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Quelle est la place des nomogrammes en pratique clinique dans la prise en charge des cancers du sein ?
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 137–138
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
E´ditorial
Quelle est la place des nomogrammes en pratique clinique dans la prise en charge des cancers du sein ? Role of nomograms in clinical practice in breast cancer
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Nommogrammes Cancer du sein Statistiques Biologie mole´culaire Keywords: Nommograms Breast cancer Statistics Molecular biology
L’Evidence-based medicine ou « me´decine factuelle », est ne´e de l’e´pide´miologie clinique. Entre l’article fondateur paru en 1992 dans le JAMA et aujourd’hui, l’e´volution de cette discipline a e´te´ fulgurante graˆce a` l’utilisation d’instruments statistiques de plus en plus robustes. Son but est de promouvoir une me´decine base´e sur la preuve scientifique, garantie par la rigueur me´thodologique des e´tudes et valide´e par le p statistique « magique ». Mais cette e´vidence qui peut apparaıˆtre comme une ve´rite´ absolue ou` la place du doute n’existe donc plus risque de paralyser l’intention de de´monstration. Les nomogrammes apparus en pratique clinique au cours des dix dernie`res anne´es illustrent parfaitement cette e´volution de la me´decine dite moderne. Ils posse`dent l’avantage d’eˆtre en apparence tre`s simple a` utiliser et de fournir une information rapide et plus pre´cise que les variables pronostiques classiques prises individuellement. Ces mode`les pre´dictifs sont e´labore´s par des e´quations mathe´matiques complexes dont l’objectif est d’assurer une grande pre´cision. De plus, ils sont utilisables assez simplement et peuvent facilement eˆtre partage´s avec les colle`gues et patientes graˆce a` une interface graphique ou informatique. Ils offrent aussi clairement l’avantage, malgre´ leurs imperfections, d’avoir une signification pronostique plus pre´cise que le jugement de me´decins meˆmes expe´rimente´s.
1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.11.005
Ne´anmoins, ils ont un certain nombre de limites qui restreignent leur application en pratique clinique comme en te´moignent leurs faibles utilisations au cours de nos re´unions de concertation pluridisciplinaires, par exemple. Car meˆme construits avec des outils scientifiques puissants, les nomogrammes restent impre´cis. Cette imperfection doit eˆtre connue des patientes et des me´decins qui l’utilisent afin de nuancer ou ponde´rer leurs recommandations. Par exemple, un index pre´dictif de 0,77 signifie qu’un nomogramme donne des indications errone´es dans plus de 20 % des cas. Les nomogrammes sont tous construits a` partir de donne´es re´trospectives parfois tire´es de « grands » essais the´rapeutiques anciens ayant fourni des diffe´rences significatives. Or les maladies e´voluent et notamment les stades au diagnostic changent et cela est particulie`rement vrai pour le cancer du sein. De meˆme, les nomogrammes constitue´s a` partir d’une population de cancer ne sont pas toujours applicables a` une autre population de cancer dont l’he´te´roge´ne´ite´ clinico-pathologique n’est pas rare et la prise en charge loin d’eˆtre uniforme. Nous sommes de plus confronte´s a` une modification de la prise en charge de nos patientes ou les traitements comple´mentaires, autrefois de´cide´s sur les bases de la classification TNM, sont maintenant choisis en fonction de la classification mole´culaire. Les signatures ge´ne´tiques, dont l’utilisation croıˆt ˆ t de´croıˆt, vont progressivement au fur et a` mesure que leur cou remplacer les outils actuels de la de´cision. Les traitements cible´s « a` la carte » dont les re´sultats se ge´ne´ralisent vont faire disparaıˆtre les choix statistiques qui concernent principalement les informations pronostiques au profit des donne´es pre´dictives. Cette me´decine moderne factuelle base´e sur les preuves qui constituent, il est vrai, une garantie globale de qualite´ de prise en charge ne doit pas « endormir » notre esprit critique et faire disparaıˆtre une me´decine pragmatique qui permet de pratiquer notre profession dans une rencontre « singulie`re ».
138
E´ditorial / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 137–138
De´claration d’inte´reˆts c
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
E. Barrangera,*,b De´partement de chirurgie oncologique, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France b Faculte´ de me´decine de Nice-Sophia-Antipolis, 28, avenue Valrose, BP 2135, 06103 Nice cedex 2, France
R. Salmonc Hoˆpital prive´ des Peupliers, 80, rue de la Colonie, 75013 Paris, France
*Auteur correspondant Adresses e-mail : [email protected] [email protected] (E. Barranger)
a
Rec¸u le 10 octobre 2013 Disponible sur Internet le 8 janvier 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
E´ditorial
Quelle est la place des nomogrammes en pratique clinique dans la prise en charge des cancers du sein ? Role of nomograms in clinical practice in breast cancer
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Nommogrammes Cancer du sein Statistiques Biologie mole´culaire Keywords: Nommograms Breast cancer Statistics Molecular biology
L’Evidence-based medicine ou « me´decine factuelle », est ne´e de l’e´pide´miologie clinique. Entre l’article fondateur paru en 1992 dans le JAMA et aujourd’hui, l’e´volution de cette discipline a e´te´ fulgurante graˆce a` l’utilisation d’instruments statistiques de plus en plus robustes. Son but est de promouvoir une me´decine base´e sur la preuve scientifique, garantie par la rigueur me´thodologique des e´tudes et valide´e par le p statistique « magique ». Mais cette e´vidence qui peut apparaıˆtre comme une ve´rite´ absolue ou` la place du doute n’existe donc plus risque de paralyser l’intention de de´monstration. Les nomogrammes apparus en pratique clinique au cours des dix dernie`res anne´es illustrent parfaitement cette e´volution de la me´decine dite moderne. Ils posse`dent l’avantage d’eˆtre en apparence tre`s simple a` utiliser et de fournir une information rapide et plus pre´cise que les variables pronostiques classiques prises individuellement. Ces mode`les pre´dictifs sont e´labore´s par des e´quations mathe´matiques complexes dont l’objectif est d’assurer une grande pre´cision. De plus, ils sont utilisables assez simplement et peuvent facilement eˆtre partage´s avec les colle`gues et patientes graˆce a` une interface graphique ou informatique. Ils offrent aussi clairement l’avantage, malgre´ leurs imperfections, d’avoir une signification pronostique plus pre´cise que le jugement de me´decins meˆmes expe´rimente´s.
1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.11.005
Ne´anmoins, ils ont un certain nombre de limites qui restreignent leur application en pratique clinique comme en te´moignent leurs faibles utilisations au cours de nos re´unions de concertation pluridisciplinaires, par exemple. Car meˆme construits avec des outils scientifiques puissants, les nomogrammes restent impre´cis. Cette imperfection doit eˆtre connue des patientes et des me´decins qui l’utilisent afin de nuancer ou ponde´rer leurs recommandations. Par exemple, un index pre´dictif de 0,77 signifie qu’un nomogramme donne des indications errone´es dans plus de 20 % des cas. Les nomogrammes sont tous construits a` partir de donne´es re´trospectives parfois tire´es de « grands » essais the´rapeutiques anciens ayant fourni des diffe´rences significatives. Or les maladies e´voluent et notamment les stades au diagnostic changent et cela est particulie`rement vrai pour le cancer du sein. De meˆme, les nomogrammes constitue´s a` partir d’une population de cancer ne sont pas toujours applicables a` une autre population de cancer dont l’he´te´roge´ne´ite´ clinico-pathologique n’est pas rare et la prise en charge loin d’eˆtre uniforme. Nous sommes de plus confronte´s a` une modification de la prise en charge de nos patientes ou les traitements comple´mentaires, autrefois de´cide´s sur les bases de la classification TNM, sont maintenant choisis en fonction de la classification mole´culaire. Les signatures ge´ne´tiques, dont l’utilisation croıˆt ˆ t de´croıˆt, vont progressivement au fur et a` mesure que leur cou remplacer les outils actuels de la de´cision. Les traitements cible´s « a` la carte » dont les re´sultats se ge´ne´ralisent vont faire disparaıˆtre les choix statistiques qui concernent principalement les informations pronostiques au profit des donne´es pre´dictives. Cette me´decine moderne factuelle base´e sur les preuves qui constituent, il est vrai, une garantie globale de qualite´ de prise en charge ne doit pas « endormir » notre esprit critique et faire disparaıˆtre une me´decine pragmatique qui permet de pratiquer notre profession dans une rencontre « singulie`re ».
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E´ditorial / Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 42 (2014) 137–138
De´claration d’inte´reˆts c
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
E. Barrangera,*,b De´partement de chirurgie oncologique, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France b Faculte´ de me´decine de Nice-Sophia-Antipolis, 28, avenue Valrose, BP 2135, 06103 Nice cedex 2, France
R. Salmonc Hoˆpital prive´ des Peupliers, 80, rue de la Colonie, 75013 Paris, France
*Auteur correspondant Adresses e-mail : [email protected] [email protected] (E. Barranger)
a
Rec¸u le 10 octobre 2013 Disponible sur Internet le 8 janvier 2014