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Quels sont les informations et les éléments immédiats nécessaires à la prise en charge des personnes âgées de plus de 75 ans à l’arrivée au service d’urgences ?
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JEUR, 2004, 17, 303-309
Masson, Paris, 2004
Fiche de lecture bibliographique no 2
Quels sont les informations et les éléments immédiats nécessaires à la prise en charge des personnes âgées de plus de 75 ans à l’arrivée au service d’urgences ? – D’ordre psychologique – D’ordre environnemental et social (Notamment relatifs à l’autonomie et aux fonctions cognitives) A. PRINCIPE SAU, CH Saint Brieuc, 10, rue M. Proust, 22000 Saint Brieuc.
INTRODUCTION Pour pouvoir répondre aux questions posées, nous avons effectué une recherche bibliographique sur Pubmed, Pascal embase, Copernique ; les mots clés utilisés ont étés : personnes âgées, urgence, évaluation médicale, re-hospitalisation, fragilité, cognitif, social, psychologie, dépression, délire, démence, triage, courrier médical, antécédents. La recherche porte sur les publications parues au cours des cinq dernières années. Des thèses de docteur en médecine ont été également exploitées. Bien qu’il soit reconnu qu’il existe une spécificité de prise en charge de la personne âgée (PA) de plus de 75 ans, la plupart des articles, notamment les articles anglo-saxons, concernent les PA à partir de 65 ans. Ces articles ont été pris en considération, ce qui peut constituer un biais. Les PA représentent environ 12 à 30 % des patients admis dans un service d’urgence [1], on peut y individualiser trois catégories de patients, les autonomes, les dépendants et les « fragiles » ; pour ces derniers, l’admission au SU représente un événement à haut risque de décompensation et d’évolution péjorative, pouvant amener à un déclin de l’autonomie et à une re-hospitalisation. Le dépistage de cette population de la part de l’urgentiste pourrait amener à une meilleure prise en charge, à une diminution de la mortalité et de la morbidité, une amélioration du statut fonctionnel, une réduction du taux de ré-hospitalisation [2-9]. Il n’existe pas une définition précise de la fragilité [3, 7, 9] ; les critères adoptés par « le programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005 » comprennent :
• le grand âge ; • des pathologies invalidantes : – les maladies cardio-vasculaires ; – les maladies pulmonaires ; – le diabète ; – l’insuffisance rénale ; – l’ostéoporose ; – les syndromes démentiels ; – les troubles de l’équilibre. • la malnutrition ; • la poly-médication ; • les problèmes médico-sociaux et familiaux ; • l’incontinence. Doivent y être ajoutés [2-5, 7-9] : • la dépression ; • les troubles cognitifs ; • l’atteinte d’au moins une des activité de la vie quotidienne. QUELLES SONT LES INFORMATIONS D’ORDRE PSYCHOLOGIQUE ET LES ÉLÉMENTS IMMÉDIATS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES (PA) DE PLUS DE 75 ANS À L’ARRIVÉE AU SERVICE D’URGENCE ? LA DÉPRESSION DE LA PA Elle est reconnue comme un facteur associé à la fragilité, est corrélée d’une part aux données médico-sociales
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A. PRINCIPE
(perte de l’autonomie, augmentation de la mortalité et de la morbidité) et d’autre part à un taux de re-hospitalisation et à une durée d’hospitalisation plus longs et à un nombre plus important d’institutionnalisations [2, 8, 10]. Pourtant, elle semble être largement sous-estimée au SU [10-11]. La prévalence de la dépression dans la population âgée vivant à domicile est estimée entre 12 à 26 %, elle arrive à 50 % des PA institutionnalisées [10]. Au SU, sa prévalence a été estimée entre 27 et 47,8 % [10, 11, 12]. Les facteurs associés à la dépression de la PA semblent être : • le sexe féminin ; • l’âge ; • les ressources économiques ; • le niveau d’éducation ; • le veuvage ; • les antécédents d’hospitalisation et de dépression ; • la polypathologie et la polymédication ; • l’institutionnalisation ; • l’autodépréciation de son état de santé ; • un score ADL et IADL bas [8, 10, 11]. Selon l’étude de Meldon, il n’existe pas de corrélation entre la présentation clinique de la PA au SU et la dépression, il suggère l’utilisation de tests de dépistage au SU [12]. Le dépistage de la dépression de la PA a fait l’objet d’études pour la validation de tests diagnostics qui ont été comparés au test de référence chez la PA, la Geriatric Depression Scale (GDS) qui a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 81 %. Elle n’est utilisable que pour les sujets ayant un MMS supérieur à14/30 [9] ; ce test ne semble pas adapté au SU du fait des nombreux items. Les tests proposés pour le dépistage de la dépression chez la PA au SU que nous avons retrouvé dans la littérature sont le mini-GDS et l’ED-DSI. LE MINI-GDS (tableau I) Il a été validé en France. Son but est de poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondre, il doit TABLEAU I. – Mini-GDS ou GDS 4-items [13, 14]. 1. Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? oui = 1, non = 0 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? oui = 1, non = 0 3. Êtes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? oui = 0, non = 1 4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? oui = 1, non = 0 Si score total égal ou supérieur à 1, très forte probabilité de dépression Si score total = 0, très forte probabilité d’absence de dépression
se resituer dans le temps qui précède, au mieux une semaine, et non pas dans la vie passée ni dans l’instant présent. Pour une valeur seuil de 1, le mini-GDS a, selon les études, une sensibilité de 72 % à 88 % et une spécificité de 66 % à 90 %, une valeur prédictive positive de 80 % et une valeur prédictive négative de 80 % [13, 14]. L’ED-DSI Il a été validé pour les urgences aux USA au cours d’une étude prospective conduite sur 6 mois portant sur 103 patients de plus de 65 ans, il est basé sur l’auto-évaluation. On demande au patient s’il se sent triste ou déprimé, désemparé, découragé et triste. Il est reporté dans sa version originale dans le tableau II. TABLEAU II. – ED-DSI [10, 14]. 1. Do you often feel sad or depressed?
Yes
No
2. Do you often feel helpless?
Yes
No
3. Do you often feel downhearted and blue?
Yes
No
L’ED-DSI a une sensibilité de 79 %, une spécificité de 66 % et une VPN de 87 %, en accord avec d’autres auteurs (sensibilité 72 %, spécificité 75 %) [10, 14]. Il est intéressant de noter que la sensibilité de chaque question a été évaluée et que la première a une sensibilité de 61 % [10]. Le deuxième volet de l’évaluation psychique du patient concerne les troubles comportementaux reflet soit d’un trouble délirant soit d’un trouble des fonctions cognitives. Les troubles de l’orientation (15,2 %) et de la cohérence (9,6 %) semblent sous-estimés au SU ; cependant, il faut considérer que l’angoisse engendrée par l’admission au SU peut aggraver ou déclencher un syndrome confusionnel [1, 15-17]. LE SYNDROME CONFUSIONNEL Il a une prévalence de 10 % chez la PA au SU, son diagnostic aux urgences paraît difficile, sa découverte impose un bilan étiologique. Selon les études anglosaxonnes, seulement 35 % des cas seraient diagnostiqués au SU [17]. Nous avons retrouvé très peu d’études concernant le syndrome confusionnel chez la PA au SU. Un test de dépistage qui différencie la confusion de la démence a été validé aux USA, il s’agit du Confusion Assessement Methode (CAM) [17], qui a une spécificité de 90 % à 95 % et une sensibilité de 94 % à 100 %, ainsi qu’une haute reproductibilité. Son utilisation chez la PA par des infirmiers entraînés à l’usage des tests diagnostics a été étudié, avec une rentabilité excellente en terme de
ÉLÉMENTS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DE 75 ANS
spécificité, mais des résultats différents en terme de sensibilité (de 46 % à 86 %) [18]. Ce test reporté dans le tableau III dans sa version anglaise validée étudie : • les modifications de l’état mental habituel ; • les difficultés à focaliser l’attention, à comprendre une conversation, leur variabilité dans le temps et dans la sévérité ; • la structure de la pensée (désorganisée, incohérente, passage du coq à l’âne) ; • le niveau de conscience (normal, hypervigilant, léthargie, difficilement réveillable, coma). La confusion est définie par la présence des deux premiers critères plus le troisième et/ou le quatrième. LES TROUBLES DES FONCTIONS COGNITIVES Ils sont traités dans ce chapitre car leur existence rend particulièrement difficile le diagnostic des troubles de l’humeur et de syndrome délirant, leur découverte impose également un bilan étiologique. L’altération des fonctions cognitives est étroitement liée au concept de fragilité, et au risque de ré-hospitalisation précoce [3, 8, 19, 20]. Leur prévalence est estimée à 16 %, mais selon certains auteurs, elle pourrait atteindre 30 à 40 % de la population âgée accueillie au SU ; environ 1/3 des troubles cognitifs seraient méconnus au SU [15-17]. Selon une enquête conduite aux USA, plusieurs urgentistes utilisent le niveau de conscience, l’orientation temporo-spatiale, la capacité à tenir une conversation, l’observation du comportement et la présentation physique du patient âgée pour apprécier l’état cognitif [16]. Afin de rendre plus performant le dépistage des troubles cognitifs au SU, la faisabilité et la rentabilité de certains tests diagnostics ont été étudiées :
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– Dziedzic et al. proposent l’utilisation systématique du Mini Mental Status de Folstein, qui comporte 11 items et qui, pour une valeur seuil de normalité tà 24, a une sensibilité de 87 %, une spécificité de 92 % et une VPP de 69 %. Un score < à 24 impose la recherche d’une cause étiologique et un avis spécialisé [9, 16]. Ce test, bien que parfaitement validé, paraît difficilement utilisable au SU car trop long et contraignant à réaliser [8, 16, 17]. – Hustey et al. ont évalué la faisabilité du Orientation-Memory-Concentration (OMC) au SU, ce test précédemment validé aux États-Unis, est constitué par 6 items basés sur l’orientation temporale et sur des tests mnésiques, sa réalisation demande environ deux minutes au personnel entraîné (tableau IV) [17]. – Nous reportons enfin au tableau V le « short portable mental status questionnaire » (SPMSQ), un score < à 9/10 serait corrélé à un risque élevé de ré-hospitalisation à 28 jours [3]. Nous n’avons pas retrouvé à ce jour de travaux scientifiques français validant ces deux derniers tests au SU ; pour cette raison, ils ont été reportés en anglais. QUELLES SONT LES INFORMATIONS D’ORDRE ENVIRONNEMENTAL ET SOCIAL ET LES ÉLÉMENTS IMMÉDIATS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES (PA) DE PLUS DE 75 ANS À L’ARRIVÉE AU SERVICE D’URGENCE ? L’AUTONOMIE DE LA PA Elle est bien évidemment le reflet de la pathologie organique et psychiatrique, elle est étroitement corrélée aux facteurs de fragilité de la PA et au devenir du patient après l’hospitalisation [2, 3, 5, 8, 19, 21].
TABLEAU III. – The Confusion Assessment Method (CAM) [17]. 1. Is there evidence of an acute change in mental status from the patient’s baseline? Yes Non 2a. Did the patient have difficulty focusing attention, that is, being easily distractable or having difficulty keeping track of what was being said? Yes Non 2b. If present or abnormal, did this behaviour fluctuate during the interview, that is, tend to come and go or increase and decrease in severity? Yes Non 3. Was the patient’s thinking disorganized or incoherent, such as, rambling or irrelevant conversation, unclear or illogical flow of ideas, or unpredictable switching from subject to subject? Yes Non 4. Overall, how would you rate this patient’s level of consciousness? ❑ Alert (normal) ❑ Vigilant (hyperalert, easily startled) ❑ Lethargic (drowsy, easily aroused) ❑ Stupor (difficult to arouse) ❑ Coma Delirium: ❑ Presence of delirium (presence of features 1 and 2 with either 3 or 4 from CAM) ❑ Absence of delirium (not meeting above criteria)
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A. PRINCIPE
TABLEAU IV. – OMC au SU [17]. Maximum Error
Score
Weight
Total Score
What year it is now?
1
❑
u
4
❑
What month it is now?
1
❑
u
3
❑
About what time is it?
1
❑
u
3
❑
Count backwards from 20 to 1
2
❑
u
2
❑
Say the months in reverse order
2
❑
u
2
❑
Repeat the memory phrase
5
❑
u
2
❑
Repeat this phrase after me: John Brown, 42 Market Street, Chicago
TOTAL WEIGHTED SCORE
❑
0-10 = minimal to no impairment 11-20 = moderate impairment t 21 = severe impairment *
American Journal of Psychiatry, vol. 140, pp. 734-739, (1983). Copyright 1983, The American Psychiatric Association. Reprinted with permission.
TABLEAU V. – The short portable mental status questionnaire (SPMSQ) [3]. 1. What are the date, month, and year? 2. What is the day of the week? 3. What is the name of this place? 4. What is your phone number? 5. How old are you? 6. When were you born? 7. Who is the current president? 8. Who was the president before him? 9. What was your mother’s maiden name? 10. Can you count backward from 20 by 3’s? entre 0 et 2 erreurs : absence de troubles cognitifs entre 3 et 4 erreurs : troubles cognitifs mineurs entre 5 et 7 erreurs : troubles cognitifs modérés plus de 8 erreurs : troubles cognitifs sévères 1 erreur supplémentaire est autorisée si la PA a un niveau d’instruction bas 1 erreur en moins est autorisée si la PA a un niveau d’instruction supérieur
TABLEAU VI. – Échelle ADL (activities of daily living) explorant les activités « de base ». • Se laver • S’habiller • Se rendre aux toilettes • Se déplacer • S’alimenter • Etre continent Score de 0 (totalement dépendent) à 6 (totalement autonome)
Selon la revue de synthèse effectuée par Aminzadeh et al. et en accord avec d’autres études [8, 19, 21], le facteur de risque principal prédictif de re-hospitalisation, déclin fonctionnel ou décès à 6 mois est la dépendance dans les activités quotidiennes. Deux échelles d’autonomie ont été validées au SU [6, 22] : – l’échelle ADL (activities of daily living) qui explore les activités « de base », représentée dans le tableau VI ; – l’échelle IADL (Instrumental activities of daily living), qui explore les activités permettant de mener sa vie de manière indépendante (tableau VII). Les deux tests peuvent être fait en auto- ou hétéroévaluation par un membre du personnel ou un aidant familial. Une étude réalisée aux États-Unis a montré que le score du patient à l’échelle ADL était le plus important facteur prédictif du statut fonctionnel à 2 et 12 mois après une hospitalisation [8]. L’étude DEED montre que la dépendance dans les fonctions ADL suivantes : faire la toilette, s’habiller, monter un escalier, et dans les items suivants de l’IADL : gestion de l’argent, faire les courses, transports sont étroitement corrélées à la ré-hospitalisation à un mois [3]. L’étude EPIDOS a mis en évidence une corrélation entre les incapacités à l’IADL et les troubles associés à la fragilité, en particulier : les chutes, les troubles des fonctions cognitives et l’ostéopénie. Les travaux de Barberger-Gateau P prouvent que l’atteinte d’une des activités suivantes du score IADL est prédictive de démence à 1 an : – capacité à utiliser le téléphone ; – capacité à utiliser les moyens de transport ; – capacité à gérer son budget ;
ÉLÉMENTS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DE 75 ANS TABLEAU VII. – IADL (Instrumental activities of daily living) A. Activités courantes • Aptitude à utiliser le téléphone • Les courses • Preparation des aliments • Entretien ménager • Blanchisserie • Moyen de transport • Responsabilité à l’égard de son traitement • Aptitude à manipuler l’argent B. Entretien quotidien • Propreté • Alimentation • Habillage • Soins personnels • Déplacement • Bain 1 = Indépendance 0 = Dépendance Le score total varie de 0 à 14
– responsabilité pour la prise des médicaments [9]. Parmi les facteurs d’ordres environnemental et social, les autres facteurs de risque retrouvés sont : – le grand âge [2, 8] ; – une hospitalisation récente ou un passage au SU [2, 7] ; – l’isolement social [2, 8] ; – l’utilisation d’une aide à domicile et en particulier d’une infirmière [3, 23] ; – un niveau socio économique bas (rôle de la dénutrition ?) [10, 24, 25].
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TABLEAU VIII. – Score ISAR [22] Questions in the Identification of Seniors At Risk Screening Tool Identification Systématique des Aînés à Risque 1. Before the illness or injury that brought you to the ED, did you need someone to help you on a regular basis? (yes*, no) 2. Since the illness or injury that brought you to the ED, have you needed more help than usual to take care of yourself? (yes*, no) 3. Have you been hospitalized for 1 or more nights during the past 6 months (excluding a stay in the ED)? (yes*, no) 4. In general, do you see well? (yes, no*) 5. In general, do you have serious problems with your memory? (yes*, no) 6. Do you take more than 3 different medications every day? (yes*, no) Two or more high-risk responses identified with an asterisk (*) indicate a positive screening
comme : le décès, l’institutionnalisation pendant 3 mois ou plus, la perte de trois points ou plus dans le score OARS ADL (28 point au total). Ce score a été validé dans une étude multicentrique au Canada conduite sur 1 673 patients de 65 ans et plus, et il est constitué de 6 items : 1) Aide régulière avant la maladie ou l’accident ayant conduit à l’hospitalisation ; 2. Augmentation des aides depuis la maladie ou l’accident ayant conduit à l’hospitalisation ; 3) Nombre d’hospitalisation au cours des 6 mois ; 4. Troubles de la vue ; 5. Troubles mnésiques ; – Polymédication (plus de trois médicaments) ; En utilisant une valeur seuil de 2 ou plus, ce score a une sensibilité de 75 % et une spécificité de 52 %.
DÉFINITION D’UN SCORE DE RISQUE BASE SUR DES QUESTIONS TRANSVERSALES – Dans l’étude DEED, les auteurs suggèrent qu’un dépistage systématique des personnes de plus de 75 ans par l’ADL, l’IADL et le MSQ soit effectué afin d’identifier une population « fragile » [3]. – D’autres auteurs proposent d’effectuer une EGS systématique pour toutes les PA admises pour chute [19]. – D’autres auteurs proposent une consultation multidisciplinaire de gérontologie au SU ou dans les 48 heures qui suivent la sortie du SU [26]. – Enfin, nous avons retrouvé dans la littérature deux scores de risque validés au SU : LE SCORE ISAR (tableau VIII) [22]. C’est un score prédictif d’une issue défavorable au cours des 6 mois suivant la consultation au SU définie
TABLEAU IX. – Étude prospective pour le dépistage des personnes âgées fragiles conduite au Mans [7]. 1) Classe d’âge 1 = 75 - 79, 2 = 80 - 84, 3 = 85 - 89, 4 = 90 - 94, 5 > 95 2) chutes (au moins deux dans l’année) 1 = non, 2 = oui 3) iatrogénie 1 = non, 2 = oui 4) hospitalisation dans les 6 mois 1 = non, 2 = oui 5) pathologies multiples décompensées 1 = non, 2 = oui Score de risque = 0,61 x 1 + 0,358 x 2 - 0,769 x 3 + 0,623 x 4 - 0,149 x 5 - 0,196 Test positif (patient à risque) si le score est > à 0,5
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UNE ÉTUDE PROSPECTIVE Conduite à l’hôpital du Mans, elle a abouti à l’établissement d’un score de risque pour le dépistage des personnes âgées fragiles (tableau IX) qui montre une sensibilité de 64,7 %, une spécificité de 59,9 %, une V.P.P 64,7 % et une V.P.N. de 59,9 % [7]. CONCLUSION Compte tenu des enjeux humains et de santé publique, le dépistage des PA fragiles au SU, suivi d’une transmission de la notion de fragilité au gériatre, au médecin traitant et au personnel intervenant au domicile de la PA est très utile : il pourrait diminuer le nombre et la durée des hospitalisations, ainsi que le déclin fonctionnel, la morbidité et la mortalité [21, 23, 27, 28]. RÉFÉRENCES [1] FANELLO S, MOUTEL L, HOUSSIN L, DURAND-STOCCO C, ROY PM. Analyse de la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus par le Service des Admissions et Urgences d’un grand hôpital. Santé Publique 1999 ; 11 : 465-82. [2] AMINZADEH F, DALZIEL WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med 2002 ; 39 : 238-47. [3] CAPLAN GA, BROWN A, CROKER WD, DOOLAN W. Risk of admission within 4 weeks of discharge of elderly patients from the emergency departement-the DEED study. Age and ageing 1998 ; 27 : 697-702. [4] JOSSE A. Raison d’admission aux urgences de Nantes des personnes de 75 ans et plus. Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine générale. Nantes, Septembre 2000. [5] LONGO C, PORTIER-LELEUCH N, CLOTTEAU MP, VIAL I, YATIM D, TOUZE MD et al. Une approche de la fragilité chez les patients de plus de 75 ans et plus admis dans un SAU. JEUR 2003 ; 15 : IS32-IS35. [6] MCCUSKER J, BELLAVANCE F, CARDIN, BELZILE E. Validity of an Activities of Daily Living Questionnaire Among Older Patients in the Emergency Department. Journal of Clinical Epidemiology 1999 ; 52 : 1023-30. [7] PICHOT-DUCLOS B, ALIX E, THOMAS O, FOUBERT F, BOURRIER P, LANNEHOA Y et al. Facteurs de risque de rehospitalisation des personnes âgées de 75 ans et plus dans un centre hospitalier général. L’année gérontologique 2002 : 42-588.
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Quels sont les informations et les éléments immédiats nécessaires à la prise en charge des personnes âgées de plus de 75 ans à l’arrivée au service d’urgences ? – D’ordre psychologique – D’ordre environnemental et social (Notamment relatifs à l’autonomie et aux fonctions cognitives) A. PRINCIPE SAU, CH Saint Brieuc, 10, rue M. Proust, 22000 Saint Brieuc.
INTRODUCTION Pour pouvoir répondre aux questions posées, nous avons effectué une recherche bibliographique sur Pubmed, Pascal embase, Copernique ; les mots clés utilisés ont étés : personnes âgées, urgence, évaluation médicale, re-hospitalisation, fragilité, cognitif, social, psychologie, dépression, délire, démence, triage, courrier médical, antécédents. La recherche porte sur les publications parues au cours des cinq dernières années. Des thèses de docteur en médecine ont été également exploitées. Bien qu’il soit reconnu qu’il existe une spécificité de prise en charge de la personne âgée (PA) de plus de 75 ans, la plupart des articles, notamment les articles anglo-saxons, concernent les PA à partir de 65 ans. Ces articles ont été pris en considération, ce qui peut constituer un biais. Les PA représentent environ 12 à 30 % des patients admis dans un service d’urgence [1], on peut y individualiser trois catégories de patients, les autonomes, les dépendants et les « fragiles » ; pour ces derniers, l’admission au SU représente un événement à haut risque de décompensation et d’évolution péjorative, pouvant amener à un déclin de l’autonomie et à une re-hospitalisation. Le dépistage de cette population de la part de l’urgentiste pourrait amener à une meilleure prise en charge, à une diminution de la mortalité et de la morbidité, une amélioration du statut fonctionnel, une réduction du taux de ré-hospitalisation [2-9]. Il n’existe pas une définition précise de la fragilité [3, 7, 9] ; les critères adoptés par « le programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles 2002-2005 » comprennent :
• le grand âge ; • des pathologies invalidantes : – les maladies cardio-vasculaires ; – les maladies pulmonaires ; – le diabète ; – l’insuffisance rénale ; – l’ostéoporose ; – les syndromes démentiels ; – les troubles de l’équilibre. • la malnutrition ; • la poly-médication ; • les problèmes médico-sociaux et familiaux ; • l’incontinence. Doivent y être ajoutés [2-5, 7-9] : • la dépression ; • les troubles cognitifs ; • l’atteinte d’au moins une des activité de la vie quotidienne. QUELLES SONT LES INFORMATIONS D’ORDRE PSYCHOLOGIQUE ET LES ÉLÉMENTS IMMÉDIATS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES (PA) DE PLUS DE 75 ANS À L’ARRIVÉE AU SERVICE D’URGENCE ? LA DÉPRESSION DE LA PA Elle est reconnue comme un facteur associé à la fragilité, est corrélée d’une part aux données médico-sociales
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(perte de l’autonomie, augmentation de la mortalité et de la morbidité) et d’autre part à un taux de re-hospitalisation et à une durée d’hospitalisation plus longs et à un nombre plus important d’institutionnalisations [2, 8, 10]. Pourtant, elle semble être largement sous-estimée au SU [10-11]. La prévalence de la dépression dans la population âgée vivant à domicile est estimée entre 12 à 26 %, elle arrive à 50 % des PA institutionnalisées [10]. Au SU, sa prévalence a été estimée entre 27 et 47,8 % [10, 11, 12]. Les facteurs associés à la dépression de la PA semblent être : • le sexe féminin ; • l’âge ; • les ressources économiques ; • le niveau d’éducation ; • le veuvage ; • les antécédents d’hospitalisation et de dépression ; • la polypathologie et la polymédication ; • l’institutionnalisation ; • l’autodépréciation de son état de santé ; • un score ADL et IADL bas [8, 10, 11]. Selon l’étude de Meldon, il n’existe pas de corrélation entre la présentation clinique de la PA au SU et la dépression, il suggère l’utilisation de tests de dépistage au SU [12]. Le dépistage de la dépression de la PA a fait l’objet d’études pour la validation de tests diagnostics qui ont été comparés au test de référence chez la PA, la Geriatric Depression Scale (GDS) qui a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 81 %. Elle n’est utilisable que pour les sujets ayant un MMS supérieur à14/30 [9] ; ce test ne semble pas adapté au SU du fait des nombreux items. Les tests proposés pour le dépistage de la dépression chez la PA au SU que nous avons retrouvé dans la littérature sont le mini-GDS et l’ED-DSI. LE MINI-GDS (tableau I) Il a été validé en France. Son but est de poser les questions au patient en lui précisant que, pour répondre, il doit TABLEAU I. – Mini-GDS ou GDS 4-items [13, 14]. 1. Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? oui = 1, non = 0 2. Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? oui = 1, non = 0 3. Êtes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? oui = 0, non = 1 4. Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ? oui = 1, non = 0 Si score total égal ou supérieur à 1, très forte probabilité de dépression Si score total = 0, très forte probabilité d’absence de dépression
se resituer dans le temps qui précède, au mieux une semaine, et non pas dans la vie passée ni dans l’instant présent. Pour une valeur seuil de 1, le mini-GDS a, selon les études, une sensibilité de 72 % à 88 % et une spécificité de 66 % à 90 %, une valeur prédictive positive de 80 % et une valeur prédictive négative de 80 % [13, 14]. L’ED-DSI Il a été validé pour les urgences aux USA au cours d’une étude prospective conduite sur 6 mois portant sur 103 patients de plus de 65 ans, il est basé sur l’auto-évaluation. On demande au patient s’il se sent triste ou déprimé, désemparé, découragé et triste. Il est reporté dans sa version originale dans le tableau II. TABLEAU II. – ED-DSI [10, 14]. 1. Do you often feel sad or depressed?
Yes
No
2. Do you often feel helpless?
Yes
No
3. Do you often feel downhearted and blue?
Yes
No
L’ED-DSI a une sensibilité de 79 %, une spécificité de 66 % et une VPN de 87 %, en accord avec d’autres auteurs (sensibilité 72 %, spécificité 75 %) [10, 14]. Il est intéressant de noter que la sensibilité de chaque question a été évaluée et que la première a une sensibilité de 61 % [10]. Le deuxième volet de l’évaluation psychique du patient concerne les troubles comportementaux reflet soit d’un trouble délirant soit d’un trouble des fonctions cognitives. Les troubles de l’orientation (15,2 %) et de la cohérence (9,6 %) semblent sous-estimés au SU ; cependant, il faut considérer que l’angoisse engendrée par l’admission au SU peut aggraver ou déclencher un syndrome confusionnel [1, 15-17]. LE SYNDROME CONFUSIONNEL Il a une prévalence de 10 % chez la PA au SU, son diagnostic aux urgences paraît difficile, sa découverte impose un bilan étiologique. Selon les études anglosaxonnes, seulement 35 % des cas seraient diagnostiqués au SU [17]. Nous avons retrouvé très peu d’études concernant le syndrome confusionnel chez la PA au SU. Un test de dépistage qui différencie la confusion de la démence a été validé aux USA, il s’agit du Confusion Assessement Methode (CAM) [17], qui a une spécificité de 90 % à 95 % et une sensibilité de 94 % à 100 %, ainsi qu’une haute reproductibilité. Son utilisation chez la PA par des infirmiers entraînés à l’usage des tests diagnostics a été étudié, avec une rentabilité excellente en terme de
ÉLÉMENTS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DE 75 ANS
spécificité, mais des résultats différents en terme de sensibilité (de 46 % à 86 %) [18]. Ce test reporté dans le tableau III dans sa version anglaise validée étudie : • les modifications de l’état mental habituel ; • les difficultés à focaliser l’attention, à comprendre une conversation, leur variabilité dans le temps et dans la sévérité ; • la structure de la pensée (désorganisée, incohérente, passage du coq à l’âne) ; • le niveau de conscience (normal, hypervigilant, léthargie, difficilement réveillable, coma). La confusion est définie par la présence des deux premiers critères plus le troisième et/ou le quatrième. LES TROUBLES DES FONCTIONS COGNITIVES Ils sont traités dans ce chapitre car leur existence rend particulièrement difficile le diagnostic des troubles de l’humeur et de syndrome délirant, leur découverte impose également un bilan étiologique. L’altération des fonctions cognitives est étroitement liée au concept de fragilité, et au risque de ré-hospitalisation précoce [3, 8, 19, 20]. Leur prévalence est estimée à 16 %, mais selon certains auteurs, elle pourrait atteindre 30 à 40 % de la population âgée accueillie au SU ; environ 1/3 des troubles cognitifs seraient méconnus au SU [15-17]. Selon une enquête conduite aux USA, plusieurs urgentistes utilisent le niveau de conscience, l’orientation temporo-spatiale, la capacité à tenir une conversation, l’observation du comportement et la présentation physique du patient âgée pour apprécier l’état cognitif [16]. Afin de rendre plus performant le dépistage des troubles cognitifs au SU, la faisabilité et la rentabilité de certains tests diagnostics ont été étudiées :
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– Dziedzic et al. proposent l’utilisation systématique du Mini Mental Status de Folstein, qui comporte 11 items et qui, pour une valeur seuil de normalité tà 24, a une sensibilité de 87 %, une spécificité de 92 % et une VPP de 69 %. Un score < à 24 impose la recherche d’une cause étiologique et un avis spécialisé [9, 16]. Ce test, bien que parfaitement validé, paraît difficilement utilisable au SU car trop long et contraignant à réaliser [8, 16, 17]. – Hustey et al. ont évalué la faisabilité du Orientation-Memory-Concentration (OMC) au SU, ce test précédemment validé aux États-Unis, est constitué par 6 items basés sur l’orientation temporale et sur des tests mnésiques, sa réalisation demande environ deux minutes au personnel entraîné (tableau IV) [17]. – Nous reportons enfin au tableau V le « short portable mental status questionnaire » (SPMSQ), un score < à 9/10 serait corrélé à un risque élevé de ré-hospitalisation à 28 jours [3]. Nous n’avons pas retrouvé à ce jour de travaux scientifiques français validant ces deux derniers tests au SU ; pour cette raison, ils ont été reportés en anglais. QUELLES SONT LES INFORMATIONS D’ORDRE ENVIRONNEMENTAL ET SOCIAL ET LES ÉLÉMENTS IMMÉDIATS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES ÂGÉES (PA) DE PLUS DE 75 ANS À L’ARRIVÉE AU SERVICE D’URGENCE ? L’AUTONOMIE DE LA PA Elle est bien évidemment le reflet de la pathologie organique et psychiatrique, elle est étroitement corrélée aux facteurs de fragilité de la PA et au devenir du patient après l’hospitalisation [2, 3, 5, 8, 19, 21].
TABLEAU III. – The Confusion Assessment Method (CAM) [17]. 1. Is there evidence of an acute change in mental status from the patient’s baseline? Yes Non 2a. Did the patient have difficulty focusing attention, that is, being easily distractable or having difficulty keeping track of what was being said? Yes Non 2b. If present or abnormal, did this behaviour fluctuate during the interview, that is, tend to come and go or increase and decrease in severity? Yes Non 3. Was the patient’s thinking disorganized or incoherent, such as, rambling or irrelevant conversation, unclear or illogical flow of ideas, or unpredictable switching from subject to subject? Yes Non 4. Overall, how would you rate this patient’s level of consciousness? ❑ Alert (normal) ❑ Vigilant (hyperalert, easily startled) ❑ Lethargic (drowsy, easily aroused) ❑ Stupor (difficult to arouse) ❑ Coma Delirium: ❑ Presence of delirium (presence of features 1 and 2 with either 3 or 4 from CAM) ❑ Absence of delirium (not meeting above criteria)
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A. PRINCIPE
TABLEAU IV. – OMC au SU [17]. Maximum Error
Score
Weight
Total Score
What year it is now?
1
❑
u
4
❑
What month it is now?
1
❑
u
3
❑
About what time is it?
1
❑
u
3
❑
Count backwards from 20 to 1
2
❑
u
2
❑
Say the months in reverse order
2
❑
u
2
❑
Repeat the memory phrase
5
❑
u
2
❑
Repeat this phrase after me: John Brown, 42 Market Street, Chicago
TOTAL WEIGHTED SCORE
❑
0-10 = minimal to no impairment 11-20 = moderate impairment t 21 = severe impairment *
American Journal of Psychiatry, vol. 140, pp. 734-739, (1983). Copyright 1983, The American Psychiatric Association. Reprinted with permission.
TABLEAU V. – The short portable mental status questionnaire (SPMSQ) [3]. 1. What are the date, month, and year? 2. What is the day of the week? 3. What is the name of this place? 4. What is your phone number? 5. How old are you? 6. When were you born? 7. Who is the current president? 8. Who was the president before him? 9. What was your mother’s maiden name? 10. Can you count backward from 20 by 3’s? entre 0 et 2 erreurs : absence de troubles cognitifs entre 3 et 4 erreurs : troubles cognitifs mineurs entre 5 et 7 erreurs : troubles cognitifs modérés plus de 8 erreurs : troubles cognitifs sévères 1 erreur supplémentaire est autorisée si la PA a un niveau d’instruction bas 1 erreur en moins est autorisée si la PA a un niveau d’instruction supérieur
TABLEAU VI. – Échelle ADL (activities of daily living) explorant les activités « de base ». • Se laver • S’habiller • Se rendre aux toilettes • Se déplacer • S’alimenter • Etre continent Score de 0 (totalement dépendent) à 6 (totalement autonome)
Selon la revue de synthèse effectuée par Aminzadeh et al. et en accord avec d’autres études [8, 19, 21], le facteur de risque principal prédictif de re-hospitalisation, déclin fonctionnel ou décès à 6 mois est la dépendance dans les activités quotidiennes. Deux échelles d’autonomie ont été validées au SU [6, 22] : – l’échelle ADL (activities of daily living) qui explore les activités « de base », représentée dans le tableau VI ; – l’échelle IADL (Instrumental activities of daily living), qui explore les activités permettant de mener sa vie de manière indépendante (tableau VII). Les deux tests peuvent être fait en auto- ou hétéroévaluation par un membre du personnel ou un aidant familial. Une étude réalisée aux États-Unis a montré que le score du patient à l’échelle ADL était le plus important facteur prédictif du statut fonctionnel à 2 et 12 mois après une hospitalisation [8]. L’étude DEED montre que la dépendance dans les fonctions ADL suivantes : faire la toilette, s’habiller, monter un escalier, et dans les items suivants de l’IADL : gestion de l’argent, faire les courses, transports sont étroitement corrélées à la ré-hospitalisation à un mois [3]. L’étude EPIDOS a mis en évidence une corrélation entre les incapacités à l’IADL et les troubles associés à la fragilité, en particulier : les chutes, les troubles des fonctions cognitives et l’ostéopénie. Les travaux de Barberger-Gateau P prouvent que l’atteinte d’une des activités suivantes du score IADL est prédictive de démence à 1 an : – capacité à utiliser le téléphone ; – capacité à utiliser les moyens de transport ; – capacité à gérer son budget ;
ÉLÉMENTS NÉCESSAIRES À LA PRISE EN CHARGE DES PLUS DE 75 ANS TABLEAU VII. – IADL (Instrumental activities of daily living) A. Activités courantes • Aptitude à utiliser le téléphone • Les courses • Preparation des aliments • Entretien ménager • Blanchisserie • Moyen de transport • Responsabilité à l’égard de son traitement • Aptitude à manipuler l’argent B. Entretien quotidien • Propreté • Alimentation • Habillage • Soins personnels • Déplacement • Bain 1 = Indépendance 0 = Dépendance Le score total varie de 0 à 14
– responsabilité pour la prise des médicaments [9]. Parmi les facteurs d’ordres environnemental et social, les autres facteurs de risque retrouvés sont : – le grand âge [2, 8] ; – une hospitalisation récente ou un passage au SU [2, 7] ; – l’isolement social [2, 8] ; – l’utilisation d’une aide à domicile et en particulier d’une infirmière [3, 23] ; – un niveau socio économique bas (rôle de la dénutrition ?) [10, 24, 25].
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TABLEAU VIII. – Score ISAR [22] Questions in the Identification of Seniors At Risk Screening Tool Identification Systématique des Aînés à Risque 1. Before the illness or injury that brought you to the ED, did you need someone to help you on a regular basis? (yes*, no) 2. Since the illness or injury that brought you to the ED, have you needed more help than usual to take care of yourself? (yes*, no) 3. Have you been hospitalized for 1 or more nights during the past 6 months (excluding a stay in the ED)? (yes*, no) 4. In general, do you see well? (yes, no*) 5. In general, do you have serious problems with your memory? (yes*, no) 6. Do you take more than 3 different medications every day? (yes*, no) Two or more high-risk responses identified with an asterisk (*) indicate a positive screening
comme : le décès, l’institutionnalisation pendant 3 mois ou plus, la perte de trois points ou plus dans le score OARS ADL (28 point au total). Ce score a été validé dans une étude multicentrique au Canada conduite sur 1 673 patients de 65 ans et plus, et il est constitué de 6 items : 1) Aide régulière avant la maladie ou l’accident ayant conduit à l’hospitalisation ; 2. Augmentation des aides depuis la maladie ou l’accident ayant conduit à l’hospitalisation ; 3) Nombre d’hospitalisation au cours des 6 mois ; 4. Troubles de la vue ; 5. Troubles mnésiques ; – Polymédication (plus de trois médicaments) ; En utilisant une valeur seuil de 2 ou plus, ce score a une sensibilité de 75 % et une spécificité de 52 %.
DÉFINITION D’UN SCORE DE RISQUE BASE SUR DES QUESTIONS TRANSVERSALES – Dans l’étude DEED, les auteurs suggèrent qu’un dépistage systématique des personnes de plus de 75 ans par l’ADL, l’IADL et le MSQ soit effectué afin d’identifier une population « fragile » [3]. – D’autres auteurs proposent d’effectuer une EGS systématique pour toutes les PA admises pour chute [19]. – D’autres auteurs proposent une consultation multidisciplinaire de gérontologie au SU ou dans les 48 heures qui suivent la sortie du SU [26]. – Enfin, nous avons retrouvé dans la littérature deux scores de risque validés au SU : LE SCORE ISAR (tableau VIII) [22]. C’est un score prédictif d’une issue défavorable au cours des 6 mois suivant la consultation au SU définie
TABLEAU IX. – Étude prospective pour le dépistage des personnes âgées fragiles conduite au Mans [7]. 1) Classe d’âge 1 = 75 - 79, 2 = 80 - 84, 3 = 85 - 89, 4 = 90 - 94, 5 > 95 2) chutes (au moins deux dans l’année) 1 = non, 2 = oui 3) iatrogénie 1 = non, 2 = oui 4) hospitalisation dans les 6 mois 1 = non, 2 = oui 5) pathologies multiples décompensées 1 = non, 2 = oui Score de risque = 0,61 x 1 + 0,358 x 2 - 0,769 x 3 + 0,623 x 4 - 0,149 x 5 - 0,196 Test positif (patient à risque) si le score est > à 0,5
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UNE ÉTUDE PROSPECTIVE Conduite à l’hôpital du Mans, elle a abouti à l’établissement d’un score de risque pour le dépistage des personnes âgées fragiles (tableau IX) qui montre une sensibilité de 64,7 %, une spécificité de 59,9 %, une V.P.P 64,7 % et une V.P.N. de 59,9 % [7]. CONCLUSION Compte tenu des enjeux humains et de santé publique, le dépistage des PA fragiles au SU, suivi d’une transmission de la notion de fragilité au gériatre, au médecin traitant et au personnel intervenant au domicile de la PA est très utile : il pourrait diminuer le nombre et la durée des hospitalisations, ainsi que le déclin fonctionnel, la morbidité et la mortalité [21, 23, 27, 28]. RÉFÉRENCES [1] FANELLO S, MOUTEL L, HOUSSIN L, DURAND-STOCCO C, ROY PM. Analyse de la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus par le Service des Admissions et Urgences d’un grand hôpital. Santé Publique 1999 ; 11 : 465-82. [2] AMINZADEH F, DALZIEL WB. Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med 2002 ; 39 : 238-47. [3] CAPLAN GA, BROWN A, CROKER WD, DOOLAN W. Risk of admission within 4 weeks of discharge of elderly patients from the emergency departement-the DEED study. Age and ageing 1998 ; 27 : 697-702. [4] JOSSE A. Raison d’admission aux urgences de Nantes des personnes de 75 ans et plus. Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine générale. Nantes, Septembre 2000. [5] LONGO C, PORTIER-LELEUCH N, CLOTTEAU MP, VIAL I, YATIM D, TOUZE MD et al. Une approche de la fragilité chez les patients de plus de 75 ans et plus admis dans un SAU. JEUR 2003 ; 15 : IS32-IS35. [6] MCCUSKER J, BELLAVANCE F, CARDIN, BELZILE E. Validity of an Activities of Daily Living Questionnaire Among Older Patients in the Emergency Department. Journal of Clinical Epidemiology 1999 ; 52 : 1023-30. [7] PICHOT-DUCLOS B, ALIX E, THOMAS O, FOUBERT F, BOURRIER P, LANNEHOA Y et al. Facteurs de risque de rehospitalisation des personnes âgées de 75 ans et plus dans un centre hospitalier général. L’année gérontologique 2002 : 42-588.
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