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Quelles cephalees necessitent une imagerie en urgence
J Radiol 2004;85:1226-1467 O Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004
dimanche 3 octobre
Séances scientifiques et thématiques
Neuroradiologie d'urgence Séance organisée par la SFNR
Responsable : Jean-Louis Dietemann R
Objectifs pédagogiques Diagnostics et gestes d'urgence. Mises au point sur les modalités d'explorations neuroradiologiques de certaines situations d'urgence : céphalées, accidents vasculaires cérébraux, pathologies neuro-infectieuses, urgences neuropédiatriques.
Président : Jean-Pierre Pruvo 14 h55 Modérateur : Patrick Goldstein
14 h 30
Durée : 20 minutes
LES URGENCES NEUROLOGIQUES J DE SÈZE LILLE- FRANCE Objectifs :L'objectif de la présentation sera de préciser les besoins du neurologue dans le cadre de l'urgence en terme d'imagerie cérébrale (IRM cérébrale et médullaire, scanner cérébral, Doppler des troncs supra-aortiques). Résumé :Pour chaque situation clinique (déficit neurologique brutal constitué ou transitoire, céphalées aiguës, crise comitiale, syndrome médullaire.. .) le type d'examen habituellement demandé et l'attente du neurologue seront détaillés. Nous nous inspirerons pour cela d'une enquête réalisée aux urgences du CHRU de Lille sur 1 mois et coordonnée par le Dr Lucas, responsable de la garde sénior. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées ont été les accidents vasculaires cérébraux (28 %), les crises d'épilepsie (22 %) et les céphalées (17 %). La participation conjointe d'un neurologue et d'un neuroradiologue sénior a permis une prise en charge optimale. Par ailleurs un patient sur quatre a pu regagner son domicile avec une poursuite de la prise en charge en externe. Conclusion :La prise en charge de la neurologie d'urgence par une équipe multidisciplinaire, si possible séniorisée, permet d'accélérer et d'optimiser les décisions concernant les examens complémentaires et leur interprétation. "" Mots clés : Encéphale
Durée : 20 minutes
MODALITES PRATIQUES DE LA PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DE L'AVC X LECLERC(l), C OPPENHEIM (2). J-Y GAWRIT (l), J-F MÉDER (2). J-P P~uvo(1) (1) LILLE- FRANCE, (2) PARIS - FRANCE Résumé : Devant une suspicion d'accident vasculaire cérébral chez un patient présentant un déficit neurologique focal d'apparition brutale, l'imagerie va permettre d'orienter le patient vers une unité neurovasculaire et de poser les indications éventuelles de la thrombolyse IV. L'IRM est l'examen de choix à condition qu'elle ne retarde pas la prise en charge du patient. Elle permet de détecter la zone d'infarctus et d'évaluer la pénombre ischémique grâce à l'imagerie de diffusionlperfusion. L'examen nécessite environ 10 minutes et doit comporter également des séquences en T2* et FLAIR pour éliminer une hémorragie et une ARM des artères intracrâniennes pour rechercher le niveau d'occlusion. En cas de contre-indication à I'IRM ou si cet examen n'est pas accessible rapidement, un scanner cérébral sans injection devra être réalisé pour éliminer une hémorragie et rechercher des signes précoces d'ischémie qui peuvent contre-indiquer la thrombolyse IV. L'étude de la perfusion cérébrale en scanner peut être utile pour évaluer le bénéfice potentiel de la thrombolyse à condition de posséder un appareil de dernière génération et des logiciels adaptés. " Mots clés : Encéphale, ischémie
15 h 2 0
Durée : 20 minutes
QUELLES CEPHALEES NECESSITENT UNE IMAGERIE EN URGENCE J-F MÉDER (1). J-Y GAUVRIT (2), O NAGGARA (l), D FRÉDY (1) (1) PARIS - FRANCE, (2) LILLE- FRANCE Résumé :Les céphalées sont fréquentes et constituent le troisième motif de consultation neurologique en urgence. Il s'agit principalement de céphalées primaires (migraines, algies vasculaires de la face, céphalées de tension), qui lorsqu'elles sont typiques ne nécessitent pas d'imagerie. Les céphalées symptomatiques de lésions intracrâniennes sont rares ; eues nécessitent des explorations car certaines
affections en cause mettent en jeu le pronostic vital. La première étape du diagnostic est clinique ; elle précise les caractéristiques de la douleur et les signes d'accompagnement. Les examens complémentaires sont demandés dans un deuxième temps en cas : 11 de céphalée d'apparition récente, 21 de modification des caractéristiques ou de l'évolution de céphalées connues, 31 d'aggravation de l'intensité ou d'augmentation de la fréquence de crises céphalalgiques connues, 41 de céphalées associées à d'autres signes cliniques. L'imagerie a pour objectif de rechercher une affection vasculaire (hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale, dissection artérielle, malformation artérioveineuse) ou non vasculaire (hypertension intracrânienne, hypotension intracrânienne, lésion infectieuse). Dans cet exposé, les protocoles d'imagerie les plus utiles seront discutés. " Mots clés :Encéphale - Céphalée
15 h 45 : Pause
Modérateur : Jérôme De Sèze
16 h 00
Durée : 15 minutes
LES URGENCES EN PATHOLOGIE NEURO-INFECTIEUSE F RICOLFI, D BENSALEM,N BAUDOUIN DIJON- FRANCE Résumé : Trois principaux tableaux cliniques orientent vers une pathologie infectieuse cérébroméningée : un syndrome méningé, un déficit neurologique ou une crise convulsive dans un contexte fébrile. A ces tableaux cliniques répondent les pathologies de méningite, d'encéphalite et d'abcès cérébral. En cas de suspicion de méningite bactérienne, I'IRM n'est pas nécessaire et ne doit pas faire retarder une ponction lombaire. L'IRM est à pratiquer en cas de recherche de complications secondaires (ventriculite, empyème, vascularite, abcès). L'iRM en revanche est indiquée en cas de méningite lymphocytaire et chronique. Une suspicion d'abcès cérébral doit faire pratiquer une IRM avec des séquences de diffusion pour affirmer le diagnostic. L'Rh4 est également l'examen le plus sensible pour la détection des signes précoces d'encéphalite. Mots clés :Encéphale, infection
-
16 h 2 0
Durée : 15 minutes
LES SYNDROMES MEDULIAIRES AIGUS, PROTOCOLES IRM ET RESULTATS J-L DIETEMANN, M KOOB, G ZOLLNER S~ASBOURG - FRANCE
Résumé :Les syndromes médullaires aigus peuvent être en rapport avec des lésions compressives d'origine extradurale (traumatismes du rachis, hématomes extraduraux spontanés, collections épidurales infectieuses, pathologies tumorales) ou peuvent également être en rapport avec des processus intraduraux, rarement de type tumoral, mais plutôt avec des lésions intramédullaires de nature inflammatoire, infectieuse ou ischémique. Le protocole iRM inclura toujours des séquences sagittales en T l et en T2, complétées par des coupes axiales en Tl etfou en T2. En cas de suspicion de lésion tumorale inflammatoire ou infectieuse, des coupes avec injection de gadolinium compléteront l'examen. Des coupes en écho de gradient sont utiles pour la recherche de foyers hémorragiques (contusion médullaire, hématome extradural). L'imagerie de diffusion est intéressante pour confirmer la nature ischémique d'une lésion intramédullaire ou encore pour confirmer la nature infectieuse d'une collection extradu-
rale. Le rôle de la scanographie se limite à l'exploration du contenant disco-vertébral, mais reste essentiel en traumatologie ; cette technique reste efficace pour le diagnostic des hématomes extraduraux. Mots clés : moelle épinière, compression '
Durée : 15 minutes
LES URGENCES EN NEUROPEDIATRIE C ADAMSBAUM,B HUSSON PARIS- FRANCE Objectifs :La notion d'urgence en neuro-imagerie pédiatrique nécessite surtout une bonne connaissance des indications cliniques. Résumé : Le traumatisme crânien chez le moins de 2 ans nécessite un scanner en cas de vomissements nombreux ou d'aggravation rapide, signes focaux, perte de connaissance, comportement inhabituel, embarrure ou polytraumatisme. Le syndrome des «enfants secoués D est plutôt découvert lors de malaises ou de convulsions, avant l'âge de 8 mois. Les hématomes observés sont sous duraux, diffus et profonds. L'imagerie n'est utile que dans les céphalées lésionnelles : douleurs permanentes ou croissantes, nocturnes, aux changements de position ou à l'effort, épilepsie ou examen neurologique anormal. Aucune imagerie n'est indiquée en cas de première crise d'épilepsie avec examen neurologique normal sans contexte particulier. L'urgence est constituée par la présence d'un traumatisme, de signes d'hypertension intracrânienne, de troubles de conscience persistants ou de signe focal associé. Aucune imagerie n'est indiquée en cas de convulsions fébriles simples, c'est à dire généralisées, brèves, entre let 5 ans. Le symptôme médullaire aigu impose une IRM en urgence. La tumeur la plus fréquente est le neuroblastome. En l'absence de tumeur, des anomalies cérébrales doivent être recherchées (maladie inflammatoire). Le torticolis récidivant non traumatique doit faire éliminer une tumeur de la moelle cervicale, de la fosse postérieure ou une malformation de Chiari. Chez le nouveau né, un scanner (ou une IRM) doit être réalisé au moindre doute (convulsion, malaise) à la recherche de lésions ischémiques, traumatiques ou infectieuses. m* Mots clés : Encéphale - Pédiatrie
dimanche 3 octobre
Séances scientifiques et thématiques
Neuroradiologie d'urgence Séance organisée par la SFNR
Responsable : Jean-Louis Dietemann R
Objectifs pédagogiques Diagnostics et gestes d'urgence. Mises au point sur les modalités d'explorations neuroradiologiques de certaines situations d'urgence : céphalées, accidents vasculaires cérébraux, pathologies neuro-infectieuses, urgences neuropédiatriques.
Président : Jean-Pierre Pruvo 14 h55 Modérateur : Patrick Goldstein
14 h 30
Durée : 20 minutes
LES URGENCES NEUROLOGIQUES J DE SÈZE LILLE- FRANCE Objectifs :L'objectif de la présentation sera de préciser les besoins du neurologue dans le cadre de l'urgence en terme d'imagerie cérébrale (IRM cérébrale et médullaire, scanner cérébral, Doppler des troncs supra-aortiques). Résumé :Pour chaque situation clinique (déficit neurologique brutal constitué ou transitoire, céphalées aiguës, crise comitiale, syndrome médullaire.. .) le type d'examen habituellement demandé et l'attente du neurologue seront détaillés. Nous nous inspirerons pour cela d'une enquête réalisée aux urgences du CHRU de Lille sur 1 mois et coordonnée par le Dr Lucas, responsable de la garde sénior. Les pathologies les plus fréquemment rencontrées ont été les accidents vasculaires cérébraux (28 %), les crises d'épilepsie (22 %) et les céphalées (17 %). La participation conjointe d'un neurologue et d'un neuroradiologue sénior a permis une prise en charge optimale. Par ailleurs un patient sur quatre a pu regagner son domicile avec une poursuite de la prise en charge en externe. Conclusion :La prise en charge de la neurologie d'urgence par une équipe multidisciplinaire, si possible séniorisée, permet d'accélérer et d'optimiser les décisions concernant les examens complémentaires et leur interprétation. "" Mots clés : Encéphale
Durée : 20 minutes
MODALITES PRATIQUES DE LA PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DE L'AVC X LECLERC(l), C OPPENHEIM (2). J-Y GAWRIT (l), J-F MÉDER (2). J-P P~uvo(1) (1) LILLE- FRANCE, (2) PARIS - FRANCE Résumé : Devant une suspicion d'accident vasculaire cérébral chez un patient présentant un déficit neurologique focal d'apparition brutale, l'imagerie va permettre d'orienter le patient vers une unité neurovasculaire et de poser les indications éventuelles de la thrombolyse IV. L'IRM est l'examen de choix à condition qu'elle ne retarde pas la prise en charge du patient. Elle permet de détecter la zone d'infarctus et d'évaluer la pénombre ischémique grâce à l'imagerie de diffusionlperfusion. L'examen nécessite environ 10 minutes et doit comporter également des séquences en T2* et FLAIR pour éliminer une hémorragie et une ARM des artères intracrâniennes pour rechercher le niveau d'occlusion. En cas de contre-indication à I'IRM ou si cet examen n'est pas accessible rapidement, un scanner cérébral sans injection devra être réalisé pour éliminer une hémorragie et rechercher des signes précoces d'ischémie qui peuvent contre-indiquer la thrombolyse IV. L'étude de la perfusion cérébrale en scanner peut être utile pour évaluer le bénéfice potentiel de la thrombolyse à condition de posséder un appareil de dernière génération et des logiciels adaptés. " Mots clés : Encéphale, ischémie
15 h 2 0
Durée : 20 minutes
QUELLES CEPHALEES NECESSITENT UNE IMAGERIE EN URGENCE J-F MÉDER (1). J-Y GAUVRIT (2), O NAGGARA (l), D FRÉDY (1) (1) PARIS - FRANCE, (2) LILLE- FRANCE Résumé :Les céphalées sont fréquentes et constituent le troisième motif de consultation neurologique en urgence. Il s'agit principalement de céphalées primaires (migraines, algies vasculaires de la face, céphalées de tension), qui lorsqu'elles sont typiques ne nécessitent pas d'imagerie. Les céphalées symptomatiques de lésions intracrâniennes sont rares ; eues nécessitent des explorations car certaines
affections en cause mettent en jeu le pronostic vital. La première étape du diagnostic est clinique ; elle précise les caractéristiques de la douleur et les signes d'accompagnement. Les examens complémentaires sont demandés dans un deuxième temps en cas : 11 de céphalée d'apparition récente, 21 de modification des caractéristiques ou de l'évolution de céphalées connues, 31 d'aggravation de l'intensité ou d'augmentation de la fréquence de crises céphalalgiques connues, 41 de céphalées associées à d'autres signes cliniques. L'imagerie a pour objectif de rechercher une affection vasculaire (hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale, dissection artérielle, malformation artérioveineuse) ou non vasculaire (hypertension intracrânienne, hypotension intracrânienne, lésion infectieuse). Dans cet exposé, les protocoles d'imagerie les plus utiles seront discutés. " Mots clés :Encéphale - Céphalée
15 h 45 : Pause
Modérateur : Jérôme De Sèze
16 h 00
Durée : 15 minutes
LES URGENCES EN PATHOLOGIE NEURO-INFECTIEUSE F RICOLFI, D BENSALEM,N BAUDOUIN DIJON- FRANCE Résumé : Trois principaux tableaux cliniques orientent vers une pathologie infectieuse cérébroméningée : un syndrome méningé, un déficit neurologique ou une crise convulsive dans un contexte fébrile. A ces tableaux cliniques répondent les pathologies de méningite, d'encéphalite et d'abcès cérébral. En cas de suspicion de méningite bactérienne, I'IRM n'est pas nécessaire et ne doit pas faire retarder une ponction lombaire. L'IRM est à pratiquer en cas de recherche de complications secondaires (ventriculite, empyème, vascularite, abcès). L'iRM en revanche est indiquée en cas de méningite lymphocytaire et chronique. Une suspicion d'abcès cérébral doit faire pratiquer une IRM avec des séquences de diffusion pour affirmer le diagnostic. L'Rh4 est également l'examen le plus sensible pour la détection des signes précoces d'encéphalite. Mots clés :Encéphale, infection
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16 h 2 0
Durée : 15 minutes
LES SYNDROMES MEDULIAIRES AIGUS, PROTOCOLES IRM ET RESULTATS J-L DIETEMANN, M KOOB, G ZOLLNER S~ASBOURG - FRANCE
Résumé :Les syndromes médullaires aigus peuvent être en rapport avec des lésions compressives d'origine extradurale (traumatismes du rachis, hématomes extraduraux spontanés, collections épidurales infectieuses, pathologies tumorales) ou peuvent également être en rapport avec des processus intraduraux, rarement de type tumoral, mais plutôt avec des lésions intramédullaires de nature inflammatoire, infectieuse ou ischémique. Le protocole iRM inclura toujours des séquences sagittales en T l et en T2, complétées par des coupes axiales en Tl etfou en T2. En cas de suspicion de lésion tumorale inflammatoire ou infectieuse, des coupes avec injection de gadolinium compléteront l'examen. Des coupes en écho de gradient sont utiles pour la recherche de foyers hémorragiques (contusion médullaire, hématome extradural). L'imagerie de diffusion est intéressante pour confirmer la nature ischémique d'une lésion intramédullaire ou encore pour confirmer la nature infectieuse d'une collection extradu-
rale. Le rôle de la scanographie se limite à l'exploration du contenant disco-vertébral, mais reste essentiel en traumatologie ; cette technique reste efficace pour le diagnostic des hématomes extraduraux. Mots clés : moelle épinière, compression '
Durée : 15 minutes
LES URGENCES EN NEUROPEDIATRIE C ADAMSBAUM,B HUSSON PARIS- FRANCE Objectifs :La notion d'urgence en neuro-imagerie pédiatrique nécessite surtout une bonne connaissance des indications cliniques. Résumé : Le traumatisme crânien chez le moins de 2 ans nécessite un scanner en cas de vomissements nombreux ou d'aggravation rapide, signes focaux, perte de connaissance, comportement inhabituel, embarrure ou polytraumatisme. Le syndrome des «enfants secoués D est plutôt découvert lors de malaises ou de convulsions, avant l'âge de 8 mois. Les hématomes observés sont sous duraux, diffus et profonds. L'imagerie n'est utile que dans les céphalées lésionnelles : douleurs permanentes ou croissantes, nocturnes, aux changements de position ou à l'effort, épilepsie ou examen neurologique anormal. Aucune imagerie n'est indiquée en cas de première crise d'épilepsie avec examen neurologique normal sans contexte particulier. L'urgence est constituée par la présence d'un traumatisme, de signes d'hypertension intracrânienne, de troubles de conscience persistants ou de signe focal associé. Aucune imagerie n'est indiquée en cas de convulsions fébriles simples, c'est à dire généralisées, brèves, entre let 5 ans. Le symptôme médullaire aigu impose une IRM en urgence. La tumeur la plus fréquente est le neuroblastome. En l'absence de tumeur, des anomalies cérébrales doivent être recherchées (maladie inflammatoire). Le torticolis récidivant non traumatique doit faire éliminer une tumeur de la moelle cervicale, de la fosse postérieure ou une malformation de Chiari. Chez le nouveau né, un scanner (ou une IRM) doit être réalisé au moindre doute (convulsion, malaise) à la recherche de lésions ischémiques, traumatiques ou infectieuses. m* Mots clés : Encéphale - Pédiatrie