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Questionnaire QUALIVEEN (version longue)
Questionnaire QUALIVEEN (version longue) node centre nodu patient
Initiales du patient 2 premiéres leiires du nom
2 premiéres lettres du prénom
Questionnaire QUALIVEEN
Comment répondre au questionnaire :
Les questions suivantes concernent les problèmes urinaires que vous pouvez avoir, la façon dont vous vous en occupez et dont vous les vivez. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qu'il vous sera nécessaire. II n'y a pas de réponse juste ou fausse. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Nous vous rappelons que vos réponses resteront strictement anonymes et confidentielles. Répondez aux questions en pensant à la façon dont vous urinez en ce moment. Nous vous remercions de votre participation.
> Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui :
Jour
Mois
Année
LES INFORMATIONS CONTENUES DANS CE QUESTIONNAIRE SONT STRICTEMENT ANONYMES ET CONFIDENTIELLES
Toute reproduction partielle de ce questionnaireest interdite. La reproductionintégrale, sans aucune modification ou omission, est soumise à l'accord préalable des Laboratoires Coloplast. La demande d'accord est à adresser au directeur médical des Laboratoires Coloplast,Les Jaanlins du Golf; 6 tue de Rome, 93561Rosny sous Bois, Cedex- France, +33.1.56.63.17. IO, [email protected]. Toutepublication se référant à la présente échelle ou à son utilisation devra faire mention du nom de maque QUALIVEEN. QUALIVEEN est une maque déposée par Coloplast A/S, 3050 Humlebaek,- DK.
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUI VOUS GENE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout
Un petit peu
Moyennement
Beaucoup
Non
Enom4ment j
i
concemqe)
.................................................................................................................................................................................................................................:............................. 1.
par des fuites le jour
01
0 2
0 3
Li3
D 4
i
0 0
2.
par des fuites la nuit
01
0 2
Li3
D 3
0 4
i
0 0
3.
par le fait de devoir porter des protectionslétuis péniens
01
0 2
0 3
D 3
D 4
j
0 0
................................................................................................................................................................................................................................. D1 D2 0 3 D 3 Li4 ................................................................................................................................................................................................................................. 4.
5.
par le fait d'être dépendant(e) des horaires pour uriner lors de vos activités par le temps passé pour uriner
01
0 2
0 3
0 3
0 4
.............................
:
i
0 0
.............................
:
1
0 0
01 0 2 a 3 0 3 0 4 i ................................................................................................................................................................................................................................. :............................. 6.
parce que vos nuits sont perturbées
7.
lorsque vous êtes en voyage
D1
8.
par des problèmes d'hygiène corporelle en dehors de chez vous
01
Dans I'ensemble
9.
Vos problèmes urinaires vous compliquent-ils la vie
D 2
Li3
0 3
D 4
Pas du tout
Un petit peu
Moyennement
Beaucoup
Enormément
01
0 2
0 3
0 3
D 4
i
0 0
...............................................................................................................................................................................................................................................................
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS ETES CONTRAINT(E) OU OBLIGE(E) DE FAIRE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Jamais
Rarement
Da temps en temps
Souvent
Toujours
.............................................................................................................................................................................................................................................. 10.
Pouvez-vous improviser des sorties
ci4
03
0 2
0 1
0O
11.
Avez-vous renoncé à sortir
0O
CL 1
0 2
03
0 4
12.
Etes-vous plus dépendant(e) des autres en raison de vos problèmes urinaires
CL O
01
a 2
CL3
0 4
Votre vie est-elle conditionnée par vos problèmes urinaires
00
.............................................................................................................................................................................................................................................. 13.
01
0 2
0 3
0 4
..............................................................................................................................................................................................................................................
Jamais
Rarement
De temps en temps
Souvent
Toujours
.............................................................................................................................................................................................................................................. 14.
de tout prévoir
0O
01
0 2
03
0 4
15.
de penser à emporter de quoi vous changer
0O
01
0 2
0 3
0 4
16.
de vous protéger par précaution
0 0
01
0 2
ci3
0 4
17.
de faire attention aux quantités que vous buvez
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS CRAIGNEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
18. de sentir l'urine
Pas du tout
Un petit peu
Moyennernent
Beaucoup
Enormément
Li 0
Li 1
Li 2
Li 3
0 4
Li O
Li 1 02 Li 3 Li4 ............................................................................................................................................................................................................................... 19.
d'avoir des infections urinaires
20. une dégradation de vos troubles urinaires
Li O
01
Li 2
03
Li4
...............................................................................................................................................................................................................................
Li O
Li 1
LI 2
Li 3
a4
22. d'avoir des fuites d'urine au cours des relations sexuelles
O
Li 1
Li 2
03
Li4
23. les éventuels effets indésirables des médicaments que vous devez prendre
Ci O
01
0 2
Li 3
0 4
24. d'avoir des problèmes cutanés
00
01
Li 2
Li 3
04
25. d'avoir des problèmes d'argent dus à des dépenses nécessaires en raison de vos problèmes urinaires
Li 0
Li 1
Li 2
Li 3
Li4
21. de gêner votre partenaire la nuit
Non concerné(e)
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS RESSENTEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout
Un petit peu
Moyennement
Beaucoup
Enonnément
26. Eprouvez-vous un sentiment de honte en raison de vos problèmes urinaires
0O
CL 1
CL2
CL3
0 4
27. Eprouvez-vous un sentiment de dévalorisation en raison de vos problèmes urinaires
0 0
CL 1
CL2
CL3
CL4
28. Etes-vous obligé(e) de dissimuler vos problèmes urinaires
00
CL 1
LI2
LI3
LI4
29. Etes-vous gêné(e) par le regard et l'interrogation des autres devant le temps que vous devez passer aux toilettes
0O
0 1
0 2
0 3
CL4
30. Vous sentez-vous anxieux(se) en raison de vos problèmes urinaires
00
CL 1
0 2
0 3
0 4
LESQUESTIONS QUI SUNENT PORTENT SUR LA FAÇON DONT VOUS VOUS SENTEZ EN GENERAL
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Vous trouvez que cela va... Tres mal
Plutôt mal
Ni bien ni mal
Plutôt bien
Tres bien
31.
Concernant l'attitude ou le regard des gens envers vous par rapport à votre situation 1 handicap
CI -2
-1
cl0
0 +1
cl +2
32.
Concernant votre moral
Ci -2
0 -1
cl0
0 +1
LI +2
33.
Concernant la manière dont se passent vos relations avec les gens
0-2
0-1
Li0
CI+1
0+2
34.
Concernant vos possibilités (ou vos difficultés) pour les activités quotidiennes, qu'il s'agisse d'activités à la maison (ménage, entretien...) ou d'activités à l'extérieur
0 -2
0 -1
Ci0
0+1
0+2
35.
Concernant le temps dont vous avez besoin pour fair les choses
0 -2
0 -1
0 0
m+1
D+2
36.
Concernant votre sexualité
Li-2
Li-1
cl0
0+1
0+2
37.
Concernant vos possibilités (ou vos difficultés) à êtn détendu(e)
-2
0 -1
cl0
CI+1
Li+2
38.
Concernant vos possibilités (ou vos difficultés) pour sortir, vous déplacer à l'extérieur
-2
-1
Ci0
CL +1
LI +2
39.
Concernant toutes les dépenses que vous devez engager compte tenu de votre état physique
cl-2
cl-1
0 0
0 +1
cl +2
40.
Concernant la façon dont vous urinez
0 -2
CI -1
0 0
Cl +1
CI +2
Avez-vous rempli ce questionnaire seul(e) ?
0 1 oui 0 2 non
AVANTDE NOUS RETOURNER LE QUESTIONNAIRE, POURRIEZ-VOUS NOUS PRECISER
Votre date de naissance : Jour
Votre sexe
Mois
Année
O
1 masculin 0 2 féminin
O O
1 seul(e) 2 en couple 0 3 autre Votre niveau scolaire le plus élevé :
O
1 inférieur au bac bac ou niveau terminale 0 3 études supérieures
02
Quelle est votre situation professionnelle actuelle :
O
1 02 03 04
activité professionnelle rémunérée en recherche d'emploi retraité autres
Quel est votre mode de déplacement habituel :
O
1 marche fauteuil roulant manuel 3 fauteuil roulant électrique 0 4 aucun
02
Avez-vous besoin de l'aide de quelqu'un dans la vie de tous les jours :
- Chez vous
01 02
- En dehors de chez vous :
O
1
02
oui non oui non
A PROPOS DE VOTRE LESION MEDULLAIRE
Quel est son type ?
1 paraplégie 0 2 tétraplégie O 3 syndrome queue de cheval Cette Iésion est-elle complète ?
0 1 oui O 2 non O 3 ne sais pas Quelle est l'année de votre Iésion ?
Connaissez-vous le niveau de votre Iésion médullaire ?
O 1 oui
O 2 non Si oui, quel est-il ? (mettre 1 lettre et 1 chiffre, par ex : C5-C6,04-05, LI-L5, SI)
Votre Iésion médullaire est-elle
O 1 d'origine traumatique (accident) 2due à une sclérose en plaques O 3congénitale (spina bifida,...) O 4 due à une autre cause (infectieuse, vasculaire, hernie discale,...)
A PROPOS DE VOS PROBLEMES URINAIRES Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux pour vos problèmes urinaires ?
O 1 oui O 2 non Avez-vous été opéré(e) pour vos problèmes urinaires ?
O
1 oui
O 2 non Si oui, combien de fois ? Avez-vous eu des infections urinaires symptomatiques (ex: fièvre, urines troubles, ...) au cours des 30 derniers m s?
O 1 oui O 2 non Si oui, combien de fois ? Portez-vous des protections ou collecteur d'urine ?
O 1 oui O 2 non Si oui, est-ce ?
O Urinez-vous par ? (plusieurs rkponses possibles)
1 par précaution 2 parce que vous avez régulièrement des fuites entre les mictions 3 parce que vous avez été incontinenté(e) 4 parce que vous avez une incontinence permanente
O 1 auto-sondage O 2 sondage fait par une autre personne O 3 percussion O 4 poussée abdominale ou manuelle
O O O
5 fuites permanentes 6 dérivation 7 drainage continu (sonde à demeure, cathéter sus-pubien, ...) 8 autre
Avez-vous changé votre façon d'uriner au cours des 6 derniers mois ?
O
1 oui 2 non
Avez-vous besoin de l'aide de quelqu'un pour uriner ?
O
1 oui O 2 non
Si vous n'avez pas d'incontinence totale sans miction :
B Combien de fois videz-vous (même incomplètement) votre vessie (spontanément, par percussion, sondage) le jour ? la nuit ?
B Quel temps consacrez-vous à vider votre vessie ?
minutes
% Quel est le délai habituel entre deux "vidanges de vessie" ?
heures
Avez-vous des problèmes autres que les problèmes urinaires, par exemple :
01 02 %troubles digestifs et intestinaux :
02
oui non
01
oui
1
Avez-vous une incontinence anale ?
oui non
R 2 non
B Si oui sous quelle forme ?
01 02 03
B Nécessite-t-elle le port de protections ?
gaz
liquide solide
01
oui
0 2 non
01
Souffrez-vous de constipation ?
02 Avez-vous des escarres ?
oui
non
01
oui
0 2 non
Veuillez vérifier que vous avez complété entièrement ce questionnaire, et nous le retourner dans l'enveloppe prévue à cet effet (envoi gratuit). Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.
Questionnaire QUALIVEEN (version courte) No de centre
Visite No
No du patient
Initiales du patient
Questionnaire QUALIVEEN
Comment répondre au questionnaire : Les questions suivantes concernent les problèmes urinaires que vous pouvez avoir, la façon dont vous vous en occupez et dont vous les vivez. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qu'il vous sera nécessaire. II n'y a pas de réponse juste ou fausse. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Nous vous rappelons que vos réponses resteront strictement anonymes et confidentielles. Répondez aux questions en pensant à la façon dont vous urinez en ce moment. Nous vous remercions de votre participation.
9 Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui :
Jour
Mois
Année
LES INFORMATIONS CONTENUES DANS CE QUESTIONNAIRE SONT STRICTEMENT ANONYMES ET CONFIDENTIELLES Toute reproduction partielle de ce questionnaire est interdite. La reproduction intégrale, sans aucune modification ou omission, est soumise à l'accord préalable des Laboratoires Coloplast. La demande d'accord est à adresser au directeur médical des Laboratoires Coloplast, Les Jardins du Golf, 6 rue de Rome, 93561 Rosny sous Bois, Cedex - France, +33.1.56.63.17.10, [email protected]. Toute publication se référant à la présente échelle ou à son utilisation devra faire mention du nom de marque QUALIVEEN. Référence validation de la mise à jour du questionnaire Qualiveen :Bonniaud V, Parratte B. Amarenco G. Jackowski D, Guyatt G, Measuring quality of life in multiple sclerosis patients with urinary disorders using the Qualiveen questionnaire.Arch Phys ~ e Rehabil. d 2004 Aug;85(8):1317-23. QUALIVEEN est une marque déposée par Coloplast Ais,3050 Hurnlebaek,- DK.
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUI VOUS GENE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout
Un petit Peu
Moyennement
Beaucoup
Enormément
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
0 2
0 3
0 4
0 2
0 3
0 4
1.
par des fuites le jour
2.
par des fuites la nuit
3.
par le fait de devoir porter -des protections/étuis péniens -une sonde à demeurelcathéter sus-pubien
0 0
q1
4.
par le fait d'être dépendant(e) des horaires pour uriner ou vous sonder lors de vos activités
0 0
O1
0 0
1
5. par le temps passé pour uriner 6. parce que vos nuits sont perturbées
7. lorsque vous êtes à l'extérieur de chezvousou envoyage 8.
par des problèmes d'hygiène corporelle en dehors de chez
0 0
VOUS
9.
tout »
Dans l'ensemble. vos ~roblèmes urinaires vous c&npliguent-ils la vie
0 0
.................................................................................... s, répondez « pas du
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS ETES CONTRAINT(E) OU OBLIGE(E) DE FAIRE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
10.
Pouvez-vous improviser des sorties
11. Avez-vous renoncé à sortir
12.
Etes-vous plus dépendant(e) des autres en raison de vos problèmes urinaires
13.
Votre vie est-elle conditionnée par vos problèmes urinaires
14. de tout prévoir
Jamais
Rarement
De temps en temps
Souvent
Toujours
0 4
0 3
0 2
q1
O 0
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
00
0 0
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
0 2
0 3
0 4
15. de penser à emporter de quoi vous changer
16. de vous protéger par précaution
0 0
17.
0 0
de faire attention aux quantités que vous buvez
q1
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS CRAIGNEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout Un petit Moyennement peu
Beaucoup
Enormément
18.
de sentir l'urine
0 0
0 1
0 2
0 3
0 4
19.
d'avoir des infections urinaires
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
20.
une dégradation de vos troubles urinaires
21.
de gêner votre partenaire la nuit
0 1
0 2
0 3
0 4
Non concerné(e)
22. d'avoir des fuites d'urine au cours des relations sexuelles
23.
les éventuels effets indésirables des médicaments que vous devez prendre
24.
d'avoir des problèmes cutanés
25.
d'avoir des problèmes d'argent dusàdesdépenses nécessaires en raison de vos problèmes urinaires __ ................................
_
0 0
00
0 0
........
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS RESSENTEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout Un petit peu
Moyennement
Beaucoup Enormément
26.
Eprouvez-vous un sentiment de honte en raison de vos problèmes urinaires
0 0
O 1
0 2
0 3
27.
Eprouvez-vous un sentiment de devalorisation en raison de vos problèmes urinaires
O 0
1
0 2
0 3
0 0
0 1
0 2
0 3
0 4
28. Etes-vous obligé(e) de dissimuler vos problèmes urinaires 29.
Etes-vous gêné(e) par le regard et l'interrogation des autres devant le temps que vous devez passer aux toilettes
30. Vous sentez-vous anxieux(se) en raison de vos problèmes urinaires
Avez-vous rempli ce questionnaire seul(e) ?
0 1 oui 0 2 non
0 4
AVANTDE NOUS REDONNEZ LE QUESTIONNAIRE,
POURRIEZ-VOUS NOUS PRECISER
Votre date de naissance : Jour Votre sexe :
Mois
Année
O 1 masculin q 2 féminin O 1 seul(e) O 2 en couple 0 3 autre
Votre niveau scolaire le plus élevé : O 1 inférieur au bac O 2 bac ou niveau terminale O 3 études supérieures Quelle est votre situation professionnelle actuelle : O1 O2 03 04
activité professionnelle rémunérée en recherche d'emploi retraité autres
Quel est votre mode de déplacement habituel : O 1 marche sans difficulté O 2 marche limitée mais sans aide Ci 3 marche avec une aide unilatérale O 4 marche avec aide bilatérale ou un cadre de marche O 5 fauteuil roulant manuel sans aide pour les transferts O 6 fauteuil roulant manuel avec aide pour les transferts O 7 fauteuil roulant électrique O 8 aucun Avez-vous une maladie neurologique ?
0, yes 02no
Si oui, quel est son type ? O, atteinte médullaire O2 sclérose en plaques O3syndrome de la queue de cheval O4 spina bifida O5 autre En quelle année est apparue votre maladie neurologique ? En quelle année sont apparus les premiers troubles urinaires ?
Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux pour vos problèmes urinaires ? 1 oui
0 2 non
Avez-vous eu des infections urinaires symptomatiques (ex: fièvre, brûlure en urinant, fuites...) au cours des 30 derniers iours ? 1 oui O 2 non Portez-vous des protections ou collecteur d'urine ? O 1 oui O 2 non
Si oui, est-ce ?
O 1 par précaution O 2 parce que vous avez régulièrement des fuites entre les mictions O 3 parce que vous avez été incontinenté(e) après chirurgie O 4 parce que vous avez une incontinence permanente
Urinez-vous par ? O 1 auto-sondage (plusieurs réponses possibles) O 2 sondage fait par une autre personne O 3 percussion O 4 poussée abdominale ou manuelle O 5 fuites permanentes O 6 dérivation O 7 drainage continu (sonde à demeure, cathéter sus-pubien,...) 8 autre Avez-vous besoin de l'aide de quelqu'un pour uriner ? 1 oui 2 non
Avez-vous des problèmes autres que les problèmes urinaires, par exemple
%incontinenceanale :
1 O2
oui non
1 2
oui non
1 O2
oui non
Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.
Node centre Nodu patient
Initiales du patient
Grille de calcul des scores de Qualiveen
Scores des quatre domaines
Somme des
=
Scores
-
Contraintes
-
Somme des scores
# : numéro de l'item rép. :réponse indiquée sur l'item
-
-
Score MHU+ fiche mictionnelle
Score MHU+ fiche mictionnelle Score Impériosité
O
1
2
3
4
Scores
absente
Délai de sécurité entre 10 et
Délai de sécurité
Délai de sécurité
Délai de sécurité
Score
15 mn
entre 5 et 10 mn
entre 2 et 5 rnn
<2mn
Impériosité
mictionnelle
fuite =
ou caractère immédiatement pressant du besoin d'uriner sans fuite
Fuite urinaire
absente
par impériosité Fréquence mictionnelle diurne
Intervalle mictionnel
Moins d'une fois
Plusieurs fois
Plusieurs fois
Plusieurs fois
Par mois
par mois
par semaine
par jour
Intervalle
Intervalle
Intervalle mictionnel
Intervalle
de lh30 à 2 h
mictionnel d'l h
mictionnel d'IR h mictionnel < 112 h
2 mictions par nuit
3 - 4 mictions par
5 - 6 mictions par
> 6 mictions par
Score
nuit
nuit
nuit
pollakiurie
Lors des efforts violents
Lors des efforts
Lors des efforts
Au moindre
(sport, course)
moyens (quinte de
faibles
changement
toux, éternuement,
(toux isolée,
de position
soulèvement, rire)
marche,
>2h
Fréquence mictionnelle
O à 1 miction par nuit
nocturne Incontinence
absente
urinaire d'effort
accroupissement, mouvement brusque)
Fréquence
absente
. Moins d'une fois par mois
Quelques fois par
Quelques fois par
Quelques fois
Score fuite
mois
semaine
par jour
effort =
Cathétérisme
Incontinence urinaire d'effort Dysurie rétention
absente
Dysurie d'attente, terminale
Poussées
Poussées
abdominales
manuelles
Jet hâché
Miction prolongée, sensation de résidu
Données com~lémentairesdu calendrier mictionnel : Diurèse des 24 H moyenne : Nb de fuites moyedj : Nb de protections diurnes
Nb protections nocturnes :
Score dysurie =
Echelle Ditrovie de retentissement des troubles mictionnels sur la qualité de vie
Cette échelle est spécifique et bénéficie d'une validation psychométrique. Aucoms des 4 d e m i &aemalaea. rw trwbka nriaaVer :
Il) vau9 ont-& &ni h m c p 1
2
Clirc lem corncm ou lm a&ts ? 3) mu5 ont-ils $ni paur
1
2
p o r t a quelque chmc dcr lourd ?
1
2
1
2
voua étiez à l'cxtéricur dc
chez vwa ?
t2] voua ont-ila gCni pour
141 ont-ih nicraaiti quc wus i n t m p i c r fF.suamcnt vuûe travail w wia activhce qudidieanea; ?
(54 avezcvous Bprouv6 un smtj,mt de honte, de dégradation ? 6) avez- us craint de sentir mauvais ? (71 a\'~b~-vous; perdu patience ? (8) avez-vous craint de sortir de chez vous ? (9)avez-vous & t é o b l i e de voiasi releww plusimm fois pendant votre sommeil?
1 1 1
1 1
----------------[ 101 Compte tenu de w s troubles urinaires, cmmmnt é v a l ~ e z - ~ o actuellem~nt us votre qualité de vie ? (entourez la reponse de votre choix). ..
1Excellente
1
I
2
I
3
I
4
I
5 Mauvaise
Total :scare global :s m m des scores aux 10 questicrrmx disisé par 10. InhrrprLtation du score : 1 = correspondond à uni patiente peu ginLe dans ses ;irrtisitCs, son psychisme. smi sainxnil et qui a m e excellente qualit&de vie. 5 = a j r r e ~ o n dà m e patimte extr&nment gênlse dans ses activitps, s w psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualitcl de lie.
I
ICIQ-UI SF
mcmm
Nom du patient Numéro de dossier
J
J
M M M
A A
CONFIDENTIEL
Vous r é ~ o n d e z à ce questionnaire le: Beaucoup de personnes ont des pertes d'urine de temps en temps. Nous essayons de savoir combien de personnes ont des pertes d'urine et à quel point cela les gêne. Veuillez répondre aux questions suivantes, en pensant à votre cas, en moyenne, au cours des QUATRE DERNIERES SEMAINES.
m m m
1 Votre date de naissance :
JOUR
2 Sexe (cochez la réponse) :
Femme
MOIS
ANNEE
0~ommen
3 A quelle fréquence avez-vous des pertes d'urine ? (ne cochez qu'une seule réponse) jamais
0 environ une fois par semaine au maximum 0 deux à trois fois par semaine 0* environ une fois par jour 0 plusieurs fois par jour 0 tout le temps 0 O
l
4 Nous aimerions savoir quelle est la quantité de vos pertes d'urine, selon votre estimation. Quelle est la quantité habituelle de vos pertes d'urine (avec ou sans protection) ? (ne cochez qu'une seule réponse) nuiie
0 une petit quantité 0* une quantité moyenne 0 une grande quantité 0 O
5 De manière générale, à quel point vos pertes d'urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ? Entourez un chiffre entre O (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup) 0 pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0 vraiment beaucoup
Score de I'ICIQ: ajoutez les scores 3+4+5
no
6 Quand avez-vous des pertes d'urine ? (cochez toufes les réponses qui s'appliquent à votre cas, vous ne perdez jamais d'urine
0 vous avez des pertes d'urine avant de pouvoir arriver aux toilettes 0 vous avez des pertes d'urine quand vous toussez ou éternuez 0 vous avez des pertes d'urine quand vous dormez 0 vous avezdes perks d'urine quand vous avezune activité physique ou quand wus faites de i'exercice 0 vous avez des pertes d'urine quand vous avez fini d'uriner et vous êtes rhabillé(e) 0 vous avez des pertes d'urine sans cause apparente 0 vous avez des pertes d'urine tout le temps 0
Merci beaucoup d'avoir pris le temps de répondre à ces questions. Copyright O "ICIQ
66 1
Group"
Questionnaire de symptômes urinaires Urinary Symptom Profile - USPB
> Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jour
Mois
Année
Les questions suivantes portent sur l'intensité et la fréquence des symptômes urinaires que vous avez eu au cours des 4 dernières semaines. Pour répondre aux questions suivantes, il vous suffit de cocher la case qui correspond le mieux à votre situation. II n'y a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » réponses. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qui vous sera nécessaire. Une fois que vous avez terminé, glissez ce questionnaire dans l'enveloppe ci-jointe et remettez le tout à votre médecin. Nous vous remercions de votre participation.
USP O Association Française d'urologie, 2005, Tous Droits Résenrés Di~tributionAgreement~AFU6277~01.doc
@Mapi Research Trust, 2005. The unauthorized use of any portion of this proposal is prohibited.
Confidentiel
II peut vous arriver d'avoir des fuites d'urine lors de certains efforts physiques, soit importants (tels
qu'une pratique sportive ou une quinte de toux violente), soit modérés (tels que monter ou descendre les escaliers) ou encore légers (tels que la marche ou un changement de position).
1. Durant les 4 dernières semaines, pouvez-vous préciser le nombre de fois par semaine où vous avez eu des fuites au cours d'efforts physiques : Merci de cocher une case pour chacune des lignes 1a, 1b et 1c.
Jamais de fuite d'urine
Moins d'une fuite d'urine par semaine
Plusieurs fuites d'urine par semaine
Plusieurs fuites d'urine par jour
l a . Lors des efforts physiques importants
00
01
0 2
0 3
1b. Lors des efforts physiques modérés
00
0 4
0 2
O 3
1c. Lors des efforts physiques légers
00
01
0 2
0 3
Partie rése
in : repc --
Ile ci-dc
la somnne des iitems 1; --
SCORE « INCONTINENCE URINAIRE A L'EFFORT D
Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :
2.
Combien de fois par semaine avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d'un besoin urgent ?
0 0
Jamais
3.
Moins d'une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Quand vous êtes pris par un besoin urgent d'uriner, combien de minutes en moyenne pouvez-vous vous retenir ?
0 0
Plus de 15 minutes
4.
De 6 à 15 minutes
0 2
0 3
De 1 à 5 minutes
Moins de 1 minute
Combien de fois par semaine avez-vous eu une fuite d'urine précédée d'un besoin urgent d'uriner que vous n'avez pas pu contrôler ?
0 0
Jamais
4 bis.
0 1
0 2
0 3
Moins d'une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Dans ces circonstances, quel type de fuites avez-vous ?
0 3
Pas de fuites dans cette circonstance
Quelques gouttes
Fuites en petites quantités
Fuites inondantes
Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :
---*--_-_
5.
---.
&
-
_
-
.
--
- .
_______I____ .-.
--.
i _ ,
-
Pendant la journée, quel est le temps habituel espaçant deux mictions (action d'uriner) ?
Deux heures ou plus
Entre 1 heure et 2 heures
---*--_-_
---.
&
-
_
Moins de 30 minutes
Entre 30 minutes et 1 heure
-
.
--
- .
_______I____ .-.
--.
i _ ,
-
6. Combien de fois en moyenne avez-vous été réveillé (el la nuit par un besoin d'uriner ?
0 0
0 1
0 2
0 3
O ou 1 fois
2 fois
3 ou 4 fois
Plus de 4 fois
7. Combien de fois par semaine avez-vous eu une fuite d'urine en dormant ou vous êtes-vous réveillé(e) mouillé(e) ?
0 0
Jamais
Moins d'une fois par semaine
Partie réservée au médecin : repc
- .- 4bis + 5 + s + 7
--
-.
Plusieurs fois par semaine
r I'écheIle ci-dt
-.
Plusieurs fois par jour
la somrne des iitems 2
.
-
Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :
8.
Comment décririez-vous votre miction (action d'uriner) habituelle durant ces 4 dernières semaines ?
Normale
Nécessité de pousser avec les muscles abdominaux (du ventre) ou miction penchée en avant (ou nécessitant un changement de position)
Nécessité d'appuyer sur le bas ventre avec les mains
Vidange par sonde urinaire
9. En général, comment décririez-vous votre jet d'urine ?
Normal
Jet faible
Goutte à goutte
Vidange par sonde urinaire
I O . En général, comment s'effectue votre miction (action d'uriner) ?
Miction normale et rapide
Par
Miction difficile à débuter puis s'effectuant normalement
Miction débutant facilement mais longue à terminer
in : repc
r I'écheIle ci-dt
Miction très lente du début jusqu'à la fin
la somn
Vidange par sonde urinaire
items 8
SCORE «DYSURIE »
Vérifiez que vous avez bien répondu à toutes les questions. Merci de votre participation
International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF-5) Please answer the following questions as honestly and clearly as possible. Zn answering these questions the following de$nitions apply: Sexual activity included intercourse, caressing, foreplay and masturbation. Sexual intercourse is defined as vaginal penetration of the partner ( you entered your partner ) Sexual stimulation includes situations like foreplay with a partner, looking at erotic pictures, etc Ejaculation is defined as the ejection of semen from the penis ( or the feeling of this )
Please answer the following questions for the past -------weeks by checking one box per question. ring sexi
1. How often we No sexual activity Almost neverlnever A few times (much less than half the time) Sometimes (about half the time) Most times (much more than half the time) Almost alwayslalways
2. When you had erections with sexual stimulation, how often were your erections hard enough for penetration? No sexual activity Almost neverlnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost always/always
3. Wher partn~..
empted sexual intercourse, how 4
re you a'ble to penetrate (enter) y
Did not attempt intercourse
Almost neverlnever A few times (much less than half the time) Sometimes (about half the time) Most times (much more than half the time) Almost alwayslalways
4. Duririg sexual intercourse, how often 1were youi able to maintaiin your erection Erfter youI had penetrated ( eritered) yOur partner? Did not attempt intercourse Almost neverlnever A few times (much less than half the time) Sometimes (about half the time) Most times ( much more than half the time ) Almost alwayslalways
5. During semal intercourse, how difficultwas it to maintain your erection to completion of intercourse? Did not attempt intercourse Extremely difficult Very difficult Difficult Slightly difficult Not difficult
sexual intercoursc No attempts One to two attempts Three to four attempts Five to six attempts Seven to ten attempts Eleven + attempts
7. When you attempted sexual intercourse, how often was it satisfactory for you? Did not attempt intercourse Almost nevertnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost alwaystalways
8. How much have you enjoyed sema1 intercourse? No intercourse No enjoyment Not very enjoyable Fairly enjoyable Highly enjoyable Very highly enjoyable
9. No sexual stimulation/intercourse Almost nevertnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost alwaystalways
how often did you ejacu
10. When you had sexual stimulation or intercourse, how often did you have the feeling of orgasm or climax? No sexual stimulation/intercourse Almost neverlnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost alwayslalways The next two questions ask about sexual desire. Let's define sexual desire as a feeling that may include wanting to have a sexual experience ( for example, masturbation or intercourse ), thinking about having sex, or feeling frustrated due to lack of sex.
11. How often have you felt sexual desire? Almost neverlnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost always/always
12. How WOULD You rate your level of sexual Very lowlnone at al1 Low Moderate High Very high
13. How satisfied are you Dissatisfied About equally satisfied and dissatisfied Very dissatisfied Moderately satisfied Very satisfied
14. How satisfied have you been with your sexual relationship with your partner? Dissatisfied About equally satisfied and dissatisfied Very dissatisfied Moderately satisfied Very satisfied
15. How do you rate your confidence that you could get and keep an ereetion? Very low Low Moderate High Very high REPRODUCEDWITH PERMISSION OF THE AUTHOR.
EPWORTH Echelle d'évaluation de la somnolence (S.A.S) L'échelle d'EPWORTH quantifie une éventuelle somnolence dans la journée.
AVERTISSEMENT L'échelle d'Epworth est très largement utilisée dans le monde, mais elle a été conçue pour évaluer l'efficacité du traitement du syndrome des apnées du sommeil, pas pour dépister la somnolence. Si un score élevé, supérieur à 10, témoigne très certainement d'une somnolence accrue, un score bas peut aussi bien signifier ''je ne suis pas somnolent" que "j'évalue mal ma somnolence". Il existe d'autres échelles (Stanford, Thayer). La seule évaluation objective de la somnolence est la réalisation, au laboratoire de sommeil, de tests itératifs d'endormissement, permettant de déterminer une latence moyenne d'endormissement.
Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.Sleep 1991 Dec;14(6):540-5.
Pour répondre mettez une croix dans la case la plus appropriée pour chaque situation : O =jamais d'assoupissement
1 = peu de chance d'assoupissement 2 = bonne chance d'assoupissement
3 = très forte chance d'assoupissement
Échelle d'Epworth pour l'évaluationde la somnolence Dans les 8 circonstances suivantes, avez-vous u n risque de vous endormir dans la journée ? - si ce risque est inexistant, cochez O - si ce risque est minime, cochez 1 - si ce risque est modéré, cochez 2 - si ce risque est important, cochez 3 exemple : si le risque de vous endormir "assis e n lisant u n livre ou le journal" est modéré cochez : 2 1.Assis e n lisant u n livre ou le journal
0
~
1
~
2
~
3
~
2. E n regardant la télévision
0
~
1
~
2
~
3
~
3. Assis, inactif, dans u n lieu public (cinéma, théâtre, salle d'attente) 4. Si vous êtes passager d'une voiture pour u n trajet d'une heure 5. E n étant allongé après le repas de midi lorsque les circonstances le permettent
0 ~ 1 0 2 0 3 ~
0
0
1
~
2
~
3
~
6. E n étant assis, e n parlant avec quelqu'un
0
0
1
~
2
~
3
~
0 ~ 1 0 2 [ 3 3 ~
0 7. E n étant assis, après u n repas sans boisson alcoolisée 0 8. E n étant a u volant de la voiture, a u cours d'un arrêt de la circulation de quelques minutes
1 Total :
~
1
~
2
~
3
~
~
1
~
2
~
3
~
Echelle IPSS
Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n'était pas complètement vidée après avoir uriné ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir fini d'uriner ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine, c'est-à-dire démarrage du jet, puis arrêt, puis redémarrage ? Au cours du dernier mois écoulé, après en avoir ressenti le besoin, avec quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à retenir votre envie d'uriner ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ? Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin) ?
1-PSS score S :
0- 7 8 - 19 20 - 35
Jamais
Environ 1 fois sur 5
Environ 1 fois sur 3
Environ 1 fois sur 2
Environ 2 fois sur 3
Presque toujours
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
Jamais
1 fois
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
O
1
2
3
4
5
= léger = modéré = sévère
Score 1- PSS TOTAL S =
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE LIÉE AUX SYMPTÔMESURINAIRES
Vous venez d'expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous en seriez :
Très satisfait
Satisfait
Plutôt satisfait
Partagé
Plutôt ennuyé
Ennuyé
Très ennuyé
O
1
2
3
4
5
6
Évaluation de la qualité de vie L =
O O O
O O
O O
WEXNER : Score d'incontinence anale *-
"*
Ce score évalue l'importance de l'incontinence anale, il varie de 0 à 20, 20 correspondant à une incontinence totale. On lui reproche sa variation trop importante en fonction du transit. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.
1.Vous arrive t'il d'avoir des fuites anales incontrôlées de gaz ? (O) jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Moins d'une fois par semaine (3) Plus d'une fois par semaine (4) Une fois par jour ou plus
2.Vous arrive t'il d'avoir des fuites anales incontrôlées de selles liquides ? (O) jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Moins d'une fois par semaine (3) Plus d'une fois par semaine (4) Une fois par jour ou plus
3. Vous arrive t'il d'avoir des fuites anales incontrôlées de selles formées ? (O) jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Moins d'une fois par semaine (3) Plus d'une fois par semaine (4) Une fois par jour ou plus
4. À cause des fuites anales, devez-vous porter des garnitures ? (O) jamais (1) rarement (2) parfois (3) souvent (4) Toujours 5. les fuites anales ont-elles un retentissement sur la qualité de votre vie ? (0) non (1) légèrement (2) Un peu (3) beaucoup (4) Considérablement
6. Les fuites anales ont-elles un retentissement sur votre sexualité ? (0) non (1) légèrement (2) Un peu (3) beaucoup (4) Considérablement 7. Quel facteur rendez vous responsable de votre incontinence ? (O) Chirurgie (1) Accouchements (2) ménopause (3) Autre (4) Aucun identifié
8. Prenez-vous des médicaments pour vous constiper ? Oui
unon
9. Quand vous avez envie d'aller à la selle, êtes-vous capable de vous retenir pendant plus de 15 minutes ?
q
Oui
q non
10. Avez-vous des pertes de selles dont vous vous rendez compte après coup ? Oui
q non
11.Avez-vous des suintements de l'anus ? Oui
nnon
Initiales du patient 2 premiéres leiires du nom
2 premiéres lettres du prénom
Questionnaire QUALIVEEN
Comment répondre au questionnaire :
Les questions suivantes concernent les problèmes urinaires que vous pouvez avoir, la façon dont vous vous en occupez et dont vous les vivez. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qu'il vous sera nécessaire. II n'y a pas de réponse juste ou fausse. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Nous vous rappelons que vos réponses resteront strictement anonymes et confidentielles. Répondez aux questions en pensant à la façon dont vous urinez en ce moment. Nous vous remercions de votre participation.
> Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui :
Jour
Mois
Année
LES INFORMATIONS CONTENUES DANS CE QUESTIONNAIRE SONT STRICTEMENT ANONYMES ET CONFIDENTIELLES
Toute reproduction partielle de ce questionnaireest interdite. La reproductionintégrale, sans aucune modification ou omission, est soumise à l'accord préalable des Laboratoires Coloplast. La demande d'accord est à adresser au directeur médical des Laboratoires Coloplast,Les Jaanlins du Golf; 6 tue de Rome, 93561Rosny sous Bois, Cedex- France, +33.1.56.63.17. IO, [email protected]. Toutepublication se référant à la présente échelle ou à son utilisation devra faire mention du nom de maque QUALIVEEN. QUALIVEEN est une maque déposée par Coloplast A/S, 3050 Humlebaek,- DK.
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUI VOUS GENE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout
Un petit peu
Moyennement
Beaucoup
Non
Enom4ment j
i
concemqe)
.................................................................................................................................................................................................................................:............................. 1.
par des fuites le jour
01
0 2
0 3
Li3
D 4
i
0 0
2.
par des fuites la nuit
01
0 2
Li3
D 3
0 4
i
0 0
3.
par le fait de devoir porter des protectionslétuis péniens
01
0 2
0 3
D 3
D 4
j
0 0
................................................................................................................................................................................................................................. D1 D2 0 3 D 3 Li4 ................................................................................................................................................................................................................................. 4.
5.
par le fait d'être dépendant(e) des horaires pour uriner lors de vos activités par le temps passé pour uriner
01
0 2
0 3
0 3
0 4
.............................
:
i
0 0
.............................
:
1
0 0
01 0 2 a 3 0 3 0 4 i ................................................................................................................................................................................................................................. :............................. 6.
parce que vos nuits sont perturbées
7.
lorsque vous êtes en voyage
D1
8.
par des problèmes d'hygiène corporelle en dehors de chez vous
01
Dans I'ensemble
9.
Vos problèmes urinaires vous compliquent-ils la vie
D 2
Li3
0 3
D 4
Pas du tout
Un petit peu
Moyennement
Beaucoup
Enormément
01
0 2
0 3
0 3
D 4
i
0 0
...............................................................................................................................................................................................................................................................
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS ETES CONTRAINT(E) OU OBLIGE(E) DE FAIRE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Jamais
Rarement
Da temps en temps
Souvent
Toujours
.............................................................................................................................................................................................................................................. 10.
Pouvez-vous improviser des sorties
ci4
03
0 2
0 1
0O
11.
Avez-vous renoncé à sortir
0O
CL 1
0 2
03
0 4
12.
Etes-vous plus dépendant(e) des autres en raison de vos problèmes urinaires
CL O
01
a 2
CL3
0 4
Votre vie est-elle conditionnée par vos problèmes urinaires
00
.............................................................................................................................................................................................................................................. 13.
01
0 2
0 3
0 4
..............................................................................................................................................................................................................................................
Jamais
Rarement
De temps en temps
Souvent
Toujours
.............................................................................................................................................................................................................................................. 14.
de tout prévoir
0O
01
0 2
03
0 4
15.
de penser à emporter de quoi vous changer
0O
01
0 2
0 3
0 4
16.
de vous protéger par précaution
0 0
01
0 2
ci3
0 4
17.
de faire attention aux quantités que vous buvez
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS CRAIGNEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
18. de sentir l'urine
Pas du tout
Un petit peu
Moyennernent
Beaucoup
Enormément
Li 0
Li 1
Li 2
Li 3
0 4
Li O
Li 1 02 Li 3 Li4 ............................................................................................................................................................................................................................... 19.
d'avoir des infections urinaires
20. une dégradation de vos troubles urinaires
Li O
01
Li 2
03
Li4
...............................................................................................................................................................................................................................
Li O
Li 1
LI 2
Li 3
a4
22. d'avoir des fuites d'urine au cours des relations sexuelles
O
Li 1
Li 2
03
Li4
23. les éventuels effets indésirables des médicaments que vous devez prendre
Ci O
01
0 2
Li 3
0 4
24. d'avoir des problèmes cutanés
00
01
Li 2
Li 3
04
25. d'avoir des problèmes d'argent dus à des dépenses nécessaires en raison de vos problèmes urinaires
Li 0
Li 1
Li 2
Li 3
Li4
21. de gêner votre partenaire la nuit
Non concerné(e)
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS RESSENTEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout
Un petit peu
Moyennement
Beaucoup
Enonnément
26. Eprouvez-vous un sentiment de honte en raison de vos problèmes urinaires
0O
CL 1
CL2
CL3
0 4
27. Eprouvez-vous un sentiment de dévalorisation en raison de vos problèmes urinaires
0 0
CL 1
CL2
CL3
CL4
28. Etes-vous obligé(e) de dissimuler vos problèmes urinaires
00
CL 1
LI2
LI3
LI4
29. Etes-vous gêné(e) par le regard et l'interrogation des autres devant le temps que vous devez passer aux toilettes
0O
0 1
0 2
0 3
CL4
30. Vous sentez-vous anxieux(se) en raison de vos problèmes urinaires
00
CL 1
0 2
0 3
0 4
LESQUESTIONS QUI SUNENT PORTENT SUR LA FAÇON DONT VOUS VOUS SENTEZ EN GENERAL
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie. Vous trouvez que cela va... Tres mal
Plutôt mal
Ni bien ni mal
Plutôt bien
Tres bien
31.
Concernant l'attitude ou le regard des gens envers vous par rapport à votre situation 1 handicap
CI -2
-1
cl0
0 +1
cl +2
32.
Concernant votre moral
Ci -2
0 -1
cl0
0 +1
LI +2
33.
Concernant la manière dont se passent vos relations avec les gens
0-2
0-1
Li0
CI+1
0+2
34.
Concernant vos possibilités (ou vos difficultés) pour les activités quotidiennes, qu'il s'agisse d'activités à la maison (ménage, entretien...) ou d'activités à l'extérieur
0 -2
0 -1
Ci0
0+1
0+2
35.
Concernant le temps dont vous avez besoin pour fair les choses
0 -2
0 -1
0 0
m+1
D+2
36.
Concernant votre sexualité
Li-2
Li-1
cl0
0+1
0+2
37.
Concernant vos possibilités (ou vos difficultés) à êtn détendu(e)
-2
0 -1
cl0
CI+1
Li+2
38.
Concernant vos possibilités (ou vos difficultés) pour sortir, vous déplacer à l'extérieur
-2
-1
Ci0
CL +1
LI +2
39.
Concernant toutes les dépenses que vous devez engager compte tenu de votre état physique
cl-2
cl-1
0 0
0 +1
cl +2
40.
Concernant la façon dont vous urinez
0 -2
CI -1
0 0
Cl +1
CI +2
Avez-vous rempli ce questionnaire seul(e) ?
0 1 oui 0 2 non
AVANTDE NOUS RETOURNER LE QUESTIONNAIRE, POURRIEZ-VOUS NOUS PRECISER
Votre date de naissance : Jour
Votre sexe
Mois
Année
O
1 masculin 0 2 féminin
O O
1 seul(e) 2 en couple 0 3 autre Votre niveau scolaire le plus élevé :
O
1 inférieur au bac bac ou niveau terminale 0 3 études supérieures
02
Quelle est votre situation professionnelle actuelle :
O
1 02 03 04
activité professionnelle rémunérée en recherche d'emploi retraité autres
Quel est votre mode de déplacement habituel :
O
1 marche fauteuil roulant manuel 3 fauteuil roulant électrique 0 4 aucun
02
Avez-vous besoin de l'aide de quelqu'un dans la vie de tous les jours :
- Chez vous
01 02
- En dehors de chez vous :
O
1
02
oui non oui non
A PROPOS DE VOTRE LESION MEDULLAIRE
Quel est son type ?
1 paraplégie 0 2 tétraplégie O 3 syndrome queue de cheval Cette Iésion est-elle complète ?
0 1 oui O 2 non O 3 ne sais pas Quelle est l'année de votre Iésion ?
Connaissez-vous le niveau de votre Iésion médullaire ?
O 1 oui
O 2 non Si oui, quel est-il ? (mettre 1 lettre et 1 chiffre, par ex : C5-C6,04-05, LI-L5, SI)
Votre Iésion médullaire est-elle
O 1 d'origine traumatique (accident) 2due à une sclérose en plaques O 3congénitale (spina bifida,...) O 4 due à une autre cause (infectieuse, vasculaire, hernie discale,...)
A PROPOS DE VOS PROBLEMES URINAIRES Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux pour vos problèmes urinaires ?
O 1 oui O 2 non Avez-vous été opéré(e) pour vos problèmes urinaires ?
O
1 oui
O 2 non Si oui, combien de fois ? Avez-vous eu des infections urinaires symptomatiques (ex: fièvre, urines troubles, ...) au cours des 30 derniers m s?
O 1 oui O 2 non Si oui, combien de fois ? Portez-vous des protections ou collecteur d'urine ?
O 1 oui O 2 non Si oui, est-ce ?
O Urinez-vous par ? (plusieurs rkponses possibles)
1 par précaution 2 parce que vous avez régulièrement des fuites entre les mictions 3 parce que vous avez été incontinenté(e) 4 parce que vous avez une incontinence permanente
O 1 auto-sondage O 2 sondage fait par une autre personne O 3 percussion O 4 poussée abdominale ou manuelle
O O O
5 fuites permanentes 6 dérivation 7 drainage continu (sonde à demeure, cathéter sus-pubien, ...) 8 autre
Avez-vous changé votre façon d'uriner au cours des 6 derniers mois ?
O
1 oui 2 non
Avez-vous besoin de l'aide de quelqu'un pour uriner ?
O
1 oui O 2 non
Si vous n'avez pas d'incontinence totale sans miction :
B Combien de fois videz-vous (même incomplètement) votre vessie (spontanément, par percussion, sondage) le jour ? la nuit ?
B Quel temps consacrez-vous à vider votre vessie ?
minutes
% Quel est le délai habituel entre deux "vidanges de vessie" ?
heures
Avez-vous des problèmes autres que les problèmes urinaires, par exemple :
01 02 %troubles digestifs et intestinaux :
02
oui non
01
oui
1
Avez-vous une incontinence anale ?
oui non
R 2 non
B Si oui sous quelle forme ?
01 02 03
B Nécessite-t-elle le port de protections ?
gaz
liquide solide
01
oui
0 2 non
01
Souffrez-vous de constipation ?
02 Avez-vous des escarres ?
oui
non
01
oui
0 2 non
Veuillez vérifier que vous avez complété entièrement ce questionnaire, et nous le retourner dans l'enveloppe prévue à cet effet (envoi gratuit). Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.
Questionnaire QUALIVEEN (version courte) No de centre
Visite No
No du patient
Initiales du patient
Questionnaire QUALIVEEN
Comment répondre au questionnaire : Les questions suivantes concernent les problèmes urinaires que vous pouvez avoir, la façon dont vous vous en occupez et dont vous les vivez. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qu'il vous sera nécessaire. II n'y a pas de réponse juste ou fausse. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Nous vous rappelons que vos réponses resteront strictement anonymes et confidentielles. Répondez aux questions en pensant à la façon dont vous urinez en ce moment. Nous vous remercions de votre participation.
9 Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui :
Jour
Mois
Année
LES INFORMATIONS CONTENUES DANS CE QUESTIONNAIRE SONT STRICTEMENT ANONYMES ET CONFIDENTIELLES Toute reproduction partielle de ce questionnaire est interdite. La reproduction intégrale, sans aucune modification ou omission, est soumise à l'accord préalable des Laboratoires Coloplast. La demande d'accord est à adresser au directeur médical des Laboratoires Coloplast, Les Jardins du Golf, 6 rue de Rome, 93561 Rosny sous Bois, Cedex - France, +33.1.56.63.17.10, [email protected]. Toute publication se référant à la présente échelle ou à son utilisation devra faire mention du nom de marque QUALIVEEN. Référence validation de la mise à jour du questionnaire Qualiveen :Bonniaud V, Parratte B. Amarenco G. Jackowski D, Guyatt G, Measuring quality of life in multiple sclerosis patients with urinary disorders using the Qualiveen questionnaire.Arch Phys ~ e Rehabil. d 2004 Aug;85(8):1317-23. QUALIVEEN est une marque déposée par Coloplast Ais,3050 Hurnlebaek,- DK.
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUI VOUS GENE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout
Un petit Peu
Moyennement
Beaucoup
Enormément
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
0 2
0 3
0 4
0 2
0 3
0 4
1.
par des fuites le jour
2.
par des fuites la nuit
3.
par le fait de devoir porter -des protections/étuis péniens -une sonde à demeurelcathéter sus-pubien
0 0
q1
4.
par le fait d'être dépendant(e) des horaires pour uriner ou vous sonder lors de vos activités
0 0
O1
0 0
1
5. par le temps passé pour uriner 6. parce que vos nuits sont perturbées
7. lorsque vous êtes à l'extérieur de chezvousou envoyage 8.
par des problèmes d'hygiène corporelle en dehors de chez
0 0
VOUS
9.
tout »
Dans l'ensemble. vos ~roblèmes urinaires vous c&npliguent-ils la vie
0 0
.................................................................................... s, répondez « pas du
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS ETES CONTRAINT(E) OU OBLIGE(E) DE FAIRE
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
10.
Pouvez-vous improviser des sorties
11. Avez-vous renoncé à sortir
12.
Etes-vous plus dépendant(e) des autres en raison de vos problèmes urinaires
13.
Votre vie est-elle conditionnée par vos problèmes urinaires
14. de tout prévoir
Jamais
Rarement
De temps en temps
Souvent
Toujours
0 4
0 3
0 2
q1
O 0
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
00
0 0
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
0 2
0 3
0 4
15. de penser à emporter de quoi vous changer
16. de vous protéger par précaution
0 0
17.
0 0
de faire attention aux quantités que vous buvez
q1
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS CRAIGNEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout Un petit Moyennement peu
Beaucoup
Enormément
18.
de sentir l'urine
0 0
0 1
0 2
0 3
0 4
19.
d'avoir des infections urinaires
0 0
q1
0 2
0 3
0 4
20.
une dégradation de vos troubles urinaires
21.
de gêner votre partenaire la nuit
0 1
0 2
0 3
0 4
Non concerné(e)
22. d'avoir des fuites d'urine au cours des relations sexuelles
23.
les éventuels effets indésirables des médicaments que vous devez prendre
24.
d'avoir des problèmes cutanés
25.
d'avoir des problèmes d'argent dusàdesdépenses nécessaires en raison de vos problèmes urinaires __ ................................
_
0 0
00
0 0
........
VOSPROBLEMES URINAIRES ET LA FAÇON DONT VOUS URINEZ EN CE MOMENT : CE QUE VOUS RESSENTEZ
Veuillez répondre à toutes les questions en cochant la case correspondant à la réponse choisie.
Pas du tout Un petit peu
Moyennement
Beaucoup Enormément
26.
Eprouvez-vous un sentiment de honte en raison de vos problèmes urinaires
0 0
O 1
0 2
0 3
27.
Eprouvez-vous un sentiment de devalorisation en raison de vos problèmes urinaires
O 0
1
0 2
0 3
0 0
0 1
0 2
0 3
0 4
28. Etes-vous obligé(e) de dissimuler vos problèmes urinaires 29.
Etes-vous gêné(e) par le regard et l'interrogation des autres devant le temps que vous devez passer aux toilettes
30. Vous sentez-vous anxieux(se) en raison de vos problèmes urinaires
Avez-vous rempli ce questionnaire seul(e) ?
0 1 oui 0 2 non
0 4
AVANTDE NOUS REDONNEZ LE QUESTIONNAIRE,
POURRIEZ-VOUS NOUS PRECISER
Votre date de naissance : Jour Votre sexe :
Mois
Année
O 1 masculin q 2 féminin O 1 seul(e) O 2 en couple 0 3 autre
Votre niveau scolaire le plus élevé : O 1 inférieur au bac O 2 bac ou niveau terminale O 3 études supérieures Quelle est votre situation professionnelle actuelle : O1 O2 03 04
activité professionnelle rémunérée en recherche d'emploi retraité autres
Quel est votre mode de déplacement habituel : O 1 marche sans difficulté O 2 marche limitée mais sans aide Ci 3 marche avec une aide unilatérale O 4 marche avec aide bilatérale ou un cadre de marche O 5 fauteuil roulant manuel sans aide pour les transferts O 6 fauteuil roulant manuel avec aide pour les transferts O 7 fauteuil roulant électrique O 8 aucun Avez-vous une maladie neurologique ?
0, yes 02no
Si oui, quel est son type ? O, atteinte médullaire O2 sclérose en plaques O3syndrome de la queue de cheval O4 spina bifida O5 autre En quelle année est apparue votre maladie neurologique ? En quelle année sont apparus les premiers troubles urinaires ?
Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteux pour vos problèmes urinaires ? 1 oui
0 2 non
Avez-vous eu des infections urinaires symptomatiques (ex: fièvre, brûlure en urinant, fuites...) au cours des 30 derniers iours ? 1 oui O 2 non Portez-vous des protections ou collecteur d'urine ? O 1 oui O 2 non
Si oui, est-ce ?
O 1 par précaution O 2 parce que vous avez régulièrement des fuites entre les mictions O 3 parce que vous avez été incontinenté(e) après chirurgie O 4 parce que vous avez une incontinence permanente
Urinez-vous par ? O 1 auto-sondage (plusieurs réponses possibles) O 2 sondage fait par une autre personne O 3 percussion O 4 poussée abdominale ou manuelle O 5 fuites permanentes O 6 dérivation O 7 drainage continu (sonde à demeure, cathéter sus-pubien,...) 8 autre Avez-vous besoin de l'aide de quelqu'un pour uriner ? 1 oui 2 non
Avez-vous des problèmes autres que les problèmes urinaires, par exemple
%incontinenceanale :
1 O2
oui non
1 2
oui non
1 O2
oui non
Nous vous remercions pour votre précieuse collaboration.
Node centre Nodu patient
Initiales du patient
Grille de calcul des scores de Qualiveen
Scores des quatre domaines
Somme des
=
Scores
-
Contraintes
-
Somme des scores
# : numéro de l'item rép. :réponse indiquée sur l'item
-
-
Score MHU+ fiche mictionnelle
Score MHU+ fiche mictionnelle Score Impériosité
O
1
2
3
4
Scores
absente
Délai de sécurité entre 10 et
Délai de sécurité
Délai de sécurité
Délai de sécurité
Score
15 mn
entre 5 et 10 mn
entre 2 et 5 rnn
<2mn
Impériosité
mictionnelle
fuite =
ou caractère immédiatement pressant du besoin d'uriner sans fuite
Fuite urinaire
absente
par impériosité Fréquence mictionnelle diurne
Intervalle mictionnel
Moins d'une fois
Plusieurs fois
Plusieurs fois
Plusieurs fois
Par mois
par mois
par semaine
par jour
Intervalle
Intervalle
Intervalle mictionnel
Intervalle
de lh30 à 2 h
mictionnel d'l h
mictionnel d'IR h mictionnel < 112 h
2 mictions par nuit
3 - 4 mictions par
5 - 6 mictions par
> 6 mictions par
Score
nuit
nuit
nuit
pollakiurie
Lors des efforts violents
Lors des efforts
Lors des efforts
Au moindre
(sport, course)
moyens (quinte de
faibles
changement
toux, éternuement,
(toux isolée,
de position
soulèvement, rire)
marche,
>2h
Fréquence mictionnelle
O à 1 miction par nuit
nocturne Incontinence
absente
urinaire d'effort
accroupissement, mouvement brusque)
Fréquence
absente
. Moins d'une fois par mois
Quelques fois par
Quelques fois par
Quelques fois
Score fuite
mois
semaine
par jour
effort =
Cathétérisme
Incontinence urinaire d'effort Dysurie rétention
absente
Dysurie d'attente, terminale
Poussées
Poussées
abdominales
manuelles
Jet hâché
Miction prolongée, sensation de résidu
Données com~lémentairesdu calendrier mictionnel : Diurèse des 24 H moyenne : Nb de fuites moyedj : Nb de protections diurnes
Nb protections nocturnes :
Score dysurie =
Echelle Ditrovie de retentissement des troubles mictionnels sur la qualité de vie
Cette échelle est spécifique et bénéficie d'une validation psychométrique. Aucoms des 4 d e m i &aemalaea. rw trwbka nriaaVer :
Il) vau9 ont-& &ni h m c p 1
2
Clirc lem corncm ou lm a&ts ? 3) mu5 ont-ils $ni paur
1
2
p o r t a quelque chmc dcr lourd ?
1
2
1
2
voua étiez à l'cxtéricur dc
chez vwa ?
t2] voua ont-ila gCni pour
141 ont-ih nicraaiti quc wus i n t m p i c r fF.suamcnt vuûe travail w wia activhce qudidieanea; ?
(54 avezcvous Bprouv6 un smtj,mt de honte, de dégradation ? 6) avez- us craint de sentir mauvais ? (71 a\'~b~-vous; perdu patience ? (8) avez-vous craint de sortir de chez vous ? (9)avez-vous & t é o b l i e de voiasi releww plusimm fois pendant votre sommeil?
1 1 1
1 1
----------------[ 101 Compte tenu de w s troubles urinaires, cmmmnt é v a l ~ e z - ~ o actuellem~nt us votre qualité de vie ? (entourez la reponse de votre choix). ..
1Excellente
1
I
2
I
3
I
4
I
5 Mauvaise
Total :scare global :s m m des scores aux 10 questicrrmx disisé par 10. InhrrprLtation du score : 1 = correspondond à uni patiente peu ginLe dans ses ;irrtisitCs, son psychisme. smi sainxnil et qui a m e excellente qualit&de vie. 5 = a j r r e ~ o n dà m e patimte extr&nment gênlse dans ses activitps, s w psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualitcl de lie.
I
ICIQ-UI SF
mcmm
Nom du patient Numéro de dossier
J
J
M M M
A A
CONFIDENTIEL
Vous r é ~ o n d e z à ce questionnaire le: Beaucoup de personnes ont des pertes d'urine de temps en temps. Nous essayons de savoir combien de personnes ont des pertes d'urine et à quel point cela les gêne. Veuillez répondre aux questions suivantes, en pensant à votre cas, en moyenne, au cours des QUATRE DERNIERES SEMAINES.
m m m
1 Votre date de naissance :
JOUR
2 Sexe (cochez la réponse) :
Femme
MOIS
ANNEE
0~ommen
3 A quelle fréquence avez-vous des pertes d'urine ? (ne cochez qu'une seule réponse) jamais
0 environ une fois par semaine au maximum 0 deux à trois fois par semaine 0* environ une fois par jour 0 plusieurs fois par jour 0 tout le temps 0 O
l
4 Nous aimerions savoir quelle est la quantité de vos pertes d'urine, selon votre estimation. Quelle est la quantité habituelle de vos pertes d'urine (avec ou sans protection) ? (ne cochez qu'une seule réponse) nuiie
0 une petit quantité 0* une quantité moyenne 0 une grande quantité 0 O
5 De manière générale, à quel point vos pertes d'urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ? Entourez un chiffre entre O (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup) 0 pas du tout
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0 vraiment beaucoup
Score de I'ICIQ: ajoutez les scores 3+4+5
no
6 Quand avez-vous des pertes d'urine ? (cochez toufes les réponses qui s'appliquent à votre cas, vous ne perdez jamais d'urine
0 vous avez des pertes d'urine avant de pouvoir arriver aux toilettes 0 vous avez des pertes d'urine quand vous toussez ou éternuez 0 vous avez des pertes d'urine quand vous dormez 0 vous avezdes perks d'urine quand vous avezune activité physique ou quand wus faites de i'exercice 0 vous avez des pertes d'urine quand vous avez fini d'uriner et vous êtes rhabillé(e) 0 vous avez des pertes d'urine sans cause apparente 0 vous avez des pertes d'urine tout le temps 0
Merci beaucoup d'avoir pris le temps de répondre à ces questions. Copyright O "ICIQ
66 1
Group"
Questionnaire de symptômes urinaires Urinary Symptom Profile - USPB
> Avant de commencer à remplir le questionnaire, merci d'inscrire la date d'aujourd'hui 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jour
Mois
Année
Les questions suivantes portent sur l'intensité et la fréquence des symptômes urinaires que vous avez eu au cours des 4 dernières semaines. Pour répondre aux questions suivantes, il vous suffit de cocher la case qui correspond le mieux à votre situation. II n'y a pas de « bonnes » ou de « mauvaises » réponses. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation. Nous vous remercions de remplir ce questionnaire dans un endroit calme et si possible seul(e). Prenez tout le temps qui vous sera nécessaire. Une fois que vous avez terminé, glissez ce questionnaire dans l'enveloppe ci-jointe et remettez le tout à votre médecin. Nous vous remercions de votre participation.
USP O Association Française d'urologie, 2005, Tous Droits Résenrés Di~tributionAgreement~AFU6277~01.doc
@Mapi Research Trust, 2005. The unauthorized use of any portion of this proposal is prohibited.
Confidentiel
II peut vous arriver d'avoir des fuites d'urine lors de certains efforts physiques, soit importants (tels
qu'une pratique sportive ou une quinte de toux violente), soit modérés (tels que monter ou descendre les escaliers) ou encore légers (tels que la marche ou un changement de position).
1. Durant les 4 dernières semaines, pouvez-vous préciser le nombre de fois par semaine où vous avez eu des fuites au cours d'efforts physiques : Merci de cocher une case pour chacune des lignes 1a, 1b et 1c.
Jamais de fuite d'urine
Moins d'une fuite d'urine par semaine
Plusieurs fuites d'urine par semaine
Plusieurs fuites d'urine par jour
l a . Lors des efforts physiques importants
00
01
0 2
0 3
1b. Lors des efforts physiques modérés
00
0 4
0 2
O 3
1c. Lors des efforts physiques légers
00
01
0 2
0 3
Partie rése
in : repc --
Ile ci-dc
la somnne des iitems 1; --
SCORE « INCONTINENCE URINAIRE A L'EFFORT D
Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :
2.
Combien de fois par semaine avez-vous dû vous précipiter aux toilettes pour uriner en raison d'un besoin urgent ?
0 0
Jamais
3.
Moins d'une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Quand vous êtes pris par un besoin urgent d'uriner, combien de minutes en moyenne pouvez-vous vous retenir ?
0 0
Plus de 15 minutes
4.
De 6 à 15 minutes
0 2
0 3
De 1 à 5 minutes
Moins de 1 minute
Combien de fois par semaine avez-vous eu une fuite d'urine précédée d'un besoin urgent d'uriner que vous n'avez pas pu contrôler ?
0 0
Jamais
4 bis.
0 1
0 2
0 3
Moins d'une fois par semaine
Plusieurs fois par semaine
Plusieurs fois par jour
Dans ces circonstances, quel type de fuites avez-vous ?
0 3
Pas de fuites dans cette circonstance
Quelques gouttes
Fuites en petites quantités
Fuites inondantes
Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :
---*--_-_
5.
---.
&
-
_
-
.
--
- .
_______I____ .-.
--.
i _ ,
-
Pendant la journée, quel est le temps habituel espaçant deux mictions (action d'uriner) ?
Deux heures ou plus
Entre 1 heure et 2 heures
---*--_-_
---.
&
-
_
Moins de 30 minutes
Entre 30 minutes et 1 heure
-
.
--
- .
_______I____ .-.
--.
i _ ,
-
6. Combien de fois en moyenne avez-vous été réveillé (el la nuit par un besoin d'uriner ?
0 0
0 1
0 2
0 3
O ou 1 fois
2 fois
3 ou 4 fois
Plus de 4 fois
7. Combien de fois par semaine avez-vous eu une fuite d'urine en dormant ou vous êtes-vous réveillé(e) mouillé(e) ?
0 0
Jamais
Moins d'une fois par semaine
Partie réservée au médecin : repc
- .- 4bis + 5 + s + 7
--
-.
Plusieurs fois par semaine
r I'écheIle ci-dt
-.
Plusieurs fois par jour
la somrne des iitems 2
.
-
Durant ces 4 dernières semaines et dans les conditions habituelles de vos activités sociales, professionnelles ou familiales :
8.
Comment décririez-vous votre miction (action d'uriner) habituelle durant ces 4 dernières semaines ?
Normale
Nécessité de pousser avec les muscles abdominaux (du ventre) ou miction penchée en avant (ou nécessitant un changement de position)
Nécessité d'appuyer sur le bas ventre avec les mains
Vidange par sonde urinaire
9. En général, comment décririez-vous votre jet d'urine ?
Normal
Jet faible
Goutte à goutte
Vidange par sonde urinaire
I O . En général, comment s'effectue votre miction (action d'uriner) ?
Miction normale et rapide
Par
Miction difficile à débuter puis s'effectuant normalement
Miction débutant facilement mais longue à terminer
in : repc
r I'écheIle ci-dt
Miction très lente du début jusqu'à la fin
la somn
Vidange par sonde urinaire
items 8
SCORE «DYSURIE »
Vérifiez que vous avez bien répondu à toutes les questions. Merci de votre participation
International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF-5) Please answer the following questions as honestly and clearly as possible. Zn answering these questions the following de$nitions apply: Sexual activity included intercourse, caressing, foreplay and masturbation. Sexual intercourse is defined as vaginal penetration of the partner ( you entered your partner ) Sexual stimulation includes situations like foreplay with a partner, looking at erotic pictures, etc Ejaculation is defined as the ejection of semen from the penis ( or the feeling of this )
Please answer the following questions for the past -------weeks by checking one box per question. ring sexi
1. How often we No sexual activity Almost neverlnever A few times (much less than half the time) Sometimes (about half the time) Most times (much more than half the time) Almost alwayslalways
2. When you had erections with sexual stimulation, how often were your erections hard enough for penetration? No sexual activity Almost neverlnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost always/always
3. Wher partn~..
empted sexual intercourse, how 4
re you a'ble to penetrate (enter) y
Did not attempt intercourse
Almost neverlnever A few times (much less than half the time) Sometimes (about half the time) Most times (much more than half the time) Almost alwayslalways
4. Duririg sexual intercourse, how often 1were youi able to maintaiin your erection Erfter youI had penetrated ( eritered) yOur partner? Did not attempt intercourse Almost neverlnever A few times (much less than half the time) Sometimes (about half the time) Most times ( much more than half the time ) Almost alwayslalways
5. During semal intercourse, how difficultwas it to maintain your erection to completion of intercourse? Did not attempt intercourse Extremely difficult Very difficult Difficult Slightly difficult Not difficult
sexual intercoursc No attempts One to two attempts Three to four attempts Five to six attempts Seven to ten attempts Eleven + attempts
7. When you attempted sexual intercourse, how often was it satisfactory for you? Did not attempt intercourse Almost nevertnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost alwaystalways
8. How much have you enjoyed sema1 intercourse? No intercourse No enjoyment Not very enjoyable Fairly enjoyable Highly enjoyable Very highly enjoyable
9. No sexual stimulation/intercourse Almost nevertnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost alwaystalways
how often did you ejacu
10. When you had sexual stimulation or intercourse, how often did you have the feeling of orgasm or climax? No sexual stimulation/intercourse Almost neverlnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost alwayslalways The next two questions ask about sexual desire. Let's define sexual desire as a feeling that may include wanting to have a sexual experience ( for example, masturbation or intercourse ), thinking about having sex, or feeling frustrated due to lack of sex.
11. How often have you felt sexual desire? Almost neverlnever A few times ( much less than half the time ) Sometimes ( about half the time ) Most times ( much more than half the time ) Almost always/always
12. How WOULD You rate your level of sexual Very lowlnone at al1 Low Moderate High Very high
13. How satisfied are you Dissatisfied About equally satisfied and dissatisfied Very dissatisfied Moderately satisfied Very satisfied
14. How satisfied have you been with your sexual relationship with your partner? Dissatisfied About equally satisfied and dissatisfied Very dissatisfied Moderately satisfied Very satisfied
15. How do you rate your confidence that you could get and keep an ereetion? Very low Low Moderate High Very high REPRODUCEDWITH PERMISSION OF THE AUTHOR.
EPWORTH Echelle d'évaluation de la somnolence (S.A.S) L'échelle d'EPWORTH quantifie une éventuelle somnolence dans la journée.
AVERTISSEMENT L'échelle d'Epworth est très largement utilisée dans le monde, mais elle a été conçue pour évaluer l'efficacité du traitement du syndrome des apnées du sommeil, pas pour dépister la somnolence. Si un score élevé, supérieur à 10, témoigne très certainement d'une somnolence accrue, un score bas peut aussi bien signifier ''je ne suis pas somnolent" que "j'évalue mal ma somnolence". Il existe d'autres échelles (Stanford, Thayer). La seule évaluation objective de la somnolence est la réalisation, au laboratoire de sommeil, de tests itératifs d'endormissement, permettant de déterminer une latence moyenne d'endormissement.
Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.Sleep 1991 Dec;14(6):540-5.
Pour répondre mettez une croix dans la case la plus appropriée pour chaque situation : O =jamais d'assoupissement
1 = peu de chance d'assoupissement 2 = bonne chance d'assoupissement
3 = très forte chance d'assoupissement
Échelle d'Epworth pour l'évaluationde la somnolence Dans les 8 circonstances suivantes, avez-vous u n risque de vous endormir dans la journée ? - si ce risque est inexistant, cochez O - si ce risque est minime, cochez 1 - si ce risque est modéré, cochez 2 - si ce risque est important, cochez 3 exemple : si le risque de vous endormir "assis e n lisant u n livre ou le journal" est modéré cochez : 2 1.Assis e n lisant u n livre ou le journal
0
~
1
~
2
~
3
~
2. E n regardant la télévision
0
~
1
~
2
~
3
~
3. Assis, inactif, dans u n lieu public (cinéma, théâtre, salle d'attente) 4. Si vous êtes passager d'une voiture pour u n trajet d'une heure 5. E n étant allongé après le repas de midi lorsque les circonstances le permettent
0 ~ 1 0 2 0 3 ~
0
0
1
~
2
~
3
~
6. E n étant assis, e n parlant avec quelqu'un
0
0
1
~
2
~
3
~
0 ~ 1 0 2 [ 3 3 ~
0 7. E n étant assis, après u n repas sans boisson alcoolisée 0 8. E n étant a u volant de la voiture, a u cours d'un arrêt de la circulation de quelques minutes
1 Total :
~
1
~
2
~
3
~
~
1
~
2
~
3
~
Echelle IPSS
Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu la sensation que votre vessie n'était pas complètement vidée après avoir uriné ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu besoin d'uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir fini d'uriner ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu une interruption du jet d'urine, c'est-à-dire démarrage du jet, puis arrêt, puis redémarrage ? Au cours du dernier mois écoulé, après en avoir ressenti le besoin, avec quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à retenir votre envie d'uriner ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d'urine ? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avez-vous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner ? Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin) ?
1-PSS score S :
0- 7 8 - 19 20 - 35
Jamais
Environ 1 fois sur 5
Environ 1 fois sur 3
Environ 1 fois sur 2
Environ 2 fois sur 3
Presque toujours
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
O
1
2
3
4
5
Jamais
1 fois
2 fois
3 fois
4 fois
5 fois
O
1
2
3
4
5
= léger = modéré = sévère
Score 1- PSS TOTAL S =
ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE LIÉE AUX SYMPTÔMESURINAIRES
Vous venez d'expliquer comment vous urinez. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous en seriez :
Très satisfait
Satisfait
Plutôt satisfait
Partagé
Plutôt ennuyé
Ennuyé
Très ennuyé
O
1
2
3
4
5
6
Évaluation de la qualité de vie L =
O O O
O O
O O
WEXNER : Score d'incontinence anale *-
"*
Ce score évalue l'importance de l'incontinence anale, il varie de 0 à 20, 20 correspondant à une incontinence totale. On lui reproche sa variation trop importante en fonction du transit. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993 Jan;36(1):77-97.
1.Vous arrive t'il d'avoir des fuites anales incontrôlées de gaz ? (O) jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Moins d'une fois par semaine (3) Plus d'une fois par semaine (4) Une fois par jour ou plus
2.Vous arrive t'il d'avoir des fuites anales incontrôlées de selles liquides ? (O) jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Moins d'une fois par semaine (3) Plus d'une fois par semaine (4) Une fois par jour ou plus
3. Vous arrive t'il d'avoir des fuites anales incontrôlées de selles formées ? (O) jamais (1) Moins d'une fois par mois (2) Moins d'une fois par semaine (3) Plus d'une fois par semaine (4) Une fois par jour ou plus
4. À cause des fuites anales, devez-vous porter des garnitures ? (O) jamais (1) rarement (2) parfois (3) souvent (4) Toujours 5. les fuites anales ont-elles un retentissement sur la qualité de votre vie ? (0) non (1) légèrement (2) Un peu (3) beaucoup (4) Considérablement
6. Les fuites anales ont-elles un retentissement sur votre sexualité ? (0) non (1) légèrement (2) Un peu (3) beaucoup (4) Considérablement 7. Quel facteur rendez vous responsable de votre incontinence ? (O) Chirurgie (1) Accouchements (2) ménopause (3) Autre (4) Aucun identifié
8. Prenez-vous des médicaments pour vous constiper ? Oui
unon
9. Quand vous avez envie d'aller à la selle, êtes-vous capable de vous retenir pendant plus de 15 minutes ?
q
Oui
q non
10. Avez-vous des pertes de selles dont vous vous rendez compte après coup ? Oui
q non
11.Avez-vous des suintements de l'anus ? Oui
nnon