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Pseudoaneurisma iatrogénico de la arteria femoral superficial con clavo PFNA
ARTICLE IN PRESS Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2009;53(4):250–253
Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.elsevier.es/rot
NOTA CLI´NICA
Pseudoaneurisma iatroge ´nico de la arteria femoral superficial con clavo PFNA F.E. Navarretea, y J.L. Longaresb a
Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a Servicio de Radiodiagno ´stico, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a
b
Recibido el 16 de julio de 2008; aceptado el 17 de septiembre de 2008 Disponible en Internet el 25 de febrero de 2009
PALABRAS CLAVE Pseudoaneurisma; Osteosı´ntesis; Fractura de cadera
KEYWORDS Pseudoaneurysm; Osteosynthesis; Hip fracture
Resumen Introduccio ´n: la lesio ´n iatroge´nica de la arteria femoral superficial es una complicacio ´n grave aunque infrecuente. La rotacio ´n interna y la aduccio ´n del miembro afecto durante la reduccio ´n de la fractura hacen posible que el sobrefresado del cerrojo del clavo intramedular pueda lesionar la ´ntima ı vascular. Caso clı´nico: presentamos el caso de un paciente con fractura pertrocante´rea intervenido con clavo PFNA. El postoperatorio curso ´ sin incidencias. A los 6 dı´as del alta acudio ´ por dolor y tumefaccio ´n en el muslo. La eco-Doppler diagnostico ´ un seudoaneurisma de la arteria femoral superficial que fue tratado mediante exclusio ´n con stent. Conclusiones: aconsejamos evitar la aduccio ´n y rotacio ´n interna ma ´xima durante el cerrojado de los clavos intramedulares. El diagno ´stico del seudoaneurisma puede realizarse mediante eco-Doppler, y para excluirlo, el stent recubierto proporciona generalmente buenos resultados. & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Iatrogenous superficial femoral artery pseudoaneurysm with a PFNA nail Abstract Introduction: Iatrogenic lesions of the superficial femoral artery are a severe but infrequent complication. The internal rotation and adduction of the affected limb during fracture reduction may cause the overdrilling of the locking mechanism of the intramedullary nail to damage the arterial endothelium. Clinical case: We present the case of a patient with a pertrochanteric fracture operated with a PFNA nail. The postoperative period was uneventful. Six days after discharge she returned whit pain and swelling in the thigh. An echo-Doppler was conducted, which
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (F.E. Navarrete). 1888-4415/$ - see front matter & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2008.09.001
ARTICLE IN PRESS Pseudoaneurisma iatroge´nico de arteria femoral superficial con clavo PFNA
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revealed a pseudoaneurysm of the superficial femoral artery that was treated through stent exclusion. Conclusions: We recommend avoiding adduction and internal rotation when locking the intramedurally nail. Diagnosis of pseudoaneurysm can be made through echo-doppler and its exclusion with a coated stent can afford good results. & 2008 SECOT. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La lesio ´n iatroge´nica de la arteria femoral superficial es una complicacio ´n poco frecuente que se ha descrito en algunos casos como tratamiento de las fracturas pertrocante´reas de cadera con clavos intramedulares1. Una de las causas que predisponen a estas lesiones es la colocacio ´n del miembro afecto en mesa de traccio ´n con aduccio ´n y rotacio ´n interna2. En esta posicio ´n la arteria femoral superficial se hace vulnerable y puede lesionarse en los casos de sobrefresado del cerrojo distal.
Caso clı´nico Presentamos el caso de una paciente de 78 an ˜os que ingreso ´ desde urgencias en nuestro centro tras caı´da casual en su domicilio. Clı´nicamente presentaba rotacio ´n externa y acortamiento de la extremidad inferior derecha; la movilizacio ´n de dicha extremidad resultaba muy dolorosa y presentaba impotencia funcional absoluta. El estudio radiolo ´gico mostro ´ una fractura pertrocante´rea inestable de la cadera derecha. Como antecedentes de intere´s presentaba un cuadro de insuficiencia venosa cro ´nica en la pierna derecha, intervenida hacı´a 5 an ˜os. La cirugı´a se realizo ´ con anestesia raquı´dea; se coloco ´ a la paciente en decu ´bito supino en la mesa de traccio ´n. Para la reduccio ´n, se puso la pierna afecta en rotacio ´n interna y aduccio ´n forzada, posicio ´n que permite una mejor introduccio ´n
Figura 1 Osteosı´ntesis de fractura pertrocante´rea con clavo PFNA de 240 cm.
del clavo en el canal medular; mientras que la extremidad contraria se coloco ´ en abduccio ´n de 701 para conseguir un buen control radiosco ´pico de la fractura tanto en el plano frontal como el axial. La osteosı´ntesis se realizo ´ con clavo PFNA de 240 cm de longitud, la ´mina cefa ´lica de 95 mm y bloqueo distal dina ´mico (fig. 1). El postoperatorio fue satisfactorio, sin incidencias clı´nicas de intere´s; la paciente fue dada de alta a los 5 dı´as de la cirugı´a y podı´a caminar con andador. A los 7 dı´as del alta hospitalaria acudio ´ a urgencias con cuadro de dolor, aumento de la temperatura y tumefaccio ´n difusa en cara interna del muslo intervenido. Se hicieron radiografı´as de control que no mostraron ningu ´n hallazgo de intere´s. Un estudio eco-Doppler no evidencio ´ signos de trombosis venosa profunda, mientras que en el tercio superior y medial del muslo se apreciaba una imagen de seudoaneurisma arterial de 33 39 mm. Durante su ingreso se hizo estudio arteriorradiogra ´fico selectivo que confirmo ´ el diagno ´stico de pseudoaneurisma de la arteria femoral superficial derecha (fig. 2). Se practico ´
Figura 2 Imagen de pseudoaneurisma de la arteria femoral superficial (flecha).
ARTICLE IN PRESS 252
F.E. Navarrete, J.L. Longares
Figura 3
Resultado tras implante de stent recubierto (flecha).
una angioplastia percuta ´nea transluminal a trave´s de la arteria femoral para cerrar el cuello del pseudoaneurisma que se excluyo ´ mediante implante de stent cubierto de 7 59 mm. La eco-Doppler de control mostro ´ el buen resultado con la correcta oclusio ´n del pseudoaneurisma. La paciente mejoro ´ clı´nicamente y se le dio el alta hospitalaria a los 2 dı´as. Valorada 6 meses despue´s de la implantacio ´n del stent, no mostraba clı´nica vascular y caminaba con un basto ´n. El control radiolo ´gico fue satisfactorio, y la fractura estaba consolidada (fig. 3).
Discusio ´n Los seudoaneurismas de la arteria femoral profunda tras la fijacio ´n interna de una fractura pertrocante´rea de cadera ha sido referida en varios estudios en la literatura3–8. El seudoaneurisma de la arteria femoral superficial tras enclavado intramedular es mucho menos frecuente, con menos de 10 casos publicados en la actualidad1,9. La te´cnica de osteosı´ntesis de las fracturas pertrocante´reas de la cadera mediante clavos intramedulares permite una menor agresio ´n a las partes blandas, pero el fresado del fe ´mur y la introduccio ´n del implante en el canal medular requieren una mayor aduccio ´n de la extremidad afecta que con el uso de placas y clavos o tornillos cefa ´licos. Cuando la extremidad fracturada se reduce en la mesa de traccio ´n para implantar un clavo intramedular, los vasos femorales quedan fijos entre la regio ´n posterior del perine´ y el fe´mur, y una actitud en rotacio ´n interna y aduccio ´n forzada de la extremidad con la finalidad de reducir la fractura aproxima estas estructuras vasculares al fe ´mur, especialmente en la zona donde se realiza el bloqueo del
clavo, de modo que pueden lesionarse durante el fresado del agujero para el cerrojo del clavo1,2. Por todo ello, debe considerarse la conveniencia de rectificar la aduccio ´n y la rotacio ´n interna de la extremidad fracturada una vez colocado el implante, que permiten colocar el cerrojo del clavo con mayor seguridad; con ello se puede evitar la posible lesio ´n iatroge´nica vascular. El uso de brocas con tope final para el fresado del cerrojo serı´a de ayuda para prevenir estas complicaciones. El diagno ´stico de sospecha de estas lesiones es clı´nico y se puede confirmar mediante estudio con eco-Doppler. En la actualidad el tratamiento electivo de los pseudoaneurismas de la arteria femoral superficial pasa por el empleo de te ´cnicas mı´nimamente invasivas desarrolladas mediante la angiorradiologı´a10,11. Esto permite la exclusio ´n, mediante empleo de stent recubierto, de pseudoaneurismas vasculares en los que la boca de entrada es pequen ˜a.
Declaracio ´n de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Yang KH, Park HW, Park SJ. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery after closed hip nailing with a Gamma nail: report of a case. J Orthop Trauma. 2002;16:124–7. 2. Yang KH, Yoon CS, Park HW, Won JH, Park SJ. Position of the superficial femoral artery in closed hip nailing. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:169–72. 3. Cowley A, Williams D, Butler M, Edwards A, Parsons S. Pseudoaneurysm of the profunda femoris artery as a late complication of hip fracture in a patient with myelodysplasia. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:W4–6.
ARTICLE IN PRESS Pseudoaneurisma iatroge´nico de arteria femoral superficial con clavo PFNA 4. Esteve-Balzola C, Vicente-Guille´n A, Go ´mez-Guijarro M. Pseudoaneurisma de arteria femoral profunda secundario a osteosı´ntesis de una fractura proximal de femur. Presentacio ´n como una complicacio ´n tardı´a. Rev Ortop Traumatol. 2007;51: 84–7. 5. Ferna ´ndez Gonza ´lez J, Terriza MD, Cabada T, Garcia-Araujo C. False aneurysm of the femoral artery as a late complication of an intertrochanteric fracture. A case report. Int Orthop. 1995; 19:187–9. 6. Hendriks JM, Dieleman P, Delrue F, d’Archambeau O, Lauwers P, Van Schil P. Spontaneous pseudo-aneurysm of the deep femoral artery treated by a covered stent. Acta Chir Belg. 2007;107: 412–5. 7. Laohapoonrungsee A, Sirirungruangsarn Y, Arpornchayanon O. Pseudoaneurysm of profunda femoris artery following internal
8.
9.
10. 11.
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fixation of intertrochanteric fracture: two cases report. J Med Assoc Thai. 2005;88:1703–6. Murphy PG, Geoghegan JG, Austin O, More-O’Ferrall R, Quinlan WR, Keaveny TV. Pseudoaneurysm of the profunda femoris artery due to intertrochanteric fracture of the hip. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:117–8. Tiwary SK, Kumar S, Khanna R, Khanna AK. Iatrogenic femoral artery aneurysms in orthopaedic practice. ANZ J Surg. 2007;77: 899–901. Imsand D, Hayoz D. Current treatment options of femoral pseudoaneurysms. Vasa. 2007;36:91–5. Va ¨¨ ara ¨ma ¨ki S, Pimenoff G, Heikkinen M, Suominen V, Saarinen J, Zeitlin R, et al. Ten-year outcomes after endovascular aneurysm repair (EVAR) and magnitude of additional procedures. Scand J Surg. 2007;96:221–8.
Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología www.elsevier.es/rot
NOTA CLI´NICA
Pseudoaneurisma iatroge ´nico de la arteria femoral superficial con clavo PFNA F.E. Navarretea, y J.L. Longaresb a
Servicio de Cirugı´a Ortope´dica y Traumatologı´a, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a Servicio de Radiodiagno ´stico, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espan ˜a
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Recibido el 16 de julio de 2008; aceptado el 17 de septiembre de 2008 Disponible en Internet el 25 de febrero de 2009
PALABRAS CLAVE Pseudoaneurisma; Osteosı´ntesis; Fractura de cadera
KEYWORDS Pseudoaneurysm; Osteosynthesis; Hip fracture
Resumen Introduccio ´n: la lesio ´n iatroge´nica de la arteria femoral superficial es una complicacio ´n grave aunque infrecuente. La rotacio ´n interna y la aduccio ´n del miembro afecto durante la reduccio ´n de la fractura hacen posible que el sobrefresado del cerrojo del clavo intramedular pueda lesionar la ´ntima ı vascular. Caso clı´nico: presentamos el caso de un paciente con fractura pertrocante´rea intervenido con clavo PFNA. El postoperatorio curso ´ sin incidencias. A los 6 dı´as del alta acudio ´ por dolor y tumefaccio ´n en el muslo. La eco-Doppler diagnostico ´ un seudoaneurisma de la arteria femoral superficial que fue tratado mediante exclusio ´n con stent. Conclusiones: aconsejamos evitar la aduccio ´n y rotacio ´n interna ma ´xima durante el cerrojado de los clavos intramedulares. El diagno ´stico del seudoaneurisma puede realizarse mediante eco-Doppler, y para excluirlo, el stent recubierto proporciona generalmente buenos resultados. & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Iatrogenous superficial femoral artery pseudoaneurysm with a PFNA nail Abstract Introduction: Iatrogenic lesions of the superficial femoral artery are a severe but infrequent complication. The internal rotation and adduction of the affected limb during fracture reduction may cause the overdrilling of the locking mechanism of the intramedullary nail to damage the arterial endothelium. Clinical case: We present the case of a patient with a pertrochanteric fracture operated with a PFNA nail. The postoperative period was uneventful. Six days after discharge she returned whit pain and swelling in the thigh. An echo-Doppler was conducted, which
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (F.E. Navarrete). 1888-4415/$ - see front matter & 2008 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2008.09.001
ARTICLE IN PRESS Pseudoaneurisma iatroge´nico de arteria femoral superficial con clavo PFNA
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revealed a pseudoaneurysm of the superficial femoral artery that was treated through stent exclusion. Conclusions: We recommend avoiding adduction and internal rotation when locking the intramedurally nail. Diagnosis of pseudoaneurysm can be made through echo-doppler and its exclusion with a coated stent can afford good results. & 2008 SECOT. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La lesio ´n iatroge´nica de la arteria femoral superficial es una complicacio ´n poco frecuente que se ha descrito en algunos casos como tratamiento de las fracturas pertrocante´reas de cadera con clavos intramedulares1. Una de las causas que predisponen a estas lesiones es la colocacio ´n del miembro afecto en mesa de traccio ´n con aduccio ´n y rotacio ´n interna2. En esta posicio ´n la arteria femoral superficial se hace vulnerable y puede lesionarse en los casos de sobrefresado del cerrojo distal.
Caso clı´nico Presentamos el caso de una paciente de 78 an ˜os que ingreso ´ desde urgencias en nuestro centro tras caı´da casual en su domicilio. Clı´nicamente presentaba rotacio ´n externa y acortamiento de la extremidad inferior derecha; la movilizacio ´n de dicha extremidad resultaba muy dolorosa y presentaba impotencia funcional absoluta. El estudio radiolo ´gico mostro ´ una fractura pertrocante´rea inestable de la cadera derecha. Como antecedentes de intere´s presentaba un cuadro de insuficiencia venosa cro ´nica en la pierna derecha, intervenida hacı´a 5 an ˜os. La cirugı´a se realizo ´ con anestesia raquı´dea; se coloco ´ a la paciente en decu ´bito supino en la mesa de traccio ´n. Para la reduccio ´n, se puso la pierna afecta en rotacio ´n interna y aduccio ´n forzada, posicio ´n que permite una mejor introduccio ´n
Figura 1 Osteosı´ntesis de fractura pertrocante´rea con clavo PFNA de 240 cm.
del clavo en el canal medular; mientras que la extremidad contraria se coloco ´ en abduccio ´n de 701 para conseguir un buen control radiosco ´pico de la fractura tanto en el plano frontal como el axial. La osteosı´ntesis se realizo ´ con clavo PFNA de 240 cm de longitud, la ´mina cefa ´lica de 95 mm y bloqueo distal dina ´mico (fig. 1). El postoperatorio fue satisfactorio, sin incidencias clı´nicas de intere´s; la paciente fue dada de alta a los 5 dı´as de la cirugı´a y podı´a caminar con andador. A los 7 dı´as del alta hospitalaria acudio ´ a urgencias con cuadro de dolor, aumento de la temperatura y tumefaccio ´n difusa en cara interna del muslo intervenido. Se hicieron radiografı´as de control que no mostraron ningu ´n hallazgo de intere´s. Un estudio eco-Doppler no evidencio ´ signos de trombosis venosa profunda, mientras que en el tercio superior y medial del muslo se apreciaba una imagen de seudoaneurisma arterial de 33 39 mm. Durante su ingreso se hizo estudio arteriorradiogra ´fico selectivo que confirmo ´ el diagno ´stico de pseudoaneurisma de la arteria femoral superficial derecha (fig. 2). Se practico ´
Figura 2 Imagen de pseudoaneurisma de la arteria femoral superficial (flecha).
ARTICLE IN PRESS 252
F.E. Navarrete, J.L. Longares
Figura 3
Resultado tras implante de stent recubierto (flecha).
una angioplastia percuta ´nea transluminal a trave´s de la arteria femoral para cerrar el cuello del pseudoaneurisma que se excluyo ´ mediante implante de stent cubierto de 7 59 mm. La eco-Doppler de control mostro ´ el buen resultado con la correcta oclusio ´n del pseudoaneurisma. La paciente mejoro ´ clı´nicamente y se le dio el alta hospitalaria a los 2 dı´as. Valorada 6 meses despue´s de la implantacio ´n del stent, no mostraba clı´nica vascular y caminaba con un basto ´n. El control radiolo ´gico fue satisfactorio, y la fractura estaba consolidada (fig. 3).
Discusio ´n Los seudoaneurismas de la arteria femoral profunda tras la fijacio ´n interna de una fractura pertrocante´rea de cadera ha sido referida en varios estudios en la literatura3–8. El seudoaneurisma de la arteria femoral superficial tras enclavado intramedular es mucho menos frecuente, con menos de 10 casos publicados en la actualidad1,9. La te´cnica de osteosı´ntesis de las fracturas pertrocante´reas de la cadera mediante clavos intramedulares permite una menor agresio ´n a las partes blandas, pero el fresado del fe ´mur y la introduccio ´n del implante en el canal medular requieren una mayor aduccio ´n de la extremidad afecta que con el uso de placas y clavos o tornillos cefa ´licos. Cuando la extremidad fracturada se reduce en la mesa de traccio ´n para implantar un clavo intramedular, los vasos femorales quedan fijos entre la regio ´n posterior del perine´ y el fe´mur, y una actitud en rotacio ´n interna y aduccio ´n forzada de la extremidad con la finalidad de reducir la fractura aproxima estas estructuras vasculares al fe ´mur, especialmente en la zona donde se realiza el bloqueo del
clavo, de modo que pueden lesionarse durante el fresado del agujero para el cerrojo del clavo1,2. Por todo ello, debe considerarse la conveniencia de rectificar la aduccio ´n y la rotacio ´n interna de la extremidad fracturada una vez colocado el implante, que permiten colocar el cerrojo del clavo con mayor seguridad; con ello se puede evitar la posible lesio ´n iatroge´nica vascular. El uso de brocas con tope final para el fresado del cerrojo serı´a de ayuda para prevenir estas complicaciones. El diagno ´stico de sospecha de estas lesiones es clı´nico y se puede confirmar mediante estudio con eco-Doppler. En la actualidad el tratamiento electivo de los pseudoaneurismas de la arteria femoral superficial pasa por el empleo de te ´cnicas mı´nimamente invasivas desarrolladas mediante la angiorradiologı´a10,11. Esto permite la exclusio ´n, mediante empleo de stent recubierto, de pseudoaneurismas vasculares en los que la boca de entrada es pequen ˜a.
Declaracio ´n de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningu ´n conflicto de intereses.
Bibliografı´a 1. Yang KH, Park HW, Park SJ. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery after closed hip nailing with a Gamma nail: report of a case. J Orthop Trauma. 2002;16:124–7. 2. Yang KH, Yoon CS, Park HW, Won JH, Park SJ. Position of the superficial femoral artery in closed hip nailing. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:169–72. 3. Cowley A, Williams D, Butler M, Edwards A, Parsons S. Pseudoaneurysm of the profunda femoris artery as a late complication of hip fracture in a patient with myelodysplasia. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:W4–6.
ARTICLE IN PRESS Pseudoaneurisma iatroge´nico de arteria femoral superficial con clavo PFNA 4. Esteve-Balzola C, Vicente-Guille´n A, Go ´mez-Guijarro M. Pseudoaneurisma de arteria femoral profunda secundario a osteosı´ntesis de una fractura proximal de femur. Presentacio ´n como una complicacio ´n tardı´a. Rev Ortop Traumatol. 2007;51: 84–7. 5. Ferna ´ndez Gonza ´lez J, Terriza MD, Cabada T, Garcia-Araujo C. False aneurysm of the femoral artery as a late complication of an intertrochanteric fracture. A case report. Int Orthop. 1995; 19:187–9. 6. Hendriks JM, Dieleman P, Delrue F, d’Archambeau O, Lauwers P, Van Schil P. Spontaneous pseudo-aneurysm of the deep femoral artery treated by a covered stent. Acta Chir Belg. 2007;107: 412–5. 7. Laohapoonrungsee A, Sirirungruangsarn Y, Arpornchayanon O. Pseudoaneurysm of profunda femoris artery following internal
8.
9.
10. 11.
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fixation of intertrochanteric fracture: two cases report. J Med Assoc Thai. 2005;88:1703–6. Murphy PG, Geoghegan JG, Austin O, More-O’Ferrall R, Quinlan WR, Keaveny TV. Pseudoaneurysm of the profunda femoris artery due to intertrochanteric fracture of the hip. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119:117–8. Tiwary SK, Kumar S, Khanna R, Khanna AK. Iatrogenic femoral artery aneurysms in orthopaedic practice. ANZ J Surg. 2007;77: 899–901. Imsand D, Hayoz D. Current treatment options of femoral pseudoaneurysms. Vasa. 2007;36:91–5. Va ¨¨ ara ¨ma ¨ki S, Pimenoff G, Heikkinen M, Suominen V, Saarinen J, Zeitlin R, et al. Ten-year outcomes after endovascular aneurysm repair (EVAR) and magnitude of additional procedures. Scand J Surg. 2007;96:221–8.