- Email: [email protected]
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2019), 11, 436-443
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ? Which perspectives for liquid biopsy in lung cancer? N. Guibert1,*, J. Garcia2,3,4, S. Couraud4,5,6 1Service
de Pneumologie-Allergologie, Hôpital Larrey, 24 chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France 2Programme CIRCAN, Plateforme de Recherche Transversale en Cancérologie, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite, France 3Service de biochimie moléculaire, Centre de Biologie Sud, Hôpital Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite, France 4Laboratoire Commun de Recherche Hospices Civils de Lyon – BioMérieux Centre Hospitalier Lyon Sud, Bat. 3F, 165 chemin du Grand Revoyet, 69495 Pierre Bénite Cedex, France 5Service de Pneumologie Aigue Spécialisée et Cancérologie Thoracique, Hôpital Lyon Sud, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite, France 6EMR 3738, Ciblage thérapeutique en oncologie, Faculté de médecine Lyon Sud, Université Claude-Bernard Lyon 1, 165 Chemin du Petit Revoyet, 69600 Oullins, France
MOTS-CLÉS
Biopsie liquide ; Cellule tumorale circulante ; ADN circulant ; Micro-ARN ; Cancer bronchopulmonaire
KEYWORDS
Liquid biopsy; Circulating tumor cell;
Résumé Concept de science-fiction il y a peu, la biopsie liquide devient un outil du quotidien pour l’oncologue thoracique. Le terme « biopsie liquide » regroupe plusieurs concepts différents comme les cellules tumorales circulantes, l’ADN tumoral circulant ou les ARN tumoraux circulants, dont les intérêts et perspectives sont différents. Cette revue de la littérature a pour objet de clarifier le concept de biopsie liquide, de détailler ses indications actuelles et d’étudier ses perspectives potentielles. © 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract Liquid biopsy was a science-fiction concept until recently and became step by step a routine tool in thoracic oncology. The “liquid biopsy” gathers different concepts such as circulating tumor cells, circulating tumor DNA or RNA. Interest and perspective of each are different.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Guibert).
© 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 436
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
Circulating DNA; micro-RNA; Lung cancer
437
This literature review aims to better clarify the liquid biopsy concept for the clinician, to address the current main indications in routine, and to assess its potential perspectives. © 2019 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Concept de science-fiction il y a encore quelques années, la biopsie liquide s’est imposée depuis peu comme une réalité quotidienne pour le clinicien, quitte à générer de nombreuses interrogations [1]. La biopsie liquide connait un essor et un intérêt tout particulier en oncologique thoracique pour deux raisons principales. L’accès à la tumeur, tout d’abord, est habituellement difficile et nécessite des examens invasifs chez des patients souvent fragiles. Ces examens se soldent en outre le plus souvent par l’obtention d’échantillons histologiques (voire cytologiques) de petites tailles, parfois insuffisant pour le nombre croissant d’analyses à réaliser pour une prise en charge optimale du patient (Fig. 1) [2]. La seconde raison est la caractérisation de nombreuses anomalies somatiques responsables de la cancérogénèse et actionnables par des thérapies ciblées dans le cancer broncho-pulmonaire [3,4]. Un autre intérêt de la biopsie liquide émerge actuellement, quitte à bouleverser un paradigme ancré : le patrimoine tumoral circulant serait possiblement un meilleur
reflet de l’agressivité et de l’évolutivité biologique de la tumeur comparé à une biopsie unique de petite taille [1]. Cet intérêt est né du concept de l’hétérogénéité tumorale, dont la compréhension est essentielle pour l’interprétation et l’utilisation des biopsies liquides. L’hétérogénéité tumorale peut se comprendre comme la possibilité pour une tumeur d’acquérir de nouvelles propriétés (et notamment des anomalies somatiques) au cours du temps (hétérogénéité temporelle) voire même d’une localisation à une autre (hétérogénéité spatiale) bien que cela semble plus rare dans les cancers broncho-pulmonaires [5,6]. Ce concept explique certaines situations cliniques fréquentes comme la progression inéluctable des patients présentant une anomalie initialement actionnable (EGFR, ALK) en lien avec l’acquisition d’une nouvelle mutation dite de résistance, éventuellement elle-même ciblable à nouveau par une autre molécule ; ou encore la survenue de réponses dissociées dont certaines peuvent être attribuables à ce phénomène (Fig. 2). L’objectif de cette revue est de présenter ce nouvel outil qui va rapidement s’imposer comme un élément indispensable de la prise en charge des patients en oncologie thoracique.
Examen histopathologique (biopsies ou pièces opératoires)
Immunohistochimies (IHC) à visée diagnostique (TTF1, p40)
Immunohistochimie à visée prédictive (Anti-PD-L1)
Disponibilité du tissu
Recherche d’anomalies somatiques : mutations (PCR, séquençage), réarrangements (IHC/FISH)
Autres anomalies somatiques (MET, RET,...) Banking/ essais
Figure 1. Schématisation des analyses possiblement nécessaires sur prélèvement de tissu tumoral pour une prise en charge optimale d’un cancer broncho-pulmonaire.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 437
23/09/2019 15:07
438
N. Guibert et al.
Traitement par TKI Progression
A
B
SNC
C SNC
Clone tumoral avec mutation somatique initiale identifiable Clone tumoral avec mutation somatique de résistance identifiable Clone tumoral sans mutation somatique de résistance identifiable ADN circulant
Plasma
Figure 2. Illustration du concept d’hétérogénéité tumorale et de ses conséquences sur l’analyse de l’ADN circulant. A. Progression tumorale en lien avec l’acquisition d’une mutation de résistance identifiée. Cette mutation de résistance est détectable dans l’ADN plasmatique. B. Progression tumorale en lien avec un mécanisme de résistance autre qu’une mutation somatique identifiable. La résistance et la progression ne sont pas détectables dans l’ADN plasmatique. C. Progression tumorale exclusive dans le système nerveux central, non détectable dans l’ADN plasmatique.
La biopsie liquide : qu’est-ce que c’est ? Le terme « biopsie liquide » est un terme « grand public » et impropre scientifiquement. Il regroupe en effet plusieurs concepts différents à commencer par le diagnostic des cancers hématologiques que nous n’aborderons pas ici. La biopsie liquide pourrait se définir comme un geste « non-invasif » permettant d’obtenir et donc d’étudier des éléments du patrimoine tumoral, le plus souvent dans le sang. En effet, les tumeurs cancéreuses peuvent – à l’instar des tissus sains et/ou inflammatoires – relarguer du matériel tumoral dans la circulation sanguine. Schématiquement, la tumeur peut ainsi relarguer : des cellules tumorales « entières » vivantes (cellules tumorales circulantes (CTCs)), de l’ADN tumoral (ADN circulant), de l’ARN (micro-ARN et ARN messager circulant) ou encore des protéines des cellules tumorales (Fig. 3) [1,7,8].
ADN circulant plasmatique Seul l’ADN tumoral circulant a aujourd’hui des applications pratiques en routine. L’ADN circulant correspond à des fragments d’ADN double brin de petite taille (environ 150 paires de bases) circulant librement dans les fluides biologiques incluant le sang, le LCR (liquide céphalorachidien), les
Livre_RMRGOLF_2019.indb 438
urines, les épanchements pleuraux, et d’ascite ou encore la salive. Cet ADN provient de la nécrose ou de l’apoptose cellulaire, voire pour une petite partie de la sécrétion active des cellules [7,8]. Même si la concentration d’ADN circulant est plus importante chez les patients atteints de cancer que chez les individus sains, il est particulièrement important de comprendre que la présence d’ADN circulant ne « signe » pas l’existence d’un cancer. De l’ADN circulant peut en effet provenir des cellules normales et/ou des tissus inflammatoires ou traumatisés (chirurgie, brûlures…), de tumeurs bénignes, d’agent infectieux (bactéries, virus à ADN double brin) ou encore du fœtus chez les femmes enceintes [9]. Chez les patients atteints de cancer, la concentration d’ADN circulant dans le sang est directement corrélée à la masse tumorale [10]. Toutefois, l’ADN tumoral ne peut être distingué de l’ADN constitutionnel que lorsqu’il est mis en évidence une mutation somatique connue pour être d’origine tumorale (une délétion dans l’exon 19 de l’EGFR par exemple). L’existence de l’ADN circulant tumoral est connue depuis des décennies mais ce n’est que récemment que le développement de techniques de biologie moléculaire très sensibles a permis l’émergence des analyses moléculaires sur ce type de matériel. En effet, il est nécessaire de disposer de technique particulièrement sensible pour détecter au sein de petites quantités d’ADN circulant les quelques copies présentant une
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
439
Tumeur
Sang
ADN
Cellules et patrimoine tumoral
ARN
Cellules et patrimoine constitutionnel (sanguin)
Figure 3. Illustration de l’issue de cellules tumorales circulantes, d’ADN et ARN circulant dans le sang.
éventuelle mutation. Les nouvelles techniques de PCR digitales, de PCR spécifiques d’allèles optimisés, et le séquençage de nouvelle génération ont des seuils de détection de l’ordre de 1 à 0,1 % (mise en évidence d’une copie mutée au sein de 1 000 copies sauvages) voire moins en fonction des techniques employées. À titre de comparaison, le séquençage classique « Sanger » à un seuil supérieur à 10 % [11]. Ces techniques permettent donc la mise en évidence des anomalies de types insertions/délétions/substitutions avec une sensibilité moyenne de l’ordre de 75 % (cela veut dire qu’il y a de nombreux faux-négatifs) et une spécificité excellente (très rares faux positifs) [9]. Le calcul de ces performances diagnostiques est toutefois fortement dépendant du nombre de copie sauvages mises en évidence dans le prélèvement (plus la quantité d’ADN circulant est élevée, meilleures sont les performances diagnostiques ; inversement, si la quantité d’ADN circulant initiale est basse (< 1 000 copies), moins bonnes sont les performances diagnostiques). Les différences entre les techniques sont nombreuses, chacune ayant des avantages et des inconvénients. La PCR digitale (et assimilé) a l’intérêt d’être une technique quantitative (permettant de déterminer le nombre de copies mutées et sauvages dans le prélèvement). Le séquençage de nouvelle génération a l’intérêt de pouvoir effectuer de multiple recherches d’altération somatique en une analyse (multiplex), et d’avoir une vue d’ensemble du profil moléculaire du patient. La mise en œuvre de ces techniques dépend essentiellement de leur disponibilité sur les plateformes et de l’expérience des équipes. Les conditions pré-analytiques constituent un élément essentiel de l’analyse de l’ADN circulant. Elles doivent être connues des cliniciens et maitrisées par l’équipe réalisant l’analyse. Elles comprennent toutes les étapes préalables à l’analyse proprement dite : type de tube de prélèvement, durée d’acheminement au laboratoire, conditions de centrifugation et de conservation, technique d’amplification et de quantification [12,13]. L’attention du clinicien doit aussi être attirée sur certaines conditions cliniques dans lesquelles le prélèvement risquerait d’être affecté. Ces conditions concernent toutes les situations dans lesquelles il existe un relarguage massif d’ADN dans la
Livre_RMRGOLF_2019.indb 439
circulation. L’ADN constitutionnel peut en effet venir diluer l’ADN tumoral ce qui rend l’interprétation plus difficile : sepsis, syndrome inflammatoire, suites immédiate de chirurgie ou de brûlure, période post-chimiothérapie cytotoxique. S’ajoutent à cela, les conditions dans lesquelles l’ADN tumoral est peu relargué dans la circulation sanguine comme les progressions cérébrales exclusives (mauvais passage de la barrière hémato-encéphalique) [14]. Conceptuellement, n’importe quelle mutation de type insertion, délétion ou substitution peut être diagnostiquée dans l’ADN circulant. La limite provient essentiellement du développement de la technique pour chacune d’entre elle par le laboratoire. Toutefois, tous les réarrangements comme ALK ou ROS1, ne peuvent être détectés en routine par l’ADN circulant en raison notamment du trop grand nombre de variants. D’autres techniques d’analyse sur matériel circulant sont toutefois possibles pour l’identification de ces biomarqueurs (cf. ci-après).
Cellules tumorales circulantes Les cellules tumorales circulantes (CTC) sont des cellules « entières » faisant issue dans la circulation sanguine depuis la tumeur et impliquées dans le processus métastatique. Leur rôle pronostic est désormais bien établi dans le cancer du sein [15,16]. En oncologie thoracique, les choses sont plus compliquées. En effet, les CTC sont particulièrement rares, même chez les patients métastatiques d’une part ; et d’autre part, leur détection est complexe dans le cancer du poumon en raison de la non-différentiation EpCAM (epithelial cell adhesion molecule) de ces CTCs tandis que la majorité des techniques d’isolation est basée sur ce marqueur dans les autres cancers [17]. D’autres techniques sont donc en cours de développement pour isoler les CTC de cancers bronchopulmonaires mais également pour les amplifier afin de pouvoir disposer de suffisamment de matériel à analyser [1]. L’intérêt potentiel des CTC est particulièrement important puisqu’il permet d’accéder à une cellule tumorale
23/09/2019 15:07
440
dans sa totalité. Ainsi plusieurs équipes se sont intéressées à son utilité pour le diagnostic des réarrangements (ALK et ROS1) en réalisant une FISH sur ce matériel [18–20]. Il est également bien sûr possible de détecter des mutations somatiques comme celles de l’EGFR [21,22].
ARN circulant : micro ARN et ARN messager Un autre aspect de la biopsie liquide est l’utilisation de l’ARN tumoral. Les micro-ARN sont des petits fragments non codant d’ARN impliqués dans la régulation des gènes codant pour les protéines. Les micro-ARN peuvent être isolés et quantifiés par qRT-PCR [1,23]. De nombreuses équipes ont ainsi investigué l’intérêt de « signatures » spécifiques de mi-ARN. L’objectif est de détecter chez un individu la présence simultanée de différents mi-ARN (plusieurs dizaines ont été décrites) qui peut ainsi signer l’existence d’un risque, la présence d’une pathologie à un stade précoce, ou le caractère pronostique ou prédictif de la réponse au traitement [1]. Ici encore, ce n’est pas la présence de mi-ARN qui est pathologique mais bien l’association concomitante de plusieurs d’entre eux qui pourrait avoir un intérêt. Les ARN messagers sont le reflet de l’expression génique dans une cellule. À l’instar des mi-ARN, l’ARN messager circulant peut être analysé, le cas échéant de manière massive par séquençage de nouvelle génération. Cette analyse peut ainsi donner une vision exhaustive du fonctionnement de la cellule. L’exploitation de l’ARNm reste encore débutante mais son intérêt est réel, particulièrement pour le diagnostic des réarrangements ALK ou ROS1 [1].
Quelles sont les indications actuelles des biopsies liquides en oncologie thoracique ? Seul l’ADN circulant a aujourd’hui des indications d’utilisation en routine. Les autres supports restent pour le moment du domaine de la recherche. Les choses devraient toutefois s’incrémenter rapidement tant l’intérêt potentiel de ces biomarqueurs est réel et étendu. En préambule, rappelons que l’implémentation d’un nouveau biomarqueur en routine ne peut reposer sur une « coquetterie » scientifique mais doit avoir un impact direct sur la prise en charge du patient. Deux indications de l’utilisation de l’ADN circulant font aujourd’hui consensus en oncologie thoracique.
Le diagnostic de mutations somatiques lors du diagnostic initial de cancer lorsque le matériel tumoral tissulaire est insuffisant. Le diagnostic de certaines mutations somatiques (dans les gènes EGFR, KRAS, BRAF, et HER2) constitue une étape importante dans le diagnostic initial de certains cancers broncho-pulmonaires. Les indications de cette recherche sont larges : les adénocarcinomes de stade avancé et les cancers
Livre_RMRGOLF_2019.indb 440
N. Guibert et al.
des non-fumeurs de stade avancé quelle que soit l’histologie [4,24]. Ces analyses sont habituellement réalisées sur le prélèvement tumoral tissulaire. Toutefois, dans certains cas, ce prélèvement est insuffisant en raison de sa petite taille et/ ou de sa mauvaise qualité, ce qui rend impossible l’analyse moléculaire (Fig. 1). Le recours à l’ADN circulant est alors une option intéressante pour la recherche de mutations EGFR essentiellement (car il existe un impact direct sur la prise en charge thérapeutique du patient via la prescription de TKI de l’EGFR) voire les autres biomarqueurs en fonction des possibilités de la plateforme.
Le diagnostic d’une mutation de résistance T790M dans l’exon 20 de l’EGFR en cas de progression tumorale sous traitement par TKI de première ligne chez les patients mutés EGFR au diagnostic La seconde indication de l’utilisation de l’ADN circulant est l’identification de la mutation de résistance T790M dans l’exon 20 du gène EGFR en cas de progression de la maladie sous TKI de première ligne chez les patients présentant une mutation activatrice initiale de l’EGFR. En effet, la présence de cette mutation confère une sensibilité aux EGFR TKI de troisième génération (osimertinib) [25]. La stratégie diagnostique proposée en cas de progression sous TKI de première ligne est de débuter la recherche de mutation T790M dans le plasma si l’analyse est disponible localement. En effet, l’AMM européenne de l’osimertinib est conditionnée à la présence de la mutation T790M dans le sang ou dans le tissu (Site Internet de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), Informations Produit Osimertinib, accessible à http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/ medicines/human/medicines/004124/human_med_001961. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 (consulté le 01/07/2016)). En cas d’absence de T790M dans le plasma, une re-biopsie tissulaire doit être systématiquement envisagée en raison du risque de faux-négatif dans le plasma [9]. Si la re-biopsie n’est pas réalisable ou si la mutation T790M n’est pas retrouvée sur la re-biopsie, un traitement par osimertinib n’est alors pas indiqué. Toutefois, dans cette situation, un second prélèvement sanguin pour analyse sur ADN circulant est une option dans les situations de progression lente si cela ne génère pas de retard de prise en charge. On rappellera par ailleurs que dans les situations de progressions cérébrales exclusives (contrôle de la maladie en extra-crânien persistant sous TKI de 1re/2e génération), l’ADN circulant plasmatique peut être pris en défaut [14]. Avec le positionnement de l’osimertinib comme molécule de première ligne, la mutation de résistance T790M devrait disparaître et laisser la place à de nouveaux mécanismes de résistance, comme de nouvelles mutations de résistance d’EGFR (C797S en particulier), des amplifications de MET ou HER2 ou des mutations sur les voies de signalisations (BRAF, PIK3CA, KRAS). Le nouveau paradigme d’analyse de la résistance à progression devrait cependant suivre la même logique, à savoir un test plasmatique de screening (ciblé sur EGFR ou idéalement par séquençage à haut débit pour couvrir plus de mécanismes) et une biopsie tissulaire en cas de test négatif.
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
Les non-(ou mauvaises) indications Inversement, certaines situations ne sont pas des indications d’utilisation de l’ADN circulant. Ainsi, le dogme de l’obtention d’une preuve histo- ou cytologique pour établir le diagnostic positif initial d’un cancer reste encore absolu. À cet effet, la recherche de mutation dans l’ADN circulant en l’absence de diagnostic préalable de cancer, dans le but de disposer d’argument diagnostic indirect, n’est aujourd’hui pas recommandée. Le dosage de la concentration totale d’ADN circulant ne semble pas être un marqueur prédictif de l’efficacité d’une chimiothérapie cytotoxique et n’est donc pas recommandé [26,27]. Inversement, la recherche de la diminution voire de la disparition d’une mutation EGFR initialement détectée dans le sang sous traitement par TKI est prédictive de l’efficacité de ce dernier. Sa réémergence est également prédictive de progression [27–30]. À ce stade toutefois, les analyses répétées de recherche de mutation sur ADN circulant dans le but d’évaluer l’efficacité du traitement n’ont pas démontré d’utilité supplémentaire à l’examen clinique et à l’imagerie et ne sont donc pas recommandées.
Quel est l’avenir des biopsies liquides en oncologie thoracique ? Les indications de la biopsie liquide seront potentiellement extrêmement étendues et il est donc nécessaire que le clinicien suive des très près les développements dans cette thématique.
Réarrangement d’ALK et autres mutations d’intérêt Actuellement du domaine de la recherche, le diagnostic non-invasif de réarrangement d’ALK peut être detecté soit par FISH sur les CTC soit par analyse des ARN messagers, soit par analyse de l’ADN tumoral circulant (ce dernier étant délicat car le séquençage doit couvrir des zones introniques non codantes parfois vastes). Cette analyse serait alors particulièrement utile pour la recherche initiale du biomarqueur lorsque l’échantillon tissulaire est insuffisant, dans le but d’initier un traitement par anti-ALK [31]. De la même manière que pour EGFR, l’émergence de résistance sous anti-ALK chez les patients avec un réarrangement d’ALK est inéluctable. Dans près d’un quart des cas, la résistance est sous la dépendance de mutations de résistance, essentiellement des substitutions [32]. Plusieurs anti-ALK de deuxième et troisième génération ont été développés, avec une efficacité sur ces mutations de résistance. Ainsi, le développement de kits de détection des mutations de résistance à ALK pour guider le choix d’un traitement de seconde ligne est particulièrement prometteur. De même, l’extension du diagnostic non invasif sur ADN circulant à d’autres biomarqueurs (mutations) est totalement possible dès lors qu’une implication thérapeutique est attendue, par exemple chez les patients avec une mutation de BRAF V600E [33].
Livre_RMRGOLF_2019.indb 441
441
Extension des analyses à d’autres échantillons biologiques Les analyses sur ADN circulant ne sont pas uniquement limitées au plasma et d’autres échantillons peuvent être utilisées comme l’urine, le liquide pleural ou encore le LCR [34]. Leur place et leur intérêt respectif restent néanmoins à préciser. Toutefois, l’analyse de ces échantillons fait appel aux mêmes techniques que le plasma (excepté les conditions de prélèvement) et le clinicien doit connaitre ces possibilités afin de discuter des indications et intérêts avec ses correspondants dans les situations cliniques particulières.
Intérêt dans le diagnostic précoce et le dépistage Les biopsies liquides pourraient avoir une utilité dans le diagnostic précoce des cancers et en situation de dépistage. Ainsi, l’équipe du CHU Nice a rapporté des résultats intéressants suggérant que des CTC pourraient être mises en évidence précocement chez des individus à risque, justifiant ainsi une surveillance rapprochée [35]. L’essai clinique AIR, actuellement en cours d’analyse pourrait permettre d’étayer ces résultats. De même, plusieurs équipes ont testé l’intérêt de signatures spécifiques de micro-ARN dans les situations de dépistage. Ainsi, la signature miR-378a, miR-379, miR-139‑5p, et miR-200b-5p pourrait discriminer les individus sains de ceux présentant un cancer avec une valeur prédictive positive de 92 %, une sensibilité de 97,5 % et une spécificité de 72 % [36]. De même, une autre signature spécifique de micro-ARN pourrait permettre de diminuer le nombre de faux-positif du dépistage d’un facteur 5 en association au scanner [37]. Ces résultats nécessitent toutefois d’être confirmés de manière prospective. Enfin, le séquençage à haut débit de l’ADN tumoral circulant ont été testées dans cette indication. 4 plateformes ont été étudiées (CAPP-Seq, TEC-Seq, TRACERx, Cancer SEEK) dans cette indication mais la sensibilité pour les stades les plus précoces (stades I) est limitée, de 50 % au plus, liée à l’inconstance de relargage d’ADN tumoral par les petites tumeurs [38]. Si les limites de sensibilité de la biopsie liquide rendent sa place en dépistage pur encore incertaine, elle a probablement une place dans la prise en charge du nodule. Les réserves quant au dépistage de masse du cancer du poumon par scanner proviennent en partie des risques de faux positifs, exposant le patient à des biopsies inutiles. Combiner la sensibilité de l’imagerie à la spécificité de la biopsie liquide devrait permettre une meilleure caractérisation du nodule (malin vs bénin).
Intérêt pronostic et prédictif Un autre intérêt réside dans l’évaluation du caractère pronostic de ces biomarqueurs. En effet, de nombreuses publications montrent que l’ADN circulant (concentration totale et/ou fraction mutée), les CTC et certaines signatures micro-ARN sont des facteurs pronostiques de la maladie cancéreuse [1,26,27,39,40]. Le positionnement et l’intérêt de ces biomarqueurs par rapport aux facteurs pronostics classiques doit malgré tout être investigué soigneusement.
23/09/2019 15:07
442
Un intérêt majeur des biopsies liquides réside possiblement dans l’évaluation de la réponse aux traitements. Les CTC et le monitorage des fractions mutées dans l’ADN circulant pourraient être particulièrement intéressants pour évaluer de manière rapprochée et non-invasive l’efficacité des traitements ciblés ou cytotoxiques classiques. Reste que le coût de ces techniques et leur difficulté de mise en œuvre en font un outil pour le moment peu accessible par rapport aux moyens classiques de suivi (scanner et examen clinique) [1].
Conclusion La biopsie liquide est une avancée technologique majeure pour optimiser la prise en charge des patients atteints de cancer. Les cliniciens doivent se familiariser dès à présent avec ce concept afin de positionner judicieusement les indications d’utilisation. De nombreuses initiatives émergent en France ou ailleurs pour la mise en place de ces nouvelles analyses. En France, ces initiatives sont bien souvent adossées aux plateformes de biologie moléculaire du cancer mises en place par l’INCa [24]. À l’instar du programme CIRCAN (CIRculating CANcer) de l’institut de cancérologie des Hospices Civils de Lyon, ces initiatives mêlent bien souvent diagnostic de routine, développement translationnel et recherche fondamentale. Il est bien sûr fondamental que le développement de ces nouveaux outils se fasse en collaboration étroite entre cliniciens, biologistes et pathologistes dont les compétences sont particulièrement complémentaires dans cette approche. La réunion de concertation pluridisciplinaire est également le lieu d’échange et d’interprétation privilégié pour une bonne utilisation de ces moyens de diagnostic aussi révolutionnaires que performants.
Liens d’intérêts N. Guibert : aucun. Au cours des 5 dernières années, S. Couraud a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, actions de formation, participation à des groupes d’experts, de la part des laboratoires Amgen, AstraZeneca, Bioledic, BMS, Boehringher Ingelheim, Chugai, ID Solution, Laidet Médical, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sysmex Innostic et Takeda. Au cours des 5 dernières années, J. Garcia a perçu des financements pour la participation à un congrès, pour des actions de formation, des travaux de recherche, pour la rédaction d’article et pour le travail soumis pour publication de la part des laboratoires AstraZeneca, Sysmex et Biolidics.
Références [1] Levy B, Hu ZI, Cordova KN, Close S, Lee K, Becker D. Clinical Utility of Liquid Diagnostic Platforms in Non-Small Cell Lung Cancer. The Oncologist 2016;21:1121‑30.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 442
N. Guibert et al.
[2] Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJF, Lantuejoul S, Papotti M, Rintoul RC, et al. The challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Practical approach of a working group. Lung Cancer Amst Neth 2012;76:1–18. [3] Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2011;12:175–80. [4] Barlesi F, Mazieres J, Merlio J-P, Debieuvre D, Mosser J, Lena H, et al. Routine molecular profiling of patients with advanced non-small-cell lung cancer: results of a 1-year nationwide programme of the French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT). Lancet Lond Engl 2016;387:1415–26. [5] Gerlinger M, Rowan AJ, Horswell S, Larkin J, Endesfelder D, Gronroos E, et al. Intratumor heterogeneity and branched evolution revealed by multiregion sequencing. N Engl J Med 2012;366:883–92. [6] Vignot S, Frampton GM, Soria J-C, Yelensky R, Commo F, Brambilla C, et al. Next-Generation Sequencing Reveals High Concordance of Recurrent Somatic Alterations Between Primary Tumor and Metastases From Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2013;31:2167–72. [7] Schwarzenbach H, Hoon DSB, Pantel K. Cell-free nucleic acids as biomarkers in cancer patients. Nat Rev Cancer 2011;11:426–37. [8] Crowley E, Di Nicolantonio F, Loupakis F, Bardelli A. Liquid biopsy: monitoring cancer-genetics in the blood. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:472–84. [9] Tissot C, Villar S, Olivier M, Couraud S. [Free circulating DNA as a tool for lung cancer patients management]. Rev Pneumol Clin 2016;72:61–71. [10] Couraud S, Vaca-Paniagua F, Villar S, Oliver J, Schuster T, Blanché H, et al. Noninvasive diagnosis of actionable mutations by deep sequencing of circulating free DNA in lung cancer from never-smokers: a proof-of-concept study from BioCAST/IFCT1002. Clin Cancer Res Off J Am Assoc Cancer Res 2014;20:4613–24. [11] Diaz LA, Bardelli A. Liquid biopsies: genotyping circulating tumor DNA. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2014;32:579–86. [12] El Messaoudi S, Rolet F, Mouliere F, Thierry AR. Circulating cell free DNA: Preanalytical considerations. Clin Chim Acta Int J Clin Chem 2013;424:222–30. [13] Bronkhorst AJ, Aucamp J, Pretorius PJ. Cell-free DNA: Preanalytical variables. Clin Chim Acta Int J Clin Chem 2015;450:243–53. [14] De Mattos-Arruda L, Mayor R, Ng CKY, Weigelt B, MartínezRicarte F, Torrejon D, et al. Cerebrospinal fluid-derived circulating tumour DNA better represents the genomic alterations of brain tumours than plasma. Nat Commun 2015;6:8839. [15] Lucci A, Hall CS, Lodhi AK, Bhattacharyya A, Anderson AE, Xiao L, et al. Circulating tumour cells in non-metastatic breast cancer: a prospective study. Lancet Oncol 2012;13:688–95. [16] De Mattos-Arruda L, Cortes J, Santarpia L, Vivancos A, Tabernero J, Reis-Filho JS, et al. Circulating tumour cells and cell-free DNA as tools for managing breast cancer. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:377–89. [17] Khoo BL, Warkiani ME, Tan DS-W, Bhagat AAS, Irwin D, Lau DP, et al. Clinical validation of an ultra high-throughput spiral microfluidics for the detection and enrichment of viable circulating tumor cells. PloS One 2014;9:e99409. [18] Pailler E, Adam J, Barthélémy A, Oulhen M, Auger N, Valent A, et al. Detection of circulating tumor cells harboring a unique ALK rearrangement in ALK-positive non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2013;31:2273–81. [19] Ilie M, Long E, Butori C, Hofman V, Coelle C, Mauro V, et al. ALKgene rearrangement: a comparative analysis on circulating tumour cells and tumour tissue from patients with lung adenocarcinoma. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO 2012;23:2907–13. [20] Pailler E, Auger N, Lindsay CR, Vielh P, Islas-Morris-Hernandez A, Borget I, et al. High level of chromosomal instability in circulating tumor cells of ROS1-rearranged non-small-cell lung cancer. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO 2015;26:1408–15.
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
[21] Breitenbuecher F, Hoffarth S, Worm K, Cortes-Incio D, Gauler TC, Köhler J, et al. Development of a highly sensitive and specific method for detection of circulating tumor cells harboring somatic mutations in non-small-cell lung cancer patients. PloS One 2014;9:e85350. [22] Maheswaran S, Sequist LV, Nagrath S, Ulkus L, Brannigan B, Collura CV, et al. Detection of mutations in EGFR in circulating lung-cancer cells. N Engl J Med 2008;359:366–77. [23] Cortinovis D, Monica V, Pietrantonio F, Ceresoli GL, La Spina CM, Wannesson L. MicroRNAs in non-small cell lung cancer: current status and future therapeutic promises. Curr Pharm Des 2014;20:3982–90. [24] Nowak F, Soria J-C, Calvo F. Tumour molecular profiling for deciding therapy-the French initiative. Nat Rev Clin Oncol 2012;9:479–86. [25] Jänne PA, Yang JC-H, Kim D-W, Planchard D, Ohe Y, Ramalingam SS, et al. AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-smallcell lung cancer. N Engl J Med 2015;372:1689–99. [26] Tissot C, Toffart A-C, Villar S, Souquet P-J, Merle P, Moro-Sibilot D, et al. Circulating free DNA concentration is an independent prognostic biomarker in lung cancer. Eur Respir J 2015;46:1773–80. [27] Ai B, Liu H, Huang Y, Peng P. Circulating cell-free DNA as a prog nostic and predictive biomarker in non-small cell lung cancer. Oncotarget 2016;7:44583‑95. [28] Murtaza M, Dawson S-J, Tsui DWY, Gale D, Forshew T, Piskorz AM, et al. Non-invasive analysis of acquired resistance to cancer therapy by sequencing of plasma DNA. Nature 2013;497:108–12. [29] Ludwig JA, Weinstein JN. Biomarkers in cancer staging, prog nosis and treatment selection. Nat Rev Cancer 2005;5:845–56. [30] Vallée A, Audigier-Valette C, Herbreteau G, Merrien J, Tessonnier L, Théoleyre S, et al. Rapid clearance of circulating tumor DNA during treatment with AZD9291 of a lung cancer patient presenting the resistance EGFR T790M mutation. Lung Cancer Amst Neth 2016;91:73–4. [31] Solomon BJ, Mok T, Kim D-W, Wu Y-L, Nakagawa K, Mekhail T, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 2014;371:2167–77.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 443
443
[32] Matikas A, Kentepozidis N, Georgoulias V, Kotsakis A. Management of Resistance to Crizotinib in Anaplastic Lymphoma Kinase-Positive Non-Small-cell Lung Cancer. Clin Lung Cancer 2016;17:474‑82. [33] Planchard D, Besse B, Groen HJM, Souquet P-J, Quoix E, Baik CS, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17:984–93. [34] Rolfo C, Castiglia M, Hong D, Alessandro R, Mertens I, Baggerman G, et al. Liquid biopsies in lung cancer: the new ambrosia of researchers. Biochim Biophys Acta 2014;1846:539– 46. [35] Ilie M, Hofman V, Long-Mira E, Selva E, Vignaud J-M, Padovani B, et al. “Sentinel” circulating tumor cells allow early diagnosis of lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease. PloS One 2014;9:e111597. [36] Cazzoli R, Buttitta F, Di Nicola M, Malatesta S, Marchetti A, Rom WN, et al. microRNAs derived from circulating exosomes as noninvasive biomarkers for screening and diagnosing lung cancer. J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer 2013;8:1156–62. [37] Sozzi G, Boeri M, Rossi M, Verri C, Suatoni P, Bravi F, et al. Clinical Utility of a Plasma-Based miRNA Signature Classifier Within Computed Tomography Lung Cancer Screening: A Correlative MILD Trial Study. J Clin Oncol 2014;32:768–73. [38] Abbosh C, Birkbak NJ, Swanton C. Early stage NSCLC – challenges to implementing ctDNA-based screening and MRD detection. Nat Rev Clin Oncol 2018;15:577‑86. [39] Yu M, Men H-T, Niu Z-M, Zhu Y-X, Tan B-X, Li L-H, et al. MetaAnalysis of Circulating Endothelial Cells and Circulating Endothelial Progenitor Cells as Prognostic Factors in Lung Cancer. Asian Pac J Cancer Prev APJCP 2015;16:6123–8. [40] Zhao C, Lu F, Chen H, Zhao F, Zhu Z, Zhao X, et al. Clinical significance of circulating miRNA detection in lung cancer. Med Oncol Northwood Lond Engl 2016;33:41.
23/09/2019 15:07
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ? Which perspectives for liquid biopsy in lung cancer? N. Guibert1,*, J. Garcia2,3,4, S. Couraud4,5,6 1Service
de Pneumologie-Allergologie, Hôpital Larrey, 24 chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France 2Programme CIRCAN, Plateforme de Recherche Transversale en Cancérologie, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite, France 3Service de biochimie moléculaire, Centre de Biologie Sud, Hôpital Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite, France 4Laboratoire Commun de Recherche Hospices Civils de Lyon – BioMérieux Centre Hospitalier Lyon Sud, Bat. 3F, 165 chemin du Grand Revoyet, 69495 Pierre Bénite Cedex, France 5Service de Pneumologie Aigue Spécialisée et Cancérologie Thoracique, Hôpital Lyon Sud, Institut de Cancérologie des Hospices Civils de Lyon, 165 chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre Bénite, France 6EMR 3738, Ciblage thérapeutique en oncologie, Faculté de médecine Lyon Sud, Université Claude-Bernard Lyon 1, 165 Chemin du Petit Revoyet, 69600 Oullins, France
MOTS-CLÉS
Biopsie liquide ; Cellule tumorale circulante ; ADN circulant ; Micro-ARN ; Cancer bronchopulmonaire
KEYWORDS
Liquid biopsy; Circulating tumor cell;
Résumé Concept de science-fiction il y a peu, la biopsie liquide devient un outil du quotidien pour l’oncologue thoracique. Le terme « biopsie liquide » regroupe plusieurs concepts différents comme les cellules tumorales circulantes, l’ADN tumoral circulant ou les ARN tumoraux circulants, dont les intérêts et perspectives sont différents. Cette revue de la littérature a pour objet de clarifier le concept de biopsie liquide, de détailler ses indications actuelles et d’étudier ses perspectives potentielles. © 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract Liquid biopsy was a science-fiction concept until recently and became step by step a routine tool in thoracic oncology. The “liquid biopsy” gathers different concepts such as circulating tumor cells, circulating tumor DNA or RNA. Interest and perspective of each are different.
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Guibert).
© 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 436
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
Circulating DNA; micro-RNA; Lung cancer
437
This literature review aims to better clarify the liquid biopsy concept for the clinician, to address the current main indications in routine, and to assess its potential perspectives. © 2019 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Concept de science-fiction il y a encore quelques années, la biopsie liquide s’est imposée depuis peu comme une réalité quotidienne pour le clinicien, quitte à générer de nombreuses interrogations [1]. La biopsie liquide connait un essor et un intérêt tout particulier en oncologique thoracique pour deux raisons principales. L’accès à la tumeur, tout d’abord, est habituellement difficile et nécessite des examens invasifs chez des patients souvent fragiles. Ces examens se soldent en outre le plus souvent par l’obtention d’échantillons histologiques (voire cytologiques) de petites tailles, parfois insuffisant pour le nombre croissant d’analyses à réaliser pour une prise en charge optimale du patient (Fig. 1) [2]. La seconde raison est la caractérisation de nombreuses anomalies somatiques responsables de la cancérogénèse et actionnables par des thérapies ciblées dans le cancer broncho-pulmonaire [3,4]. Un autre intérêt de la biopsie liquide émerge actuellement, quitte à bouleverser un paradigme ancré : le patrimoine tumoral circulant serait possiblement un meilleur
reflet de l’agressivité et de l’évolutivité biologique de la tumeur comparé à une biopsie unique de petite taille [1]. Cet intérêt est né du concept de l’hétérogénéité tumorale, dont la compréhension est essentielle pour l’interprétation et l’utilisation des biopsies liquides. L’hétérogénéité tumorale peut se comprendre comme la possibilité pour une tumeur d’acquérir de nouvelles propriétés (et notamment des anomalies somatiques) au cours du temps (hétérogénéité temporelle) voire même d’une localisation à une autre (hétérogénéité spatiale) bien que cela semble plus rare dans les cancers broncho-pulmonaires [5,6]. Ce concept explique certaines situations cliniques fréquentes comme la progression inéluctable des patients présentant une anomalie initialement actionnable (EGFR, ALK) en lien avec l’acquisition d’une nouvelle mutation dite de résistance, éventuellement elle-même ciblable à nouveau par une autre molécule ; ou encore la survenue de réponses dissociées dont certaines peuvent être attribuables à ce phénomène (Fig. 2). L’objectif de cette revue est de présenter ce nouvel outil qui va rapidement s’imposer comme un élément indispensable de la prise en charge des patients en oncologie thoracique.
Examen histopathologique (biopsies ou pièces opératoires)
Immunohistochimies (IHC) à visée diagnostique (TTF1, p40)
Immunohistochimie à visée prédictive (Anti-PD-L1)
Disponibilité du tissu
Recherche d’anomalies somatiques : mutations (PCR, séquençage), réarrangements (IHC/FISH)
Autres anomalies somatiques (MET, RET,...) Banking/ essais
Figure 1. Schématisation des analyses possiblement nécessaires sur prélèvement de tissu tumoral pour une prise en charge optimale d’un cancer broncho-pulmonaire.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 437
23/09/2019 15:07
438
N. Guibert et al.
Traitement par TKI Progression
A
B
SNC
C SNC
Clone tumoral avec mutation somatique initiale identifiable Clone tumoral avec mutation somatique de résistance identifiable Clone tumoral sans mutation somatique de résistance identifiable ADN circulant
Plasma
Figure 2. Illustration du concept d’hétérogénéité tumorale et de ses conséquences sur l’analyse de l’ADN circulant. A. Progression tumorale en lien avec l’acquisition d’une mutation de résistance identifiée. Cette mutation de résistance est détectable dans l’ADN plasmatique. B. Progression tumorale en lien avec un mécanisme de résistance autre qu’une mutation somatique identifiable. La résistance et la progression ne sont pas détectables dans l’ADN plasmatique. C. Progression tumorale exclusive dans le système nerveux central, non détectable dans l’ADN plasmatique.
La biopsie liquide : qu’est-ce que c’est ? Le terme « biopsie liquide » est un terme « grand public » et impropre scientifiquement. Il regroupe en effet plusieurs concepts différents à commencer par le diagnostic des cancers hématologiques que nous n’aborderons pas ici. La biopsie liquide pourrait se définir comme un geste « non-invasif » permettant d’obtenir et donc d’étudier des éléments du patrimoine tumoral, le plus souvent dans le sang. En effet, les tumeurs cancéreuses peuvent – à l’instar des tissus sains et/ou inflammatoires – relarguer du matériel tumoral dans la circulation sanguine. Schématiquement, la tumeur peut ainsi relarguer : des cellules tumorales « entières » vivantes (cellules tumorales circulantes (CTCs)), de l’ADN tumoral (ADN circulant), de l’ARN (micro-ARN et ARN messager circulant) ou encore des protéines des cellules tumorales (Fig. 3) [1,7,8].
ADN circulant plasmatique Seul l’ADN tumoral circulant a aujourd’hui des applications pratiques en routine. L’ADN circulant correspond à des fragments d’ADN double brin de petite taille (environ 150 paires de bases) circulant librement dans les fluides biologiques incluant le sang, le LCR (liquide céphalorachidien), les
Livre_RMRGOLF_2019.indb 438
urines, les épanchements pleuraux, et d’ascite ou encore la salive. Cet ADN provient de la nécrose ou de l’apoptose cellulaire, voire pour une petite partie de la sécrétion active des cellules [7,8]. Même si la concentration d’ADN circulant est plus importante chez les patients atteints de cancer que chez les individus sains, il est particulièrement important de comprendre que la présence d’ADN circulant ne « signe » pas l’existence d’un cancer. De l’ADN circulant peut en effet provenir des cellules normales et/ou des tissus inflammatoires ou traumatisés (chirurgie, brûlures…), de tumeurs bénignes, d’agent infectieux (bactéries, virus à ADN double brin) ou encore du fœtus chez les femmes enceintes [9]. Chez les patients atteints de cancer, la concentration d’ADN circulant dans le sang est directement corrélée à la masse tumorale [10]. Toutefois, l’ADN tumoral ne peut être distingué de l’ADN constitutionnel que lorsqu’il est mis en évidence une mutation somatique connue pour être d’origine tumorale (une délétion dans l’exon 19 de l’EGFR par exemple). L’existence de l’ADN circulant tumoral est connue depuis des décennies mais ce n’est que récemment que le développement de techniques de biologie moléculaire très sensibles a permis l’émergence des analyses moléculaires sur ce type de matériel. En effet, il est nécessaire de disposer de technique particulièrement sensible pour détecter au sein de petites quantités d’ADN circulant les quelques copies présentant une
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
439
Tumeur
Sang
ADN
Cellules et patrimoine tumoral
ARN
Cellules et patrimoine constitutionnel (sanguin)
Figure 3. Illustration de l’issue de cellules tumorales circulantes, d’ADN et ARN circulant dans le sang.
éventuelle mutation. Les nouvelles techniques de PCR digitales, de PCR spécifiques d’allèles optimisés, et le séquençage de nouvelle génération ont des seuils de détection de l’ordre de 1 à 0,1 % (mise en évidence d’une copie mutée au sein de 1 000 copies sauvages) voire moins en fonction des techniques employées. À titre de comparaison, le séquençage classique « Sanger » à un seuil supérieur à 10 % [11]. Ces techniques permettent donc la mise en évidence des anomalies de types insertions/délétions/substitutions avec une sensibilité moyenne de l’ordre de 75 % (cela veut dire qu’il y a de nombreux faux-négatifs) et une spécificité excellente (très rares faux positifs) [9]. Le calcul de ces performances diagnostiques est toutefois fortement dépendant du nombre de copie sauvages mises en évidence dans le prélèvement (plus la quantité d’ADN circulant est élevée, meilleures sont les performances diagnostiques ; inversement, si la quantité d’ADN circulant initiale est basse (< 1 000 copies), moins bonnes sont les performances diagnostiques). Les différences entre les techniques sont nombreuses, chacune ayant des avantages et des inconvénients. La PCR digitale (et assimilé) a l’intérêt d’être une technique quantitative (permettant de déterminer le nombre de copies mutées et sauvages dans le prélèvement). Le séquençage de nouvelle génération a l’intérêt de pouvoir effectuer de multiple recherches d’altération somatique en une analyse (multiplex), et d’avoir une vue d’ensemble du profil moléculaire du patient. La mise en œuvre de ces techniques dépend essentiellement de leur disponibilité sur les plateformes et de l’expérience des équipes. Les conditions pré-analytiques constituent un élément essentiel de l’analyse de l’ADN circulant. Elles doivent être connues des cliniciens et maitrisées par l’équipe réalisant l’analyse. Elles comprennent toutes les étapes préalables à l’analyse proprement dite : type de tube de prélèvement, durée d’acheminement au laboratoire, conditions de centrifugation et de conservation, technique d’amplification et de quantification [12,13]. L’attention du clinicien doit aussi être attirée sur certaines conditions cliniques dans lesquelles le prélèvement risquerait d’être affecté. Ces conditions concernent toutes les situations dans lesquelles il existe un relarguage massif d’ADN dans la
Livre_RMRGOLF_2019.indb 439
circulation. L’ADN constitutionnel peut en effet venir diluer l’ADN tumoral ce qui rend l’interprétation plus difficile : sepsis, syndrome inflammatoire, suites immédiate de chirurgie ou de brûlure, période post-chimiothérapie cytotoxique. S’ajoutent à cela, les conditions dans lesquelles l’ADN tumoral est peu relargué dans la circulation sanguine comme les progressions cérébrales exclusives (mauvais passage de la barrière hémato-encéphalique) [14]. Conceptuellement, n’importe quelle mutation de type insertion, délétion ou substitution peut être diagnostiquée dans l’ADN circulant. La limite provient essentiellement du développement de la technique pour chacune d’entre elle par le laboratoire. Toutefois, tous les réarrangements comme ALK ou ROS1, ne peuvent être détectés en routine par l’ADN circulant en raison notamment du trop grand nombre de variants. D’autres techniques d’analyse sur matériel circulant sont toutefois possibles pour l’identification de ces biomarqueurs (cf. ci-après).
Cellules tumorales circulantes Les cellules tumorales circulantes (CTC) sont des cellules « entières » faisant issue dans la circulation sanguine depuis la tumeur et impliquées dans le processus métastatique. Leur rôle pronostic est désormais bien établi dans le cancer du sein [15,16]. En oncologie thoracique, les choses sont plus compliquées. En effet, les CTC sont particulièrement rares, même chez les patients métastatiques d’une part ; et d’autre part, leur détection est complexe dans le cancer du poumon en raison de la non-différentiation EpCAM (epithelial cell adhesion molecule) de ces CTCs tandis que la majorité des techniques d’isolation est basée sur ce marqueur dans les autres cancers [17]. D’autres techniques sont donc en cours de développement pour isoler les CTC de cancers bronchopulmonaires mais également pour les amplifier afin de pouvoir disposer de suffisamment de matériel à analyser [1]. L’intérêt potentiel des CTC est particulièrement important puisqu’il permet d’accéder à une cellule tumorale
23/09/2019 15:07
440
dans sa totalité. Ainsi plusieurs équipes se sont intéressées à son utilité pour le diagnostic des réarrangements (ALK et ROS1) en réalisant une FISH sur ce matériel [18–20]. Il est également bien sûr possible de détecter des mutations somatiques comme celles de l’EGFR [21,22].
ARN circulant : micro ARN et ARN messager Un autre aspect de la biopsie liquide est l’utilisation de l’ARN tumoral. Les micro-ARN sont des petits fragments non codant d’ARN impliqués dans la régulation des gènes codant pour les protéines. Les micro-ARN peuvent être isolés et quantifiés par qRT-PCR [1,23]. De nombreuses équipes ont ainsi investigué l’intérêt de « signatures » spécifiques de mi-ARN. L’objectif est de détecter chez un individu la présence simultanée de différents mi-ARN (plusieurs dizaines ont été décrites) qui peut ainsi signer l’existence d’un risque, la présence d’une pathologie à un stade précoce, ou le caractère pronostique ou prédictif de la réponse au traitement [1]. Ici encore, ce n’est pas la présence de mi-ARN qui est pathologique mais bien l’association concomitante de plusieurs d’entre eux qui pourrait avoir un intérêt. Les ARN messagers sont le reflet de l’expression génique dans une cellule. À l’instar des mi-ARN, l’ARN messager circulant peut être analysé, le cas échéant de manière massive par séquençage de nouvelle génération. Cette analyse peut ainsi donner une vision exhaustive du fonctionnement de la cellule. L’exploitation de l’ARNm reste encore débutante mais son intérêt est réel, particulièrement pour le diagnostic des réarrangements ALK ou ROS1 [1].
Quelles sont les indications actuelles des biopsies liquides en oncologie thoracique ? Seul l’ADN circulant a aujourd’hui des indications d’utilisation en routine. Les autres supports restent pour le moment du domaine de la recherche. Les choses devraient toutefois s’incrémenter rapidement tant l’intérêt potentiel de ces biomarqueurs est réel et étendu. En préambule, rappelons que l’implémentation d’un nouveau biomarqueur en routine ne peut reposer sur une « coquetterie » scientifique mais doit avoir un impact direct sur la prise en charge du patient. Deux indications de l’utilisation de l’ADN circulant font aujourd’hui consensus en oncologie thoracique.
Le diagnostic de mutations somatiques lors du diagnostic initial de cancer lorsque le matériel tumoral tissulaire est insuffisant. Le diagnostic de certaines mutations somatiques (dans les gènes EGFR, KRAS, BRAF, et HER2) constitue une étape importante dans le diagnostic initial de certains cancers broncho-pulmonaires. Les indications de cette recherche sont larges : les adénocarcinomes de stade avancé et les cancers
Livre_RMRGOLF_2019.indb 440
N. Guibert et al.
des non-fumeurs de stade avancé quelle que soit l’histologie [4,24]. Ces analyses sont habituellement réalisées sur le prélèvement tumoral tissulaire. Toutefois, dans certains cas, ce prélèvement est insuffisant en raison de sa petite taille et/ ou de sa mauvaise qualité, ce qui rend impossible l’analyse moléculaire (Fig. 1). Le recours à l’ADN circulant est alors une option intéressante pour la recherche de mutations EGFR essentiellement (car il existe un impact direct sur la prise en charge thérapeutique du patient via la prescription de TKI de l’EGFR) voire les autres biomarqueurs en fonction des possibilités de la plateforme.
Le diagnostic d’une mutation de résistance T790M dans l’exon 20 de l’EGFR en cas de progression tumorale sous traitement par TKI de première ligne chez les patients mutés EGFR au diagnostic La seconde indication de l’utilisation de l’ADN circulant est l’identification de la mutation de résistance T790M dans l’exon 20 du gène EGFR en cas de progression de la maladie sous TKI de première ligne chez les patients présentant une mutation activatrice initiale de l’EGFR. En effet, la présence de cette mutation confère une sensibilité aux EGFR TKI de troisième génération (osimertinib) [25]. La stratégie diagnostique proposée en cas de progression sous TKI de première ligne est de débuter la recherche de mutation T790M dans le plasma si l’analyse est disponible localement. En effet, l’AMM européenne de l’osimertinib est conditionnée à la présence de la mutation T790M dans le sang ou dans le tissu (Site Internet de l’Agence Européenne du Médicament (EMA), Informations Produit Osimertinib, accessible à http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/ medicines/human/medicines/004124/human_med_001961. jsp&mid=WC0b01ac058001d124 (consulté le 01/07/2016)). En cas d’absence de T790M dans le plasma, une re-biopsie tissulaire doit être systématiquement envisagée en raison du risque de faux-négatif dans le plasma [9]. Si la re-biopsie n’est pas réalisable ou si la mutation T790M n’est pas retrouvée sur la re-biopsie, un traitement par osimertinib n’est alors pas indiqué. Toutefois, dans cette situation, un second prélèvement sanguin pour analyse sur ADN circulant est une option dans les situations de progression lente si cela ne génère pas de retard de prise en charge. On rappellera par ailleurs que dans les situations de progressions cérébrales exclusives (contrôle de la maladie en extra-crânien persistant sous TKI de 1re/2e génération), l’ADN circulant plasmatique peut être pris en défaut [14]. Avec le positionnement de l’osimertinib comme molécule de première ligne, la mutation de résistance T790M devrait disparaître et laisser la place à de nouveaux mécanismes de résistance, comme de nouvelles mutations de résistance d’EGFR (C797S en particulier), des amplifications de MET ou HER2 ou des mutations sur les voies de signalisations (BRAF, PIK3CA, KRAS). Le nouveau paradigme d’analyse de la résistance à progression devrait cependant suivre la même logique, à savoir un test plasmatique de screening (ciblé sur EGFR ou idéalement par séquençage à haut débit pour couvrir plus de mécanismes) et une biopsie tissulaire en cas de test négatif.
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
Les non-(ou mauvaises) indications Inversement, certaines situations ne sont pas des indications d’utilisation de l’ADN circulant. Ainsi, le dogme de l’obtention d’une preuve histo- ou cytologique pour établir le diagnostic positif initial d’un cancer reste encore absolu. À cet effet, la recherche de mutation dans l’ADN circulant en l’absence de diagnostic préalable de cancer, dans le but de disposer d’argument diagnostic indirect, n’est aujourd’hui pas recommandée. Le dosage de la concentration totale d’ADN circulant ne semble pas être un marqueur prédictif de l’efficacité d’une chimiothérapie cytotoxique et n’est donc pas recommandé [26,27]. Inversement, la recherche de la diminution voire de la disparition d’une mutation EGFR initialement détectée dans le sang sous traitement par TKI est prédictive de l’efficacité de ce dernier. Sa réémergence est également prédictive de progression [27–30]. À ce stade toutefois, les analyses répétées de recherche de mutation sur ADN circulant dans le but d’évaluer l’efficacité du traitement n’ont pas démontré d’utilité supplémentaire à l’examen clinique et à l’imagerie et ne sont donc pas recommandées.
Quel est l’avenir des biopsies liquides en oncologie thoracique ? Les indications de la biopsie liquide seront potentiellement extrêmement étendues et il est donc nécessaire que le clinicien suive des très près les développements dans cette thématique.
Réarrangement d’ALK et autres mutations d’intérêt Actuellement du domaine de la recherche, le diagnostic non-invasif de réarrangement d’ALK peut être detecté soit par FISH sur les CTC soit par analyse des ARN messagers, soit par analyse de l’ADN tumoral circulant (ce dernier étant délicat car le séquençage doit couvrir des zones introniques non codantes parfois vastes). Cette analyse serait alors particulièrement utile pour la recherche initiale du biomarqueur lorsque l’échantillon tissulaire est insuffisant, dans le but d’initier un traitement par anti-ALK [31]. De la même manière que pour EGFR, l’émergence de résistance sous anti-ALK chez les patients avec un réarrangement d’ALK est inéluctable. Dans près d’un quart des cas, la résistance est sous la dépendance de mutations de résistance, essentiellement des substitutions [32]. Plusieurs anti-ALK de deuxième et troisième génération ont été développés, avec une efficacité sur ces mutations de résistance. Ainsi, le développement de kits de détection des mutations de résistance à ALK pour guider le choix d’un traitement de seconde ligne est particulièrement prometteur. De même, l’extension du diagnostic non invasif sur ADN circulant à d’autres biomarqueurs (mutations) est totalement possible dès lors qu’une implication thérapeutique est attendue, par exemple chez les patients avec une mutation de BRAF V600E [33].
Livre_RMRGOLF_2019.indb 441
441
Extension des analyses à d’autres échantillons biologiques Les analyses sur ADN circulant ne sont pas uniquement limitées au plasma et d’autres échantillons peuvent être utilisées comme l’urine, le liquide pleural ou encore le LCR [34]. Leur place et leur intérêt respectif restent néanmoins à préciser. Toutefois, l’analyse de ces échantillons fait appel aux mêmes techniques que le plasma (excepté les conditions de prélèvement) et le clinicien doit connaitre ces possibilités afin de discuter des indications et intérêts avec ses correspondants dans les situations cliniques particulières.
Intérêt dans le diagnostic précoce et le dépistage Les biopsies liquides pourraient avoir une utilité dans le diagnostic précoce des cancers et en situation de dépistage. Ainsi, l’équipe du CHU Nice a rapporté des résultats intéressants suggérant que des CTC pourraient être mises en évidence précocement chez des individus à risque, justifiant ainsi une surveillance rapprochée [35]. L’essai clinique AIR, actuellement en cours d’analyse pourrait permettre d’étayer ces résultats. De même, plusieurs équipes ont testé l’intérêt de signatures spécifiques de micro-ARN dans les situations de dépistage. Ainsi, la signature miR-378a, miR-379, miR-139‑5p, et miR-200b-5p pourrait discriminer les individus sains de ceux présentant un cancer avec une valeur prédictive positive de 92 %, une sensibilité de 97,5 % et une spécificité de 72 % [36]. De même, une autre signature spécifique de micro-ARN pourrait permettre de diminuer le nombre de faux-positif du dépistage d’un facteur 5 en association au scanner [37]. Ces résultats nécessitent toutefois d’être confirmés de manière prospective. Enfin, le séquençage à haut débit de l’ADN tumoral circulant ont été testées dans cette indication. 4 plateformes ont été étudiées (CAPP-Seq, TEC-Seq, TRACERx, Cancer SEEK) dans cette indication mais la sensibilité pour les stades les plus précoces (stades I) est limitée, de 50 % au plus, liée à l’inconstance de relargage d’ADN tumoral par les petites tumeurs [38]. Si les limites de sensibilité de la biopsie liquide rendent sa place en dépistage pur encore incertaine, elle a probablement une place dans la prise en charge du nodule. Les réserves quant au dépistage de masse du cancer du poumon par scanner proviennent en partie des risques de faux positifs, exposant le patient à des biopsies inutiles. Combiner la sensibilité de l’imagerie à la spécificité de la biopsie liquide devrait permettre une meilleure caractérisation du nodule (malin vs bénin).
Intérêt pronostic et prédictif Un autre intérêt réside dans l’évaluation du caractère pronostic de ces biomarqueurs. En effet, de nombreuses publications montrent que l’ADN circulant (concentration totale et/ou fraction mutée), les CTC et certaines signatures micro-ARN sont des facteurs pronostiques de la maladie cancéreuse [1,26,27,39,40]. Le positionnement et l’intérêt de ces biomarqueurs par rapport aux facteurs pronostics classiques doit malgré tout être investigué soigneusement.
23/09/2019 15:07
442
Un intérêt majeur des biopsies liquides réside possiblement dans l’évaluation de la réponse aux traitements. Les CTC et le monitorage des fractions mutées dans l’ADN circulant pourraient être particulièrement intéressants pour évaluer de manière rapprochée et non-invasive l’efficacité des traitements ciblés ou cytotoxiques classiques. Reste que le coût de ces techniques et leur difficulté de mise en œuvre en font un outil pour le moment peu accessible par rapport aux moyens classiques de suivi (scanner et examen clinique) [1].
Conclusion La biopsie liquide est une avancée technologique majeure pour optimiser la prise en charge des patients atteints de cancer. Les cliniciens doivent se familiariser dès à présent avec ce concept afin de positionner judicieusement les indications d’utilisation. De nombreuses initiatives émergent en France ou ailleurs pour la mise en place de ces nouvelles analyses. En France, ces initiatives sont bien souvent adossées aux plateformes de biologie moléculaire du cancer mises en place par l’INCa [24]. À l’instar du programme CIRCAN (CIRculating CANcer) de l’institut de cancérologie des Hospices Civils de Lyon, ces initiatives mêlent bien souvent diagnostic de routine, développement translationnel et recherche fondamentale. Il est bien sûr fondamental que le développement de ces nouveaux outils se fasse en collaboration étroite entre cliniciens, biologistes et pathologistes dont les compétences sont particulièrement complémentaires dans cette approche. La réunion de concertation pluridisciplinaire est également le lieu d’échange et d’interprétation privilégié pour une bonne utilisation de ces moyens de diagnostic aussi révolutionnaires que performants.
Liens d’intérêts N. Guibert : aucun. Au cours des 5 dernières années, S. Couraud a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès, actions de formation, participation à des groupes d’experts, de la part des laboratoires Amgen, AstraZeneca, Bioledic, BMS, Boehringher Ingelheim, Chugai, ID Solution, Laidet Médical, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sysmex Innostic et Takeda. Au cours des 5 dernières années, J. Garcia a perçu des financements pour la participation à un congrès, pour des actions de formation, des travaux de recherche, pour la rédaction d’article et pour le travail soumis pour publication de la part des laboratoires AstraZeneca, Sysmex et Biolidics.
Références [1] Levy B, Hu ZI, Cordova KN, Close S, Lee K, Becker D. Clinical Utility of Liquid Diagnostic Platforms in Non-Small Cell Lung Cancer. The Oncologist 2016;21:1121‑30.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 442
N. Guibert et al.
[2] Thunnissen E, Kerr KM, Herth FJF, Lantuejoul S, Papotti M, Rintoul RC, et al. The challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Practical approach of a working group. Lung Cancer Amst Neth 2012;76:1–18. [3] Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2011;12:175–80. [4] Barlesi F, Mazieres J, Merlio J-P, Debieuvre D, Mosser J, Lena H, et al. Routine molecular profiling of patients with advanced non-small-cell lung cancer: results of a 1-year nationwide programme of the French Cooperative Thoracic Intergroup (IFCT). Lancet Lond Engl 2016;387:1415–26. [5] Gerlinger M, Rowan AJ, Horswell S, Larkin J, Endesfelder D, Gronroos E, et al. Intratumor heterogeneity and branched evolution revealed by multiregion sequencing. N Engl J Med 2012;366:883–92. [6] Vignot S, Frampton GM, Soria J-C, Yelensky R, Commo F, Brambilla C, et al. Next-Generation Sequencing Reveals High Concordance of Recurrent Somatic Alterations Between Primary Tumor and Metastases From Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2013;31:2167–72. [7] Schwarzenbach H, Hoon DSB, Pantel K. Cell-free nucleic acids as biomarkers in cancer patients. Nat Rev Cancer 2011;11:426–37. [8] Crowley E, Di Nicolantonio F, Loupakis F, Bardelli A. Liquid biopsy: monitoring cancer-genetics in the blood. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:472–84. [9] Tissot C, Villar S, Olivier M, Couraud S. [Free circulating DNA as a tool for lung cancer patients management]. Rev Pneumol Clin 2016;72:61–71. [10] Couraud S, Vaca-Paniagua F, Villar S, Oliver J, Schuster T, Blanché H, et al. Noninvasive diagnosis of actionable mutations by deep sequencing of circulating free DNA in lung cancer from never-smokers: a proof-of-concept study from BioCAST/IFCT1002. Clin Cancer Res Off J Am Assoc Cancer Res 2014;20:4613–24. [11] Diaz LA, Bardelli A. Liquid biopsies: genotyping circulating tumor DNA. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2014;32:579–86. [12] El Messaoudi S, Rolet F, Mouliere F, Thierry AR. Circulating cell free DNA: Preanalytical considerations. Clin Chim Acta Int J Clin Chem 2013;424:222–30. [13] Bronkhorst AJ, Aucamp J, Pretorius PJ. Cell-free DNA: Preanalytical variables. Clin Chim Acta Int J Clin Chem 2015;450:243–53. [14] De Mattos-Arruda L, Mayor R, Ng CKY, Weigelt B, MartínezRicarte F, Torrejon D, et al. Cerebrospinal fluid-derived circulating tumour DNA better represents the genomic alterations of brain tumours than plasma. Nat Commun 2015;6:8839. [15] Lucci A, Hall CS, Lodhi AK, Bhattacharyya A, Anderson AE, Xiao L, et al. Circulating tumour cells in non-metastatic breast cancer: a prospective study. Lancet Oncol 2012;13:688–95. [16] De Mattos-Arruda L, Cortes J, Santarpia L, Vivancos A, Tabernero J, Reis-Filho JS, et al. Circulating tumour cells and cell-free DNA as tools for managing breast cancer. Nat Rev Clin Oncol 2013;10:377–89. [17] Khoo BL, Warkiani ME, Tan DS-W, Bhagat AAS, Irwin D, Lau DP, et al. Clinical validation of an ultra high-throughput spiral microfluidics for the detection and enrichment of viable circulating tumor cells. PloS One 2014;9:e99409. [18] Pailler E, Adam J, Barthélémy A, Oulhen M, Auger N, Valent A, et al. Detection of circulating tumor cells harboring a unique ALK rearrangement in ALK-positive non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2013;31:2273–81. [19] Ilie M, Long E, Butori C, Hofman V, Coelle C, Mauro V, et al. ALKgene rearrangement: a comparative analysis on circulating tumour cells and tumour tissue from patients with lung adenocarcinoma. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO 2012;23:2907–13. [20] Pailler E, Auger N, Lindsay CR, Vielh P, Islas-Morris-Hernandez A, Borget I, et al. High level of chromosomal instability in circulating tumor cells of ROS1-rearranged non-small-cell lung cancer. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol ESMO 2015;26:1408–15.
23/09/2019 15:07
Quel avenir pour les biopsies liquides en oncologie thoracique ?
[21] Breitenbuecher F, Hoffarth S, Worm K, Cortes-Incio D, Gauler TC, Köhler J, et al. Development of a highly sensitive and specific method for detection of circulating tumor cells harboring somatic mutations in non-small-cell lung cancer patients. PloS One 2014;9:e85350. [22] Maheswaran S, Sequist LV, Nagrath S, Ulkus L, Brannigan B, Collura CV, et al. Detection of mutations in EGFR in circulating lung-cancer cells. N Engl J Med 2008;359:366–77. [23] Cortinovis D, Monica V, Pietrantonio F, Ceresoli GL, La Spina CM, Wannesson L. MicroRNAs in non-small cell lung cancer: current status and future therapeutic promises. Curr Pharm Des 2014;20:3982–90. [24] Nowak F, Soria J-C, Calvo F. Tumour molecular profiling for deciding therapy-the French initiative. Nat Rev Clin Oncol 2012;9:479–86. [25] Jänne PA, Yang JC-H, Kim D-W, Planchard D, Ohe Y, Ramalingam SS, et al. AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-smallcell lung cancer. N Engl J Med 2015;372:1689–99. [26] Tissot C, Toffart A-C, Villar S, Souquet P-J, Merle P, Moro-Sibilot D, et al. Circulating free DNA concentration is an independent prognostic biomarker in lung cancer. Eur Respir J 2015;46:1773–80. [27] Ai B, Liu H, Huang Y, Peng P. Circulating cell-free DNA as a prog nostic and predictive biomarker in non-small cell lung cancer. Oncotarget 2016;7:44583‑95. [28] Murtaza M, Dawson S-J, Tsui DWY, Gale D, Forshew T, Piskorz AM, et al. Non-invasive analysis of acquired resistance to cancer therapy by sequencing of plasma DNA. Nature 2013;497:108–12. [29] Ludwig JA, Weinstein JN. Biomarkers in cancer staging, prog nosis and treatment selection. Nat Rev Cancer 2005;5:845–56. [30] Vallée A, Audigier-Valette C, Herbreteau G, Merrien J, Tessonnier L, Théoleyre S, et al. Rapid clearance of circulating tumor DNA during treatment with AZD9291 of a lung cancer patient presenting the resistance EGFR T790M mutation. Lung Cancer Amst Neth 2016;91:73–4. [31] Solomon BJ, Mok T, Kim D-W, Wu Y-L, Nakagawa K, Mekhail T, et al. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 2014;371:2167–77.
Livre_RMRGOLF_2019.indb 443
443
[32] Matikas A, Kentepozidis N, Georgoulias V, Kotsakis A. Management of Resistance to Crizotinib in Anaplastic Lymphoma Kinase-Positive Non-Small-cell Lung Cancer. Clin Lung Cancer 2016;17:474‑82. [33] Planchard D, Besse B, Groen HJM, Souquet P-J, Quoix E, Baik CS, et al. Dabrafenib plus trametinib in patients with previously treated BRAF(V600E)-mutant metastatic non-small cell lung cancer: an open-label, multicentre phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17:984–93. [34] Rolfo C, Castiglia M, Hong D, Alessandro R, Mertens I, Baggerman G, et al. Liquid biopsies in lung cancer: the new ambrosia of researchers. Biochim Biophys Acta 2014;1846:539– 46. [35] Ilie M, Hofman V, Long-Mira E, Selva E, Vignaud J-M, Padovani B, et al. “Sentinel” circulating tumor cells allow early diagnosis of lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease. PloS One 2014;9:e111597. [36] Cazzoli R, Buttitta F, Di Nicola M, Malatesta S, Marchetti A, Rom WN, et al. microRNAs derived from circulating exosomes as noninvasive biomarkers for screening and diagnosing lung cancer. J Thorac Oncol Off Publ Int Assoc Study Lung Cancer 2013;8:1156–62. [37] Sozzi G, Boeri M, Rossi M, Verri C, Suatoni P, Bravi F, et al. Clinical Utility of a Plasma-Based miRNA Signature Classifier Within Computed Tomography Lung Cancer Screening: A Correlative MILD Trial Study. J Clin Oncol 2014;32:768–73. [38] Abbosh C, Birkbak NJ, Swanton C. Early stage NSCLC – challenges to implementing ctDNA-based screening and MRD detection. Nat Rev Clin Oncol 2018;15:577‑86. [39] Yu M, Men H-T, Niu Z-M, Zhu Y-X, Tan B-X, Li L-H, et al. MetaAnalysis of Circulating Endothelial Cells and Circulating Endothelial Progenitor Cells as Prognostic Factors in Lung Cancer. Asian Pac J Cancer Prev APJCP 2015;16:6123–8. [40] Zhao C, Lu F, Chen H, Zhao F, Zhu Z, Zhao X, et al. Clinical significance of circulating miRNA detection in lung cancer. Med Oncol Northwood Lond Engl 2016;33:41.
23/09/2019 15:07