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qu'est-ce qu'un facteur de risque cardiovasculaire ?
CongrGs national Journkes
nationales
de la Socibtb franqaise
d’ktude de I’Aszbciation dipkmkes
d&at
de pbdiatrie
nationale
des pukicultrices
et des btudiantes
MONTPELLIER - Le Corum - 22-25 mai 2002
CARDIOVASCULMRE
qu’est-ce qu’un facteur de risque cardiovasculaire ? J. Blacher, P. Ducimetirke, service
M. Safar
de mbdecine interne, h6pitc~/8roussois, APHP, 96, rue Didot, 750 14 Paris, France ; lnserm U258, hhpital Paul-Brousse,
dkfinitions
cause, il occasionne
d’autres pathologies
M. L’etablissement our Ctre facteur de risque, un parame-
de la causalite peut ne
; il n’est
pas &tre le seul but techerche
tre (suppose en qctout ou rien ))) doit Ctre
pas toujours
associe a la survenue de l’evtnement
pout agit. On peut Cvoquet pat exemple
etu-
die. Ce facteur est appele causal s’il augmente la probabilite toutes
chases
&ant &gales par ailleurs.
Seule I’experimentation
authentifie
statut causal d’une telle association. l’absence
d’experimentation
que I’exposition
le En
qui exige
au facteur soit determi-
tree de faGon aleatoire par tirage au sort, c’est-a-dire
le plus souvent,
peut Ctre neanmoins
la causalite
suspectee
si l’asso-
ciation repond aux criteres de BradfordHill
(force
de l’association,
dose/effet,
chronologie
Constance de l’association etudes
et dans plusieurs
hypothese
relation
de comptendre
; cette carac-
le cas du parent diabetique tetistique
de cet tvenement,
necessaite
car elle peut conduite ptecocement
Ctre consider&
comme
causaux
l’hypettension
t&s
facteuts
seuls quatre a l’tvidence
populations,
physiopathologique
plausi-
permet
une conclusion
d’exemple, ment
ou dans leur ensemble rappelons
facteur
myocarde
ne
assume. A titre que le tabac, stire-
causal de l’infarctus
du
sans qu’une experimentation
et l’hypetcho-
lesteroltmie.
de risque
d’otigine
que apres infarctus
rythmi-
du myocatde,
deux
lit& ont montre mortalite
un effet deletere
dans le postinfatctus
raisonnement un benefice
inverse petmet sur un ctitete
un
sut la [3]. Le
d’esperer
de jugement
clinique comme la survenue d’un evenement morbide
ou l&al, malgre un effet
diaire. L’exemple de l’utilisation retiques dans l’hypettension
des diu-
attetielle est
lui aussi informatif
; en effet, malgte des
effets metaboliques
dektetes
sut les pro-
et lipidique,
l’utilisation
de cette classe therapeutique antihypertensive reduit le nombte d’evenements cardiovasculaites
mortels
ou non,
et
reste en bonne place dans les recomman-
catdiovasculaite
dations
reversibilitt le facteut. toujours
peut laisser espetet une
du risque lotsqu’on Neanmoins,
le cas. Pat exemple,
mefier
des ctitetes
jugement.
agit sur
c’est loin d’ette
critere de specificite
290
facteur
(causal !) de mortalite
Le caractttre causal dun facteut de risque
des essais thetapeutiques
d’un facteur causal : il n’est pas la seule
laire est un puissant
fils glucidique
causalit& crithres de jugement, r&ersibilitC
n’ait jamais et6 realisee, ne verifie pas le que l’on attendrait
ventricu-
d&favorable sur tel ou tel ctitete interme-
ble) [l] .Aucun de ces criteres pris individuellement
:
sachant que l’hyperexcitabilite
sur cette hyperexcitabi-
pertinente, dans plusieurs
l’etude CAST 1 est tout a fait probant
effet favorable
: le tabac, le diabete, arterielle
Le cas de
pour le patient.
ttes utile
et kentuellement un regime [2]. Dans le cas des pathologies cardiovas-
peuvent
a coup sfir
un benefice
de classe I, malgte
a conseiller
culaires, bien que de nombreux
critere peut ne pas rep&enter
antiarythmiques
des mesutes de la glycemie
aient et6 decrits et proposes,
France
par
qui ne peut Ctte atttibuee
titage au sott, est cependant
Vilejuif,
l’histoire
a apptis
intetmediaires
Un effet favorable
a se de
sut un tel
intetnationales
ples nous rappellent soient
nos convictions,
effets
adverses
majeuts, l’efficacid
[4]. Ces exemque, quelles
n’appataissent
il faut attendre
que
et mCme si les pas
la pteuve
d’une thetapeutique
de
avant de
l’instaurer. JOURNAL DE PiDlATRlE
ET DE PUtRlCULTURE
no 5 - 2002
pourquoi la pkvention des complications athkrothrombotiques devrait dCbuter prtkocement ?
que l’lge am&e l’individu de risque cardiovasculaire
a un niveau global suff~-
sant pour justifier
de mesures preventi-
ves dont certaines
ont montre
cacite importante,
tel le traitement
I’hypercholestCrolemie, En cas d’autopsie
en medecine
geriatri-
que, I’anatomopathologiste
a souvent
beaucoup
de difficult&
a comprendre
comment
des organes
aussi alter& par
des complications ont neanmoins ner.
Chez
atherothrombotiques pu continuer
des adultes
notamment
a fonction-
plus
des anomalies
insistent
toirement
plus
rothrombose,
que les
doit
debu-
comme
lipidiques
validation,
ont ete mises en evidence
l’intima des art&es d’enfants des facteurs
sur
presentant
de risque cardiovasculaires
(dyslipidemies,
diabttte,
tabagisme,
obesite)
anomalies
endothtliales
[5]. Recemment
des
et de fonction
arterielle ont CtC mises en evidence
chez
suffisantes
les donnees pour penser
tion des pathologies devrait debuter
cha
actuelles sont que la preven-
prevention
du diabtte
la diminution graisses saturees
[7].
ayant
quences extremement
rapides sur le sys-
des conse-
comme
de type I ou l’hypertension
l’hyperle diabete arttrielle
severe, il n’existe pas a proprement de specificit&
pediatrique,
parler puisque
l’acceleration
des
rothrombotiques
fait que les actions pre-
ventives adulte
processus
habituellement sont directement
me&es
athea l’age
transposables
aux enfants, mais avec quelques nies d’avance.
dtcen-
debuter JOURNAL
que la prevention
apres plusieurs DE PiDlATRlE
decennies,
ET DE PUCRICULTURE
rapide
point.
dans la
de se1 dans la
lipidique,
HillAB.Ashort textbookofmedicalstatistics. London : Hodder and Stoughton ; 1977. p. 285-96.
2
Schwartz D. Le risque en Cpidemiologie et en same publique. Rev Epidemiol SantC Pub1
3
Investigators CAST. Effects of encainide and flecainide on mortality in randomized trial or arythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989 ; 321 : 406-12.
4
Guidelinessubcommittee. 1999 WorldHealth Organization, International Society of Hypertension : guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 ; 17 : 151-83.
5
McGill HC Jr, McMahan CA, Herd&k EE, MaIcom GT, Tracy RE, Strong JI? Origin of arherosderosis in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr2000 ; 72 (5 Suppl) : 1307-l 5.
6
Tounian P, Aggoun Y, Dubern B, Varille V, Guy-Grand B, Sidi D, et al. Presence of increased stiffness of the common carotid
alimen-
en
doit des n” 5 - 2002
calorique
artery and endothelial d&unction in severely obese children : a prospective study. Lancet
de 1’obCsitC ;
du tabagisme
qui, a l’ki-
le plus tot possi-
d’une activite
l’hypertension
2001
du diabete
Van Horn L, Greenland I? Prevention of coronary artery disease is a pediatric problem. JAMA 1997 ; 278 : 1779-80.
8
Haut Cornire de la Santt Publique. La same en France 1994- 1998. Paris : LaDocumenta-
9
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns
et
la vie (ou de la gestation) differents
tion FranGaise
de la recherche
aux ktnements
precoces comme
Basdevant A, Laville M, Ziegler 0, et al. Guide pratique pour le diagnostic, la p&ention et le traitement des obCsit& en France. Diabetes Metab 1998 ; 24 : 10-42.
11
Barker DJ, Osmond C, Gelding J, Kuh D, Wadsworth ME. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality
risques de pathologies
avec le niveau de pression
arterielle
cardiovasculaire
adulte (hypothtse
et
a l’age
de Barker) [ 111.
; 336 :
10
C’est le cas par exemple et de ses relations
; 1998.
on blood pressure. N Engl J Med 1997 1117-24.
de
dtter-
; 358 : 1400-4.
7
de
atherogtnes.
un pan entier
avec le risque
physique
de l’obesitt,
arterielle,
preventives a 1’3ge pediatri-
1
de l’hype-
de l’apport
la prevention
debutant
que, ce qui n’est pas une mince a&ire !
arterielle ;
;
des dyslipidtmies
minant
C’est un
1998;46:431-8.
des
des carences
la promotion
d’interventions
plus prtcoces,
ble a l’ecole ;
a l’age adulte.
dam l’evolution du
11 ne reste plus qu’a demontrer
l’effrcience
et de l’obesite ;
de l’apport
la prevention
Enfin,
tardivement
mesures
dans la prevention
du poids de naissance
Dam tous les autres cas, il est classique de considerer
comme
en
dence, devrait dtbuter
s’interesse
inter-
rCfCrences
de l’alimentation
dans la prevention
dans
stati-
ces traitements
en voie de
de l’hypertension
la diminution rares de pathologies
chirurgicales
endoprotheses,
processus atherothrombotique.
;
sion arterielle
revascularisations
nes. Neanmoins,
acide folique, et peut &re de l’hyperten-
et heureusement
homozygote,
titer
taire en fruits et legumes dans la preven-
pediatrique
t&me cardiovasculaire
peut
la baisse de l’absorption prevention
antid’ane-
ou instrumentales,
[4, 8-101 : - la diminution
rapidement
rhomocysteintmie,
Dans les cas particuliers
cholesterolernie
On
prt-
pour lesquelles le niveau de preuve croit
tion de l’oxydation
applications en mkdecine
de risques
appelee
validees,
l’augmentation
cardiovasculaires l’enfant
parfois
ou encore
chez
plus comme
des facteurs
mesures
dyslipidemies
des enfants obtses [6]. Finalement,
s’envisager
des sucres d’absorption
hypertension,
: drogues
cures chirurgicales
peu comme l’histoire du likre et de la tor-
des l’enfance
cardiovasculaire
primitive.
taient encore plus tot ; en effet, des stries
la ques-
de thera-
tue, rien ne sert de courir, il faut partir ?I
cardiovasculaires, vention
actuellement
tres effrcaces des complications
thrombotiques,
viennent
de l’athe-
ouverte
prevention
une prevention
que ces pro-
arteriel
d’une
l’enfant
sur le debut obligaprecoce
peutiques
vrismes,
Nean-
de plus en plus
laissant
[5-71. La prevention
de type atherothromboti-
cessus de remaniement
nombreux
d&cedes
deja le plus souvent
ques. Enfin, il a ete montre
des rapports
Nous disposons
de l’atherothrombose
ou encore le
antihypertenseur.
tion
il a ttC montre
art&es presentaient
moins,
de
le traitement
plaquettaire,
traitement
jeunes,
chez des militaires
accidentellement,
antiaggregant
une effr-
conclusion
from cardiovascular 298 : 564-7.
disease. Br Med J 1989 ;
291
nationales
de la Socibtb franqaise
d’ktude de I’Aszbciation dipkmkes
d&at
de pbdiatrie
nationale
des pukicultrices
et des btudiantes
MONTPELLIER - Le Corum - 22-25 mai 2002
CARDIOVASCULMRE
qu’est-ce qu’un facteur de risque cardiovasculaire ? J. Blacher, P. Ducimetirke, service
M. Safar
de mbdecine interne, h6pitc~/8roussois, APHP, 96, rue Didot, 750 14 Paris, France ; lnserm U258, hhpital Paul-Brousse,
dkfinitions
cause, il occasionne
d’autres pathologies
M. L’etablissement our Ctre facteur de risque, un parame-
de la causalite peut ne
; il n’est
pas &tre le seul but techerche
tre (suppose en qctout ou rien ))) doit Ctre
pas toujours
associe a la survenue de l’evtnement
pout agit. On peut Cvoquet pat exemple
etu-
die. Ce facteur est appele causal s’il augmente la probabilite toutes
chases
&ant &gales par ailleurs.
Seule I’experimentation
authentifie
statut causal d’une telle association. l’absence
d’experimentation
que I’exposition
le En
qui exige
au facteur soit determi-
tree de faGon aleatoire par tirage au sort, c’est-a-dire
le plus souvent,
peut Ctre neanmoins
la causalite
suspectee
si l’asso-
ciation repond aux criteres de BradfordHill
(force
de l’association,
dose/effet,
chronologie
Constance de l’association etudes
et dans plusieurs
hypothese
relation
de comptendre
; cette carac-
le cas du parent diabetique tetistique
de cet tvenement,
necessaite
car elle peut conduite ptecocement
Ctre consider&
comme
causaux
l’hypettension
t&s
facteuts
seuls quatre a l’tvidence
populations,
physiopathologique
plausi-
permet
une conclusion
d’exemple, ment
ou dans leur ensemble rappelons
facteur
myocarde
ne
assume. A titre que le tabac, stire-
causal de l’infarctus
du
sans qu’une experimentation
et l’hypetcho-
lesteroltmie.
de risque
d’otigine
que apres infarctus
rythmi-
du myocatde,
deux
lit& ont montre mortalite
un effet deletere
dans le postinfatctus
raisonnement un benefice
inverse petmet sur un ctitete
un
sut la [3]. Le
d’esperer
de jugement
clinique comme la survenue d’un evenement morbide
ou l&al, malgre un effet
diaire. L’exemple de l’utilisation retiques dans l’hypettension
des diu-
attetielle est
lui aussi informatif
; en effet, malgte des
effets metaboliques
dektetes
sut les pro-
et lipidique,
l’utilisation
de cette classe therapeutique antihypertensive reduit le nombte d’evenements cardiovasculaites
mortels
ou non,
et
reste en bonne place dans les recomman-
catdiovasculaite
dations
reversibilitt le facteut. toujours
peut laisser espetet une
du risque lotsqu’on Neanmoins,
le cas. Pat exemple,
mefier
des ctitetes
jugement.
agit sur
c’est loin d’ette
critere de specificite
290
facteur
(causal !) de mortalite
Le caractttre causal dun facteut de risque
des essais thetapeutiques
d’un facteur causal : il n’est pas la seule
laire est un puissant
fils glucidique
causalit& crithres de jugement, r&ersibilitC
n’ait jamais et6 realisee, ne verifie pas le que l’on attendrait
ventricu-
d&favorable sur tel ou tel ctitete interme-
ble) [l] .Aucun de ces criteres pris individuellement
:
sachant que l’hyperexcitabilite
sur cette hyperexcitabi-
pertinente, dans plusieurs
l’etude CAST 1 est tout a fait probant
effet favorable
: le tabac, le diabete, arterielle
Le cas de
pour le patient.
ttes utile
et kentuellement un regime [2]. Dans le cas des pathologies cardiovas-
peuvent
a coup sfir
un benefice
de classe I, malgte
a conseiller
culaires, bien que de nombreux
critere peut ne pas rep&enter
antiarythmiques
des mesutes de la glycemie
aient et6 decrits et proposes,
France
par
qui ne peut Ctte atttibuee
titage au sott, est cependant
Vilejuif,
l’histoire
a apptis
intetmediaires
Un effet favorable
a se de
sut un tel
intetnationales
ples nous rappellent soient
nos convictions,
effets
adverses
majeuts, l’efficacid
[4]. Ces exemque, quelles
n’appataissent
il faut attendre
que
et mCme si les pas
la pteuve
d’une thetapeutique
de
avant de
l’instaurer. JOURNAL DE PiDlATRlE
ET DE PUtRlCULTURE
no 5 - 2002
pourquoi la pkvention des complications athkrothrombotiques devrait dCbuter prtkocement ?
que l’lge am&e l’individu de risque cardiovasculaire
a un niveau global suff~-
sant pour justifier
de mesures preventi-
ves dont certaines
ont montre
cacite importante,
tel le traitement
I’hypercholestCrolemie, En cas d’autopsie
en medecine
geriatri-
que, I’anatomopathologiste
a souvent
beaucoup
de difficult&
a comprendre
comment
des organes
aussi alter& par
des complications ont neanmoins ner.
Chez
atherothrombotiques pu continuer
des adultes
notamment
a fonction-
plus
des anomalies
insistent
toirement
plus
rothrombose,
que les
doit
debu-
comme
lipidiques
validation,
ont ete mises en evidence
l’intima des art&es d’enfants des facteurs
sur
presentant
de risque cardiovasculaires
(dyslipidemies,
diabttte,
tabagisme,
obesite)
anomalies
endothtliales
[5]. Recemment
des
et de fonction
arterielle ont CtC mises en evidence
chez
suffisantes
les donnees pour penser
tion des pathologies devrait debuter
cha
actuelles sont que la preven-
prevention
du diabtte
la diminution graisses saturees
[7].
ayant
quences extremement
rapides sur le sys-
des conse-
comme
de type I ou l’hypertension
l’hyperle diabete arttrielle
severe, il n’existe pas a proprement de specificit&
pediatrique,
parler puisque
l’acceleration
des
rothrombotiques
fait que les actions pre-
ventives adulte
processus
habituellement sont directement
me&es
athea l’age
transposables
aux enfants, mais avec quelques nies d’avance.
dtcen-
debuter JOURNAL
que la prevention
apres plusieurs DE PiDlATRlE
decennies,
ET DE PUCRICULTURE
rapide
point.
dans la
de se1 dans la
lipidique,
HillAB.Ashort textbookofmedicalstatistics. London : Hodder and Stoughton ; 1977. p. 285-96.
2
Schwartz D. Le risque en Cpidemiologie et en same publique. Rev Epidemiol SantC Pub1
3
Investigators CAST. Effects of encainide and flecainide on mortality in randomized trial or arythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989 ; 321 : 406-12.
4
Guidelinessubcommittee. 1999 WorldHealth Organization, International Society of Hypertension : guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 ; 17 : 151-83.
5
McGill HC Jr, McMahan CA, Herd&k EE, MaIcom GT, Tracy RE, Strong JI? Origin of arherosderosis in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr2000 ; 72 (5 Suppl) : 1307-l 5.
6
Tounian P, Aggoun Y, Dubern B, Varille V, Guy-Grand B, Sidi D, et al. Presence of increased stiffness of the common carotid
alimen-
en
doit des n” 5 - 2002
calorique
artery and endothelial d&unction in severely obese children : a prospective study. Lancet
de 1’obCsitC ;
du tabagisme
qui, a l’ki-
le plus tot possi-
d’une activite
l’hypertension
2001
du diabete
Van Horn L, Greenland I? Prevention of coronary artery disease is a pediatric problem. JAMA 1997 ; 278 : 1779-80.
8
Haut Cornire de la Santt Publique. La same en France 1994- 1998. Paris : LaDocumenta-
9
Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns
et
la vie (ou de la gestation) differents
tion FranGaise
de la recherche
aux ktnements
precoces comme
Basdevant A, Laville M, Ziegler 0, et al. Guide pratique pour le diagnostic, la p&ention et le traitement des obCsit& en France. Diabetes Metab 1998 ; 24 : 10-42.
11
Barker DJ, Osmond C, Gelding J, Kuh D, Wadsworth ME. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality
risques de pathologies
avec le niveau de pression
arterielle
cardiovasculaire
adulte (hypothtse
et
a l’age
de Barker) [ 111.
; 336 :
10
C’est le cas par exemple et de ses relations
; 1998.
on blood pressure. N Engl J Med 1997 1117-24.
de
dtter-
; 358 : 1400-4.
7
de
atherogtnes.
un pan entier
avec le risque
physique
de l’obesitt,
arterielle,
preventives a 1’3ge pediatri-
1
de l’hype-
de l’apport
la prevention
debutant
que, ce qui n’est pas une mince a&ire !
arterielle ;
;
des dyslipidtmies
minant
C’est un
1998;46:431-8.
des
des carences
la promotion
d’interventions
plus prtcoces,
ble a l’ecole ;
a l’age adulte.
dam l’evolution du
11 ne reste plus qu’a demontrer
l’effrcience
et de l’obesite ;
de l’apport
la prevention
Enfin,
tardivement
mesures
dans la prevention
du poids de naissance
Dam tous les autres cas, il est classique de considerer
comme
en
dence, devrait dtbuter
s’interesse
inter-
rCfCrences
de l’alimentation
dans la prevention
dans
stati-
ces traitements
en voie de
de l’hypertension
la diminution rares de pathologies
chirurgicales
endoprotheses,
processus atherothrombotique.
;
sion arterielle
revascularisations
nes. Neanmoins,
acide folique, et peut &re de l’hyperten-
et heureusement
homozygote,
titer
taire en fruits et legumes dans la preven-
pediatrique
t&me cardiovasculaire
peut
la baisse de l’absorption prevention
antid’ane-
ou instrumentales,
[4, 8-101 : - la diminution
rapidement
rhomocysteintmie,
Dans les cas particuliers
cholesterolernie
On
prt-
pour lesquelles le niveau de preuve croit
tion de l’oxydation
applications en mkdecine
de risques
appelee
validees,
l’augmentation
cardiovasculaires l’enfant
parfois
ou encore
chez
plus comme
des facteurs
mesures
dyslipidemies
des enfants obtses [6]. Finalement,
s’envisager
des sucres d’absorption
hypertension,
: drogues
cures chirurgicales
peu comme l’histoire du likre et de la tor-
des l’enfance
cardiovasculaire
primitive.
taient encore plus tot ; en effet, des stries
la ques-
de thera-
tue, rien ne sert de courir, il faut partir ?I
cardiovasculaires, vention
actuellement
tres effrcaces des complications
thrombotiques,
viennent
de l’athe-
ouverte
prevention
une prevention
que ces pro-
arteriel
d’une
l’enfant
sur le debut obligaprecoce
peutiques
vrismes,
Nean-
de plus en plus
laissant
[5-71. La prevention
de type atherothromboti-
cessus de remaniement
nombreux
d&cedes
deja le plus souvent
ques. Enfin, il a ete montre
des rapports
Nous disposons
de l’atherothrombose
ou encore le
antihypertenseur.
tion
il a ttC montre
art&es presentaient
moins,
de
le traitement
plaquettaire,
traitement
jeunes,
chez des militaires
accidentellement,
antiaggregant
une effr-
conclusion
from cardiovascular 298 : 564-7.
disease. Br Med J 1989 ;
291