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Quinze questions pratiques concernant le diabète gestationnel
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 724–730 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/
Point de vue d’expert
Quinze questions pratiques concernant le diabète gestationnel Fifteen practical questions concerning gestational diabetes J.-C. Claya,*, P. Deruellea, C. Fischerb, D. Couvreux-Difa, A. Vamberguea, M. Cazaubielb, P. Fontaineb, D. Subtila a
Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, université Lille-II, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France b Service d’endocrinologie et diabétologie, clinique Marc-Linquette, CHRU de Lille, rue du Professeur-Laguesse, 59037 Lille cedex, France Reçu le 27 juin 2007 ; accepté le 4 juillet 2007 Disponible sur internet le 16 août 2007
Résumé À partir des données de la littérature, ce point de vue d’expert discute l’intérêt du dépistage ainsi que la prise en charge du diabète gestationnel. Selon les populations étudiées, sa fréquence varie de 1 à 14 %. Son traitement repose principalement sur le régime diététique et l’insulinothérapie, dont l’étude ACHOIS a montré qu’elle diminuait significativement le risque de complications périnatales sévères (de 4 à 1 %). La place des antidiabétiques oraux (glyburide) reste à définir. Dans la plupart des pays développés, le dépistage du diabète gestationnel repose sur la réalisation de tests de charge en glucose : test de Sullivan (une heure) éventuellement suivi d’une hyperglycémie à 100 g (trois heures) ; hyperglycémie à 75 g (deux heures). Le dépistage du diabète gestationnel est nécessaire, car sa prise en charge diminue le risque de complications périnatales sévères. Cependant, il n’existe pas de preuve qu’un dépistage systématique soit plus efficace qu’un dépistage ciblé sur des populations à risque, avec des critères qui sont très variables d’une étude à l’autre. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract With a review of the current literature, a clarification on screening and management of gestational diabetes is hereby set out, within the frame of a Clinical Expert Series. According to the ethnic group, the prevalence varies from 1 to 14%. The treatment is based on dietary advice, insulin. The ACHOIS study demonstrates that the treatment of gestational diabetes significantly decreases perinatal complications (4 to 1%). The place of the oral treatment (glyburide) remains to be defined. In most countries, diagnosis rests on oral glucose test tolerance: Sullivan 50 g glucose test (1 hour) and 100 g test of glucose if positive (3 hours) ; WHO 75 g test (2 hours). The screening can be systematic or only on risk factors (wide variations between studies). Screening of gestational diabetes is required because its management improves pregnancy outcomes. Despite this, there is no consensus on the strategy of screening and diagnosis. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Diabète gestationnel ; Grossesse ; Dépistage Keywords: Gestational diabetes; Pregnancy; Screening
1. Qu’est-ce qu’un diabète gestationnel (DG) ? Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique — conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable — débutant ou diagnostiqué pour la première fois pen* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Clay).
dant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum [1]. Cette définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est large puisqu’elle inclut à la fois les diabètes réellement induits par la grossesse (il s’agit alors du diabète gestationnel stricto sensu, transitoire) et les diabètes préexistants à la grossesse, mais méconnus et diagnostiqués seulement à l’occasion de celle-ci (souvent de type 2, très exceptionnellement de type 1).
1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.07.005
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2. Quelle est la prévalence du diabète gestationnel ? La prévalence du DG et celle du diabète de type 2 sont étroitement liées entre elles. Les grandes fluctuations de prévalence observées dans le monde — allant de 1 à 14 % selon les études [2] — sont surtout expliquées par les variations ethniques et génétiques des populations, mais également — dans une moindre mesure — par la diversité des stratégies et des méthodes de dépistage utilisées (cf. infra). Au sein d’un même pays, des variations importantes sont constatées en fonction de l’origine ethnique des patientes. En Australie, Yue et al. observent une prévalence de 7 % à partir d’une base de données hospitalière, mais des différences importantes selon l’ethnie : 3 % si l’origine est caucasienne, 7 % si elle est arabe, 10 % pour une origine vietnamienne, 15 % en cas d’origine chinoise et 17 % si cette origine est indienne [3]. En France et dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est estimée entre 3 et 6 % des grossesses [4]. 3. Quels sont les risques fœtaux liés au diabète gestationnel ? Les principales complications du DG sont liées à la macrosomie fœtale et à ses conséquences. Si l’on considère que la macrosomie est la naissance d’un enfant dont le poids est supérieur ou égal au 90e percentile pour l’âge gestationnel, ce risque est compris entre 17 et 30 % des patientes présentant un DG alors qu’il n’est que de 10 % dans la population générale [5,6]. Le poids fœtal semble directement lié à la glycémie maternelle, en fonction de laquelle il augmenterait de façon linéaire [7–10]. La macrosomie fœtale entraîne une augmentation du taux de césarienne et des complications périnatales sévères, principalement du fait de problèmes mécaniques au moment de l’accouchement : dystocie des épaules, fractures claviculaires ou d’autre nature, lésions du plexus brachial. La dystocie des épaules est la complication la plus redoutable du DG. Survenant habituellement dans 0,2 à 2,8 % des naissances, elle atteint 3 à 9 % des patientes présentant un DG. Ce taux atteint 14 à 25 % en cas de DG associé à un poids fœtal de plus de 4000 g, et même près de 50 % des patientes si le poids fœtal atteint ou dépasse 4500 g [11–14]. Cette augmentation des taux de dystocie s’explique par le fait que la macrosomie touche les tissus sensibles à l’insuline (essentiellement les tissus mous), se traduisant par une disproportion entre le diamètre du bassin maternel et les diamètres fœtaux programmés génétiquement (circonférence abdominale, diamètre biacromial). Les enfants nés de mères présentant un DG présentent, par ailleurs, un risque d’hypoglycémie, d’hyperbilirubinémie et d’hypocalcémie élevé par rapport aux enfants nés de mères non diabétiques [12]. En cas de DG, il existe également une augmentation du risque de détresse respiratoire néonatale. Ce risque a pu être évalué à 5,6 % (2,2 % dans la population générale [15,16]). Il est probablement lié à une diminution de la synthèse des protéines du surfactant lorsque les taux circulants d’insuline sont élevés (Surfactant Protein A [SP-A], Surfactant Protein B [SP-B] [17]).
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Au total, le DG a longtemps été associé à une augmentation significative de la mortalité périnatale (6,4 versus 1,5 % pour Sullivan) [18,19]. Il est remarquable de constater que les études récentes ne retrouvent plus cette association, mais il est impossible de savoir si cette normalisation du risque est simplement liée aux progrès de l’obstétrique et de la néonatologie, ou bien si la prise en charge spécifique des patientes présentant un DG a pu contribuer à cette avancée [20,21]. 4. Quels sont les risques maternels liés au diabète gestationnel ? Le taux de césarienne est augmenté chez les patientes atteintes de DG. Après ajustement à l’obésité maternelle, il atteint 22 à 30 % selon les études, par comparaison à un taux de 17 % en population générale [6,22]. Un doublement de la fréquence de l’hypertension artérielle gravidique et de la prééclampsie a été retrouvé par de plusieurs auteurs [23–25]. Goldman et al. [24] mettent en évidence une fréquence accrue d’hypertension gravidique (7,3 versus 3,3 %) et de la prééclampsie (8 % versus 3,9 %) chez les femmes présentant un diabète gestationnel (n = 150) par rapport à un groupe témoin (n = 305). Cette augmentation est remise en question [6,22], car il est de plus en plus souvent admis que l’élévation du risque d’HTA gravidique et de prééclampsie est le fait de facteurs de confusion : élévation du BMI et âge des patientes présentant un DG. 5. Quels sont les risques maternels et fœtaux liés au diabète gestationnel à long terme ? Une grande partie des femmes ayant eu un diabète gestationnel développera un diabète de type 2 à distance. L’incidence cumulative du diabète de type 2 après DG est encore mal connue, variant fortement selon les études (entre 3 et 65 % !) [26]. Elle semble augmenter de façon importante dans les cinq premières années du post-partum puis ralentir vers un plateau après dix ans, le plus souvent voisin de 30 % [26,27]. Après la grossesse, une modification du mode de vie pourrait diminuer le risque de survenue du diabète de type 2 (alimentation, activité sportive, éducation pour la santé) [26,28]. Le risque d’apparition d’une hypertension artérielle à long terme serait doublé en cas d’antécédent de DG [29]. Comme il est admis que l’hyperinsulinisme et l’insulinorésistance sont associés à un risque augmenté d’hypertension artérielle chronique, cette relation peut être le fait du terrain sur lequel survient le DG plus que le fait du DG lui-même [25]. Les enfants, nés de mère présentant un DG, seraient plus à risque de surcharge pondérale et d’obésité. Pour Silverman et al. près de 50 % des enfants de poids de naissance supérieur au 90e percentile seront obèses [30]. Chez les Indiens Pima, chez lesquels l’incidence du diabète de type de type 2 est élevée, 45,5 % des enfants nés de mères présentant un diabète gestationnel sont diabétiques à l’âge de 20, contre 8,6 % si la mère était intolérante au glucose et 1,5 % si la mère était non diabétique [31].
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6. Traiter le diabète gestationnel permet-il de réduire les complications observées ? Cette question est restée en suspens pendant de nombreuses années. En effet, les données analysées venaient d’études qui tendaient à montrer un avantage au dépistage et au traitement du DG à partir de données observationnelles ou historiques, sans jamais pouvoir démontrer un bénéfice de manière formelle pour les patientes et les enfants pris en charge. L’étude multicentrique ACHOIS [32] s’est déroulée entre 1993 et 2003 dans 18 centres d’Australie et de Grande-Bretagne, et semble avoir apporté une contribution significative au débat. Les femmes éligibles pour cette étude randomisée présentaient un diabète gestationnel de sévérité moyenne puisque celles qui présentaient les valeurs de glycémie les plus élevées ont été exclues de l’étude (≥ 1,98 g/l [11 mM/l] deux heures après ingestion de 75 g de glucose). Dans le groupe intervention (n = 490), les patientes ont systématiquement bénéficié d’une surveillance des glycémies capillaires ainsi que d’un traitement diététique — et d’une insulinothérapie si nécessaire — avec des objectifs glycémiques précis : les glycémies à jeun devaient être comprises entre à 0,63 et 0,99 g/l (3,5 et 5,5 mM/l) avec des glycémies postprandiales qui devaient être inférieures ou égales à 1,26 g/dl (≤ 7 mM/l). Dans le groupe prise en charge habituelle (routine care) [n = 510], les patientes étaient traitées de façon habituelle, avec une surveillance non standardisée et une prise en charge moins contraignante, laissée à l’appréciation des médecins qui avaient en charge ces patientes. Les complications périnatales sévères avaient été définies avant l’étude par la survenue d’une mort périnatale, d’une dystocie des épaules, d’une fracture ou d’une paralysie nerveuse chez le nouveau-né. Ces complications sont survenues chez 1,4 % des nouveau-nés du groupe intervention, mais chez 4,4 % des nouveau-nés du groupe « prise en charge habituelle ». Cette diminution par un facteur 3 du risque de complications graves dans le groupe intervention était significative pour les complications périnatales regroupées (RR = 0,32 [0,14–0,73], p = 0,04), mais pas pour chacune des complications considérées isolément. Elle s’accompagnait d’une diminution significative du poids de naissance et du pourcentage d’enfants de poids supérieur au 90e percentile dans le groupe « intervention » (3335 ± 550 versus 3480 ± 660 g à la naissance, 10 versus 21 % d’enfants de poids de naissance ≥ 4000 g). Malgré une augmentation du recours aux déclenchements dans le groupe intervention (39 versus 29 % ; p < 0,001), l’âge gestationnel à la naissance et le taux de césarienne étaient semblables dans les deux groupes (césariennes 31 versus 32 %, NS, âge gestationnel 39,0 versus 39,3 SA, NS). Unique en son genre, l’étude ACHOIS montre que la prise en charge du diabète gestationnel permet de réduire de façon significative la fréquence des complications périnatales sévères en rapport avec le DG. Surtout, cette étude indique que le nombre de patientes à prendre en charge pour éviter l’une des complications périnatales décrites est modeste (n = 34, IC 95 : [20–103]). Certains contestataires de l’étude ACHOIS et du dépistage systématique du DG indiquent que 30 % seulement des patientes ayant un DG nécessitent réellement une insulinothérapie, que la plupart des fractures et
des lésions du plexus brachial sont bénignes, ce qui est réel [6, 33]. Il reste tout de même que les complications périnatales étudiées dans l’étude ACHOIS sont toutes sévères, même si neuf lésions du plexus brachial sur dix récupèrent dans la première année de vie. Au total, l’étude ACHOIS permet d’affirmer l’intérêt de traiter tout ou partie des DG afin d’éviter des complications périnatales graves, ce qui constitue une avancée significative dans le débat national et international autour du dépistage du DG. 7. Quels tests et quels seuils utiliser pour poser le diagnostic de DG ? La plupart des auteurs utilise des tests de charge standardisés (test de Sullivan, HPO à 75 ou 100 g). Cependant, le dépistage du DG par la réalisation de glycémies à jeun ou postprandiale est encore utilisé. Dans une étude prospective brésilienne portant sur 5010 femmes et prenant le test HGPO 75 g pour référence [34], un seuil de 0,84 g/l permettait d’obtenir les meilleures valeurs diagnostiques (sensibilité : 69 %, spécificité 68 %, VPP 15 %, VPN 97 %). Pour d’autres, une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,0 g/l ou une glycémie postprandiale supérieure ou égale à 1,26 g/l doivent conduire à la réalisation d’un test diagnostique par une HGPO à 75 g [35,36]. Enfin — malgré l’abaissement physiologique du seuil rénal du glucose pendant la grossesse et la mauvaise valeur diagnostique de ce test —, la recherche d’une glycosurie fait encore partie des moyens de dépistage utilisés par certains pays [35, 36]. Parmi les tests de charge standardisés — largement recommandés et utilisés —, on distingue deux schémas. 7.1. Méthode en un temps Recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1], elle consiste en une HGPO à 75 g réalisée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (SA) avec un dosage à jeun puis à deux heures. Le diagnostic de diabète gestationnel est retenu si l’une des deux valeurs est pathologique (1,26 g/l à jeun, 1,40 g/l à deux heures) [1]. L’avantage de cette méthode est sa simplicité et la bonne observance des patientes (test unique et rapide). Son inconvénient réside dans le double fait que sa sensibilité est probablement inférieure au test HGPO à 100 g (cf infra) et que les valeurs limites pour les deux glycémies varient selon les auteurs (sept définitions différentes possibles selon les différentes sources (Tableau 1)). 7.2. Méthode en deux temps Cette méthode consiste à réaliser un premier dépistage par la réalisation unique d’une glycémie après charge en glucose de 50 g (la patiente n’est pas forcément à jeun). C’est le test décrit par Sullivan et Mahan [37]. L’existence d’une glycémie supérieure ou égale à 2,0 g/l à une heure signe l’existence d’un diabète gestationnel. En cas de glycémie intermédiaire (infé-
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Tableau 1 Critères diagnostiques de diabète gestationnel après HGPO 75 g (sauf exceptiona, une valeur anormale parmi deux est requise pour porter le diagnostic) Recommandations (année) ADAa (2004)
Glycémie à jeunb 0,95 g/l (5,3 mmol/l)
Glycémie à 1 heureb 1,80 g/l (10 mmol/l)
Glycémie à 2 heuresb 1,55 g/l (8,6 mmol/l)
SIGN (2001)
1,0 g/l (5,5 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
OMS (1999)
1,26 g/l (7,0 mmpl/l)
–
1,40 g/l (7,8 mmol/l)
ADIPS (1998). Australie
1,0 g/l (5,5 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
ADIPS (1998). Nouvelle Zélande
1,0 g/l (5,5 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
CMAa (1998)
0,95 g/l (5,3 mmol/l)
1,92 g/l (10,6 mmol/l)
1,61 g/l (8,9 mmol/l)
4e Conférence internationale sur le DGa (1998)
0,95 g/l (5,3 mmol/l)
1,80 g/l (10,0 mmol/l)
1,55 g/l (8,6 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
PNCG (1996) 1,10 g/l (6 mmol/l) a Deux valeurs anormales sur les trois sont requises pour porter le diagnostic. b Mesuré sur sang veineux plasmatique.
rieure à 2,0 g/l, mais supérieure ou égale à 1,30 ou 1,40 g/l selon les auteurs), on effectue une HPGO à 100 g de glucose (le test dure trois heures, quatre valeurs de glycémie sont communiquées). Deux valeurs positives parmi quatre permettent de poser le diagnostic de DG (les valeurs seuils les plus utilisées sont celles de Carpenter et Coustan [38] : 0,95 g/l à jeun, 1,80 g/l à une heure, 1,55 à deux heures, 1,40 à trois heures, mais il existe d’autres seuils publiés, généralement moins stricts [39]. Rien n’indique actuellement qu’une méthode doive être préférée à l’autre. L’étude internationale HAPO — encore en cours d’analyse — permettra peut-être d’arriver à un consensus [40]. La méthode en un temps a l’avantage de la simplicité et du coût. La méthode en deux temps a l’inconvénient d’être plus complexe, mais l’avantage d’une meilleure sensibilité. En choisissant un seuil à 1,40 g/l pour réaliser le deuxième temps (HGPO 100 g), elle atteint 79 % — et même de 100 % si l’on abaisse le seuil du test de Sullivan initial à 1,30 g/l — (spécificités respectives de 87 et 78 %) [41]. 8. Quels dépistages sont possibles pour le diabète gestationnel ? 8.1. Dépistage systématique Il consiste à dépister le DG chez toutes les femmes enceintes, quels que soient leur poids, leur âge, leur ethnie, leurs antécédents médicaux personnels et familiaux. 8.2. Dépistage ciblé Il consiste à réaliser un test uniquement chez des patientes dites à haut risque. Il épargne ainsi aux femmes à faible risque de réaliser un test : patientes sans antécédent personnel ni familial de diabète, sans antécédent obstétrical potentiellement lié au DG (macrosomie, mort in utero inexpliquée…), femmes âgées de moins de 25 ans, poids normal avant la grossesse (BMI < 25 ou 27 selon les études), femmes appartenant à un groupe ethnique à faible risque (caucasien). En réalité, les définitions de haut risque et de bas risque varient beaucoup en fonction des auteurs. À partir d’une cohorte de 1446 patientes genevoises, Vogel et al. [42] montrent que — selon les différentes définitions utilisées — le pourcentage de patientes à haut
risque varie très largement autour d’une moyenne approximative de 50 % (de 20 à 90 % !). 9. Faut-il réaliser un dépistage ciblé ou bien un dépistage systématique ? L’étude ACHOIS a montré récemment que la prise en charge du DG permet de diminuer les complications périnatales sévères qui lui sont liées [32]. Elle ne permet pas de savoir si le dépistage du DG doit être systématique ou ciblé. D’un côté, le dépistage ciblé a l’avantage de limiter les dépenses inutiles chez une proportion variable de la population des femmes enceintes, comprise entre 10 et 80 %, mais généralement estimée aux alentours de 50 %. De l’autre, la moitié des DG ne seraient pas dépistés par un dépistage ciblé, ce qui entraînerait une perte de chances pour ces femmes non dépistées [43]. En réalité, tout dépend du niveau de risque déterminé par le dépistage ciblé : ● un dépistage ciblé qui n’épargnerait que 10 % de la population [43] (femme de moins de 25 ans, caucasienne, sans aucun antécédent évocateur de diabète et dont le BMI est inférieur à 25) équivaudrait presque à un dépistage systématique et n’aurait pas beaucoup d’intérêt. Il reviendrait à essayer de dépister les 10 % de patientes chez qui le test est inutile ; ● un dépistage ciblé trop complexe (repérage de facteurs de risque parmi une liste exhaustive) peut se révéler moins efficient qu’un test biologique de dépistage simple appliqué à toute une population (dépistage systématique) ; ● le dépistage systématique a sans doute une meilleure sensibilité que le dépistage ciblé, mais les patientes non repérées par le dépistage ciblé ont probablement un risque de complications périnatales inférieur à celles qui sont repérées. Tentons d’éclairer la réponse à cette question par l’examen d’études « avant–après » et « ici–ailleurs ». En 1985, l’instauration d’un dépistage systématique du DG dans une région canadienne a abouti à une augmentation spectaculaire de sa prévalence de 0,3 à 2,7 %. Chez les femmes présentant un DG — devenues ainsi neuf fois plus nombreuses —, les complications périnatales étaient devenues moins fréquentes (pro-
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bablement en partie par un phénomène de dilution des complications), mais au total la fréquence de complications périnatales était restée stable [44]. Les mêmes auteurs ont comparé deux régions canadiennes dont les pratiques de dépistage étaient différentes au même moment (universel versus ciblé). Dans la région où le dépistage était universel, la fréquence du DG était plus élevée (2,2 versus 1 %), mais la fréquence des complications périnatales était également identique (macrosomie, césarienne, prééclampsie, hydramnios, infection du liquide amniotique). Au total, il est actuellement impossible de prendre définitivement parti pour le dépistage systématique, même si celui-ci a l’avantage de la simplicité et d’une sensibilité élevée. Différentes stratégies de dépistage ciblé peuvent sans doute être des alternatives intéressantes. Il est en effet possible que les patientes à faible risque porteuses d’un DG, soient à moindre risque de complications périnatales que les patientes à haut risque porteuses de DG, d’où l’apparence d’équivalence des stratégies. Les revues de la littérature réalisées sur ce sujet ne montrent pas un niveau de preuve suffisant pour recommander le dépistage systématique ou le dépistage ciblé [6,33]. 10. Quelle politique de dépistage appliquer dans les pays développés ? L’OMS [1], le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) [4], l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) [45] recommandent le dépistage systématique du diabète gestationnel par la réalisation d’un test de charge en glucose à 50 g (CNGOF et ALFEDIAM) ou 75 g (OMS), chez toutes les femmes entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Pour les femmes à risque élevé de DG — afin de ne pas passer à côté d’un diabète de type 2 méconnu —, ce dépistage devrait être précédé le plus tôt possible — dès la première consultation prénatale — des méthodes diagnostiques classiques (glycémie à jeun, recherche de glycosurie). Les recommandations écossaises et anglaises préconisent un dépistage systématique du diabète gestationnel par la réalisation d’une glycémie à jeun ou postprandiale lors de la première consultation anténatale (et à la 28e semaine de gestation) et la réalisation d’une mesure de la glycosurie à chaque visite. La présence d’une glycosurie doit conduire à la réalisation d’une mesure de la glycémie plasmatique. Seules les femmes, présentant une glycémie anormale à la déclaration ou lors du suivi de la grossesse (glycémie à jeun ≥ 1,0 g/l ou glycémie ≥ 1,26 g/l à deux heures suivant un repas), doivent bénéficier d’un test diagnostique [35,36]. Les recommandations américaines et canadiennes [46–48] optent pour un dépistage ciblé entre 24 et 28 SA, réalisé uniquement chez les femmes à haut risque (voir question 8 plus haut). 11. Quel traitement mettre en route ? Le traitement consiste à prescrire des règles hygiénodiététiques, accompagnées ou non d’une insulinothérapie. Ces traite-
ments sont ajustés à l’aide d’une autosurveillance glycémique quotidienne, réalisée à l’aide d’un lecteur de glycémie capillaire [45,49–51]. La glycémie doit être évaluée le matin à jeun et deux heures après le début de chacun des trois principaux repas. Les objectifs glycémiques sont d’obtenir des chiffres inférieurs ou égaux à 0,95 g/l à jeun, 1,30 g/l à une heure et 1,20 g/l à deux heures [29]. Les recommandations diététiques doivent être guidées par une enquête alimentaire, en tenant compte du poids prégestationnel et de la prise de poids. En pratique, l’intervention d’un (e) diététicien(ne) est très utile. L’alimentation doit comporter 50 % de glucides, en privilégiant les glucides à faible indice glycémique ainsi que les fibres. Elle doit se répartir en trois repas principaux et deux ou trois collations. Il n’est pas recommandé d’utiliser un régime inférieur à 1800 kcal/24 h, car la production de corps cétoniques pourrait être délétère pour le développement intellectuel de l’enfant [20,52]. La recherche de corps cétoniques urinaires ou sanguins peut être d’ailleurs utile lorsqu’on suspecte des apports caloriques trop restrictifs [45,53,54]. Une activité physique modérée peut contribuer à l’amélioration des chiffres glycémiques [55]. Dans 30 % des cas environ, l’insulinothérapie est un complément indispensable au régime [6]. L’indication du traitement dépend des équipes, mais elle paraît indiscutable si les objectifs glycémiques vus plus haut ne sont pas atteints après deux semaines de diététique [4,51,56,57]. Divers protocoles sont possibles. Le CNGOF propose une injection d’insuline rapide avant chaque repas si les glycémies postprandiales sont élevées (> 1,20 g/l) [4]. Si la glycémie au réveil est élevée (> 0,95 g/l), une injection d’insuline d’action intermédiaire est indiquée au dîner ou au coucher. 12. Y a-t-il une place pour les antidiabétiques oraux ? Les traitements antidiabétiques oraux sont théoriquement intéressants du fait de leur caractère peu coûteux et peu contraignant par rapport à l’insuline. Ils furent longtemps écartés du fait de leur indiscutable passage transplacentaire, augmentant ainsi le risque théorique d’effets indésirables fœtaux par rapport à l’insuline (dont le passage transplacentaire est nul). En 1991, Elliot et al. prouvaient l’existence d’un passage transplacentaire insignifiant du glyburide [58] et émettaient l’hypothèse que certains DG pourraient être traités par cette classe de médicaments. Plusieurs études prospectives et rétrospectives sont venues étayer cette hypothèse, avec des résultats néonatals identiques à ceux obtenus avec l’insuline [59,60]. On signalera, cependant, un taux de prééclampsie et de photothérapie sans hyperbilirubinémie supérieur avec le glyburide dans une étude [60], ainsi qu’un taux d’échec — mise en route secondaire d’une insulinothérapie — variant de 4 à 21 % selon les études [43,59–62]. Même si ces échecs ne semblent pas affecter le devenir des enfants, certains proposent de ne pas proposer le glyburide aux femmes dont le risque d’échec est le plus élevé : femme de plus de 34 ans ou dont le DG a été diagnostiqué avant 25 SA [43]. Au total, même si la place exacte du glyburide reste à définir, ce traitement pourrait être une alternative intéressante à
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l’insuline en cas de DG. Dans une enquête de pratique aux États-Unis, 13 % des gynécologues–obstétriciens déclaraient utiliser ce traitement en première intention, juste après le régime diététique [63].
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13. Faut-il déclencher l’accouchement ? Les taux de déclenchement et de césarienne sont significativement augmentés chez les patientes présentant un diabète gestationnel traité [25,32]. Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF [4] indiquent qu’il n’y a pas d’indication à réaliser un déclenchement ou une césarienne systématique en cas de diabète gestationnel bien équilibré, car cette attitude augmente la morbidité maternelle sans apporter de bénéfice néonatal. En revanche, le déclenchement est nécessaire en cas de complications et/ou de macrosomie. Une césarienne systématique est recommandée en cas de poids fœtal estimé supérieur à 4500 g [64].
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14. Quelle surveillance réaliser à distance ? [17]
Après l’accouchement, il est recommandé de dépister l’apparition éventuelle d’un trouble ultérieur de la tolérance glucidique. Certains proposent de réaliser une glycémie à jeun, d’autre une HGPO 75 g — avec les mêmes critères OMS que ceux définis plus hauts. Ces tests devraient être pratiqués trois à six mois après l’accouchement, après la fin de l’allaitement, mais avant la prise d’estroprogestatifs [4,29,45].
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[19] [20] [21]
15. Quelle contraception choisir ? La contraception par les estroprogestatifs n’est pas contreindiquée du seul fait de l’antécédent de diabète gestationnel, sous réserve d’une normalisation des glycémies et d’un contrôle sous traitement [4]. Les autres types de contraception ne sont pas contre-indiqués non plus. Références [1] [2]
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Point de vue d’expert
Quinze questions pratiques concernant le diabète gestationnel Fifteen practical questions concerning gestational diabetes J.-C. Claya,*, P. Deruellea, C. Fischerb, D. Couvreux-Difa, A. Vamberguea, M. Cazaubielb, P. Fontaineb, D. Subtila a
Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Jeanne-de-Flandre, université Lille-II, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France b Service d’endocrinologie et diabétologie, clinique Marc-Linquette, CHRU de Lille, rue du Professeur-Laguesse, 59037 Lille cedex, France Reçu le 27 juin 2007 ; accepté le 4 juillet 2007 Disponible sur internet le 16 août 2007
Résumé À partir des données de la littérature, ce point de vue d’expert discute l’intérêt du dépistage ainsi que la prise en charge du diabète gestationnel. Selon les populations étudiées, sa fréquence varie de 1 à 14 %. Son traitement repose principalement sur le régime diététique et l’insulinothérapie, dont l’étude ACHOIS a montré qu’elle diminuait significativement le risque de complications périnatales sévères (de 4 à 1 %). La place des antidiabétiques oraux (glyburide) reste à définir. Dans la plupart des pays développés, le dépistage du diabète gestationnel repose sur la réalisation de tests de charge en glucose : test de Sullivan (une heure) éventuellement suivi d’une hyperglycémie à 100 g (trois heures) ; hyperglycémie à 75 g (deux heures). Le dépistage du diabète gestationnel est nécessaire, car sa prise en charge diminue le risque de complications périnatales sévères. Cependant, il n’existe pas de preuve qu’un dépistage systématique soit plus efficace qu’un dépistage ciblé sur des populations à risque, avec des critères qui sont très variables d’une étude à l’autre. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract With a review of the current literature, a clarification on screening and management of gestational diabetes is hereby set out, within the frame of a Clinical Expert Series. According to the ethnic group, the prevalence varies from 1 to 14%. The treatment is based on dietary advice, insulin. The ACHOIS study demonstrates that the treatment of gestational diabetes significantly decreases perinatal complications (4 to 1%). The place of the oral treatment (glyburide) remains to be defined. In most countries, diagnosis rests on oral glucose test tolerance: Sullivan 50 g glucose test (1 hour) and 100 g test of glucose if positive (3 hours) ; WHO 75 g test (2 hours). The screening can be systematic or only on risk factors (wide variations between studies). Screening of gestational diabetes is required because its management improves pregnancy outcomes. Despite this, there is no consensus on the strategy of screening and diagnosis. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Diabète gestationnel ; Grossesse ; Dépistage Keywords: Gestational diabetes; Pregnancy; Screening
1. Qu’est-ce qu’un diabète gestationnel (DG) ? Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance glucidique — conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable — débutant ou diagnostiqué pour la première fois pen* Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Clay).
dant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum [1]. Cette définition de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est large puisqu’elle inclut à la fois les diabètes réellement induits par la grossesse (il s’agit alors du diabète gestationnel stricto sensu, transitoire) et les diabètes préexistants à la grossesse, mais méconnus et diagnostiqués seulement à l’occasion de celle-ci (souvent de type 2, très exceptionnellement de type 1).
1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.gyobfe.2007.07.005
J.-C. Clay et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 724–730
2. Quelle est la prévalence du diabète gestationnel ? La prévalence du DG et celle du diabète de type 2 sont étroitement liées entre elles. Les grandes fluctuations de prévalence observées dans le monde — allant de 1 à 14 % selon les études [2] — sont surtout expliquées par les variations ethniques et génétiques des populations, mais également — dans une moindre mesure — par la diversité des stratégies et des méthodes de dépistage utilisées (cf. infra). Au sein d’un même pays, des variations importantes sont constatées en fonction de l’origine ethnique des patientes. En Australie, Yue et al. observent une prévalence de 7 % à partir d’une base de données hospitalière, mais des différences importantes selon l’ethnie : 3 % si l’origine est caucasienne, 7 % si elle est arabe, 10 % pour une origine vietnamienne, 15 % en cas d’origine chinoise et 17 % si cette origine est indienne [3]. En France et dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est estimée entre 3 et 6 % des grossesses [4]. 3. Quels sont les risques fœtaux liés au diabète gestationnel ? Les principales complications du DG sont liées à la macrosomie fœtale et à ses conséquences. Si l’on considère que la macrosomie est la naissance d’un enfant dont le poids est supérieur ou égal au 90e percentile pour l’âge gestationnel, ce risque est compris entre 17 et 30 % des patientes présentant un DG alors qu’il n’est que de 10 % dans la population générale [5,6]. Le poids fœtal semble directement lié à la glycémie maternelle, en fonction de laquelle il augmenterait de façon linéaire [7–10]. La macrosomie fœtale entraîne une augmentation du taux de césarienne et des complications périnatales sévères, principalement du fait de problèmes mécaniques au moment de l’accouchement : dystocie des épaules, fractures claviculaires ou d’autre nature, lésions du plexus brachial. La dystocie des épaules est la complication la plus redoutable du DG. Survenant habituellement dans 0,2 à 2,8 % des naissances, elle atteint 3 à 9 % des patientes présentant un DG. Ce taux atteint 14 à 25 % en cas de DG associé à un poids fœtal de plus de 4000 g, et même près de 50 % des patientes si le poids fœtal atteint ou dépasse 4500 g [11–14]. Cette augmentation des taux de dystocie s’explique par le fait que la macrosomie touche les tissus sensibles à l’insuline (essentiellement les tissus mous), se traduisant par une disproportion entre le diamètre du bassin maternel et les diamètres fœtaux programmés génétiquement (circonférence abdominale, diamètre biacromial). Les enfants nés de mères présentant un DG présentent, par ailleurs, un risque d’hypoglycémie, d’hyperbilirubinémie et d’hypocalcémie élevé par rapport aux enfants nés de mères non diabétiques [12]. En cas de DG, il existe également une augmentation du risque de détresse respiratoire néonatale. Ce risque a pu être évalué à 5,6 % (2,2 % dans la population générale [15,16]). Il est probablement lié à une diminution de la synthèse des protéines du surfactant lorsque les taux circulants d’insuline sont élevés (Surfactant Protein A [SP-A], Surfactant Protein B [SP-B] [17]).
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Au total, le DG a longtemps été associé à une augmentation significative de la mortalité périnatale (6,4 versus 1,5 % pour Sullivan) [18,19]. Il est remarquable de constater que les études récentes ne retrouvent plus cette association, mais il est impossible de savoir si cette normalisation du risque est simplement liée aux progrès de l’obstétrique et de la néonatologie, ou bien si la prise en charge spécifique des patientes présentant un DG a pu contribuer à cette avancée [20,21]. 4. Quels sont les risques maternels liés au diabète gestationnel ? Le taux de césarienne est augmenté chez les patientes atteintes de DG. Après ajustement à l’obésité maternelle, il atteint 22 à 30 % selon les études, par comparaison à un taux de 17 % en population générale [6,22]. Un doublement de la fréquence de l’hypertension artérielle gravidique et de la prééclampsie a été retrouvé par de plusieurs auteurs [23–25]. Goldman et al. [24] mettent en évidence une fréquence accrue d’hypertension gravidique (7,3 versus 3,3 %) et de la prééclampsie (8 % versus 3,9 %) chez les femmes présentant un diabète gestationnel (n = 150) par rapport à un groupe témoin (n = 305). Cette augmentation est remise en question [6,22], car il est de plus en plus souvent admis que l’élévation du risque d’HTA gravidique et de prééclampsie est le fait de facteurs de confusion : élévation du BMI et âge des patientes présentant un DG. 5. Quels sont les risques maternels et fœtaux liés au diabète gestationnel à long terme ? Une grande partie des femmes ayant eu un diabète gestationnel développera un diabète de type 2 à distance. L’incidence cumulative du diabète de type 2 après DG est encore mal connue, variant fortement selon les études (entre 3 et 65 % !) [26]. Elle semble augmenter de façon importante dans les cinq premières années du post-partum puis ralentir vers un plateau après dix ans, le plus souvent voisin de 30 % [26,27]. Après la grossesse, une modification du mode de vie pourrait diminuer le risque de survenue du diabète de type 2 (alimentation, activité sportive, éducation pour la santé) [26,28]. Le risque d’apparition d’une hypertension artérielle à long terme serait doublé en cas d’antécédent de DG [29]. Comme il est admis que l’hyperinsulinisme et l’insulinorésistance sont associés à un risque augmenté d’hypertension artérielle chronique, cette relation peut être le fait du terrain sur lequel survient le DG plus que le fait du DG lui-même [25]. Les enfants, nés de mère présentant un DG, seraient plus à risque de surcharge pondérale et d’obésité. Pour Silverman et al. près de 50 % des enfants de poids de naissance supérieur au 90e percentile seront obèses [30]. Chez les Indiens Pima, chez lesquels l’incidence du diabète de type de type 2 est élevée, 45,5 % des enfants nés de mères présentant un diabète gestationnel sont diabétiques à l’âge de 20, contre 8,6 % si la mère était intolérante au glucose et 1,5 % si la mère était non diabétique [31].
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6. Traiter le diabète gestationnel permet-il de réduire les complications observées ? Cette question est restée en suspens pendant de nombreuses années. En effet, les données analysées venaient d’études qui tendaient à montrer un avantage au dépistage et au traitement du DG à partir de données observationnelles ou historiques, sans jamais pouvoir démontrer un bénéfice de manière formelle pour les patientes et les enfants pris en charge. L’étude multicentrique ACHOIS [32] s’est déroulée entre 1993 et 2003 dans 18 centres d’Australie et de Grande-Bretagne, et semble avoir apporté une contribution significative au débat. Les femmes éligibles pour cette étude randomisée présentaient un diabète gestationnel de sévérité moyenne puisque celles qui présentaient les valeurs de glycémie les plus élevées ont été exclues de l’étude (≥ 1,98 g/l [11 mM/l] deux heures après ingestion de 75 g de glucose). Dans le groupe intervention (n = 490), les patientes ont systématiquement bénéficié d’une surveillance des glycémies capillaires ainsi que d’un traitement diététique — et d’une insulinothérapie si nécessaire — avec des objectifs glycémiques précis : les glycémies à jeun devaient être comprises entre à 0,63 et 0,99 g/l (3,5 et 5,5 mM/l) avec des glycémies postprandiales qui devaient être inférieures ou égales à 1,26 g/dl (≤ 7 mM/l). Dans le groupe prise en charge habituelle (routine care) [n = 510], les patientes étaient traitées de façon habituelle, avec une surveillance non standardisée et une prise en charge moins contraignante, laissée à l’appréciation des médecins qui avaient en charge ces patientes. Les complications périnatales sévères avaient été définies avant l’étude par la survenue d’une mort périnatale, d’une dystocie des épaules, d’une fracture ou d’une paralysie nerveuse chez le nouveau-né. Ces complications sont survenues chez 1,4 % des nouveau-nés du groupe intervention, mais chez 4,4 % des nouveau-nés du groupe « prise en charge habituelle ». Cette diminution par un facteur 3 du risque de complications graves dans le groupe intervention était significative pour les complications périnatales regroupées (RR = 0,32 [0,14–0,73], p = 0,04), mais pas pour chacune des complications considérées isolément. Elle s’accompagnait d’une diminution significative du poids de naissance et du pourcentage d’enfants de poids supérieur au 90e percentile dans le groupe « intervention » (3335 ± 550 versus 3480 ± 660 g à la naissance, 10 versus 21 % d’enfants de poids de naissance ≥ 4000 g). Malgré une augmentation du recours aux déclenchements dans le groupe intervention (39 versus 29 % ; p < 0,001), l’âge gestationnel à la naissance et le taux de césarienne étaient semblables dans les deux groupes (césariennes 31 versus 32 %, NS, âge gestationnel 39,0 versus 39,3 SA, NS). Unique en son genre, l’étude ACHOIS montre que la prise en charge du diabète gestationnel permet de réduire de façon significative la fréquence des complications périnatales sévères en rapport avec le DG. Surtout, cette étude indique que le nombre de patientes à prendre en charge pour éviter l’une des complications périnatales décrites est modeste (n = 34, IC 95 : [20–103]). Certains contestataires de l’étude ACHOIS et du dépistage systématique du DG indiquent que 30 % seulement des patientes ayant un DG nécessitent réellement une insulinothérapie, que la plupart des fractures et
des lésions du plexus brachial sont bénignes, ce qui est réel [6, 33]. Il reste tout de même que les complications périnatales étudiées dans l’étude ACHOIS sont toutes sévères, même si neuf lésions du plexus brachial sur dix récupèrent dans la première année de vie. Au total, l’étude ACHOIS permet d’affirmer l’intérêt de traiter tout ou partie des DG afin d’éviter des complications périnatales graves, ce qui constitue une avancée significative dans le débat national et international autour du dépistage du DG. 7. Quels tests et quels seuils utiliser pour poser le diagnostic de DG ? La plupart des auteurs utilise des tests de charge standardisés (test de Sullivan, HPO à 75 ou 100 g). Cependant, le dépistage du DG par la réalisation de glycémies à jeun ou postprandiale est encore utilisé. Dans une étude prospective brésilienne portant sur 5010 femmes et prenant le test HGPO 75 g pour référence [34], un seuil de 0,84 g/l permettait d’obtenir les meilleures valeurs diagnostiques (sensibilité : 69 %, spécificité 68 %, VPP 15 %, VPN 97 %). Pour d’autres, une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,0 g/l ou une glycémie postprandiale supérieure ou égale à 1,26 g/l doivent conduire à la réalisation d’un test diagnostique par une HGPO à 75 g [35,36]. Enfin — malgré l’abaissement physiologique du seuil rénal du glucose pendant la grossesse et la mauvaise valeur diagnostique de ce test —, la recherche d’une glycosurie fait encore partie des moyens de dépistage utilisés par certains pays [35, 36]. Parmi les tests de charge standardisés — largement recommandés et utilisés —, on distingue deux schémas. 7.1. Méthode en un temps Recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [1], elle consiste en une HGPO à 75 g réalisée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (SA) avec un dosage à jeun puis à deux heures. Le diagnostic de diabète gestationnel est retenu si l’une des deux valeurs est pathologique (1,26 g/l à jeun, 1,40 g/l à deux heures) [1]. L’avantage de cette méthode est sa simplicité et la bonne observance des patientes (test unique et rapide). Son inconvénient réside dans le double fait que sa sensibilité est probablement inférieure au test HGPO à 100 g (cf infra) et que les valeurs limites pour les deux glycémies varient selon les auteurs (sept définitions différentes possibles selon les différentes sources (Tableau 1)). 7.2. Méthode en deux temps Cette méthode consiste à réaliser un premier dépistage par la réalisation unique d’une glycémie après charge en glucose de 50 g (la patiente n’est pas forcément à jeun). C’est le test décrit par Sullivan et Mahan [37]. L’existence d’une glycémie supérieure ou égale à 2,0 g/l à une heure signe l’existence d’un diabète gestationnel. En cas de glycémie intermédiaire (infé-
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Tableau 1 Critères diagnostiques de diabète gestationnel après HGPO 75 g (sauf exceptiona, une valeur anormale parmi deux est requise pour porter le diagnostic) Recommandations (année) ADAa (2004)
Glycémie à jeunb 0,95 g/l (5,3 mmol/l)
Glycémie à 1 heureb 1,80 g/l (10 mmol/l)
Glycémie à 2 heuresb 1,55 g/l (8,6 mmol/l)
SIGN (2001)
1,0 g/l (5,5 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
OMS (1999)
1,26 g/l (7,0 mmpl/l)
–
1,40 g/l (7,8 mmol/l)
ADIPS (1998). Australie
1,0 g/l (5,5 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
ADIPS (1998). Nouvelle Zélande
1,0 g/l (5,5 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
CMAa (1998)
0,95 g/l (5,3 mmol/l)
1,92 g/l (10,6 mmol/l)
1,61 g/l (8,9 mmol/l)
4e Conférence internationale sur le DGa (1998)
0,95 g/l (5,3 mmol/l)
1,80 g/l (10,0 mmol/l)
1,55 g/l (8,6 mmol/l)
–
1,64 g/l (9,0 mmol/l)
PNCG (1996) 1,10 g/l (6 mmol/l) a Deux valeurs anormales sur les trois sont requises pour porter le diagnostic. b Mesuré sur sang veineux plasmatique.
rieure à 2,0 g/l, mais supérieure ou égale à 1,30 ou 1,40 g/l selon les auteurs), on effectue une HPGO à 100 g de glucose (le test dure trois heures, quatre valeurs de glycémie sont communiquées). Deux valeurs positives parmi quatre permettent de poser le diagnostic de DG (les valeurs seuils les plus utilisées sont celles de Carpenter et Coustan [38] : 0,95 g/l à jeun, 1,80 g/l à une heure, 1,55 à deux heures, 1,40 à trois heures, mais il existe d’autres seuils publiés, généralement moins stricts [39]. Rien n’indique actuellement qu’une méthode doive être préférée à l’autre. L’étude internationale HAPO — encore en cours d’analyse — permettra peut-être d’arriver à un consensus [40]. La méthode en un temps a l’avantage de la simplicité et du coût. La méthode en deux temps a l’inconvénient d’être plus complexe, mais l’avantage d’une meilleure sensibilité. En choisissant un seuil à 1,40 g/l pour réaliser le deuxième temps (HGPO 100 g), elle atteint 79 % — et même de 100 % si l’on abaisse le seuil du test de Sullivan initial à 1,30 g/l — (spécificités respectives de 87 et 78 %) [41]. 8. Quels dépistages sont possibles pour le diabète gestationnel ? 8.1. Dépistage systématique Il consiste à dépister le DG chez toutes les femmes enceintes, quels que soient leur poids, leur âge, leur ethnie, leurs antécédents médicaux personnels et familiaux. 8.2. Dépistage ciblé Il consiste à réaliser un test uniquement chez des patientes dites à haut risque. Il épargne ainsi aux femmes à faible risque de réaliser un test : patientes sans antécédent personnel ni familial de diabète, sans antécédent obstétrical potentiellement lié au DG (macrosomie, mort in utero inexpliquée…), femmes âgées de moins de 25 ans, poids normal avant la grossesse (BMI < 25 ou 27 selon les études), femmes appartenant à un groupe ethnique à faible risque (caucasien). En réalité, les définitions de haut risque et de bas risque varient beaucoup en fonction des auteurs. À partir d’une cohorte de 1446 patientes genevoises, Vogel et al. [42] montrent que — selon les différentes définitions utilisées — le pourcentage de patientes à haut
risque varie très largement autour d’une moyenne approximative de 50 % (de 20 à 90 % !). 9. Faut-il réaliser un dépistage ciblé ou bien un dépistage systématique ? L’étude ACHOIS a montré récemment que la prise en charge du DG permet de diminuer les complications périnatales sévères qui lui sont liées [32]. Elle ne permet pas de savoir si le dépistage du DG doit être systématique ou ciblé. D’un côté, le dépistage ciblé a l’avantage de limiter les dépenses inutiles chez une proportion variable de la population des femmes enceintes, comprise entre 10 et 80 %, mais généralement estimée aux alentours de 50 %. De l’autre, la moitié des DG ne seraient pas dépistés par un dépistage ciblé, ce qui entraînerait une perte de chances pour ces femmes non dépistées [43]. En réalité, tout dépend du niveau de risque déterminé par le dépistage ciblé : ● un dépistage ciblé qui n’épargnerait que 10 % de la population [43] (femme de moins de 25 ans, caucasienne, sans aucun antécédent évocateur de diabète et dont le BMI est inférieur à 25) équivaudrait presque à un dépistage systématique et n’aurait pas beaucoup d’intérêt. Il reviendrait à essayer de dépister les 10 % de patientes chez qui le test est inutile ; ● un dépistage ciblé trop complexe (repérage de facteurs de risque parmi une liste exhaustive) peut se révéler moins efficient qu’un test biologique de dépistage simple appliqué à toute une population (dépistage systématique) ; ● le dépistage systématique a sans doute une meilleure sensibilité que le dépistage ciblé, mais les patientes non repérées par le dépistage ciblé ont probablement un risque de complications périnatales inférieur à celles qui sont repérées. Tentons d’éclairer la réponse à cette question par l’examen d’études « avant–après » et « ici–ailleurs ». En 1985, l’instauration d’un dépistage systématique du DG dans une région canadienne a abouti à une augmentation spectaculaire de sa prévalence de 0,3 à 2,7 %. Chez les femmes présentant un DG — devenues ainsi neuf fois plus nombreuses —, les complications périnatales étaient devenues moins fréquentes (pro-
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bablement en partie par un phénomène de dilution des complications), mais au total la fréquence de complications périnatales était restée stable [44]. Les mêmes auteurs ont comparé deux régions canadiennes dont les pratiques de dépistage étaient différentes au même moment (universel versus ciblé). Dans la région où le dépistage était universel, la fréquence du DG était plus élevée (2,2 versus 1 %), mais la fréquence des complications périnatales était également identique (macrosomie, césarienne, prééclampsie, hydramnios, infection du liquide amniotique). Au total, il est actuellement impossible de prendre définitivement parti pour le dépistage systématique, même si celui-ci a l’avantage de la simplicité et d’une sensibilité élevée. Différentes stratégies de dépistage ciblé peuvent sans doute être des alternatives intéressantes. Il est en effet possible que les patientes à faible risque porteuses d’un DG, soient à moindre risque de complications périnatales que les patientes à haut risque porteuses de DG, d’où l’apparence d’équivalence des stratégies. Les revues de la littérature réalisées sur ce sujet ne montrent pas un niveau de preuve suffisant pour recommander le dépistage systématique ou le dépistage ciblé [6,33]. 10. Quelle politique de dépistage appliquer dans les pays développés ? L’OMS [1], le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) [4], l’Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFEDIAM) [45] recommandent le dépistage systématique du diabète gestationnel par la réalisation d’un test de charge en glucose à 50 g (CNGOF et ALFEDIAM) ou 75 g (OMS), chez toutes les femmes entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Pour les femmes à risque élevé de DG — afin de ne pas passer à côté d’un diabète de type 2 méconnu —, ce dépistage devrait être précédé le plus tôt possible — dès la première consultation prénatale — des méthodes diagnostiques classiques (glycémie à jeun, recherche de glycosurie). Les recommandations écossaises et anglaises préconisent un dépistage systématique du diabète gestationnel par la réalisation d’une glycémie à jeun ou postprandiale lors de la première consultation anténatale (et à la 28e semaine de gestation) et la réalisation d’une mesure de la glycosurie à chaque visite. La présence d’une glycosurie doit conduire à la réalisation d’une mesure de la glycémie plasmatique. Seules les femmes, présentant une glycémie anormale à la déclaration ou lors du suivi de la grossesse (glycémie à jeun ≥ 1,0 g/l ou glycémie ≥ 1,26 g/l à deux heures suivant un repas), doivent bénéficier d’un test diagnostique [35,36]. Les recommandations américaines et canadiennes [46–48] optent pour un dépistage ciblé entre 24 et 28 SA, réalisé uniquement chez les femmes à haut risque (voir question 8 plus haut). 11. Quel traitement mettre en route ? Le traitement consiste à prescrire des règles hygiénodiététiques, accompagnées ou non d’une insulinothérapie. Ces traite-
ments sont ajustés à l’aide d’une autosurveillance glycémique quotidienne, réalisée à l’aide d’un lecteur de glycémie capillaire [45,49–51]. La glycémie doit être évaluée le matin à jeun et deux heures après le début de chacun des trois principaux repas. Les objectifs glycémiques sont d’obtenir des chiffres inférieurs ou égaux à 0,95 g/l à jeun, 1,30 g/l à une heure et 1,20 g/l à deux heures [29]. Les recommandations diététiques doivent être guidées par une enquête alimentaire, en tenant compte du poids prégestationnel et de la prise de poids. En pratique, l’intervention d’un (e) diététicien(ne) est très utile. L’alimentation doit comporter 50 % de glucides, en privilégiant les glucides à faible indice glycémique ainsi que les fibres. Elle doit se répartir en trois repas principaux et deux ou trois collations. Il n’est pas recommandé d’utiliser un régime inférieur à 1800 kcal/24 h, car la production de corps cétoniques pourrait être délétère pour le développement intellectuel de l’enfant [20,52]. La recherche de corps cétoniques urinaires ou sanguins peut être d’ailleurs utile lorsqu’on suspecte des apports caloriques trop restrictifs [45,53,54]. Une activité physique modérée peut contribuer à l’amélioration des chiffres glycémiques [55]. Dans 30 % des cas environ, l’insulinothérapie est un complément indispensable au régime [6]. L’indication du traitement dépend des équipes, mais elle paraît indiscutable si les objectifs glycémiques vus plus haut ne sont pas atteints après deux semaines de diététique [4,51,56,57]. Divers protocoles sont possibles. Le CNGOF propose une injection d’insuline rapide avant chaque repas si les glycémies postprandiales sont élevées (> 1,20 g/l) [4]. Si la glycémie au réveil est élevée (> 0,95 g/l), une injection d’insuline d’action intermédiaire est indiquée au dîner ou au coucher. 12. Y a-t-il une place pour les antidiabétiques oraux ? Les traitements antidiabétiques oraux sont théoriquement intéressants du fait de leur caractère peu coûteux et peu contraignant par rapport à l’insuline. Ils furent longtemps écartés du fait de leur indiscutable passage transplacentaire, augmentant ainsi le risque théorique d’effets indésirables fœtaux par rapport à l’insuline (dont le passage transplacentaire est nul). En 1991, Elliot et al. prouvaient l’existence d’un passage transplacentaire insignifiant du glyburide [58] et émettaient l’hypothèse que certains DG pourraient être traités par cette classe de médicaments. Plusieurs études prospectives et rétrospectives sont venues étayer cette hypothèse, avec des résultats néonatals identiques à ceux obtenus avec l’insuline [59,60]. On signalera, cependant, un taux de prééclampsie et de photothérapie sans hyperbilirubinémie supérieur avec le glyburide dans une étude [60], ainsi qu’un taux d’échec — mise en route secondaire d’une insulinothérapie — variant de 4 à 21 % selon les études [43,59–62]. Même si ces échecs ne semblent pas affecter le devenir des enfants, certains proposent de ne pas proposer le glyburide aux femmes dont le risque d’échec est le plus élevé : femme de plus de 34 ans ou dont le DG a été diagnostiqué avant 25 SA [43]. Au total, même si la place exacte du glyburide reste à définir, ce traitement pourrait être une alternative intéressante à
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l’insuline en cas de DG. Dans une enquête de pratique aux États-Unis, 13 % des gynécologues–obstétriciens déclaraient utiliser ce traitement en première intention, juste après le régime diététique [63].
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13. Faut-il déclencher l’accouchement ? Les taux de déclenchement et de césarienne sont significativement augmentés chez les patientes présentant un diabète gestationnel traité [25,32]. Les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF [4] indiquent qu’il n’y a pas d’indication à réaliser un déclenchement ou une césarienne systématique en cas de diabète gestationnel bien équilibré, car cette attitude augmente la morbidité maternelle sans apporter de bénéfice néonatal. En revanche, le déclenchement est nécessaire en cas de complications et/ou de macrosomie. Une césarienne systématique est recommandée en cas de poids fœtal estimé supérieur à 4500 g [64].
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14. Quelle surveillance réaliser à distance ? [17]
Après l’accouchement, il est recommandé de dépister l’apparition éventuelle d’un trouble ultérieur de la tolérance glucidique. Certains proposent de réaliser une glycémie à jeun, d’autre une HGPO 75 g — avec les mêmes critères OMS que ceux définis plus hauts. Ces tests devraient être pratiqués trois à six mois après l’accouchement, après la fin de l’allaitement, mais avant la prise d’estroprogestatifs [4,29,45].
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15. Quelle contraception choisir ? La contraception par les estroprogestatifs n’est pas contreindiquée du seul fait de l’antécédent de diabète gestationnel, sous réserve d’une normalisation des glycémies et d’un contrôle sous traitement [4]. Les autres types de contraception ne sont pas contre-indiqués non plus. Références [1] [2]
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