatoide (FR) y nódulos reumatoideos. Normalmente son unilaterales izquierdos y de pequeño tamaño, por lo que el paciente puede estar asintomático. Siempre es necesaria la realización de toracocentesis para su diagnóstico. El LP tiene características de exudado con cifras de LDH elevadas, pH menor de 7,20, niveles bajos de glucosa, título de FR mayor de 1/320 y complemento bajos. No existe evidencia de que el tratamiento médico tenga una influencia positiva en la evolución del DP. En casos sintomáticos se podrían plantear las toracocentesis terapéuticas de repetición.
Lupus eritematoso sistémico Puede ser la primera manifestación del LES o formar parte de la evolución de la enfermedad. Suelen ser derrames bila-
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL CRÓNICO
terales y de pequeño tamaño y, en ocasiones, asociados a derrame pericárdico. Es necesaria la realización de una toracocentesis diagnóstica. El LP será un exudado, con niveles de pH y glucosa normales, y con niveles elevados de anticuerpos antinucleares (ANA) superiores a 1/160. Si el paciente está asintomático no requiere tratamiento pero, en caso de cuantía moderada o grave, se pueden beneficiar del uso de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides sistémicos.
Derrames pleurales inespecíficos Entre un 4 y un 25% de los pacientes tienen diagnóstico histológico de «pleuritis crónica inespecífica». Suelen ser pacientes con exudados de causa desconocida y DP de evolución crónica. En este grupo de pacientes, debe hacerse un seguimiento clínico y radiológico seriado durante dos años. Si en este tiempo el derrame persiste o aumenta, debe repetirse la toracocentesis y la toracoscopia. En estudios de seguimiento realizados a esta población, se ha establecido que entre el 4 y el 8%, y hasta en un 25% en caso de exposición al asbesto, se desarrolla a largo plazo una neoplasia, siendo la más frecuente el mesotelioma pleural maligno.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ ✔ 2018;378;8:740-51. •• Feller-Kopman D, Light R. Pleural disease. N Engl J Med. L, Porcel JM, Valdés L. Diagnóstico y manejo de los tra✔ sudados • Ferreiropleurales. Arch Bronconeumol. 2017;53(11):629-36. J, Valdés L. Pleural procedures in the ✔ management •• Ferreiro L,ofSuárez-Antelo malignant effusions. Ann Thorac Med. 2017;12:310.
RW. Pleural effusion. Med Clin N Am. 2011;95:1055-77. ✔ •• Light Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, et al. ✔ Management •• Roberts ME, of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.Thorax. 2010;65Suppl2:ii32eii40.
✔ 2013;59:29-57. • Porcel JM, Light RW. Pleural effusions. Disease-a-month. Porcel JM. Ecografía pleural para clínicos. Rev Clin Esp. 2016;216(8):427✔ 35. Porcel JM. Pleural fluid biomarkers. Beyond the Light Criteria. Clin ✔ Chest Med. 2013;34:27-37. Villena Garrido V, coordinador, Cases E, Fernández A, de Pablo ✔ A,••Pérez E, Porcel JM, et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol. 2014;50:235-49.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Medicine. 2018;12(68):4011-5
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