- Email: [email protected]
Przeznosowe dostępy chirurgiczne w endoskopowych operacjach podstawy czaszki
ARTYKU£ POGL¥DOWY/REVIEW PAPER
Przeznosowe dostêpy chirurgiczne w endoskopowych operacjach podstawy czaszki Transnasal endoscopic approaches to the cranial base Tomasz £ysoñ1, Andrzej Sieœkiewicz2, Robert Rutkowski1, Jan Kochanowicz1, Grzegorz Turek1, Marek Rogowski2, Zenon Mariak1 1Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku 2Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1: 63-73 DOI: 10.5114/ninp.2012.31474
Streszczenie
Abstract
Postêp techniki endoskopowej, który dokona³ siê w ostatniej dekadzie, umo¿liwia dostêp do prawie ca³ej podstawy czaszki przez jamê nosow¹. Tak zwane dostêpy rozszerzone pozwalaj¹ dotrzeæ do zatok czo³owych, blaszki sitowej, planum sphenoidale, okolicy nadsiod³owej, stoku, a nawet krêgu szczytowego i obrotnika. Równie¿ w p³aszczyŸnie wieñcowej dojœcia rozszerzone prowadz¹ do zatok jamistych, szczytu piramidy, jamy Meckela, do³u skrzyd³owo-podniebiennego, do³u podskroniowego, a nawet do œrodkowego do³u czaszki czy oczodo³u. Wiêkszoœæ z tych dostêpów wykorzystywana jest w praktyce przez autorów niniejszego doniesienia. Celem pracy jest usystematyzowanie dotychczas opracowanych dostêpów i omówienie anatomii chirurgicznej oraz techniki operacyjnej na podstawie materia³u ilustracyjnego uzyskanego podczas w³asnych operacji oraz z preparatów sekcyjnych.
Recent advances in surgical endoscopy have made it possible to reach nearly the whole cranial base through a transnasal approach. These ‘expanded approaches’ lead to the frontal sinuses, the cribriform plate and planum sphenoidale, the suprasellar space, the clivus, odontoid and atlas. By pointing the endoscope laterally, the surgeon can explore structures in the coronal plane such as the cavernous sinuses, the pyramid and Meckel cave, the sphenopalatine and subtemporal fossae, and even the middle fossa and the orbit. The authors of this contribution use most of these approaches in their endoscopic skull base surgery. The purpose of this contribution is to review the hitherto established endoscopic approaches to the skull base and to illustrate them with photographs obtained during self-performed procedures and/or cadaver studies. Key words: endoscopy, cranial base, surgical approaches.
S³o wa klu czow e: endoskopia, podstawa czaszki, dostêpy chirurgiczne.
W p r o w ad z en i e W ostatniej dekadzie byliœmy œwiadkami opracowania i wdra¿ania do praktyki klinicznej tzw. rozszerzonych dostêpów endoskopowych do podstawy czaszki (extended endoscopic approaches – EEA) [1–4]. W tym czasie rozpoznano anatomiê chirurgiczn¹ tej okolicy, wytyczono korytarze wiod¹ce do ró¿nych okolic pod-
stawy czaszki oraz opracowano metody wodoszczelnego zamykania ubytków pooperacyjnych. Poprzez praktyczne zastosowanie rezultatów tych badañ udowodniono, ¿e z punktu widzenia techniki operacyjnej istnieje mo¿liwoœæ osi¹gniêcia prawie ca³ej podstawy czaszki za pomoc¹ metod endoskopowych. Chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest w pewnym sensie kolejnym krokiem endoskopii nosa i zatok
Adres do korespondencji: dr n. med. Tomasz £ysoñ, Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 24 A, 15-276 Bia³ystok, tel. +48 85 746 82 21, faks +48 85 746 86 26, e-mail: [email protected] Pracê otrzymano: 18.11.2011; przyjêto do druku: 10.07.2012
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
63
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
Ryc. 1. Widok okolicy siod³a tureckiego po zdjêciu przedniej œciany i przegród kostnych zatoki klinowej oraz po usuniêciu œluzówki. Endoskop zosta³ wprowadzony w sposób przedstawiony we wstawce – obraz uzyskany z fuzji badañ za pomoc¹ rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Na tylnej œcianie zatoki uwidacznia siê dno siod³a (S), stok (C), wyciski têtnic szyjnych wewnêtrznych (CP), wyciski nerwów wzrokowych (ON) oraz le¿¹ce pomiêdzy tymi strukturami zachy³ki wzrokowo-szyjne (opto-carotid recess – OCR). PS – planum sphenoidale Fig. 1. Major landmarks of the sellar region after removal of the anterior wall of the sphenoid sinus and extirpation of the mucosa. The inlet shows the fusion of MR and CT scans with a trajectory of the endoscope. The sella (S), clivus (C), carotid (CP) and optic (ON) prominences with the opto-carotid recesses (OCR) are seen at the posterior wall of the sinus. PS – planum sphenoidale
przynosowych, która rozpoczê³a siê od pionierskich prac Waltera Messerklingera [5], a potem D. Kennedy’ego [6], Waltera Stammbergera [7] i Wolfganga Drafa [8]. Wejœcie w obszar podstawy czaszki wymaga³o jednak dalszych opracowañ i dzia³ania w zespo³ach interdyscyplinarnych, które korzysta³y z wczeœniejszego doœwiadczenia chirurgów operuj¹cych w okolicy siod³a tureckiego. Hermann Schloffer pierwszy wykona³ operacjê przezklinow¹ guza przysadki w 1907 r. [9], po czym w 1909 r. Hirsch opracowa³ dostêp do siod³a, stosuj¹c wieloetapow¹ operacjê przeznosow¹. Równie¿ on, obawiaj¹c siê zaka¿enia, zmieni³ ten dostêp na przezprzegrodowy, podœluzówkowy [10]. Harvey Cushing zarzuci³ operacje z powodu braku mo¿liwoœci dobrego oœwietlenia pola operacyjnego [10]. Norman Dott (uczeñ Cushinga), a na stêpnie Gerard Guiot (praktykowa³ u Dotta) i Jules Hardy doskonalili jednak ten dostêp z u¿yciem mikroskopu operacyjnego. To w³aœnie Guiot po raz pierwszy w 1963 r. oœwietli³ pole widzenia za pomoc¹ endoskopu i tak po wsta³a s³ynna (rozwijana w latach 80. i 90., m.in. przez Michaela Apuzzo) „endoskopowo wspomagana” chirurgia przysadki (termin ten do dzisiaj budzi kontrowersje z powodu swojej wieloznacznoœci) [10].
64
Powrót do idei Hirscha (czyli bezpoœredniego przezzatokowego, a nie podœluzówkowego dostêpu do okolicy siod³a tureckiego) w 1987 r. zawdziêczamy takim chirurgom, jak Griffith oraz Veerapen [11]. Dopiero jednak w 1992 r. Jankowski i wsp. [12] oraz Jho i Carrau w 1996 r. [13] donieœli o pierwszych kilku przypadkach czysto endoskopowej ewakuacji guza przysadki. Tak¿e Rodziewicz w 1996 r. opublikowa³ doniesienie opisuj¹ce technikê dotarcia do siod³a przez oba otwory nosowe [14]. Technika endoskopowa zosta³a w drugiej po³owie lat 90. twórczo rozwiniêta i spopularyzowana przez Enrico Divitisa i Paolo Capabiancê, którzy wprowadzili okreœlenie „funkcjonalna endoskopowa chirurgia przysadki” i – co wa¿niejsze – zaprojektowali niezbêdne do tego celu instrumentarium [15]. W Polsce technikê tê stosuje tylko kilka oœrodków, na czele z katowickim, który opublikowa³ najwiêksz¹ dotychczas seriê kliniczn¹ [16]. Obecnie jesteœmy œwiadkami tworzenia, opracowywania i doskonalenia coraz to nowych przeznosowych dostêpów endoskopowych do struktur podstawy czaszki, jednak niezbêdnym do tego warunkiem i punktem wyjœcia jest zawsze opanowanie dostêpu do siod³a tureckiego. Najbardziej podstawowy jest dostêp do okolicy siod³a tureckiego. W przeciwieñstwie do „klasycznych”, wykonywanych podœluzówkowo dojœæ mikrochirurgicznych, operacja endoskopowa rozpoczyna siê od otwarcia i poszerzenia ujœcia zatoki klinowej, po czym nastêpuje otwarcie jej przedniej œciany i uwidocznienie okolicy siod³a. Po usuniêciu œluzówki i przegród kostnych zatoki klinowej ukazuje siê panorama struktur podstawy czaszki (ryc. 1.). Na dole widoczny jest stok, bocznie umiejscowione s¹ wynios³oœci kryj¹ce odcinek jamisty têtnic szyjnych wewnêtrznych i zatoki jamiste, a ku górze – wynios³oœci nerwów wzrokowych i planum sphenoidale. Trepanacja siod³a tureckiego ods³ania oponê tward¹ pomiêdzy zatokami jamistymi oraz od guzka siod³a do stoku. Dostêp ten stosowany jest zwykle w operacjach resekcji gruczolaków przysadki oraz czaszkogardlaków i torbieli kieszonki Rathkego [16].
Do st êp y r o zs ze rz o n e w p ³ as zc zy Ÿn i e str za ³ kow e j Do s t ê p pr z e z k li n o w y r o z s z e r zo n y ( e x t e n d e d e n d o n a s a l a p p r o a c h – E E A) Dostêp ten umo¿liwia wyjœcie poza siod³o tureckie w kierunku planum sphenoidale i stoku, a jego szczegó³y opracowali m.in. E. Laws, D. Kelly i W. Couldwell –
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
neurochirurdzy pracuj¹cy jeszcze technik¹ mikrochirurgiczn¹ [17,18]. Zosta³ zaadaptowany i przystosowany do techniki endoskopowej przez neurochirurgów z Pittsburga (USA) na czele z Hae-Dong Jho, Ricardo Carrau i Aminem Kassamem oraz przez neurochirurgów i laryngologów w³oskich na czele z Paolo Capabianc¹ oraz Enrico Divitisem. Liczba doniesieñ o usuniêtych t¹ drog¹ guzach okolicy oko³osiod³owej, planum sphenoidale, stoku, a nawet okolicy zêba obrotnika roœnie w ostatnich latach od pojedynczych opublikowanych przypadków do kilkudziesiêcioosobowych serii klinicznych [3,19,20].
D o s t ê p p r ze z g u z e k s i o d ³a t u re c k i e g o i p l a n u m s p h e n o i da le ( tr an s s e lla r / tr a n s pl a n u m a p pr o a c h ) W tym dostêpie konieczne jest wytworzenie szerokiego korytarza ju¿ w obrêbie struktur nosa, prowadz¹cego do podstawy czaszki [3]. Ma³¿owinê œrodkow¹ usuwa siê wraz z ma³¿owin¹ górn¹ i tylnymi komórkami sitowymi po stronie dojœcia, przy czym po drugiej stronie wystarcza najczêœciej jedynie jej boczne przesuniêcie. Usuwa siê tak¿e tyln¹ czêœæ przegrody nosowej i lemiesz. Boczne granice otwarcia tylno-górnej œciany zatoki klinowej wyznacza wynios³oœæ têtnic szyjnych i nerwów wzrokowych oraz obrêb zatok jami-
A
stych [21]. Powy¿ej i do przodu od zachy³ków wzrokowo-szyjnych (optico-carotid recess – OCR) otwarcie nie ma ju¿ tych anatomicznych ograniczeñ, mo¿e byæ szersze i siêgaæ bocznie a¿ do wiêzade³ sierpowatych. Planum sphenoidale usuwane jest na d³ugoœci ok. 1,5–2 cm, a bezpieczn¹ granicê (przekroczenie której grozi uszkodzeniem opuszki wêchowej i/lub têtnic sitowych tylnych) wyznacza linia po³¹czenia przedniej œciany zatoki klinowej z podstaw¹ czaszki. Tak uzyskany kszta³t otwarcia kostnego przypomina bufiast¹ czapkê kucharza z przewê¿eniem na poziomie guzka siod³a – st¹d stosowana nazwa chief’s hat (ryc. 2A). Oponê nacina siê pomiêdzy zachy³kami wzrokowo-szyjnymi poni¿ej i powy¿ej zatoki miêdzyjamistej. Nastêpnie zatoka zostaje skoagulowana i przeciêta, pozwalaj¹c na wgl¹d w przestrzeñ nadsiod³ow¹ (ryc. 2.). Po otwarciu opony uwidacznia siê zbiornik blaszki krañcowej oraz zbiornik skrzy¿owania, w którym widoczne s¹ przedni brzeg skrzy¿owania oraz nerwy wzrokowe. Mo¿na tu wydzieliæ cztery przedzia³y anatomiczne, do których mo¿na wejœæ endoskopowo: nadsiod³owy, podsiod³owy i zasiod³owy oraz wewn¹trzkomorowy. Po skierowaniu optyki powy¿ej brzegu skrzy¿owania uwidacznia siê odcinek A1 i A2 obu têtnic przednich, têtnica ³¹cz¹ca przednia wraz z têtnic¹ Heubnera, a tak¿e zakrêty proste i zbiornik blaszki
B
Ryc. 2. A) Operacja czaszkogardlaka nadsiod³owego. Otwarcie siod³a tureckiego i poszerzenie dojœcia w kierunku planum sphenoidale. Kszta³t otwarcia jest typowy, w postaci „czapki kucharza”. Widoczne s¹ pozosta³oœci skoagulowanej zatoki miêdzyjamistej oraz lo¿a po usuniêtym czaszkogardlaku po³o¿onym poza skrzy¿owaniem (*). Oznaczenia struktur jak na ryc. 1. B) Fenestracja nadsiod³owej torbieli pajêczynówki powoduj¹cej ucisk na skrzy¿owanie nerwów wzrokowych. Dostêp przez guzek siod³a tureckiego ods³ania poszerzone i uciœniête przez odcinki A1 skrzy¿owanie nerwów wzrokowych. Dojœcie do kompleksu têtnicy ³¹cz¹cej przedniej (ACOM) jest mo¿liwe ponad skrzy¿owaniem wzrokowym Fig. 2. A) Removal of a suprasellar retrochiasmatic craniopharyngioma. The floor of the sella and planum sphenoidale is drilled out, the intercavernous sinus coagulated to produce a typical ‘chief’s hat’ shape of bone defect. With this approach, a craniopharyngioma has been removed from the retrochiasmatic space (*). B) Transtuberculum sellae approach for a suprasellar arachnoid cyst compressing the chiasm. The optic nerves/chiasm complex is markedly flattened and compressed by the A1 segments of the anterior cerebral arteries. By a suprachiasmatic route, the anterior communicating cerebral artery complex (ACOM) can be accessed.
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
65
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
nek A1 têtnicy przedniej, górn¹ powierzchniê przysadki mózgowej oraz grzbiet siod³a. Wprowadzaj¹c endoskop pomiêdzy lejkiem przysadki a têtnic¹ szyjn¹, mo¿na siê znaleŸæ w przestrzeni zasiod³owej, w której uwidacznia siê górna 1/3 czêœæ têtnicy podstawnej wraz z têtnicami mó¿d¿kowymi górnymi i tylnymi mózgu, most i nerwy okoruchowe. Widoczne s¹ tak¿e cia³a suteczkowate oraz œciana III komory mózgu. Eksploracja komory III jest mo¿liwa po wykonaniu otwarcia jej dna do przodu od cia³ suteczkowatych. Widoczne s¹ wówczas oba wzgórza i zrost miêdzywzgórzowy, otwory Monro, a nawet zachy³ek szyszynki, spoid³o tylne, spoid³o uzdeczek i wodoci¹g (ryc. 3.) [22]. Ryc. 3. Otwarcie siod³a tureckiego poszerzone o zdjêcie grzbietu siod³a w celu usuniêcia guza wewn¹trzsiod³owego, który „przewiesza³ siê” przez grzbiet siod³a i wype³nia³ III komorê. Po usuniêciu masy guza uzyskuje siê komfortowy wgl¹d do wnêtrza III komory. M – otwór Monro, A – ujœcie wodoci¹gu Fig. 3. Trans-dorsum sellae expanded approach for an intrasellar tumor extending behind the dorsum into the third ventricle. After evacuation of the mass, the ventricle can be thoroughly inspected by advancing the telescope into its lumen. M – foramen of Monro, A – aqueduct
krañcowej. Endoskop mo¿e byæ równie¿ wprowadzony poni¿ej skrzy¿owania w kierunku cia³ suteczkowatych. Wówczas przedstawia nam siê dolna czêœæ skrzy¿owania wraz z nerwami wzrokowymi, lejek przysadki, têtnice przysadkowe górne oraz pasma wzrokowe. Po zag³êbieniu endoskopu i skierowaniu go nieco dobocznie uwidacznia siê têtnicê szyjn¹ wewnêtrzn¹ oraz odci-
A
D o s tê p p r z e z bl as z k ê s i to w ¹ Dojœcie to mo¿e wystêpowaæ jako rozszerzenie ku przodowi opisanego powy¿ej dostêpu przez planum albo jako dostêp samodzielny, przy którym planum jest zaoszczêdzone. Anatomiczne ograniczenie otwarcia od przodu stanowi tylna œciana zatoki czo³owej, a od ty³u przednia œciana zatoki klinowej. Usuniêcie blaszki sitowej i dalej ku przodowi grzebienia koguciego daje szeroki wgl¹d w podstawê przedniego do³u czaszki (ryc. 4.). Boczn¹ granic¹ otwarcia staj¹ siê przyœrodkowe œciany oczodo³ów. Dostêp ten jest najczêœciej wykorzystywany do wyciêcia oponiaków czy nerwiaków wêchowych zarodkowych [3], a tak¿e do takich zmian, jak œluzowiaki czy przepukliny oponowo-mózgowe.
B
Ryc. 4. A) Ods³oniêta blaszka sitowa (CP) przed wykonaniem kraniektomii. NS – miejsce po usuniêtej górnej czêœci przegrody nosa. B) Czêœciowo wykonana kraniektomia w obrêbie blaszki sitowej w czasie operacji usuwania potworniaka podstawy p³atów czo³owych. Wstawka w lewym dolnym rogu pokazuje kierunek wprowadzenia endoskopu na obrazie uzyskanym z fuzji badañ za pomoc¹ tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. DM – opona twarda przedniego do³u czaszki, PS – planum sphenoidale, S – siod³o tureckie Fig. 4. A) Cribriform plate (CP) exposed for craniectomy. NS – the attachment of the removed superior edge of the nasal septum. B) Craniectomy within the cribriform plate being performed to approach a teratoma of the anterior cranial fossa. The inlet shows the position of the telescope in the image obtained by fusion of the MRI and CT. DM – dura of the floor of the anterior fossa, PS – planum sphenoidale, S – sella
66
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
D o s t ê p d o z a t o k c zo ³ o w y c h t e c h n i k ¹ D ra f II I Izolowane, szerokie otwarcie dolnych œcian zatok czo³owych wykonywa³ ju¿ pod koniec XIX w. Lothrop z dojœcia zewnêtrznego [23]. Draf w 1991 r. przystosowa³ je do przeznosowej techniki endoskopowej [24]. Wed³ug klasyfikacji tego autora dostêp Draf I oznacza poszerzenie/otwarcie ostium, dostêp Draf IIa – poszerzenie otwarcia od oczodo³u do ma³¿owiny œrodkowej, Draf IIb – otwarcie od oczodo³u do przegrody nosa, a Draf III (wykonywany zmodyfikowan¹ endoskopow¹ technik¹ Lothropa) – od oczodo³u do oczodo³u (ryc. 5.). W fazie wstêpnej otwierane s¹ najczêœciej komórki sitowe przednie, zachy³ek czo³owo-sitowy i komórki grobli nosa. Tak uzyskuje siê dostêp do ostium, które poszerza siê dobocznie i przyœrodkowo, spi³owuj¹c dziób nosowo-czo³owy. Wyciêcie przednio-górnego fragmentu przegrody nosa umo¿liwia szeroki wgl¹d do zatoki. Usuwana jest tak¿e przegroda miêdzykomorowa. Przy u¿yciu endoskopii mo¿na wiêc penetrowaæ prawie ca³¹ zatokê czo³ow¹ i usuwaæ z niej np. œluzowiaki oraz zamykaæ wrota p³ynotoków. Problemów nastrêcza skuteczne dzia³anie w obrêbie szczytu zatoki i w jej w¹skich zachy³kach bocznych, a to ze wzglêdu na ograniczenie anatomiczne wynikaj¹ce z zakrzywienia i zwê¿enia zatoki. Z tego powodu doniesienia o skutecznym zamkniêciu p³ynotoku z zatoki czo³owej wci¹¿ nale¿¹ do kazuistyki [25].
Ryc. 5. Dostêp Draf III do zatoki czo³owej uzyskany po wykonaniu otwarcia zatoki zmodyfikowan¹ technik¹ Lothropa. FS – wnêtrze zatoki czo³owej z widocznymi trzema jej komorami po zdjêciu przegród, AW – przednia œciana zatoki, PW – œciana tylna. * – miejsca uszkodzenia no¿em perforacji przedniej i tylnej œciany zatoki. Trajektoriê endoskopu uwidacznia wstawka w lewym górnym rogu Fig. 5. Frontal sinus exposed with modified Lothrop technique (Draf III approach). FS – three compartments of the frontal sinus after removal of internal bony laminae, AW – anterior wall of the frontal sinus, PW – posterior wall, asterisk marks the sites of stabbing of the sinus with a knife
D o s t ê p d o s t o ku , p r z e z s t o ko w y i d o o k o l i c y ot wor u w ie lki eg o W 2009 r. de Notaris opisa³ studium anatomiczne na zw³okach [26], a obecnie publikowane s¹ ju¿ kolejne serie kliniczne guzów usuwanych t¹ technik¹ z okolicy stoku oraz otworu wielkiego – a¿ do poziomu drugiego krêgu szyjnego [27]. Najczêœciej s¹ to struniaki i chrzêstniakomiêsaki, ale zdarzaj¹ siê równie¿ gruczolaki przysadki niszcz¹ce górn¹ czêœæ stoku. Zabieg rozpoczyna siê od prawostronnego wyciêcia ma³¿owiny œrodkowej oraz poszerzenia przestrzeni pomiêdzy ma³¿owin¹ œrodkow¹ a przegrod¹ nosa po stronie lewej, aby uzyskaæ szeroki wgl¹d do zatoki klinowej. Posuwaj¹c siê w kierunku jej tylnej œciany, nale¿y usun¹æ tyln¹ czêœæ przegrody, lemiesz oraz rostrum. Pos³uguj¹c siê wiertark¹ z wiert³em diamentowym, mo¿na poszerzaæ ku ty³owi i do³owi otwarcie siod³a albo bezpoœrednio otwieraæ stok w miejscu zmiany (ryc. 6.). Wskazane jest pos³ugiwanie siê neuronawigacj¹ i sond¹ dopplerowsk¹. Usuniêcie górnej czêœci stoku do pozio-
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
Ryc. 6. Dostêp endoskopowy do stoku uzyskany przez usuniêcie przedniej œciany zatoki klinowej, tylnej czêœci przegrody nosa, lemiesza i rostrum. C – lo¿a po usuniêtym guzie stoku, CP – wycisk kostny têtnicy szyjnej wewnêtrznej prawej, S – okolica siod³a tureckiego z widoczn¹ pozosta³oœci¹ przegrody kostnej zatoki klinowej. Wstawka pokazuje trajektoriê endoskopu w kierunku zmiany w obrêbie stoku Fig. 6. Approach to the clivus obtained by removal of the anterior wall of the sphenoid sinus, posterior nasal septum, vomer and rostrum. C – site of the removed intraclival tumor, CP – carotid prominence, S – sellar region with a visible remnant of the bony septum. The inlet shows a trajectory of the telescope pointing at a pathology within the clivus
mu dna siod³a tureckiego uwidacznia têtnicê podstawn¹ oraz daje wgl¹d do do³u miêdzykonarowego. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e na tylnej powierzchni stoku znajduj¹ siê liczne œródtwardówkowe lakuny i sploty ¿ylne, nie-
67
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
raz tak obfite, ¿e krwawienie z nich mo¿e wymusiæ przerwanie zabiegu. W przypadku umiejscowienia patologii w 1/3 œrodkowej stoku lub wówczas, gdy guz penetruje daleko dobocznie, zabieg staje siê technicznie znacznie trudniejszy ni¿ w przypadku 1/3 górnej stoku. Dojœcie do 1/3 œrodkowej stoku wi¹¿e siê z mo¿liwoœci¹ uszkodzenia nerwu odwodz¹cego, który na poziomie po³¹czenia têtnic krêgowych pod¹¿a z górnej czêœci rdzenia przed³u¿onego w kierunku kana³u Dorella [27]. Mo¿liwe jest równie¿ wykonanie pankliwektomii, której zakres siêga od grzbietu siod³a i wyrostków pochy³ych tylnych do przedniego brzegu otworu wielkiego. Nie nale¿y przy tym przekraczaæ poziomu przyœrodkowej krawêdzi wyrostków skrzyd³owatych, aby nie uszkodziæ têtnic szyjnych w ich odcinku skalistym. W dolnej czêœci stoku boczn¹ granicê otwarcia stanowi dó³ Rosenmüllera i torus tubarius.
D o s tê p d o z ê b a o br o t n ik a i tr a n s o do n to i da ln y Kassam i wsp. [28] opisali dojœcie do tej okolicy, które zaczyna siê od obustronnej sfenoidotomii, czêœciowego wyciêcia tylnej czêœci przegrody nosa i wyciêcia ma³¿owiny œrodkowej po stronie prawej. Dostêp do zêba uzyskuje siê przy tej technice poprzez naciêcie œluzówki nosogard³a w formie p³ata, którego podstawa znajduje siê na poziomie podniebienia miêkkiego. Po naciêciu powiêzi miêœnie przykrêgos³upowe
A
s¹ odsuwane bocznie, co pomaga wyeksponowaæ krêg C1 i z¹b obrotnika. Mo¿na go usun¹æ w przypadku jego patologii lub kiedy istnieje koniecznoœæ dostêpu do zmian le¿¹cych w przedniej czêœci kana³u krêgowego na tym poziomie [28]. Technika usuwania zêba jest standardowa, jednak szersze ni¿ przy dostêpach „konwencjonalnych” ods³oniêcie struktur anatomicznych (zw³aszcza orientacja w przebiegu têtnicy szyjnej) pozwala zachowaæ lepsz¹ kontrolê nad ka¿dym krokiem operacji. Zazwyczaj jednak niezbêdne jest równie¿ u¿ycie neuronawigacji.
Do s t ê p y r o z s z e r zo n e w p³ a s zc zy Ÿn i e w ie ñ c o we j O ile dostêpy rozszerzone do przodu i ku ty³owi od siod³a s¹ w sensie anatomicznym bardziej „intuicyjne”, o tyle otwarcia id¹ce bocznie w stosunku do „korytarza œrodkowego” napotykaj¹ na struktury bardziej skomplikowane przestrzennie i dlatego wci¹¿ uchodz¹ za raczej awangardowe.
D os tê p d o z a toki ja m is te j Najbardziej naturalnym dostêpem jest ten, w którym decydujemy siê pod¹¿aæ za zmian¹ wnikaj¹c¹ z zatoki klinowej i siod³a w obrêb zatoki jamistej. Niejednokrotnie oponiaki jedynie uciskaj¹ i przemieszczaj¹ zatokê i w miejscu jej anatomicznego po³o¿enia znajdujemy guz, który udaje siê odseparowaæ od jej œcian. Rozszerzenie to nie
B
Ryc. 7. A) Dostêp rozszerzony w kierunku prawej zatoki jamistej (CS). Szerokie usuniêcie przedniej œciany zatoki klinowej i usuniêcie wewn¹trzsiod³owej czêœci guza pozwala na eksploracjê w kierunku bocznym od siod³a tureckiego poprzez zdjêcie blaszki kostnej w obrêbie wycisku têtnicy szyjnej. W ten sposób okolica zatoki jamistej (CS) jest udostêpniona ewentualnym manipulacjom. B) Ta sama perspektywa pokazana na preparacie anatomicznym. S – siod³o tureckie, ON – nerw wzrokowy, CA – têtnica szyjna, C – stok Fig. 7. A) Laterally extended approach to expose the right cavernous sinus (CS), obtained by extensive removal of the anterior wall of the sphenoid sinus, extirpation of the intrasellar part of a tumor and drilling out the carotid prominence. B) The same perspective seen on a cadaver preparation. S – sella, ON – optic nerve, CA – carotid artery, C – clivus
68
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
stwarza specjalnych trudnoœci anatomicznych – wystarczy siê posuwaæ w kierunku bocznym, zdejmuj¹c obramowanie kostne têtnicy szyjnej, najlepiej rozpoczynaj¹c od czêœci przyœrodkowej w siodle tureckim (ryc. 7.). Zarówno Provadello, jak i Kassam nie zalecaj¹ jednak manipulacji w tej okolicy, z wyj¹tkiem sytuacji, gdy inwazja guza doprowadzi³a ju¿ do pora¿enia nerwów zatoki [1].
D o s t ê py s ka li s t e : d o s z c z yt u pi r am id y, o k o li c y p o ³ ¹ c ze n ia pi r am id y ze s to k i e m , ja m y M e c k e la Dojœcia te wymagaj¹ otwarcia zatoki szczêkowej i zdjêcia jej tylnej œciany. Nerw i têtnica Widiusza pomagaj¹ w uzyskaniu orientacji, poniewa¿ kana³ Widiusza prowadzi do têtnicy szyjnej w okolicy otworu poszarpanego. Zwiercenie koœci poni¿ej nerwu Widiusza pozwala zidentyfikowaæ têtnicê przed jej wejœciem do zatoki jamistej, a zdjêcie bocznego obramowania kostnego pozwala zmobilizowaæ i odsun¹æ têtnicê na bok. Po wykonaniu tych czynnoœci uzyskuje siê bezpoœredni wgl¹d w okolicê szczytu piramidy i mo¿na kontynuowaæ otwarcie a¿ do przedniego brzegu otworu s³uchowego wewnêtrznego. Je¿eli zale¿y nam na ods³oniêciu okolicy po³¹czenia piramidy ze stokiem, wówczas po ods³oniêciu têtnicy szyjnej w miejscu otworu poszarpanego ods³aniamy j¹ jeszcze szerzej w jej odcinku skalistym oraz jamistym. Poni¿ej i dobocznie od czêœci skalistej (pozio-
A
mej) têtnicy szyjnej znajduj¹ siê koœci po³¹czenia piramidy i stoku. Usuwa siê je za pomoc¹ wiertarki, a¿ do uwidocznienia opony twardej oraz splotów ¿ylnych. Po otwarciu opony mo¿emy uzyskaæ wgl¹d w przednio-przyœrodkow¹ czêœæ zbiornika mostu [1,26]. Szerokie otwarcie zatoki szczêkowej pozwala równie¿ uzyskaæ dostêp do przedniej czêœci jamy Meckela. W tym celu nale¿y uwidoczniæ tyln¹ i górn¹ œcianê zatoki, a nastêpnie ods³oniæ drug¹ ga³¹Ÿ nerwu trójdzielnego i pod¹¿aæ za nim a¿ w okolice otworu okr¹g³ego, gdzie nerw przeszywa oponê tward¹. Nastêpnie pod¹¿a siê za têtnic¹ szyjn¹ bocznie i ku górze, zdejmuj¹c jej kostne obramowanie. Granice otwarcia opony twardej wyznacza od do³u i przyœrodkowo têtnica szyjna, bocznie nerw V2, a od góry nerw odwodz¹cy [1].
D o s tê p d o d o ³ u s k r z y d³ o w o - p o dn i e b ie n n e go , d o ³ u p o d s k r o n i o w e g o i œ r o d k o w e g o d o ³u c za s z k i Dó³ skrzyd³owo-podniebienny mo¿e byæ docelowym miejscem interwencji chirurgicznej lub byæ wykorzystywany jako korytarz prowadz¹cy do œrodkowego do³u czaszki i do do³u podskroniowego. Dostêp do tych struktur wymaga otwarcia zatoki szczêkowej i zwiercenia jej tylnej œciany. Na pierwszym etapie wymagane jest usuniêcie wyrostka haczykowatego, ma³¿owiny œrodkowej i dolnej, puszki sitowej oraz wykonanie tzw. antrostomii.
B
Ryc. 8. Wgl¹d endoskopowy do do³u skrzyd³owo-podniebiennego i podskroniowego uzyskany za pomoc¹ optyki 0° wprowadzonej poprzez niewielkie otwarcie przedniej œciany zatoki szczêkowej lewej (dostêp Caldwell Luca). Linia przerywana w miejscu usuniêtych obu blaszek wyrostka skrzyd³owatego koœci klinowej zaznacza zarys do³u skroniowo-podniebiennego. Bocznie od niego okolica do³u podskroniowego (ITF). A) Widok po usuniêciu rozleg³ego guza wype³niaj¹cego zatokê szczêkow¹ i dó³ skrzyd³owo-podniebienny oraz podskroniowy. B) Te same struktury widoczne na preparacie anatomicznym. SA – têtnica klinowo-podniebienna, SG – zwój skrzyd³owo-podniebienny; V2 – druga ga³¹Ÿ nerwu trójdzielnego Fig. 8. Endoscopic panorama of the pterygopalatine and infratemporal fossae as seen with a 0° telescope introduced through a minute opening of the anterior wall of the maxillary sinus (Caldwell Luc approach). Dotted lines drawn at the site of removed laminae of the pterygoid process mark the outline of the pterygopalatine fossa. The infratemporal fossa (ITF) projects laterally. A) View after removal of a vast tumor of the maxillary sinus, expanding to the pterygopalatine and infratemporal fossae. B) The same structures seen on the cadaver preparation. SA – sphenopalatine artery, SG – sphenopalatine ganglion, V2 – second branch of the trigeminal nerve
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
69
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
Usuniêcie tylnej œciany zatoki szczêkowej jest równoznaczne z otwarciem do³u skrzyd³owo-podniebiennego przyœrodkowo i do³u podskroniowego bocznie (ryc. 8.). Obie te przestrzenie ³¹cz¹ siê ze sob¹ poprzez szczelinê skrzyd³owo-podniebienn¹. Do ty³u od têtnicy skrzyd³owo-podniebiennej, ju¿ w dole skrzyd³owo-podniebiennym, le¿y zwój skrzyd³owo-podniebienny. Posuwaj¹c siê wzd³u¿ niego, przyœrodkowo identyfikujemy nerw Widiusza oraz kana³ skrzyd³owy. Dalsze poszerzanie dostêpu w kierunku kana³u skrzyd³owego pozwala ods³oniæ czêœæ skalist¹ têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Bocznie od zwoju skrzyd³owo-podniebiennego znajduje siê nerw podoczodo³owy (V2), który do przodu i do góry pod¹¿a w kierunku dna oczodo³u, a do ty³u w kierunku otworu okr¹g³ego [1]. Je¿eli nie chcemy u¿ywaæ optyk k¹towych i zakrzywionych narzêdzi, mo¿na wykonaæ klasyczne otwarcie Caldwell-Luca poprzez niewielkie naciêcie w przedsionku jamy ustnej i maksilotomiê przedni¹ [29]. Mo¿na równie¿ pozostawiæ zatokê od przodu nienaruszon¹, a zamiast tego nieco poszerzyæ bocznie otwór gruszkowaty od strony nosa (dostêp Denkera) [30]. Wówczas równie¿ niekonieczne staj¹ siê optyki k¹towe, a narzêdzia i optykê 0° mo¿na wprowadziæ przez nos. Minusem tej metody jest niewielki pooperacyjny defekt kosmetyczny. Resekcja bocznej blaszki wyrostka skrzyd³owatego ods³ania otwór owalny i uwidacznia trzeci¹ ga³¹Ÿ nerwu
A
trójdzielnego. Do boku od otworu okr¹g³ego uwidacznia siê têtnicê oponow¹ œrodkow¹ oraz, po usuniêciu tkanki t³uszczowej, górny odcinek têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Po ods³oniêciu tej têtnicy i jej zmobilizowaniu mo¿na eksplorowaæ przestrzeñ znajduj¹c¹ siê poza ni¹. Usuniêcie bocznej i przyœrodkowej blaszki wyrostka skrzyd³owatego koœci klinowej prowadzi do otworu wielkiego, otworu nerwu podjêzykowego i otworu ¿y³y szyjnej [31]. Dostêp do œrodkowego do³u czaszki na pocz¹tku przebiega podobnie do opisanego powy¿ej. Po zlokalizowaniu miejsca po³¹czenia bocznego wyrostka podniebiennego ze skrzyd³em wiêkszym koœci klinowej staje siê ono punktem wyjœcia do wykonania kraniektomii i usuniêcia przednio-przyœrodkowej czêœci skrzyd³a wiêkszego [32].
P r z e z n o s o w e d o s t ê p y e n d o s ko p o w e d o o c z o d o ³ u Oczodó³ jest na tyle specyficznym celem eksploracji endoskopowej, ¿e wymaga osobnego potraktowania. Dlatego dostêpy te zostan¹ przedstawione jedynie has³owo. Dostêp do czêœci przyœrodkowej oczodo³u uzyskuje siê przez usuniêcie sitowia i blaszki papierowatej. Niezbêdne jest pos³u¿enie siê neuronawigacj¹ i/lub ultrasonografi¹ œródoperacyjn¹ w celu usuniêcia lub biopsji zmiany patologicznej [33–37].
B
Ryc. 9. Przeznosowe dostêpy endoskopowe naniesione schematycznie na obraz uzyskany poprzez fuzjê obrazów tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego z uwidocznieniem przebiegu têtnic szyjnych. A) Przekrój w p³aszczyŸnie strza³kowej poœrodkowej: 1) dostêp sposobem Drafa, 2) dostêp przez blaszkê sitow¹, 3) dostêp przez planum sphenoidale, 4) dostêp przezsiod³owy, 5) dostêp przezstokowy, 6) dostêp do zêba obrotnika. B) Przekrój w p³aszczyŸnie wieñcowej przez wyrostki skrzyd³owate: 1) dostêp przyœrodkowy do zatoki jamistej, 2) dostêp do szczytu piramidy koœci skroniowej, 3) dostêp boczny do zatoki jamistej, 4) dostêp do jamy Meckela, 5) dostêp nadskalisty, 6) dostêp podskalisty, 7) dostêp do do³u skrzyd³owo-podniebiennego, 8) dostêp do do³u podskroniowego Fig. 9. Picture obtained by merging MR and CT images to show locations of extended transnasal endoscopic approaches. A) sagittal plane: 1) approach according to Draf, 2) transcribriform plate approach, 3) transplanum approach, 4) transsellar approach, 5) transclival approach, 6) transodontoid approach. B) Coronal plane – scan through the pterygoid processes: 1) medial cavernous sinus approach, 2) petrous apex approach, 3) lateral cavernous sinus approach, 4) Meckel cave approach, 5) suprapetrous approach, 6) infrapetrous approach, 7) sphenopalatine fossa approach, 8) infratemporal fossa approach
70
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
Tabela 1. Systematyka przeznosowych rozszerzonych dostêpów endoskopowych do podstawy czaszki
P³aszczyzna strza³kowa
Nazwa dostêpu
Zastosowanie
Draf IIB Draf III (zmodyfikowana technika Lothropa)
dostêp do zatoki czo³owej, w szczególnoœci do zmian w okolicy tylnej œciany tej zatoki
trans-cribriform plate (przez blaszkê sitow¹)
dostêp do podstawy p³atów czo³owych, z usuniêciem grzebienia koguciego i blaszki sitowej
trans-planum sphenoidale (przez p³aszczyznê klinow¹)
dostêp do tylnej czêœci podstawy p³atów czo³owych oraz okolicy nadsiod³owej
trans-tuberculum sellae (przez guzek siod³a)
wykorzystywany najczêœciej do operacji oponiaków okolicy guzka siod³a
trans-sellar (przezsiod³owy)
dostêp do przestrzeni nad- i zasiod³owej oraz do III komory mózgu; wariant tego otwarcia to dostêp przez grzbiet siod³a tureckiego (trans-dorsum sellae)
transclival (do- lub przezstokowy)
superior
górny – wymaga transpozycji przysadki mózgowej
middle
œrodkowy – œrodkowa czêœæ stoku
inferior
dolny – do okolicy otworu wielkiego
œrodkowe tylne
P³aszczyzna wieñcowa
przednie
transodontoid (do okolicy zêba obrotnika )
stosowany w przypadku odbarczenia okolicy otworu wielkiego
trans-lamina papyracea (przyœrodkowy dostêp do oczodo³u)
eksploracja oczodo³u poprzez blaszkê papierowat¹, po wykonaniu etmoidektomii
maxillary antrostomy (przezszczêkowy)
do dolnej œciany oczodo³u
do kana³u nerwu wzrokowego
otwarcie kana³u nerwu wzrokowego w celu odbarczenia nerwu
middle cavernous sinus (do zatoki jamistej)
wykorzystywany do eksploracji przyœrodkowej czêœci zatoki jamistej
suprapetrous (nadskalisty)
przezklinowy; drena¿ ziarniniaka cholesterolowego mo¿liwy bez transpozycji têtnicy, natomiast transpozycja têtnicy pozwala dotrzeæ do szczytu piramidy i do jamy Meckela
trans-pterygopalatine (przez lub do do³u skrzyd³owo-podniebiennego)
interwencje w obrêbie do³u skrzyd³owo-podniebiennego, ponadto poszerzenie tego dostêpu w kierunku tylnym pozwala ods³oniæ odcinek skalisty têtnicy szyjnej wewnêtrznej
trans-infratemporal (przez lub do do³u podskroniowego)
zmiany w obrêbie tej struktury, ponadto kontynuacja otwarcia prowadzi do œrodkowego do³u czaszki
transcondylar (przezk³ykciowy)
dostêp do przednio-bocznej czêœci otworu wielkiego
trans-jugular tubercle (przez guzek szyjny)
dostêp do okolicy opuszki ¿y³y szyjnej
infrapetrous (podskalisty)
dostêp do dolnej czêœci szczytu piramidy
Dostêp do dolnej œciany oczodo³u uzyskuje siê, wchodz¹c do zatoki szczêkowej od strony nosa i wykonuj¹c szerok¹ antrostomiê lub stosuj¹c wspomniany powy¿ej dostêp Denkera. Mo¿na w ten sposób zrekonstruowaæ z³amania dolnej œciany oczodo³u (tzw. z³amania blow out), usuwaæ cia³a obce lub wykonywaæ biopsje guzów dolnej czêœci oczodo³u [35].
Po d s u m o w a n i e Endoskopowe dostêpy rozszerzone do podstawy czaszki stanowi¹ alternatywê dla wielu klasycznych do-
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
stêpów zewnêtrznych, takich jak dostêp pterionalny, podczo³owy, dostêp czo³owo-skroniowo-oczodo³owo-jarzmowy, dostêp podpotyliczny boczny czy dostêpy skaliste, z ich licznymi modyfikacjami (ryc. 9., tab. 1.). Jest jednak wa¿ne, aby zdawaæ sobie sprawê, ¿e dostêpy endoskopowe, choæ „przekszta³caj¹ guz podstawy czaszki w guz po³o¿ony powierzchownie”, nie s¹ dostêpami stricte minimalnie inwazyjnymi. Zawsze d¹¿y siê do wytworzenia szerokiego otwarcia podstawy czaszki, co wymaga usuniêcia wielu struktur anatomicznych, a nastêpnie zaanga¿owania nastêpnych podczas wykonywania zamk niêcia. Co do zasady, „nowoczesnoœæ” techniki endosko-
71
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
powej nie oznacza jej wy¿szoœci w ka¿dej sytuacji. Tylko znajomoœæ specyficznej „anatomii endoskopowej” (któr¹ mo¿na uzyskaæ jedynie poprzez æwiczenia w laboratorium) pozwala zdecydowaæ, czy wariant endoskopowy rzeczywiœcie ma sens i czy technika klasyczna nie stanowi w danym przypadku lepszej opcji. Decyzja w ka¿dym przypadku powinna byæ indywidualna, a kryterium wyboru nie powinien stanowiæ sam fakt dysponowania technik¹ endoskopow¹. Nale¿y te¿ zdawaæ sobie sprawê, ¿e przejœcie do dostêpów rozszerzonych jest mo¿liwe dopiero po opanowaniu najpierw operacji nosa i zatok przynosowych, potem interwencji w obrêbie siod³a i zaopatrywania p³ynotoków [38]. Nastêpnym krokiem jest poszerzanie dostêpów w p³aszczyŸnie strza³kowej i wejœcie do trzeciej komory. Rozszerzenie interwencji w p³aszczyŸnie wieñcowej jest mo¿liwe dla tych, którzy bezb³êdnie opanowali technikê czterech r¹k (operatora i asysty) z wykorzystaniem obydwu otworów nosowych, a tak¿e dysponuj¹ szerokim zestawem optyk, narzêdzi do wiercenia, preparowania i koagulowania. Na koniec, choæ to równie¿ bardzo wa¿ne, nale¿y zdawaæ sobie sprawê, ¿e niemo¿liwe jest stosowanie dostêpów rozszerzonych bez dobrego opanowania techniki zamykania szeroko otwartej przestrzeni podtwardówkowej. Zdecydowanie niewystarczaj¹ce jest zwyk³e aplikowanie wolnego t³uszczu, kleju tkankowego, opony liofilizowanej, sztucznych substytutów opony twardej, matryc kolagenowych czy wolnych przeszczepów z powiêzi szerokiej uda oraz œluzówki nosa [39]. Skuteczna okaza³a siê jedynie plastyka za pomoc¹ uszypu³owanych przeszczepów œluzówkowych, które pozwoli³y zmniejszyæ czêstoœæ p³ynotoków pooperacyjnych z 20% do 5,7% [1,40]. Podstawow¹ technik¹ jest wytworzenie p³ata przegrodowego, uszypu³owanego na têtnicy klinowo-podniebiennej (tzw. Hadad-Bassagasteguy flap – HBF), chocia¿ wykorzystuje siê równie¿ inne p³aty uszypu³owane, np. p³at policzkowy czy z ma³¿owin nosowych [41]. Doniesienia kliniczne z ostatnich lat prowadz¹ do wniosku, ¿e opracowano ju¿ technikê i zademonstrowano wykonalnoœæ eksploracji ca³ej w zasadzie podstawy czaszki za pomoc¹ metod endoskopowych. Samo zademonstrowanie technicznej mo¿liwoœci wykonania operacji w najlepiej wyposa¿onym oœrodku œwiatowym nie wystarczy jednak do rozpowszechnienia tej metody, a tym bardziej do jej akceptacji przez szerokie krêgi neurochirurgów. Nale¿y wiêc na dalszym etapie równie¿ udowodniæ, ¿e metoda endoskopowa jest co najmniej tak bezpieczna i tak skuteczna jak metody klasyczne, a co wiêcej, ¿e nadaje siê do adaptacji przez „zwyk³e”,
72
dobrze wyposa¿one oœrodki neurochirurgiczne. Niemniej jednak wydaje siê, ¿e w niedalekiej przysz³oœci endoskop bêdzie na równi z mikroskopem naturalnym narzêdziem pracy neurochirurga.
Oœw i a dc z en i e Praca finansowana z grantu NCBiR Nr 17-59097. Autorzy zg³aszaj¹ brak konfliktu interesów.
Pi œ m i e n n i c t w o 1. Prevedello D.M., Kassam A.B., Snyderman C. i wsp. Endoscopic cranial base surgery: ready for prime time? Clin Neurosurg 2007; 54: 48-57. 2. Dehdashti A.R., Ganna A., Witterick I. i wsp. Expanded endoscopic endonasal approach for anterior cranial base and suprasellar lesions: indications and limitations. Neurosurgery 2009; 64: 677-687. 3. De Divitiis E., Cavallo L.M., Cappabianca P. i wsp. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors: part 2. Neurosurgery 2007; 60: 46-58. 4. Wang J., Bidari S., Inoue K. i wsp. Extensions of the sphenoid sinus: a new classification. Neurosurgery 2010; 66: 797-816. 5. Messerklinger W. Nasal endoscopy: demonstration, localization and differential diagnosis of nasal liquorrhea. HNO 1972; 20: 268-270. 6. Kennedy D.W., Zinreich S.J., Rosenbaum A.E. i wsp. Functional endoscopic sinus surgery. Theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985; 111: 576-582. 7. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy 1986; 18: 213-218. 8. Draf W. Endoscopy of the paranasal sinuses. Deutsches Arzteblatt 1983; 80: 21-28. 9. Fatoviæ-Ferenciæ S., Gnjidiæ Z. Centenary of the first trans-sphenoidal surgery of the hypophysis (Hermann Schloffer 1907) and its echoes within Croatian neurosurgical practice. Wien Med Wochenschr 2007; 157: 618-624. 10. Lee S.C., Senior B.A. Endoscopic skull base surgery. Clin Exp Otorhinolaryngol 2008; 1: 53-62. 11. Griffith H.B., Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Technical note. J Neurosurg 1987; 66: 140-142. 12. Jankowski R., Auque J., Simon C. i wsp. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope 1992; 102: 198-202. 13. Carrau R.L., Jho H.D., Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope 1996; 106: 914-918. 14. Rodziewicz G.S., Kelley R.T., Kellman R.M. i wsp. Transnasal endoscopic surgery of the pituitary gland: technical note. Neurosurgery 1996; 39: 189-192. 15. Cappabianca P., Alfieri A., Thermes S. i wsp. Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery 1999; 45: 392-395.
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
16. Rudnik A., Zawadzki T., Wojtacha M. i wsp. Endoscopic transnasal transsphenoidal treatment of pathology of the sellar region. Minim Invasive Neurosurg 2005; 48: 101-107. 17. Couldwell W.T., Weiss M.H., Rabb C. i wsp. Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region, with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches: Surgical experience in 105 cases. Neurosurgery 2004; 55: 539-547. 18. Laws E.R. Jr. Transsphenoidal microsurgery in the management of craniopharyngioma. J Neurosurg 1980; 52: 661-666. 19. Gardner P.A., Kassam A.B., Snyderman C.H. i wsp. Outcomes following endoscopic, expanded endonasal resection of suprasellar craniopharyngiomas: A case series. J Neurosurg 2008; 109: 6-16. 20. De Divitis E., Esposito F., Cappabianca P. i wsp. Tuberculum sellae meningiomas: high route or low route? A series of 51 consecutive cases. Neurosurgery 2008; 62: 556-562. 21. Gardner P.A., Kassam A.B., Thomas A. i wsp. Endoscopic endonasal resection of anterior cranial base meningiomas. Neurosurgery 2008; 63: 36-52. 22. Wang Q., Lan Q., Lu X.-J. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the suprasellar region: anatomic study and clinical considerations. J Clin Neurosci 2010; 17: 342346. 23. Anderson P., Sindwani R. Safety and efficacy of the endoscopic modified Lothrop procedure: a systematic review and metaanalysis. Laryngoscope 2009; 119: 1828-1833. 24. Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery: the Fulda concept. Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1991; 4: 234-240. 25. Sieskiewicz A., Lyson T., Rogowski M. i wsp. Endoscopic repair of CSF leaks in the postero-superior wall of the frontal sinus – report of 2 cases. Minim Invasive Neurosurg 2011; 54: 260-263. 26. De Notaris M., Cavallo L.M., Prats-Galino A. i wsp. Endoscopic endonasal transclival approach and retrosigmoid approach to the clival and petroclival regions. Neurosurgery 2009; 65 (6 suppl. 1): 42-50. 27. Stippler M., Gardner P.A., Snyderman C.H. i wsp. Endoscopic endonasal approach for clival chordomas. Neurosurgery 2009; 64: 268-277. 28. Kassam A.B., Snyderman C., Gardner P. i wsp. The expanded endonasal approach: a fully endoscopic transnasal approach and resection of the odontoid process: technical case report. Neurosurgery 2005; 57 (1 Suppl): 213-214. 29. Theodosopoulos P.V., Guthikonda B., Brescia A. i wsp. Endoscopic approach to the infratemporal fossa: anatomic study. Neurosurgery 2010; 66: 196-202. 30. Prosser J.D., Figueroa R., Carrau R.I. i wsp. Quantitative analysis of endoscopic endonasal approaches to the infratemporal fossa. Laryngoscope 2011; 121: 1601-1605. 31. Kassam A., Gardner P., Snyderman C. i wsp. Endoscopic, expanded endonasal approach to the jugular foramen. Oper Techn Neurosurg 2005; 8: 35-41. 32. Ong B.C., Gore P.A., Donnellan M.B. i wsp. Endoscopic sublabial transmaxillary approach to the rostral middle fossa. Neurosurgery 2008; 62 (3 suppl. 1): 30-36. 33. Sieskiewicz A., £yson T., Rogowski M. i wsp. Endoscopic transnasal approach for optic nerve decompression. Otolaryngol Pol 2008; 62: 295-299.
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
34. Sieœkiewicz A., £ysoñ T., Mariak Z. i wsp. Endoscopic decompression of the optic nerve in patients with post-traumatic vision impairment. Klinika Oczna 2008; 110: 155-158. 35. Sieskiewicz A., Lyson T., Mariak Z. i wsp. Endoscopic transnasal approach for biopsy of orbital tumours using image-guided neuro-navigation system. Acta Neurochir 2008; 150: 441-444. 36. Sieœkiewicz A., £ysoñ T., Obuchowska I. i wsp. Endoscopic surgery of the orbit. Klinika Oczna 2010; 112: 350-355. 37. Napora K.J., Obuchowska I., £yson T. i wsp. Modern neurosurgical techniques to remove intraorbital foreign bodies – report of two cases. Klinika Oczna 2009; 111: 240-245. 38. Sieœkiewicz A., £ysoñ, T., Rogowski M. i wsp. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Pol 2009; 63: 343-347. 39. Locatelli D., Rampa F., Acchiardi I. i wsp. Endoscopic endonasal approaches for repair of cerebrospinal fluid leaks: nine-year experience. Neurosurgery 2006; 58: 246-256. 40. Kassam A.B., Prevedello D.M., Carrau R.L. i wsp. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J Neurosurg 2011; 114: 1544-1568. 41. Kassam A.B., Thomas A., Carrau R.L. i wsp. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery 2008; 63 (1 Suppl 1): 44-52.
73
Przeznosowe dostêpy chirurgiczne w endoskopowych operacjach podstawy czaszki Transnasal endoscopic approaches to the cranial base Tomasz £ysoñ1, Andrzej Sieœkiewicz2, Robert Rutkowski1, Jan Kochanowicz1, Grzegorz Turek1, Marek Rogowski2, Zenon Mariak1 1Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku 2Klinika Otolaryngologii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1: 63-73 DOI: 10.5114/ninp.2012.31474
Streszczenie
Abstract
Postêp techniki endoskopowej, który dokona³ siê w ostatniej dekadzie, umo¿liwia dostêp do prawie ca³ej podstawy czaszki przez jamê nosow¹. Tak zwane dostêpy rozszerzone pozwalaj¹ dotrzeæ do zatok czo³owych, blaszki sitowej, planum sphenoidale, okolicy nadsiod³owej, stoku, a nawet krêgu szczytowego i obrotnika. Równie¿ w p³aszczyŸnie wieñcowej dojœcia rozszerzone prowadz¹ do zatok jamistych, szczytu piramidy, jamy Meckela, do³u skrzyd³owo-podniebiennego, do³u podskroniowego, a nawet do œrodkowego do³u czaszki czy oczodo³u. Wiêkszoœæ z tych dostêpów wykorzystywana jest w praktyce przez autorów niniejszego doniesienia. Celem pracy jest usystematyzowanie dotychczas opracowanych dostêpów i omówienie anatomii chirurgicznej oraz techniki operacyjnej na podstawie materia³u ilustracyjnego uzyskanego podczas w³asnych operacji oraz z preparatów sekcyjnych.
Recent advances in surgical endoscopy have made it possible to reach nearly the whole cranial base through a transnasal approach. These ‘expanded approaches’ lead to the frontal sinuses, the cribriform plate and planum sphenoidale, the suprasellar space, the clivus, odontoid and atlas. By pointing the endoscope laterally, the surgeon can explore structures in the coronal plane such as the cavernous sinuses, the pyramid and Meckel cave, the sphenopalatine and subtemporal fossae, and even the middle fossa and the orbit. The authors of this contribution use most of these approaches in their endoscopic skull base surgery. The purpose of this contribution is to review the hitherto established endoscopic approaches to the skull base and to illustrate them with photographs obtained during self-performed procedures and/or cadaver studies. Key words: endoscopy, cranial base, surgical approaches.
S³o wa klu czow e: endoskopia, podstawa czaszki, dostêpy chirurgiczne.
W p r o w ad z en i e W ostatniej dekadzie byliœmy œwiadkami opracowania i wdra¿ania do praktyki klinicznej tzw. rozszerzonych dostêpów endoskopowych do podstawy czaszki (extended endoscopic approaches – EEA) [1–4]. W tym czasie rozpoznano anatomiê chirurgiczn¹ tej okolicy, wytyczono korytarze wiod¹ce do ró¿nych okolic pod-
stawy czaszki oraz opracowano metody wodoszczelnego zamykania ubytków pooperacyjnych. Poprzez praktyczne zastosowanie rezultatów tych badañ udowodniono, ¿e z punktu widzenia techniki operacyjnej istnieje mo¿liwoœæ osi¹gniêcia prawie ca³ej podstawy czaszki za pomoc¹ metod endoskopowych. Chirurgia endoskopowa podstawy czaszki jest w pewnym sensie kolejnym krokiem endoskopii nosa i zatok
Adres do korespondencji: dr n. med. Tomasz £ysoñ, Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Bia³ymstoku, ul. M. Sk³odowskiej-Curie 24 A, 15-276 Bia³ystok, tel. +48 85 746 82 21, faks +48 85 746 86 26, e-mail: [email protected] Pracê otrzymano: 18.11.2011; przyjêto do druku: 10.07.2012
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
63
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
Ryc. 1. Widok okolicy siod³a tureckiego po zdjêciu przedniej œciany i przegród kostnych zatoki klinowej oraz po usuniêciu œluzówki. Endoskop zosta³ wprowadzony w sposób przedstawiony we wstawce – obraz uzyskany z fuzji badañ za pomoc¹ rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. Na tylnej œcianie zatoki uwidacznia siê dno siod³a (S), stok (C), wyciski têtnic szyjnych wewnêtrznych (CP), wyciski nerwów wzrokowych (ON) oraz le¿¹ce pomiêdzy tymi strukturami zachy³ki wzrokowo-szyjne (opto-carotid recess – OCR). PS – planum sphenoidale Fig. 1. Major landmarks of the sellar region after removal of the anterior wall of the sphenoid sinus and extirpation of the mucosa. The inlet shows the fusion of MR and CT scans with a trajectory of the endoscope. The sella (S), clivus (C), carotid (CP) and optic (ON) prominences with the opto-carotid recesses (OCR) are seen at the posterior wall of the sinus. PS – planum sphenoidale
przynosowych, która rozpoczê³a siê od pionierskich prac Waltera Messerklingera [5], a potem D. Kennedy’ego [6], Waltera Stammbergera [7] i Wolfganga Drafa [8]. Wejœcie w obszar podstawy czaszki wymaga³o jednak dalszych opracowañ i dzia³ania w zespo³ach interdyscyplinarnych, które korzysta³y z wczeœniejszego doœwiadczenia chirurgów operuj¹cych w okolicy siod³a tureckiego. Hermann Schloffer pierwszy wykona³ operacjê przezklinow¹ guza przysadki w 1907 r. [9], po czym w 1909 r. Hirsch opracowa³ dostêp do siod³a, stosuj¹c wieloetapow¹ operacjê przeznosow¹. Równie¿ on, obawiaj¹c siê zaka¿enia, zmieni³ ten dostêp na przezprzegrodowy, podœluzówkowy [10]. Harvey Cushing zarzuci³ operacje z powodu braku mo¿liwoœci dobrego oœwietlenia pola operacyjnego [10]. Norman Dott (uczeñ Cushinga), a na stêpnie Gerard Guiot (praktykowa³ u Dotta) i Jules Hardy doskonalili jednak ten dostêp z u¿yciem mikroskopu operacyjnego. To w³aœnie Guiot po raz pierwszy w 1963 r. oœwietli³ pole widzenia za pomoc¹ endoskopu i tak po wsta³a s³ynna (rozwijana w latach 80. i 90., m.in. przez Michaela Apuzzo) „endoskopowo wspomagana” chirurgia przysadki (termin ten do dzisiaj budzi kontrowersje z powodu swojej wieloznacznoœci) [10].
64
Powrót do idei Hirscha (czyli bezpoœredniego przezzatokowego, a nie podœluzówkowego dostêpu do okolicy siod³a tureckiego) w 1987 r. zawdziêczamy takim chirurgom, jak Griffith oraz Veerapen [11]. Dopiero jednak w 1992 r. Jankowski i wsp. [12] oraz Jho i Carrau w 1996 r. [13] donieœli o pierwszych kilku przypadkach czysto endoskopowej ewakuacji guza przysadki. Tak¿e Rodziewicz w 1996 r. opublikowa³ doniesienie opisuj¹ce technikê dotarcia do siod³a przez oba otwory nosowe [14]. Technika endoskopowa zosta³a w drugiej po³owie lat 90. twórczo rozwiniêta i spopularyzowana przez Enrico Divitisa i Paolo Capabiancê, którzy wprowadzili okreœlenie „funkcjonalna endoskopowa chirurgia przysadki” i – co wa¿niejsze – zaprojektowali niezbêdne do tego celu instrumentarium [15]. W Polsce technikê tê stosuje tylko kilka oœrodków, na czele z katowickim, który opublikowa³ najwiêksz¹ dotychczas seriê kliniczn¹ [16]. Obecnie jesteœmy œwiadkami tworzenia, opracowywania i doskonalenia coraz to nowych przeznosowych dostêpów endoskopowych do struktur podstawy czaszki, jednak niezbêdnym do tego warunkiem i punktem wyjœcia jest zawsze opanowanie dostêpu do siod³a tureckiego. Najbardziej podstawowy jest dostêp do okolicy siod³a tureckiego. W przeciwieñstwie do „klasycznych”, wykonywanych podœluzówkowo dojœæ mikrochirurgicznych, operacja endoskopowa rozpoczyna siê od otwarcia i poszerzenia ujœcia zatoki klinowej, po czym nastêpuje otwarcie jej przedniej œciany i uwidocznienie okolicy siod³a. Po usuniêciu œluzówki i przegród kostnych zatoki klinowej ukazuje siê panorama struktur podstawy czaszki (ryc. 1.). Na dole widoczny jest stok, bocznie umiejscowione s¹ wynios³oœci kryj¹ce odcinek jamisty têtnic szyjnych wewnêtrznych i zatoki jamiste, a ku górze – wynios³oœci nerwów wzrokowych i planum sphenoidale. Trepanacja siod³a tureckiego ods³ania oponê tward¹ pomiêdzy zatokami jamistymi oraz od guzka siod³a do stoku. Dostêp ten stosowany jest zwykle w operacjach resekcji gruczolaków przysadki oraz czaszkogardlaków i torbieli kieszonki Rathkego [16].
Do st êp y r o zs ze rz o n e w p ³ as zc zy Ÿn i e str za ³ kow e j Do s t ê p pr z e z k li n o w y r o z s z e r zo n y ( e x t e n d e d e n d o n a s a l a p p r o a c h – E E A) Dostêp ten umo¿liwia wyjœcie poza siod³o tureckie w kierunku planum sphenoidale i stoku, a jego szczegó³y opracowali m.in. E. Laws, D. Kelly i W. Couldwell –
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
neurochirurdzy pracuj¹cy jeszcze technik¹ mikrochirurgiczn¹ [17,18]. Zosta³ zaadaptowany i przystosowany do techniki endoskopowej przez neurochirurgów z Pittsburga (USA) na czele z Hae-Dong Jho, Ricardo Carrau i Aminem Kassamem oraz przez neurochirurgów i laryngologów w³oskich na czele z Paolo Capabianc¹ oraz Enrico Divitisem. Liczba doniesieñ o usuniêtych t¹ drog¹ guzach okolicy oko³osiod³owej, planum sphenoidale, stoku, a nawet okolicy zêba obrotnika roœnie w ostatnich latach od pojedynczych opublikowanych przypadków do kilkudziesiêcioosobowych serii klinicznych [3,19,20].
D o s t ê p p r ze z g u z e k s i o d ³a t u re c k i e g o i p l a n u m s p h e n o i da le ( tr an s s e lla r / tr a n s pl a n u m a p pr o a c h ) W tym dostêpie konieczne jest wytworzenie szerokiego korytarza ju¿ w obrêbie struktur nosa, prowadz¹cego do podstawy czaszki [3]. Ma³¿owinê œrodkow¹ usuwa siê wraz z ma³¿owin¹ górn¹ i tylnymi komórkami sitowymi po stronie dojœcia, przy czym po drugiej stronie wystarcza najczêœciej jedynie jej boczne przesuniêcie. Usuwa siê tak¿e tyln¹ czêœæ przegrody nosowej i lemiesz. Boczne granice otwarcia tylno-górnej œciany zatoki klinowej wyznacza wynios³oœæ têtnic szyjnych i nerwów wzrokowych oraz obrêb zatok jami-
A
stych [21]. Powy¿ej i do przodu od zachy³ków wzrokowo-szyjnych (optico-carotid recess – OCR) otwarcie nie ma ju¿ tych anatomicznych ograniczeñ, mo¿e byæ szersze i siêgaæ bocznie a¿ do wiêzade³ sierpowatych. Planum sphenoidale usuwane jest na d³ugoœci ok. 1,5–2 cm, a bezpieczn¹ granicê (przekroczenie której grozi uszkodzeniem opuszki wêchowej i/lub têtnic sitowych tylnych) wyznacza linia po³¹czenia przedniej œciany zatoki klinowej z podstaw¹ czaszki. Tak uzyskany kszta³t otwarcia kostnego przypomina bufiast¹ czapkê kucharza z przewê¿eniem na poziomie guzka siod³a – st¹d stosowana nazwa chief’s hat (ryc. 2A). Oponê nacina siê pomiêdzy zachy³kami wzrokowo-szyjnymi poni¿ej i powy¿ej zatoki miêdzyjamistej. Nastêpnie zatoka zostaje skoagulowana i przeciêta, pozwalaj¹c na wgl¹d w przestrzeñ nadsiod³ow¹ (ryc. 2.). Po otwarciu opony uwidacznia siê zbiornik blaszki krañcowej oraz zbiornik skrzy¿owania, w którym widoczne s¹ przedni brzeg skrzy¿owania oraz nerwy wzrokowe. Mo¿na tu wydzieliæ cztery przedzia³y anatomiczne, do których mo¿na wejœæ endoskopowo: nadsiod³owy, podsiod³owy i zasiod³owy oraz wewn¹trzkomorowy. Po skierowaniu optyki powy¿ej brzegu skrzy¿owania uwidacznia siê odcinek A1 i A2 obu têtnic przednich, têtnica ³¹cz¹ca przednia wraz z têtnic¹ Heubnera, a tak¿e zakrêty proste i zbiornik blaszki
B
Ryc. 2. A) Operacja czaszkogardlaka nadsiod³owego. Otwarcie siod³a tureckiego i poszerzenie dojœcia w kierunku planum sphenoidale. Kszta³t otwarcia jest typowy, w postaci „czapki kucharza”. Widoczne s¹ pozosta³oœci skoagulowanej zatoki miêdzyjamistej oraz lo¿a po usuniêtym czaszkogardlaku po³o¿onym poza skrzy¿owaniem (*). Oznaczenia struktur jak na ryc. 1. B) Fenestracja nadsiod³owej torbieli pajêczynówki powoduj¹cej ucisk na skrzy¿owanie nerwów wzrokowych. Dostêp przez guzek siod³a tureckiego ods³ania poszerzone i uciœniête przez odcinki A1 skrzy¿owanie nerwów wzrokowych. Dojœcie do kompleksu têtnicy ³¹cz¹cej przedniej (ACOM) jest mo¿liwe ponad skrzy¿owaniem wzrokowym Fig. 2. A) Removal of a suprasellar retrochiasmatic craniopharyngioma. The floor of the sella and planum sphenoidale is drilled out, the intercavernous sinus coagulated to produce a typical ‘chief’s hat’ shape of bone defect. With this approach, a craniopharyngioma has been removed from the retrochiasmatic space (*). B) Transtuberculum sellae approach for a suprasellar arachnoid cyst compressing the chiasm. The optic nerves/chiasm complex is markedly flattened and compressed by the A1 segments of the anterior cerebral arteries. By a suprachiasmatic route, the anterior communicating cerebral artery complex (ACOM) can be accessed.
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
65
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
nek A1 têtnicy przedniej, górn¹ powierzchniê przysadki mózgowej oraz grzbiet siod³a. Wprowadzaj¹c endoskop pomiêdzy lejkiem przysadki a têtnic¹ szyjn¹, mo¿na siê znaleŸæ w przestrzeni zasiod³owej, w której uwidacznia siê górna 1/3 czêœæ têtnicy podstawnej wraz z têtnicami mó¿d¿kowymi górnymi i tylnymi mózgu, most i nerwy okoruchowe. Widoczne s¹ tak¿e cia³a suteczkowate oraz œciana III komory mózgu. Eksploracja komory III jest mo¿liwa po wykonaniu otwarcia jej dna do przodu od cia³ suteczkowatych. Widoczne s¹ wówczas oba wzgórza i zrost miêdzywzgórzowy, otwory Monro, a nawet zachy³ek szyszynki, spoid³o tylne, spoid³o uzdeczek i wodoci¹g (ryc. 3.) [22]. Ryc. 3. Otwarcie siod³a tureckiego poszerzone o zdjêcie grzbietu siod³a w celu usuniêcia guza wewn¹trzsiod³owego, który „przewiesza³ siê” przez grzbiet siod³a i wype³nia³ III komorê. Po usuniêciu masy guza uzyskuje siê komfortowy wgl¹d do wnêtrza III komory. M – otwór Monro, A – ujœcie wodoci¹gu Fig. 3. Trans-dorsum sellae expanded approach for an intrasellar tumor extending behind the dorsum into the third ventricle. After evacuation of the mass, the ventricle can be thoroughly inspected by advancing the telescope into its lumen. M – foramen of Monro, A – aqueduct
krañcowej. Endoskop mo¿e byæ równie¿ wprowadzony poni¿ej skrzy¿owania w kierunku cia³ suteczkowatych. Wówczas przedstawia nam siê dolna czêœæ skrzy¿owania wraz z nerwami wzrokowymi, lejek przysadki, têtnice przysadkowe górne oraz pasma wzrokowe. Po zag³êbieniu endoskopu i skierowaniu go nieco dobocznie uwidacznia siê têtnicê szyjn¹ wewnêtrzn¹ oraz odci-
A
D o s tê p p r z e z bl as z k ê s i to w ¹ Dojœcie to mo¿e wystêpowaæ jako rozszerzenie ku przodowi opisanego powy¿ej dostêpu przez planum albo jako dostêp samodzielny, przy którym planum jest zaoszczêdzone. Anatomiczne ograniczenie otwarcia od przodu stanowi tylna œciana zatoki czo³owej, a od ty³u przednia œciana zatoki klinowej. Usuniêcie blaszki sitowej i dalej ku przodowi grzebienia koguciego daje szeroki wgl¹d w podstawê przedniego do³u czaszki (ryc. 4.). Boczn¹ granic¹ otwarcia staj¹ siê przyœrodkowe œciany oczodo³ów. Dostêp ten jest najczêœciej wykorzystywany do wyciêcia oponiaków czy nerwiaków wêchowych zarodkowych [3], a tak¿e do takich zmian, jak œluzowiaki czy przepukliny oponowo-mózgowe.
B
Ryc. 4. A) Ods³oniêta blaszka sitowa (CP) przed wykonaniem kraniektomii. NS – miejsce po usuniêtej górnej czêœci przegrody nosa. B) Czêœciowo wykonana kraniektomia w obrêbie blaszki sitowej w czasie operacji usuwania potworniaka podstawy p³atów czo³owych. Wstawka w lewym dolnym rogu pokazuje kierunek wprowadzenia endoskopu na obrazie uzyskanym z fuzji badañ za pomoc¹ tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. DM – opona twarda przedniego do³u czaszki, PS – planum sphenoidale, S – siod³o tureckie Fig. 4. A) Cribriform plate (CP) exposed for craniectomy. NS – the attachment of the removed superior edge of the nasal septum. B) Craniectomy within the cribriform plate being performed to approach a teratoma of the anterior cranial fossa. The inlet shows the position of the telescope in the image obtained by fusion of the MRI and CT. DM – dura of the floor of the anterior fossa, PS – planum sphenoidale, S – sella
66
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
D o s t ê p d o z a t o k c zo ³ o w y c h t e c h n i k ¹ D ra f II I Izolowane, szerokie otwarcie dolnych œcian zatok czo³owych wykonywa³ ju¿ pod koniec XIX w. Lothrop z dojœcia zewnêtrznego [23]. Draf w 1991 r. przystosowa³ je do przeznosowej techniki endoskopowej [24]. Wed³ug klasyfikacji tego autora dostêp Draf I oznacza poszerzenie/otwarcie ostium, dostêp Draf IIa – poszerzenie otwarcia od oczodo³u do ma³¿owiny œrodkowej, Draf IIb – otwarcie od oczodo³u do przegrody nosa, a Draf III (wykonywany zmodyfikowan¹ endoskopow¹ technik¹ Lothropa) – od oczodo³u do oczodo³u (ryc. 5.). W fazie wstêpnej otwierane s¹ najczêœciej komórki sitowe przednie, zachy³ek czo³owo-sitowy i komórki grobli nosa. Tak uzyskuje siê dostêp do ostium, które poszerza siê dobocznie i przyœrodkowo, spi³owuj¹c dziób nosowo-czo³owy. Wyciêcie przednio-górnego fragmentu przegrody nosa umo¿liwia szeroki wgl¹d do zatoki. Usuwana jest tak¿e przegroda miêdzykomorowa. Przy u¿yciu endoskopii mo¿na wiêc penetrowaæ prawie ca³¹ zatokê czo³ow¹ i usuwaæ z niej np. œluzowiaki oraz zamykaæ wrota p³ynotoków. Problemów nastrêcza skuteczne dzia³anie w obrêbie szczytu zatoki i w jej w¹skich zachy³kach bocznych, a to ze wzglêdu na ograniczenie anatomiczne wynikaj¹ce z zakrzywienia i zwê¿enia zatoki. Z tego powodu doniesienia o skutecznym zamkniêciu p³ynotoku z zatoki czo³owej wci¹¿ nale¿¹ do kazuistyki [25].
Ryc. 5. Dostêp Draf III do zatoki czo³owej uzyskany po wykonaniu otwarcia zatoki zmodyfikowan¹ technik¹ Lothropa. FS – wnêtrze zatoki czo³owej z widocznymi trzema jej komorami po zdjêciu przegród, AW – przednia œciana zatoki, PW – œciana tylna. * – miejsca uszkodzenia no¿em perforacji przedniej i tylnej œciany zatoki. Trajektoriê endoskopu uwidacznia wstawka w lewym górnym rogu Fig. 5. Frontal sinus exposed with modified Lothrop technique (Draf III approach). FS – three compartments of the frontal sinus after removal of internal bony laminae, AW – anterior wall of the frontal sinus, PW – posterior wall, asterisk marks the sites of stabbing of the sinus with a knife
D o s t ê p d o s t o ku , p r z e z s t o ko w y i d o o k o l i c y ot wor u w ie lki eg o W 2009 r. de Notaris opisa³ studium anatomiczne na zw³okach [26], a obecnie publikowane s¹ ju¿ kolejne serie kliniczne guzów usuwanych t¹ technik¹ z okolicy stoku oraz otworu wielkiego – a¿ do poziomu drugiego krêgu szyjnego [27]. Najczêœciej s¹ to struniaki i chrzêstniakomiêsaki, ale zdarzaj¹ siê równie¿ gruczolaki przysadki niszcz¹ce górn¹ czêœæ stoku. Zabieg rozpoczyna siê od prawostronnego wyciêcia ma³¿owiny œrodkowej oraz poszerzenia przestrzeni pomiêdzy ma³¿owin¹ œrodkow¹ a przegrod¹ nosa po stronie lewej, aby uzyskaæ szeroki wgl¹d do zatoki klinowej. Posuwaj¹c siê w kierunku jej tylnej œciany, nale¿y usun¹æ tyln¹ czêœæ przegrody, lemiesz oraz rostrum. Pos³uguj¹c siê wiertark¹ z wiert³em diamentowym, mo¿na poszerzaæ ku ty³owi i do³owi otwarcie siod³a albo bezpoœrednio otwieraæ stok w miejscu zmiany (ryc. 6.). Wskazane jest pos³ugiwanie siê neuronawigacj¹ i sond¹ dopplerowsk¹. Usuniêcie górnej czêœci stoku do pozio-
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
Ryc. 6. Dostêp endoskopowy do stoku uzyskany przez usuniêcie przedniej œciany zatoki klinowej, tylnej czêœci przegrody nosa, lemiesza i rostrum. C – lo¿a po usuniêtym guzie stoku, CP – wycisk kostny têtnicy szyjnej wewnêtrznej prawej, S – okolica siod³a tureckiego z widoczn¹ pozosta³oœci¹ przegrody kostnej zatoki klinowej. Wstawka pokazuje trajektoriê endoskopu w kierunku zmiany w obrêbie stoku Fig. 6. Approach to the clivus obtained by removal of the anterior wall of the sphenoid sinus, posterior nasal septum, vomer and rostrum. C – site of the removed intraclival tumor, CP – carotid prominence, S – sellar region with a visible remnant of the bony septum. The inlet shows a trajectory of the telescope pointing at a pathology within the clivus
mu dna siod³a tureckiego uwidacznia têtnicê podstawn¹ oraz daje wgl¹d do do³u miêdzykonarowego. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e na tylnej powierzchni stoku znajduj¹ siê liczne œródtwardówkowe lakuny i sploty ¿ylne, nie-
67
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
raz tak obfite, ¿e krwawienie z nich mo¿e wymusiæ przerwanie zabiegu. W przypadku umiejscowienia patologii w 1/3 œrodkowej stoku lub wówczas, gdy guz penetruje daleko dobocznie, zabieg staje siê technicznie znacznie trudniejszy ni¿ w przypadku 1/3 górnej stoku. Dojœcie do 1/3 œrodkowej stoku wi¹¿e siê z mo¿liwoœci¹ uszkodzenia nerwu odwodz¹cego, który na poziomie po³¹czenia têtnic krêgowych pod¹¿a z górnej czêœci rdzenia przed³u¿onego w kierunku kana³u Dorella [27]. Mo¿liwe jest równie¿ wykonanie pankliwektomii, której zakres siêga od grzbietu siod³a i wyrostków pochy³ych tylnych do przedniego brzegu otworu wielkiego. Nie nale¿y przy tym przekraczaæ poziomu przyœrodkowej krawêdzi wyrostków skrzyd³owatych, aby nie uszkodziæ têtnic szyjnych w ich odcinku skalistym. W dolnej czêœci stoku boczn¹ granicê otwarcia stanowi dó³ Rosenmüllera i torus tubarius.
D o s tê p d o z ê b a o br o t n ik a i tr a n s o do n to i da ln y Kassam i wsp. [28] opisali dojœcie do tej okolicy, które zaczyna siê od obustronnej sfenoidotomii, czêœciowego wyciêcia tylnej czêœci przegrody nosa i wyciêcia ma³¿owiny œrodkowej po stronie prawej. Dostêp do zêba uzyskuje siê przy tej technice poprzez naciêcie œluzówki nosogard³a w formie p³ata, którego podstawa znajduje siê na poziomie podniebienia miêkkiego. Po naciêciu powiêzi miêœnie przykrêgos³upowe
A
s¹ odsuwane bocznie, co pomaga wyeksponowaæ krêg C1 i z¹b obrotnika. Mo¿na go usun¹æ w przypadku jego patologii lub kiedy istnieje koniecznoœæ dostêpu do zmian le¿¹cych w przedniej czêœci kana³u krêgowego na tym poziomie [28]. Technika usuwania zêba jest standardowa, jednak szersze ni¿ przy dostêpach „konwencjonalnych” ods³oniêcie struktur anatomicznych (zw³aszcza orientacja w przebiegu têtnicy szyjnej) pozwala zachowaæ lepsz¹ kontrolê nad ka¿dym krokiem operacji. Zazwyczaj jednak niezbêdne jest równie¿ u¿ycie neuronawigacji.
Do s t ê p y r o z s z e r zo n e w p³ a s zc zy Ÿn i e w ie ñ c o we j O ile dostêpy rozszerzone do przodu i ku ty³owi od siod³a s¹ w sensie anatomicznym bardziej „intuicyjne”, o tyle otwarcia id¹ce bocznie w stosunku do „korytarza œrodkowego” napotykaj¹ na struktury bardziej skomplikowane przestrzennie i dlatego wci¹¿ uchodz¹ za raczej awangardowe.
D os tê p d o z a toki ja m is te j Najbardziej naturalnym dostêpem jest ten, w którym decydujemy siê pod¹¿aæ za zmian¹ wnikaj¹c¹ z zatoki klinowej i siod³a w obrêb zatoki jamistej. Niejednokrotnie oponiaki jedynie uciskaj¹ i przemieszczaj¹ zatokê i w miejscu jej anatomicznego po³o¿enia znajdujemy guz, który udaje siê odseparowaæ od jej œcian. Rozszerzenie to nie
B
Ryc. 7. A) Dostêp rozszerzony w kierunku prawej zatoki jamistej (CS). Szerokie usuniêcie przedniej œciany zatoki klinowej i usuniêcie wewn¹trzsiod³owej czêœci guza pozwala na eksploracjê w kierunku bocznym od siod³a tureckiego poprzez zdjêcie blaszki kostnej w obrêbie wycisku têtnicy szyjnej. W ten sposób okolica zatoki jamistej (CS) jest udostêpniona ewentualnym manipulacjom. B) Ta sama perspektywa pokazana na preparacie anatomicznym. S – siod³o tureckie, ON – nerw wzrokowy, CA – têtnica szyjna, C – stok Fig. 7. A) Laterally extended approach to expose the right cavernous sinus (CS), obtained by extensive removal of the anterior wall of the sphenoid sinus, extirpation of the intrasellar part of a tumor and drilling out the carotid prominence. B) The same perspective seen on a cadaver preparation. S – sella, ON – optic nerve, CA – carotid artery, C – clivus
68
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
stwarza specjalnych trudnoœci anatomicznych – wystarczy siê posuwaæ w kierunku bocznym, zdejmuj¹c obramowanie kostne têtnicy szyjnej, najlepiej rozpoczynaj¹c od czêœci przyœrodkowej w siodle tureckim (ryc. 7.). Zarówno Provadello, jak i Kassam nie zalecaj¹ jednak manipulacji w tej okolicy, z wyj¹tkiem sytuacji, gdy inwazja guza doprowadzi³a ju¿ do pora¿enia nerwów zatoki [1].
D o s t ê py s ka li s t e : d o s z c z yt u pi r am id y, o k o li c y p o ³ ¹ c ze n ia pi r am id y ze s to k i e m , ja m y M e c k e la Dojœcia te wymagaj¹ otwarcia zatoki szczêkowej i zdjêcia jej tylnej œciany. Nerw i têtnica Widiusza pomagaj¹ w uzyskaniu orientacji, poniewa¿ kana³ Widiusza prowadzi do têtnicy szyjnej w okolicy otworu poszarpanego. Zwiercenie koœci poni¿ej nerwu Widiusza pozwala zidentyfikowaæ têtnicê przed jej wejœciem do zatoki jamistej, a zdjêcie bocznego obramowania kostnego pozwala zmobilizowaæ i odsun¹æ têtnicê na bok. Po wykonaniu tych czynnoœci uzyskuje siê bezpoœredni wgl¹d w okolicê szczytu piramidy i mo¿na kontynuowaæ otwarcie a¿ do przedniego brzegu otworu s³uchowego wewnêtrznego. Je¿eli zale¿y nam na ods³oniêciu okolicy po³¹czenia piramidy ze stokiem, wówczas po ods³oniêciu têtnicy szyjnej w miejscu otworu poszarpanego ods³aniamy j¹ jeszcze szerzej w jej odcinku skalistym oraz jamistym. Poni¿ej i dobocznie od czêœci skalistej (pozio-
A
mej) têtnicy szyjnej znajduj¹ siê koœci po³¹czenia piramidy i stoku. Usuwa siê je za pomoc¹ wiertarki, a¿ do uwidocznienia opony twardej oraz splotów ¿ylnych. Po otwarciu opony mo¿emy uzyskaæ wgl¹d w przednio-przyœrodkow¹ czêœæ zbiornika mostu [1,26]. Szerokie otwarcie zatoki szczêkowej pozwala równie¿ uzyskaæ dostêp do przedniej czêœci jamy Meckela. W tym celu nale¿y uwidoczniæ tyln¹ i górn¹ œcianê zatoki, a nastêpnie ods³oniæ drug¹ ga³¹Ÿ nerwu trójdzielnego i pod¹¿aæ za nim a¿ w okolice otworu okr¹g³ego, gdzie nerw przeszywa oponê tward¹. Nastêpnie pod¹¿a siê za têtnic¹ szyjn¹ bocznie i ku górze, zdejmuj¹c jej kostne obramowanie. Granice otwarcia opony twardej wyznacza od do³u i przyœrodkowo têtnica szyjna, bocznie nerw V2, a od góry nerw odwodz¹cy [1].
D o s tê p d o d o ³ u s k r z y d³ o w o - p o dn i e b ie n n e go , d o ³ u p o d s k r o n i o w e g o i œ r o d k o w e g o d o ³u c za s z k i Dó³ skrzyd³owo-podniebienny mo¿e byæ docelowym miejscem interwencji chirurgicznej lub byæ wykorzystywany jako korytarz prowadz¹cy do œrodkowego do³u czaszki i do do³u podskroniowego. Dostêp do tych struktur wymaga otwarcia zatoki szczêkowej i zwiercenia jej tylnej œciany. Na pierwszym etapie wymagane jest usuniêcie wyrostka haczykowatego, ma³¿owiny œrodkowej i dolnej, puszki sitowej oraz wykonanie tzw. antrostomii.
B
Ryc. 8. Wgl¹d endoskopowy do do³u skrzyd³owo-podniebiennego i podskroniowego uzyskany za pomoc¹ optyki 0° wprowadzonej poprzez niewielkie otwarcie przedniej œciany zatoki szczêkowej lewej (dostêp Caldwell Luca). Linia przerywana w miejscu usuniêtych obu blaszek wyrostka skrzyd³owatego koœci klinowej zaznacza zarys do³u skroniowo-podniebiennego. Bocznie od niego okolica do³u podskroniowego (ITF). A) Widok po usuniêciu rozleg³ego guza wype³niaj¹cego zatokê szczêkow¹ i dó³ skrzyd³owo-podniebienny oraz podskroniowy. B) Te same struktury widoczne na preparacie anatomicznym. SA – têtnica klinowo-podniebienna, SG – zwój skrzyd³owo-podniebienny; V2 – druga ga³¹Ÿ nerwu trójdzielnego Fig. 8. Endoscopic panorama of the pterygopalatine and infratemporal fossae as seen with a 0° telescope introduced through a minute opening of the anterior wall of the maxillary sinus (Caldwell Luc approach). Dotted lines drawn at the site of removed laminae of the pterygoid process mark the outline of the pterygopalatine fossa. The infratemporal fossa (ITF) projects laterally. A) View after removal of a vast tumor of the maxillary sinus, expanding to the pterygopalatine and infratemporal fossae. B) The same structures seen on the cadaver preparation. SA – sphenopalatine artery, SG – sphenopalatine ganglion, V2 – second branch of the trigeminal nerve
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
69
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
Usuniêcie tylnej œciany zatoki szczêkowej jest równoznaczne z otwarciem do³u skrzyd³owo-podniebiennego przyœrodkowo i do³u podskroniowego bocznie (ryc. 8.). Obie te przestrzenie ³¹cz¹ siê ze sob¹ poprzez szczelinê skrzyd³owo-podniebienn¹. Do ty³u od têtnicy skrzyd³owo-podniebiennej, ju¿ w dole skrzyd³owo-podniebiennym, le¿y zwój skrzyd³owo-podniebienny. Posuwaj¹c siê wzd³u¿ niego, przyœrodkowo identyfikujemy nerw Widiusza oraz kana³ skrzyd³owy. Dalsze poszerzanie dostêpu w kierunku kana³u skrzyd³owego pozwala ods³oniæ czêœæ skalist¹ têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Bocznie od zwoju skrzyd³owo-podniebiennego znajduje siê nerw podoczodo³owy (V2), który do przodu i do góry pod¹¿a w kierunku dna oczodo³u, a do ty³u w kierunku otworu okr¹g³ego [1]. Je¿eli nie chcemy u¿ywaæ optyk k¹towych i zakrzywionych narzêdzi, mo¿na wykonaæ klasyczne otwarcie Caldwell-Luca poprzez niewielkie naciêcie w przedsionku jamy ustnej i maksilotomiê przedni¹ [29]. Mo¿na równie¿ pozostawiæ zatokê od przodu nienaruszon¹, a zamiast tego nieco poszerzyæ bocznie otwór gruszkowaty od strony nosa (dostêp Denkera) [30]. Wówczas równie¿ niekonieczne staj¹ siê optyki k¹towe, a narzêdzia i optykê 0° mo¿na wprowadziæ przez nos. Minusem tej metody jest niewielki pooperacyjny defekt kosmetyczny. Resekcja bocznej blaszki wyrostka skrzyd³owatego ods³ania otwór owalny i uwidacznia trzeci¹ ga³¹Ÿ nerwu
A
trójdzielnego. Do boku od otworu okr¹g³ego uwidacznia siê têtnicê oponow¹ œrodkow¹ oraz, po usuniêciu tkanki t³uszczowej, górny odcinek têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Po ods³oniêciu tej têtnicy i jej zmobilizowaniu mo¿na eksplorowaæ przestrzeñ znajduj¹c¹ siê poza ni¹. Usuniêcie bocznej i przyœrodkowej blaszki wyrostka skrzyd³owatego koœci klinowej prowadzi do otworu wielkiego, otworu nerwu podjêzykowego i otworu ¿y³y szyjnej [31]. Dostêp do œrodkowego do³u czaszki na pocz¹tku przebiega podobnie do opisanego powy¿ej. Po zlokalizowaniu miejsca po³¹czenia bocznego wyrostka podniebiennego ze skrzyd³em wiêkszym koœci klinowej staje siê ono punktem wyjœcia do wykonania kraniektomii i usuniêcia przednio-przyœrodkowej czêœci skrzyd³a wiêkszego [32].
P r z e z n o s o w e d o s t ê p y e n d o s ko p o w e d o o c z o d o ³ u Oczodó³ jest na tyle specyficznym celem eksploracji endoskopowej, ¿e wymaga osobnego potraktowania. Dlatego dostêpy te zostan¹ przedstawione jedynie has³owo. Dostêp do czêœci przyœrodkowej oczodo³u uzyskuje siê przez usuniêcie sitowia i blaszki papierowatej. Niezbêdne jest pos³u¿enie siê neuronawigacj¹ i/lub ultrasonografi¹ œródoperacyjn¹ w celu usuniêcia lub biopsji zmiany patologicznej [33–37].
B
Ryc. 9. Przeznosowe dostêpy endoskopowe naniesione schematycznie na obraz uzyskany poprzez fuzjê obrazów tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego z uwidocznieniem przebiegu têtnic szyjnych. A) Przekrój w p³aszczyŸnie strza³kowej poœrodkowej: 1) dostêp sposobem Drafa, 2) dostêp przez blaszkê sitow¹, 3) dostêp przez planum sphenoidale, 4) dostêp przezsiod³owy, 5) dostêp przezstokowy, 6) dostêp do zêba obrotnika. B) Przekrój w p³aszczyŸnie wieñcowej przez wyrostki skrzyd³owate: 1) dostêp przyœrodkowy do zatoki jamistej, 2) dostêp do szczytu piramidy koœci skroniowej, 3) dostêp boczny do zatoki jamistej, 4) dostêp do jamy Meckela, 5) dostêp nadskalisty, 6) dostêp podskalisty, 7) dostêp do do³u skrzyd³owo-podniebiennego, 8) dostêp do do³u podskroniowego Fig. 9. Picture obtained by merging MR and CT images to show locations of extended transnasal endoscopic approaches. A) sagittal plane: 1) approach according to Draf, 2) transcribriform plate approach, 3) transplanum approach, 4) transsellar approach, 5) transclival approach, 6) transodontoid approach. B) Coronal plane – scan through the pterygoid processes: 1) medial cavernous sinus approach, 2) petrous apex approach, 3) lateral cavernous sinus approach, 4) Meckel cave approach, 5) suprapetrous approach, 6) infrapetrous approach, 7) sphenopalatine fossa approach, 8) infratemporal fossa approach
70
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
Tabela 1. Systematyka przeznosowych rozszerzonych dostêpów endoskopowych do podstawy czaszki
P³aszczyzna strza³kowa
Nazwa dostêpu
Zastosowanie
Draf IIB Draf III (zmodyfikowana technika Lothropa)
dostêp do zatoki czo³owej, w szczególnoœci do zmian w okolicy tylnej œciany tej zatoki
trans-cribriform plate (przez blaszkê sitow¹)
dostêp do podstawy p³atów czo³owych, z usuniêciem grzebienia koguciego i blaszki sitowej
trans-planum sphenoidale (przez p³aszczyznê klinow¹)
dostêp do tylnej czêœci podstawy p³atów czo³owych oraz okolicy nadsiod³owej
trans-tuberculum sellae (przez guzek siod³a)
wykorzystywany najczêœciej do operacji oponiaków okolicy guzka siod³a
trans-sellar (przezsiod³owy)
dostêp do przestrzeni nad- i zasiod³owej oraz do III komory mózgu; wariant tego otwarcia to dostêp przez grzbiet siod³a tureckiego (trans-dorsum sellae)
transclival (do- lub przezstokowy)
superior
górny – wymaga transpozycji przysadki mózgowej
middle
œrodkowy – œrodkowa czêœæ stoku
inferior
dolny – do okolicy otworu wielkiego
œrodkowe tylne
P³aszczyzna wieñcowa
przednie
transodontoid (do okolicy zêba obrotnika )
stosowany w przypadku odbarczenia okolicy otworu wielkiego
trans-lamina papyracea (przyœrodkowy dostêp do oczodo³u)
eksploracja oczodo³u poprzez blaszkê papierowat¹, po wykonaniu etmoidektomii
maxillary antrostomy (przezszczêkowy)
do dolnej œciany oczodo³u
do kana³u nerwu wzrokowego
otwarcie kana³u nerwu wzrokowego w celu odbarczenia nerwu
middle cavernous sinus (do zatoki jamistej)
wykorzystywany do eksploracji przyœrodkowej czêœci zatoki jamistej
suprapetrous (nadskalisty)
przezklinowy; drena¿ ziarniniaka cholesterolowego mo¿liwy bez transpozycji têtnicy, natomiast transpozycja têtnicy pozwala dotrzeæ do szczytu piramidy i do jamy Meckela
trans-pterygopalatine (przez lub do do³u skrzyd³owo-podniebiennego)
interwencje w obrêbie do³u skrzyd³owo-podniebiennego, ponadto poszerzenie tego dostêpu w kierunku tylnym pozwala ods³oniæ odcinek skalisty têtnicy szyjnej wewnêtrznej
trans-infratemporal (przez lub do do³u podskroniowego)
zmiany w obrêbie tej struktury, ponadto kontynuacja otwarcia prowadzi do œrodkowego do³u czaszki
transcondylar (przezk³ykciowy)
dostêp do przednio-bocznej czêœci otworu wielkiego
trans-jugular tubercle (przez guzek szyjny)
dostêp do okolicy opuszki ¿y³y szyjnej
infrapetrous (podskalisty)
dostêp do dolnej czêœci szczytu piramidy
Dostêp do dolnej œciany oczodo³u uzyskuje siê, wchodz¹c do zatoki szczêkowej od strony nosa i wykonuj¹c szerok¹ antrostomiê lub stosuj¹c wspomniany powy¿ej dostêp Denkera. Mo¿na w ten sposób zrekonstruowaæ z³amania dolnej œciany oczodo³u (tzw. z³amania blow out), usuwaæ cia³a obce lub wykonywaæ biopsje guzów dolnej czêœci oczodo³u [35].
Po d s u m o w a n i e Endoskopowe dostêpy rozszerzone do podstawy czaszki stanowi¹ alternatywê dla wielu klasycznych do-
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
stêpów zewnêtrznych, takich jak dostêp pterionalny, podczo³owy, dostêp czo³owo-skroniowo-oczodo³owo-jarzmowy, dostêp podpotyliczny boczny czy dostêpy skaliste, z ich licznymi modyfikacjami (ryc. 9., tab. 1.). Jest jednak wa¿ne, aby zdawaæ sobie sprawê, ¿e dostêpy endoskopowe, choæ „przekszta³caj¹ guz podstawy czaszki w guz po³o¿ony powierzchownie”, nie s¹ dostêpami stricte minimalnie inwazyjnymi. Zawsze d¹¿y siê do wytworzenia szerokiego otwarcia podstawy czaszki, co wymaga usuniêcia wielu struktur anatomicznych, a nastêpnie zaanga¿owania nastêpnych podczas wykonywania zamk niêcia. Co do zasady, „nowoczesnoœæ” techniki endosko-
71
Tomasz £ysoñ, Andrzej Sieœkiewicz, Robert Rutkowski, Jan Kochanowicz, Grzegorz Turek, Marek Rogowski, Zenon Mariak
powej nie oznacza jej wy¿szoœci w ka¿dej sytuacji. Tylko znajomoœæ specyficznej „anatomii endoskopowej” (któr¹ mo¿na uzyskaæ jedynie poprzez æwiczenia w laboratorium) pozwala zdecydowaæ, czy wariant endoskopowy rzeczywiœcie ma sens i czy technika klasyczna nie stanowi w danym przypadku lepszej opcji. Decyzja w ka¿dym przypadku powinna byæ indywidualna, a kryterium wyboru nie powinien stanowiæ sam fakt dysponowania technik¹ endoskopow¹. Nale¿y te¿ zdawaæ sobie sprawê, ¿e przejœcie do dostêpów rozszerzonych jest mo¿liwe dopiero po opanowaniu najpierw operacji nosa i zatok przynosowych, potem interwencji w obrêbie siod³a i zaopatrywania p³ynotoków [38]. Nastêpnym krokiem jest poszerzanie dostêpów w p³aszczyŸnie strza³kowej i wejœcie do trzeciej komory. Rozszerzenie interwencji w p³aszczyŸnie wieñcowej jest mo¿liwe dla tych, którzy bezb³êdnie opanowali technikê czterech r¹k (operatora i asysty) z wykorzystaniem obydwu otworów nosowych, a tak¿e dysponuj¹ szerokim zestawem optyk, narzêdzi do wiercenia, preparowania i koagulowania. Na koniec, choæ to równie¿ bardzo wa¿ne, nale¿y zdawaæ sobie sprawê, ¿e niemo¿liwe jest stosowanie dostêpów rozszerzonych bez dobrego opanowania techniki zamykania szeroko otwartej przestrzeni podtwardówkowej. Zdecydowanie niewystarczaj¹ce jest zwyk³e aplikowanie wolnego t³uszczu, kleju tkankowego, opony liofilizowanej, sztucznych substytutów opony twardej, matryc kolagenowych czy wolnych przeszczepów z powiêzi szerokiej uda oraz œluzówki nosa [39]. Skuteczna okaza³a siê jedynie plastyka za pomoc¹ uszypu³owanych przeszczepów œluzówkowych, które pozwoli³y zmniejszyæ czêstoœæ p³ynotoków pooperacyjnych z 20% do 5,7% [1,40]. Podstawow¹ technik¹ jest wytworzenie p³ata przegrodowego, uszypu³owanego na têtnicy klinowo-podniebiennej (tzw. Hadad-Bassagasteguy flap – HBF), chocia¿ wykorzystuje siê równie¿ inne p³aty uszypu³owane, np. p³at policzkowy czy z ma³¿owin nosowych [41]. Doniesienia kliniczne z ostatnich lat prowadz¹ do wniosku, ¿e opracowano ju¿ technikê i zademonstrowano wykonalnoœæ eksploracji ca³ej w zasadzie podstawy czaszki za pomoc¹ metod endoskopowych. Samo zademonstrowanie technicznej mo¿liwoœci wykonania operacji w najlepiej wyposa¿onym oœrodku œwiatowym nie wystarczy jednak do rozpowszechnienia tej metody, a tym bardziej do jej akceptacji przez szerokie krêgi neurochirurgów. Nale¿y wiêc na dalszym etapie równie¿ udowodniæ, ¿e metoda endoskopowa jest co najmniej tak bezpieczna i tak skuteczna jak metody klasyczne, a co wiêcej, ¿e nadaje siê do adaptacji przez „zwyk³e”,
72
dobrze wyposa¿one oœrodki neurochirurgiczne. Niemniej jednak wydaje siê, ¿e w niedalekiej przysz³oœci endoskop bêdzie na równi z mikroskopem naturalnym narzêdziem pracy neurochirurga.
Oœw i a dc z en i e Praca finansowana z grantu NCBiR Nr 17-59097. Autorzy zg³aszaj¹ brak konfliktu interesów.
Pi œ m i e n n i c t w o 1. Prevedello D.M., Kassam A.B., Snyderman C. i wsp. Endoscopic cranial base surgery: ready for prime time? Clin Neurosurg 2007; 54: 48-57. 2. Dehdashti A.R., Ganna A., Witterick I. i wsp. Expanded endoscopic endonasal approach for anterior cranial base and suprasellar lesions: indications and limitations. Neurosurgery 2009; 64: 677-687. 3. De Divitiis E., Cavallo L.M., Cappabianca P. i wsp. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumors: part 2. Neurosurgery 2007; 60: 46-58. 4. Wang J., Bidari S., Inoue K. i wsp. Extensions of the sphenoid sinus: a new classification. Neurosurgery 2010; 66: 797-816. 5. Messerklinger W. Nasal endoscopy: demonstration, localization and differential diagnosis of nasal liquorrhea. HNO 1972; 20: 268-270. 6. Kennedy D.W., Zinreich S.J., Rosenbaum A.E. i wsp. Functional endoscopic sinus surgery. Theory and diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985; 111: 576-582. 7. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy. A diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis. Endoscopy 1986; 18: 213-218. 8. Draf W. Endoscopy of the paranasal sinuses. Deutsches Arzteblatt 1983; 80: 21-28. 9. Fatoviæ-Ferenciæ S., Gnjidiæ Z. Centenary of the first trans-sphenoidal surgery of the hypophysis (Hermann Schloffer 1907) and its echoes within Croatian neurosurgical practice. Wien Med Wochenschr 2007; 157: 618-624. 10. Lee S.C., Senior B.A. Endoscopic skull base surgery. Clin Exp Otorhinolaryngol 2008; 1: 53-62. 11. Griffith H.B., Veerapen R. A direct transnasal approach to the sphenoid sinus. Technical note. J Neurosurg 1987; 66: 140-142. 12. Jankowski R., Auque J., Simon C. i wsp. Endoscopic pituitary tumor surgery. Laryngoscope 1992; 102: 198-202. 13. Carrau R.L., Jho H.D., Ko Y. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope 1996; 106: 914-918. 14. Rodziewicz G.S., Kelley R.T., Kellman R.M. i wsp. Transnasal endoscopic surgery of the pituitary gland: technical note. Neurosurgery 1996; 39: 189-192. 15. Cappabianca P., Alfieri A., Thermes S. i wsp. Instruments for endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery 1999; 45: 392-395.
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2013; 47, 1
Endoskopowe dostêpy do podstawy czaszki
16. Rudnik A., Zawadzki T., Wojtacha M. i wsp. Endoscopic transnasal transsphenoidal treatment of pathology of the sellar region. Minim Invasive Neurosurg 2005; 48: 101-107. 17. Couldwell W.T., Weiss M.H., Rabb C. i wsp. Variations on the standard transsphenoidal approach to the sellar region, with emphasis on the extended approaches and parasellar approaches: Surgical experience in 105 cases. Neurosurgery 2004; 55: 539-547. 18. Laws E.R. Jr. Transsphenoidal microsurgery in the management of craniopharyngioma. J Neurosurg 1980; 52: 661-666. 19. Gardner P.A., Kassam A.B., Snyderman C.H. i wsp. Outcomes following endoscopic, expanded endonasal resection of suprasellar craniopharyngiomas: A case series. J Neurosurg 2008; 109: 6-16. 20. De Divitis E., Esposito F., Cappabianca P. i wsp. Tuberculum sellae meningiomas: high route or low route? A series of 51 consecutive cases. Neurosurgery 2008; 62: 556-562. 21. Gardner P.A., Kassam A.B., Thomas A. i wsp. Endoscopic endonasal resection of anterior cranial base meningiomas. Neurosurgery 2008; 63: 36-52. 22. Wang Q., Lan Q., Lu X.-J. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the suprasellar region: anatomic study and clinical considerations. J Clin Neurosci 2010; 17: 342346. 23. Anderson P., Sindwani R. Safety and efficacy of the endoscopic modified Lothrop procedure: a systematic review and metaanalysis. Laryngoscope 2009; 119: 1828-1833. 24. Draf W. Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery: the Fulda concept. Operative Techniques in Otolaryngology – Head and Neck Surgery 1991; 4: 234-240. 25. Sieskiewicz A., Lyson T., Rogowski M. i wsp. Endoscopic repair of CSF leaks in the postero-superior wall of the frontal sinus – report of 2 cases. Minim Invasive Neurosurg 2011; 54: 260-263. 26. De Notaris M., Cavallo L.M., Prats-Galino A. i wsp. Endoscopic endonasal transclival approach and retrosigmoid approach to the clival and petroclival regions. Neurosurgery 2009; 65 (6 suppl. 1): 42-50. 27. Stippler M., Gardner P.A., Snyderman C.H. i wsp. Endoscopic endonasal approach for clival chordomas. Neurosurgery 2009; 64: 268-277. 28. Kassam A.B., Snyderman C., Gardner P. i wsp. The expanded endonasal approach: a fully endoscopic transnasal approach and resection of the odontoid process: technical case report. Neurosurgery 2005; 57 (1 Suppl): 213-214. 29. Theodosopoulos P.V., Guthikonda B., Brescia A. i wsp. Endoscopic approach to the infratemporal fossa: anatomic study. Neurosurgery 2010; 66: 196-202. 30. Prosser J.D., Figueroa R., Carrau R.I. i wsp. Quantitative analysis of endoscopic endonasal approaches to the infratemporal fossa. Laryngoscope 2011; 121: 1601-1605. 31. Kassam A., Gardner P., Snyderman C. i wsp. Endoscopic, expanded endonasal approach to the jugular foramen. Oper Techn Neurosurg 2005; 8: 35-41. 32. Ong B.C., Gore P.A., Donnellan M.B. i wsp. Endoscopic sublabial transmaxillary approach to the rostral middle fossa. Neurosurgery 2008; 62 (3 suppl. 1): 30-36. 33. Sieskiewicz A., £yson T., Rogowski M. i wsp. Endoscopic transnasal approach for optic nerve decompression. Otolaryngol Pol 2008; 62: 295-299.
N eurologia i Neurochirurgia Pols ka 2013; 47, 1
34. Sieœkiewicz A., £ysoñ T., Mariak Z. i wsp. Endoscopic decompression of the optic nerve in patients with post-traumatic vision impairment. Klinika Oczna 2008; 110: 155-158. 35. Sieskiewicz A., Lyson T., Mariak Z. i wsp. Endoscopic transnasal approach for biopsy of orbital tumours using image-guided neuro-navigation system. Acta Neurochir 2008; 150: 441-444. 36. Sieœkiewicz A., £ysoñ T., Obuchowska I. i wsp. Endoscopic surgery of the orbit. Klinika Oczna 2010; 112: 350-355. 37. Napora K.J., Obuchowska I., £yson T. i wsp. Modern neurosurgical techniques to remove intraorbital foreign bodies – report of two cases. Klinika Oczna 2009; 111: 240-245. 38. Sieœkiewicz A., £ysoñ, T., Rogowski M. i wsp. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Pol 2009; 63: 343-347. 39. Locatelli D., Rampa F., Acchiardi I. i wsp. Endoscopic endonasal approaches for repair of cerebrospinal fluid leaks: nine-year experience. Neurosurgery 2006; 58: 246-256. 40. Kassam A.B., Prevedello D.M., Carrau R.L. i wsp. Endoscopic endonasal skull base surgery: analysis of complications in the authors’ initial 800 patients. J Neurosurg 2011; 114: 1544-1568. 41. Kassam A.B., Thomas A., Carrau R.L. i wsp. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery 2008; 63 (1 Suppl 1): 44-52.
73