- Email: [email protected]
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
J Radiol 2007;88:385-9 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
article original
digestif
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ? L Huwart, M El Khoury, A Lesavre, C Phan, A-S Rangheard, B Bessoud et Y Menu
Abstract
Résumé
What is the thickness of the normal appendix on MDCT? J Radiol 2007;88:385-9
Objectif. Déterminer les valeurs de l’épaisseur pariétale et du diamètre externe de l’appendice normal au scanner multibarrette. Matériels et méthodes. Un radiologue senior, n’ayant pas connaissance de l’histoire chirurgicale du patient, a examiné prospectivement les scanners abdomino-pelviens de 57 patients adultes consécutifs non suspects d’appendicite. La plupart des patients (50/57) ont eu une injection iodée intraveineuse. Mais aucun n’a eu d’opacification digestive. Toutes les coupes (1 et 5 mm) et les reconstructions multiplanaires étaient analysées sur une console de traitement. Le diamètre externe de l’appendice, l’épaisseur des deux parois appendiculaires, et la présence ou non de gaz intraluminal étaient notés. Résultats. L’appendice a été visualisé dans 82 % des cas (47/57). Le diamètre externe moyen était de 6,7 mm ± 1,2 (échelle de 5,0 à 11,0 mm). L’épaisseur moyenne des deux parois était de 4,8 mm ± 1,0 (échelle de 2,6 à 6,4 mm). L’air intraluminal était visualisé dans 87 % des cas (41/47). Conclusion. Contrairement au diamètre externe, l’épaisseur bipariétale de l’appendice normal en ne dépassant quasiment pas le seuil de 6 mm semble une mesure fiable pour identifier un appendice normal au scanner multibarrette.
Objective. To determine the wall thickness and external diameter values of the normal appendix on multidetector computed tomography (MDCT). Materials and methods. A senior radiologist with no knowledge of the patient’s surgical history prospectively examined the abdominal-pelvic CT scans of 57 consecutive adult patients with no suspicion for appendicitis. Most of the patients (50/57) received an intravenous iodinated contrast material injection, but none had gastrointestinal studies. All slices (1 and 5 mm) and multiplanar reconstructions were analyzed on a treatment console. The external diameter of the appendix, the thickness of the two appendicular walls, and the presence or absence of intraluminal gas were noted. Results. The appendix was visualized in 82% of the cases (47/57). The mean external diameter was 6.7 mm±1.2 (range, 5.0–11.0 mm). The mean thickness of the two walls was 4.8 mm±1.0 (range, 2.6–6.4 mm). Intraluminal air was visualized in 87% of cases (41/47). Conclusion. Contrary to external diameter, the normal thickness of the appendix’s two walls does not go beyond the threshold of 6 mm and therefore seems to be a reliable measurement for identifying a normal appendix using MDCT. Key words: Appendicitis. Appendix. Appendix, CT.
échographie et le scanner sont des méthodes validées pour le diagnostic de l’appendicite aiguë (1-14). Quand l’examen clinique et les résultats biologiques classiques sont insuffisants pour affirmer le diagnostic, l’échographie est la méthode de première ligne chez l’enfant et chez la jeune femme, mais le scanner est utile soit en deuxième intention dans les cas difficiles, soit en première intention chez les autres sujets (15-19). De plus, l’appendice normal est plus souvent visualisé au scanner (3, 4, 7-9, 20, 21), excluant quasiment le diagnostic d’appendicite aiguë. Le diagnostic d’appendicite aiguë en tomodensitométrie repose notamment sur l’épaississement pariétal, la présence d’un
L’
Service de Radiologie, Hôpital de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex Correspondance : L Huwart, 16 rue Cassini 75014 Paris. E-mail : [email protected]
Mots-clés : Appendicite. Appendice. Appendice, Scanner.
stercolithe et des modifications de la graisse péri-appendiculaire. Toutefois, en dépit de l’utilisation large du scanner pour diagnostiquer l’appendicite aiguë, peu d’études tomodensitométriques se sont intéressées aux caractéristiques de l’appendice normal (20, 22-24). L’épaisseur rapportée d’un appendice normal au scanner est basée sur les résultats échographiques (7-9, 25), avec un diamètre de 6 mm comme valeur supérieure de la normale (1-4, 19, 26). Cette extrapolation des résultats échographiques pour un diamètre appendiculaire normal est basée sur la taille d’un appendice collabé et comprimé sans mesure du contenu luminal et ne s’applique donc pas au scanner. Comme l’ont montré Benjaminov et al. (23), un contenu luminal visible est nécessaire pour mesurer la paroi appendiculaire au scanner sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Si le contenu luminal n’est pas individualisable, il n’est pas possible de différentier un appendice collabé d’un appendice avec
un contenu de même atténuation que la paroi. Par conséquent, l’injection intraveineuse de produit de contraste nous a semblé intéressante pour mesurer l’épaisseur pariétale d’un appendice normal. L’objectif de cette étude est de déterminer les valeurs de l’épaisseur pariétale et du diamètre externe de l’appendice normal, et à partir de là de savoir laquelle de ces deux mesures apparaît la plus fiable pour exclure une appendicite aiguë au scanner multibarette.
Matériels et méthodes
Étude de la population Nous avons conduit une étude prospective de scanners abdomino-pelviens réalisés entre mars et avril 2004 sur une série de 85 patients consécutifs non suspects cliniquement d’appendicite aiguë. Cette série de 85 scanners a donc été réalisée chez 85 patients : 53 hommes, 32 femmes ; âge
386
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
moyen de 55 ans ± 18 (écart-type). L’âge était compris entre 16 et 91 ans. Étaient inclus les patients ayant été opérés d’une appendicectomie ou non. Plusieurs critères d’exclusion ont été appliqués. La première était l’absence de reconstructions millimétriques. La seconde était l’opacification intestinale. La troisième était la présence de symptômes suggérant une appendicite aiguë ou spontanément résolutive. Enfin, cette série n’a pas inclus de patient avec un diagnostic de maladie inflammatoire chronique intestinale, pour éviter toute confusion concernant d’éventuelles anomalies pariétales de la région iléo-colique. Les diagnostics posés chez ces 85 patients étaient les suivants : tumeurs malignes dans 17 cas, colique néphrétique gauche dans 4 cas, polytraumatisme dans 2 cas, diverticulite gauche dans 5 cas, pancréatite aiguë dans 4 cas, cholecystite aiguë dans 2 cas, décompensation cirrhotique dans 5 cas, pyélonéphrite aiguë gauche dans 3 cas, abcès hépatique post-opératoire dans 1 cas et infection de cathéter dans 1 cas. Les 41 patients restants ont présenté des symptômes abdominaux vagues n’ayant pas nécessité d’exploration supplémentaire. Le diagnostic de référence reposait sur le scanner, la clinique et les résultats biologiques. Aucun de ces patients n’a notamment développé de symptômes suggérant une appendicite durant toute la durée de l’hospitalisation. Conformément à la réglementation sur la protection des personnes, pendant la période où cette étude a été conduite, notre institution n’a demandé ni approbation du comité de révision pour l’étude prospective des dossiers médicaux ni consentement des patients puisque notre étude n’a pas modifié la prise en charge des patients.
Protocole tomodensitométrique Tous les examens ont été acquis sur un scanner hélicoïdal 16 barrettes (Aquilion 16, Toshiba, Otawara, Japon). Le protocole était le suivant : acquisition volumique abdomino-pelvienne du dôme hépatique au pubis ; temps de rotation de 0,5 seconde (120 kV, 200 mAs et pitch de 1,4) ; collimation de 16 × 1 mm. L’acquisition a été suivie de deux reconstructions à partir des données brutes, la première en coupes de 5 mm d’épaisseur dans un plan axial et la deuxième en coupes de 1 mm également dans un plan axial. Les plans sagittal et coronal étaient recons-
truits sur la console de traitement (Vitrea®, Vital Images, Minnetonka, MN, ÉtatsUnis). Soixante dix des 85 patients ont eu une injection intraveineuse de produit de contraste iodé non ionique (ioxehol à la concentration de 300 mg d’iode par millilitre). La dose injectée était de 120 mL avec un débit de 3 mL/sec et un délai de 90 secondes (temps portal). Aucun n’a eu d’opacification digestive par voie orale ou rectale. Les images étaient examinées sur la console de traitement Vitrea®.
Recueil des données Ce travail centré sur la valeur sémiologique de l’épaisseur pariétale et du diamètre externe de l’appendice a été fait dans le cadre plus large d’une étude sur l’appendice normal en tomodensitométrie. Un radiologue senior qui n’avait pas connaissance de l’antécédent éventuel d’appendicectomie a visualisé prospectivement les images sur la console. L’appendice était interprété comme visualisé ou non. Le radiologue mesurait sur les reconstructions multiplanaires pour chaque appendice visualisé : • l’épaisseur maximale des deux parois appendiculaires de chaque côté du contenu intra-luminal, avec exclusion de celuici — indépendamment du fait que ce soit du liquide ou de l’air ; • le diamètre externe maximal. Par ailleurs, le radiologue indiquait la présence ou non d’air intra-luminal. Nous avons obtenu l’antécédent ou non d’appendicectomie des patients grâce à une tierce personne qui interrogeait chaque patient immédiatement avant l’examen et qui ne participait pas à la lecture des examens. A été également déterminé le taux d’erreur du radiologue pour l’identification de l’appendice. Les résultats globaux de cette étude sont présentés dans un autre travail.
L Huwart et al.
La prévalence de l’appendicectomie dans cette cohorte était de 32,9 % (28/85), ce qui signifie que 57 avaient leur appendice et 28 n’avaient plus d’appendice. Cinquante de ces 57 patients non appendicectomisés ont eu une injection intraveineuse de produit de contraste iodé. La présence ou l’absence d’appendicectomie était confirmée grâce au recueil des informations auprès du patient. Les performances du lecteur pour l’identification de l’appendice étaient les suivantes : sensibilité de 82 % (47/57), spécificité de 93 % (26/28), valeur prédictive positive de 96 % (47/49), valeur prédictive négative de 72 % (26/ 36). Quarante-un des 47 patients dont l’appendice a été visualisé ont eu une injection iodée. Le taux d’erreur du radiologue était de 14,1 % (12 erreurs sur 85).
Épaisseur bipariétale, diamètre externe et autres caractéristiques de l’appendice Le diamètre externe moyen de l’appendice normal était de 6,7 mm ± 1,2 (écarttype). La valeur minimale recueillie était de 5,0 mm, et la valeur maximale de 11,0 mm. Dans 70 % des cas, le diamètre externe de l’appendice était de 6,0 mm ou plus. Sur tous les appendices, le contenu intra-luminal a toujours pu être différencié de la paroi appendiculaire, ce qui a permis de mesurer systématiquement l’épaisseur de la paroi elle-même (fig. 1 et 2). L’épaisseur moyenne des deux parois appendiculaires était de 4,8 mm ± 1,0 (écart-type). La valeur minimale était de 2,6 mm, et la valeur maximale de 6,4 mm. Deux seulement étaient supérieurs à 6,0 mm (l’un à 6,1 mm et l’autre à 6,4 mm). De l’air intraluminal a été visualisé chez 41 des 47 (87 %) appendices (fig. 1 et 3).
Discussion Résultats
Visualisation de l’appendice Bien que ce travail ne repose pas sur les performances de la tomodensitométrie dans la détection de l’appendice normal, nous rappelons ici les résultats globaux de l’étude pour montrer la fréquence des faux-positifs et faux-négatifs pour l’identification de l’appendice normal dans cette population de sujets normaux.
L’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleur abdominale aiguë nécessitant une intervention chirurgicale. Cependant, le taux global d’appendicectomie négative (ou le taux d’appendice normal à l’examen anatomopathologique) était élevé (jusqu’à 35 %) avant l’utilisation de l’imagerie en coupe (27-29). Avec la diffusion de l’échographie et du scanner, on a pu observer une amélioration dans le diagnostic préopératoire de l’appendicite. Les résultats décrits dans un J Radiol 2007;88
L Huwart et al.
Fig. 1 :
Coupe scanographique axiale injectée de l’abdomen. De l’air intra-luminal est visualisé dans cet appendice (flèche). L’épaisseur des deux parois appendiculaires est mesurée à 2,6 mm. Le diamètre externe de l’appendice est mesuré à 5,2 mm.
article indiquent en effet une réduction du taux d’appendicectomie négative à 4 % (17). L’identification de l’appendice normal apparaît donc essentielle car elle constitue un critère d’exclusion quasi formel d’appendicite aiguë. Les signes tomodensitométriques (1-4, 6, 16, 30-32) d’appendicite incluent un appendice épaissi, le stercolithe calcifié et une infiltration de la graisse péri-appendiculaire. Le critère de l’épaisseur de la paroi dans le diagnostic d’appendicite aiguë est essentiel en l’absence d’infiltration de la graisse péri-appendiculaire. Dans une étude de Jacobs et al. (33), dans 15 % des cas d’appendicite aiguë, il n’existait en effet pas d’infiltration inflammatoire périappendiculaire sur le scanner injecté. Les valeurs pour les épaisseurs normale et anormale de la paroi appendiculaire proviennent des études échographiques (7, 9, 25, 34). Cependant, en échographie, l’appendice peut être comprimé (selon la technique de Puylaert) (21). La compression sert notamment à éviter l’inclusion de liquide dans la lumière appendiculaire. L’épaisseur réelle de la paroi excluant le contenu peut alors être mesurée. Des critères échographiques précis ont ainsi été appliqués à l’appendice normal avec un diamètre externe maximal inférieur à 6 mm et une épaisseur pariétale maximale inférieure à 3 mm. Pour le diagnostic d’appendicite aiguë au scanner, on préconise de plus en plus un protocole tomodensitométrique avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé (33, 35-39). En dépit du risque allerJ Radiol 2007;88
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
Fig. 2 :
Coupe scanographique axiale injectée de l’abdomen. Cet appendice présente à ce niveau un contenu d’atténuation liquidienne (flèche). L’épaisseur des deux parois appendiculaires est mesurée à 4,3 mm. Le diamètre externe de l’appendice est mesuré à 5,7 mm.
gique (40), l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé semble améliorer l’efficacité du scanner dans la recherche de l’appendicite aiguë en montrant le rehaussement et l’épaississement de la paroi appendiculaire. Auparavant, certains ont conseillé l’administration à la fois par voie orale et rectale de produit de contraste, d’autres aucune administration de produit de contraste (1-4). En l’absence de produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse, l’épaisseur réelle de la paroi appendiculaire ne peut être mesurée que si le contenu intraluminal de l’appendice est individualisable. Benjaminov et al. (23) dans leur étude tomodensitométrique où aucune administration de produit de contraste n’avait été réalisée ont été confrontés à cette difficulté. Sur un appendice normal, le contenu peut en effet ne pas être individualisable de la paroi en fonction de la densité du contenu. Par conséquent, si le contenu n’est pas visualisé et en l’absence d’atteintes inflammatoires péri-appendiculaires, il n’est pas possible de différentier un appendice non collabé rempli avec un liquide de même densité que la paroi d’un appendice épaissi et enflammé. Dans notre étude où aucun des examens n’a comporté d’opacification digestive, le contenu intraluminal était toujours différentié de la paroi appendiculaire grâce à l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé dans 41 des 47 (87 %) des appendices vus par le radiologue. L’injection iodée apparaît utile pour rehausser la paroi et ainsi distinguer celle-ci du contenu intra-
Fig. 3 :
387
Reconstruction coronale montrant un appendice (flèche) avec à la fois de l’air intra-luminal et un contenu d’atténuation liquidienne (flèche). Le diamètre externe de l’appendice était mesuré à 8,0 mm.
luminal. Les reconstructions multiplanaires et la présence d’air intraluminal dans 87 % des cas ont sans doute également aidé à cette différentiation entre paroi appendiculaire et contenu intraluminal. Dans l’étude de Benjaminov et al. (23), il était demandé aux radiologues de mesurer au scanner non injecté l’épaisseur maximale des deux parois de l’appendice de chaque côté du contenu (avec exclusion du contenu) si la paroi était individualisable du contenu. Si les parois ne pouvaient être individualisées du contenu, le diamètre externe maximal de l’appendice était alors mesuré. Lorsque le contenu était donc individualisé, l’épaisseur moyenne des deux parois appendiculaires était de 3,6 mm ± 0,8 (échelle de 2,6 à 6,4 mm), ce qui est comparable avec les valeurs rapportées en échographie. Par conséquent, ils ont conclu que la limite supérieure de 6 mm pour la somme des épaisseurs normales des deux parois appendiculaires peut être utilisée de manière fiable au scanner seulement si le contenu intraluminal est individualisé. Dans notre étude, l’épaisseur moyenne des deux parois appendiculaires était de 4,8 mm ± 1,0 (écart-type). La valeur minimale était de 2,6 mm et la valeur maximale de 6,4 mm. Parmi les 47 appendices, deux seulement étaient mesurés à plus de 6,0 mm. Le diamètre moyen de l’appendice normal dans la série de Benjaminov et al. (23) était de 6,6 mm ± 1,0 (échelle de 4,0 à 11,0 mm) quand le contenu intraluminal n’était pas indivualisé. Benjaminov et al. (23) ont suggéré pour le diamètre
388
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
10 mm (moyenne ± 3 DS) comme limite supérieure de la normale si le contenu n’est pas individualisé et en l’absence d’atteintes inflammatoires péri-appendiculaires. Parmi les 117 appendices vus par les trois radiologues de cette étude, un seul était plus épais que 10 mm. Cette valeur seuil de 10 mm proposée pour le diamètre externe maximal de l’appendice normal correspond aux données de la littérature (20, 22, 41-43). Par conséquent, le diagnostic d’appendicite ne pouvait être déterminé au scanner dans le groupe où l’épaisseur de l’appendice était comprise entre 6,0 et 10,0 mm. Ces patients devaient avoir un examen supplémentaire avec administration rectale ou intraveineuse de produit de contraste ou une échographie afin de visualiser la paroi et d’éviter ainsi un diagnostic de faux-positif d’appendicite aiguë. Nous obtenons des résultats relativement similaires à ceux de Benjaminov et al. (23) pour le diamètre : le diamètre moyen de l’appendice normal était de 6,7 mm ± 1,2 (écart-type). La valeur minimale recueillie était 5,0 mm, et la valeur maximale 11,0 mm. Dans 70 % des cas, le diamètre externe moyen de l’appendice était de 6,0 mm ou plus. Par conséquent, puisque nous avons toujours pu différencier le contenu intraluminal de la paroi appendiculaire, il nous semble plus intéressant en pratique clinique de mesurer l’épaisseur des deux parois afin d’exclure le diagnostic d’appendicite aiguë. La présence de gaz intraluminal a été visualisée chez 41 des 47 (87 %) cas dans notre étude. Dans l’étude de Rao et al. (44), sur les 100 cas avec un appendice normal, l’air présent dans 57 cas (57 % des cas) était alors toujours intraluminal, et n’était comme dans notre étude jamais intramural ou extra-luminal (l’air intramural et l’air extraluminal étaient corrélés dans leur étude avec la perforation respectivement dans 60 et 100 % des cas). Par contre, l’air intraluminal appendiculaire a souvent été vu dans leur série de 100 patients avec appendicite (19 % des cas). Rao et al. ont ainsi montré que la présence d’air intraluminal ne doit pas faire conclure à un appendice normal. L’idée selon laquelle l’air intra-luminal désigne un appendice sain a ainsi été battue en brèche par Rao et al. (44). Notre étude comporte plusieurs limites. La principale limite était le faible nombre de sujets. Une autre limite était l’absence d’une référence standard comme preuve
d’un appendice normal. Cependant, il n’est pas possible de conduire une étude d’appendice normal avec confrontation anatomopathologique. Bien qu’il soit théoriquement possible que certains des cas dans notre étude soient des appendicites spontanément résolutives, cette éventualité est fort peu probable car aucun ne présentait de symptomatologie clinique évocatrice d’appendicite aiguë. Une autre limite de notre étude était celle potentielle de vérification et des biais de mémoire, puisque nous nous sommes appuyés sur les propos des patients pour obtenir l’antécédent d’appendicectomie. Il est possible que certains patients qui ont eu un appendice normal enlevé durant une chirurgie pelvienne ou autre ne se souviennent pas de cette information. Il est aussi théoriquement possible que certains des patients aient une absence congénitale d’appendice. Cependant, étant donné que l’incidence rapportée estimée de l’agénésie appendiculaire est de 1/100 000 laparotomies pour des patients suspects d’appendicite aiguë (45), l’agénésie de l’appendice était un fait peu probable dans notre cohorte.
L Huwart et al.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conclusion Au contraire du diamètre externe, l’épaisseur des deux parois de l’appendice normal ne dépasse quasiment pas le seuil de 6 mm habituellement accepté pour l’appendicite au scanner, ce qui en pratique clinique pourrait permettre d’exclure plus facilement le diagnostic d’appendicite aiguë et ainsi de diminuer le taux d’appendicectomie négative. Cette donnée doit inciter à utiliser des protocoles tomodensitométriques autorisant la mesure systématique de cette épaisseur bipariétale, ce qui fut le cas dans notre étude utilisant d’une part des coupes millimétriques avec reconstructions multiplanaires et d’autre part l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé.
Références 1.
Lane MJ, Katz DS, Ross BA, ClauticeEngle TL, Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;168:405-9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, Jeffrey RB Jr, Mindelzun RE, Katz DS. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999;213:341-6. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, Lawrason JN, McCabe CJ. Helical CT combined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1275-80. Choi YH, Fischer E, Hoda SA, et al. Appendiceal CT in 140 cases. Diagnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. Clin Imaging 1998;22:252-71. Malone AJ Jr, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1993;160:763-6. Jeffrey RB Jr, Laing FC, Townsend RR. Acute appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases. Radiology 1988;167: 327-9. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR Am J Roentgenol 1992;158:773-8. Simonovsky V. Sonographic detection of normal and abnormal appendix. Clin Radiol 1999;54:533-9. Jeffrey RB, Jain KA, Nghiem HV. Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR Am J Roentgenol 1994;162:55-9. Abu-Yousef MM, Bleicher JJ, Maher JW, Urdaneta LF, Franken EA Jr, Metcalf AM. High-resolution sonography of acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1987;149:53-8. Lambot K, Lougue-Sorgho LC, Gorincour G, et al. Les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant. J Radiol 2005;86:234-6. Taourel P. Exploration de l’appendicite aiguë : la fin des certitudes. J Radiol 2001; 82:443-4. Taourel P, Kessler N, Blayac P, Lesnik A, Gallix B, Bruel JM. Imagerie de l’appendicite : échographie, scanner ou rien du tout? J Radiol 2002;83:1952-60. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338:141-6. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994;190:31-5. Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of computed tomography imaging on negative appendectomy J Radiol 2007;88
L Huwart et al.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
and perforation rates. Am J Gastroenterol 1998;93:768-71. Schuler JG, Shortsleeve MJ, Goldenson RS, Perez-Rossello JM, Perlmutter RA, Thorsen A. Is there a role for abdominal computed tomographic scans in appendicitis? Arch Surg 1998;133:373-6; discussion 377. Stroman DL, Bayouth CV, Kuhn JA, et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999;178:485-9. Scatarige JC, DiSantis DJ, Allen HA, 3rd, Miller M. CT demonstration of the appendix in asymptomatic adults. Gastrointest Radiol 1989;14:271-3. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology. 1986;158:355-60. Grosskreutz S, Goff WB, 2nd, Balsara Z, Burkhard TK. CT of the normal appendix. J Comput Assist Tomogr 1991;15: 575-7. Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frequency of visualization and thickness of normal appendix at nonenhanced helical CT. Radiology 2002; 225:400-6. Huwart L, El Khoury M, Lesavre A, et al. Le stercolithe est-il un signe fiable de l’appendicite? J Radiol 2006;87:383-7. Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L, Grignon A, Ouimet A. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology 1990;176:501-4. Funaki B, Grosskreutz SR, Funaki CN. Using unenhanced helical CT with enteric contrast material for suspected appendicitis in patients treated at a community
J Radiol 2007;88
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
hospital. AJR Am J Roentgenol 1998;171: 997-1001. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Wong SH. Negative findings at appendectomy. Am J Surg 1984;148:375-8. Calder JD, Gajraj H. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Br J Hosp Med 1995;54:129-33. Deutsch AA, Shani N, Reiss R. Are some some appendectomies unnecessary? An analysis of 319 white appendices. J R Coll Surg Edinb 1983;28:35-40. Balthazar EJ, Megibow AJ, Hulnick D, Gordon RB, Naidich DP, Beranbaum ER. CT of appendicitis. AJR Am J Roentgenol1986;147:705-10. Rao PM, Wittenberg J, McDowell RK, Rhea JT, Novelline RA. Appendicitis: use of arrowhead sign for diagnosis at CT. Radiolog 1997;202:363-6. Shapiro MP, Gale ME, Gerzof SG. CT of appendicitis. Diagnosis and treatment. Radiol Clin North Am 1989;27:753-62. Jacobs JE, Birnbaum BA, Macari M, et al. Acute appendicitis: comparison of helical CT diagnosis focused technique with oral contrast material versus nonfocused technique with oral and intravenous contrast material. Radiology 2001;220:683-90. Jeffrey RB, Jr., Laing FC, Lewis FR. Acute appendicitis: high-resolution realtime US findings. Radiology 1987;163:114. Kaiser S, Finnbogason T, Jorulf HK, Soderman E, Frenckner B. Suspected appendicitis in children: diagnosis with contrast-enhanced versus nonenhanced Helical CT. Radiology 2004;231:427-33.
389
36. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000;215: 337-48. 37. Callahan MJ, Rodriguez DP, Taylor GA. CT of appendicitis in children. Radiology 2002;224:325-32. 38. Federle MP. Focused appendix CT technique: a commentary. Radiology 1997; 202:20-1. 39. Friedland JA, Siegel MJ. CT appearance of acute appendicitis in childhood. AJR Am J Roentgenol 1997;168:439-42. 40. Duddy MJ, Manns RA, Wormald SA. Injection rate: a factor in contrast reactions ? Clin Radiol 1990;41:42-3. 41. Grayson DE, Wettlaufer JR, Dalrymple NC, Keesling CA. Appendiceal CT in pediatric patients: relationship of visualization to amount of peritoneal fat. AJR Am J Roentgenol 2001;176:497-500. 42. Applegate KE, Sivit CJ, Myers MT, Pschesang B. Using helical CT to diagnosis acute appendicitis in children: spectrum of findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:501-5. 43. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical appendiceal CT examinations. J Comput Assist Tomog 1997;21:686-92. 44. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Appendiceal and peri-appendiceal air at CT: prevalence, appearance and clinical significance. Clin Radiol 1997;52:750-4. 45. Chevre F, Gillet M, Vuilleumier H. Agenesis of the vermiform appendix. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10: 110-2.
article original
digestif
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ? L Huwart, M El Khoury, A Lesavre, C Phan, A-S Rangheard, B Bessoud et Y Menu
Abstract
Résumé
What is the thickness of the normal appendix on MDCT? J Radiol 2007;88:385-9
Objectif. Déterminer les valeurs de l’épaisseur pariétale et du diamètre externe de l’appendice normal au scanner multibarrette. Matériels et méthodes. Un radiologue senior, n’ayant pas connaissance de l’histoire chirurgicale du patient, a examiné prospectivement les scanners abdomino-pelviens de 57 patients adultes consécutifs non suspects d’appendicite. La plupart des patients (50/57) ont eu une injection iodée intraveineuse. Mais aucun n’a eu d’opacification digestive. Toutes les coupes (1 et 5 mm) et les reconstructions multiplanaires étaient analysées sur une console de traitement. Le diamètre externe de l’appendice, l’épaisseur des deux parois appendiculaires, et la présence ou non de gaz intraluminal étaient notés. Résultats. L’appendice a été visualisé dans 82 % des cas (47/57). Le diamètre externe moyen était de 6,7 mm ± 1,2 (échelle de 5,0 à 11,0 mm). L’épaisseur moyenne des deux parois était de 4,8 mm ± 1,0 (échelle de 2,6 à 6,4 mm). L’air intraluminal était visualisé dans 87 % des cas (41/47). Conclusion. Contrairement au diamètre externe, l’épaisseur bipariétale de l’appendice normal en ne dépassant quasiment pas le seuil de 6 mm semble une mesure fiable pour identifier un appendice normal au scanner multibarrette.
Objective. To determine the wall thickness and external diameter values of the normal appendix on multidetector computed tomography (MDCT). Materials and methods. A senior radiologist with no knowledge of the patient’s surgical history prospectively examined the abdominal-pelvic CT scans of 57 consecutive adult patients with no suspicion for appendicitis. Most of the patients (50/57) received an intravenous iodinated contrast material injection, but none had gastrointestinal studies. All slices (1 and 5 mm) and multiplanar reconstructions were analyzed on a treatment console. The external diameter of the appendix, the thickness of the two appendicular walls, and the presence or absence of intraluminal gas were noted. Results. The appendix was visualized in 82% of the cases (47/57). The mean external diameter was 6.7 mm±1.2 (range, 5.0–11.0 mm). The mean thickness of the two walls was 4.8 mm±1.0 (range, 2.6–6.4 mm). Intraluminal air was visualized in 87% of cases (41/47). Conclusion. Contrary to external diameter, the normal thickness of the appendix’s two walls does not go beyond the threshold of 6 mm and therefore seems to be a reliable measurement for identifying a normal appendix using MDCT. Key words: Appendicitis. Appendix. Appendix, CT.
échographie et le scanner sont des méthodes validées pour le diagnostic de l’appendicite aiguë (1-14). Quand l’examen clinique et les résultats biologiques classiques sont insuffisants pour affirmer le diagnostic, l’échographie est la méthode de première ligne chez l’enfant et chez la jeune femme, mais le scanner est utile soit en deuxième intention dans les cas difficiles, soit en première intention chez les autres sujets (15-19). De plus, l’appendice normal est plus souvent visualisé au scanner (3, 4, 7-9, 20, 21), excluant quasiment le diagnostic d’appendicite aiguë. Le diagnostic d’appendicite aiguë en tomodensitométrie repose notamment sur l’épaississement pariétal, la présence d’un
L’
Service de Radiologie, Hôpital de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin Bicêtre cedex Correspondance : L Huwart, 16 rue Cassini 75014 Paris. E-mail : [email protected]
Mots-clés : Appendicite. Appendice. Appendice, Scanner.
stercolithe et des modifications de la graisse péri-appendiculaire. Toutefois, en dépit de l’utilisation large du scanner pour diagnostiquer l’appendicite aiguë, peu d’études tomodensitométriques se sont intéressées aux caractéristiques de l’appendice normal (20, 22-24). L’épaisseur rapportée d’un appendice normal au scanner est basée sur les résultats échographiques (7-9, 25), avec un diamètre de 6 mm comme valeur supérieure de la normale (1-4, 19, 26). Cette extrapolation des résultats échographiques pour un diamètre appendiculaire normal est basée sur la taille d’un appendice collabé et comprimé sans mesure du contenu luminal et ne s’applique donc pas au scanner. Comme l’ont montré Benjaminov et al. (23), un contenu luminal visible est nécessaire pour mesurer la paroi appendiculaire au scanner sans injection intraveineuse de produit de contraste iodé. Si le contenu luminal n’est pas individualisable, il n’est pas possible de différentier un appendice collabé d’un appendice avec
un contenu de même atténuation que la paroi. Par conséquent, l’injection intraveineuse de produit de contraste nous a semblé intéressante pour mesurer l’épaisseur pariétale d’un appendice normal. L’objectif de cette étude est de déterminer les valeurs de l’épaisseur pariétale et du diamètre externe de l’appendice normal, et à partir de là de savoir laquelle de ces deux mesures apparaît la plus fiable pour exclure une appendicite aiguë au scanner multibarette.
Matériels et méthodes
Étude de la population Nous avons conduit une étude prospective de scanners abdomino-pelviens réalisés entre mars et avril 2004 sur une série de 85 patients consécutifs non suspects cliniquement d’appendicite aiguë. Cette série de 85 scanners a donc été réalisée chez 85 patients : 53 hommes, 32 femmes ; âge
386
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
moyen de 55 ans ± 18 (écart-type). L’âge était compris entre 16 et 91 ans. Étaient inclus les patients ayant été opérés d’une appendicectomie ou non. Plusieurs critères d’exclusion ont été appliqués. La première était l’absence de reconstructions millimétriques. La seconde était l’opacification intestinale. La troisième était la présence de symptômes suggérant une appendicite aiguë ou spontanément résolutive. Enfin, cette série n’a pas inclus de patient avec un diagnostic de maladie inflammatoire chronique intestinale, pour éviter toute confusion concernant d’éventuelles anomalies pariétales de la région iléo-colique. Les diagnostics posés chez ces 85 patients étaient les suivants : tumeurs malignes dans 17 cas, colique néphrétique gauche dans 4 cas, polytraumatisme dans 2 cas, diverticulite gauche dans 5 cas, pancréatite aiguë dans 4 cas, cholecystite aiguë dans 2 cas, décompensation cirrhotique dans 5 cas, pyélonéphrite aiguë gauche dans 3 cas, abcès hépatique post-opératoire dans 1 cas et infection de cathéter dans 1 cas. Les 41 patients restants ont présenté des symptômes abdominaux vagues n’ayant pas nécessité d’exploration supplémentaire. Le diagnostic de référence reposait sur le scanner, la clinique et les résultats biologiques. Aucun de ces patients n’a notamment développé de symptômes suggérant une appendicite durant toute la durée de l’hospitalisation. Conformément à la réglementation sur la protection des personnes, pendant la période où cette étude a été conduite, notre institution n’a demandé ni approbation du comité de révision pour l’étude prospective des dossiers médicaux ni consentement des patients puisque notre étude n’a pas modifié la prise en charge des patients.
Protocole tomodensitométrique Tous les examens ont été acquis sur un scanner hélicoïdal 16 barrettes (Aquilion 16, Toshiba, Otawara, Japon). Le protocole était le suivant : acquisition volumique abdomino-pelvienne du dôme hépatique au pubis ; temps de rotation de 0,5 seconde (120 kV, 200 mAs et pitch de 1,4) ; collimation de 16 × 1 mm. L’acquisition a été suivie de deux reconstructions à partir des données brutes, la première en coupes de 5 mm d’épaisseur dans un plan axial et la deuxième en coupes de 1 mm également dans un plan axial. Les plans sagittal et coronal étaient recons-
truits sur la console de traitement (Vitrea®, Vital Images, Minnetonka, MN, ÉtatsUnis). Soixante dix des 85 patients ont eu une injection intraveineuse de produit de contraste iodé non ionique (ioxehol à la concentration de 300 mg d’iode par millilitre). La dose injectée était de 120 mL avec un débit de 3 mL/sec et un délai de 90 secondes (temps portal). Aucun n’a eu d’opacification digestive par voie orale ou rectale. Les images étaient examinées sur la console de traitement Vitrea®.
Recueil des données Ce travail centré sur la valeur sémiologique de l’épaisseur pariétale et du diamètre externe de l’appendice a été fait dans le cadre plus large d’une étude sur l’appendice normal en tomodensitométrie. Un radiologue senior qui n’avait pas connaissance de l’antécédent éventuel d’appendicectomie a visualisé prospectivement les images sur la console. L’appendice était interprété comme visualisé ou non. Le radiologue mesurait sur les reconstructions multiplanaires pour chaque appendice visualisé : • l’épaisseur maximale des deux parois appendiculaires de chaque côté du contenu intra-luminal, avec exclusion de celuici — indépendamment du fait que ce soit du liquide ou de l’air ; • le diamètre externe maximal. Par ailleurs, le radiologue indiquait la présence ou non d’air intra-luminal. Nous avons obtenu l’antécédent ou non d’appendicectomie des patients grâce à une tierce personne qui interrogeait chaque patient immédiatement avant l’examen et qui ne participait pas à la lecture des examens. A été également déterminé le taux d’erreur du radiologue pour l’identification de l’appendice. Les résultats globaux de cette étude sont présentés dans un autre travail.
L Huwart et al.
La prévalence de l’appendicectomie dans cette cohorte était de 32,9 % (28/85), ce qui signifie que 57 avaient leur appendice et 28 n’avaient plus d’appendice. Cinquante de ces 57 patients non appendicectomisés ont eu une injection intraveineuse de produit de contraste iodé. La présence ou l’absence d’appendicectomie était confirmée grâce au recueil des informations auprès du patient. Les performances du lecteur pour l’identification de l’appendice étaient les suivantes : sensibilité de 82 % (47/57), spécificité de 93 % (26/28), valeur prédictive positive de 96 % (47/49), valeur prédictive négative de 72 % (26/ 36). Quarante-un des 47 patients dont l’appendice a été visualisé ont eu une injection iodée. Le taux d’erreur du radiologue était de 14,1 % (12 erreurs sur 85).
Épaisseur bipariétale, diamètre externe et autres caractéristiques de l’appendice Le diamètre externe moyen de l’appendice normal était de 6,7 mm ± 1,2 (écarttype). La valeur minimale recueillie était de 5,0 mm, et la valeur maximale de 11,0 mm. Dans 70 % des cas, le diamètre externe de l’appendice était de 6,0 mm ou plus. Sur tous les appendices, le contenu intra-luminal a toujours pu être différencié de la paroi appendiculaire, ce qui a permis de mesurer systématiquement l’épaisseur de la paroi elle-même (fig. 1 et 2). L’épaisseur moyenne des deux parois appendiculaires était de 4,8 mm ± 1,0 (écart-type). La valeur minimale était de 2,6 mm, et la valeur maximale de 6,4 mm. Deux seulement étaient supérieurs à 6,0 mm (l’un à 6,1 mm et l’autre à 6,4 mm). De l’air intraluminal a été visualisé chez 41 des 47 (87 %) appendices (fig. 1 et 3).
Discussion Résultats
Visualisation de l’appendice Bien que ce travail ne repose pas sur les performances de la tomodensitométrie dans la détection de l’appendice normal, nous rappelons ici les résultats globaux de l’étude pour montrer la fréquence des faux-positifs et faux-négatifs pour l’identification de l’appendice normal dans cette population de sujets normaux.
L’appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleur abdominale aiguë nécessitant une intervention chirurgicale. Cependant, le taux global d’appendicectomie négative (ou le taux d’appendice normal à l’examen anatomopathologique) était élevé (jusqu’à 35 %) avant l’utilisation de l’imagerie en coupe (27-29). Avec la diffusion de l’échographie et du scanner, on a pu observer une amélioration dans le diagnostic préopératoire de l’appendicite. Les résultats décrits dans un J Radiol 2007;88
L Huwart et al.
Fig. 1 :
Coupe scanographique axiale injectée de l’abdomen. De l’air intra-luminal est visualisé dans cet appendice (flèche). L’épaisseur des deux parois appendiculaires est mesurée à 2,6 mm. Le diamètre externe de l’appendice est mesuré à 5,2 mm.
article indiquent en effet une réduction du taux d’appendicectomie négative à 4 % (17). L’identification de l’appendice normal apparaît donc essentielle car elle constitue un critère d’exclusion quasi formel d’appendicite aiguë. Les signes tomodensitométriques (1-4, 6, 16, 30-32) d’appendicite incluent un appendice épaissi, le stercolithe calcifié et une infiltration de la graisse péri-appendiculaire. Le critère de l’épaisseur de la paroi dans le diagnostic d’appendicite aiguë est essentiel en l’absence d’infiltration de la graisse péri-appendiculaire. Dans une étude de Jacobs et al. (33), dans 15 % des cas d’appendicite aiguë, il n’existait en effet pas d’infiltration inflammatoire périappendiculaire sur le scanner injecté. Les valeurs pour les épaisseurs normale et anormale de la paroi appendiculaire proviennent des études échographiques (7, 9, 25, 34). Cependant, en échographie, l’appendice peut être comprimé (selon la technique de Puylaert) (21). La compression sert notamment à éviter l’inclusion de liquide dans la lumière appendiculaire. L’épaisseur réelle de la paroi excluant le contenu peut alors être mesurée. Des critères échographiques précis ont ainsi été appliqués à l’appendice normal avec un diamètre externe maximal inférieur à 6 mm et une épaisseur pariétale maximale inférieure à 3 mm. Pour le diagnostic d’appendicite aiguë au scanner, on préconise de plus en plus un protocole tomodensitométrique avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé (33, 35-39). En dépit du risque allerJ Radiol 2007;88
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
Fig. 2 :
Coupe scanographique axiale injectée de l’abdomen. Cet appendice présente à ce niveau un contenu d’atténuation liquidienne (flèche). L’épaisseur des deux parois appendiculaires est mesurée à 4,3 mm. Le diamètre externe de l’appendice est mesuré à 5,7 mm.
gique (40), l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé semble améliorer l’efficacité du scanner dans la recherche de l’appendicite aiguë en montrant le rehaussement et l’épaississement de la paroi appendiculaire. Auparavant, certains ont conseillé l’administration à la fois par voie orale et rectale de produit de contraste, d’autres aucune administration de produit de contraste (1-4). En l’absence de produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse, l’épaisseur réelle de la paroi appendiculaire ne peut être mesurée que si le contenu intraluminal de l’appendice est individualisable. Benjaminov et al. (23) dans leur étude tomodensitométrique où aucune administration de produit de contraste n’avait été réalisée ont été confrontés à cette difficulté. Sur un appendice normal, le contenu peut en effet ne pas être individualisable de la paroi en fonction de la densité du contenu. Par conséquent, si le contenu n’est pas visualisé et en l’absence d’atteintes inflammatoires péri-appendiculaires, il n’est pas possible de différentier un appendice non collabé rempli avec un liquide de même densité que la paroi d’un appendice épaissi et enflammé. Dans notre étude où aucun des examens n’a comporté d’opacification digestive, le contenu intraluminal était toujours différentié de la paroi appendiculaire grâce à l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé dans 41 des 47 (87 %) des appendices vus par le radiologue. L’injection iodée apparaît utile pour rehausser la paroi et ainsi distinguer celle-ci du contenu intra-
Fig. 3 :
387
Reconstruction coronale montrant un appendice (flèche) avec à la fois de l’air intra-luminal et un contenu d’atténuation liquidienne (flèche). Le diamètre externe de l’appendice était mesuré à 8,0 mm.
luminal. Les reconstructions multiplanaires et la présence d’air intraluminal dans 87 % des cas ont sans doute également aidé à cette différentiation entre paroi appendiculaire et contenu intraluminal. Dans l’étude de Benjaminov et al. (23), il était demandé aux radiologues de mesurer au scanner non injecté l’épaisseur maximale des deux parois de l’appendice de chaque côté du contenu (avec exclusion du contenu) si la paroi était individualisable du contenu. Si les parois ne pouvaient être individualisées du contenu, le diamètre externe maximal de l’appendice était alors mesuré. Lorsque le contenu était donc individualisé, l’épaisseur moyenne des deux parois appendiculaires était de 3,6 mm ± 0,8 (échelle de 2,6 à 6,4 mm), ce qui est comparable avec les valeurs rapportées en échographie. Par conséquent, ils ont conclu que la limite supérieure de 6 mm pour la somme des épaisseurs normales des deux parois appendiculaires peut être utilisée de manière fiable au scanner seulement si le contenu intraluminal est individualisé. Dans notre étude, l’épaisseur moyenne des deux parois appendiculaires était de 4,8 mm ± 1,0 (écart-type). La valeur minimale était de 2,6 mm et la valeur maximale de 6,4 mm. Parmi les 47 appendices, deux seulement étaient mesurés à plus de 6,0 mm. Le diamètre moyen de l’appendice normal dans la série de Benjaminov et al. (23) était de 6,6 mm ± 1,0 (échelle de 4,0 à 11,0 mm) quand le contenu intraluminal n’était pas indivualisé. Benjaminov et al. (23) ont suggéré pour le diamètre
388
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
10 mm (moyenne ± 3 DS) comme limite supérieure de la normale si le contenu n’est pas individualisé et en l’absence d’atteintes inflammatoires péri-appendiculaires. Parmi les 117 appendices vus par les trois radiologues de cette étude, un seul était plus épais que 10 mm. Cette valeur seuil de 10 mm proposée pour le diamètre externe maximal de l’appendice normal correspond aux données de la littérature (20, 22, 41-43). Par conséquent, le diagnostic d’appendicite ne pouvait être déterminé au scanner dans le groupe où l’épaisseur de l’appendice était comprise entre 6,0 et 10,0 mm. Ces patients devaient avoir un examen supplémentaire avec administration rectale ou intraveineuse de produit de contraste ou une échographie afin de visualiser la paroi et d’éviter ainsi un diagnostic de faux-positif d’appendicite aiguë. Nous obtenons des résultats relativement similaires à ceux de Benjaminov et al. (23) pour le diamètre : le diamètre moyen de l’appendice normal était de 6,7 mm ± 1,2 (écart-type). La valeur minimale recueillie était 5,0 mm, et la valeur maximale 11,0 mm. Dans 70 % des cas, le diamètre externe moyen de l’appendice était de 6,0 mm ou plus. Par conséquent, puisque nous avons toujours pu différencier le contenu intraluminal de la paroi appendiculaire, il nous semble plus intéressant en pratique clinique de mesurer l’épaisseur des deux parois afin d’exclure le diagnostic d’appendicite aiguë. La présence de gaz intraluminal a été visualisée chez 41 des 47 (87 %) cas dans notre étude. Dans l’étude de Rao et al. (44), sur les 100 cas avec un appendice normal, l’air présent dans 57 cas (57 % des cas) était alors toujours intraluminal, et n’était comme dans notre étude jamais intramural ou extra-luminal (l’air intramural et l’air extraluminal étaient corrélés dans leur étude avec la perforation respectivement dans 60 et 100 % des cas). Par contre, l’air intraluminal appendiculaire a souvent été vu dans leur série de 100 patients avec appendicite (19 % des cas). Rao et al. ont ainsi montré que la présence d’air intraluminal ne doit pas faire conclure à un appendice normal. L’idée selon laquelle l’air intra-luminal désigne un appendice sain a ainsi été battue en brèche par Rao et al. (44). Notre étude comporte plusieurs limites. La principale limite était le faible nombre de sujets. Une autre limite était l’absence d’une référence standard comme preuve
d’un appendice normal. Cependant, il n’est pas possible de conduire une étude d’appendice normal avec confrontation anatomopathologique. Bien qu’il soit théoriquement possible que certains des cas dans notre étude soient des appendicites spontanément résolutives, cette éventualité est fort peu probable car aucun ne présentait de symptomatologie clinique évocatrice d’appendicite aiguë. Une autre limite de notre étude était celle potentielle de vérification et des biais de mémoire, puisque nous nous sommes appuyés sur les propos des patients pour obtenir l’antécédent d’appendicectomie. Il est possible que certains patients qui ont eu un appendice normal enlevé durant une chirurgie pelvienne ou autre ne se souviennent pas de cette information. Il est aussi théoriquement possible que certains des patients aient une absence congénitale d’appendice. Cependant, étant donné que l’incidence rapportée estimée de l’agénésie appendiculaire est de 1/100 000 laparotomies pour des patients suspects d’appendicite aiguë (45), l’agénésie de l’appendice était un fait peu probable dans notre cohorte.
L Huwart et al.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conclusion Au contraire du diamètre externe, l’épaisseur des deux parois de l’appendice normal ne dépasse quasiment pas le seuil de 6 mm habituellement accepté pour l’appendicite au scanner, ce qui en pratique clinique pourrait permettre d’exclure plus facilement le diagnostic d’appendicite aiguë et ainsi de diminuer le taux d’appendicectomie négative. Cette donnée doit inciter à utiliser des protocoles tomodensitométriques autorisant la mesure systématique de cette épaisseur bipariétale, ce qui fut le cas dans notre étude utilisant d’une part des coupes millimétriques avec reconstructions multiplanaires et d’autre part l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé.
Références 1.
Lane MJ, Katz DS, Ross BA, ClauticeEngle TL, Mindelzun RE, Jeffrey RB Jr. Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;168:405-9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, Jeffrey RB Jr, Mindelzun RE, Katz DS. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999;213:341-6. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination. Radiology 1997;202:139-44. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, Lawrason JN, McCabe CJ. Helical CT combined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1997;169:1275-80. Choi YH, Fischer E, Hoda SA, et al. Appendiceal CT in 140 cases. Diagnostic criteria for acute and necrotizing appendicitis. Clin Imaging 1998;22:252-71. Malone AJ Jr, Wolf CR, Malmed AS, Melliere BF. Diagnosis of acute appendicitis: value of unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1993;160:763-6. Jeffrey RB Jr, Laing FC, Townsend RR. Acute appendicitis: sonographic criteria based on 250 cases. Radiology 1988;167: 327-9. Rioux M. Sonographic detection of the normal and abnormal appendix. AJR Am J Roentgenol 1992;158:773-8. Simonovsky V. Sonographic detection of normal and abnormal appendix. Clin Radiol 1999;54:533-9. Jeffrey RB, Jain KA, Nghiem HV. Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls. AJR Am J Roentgenol 1994;162:55-9. Abu-Yousef MM, Bleicher JJ, Maher JW, Urdaneta LF, Franken EA Jr, Metcalf AM. High-resolution sonography of acute appendicitis. AJR Am J Roentgenol 1987;149:53-8. Lambot K, Lougue-Sorgho LC, Gorincour G, et al. Les urgences abdominales non traumatiques de l’enfant. J Radiol 2005;86:234-6. Taourel P. Exploration de l’appendicite aiguë : la fin des certitudes. J Radiol 2001; 82:443-4. Taourel P, Kessler N, Blayac P, Lesnik A, Gallix B, Bruel JM. Imagerie de l’appendicite : échographie, scanner ou rien du tout? J Radiol 2002;83:1952-60. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, McCabe CJ. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998;338:141-6. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology 1994;190:31-5. Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of computed tomography imaging on negative appendectomy J Radiol 2007;88
L Huwart et al.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
and perforation rates. Am J Gastroenterol 1998;93:768-71. Schuler JG, Shortsleeve MJ, Goldenson RS, Perez-Rossello JM, Perlmutter RA, Thorsen A. Is there a role for abdominal computed tomographic scans in appendicitis? Arch Surg 1998;133:373-6; discussion 377. Stroman DL, Bayouth CV, Kuhn JA, et al. The role of computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg 1999;178:485-9. Scatarige JC, DiSantis DJ, Allen HA, 3rd, Miller M. CT demonstration of the appendix in asymptomatic adults. Gastrointest Radiol 1989;14:271-3. Puylaert JB. Acute appendicitis: US evaluation using graded compression. Radiology. 1986;158:355-60. Grosskreutz S, Goff WB, 2nd, Balsara Z, Burkhard TK. CT of the normal appendix. J Comput Assist Tomogr 1991;15: 575-7. Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frequency of visualization and thickness of normal appendix at nonenhanced helical CT. Radiology 2002; 225:400-6. Huwart L, El Khoury M, Lesavre A, et al. Le stercolithe est-il un signe fiable de l’appendicite? J Radiol 2006;87:383-7. Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L, Grignon A, Ouimet A. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology 1990;176:501-4. Funaki B, Grosskreutz SR, Funaki CN. Using unenhanced helical CT with enteric contrast material for suspected appendicitis in patients treated at a community
J Radiol 2007;88
Quelle est l’épaisseur de l’appendice normal au scanner multibarrette ?
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
hospital. AJR Am J Roentgenol 1998;171: 997-1001. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Wong SH. Negative findings at appendectomy. Am J Surg 1984;148:375-8. Calder JD, Gajraj H. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Br J Hosp Med 1995;54:129-33. Deutsch AA, Shani N, Reiss R. Are some some appendectomies unnecessary? An analysis of 319 white appendices. J R Coll Surg Edinb 1983;28:35-40. Balthazar EJ, Megibow AJ, Hulnick D, Gordon RB, Naidich DP, Beranbaum ER. CT of appendicitis. AJR Am J Roentgenol1986;147:705-10. Rao PM, Wittenberg J, McDowell RK, Rhea JT, Novelline RA. Appendicitis: use of arrowhead sign for diagnosis at CT. Radiolog 1997;202:363-6. Shapiro MP, Gale ME, Gerzof SG. CT of appendicitis. Diagnosis and treatment. Radiol Clin North Am 1989;27:753-62. Jacobs JE, Birnbaum BA, Macari M, et al. Acute appendicitis: comparison of helical CT diagnosis focused technique with oral contrast material versus nonfocused technique with oral and intravenous contrast material. Radiology 2001;220:683-90. Jeffrey RB, Jr., Laing FC, Lewis FR. Acute appendicitis: high-resolution realtime US findings. Radiology 1987;163:114. Kaiser S, Finnbogason T, Jorulf HK, Soderman E, Frenckner B. Suspected appendicitis in children: diagnosis with contrast-enhanced versus nonenhanced Helical CT. Radiology 2004;231:427-33.
389
36. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000;215: 337-48. 37. Callahan MJ, Rodriguez DP, Taylor GA. CT of appendicitis in children. Radiology 2002;224:325-32. 38. Federle MP. Focused appendix CT technique: a commentary. Radiology 1997; 202:20-1. 39. Friedland JA, Siegel MJ. CT appearance of acute appendicitis in childhood. AJR Am J Roentgenol 1997;168:439-42. 40. Duddy MJ, Manns RA, Wormald SA. Injection rate: a factor in contrast reactions ? Clin Radiol 1990;41:42-3. 41. Grayson DE, Wettlaufer JR, Dalrymple NC, Keesling CA. Appendiceal CT in pediatric patients: relationship of visualization to amount of peritoneal fat. AJR Am J Roentgenol 2001;176:497-500. 42. Applegate KE, Sivit CJ, Myers MT, Pschesang B. Using helical CT to diagnosis acute appendicitis in children: spectrum of findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:501-5. 43. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis: experience with 200 helical appendiceal CT examinations. J Comput Assist Tomog 1997;21:686-92. 44. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Appendiceal and peri-appendiceal air at CT: prevalence, appearance and clinical significance. Clin Radiol 1997;52:750-4. 45. Chevre F, Gillet M, Vuilleumier H. Agenesis of the vermiform appendix. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10: 110-2.