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Rabia en humanos: Tratamiento y prevención
> CONTROL DE LA INFECCIÓN
Rabia en humanos: Tratamiento y prevención Michelle Snow, MSHR, MSHP, BSN, RN
EN ESTADOS UNIDOS se está observando un rebrote de rabia. En 2010, sólo en la ciudad de Nueva York se identificaron 40 animales con esta enfermedad, 28 casos más que en 20091. Otros estados también han comunicado un incremento de la incidencia de rabia en poblaciones de animales salvajes2. El informe de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2009 incluía 6.690 casos de rabia en animales y 4 en humanos, sólo en el área de Estados Unidos y Puerto Rico3. La rabia es una enfermedad provocada por un virus ARN de la familia de los Rhabdoviridae4. La vía de transmisión más frecuente es la saliva, que penetra en el organismo mediante una mordedura, un arañazo, una punción u otra herida, y se disemina hacia el sistema nervioso central (SNC)5. En Estados Unidos, los portadores más habituales del virus son los mapaches (34%), los murciélagos (24%), las mofetas (23%) y los zorros (7,5%). Sólo el 8% de todos los casos de rabia identificados son transmitidos por animales domésticos, generalmente gatos2. Existen informes de casos de rabia transmitida por vía aérea en algunos laboratorios y en las cuevas donde habitan los murciélagos, pero son casos excepcionales6. El período medio de incubación –tiempo transcurrido desde la exposición hasta el desarrollo de síntomas clínicos del SNC– es de 20 a 90 días. El virus puede permanecer latente en el organismo durante años, pero el período de incubación es inferior a un año en el 90% de los casos. Existen menos de 10 casos de personas que han sobrevivido a esta enfermedad2. Signos y síntomas clínicos Cuando el virus invade el SNC (período prodrómico que suele durar de 2 a 10 días), aparecen manifestaciones inespecíficas7. El paciente puede experimentar dolor o parestesias en la zona de la lesión (mordedura o arañazo). 50 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 9
neurológico agudo la mayoría de pacientes entran en un coma irreversible, y si no reciben cuidados intensivos, progresan rápidamente hacia una depresión respiratoria, el paro cardiorrespiratorio y la muerte del paciente7. Afortunadamente, se han desarrollado vacunas antirrábicas para la profilaxis pre y post-exposición.
También puede presentar un cuadro seudogripal, incluyendo letargo, malestar, cefalea y fiebre7. Después del período prodrómico, la fase neurológica aguda suele prolongarse durante 2 a 7 días. El paciente mostrará manifestaciones de enfermedad neurológica como ansiedad, fiebre, confusión, agitación y otras conductas anormales, alucinaciones e insomnio (cuadro denominado rabia furiosa). En este estadio, algunos pacientes pueden experimentar parálisis, que se produce de forma casi inmediata acompañada de fiebre y de cefalea7. Al alcanzar esta fase la enfermedad suele ser mortal, por lo que la profilaxis post-exposición debe iniciarse lo antes posible2. Después del período
Profilaxis post-exposición Los componentes más importantes de la profilaxis antirrábica post-exposición son el tratamiento de la herida y, si la persona no ha sido inmunizada previamente, la administración de inmunoglobulina rábica humana (HRH) y de la vacuna. La administración de esta profilaxis no debe considerarse una emergencia, pero sí debe efectuarse con cierta urgencia. Es importante destacar que la administración de la profilaxis postexposición a un individuo sintomático no es efectiva. En consecuencia, cuando se ha producido o se sospecha de la infección, debe administrarse esta profilaxis independientemente del tiempo transcurrido, siempre y cuando no existan manifestaciones8. Después de la mordedura, el arañazo o el contacto con las mucosas, el paciente debe limpiar inmediatamente la herida a conciencia con agua y jabón. Una vez el paciente esté en el centro, realice la cura de la herida irrigándola con agua, suero fisiológico o povidona yodada diluida, para disminuir la carga vírica y minimizar el riesgo de transmisión. La higiene de la zona reduce la carga vírica y la probabilidad de contagio. Administre la vacuna del tétanos o de la difteria según esté indicado, si el paciente no ha recibido ninguna dosis en los últimos 10 años9. Si el paciente nunca antes ha sido tratado con HRH, administre una dosis de esta vacuna. No administre el HRH a un paciente ya vacunado, porque la producción de anticuerpos quedaría suprimida. Para proporcionar una
protección temporal inmediata a corto plazo contra la rabia, puede realizar una infiltración de HRH en el tejido de la zona afectada. Si es posible, es preferible inyectar la dosis total de HRH en la herida y el tejido circundante. Si el tejido no puede asimilar la dosis completa, inyecte el resto por vía intramuscular (i.m.) en una zona distal a la herida, donde podrán administrarse posteriormente las siguientes dosis10. El HRH puede administrarse con seguridad en mujeres embarazadas11. La reacción adversa más habitual es el dolor en la zona de punción; para aliviarlo, es útil la aplicación de calor húmedo y la administración de algún antiinflamatorio no esteroideo. En función de las dosis previas y del estado inmunológico, se administrará una de las dos vacunas antirrábicas: la vacuna de sustrato de células diploides humanas (HDCV) o la vacuna purificada de cultivos de fibroblastos de pollo (PCECV), en 5 dosis distribuidas los días 0, 3, 7, 14 y 28. El HRH y las vacunas antirrábicas no deben administrarse nunca con la misma jeringuilla, ni en la misma área anatómica, porque actúan antagónicamente. Las vacunas antirrábicas se administran por vía i.m., en la zona del deltoides en los adultos, y en la cintura lateral en los niños. La zona glútea debería evitarse, porque se asocia con marcadores de anticuerpos inferiores10. Los casos de rabia deben declararse a las autoridades sanitarias2. Profilaxis pre-exposición La profilaxis pre-exposición se administra por diferentes motivos: simplifica el tratamiento en pacientes infectados porque elimina la necesidad de administrar HRH; ofrece inmunidad parcial a los pacientes que reciban la profilaxis post-exposición con retraso, y puede proporcionar cierta protección a los pacientes con riesgo de exposición rábica no evidente8. La vacuna pre-exposición está indicada en personas que realizan actividades de alto riesgo (trabajos o investigación con animales, veterinarios y personal afín) y también a personas que viajan a zonas donde la rabia es endémica. La profilaxis pre-exposición rutinaria para la población en general no es recomendable, ni
tampoco a los viajeros que se dirigen a zonas donde esta enfermedad no es prevalente8. La vacunación completa implica la administración de 4 inyecciones i.m. en el deltoides los días 0, 7, 21 y 28, con HDCV o PCECV. Las personas con riesgo permanente, como las que están en contacto continuo con murciélagos, deben realizarse controles de anticuerpos cada 6 meses. Las que tienen un riesgo relativo, como los guardas forestales, deben realizarse controles de anticuerpos cada 2 años12. En ambos casos, los marcadores de anticuerpos se mantienen mediante vacunas i.m. de recuerdo para conseguir una neutralización completa, con una dilución sérica de 1:5, mediante una prueba de inhibición con fluorescencia. Recuerde a los pacientes que la vacuna pre-exposición no elimina la necesidad de tratamiento post-exposición, incluyendo el cuidado de la herida y la vacunación2. Identificación del animal infectado Los signos de rabia en animales no se limitan a la presencia de saliva espumosa en el morro. Los animales infectados pueden presentar un abanico de conductas anormales, como comportamientos de soledad o docilidad, confusión, cambios en los hábitos (por ejemplo, animales nocturnos que salen de día), hidrofobia o conductas atroces. El animal infectado puede parecer normal durante el período de incubación13. Si una persona sufre una mordedura o un arañazo de un animal salvaje o de un animal de compañía no vacunado o desconocido, siempre que sea posible debe tenerse localizado al animal para su evaluación profesional y para la realización de las pruebas que permitan descartar el diagnóstico de rabia. Si alguien tiene contacto con un animal potencialmente infectado y sufre cualquier tipo de lesión deberá:
t Lavar la zona inmediatamente con agua y jabón durante 5 min como mínimo14. t Limpiar de nuevo la zona con solución antiséptica y protegerla con un apósito14. t Acudir lo antes posible a un centro de salud. t Ponerse en contacto con las autoridades pertinentes, aportando la información de la localización del animal y, si es posible, de su propietario.
La educación es la clave Aconseje a sus pacientes que eviten el contacto con animales salvajes o mascotas abandonadas, que vacunen de la rabia a sus mascotas como indica la normativa vigente, que las mantengan alejadas de animales salvajes y que no les permitan pasear solas. Si detecta la presencia de murciélagos en su casa o en su garaje, póngase en contacto con un profesional del sector. Si se despierta por la presencia de un murciélago en su habitación y no puede descartar que le haya arañado, mordido o lesionado de alguna forma, debe considerarse la profilaxis postexposición10. Tranquilice a sus pacientes; la rabia puede prevenirse con un tratamiento adecuado. N BIBLIOGRAFÍA 1. New York City Department of Health and Mental Hygiene. New York City to vaccinate raccoons against rabies in upper Manhattan. http://www.nyc.gov/html/ doh/html/pr2010/pr007-10.shtml. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. http://www.cdc.gov/rabies. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies surveillance data in the U.S. http://www.cdc.gov/rabies/ location/usa/surveillance/index.html. 4. Centers for Disease Control and Prevention. The rabies virus. http://www.cdc.gov/rabies/transmissions/ virus.html. 5. Washington State Department of Health. Rabies. http://www.doh.wa.gov/ehsphl/factsheet/rabiesfct.htm. 6. Northwest Center for Public Health Practice. The epidemiology of rabies. http://www.nwcphp.org/docs/ rabies/Rabepi.html. 7. Gompf SG, Somboonwit C, Pham TM, Vincent AL. Rabies. http://emedicine.medscape.com/ article/220967-overview. 8. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention-United States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR3):1-28. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies: what care will I receive? http://www.cdc.gov/rabies/ medical_care/index.html. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies vaccine. http://www.dcd.gov/rabies/medical_care/ vaccine.html. 11. Rupprecht CE, Shlim DR. Rabies. In: Brunette GW, Kozarsky PE, Magill AJ, Shlim DR, eds. CDC Health Information for International Travel 2010. St. Louis, MO: Mosby; 2009. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Preexposure vaccinations. http://www.cdc.gov/rabies/ specifi c_groups/travelers/pre-exposure_vaccinations. html. 13. Brookhaven Borough Delaware County, Pennsylvania.Rabies common questions and answers. http://www.brookhavenboro.com/index. php?option=com_content&view=article&id=215:rab iescommon-questions-a-answers&catid=19:publicsaf ety&Itemid=34. 14. Immunization Action Coalition. Vaccine information: rabies disease. http://www. vaccineinformation.org/rabies/qandadis.asp. Michelle Snow es presidenta de Michell Snow Enterprises, LLC, en Kaysville (Utah).
Nursing. 2011, Noviembre 51
Rabia en humanos: Tratamiento y prevención Michelle Snow, MSHR, MSHP, BSN, RN
EN ESTADOS UNIDOS se está observando un rebrote de rabia. En 2010, sólo en la ciudad de Nueva York se identificaron 40 animales con esta enfermedad, 28 casos más que en 20091. Otros estados también han comunicado un incremento de la incidencia de rabia en poblaciones de animales salvajes2. El informe de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2009 incluía 6.690 casos de rabia en animales y 4 en humanos, sólo en el área de Estados Unidos y Puerto Rico3. La rabia es una enfermedad provocada por un virus ARN de la familia de los Rhabdoviridae4. La vía de transmisión más frecuente es la saliva, que penetra en el organismo mediante una mordedura, un arañazo, una punción u otra herida, y se disemina hacia el sistema nervioso central (SNC)5. En Estados Unidos, los portadores más habituales del virus son los mapaches (34%), los murciélagos (24%), las mofetas (23%) y los zorros (7,5%). Sólo el 8% de todos los casos de rabia identificados son transmitidos por animales domésticos, generalmente gatos2. Existen informes de casos de rabia transmitida por vía aérea en algunos laboratorios y en las cuevas donde habitan los murciélagos, pero son casos excepcionales6. El período medio de incubación –tiempo transcurrido desde la exposición hasta el desarrollo de síntomas clínicos del SNC– es de 20 a 90 días. El virus puede permanecer latente en el organismo durante años, pero el período de incubación es inferior a un año en el 90% de los casos. Existen menos de 10 casos de personas que han sobrevivido a esta enfermedad2. Signos y síntomas clínicos Cuando el virus invade el SNC (período prodrómico que suele durar de 2 a 10 días), aparecen manifestaciones inespecíficas7. El paciente puede experimentar dolor o parestesias en la zona de la lesión (mordedura o arañazo). 50 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 9
neurológico agudo la mayoría de pacientes entran en un coma irreversible, y si no reciben cuidados intensivos, progresan rápidamente hacia una depresión respiratoria, el paro cardiorrespiratorio y la muerte del paciente7. Afortunadamente, se han desarrollado vacunas antirrábicas para la profilaxis pre y post-exposición.
También puede presentar un cuadro seudogripal, incluyendo letargo, malestar, cefalea y fiebre7. Después del período prodrómico, la fase neurológica aguda suele prolongarse durante 2 a 7 días. El paciente mostrará manifestaciones de enfermedad neurológica como ansiedad, fiebre, confusión, agitación y otras conductas anormales, alucinaciones e insomnio (cuadro denominado rabia furiosa). En este estadio, algunos pacientes pueden experimentar parálisis, que se produce de forma casi inmediata acompañada de fiebre y de cefalea7. Al alcanzar esta fase la enfermedad suele ser mortal, por lo que la profilaxis post-exposición debe iniciarse lo antes posible2. Después del período
Profilaxis post-exposición Los componentes más importantes de la profilaxis antirrábica post-exposición son el tratamiento de la herida y, si la persona no ha sido inmunizada previamente, la administración de inmunoglobulina rábica humana (HRH) y de la vacuna. La administración de esta profilaxis no debe considerarse una emergencia, pero sí debe efectuarse con cierta urgencia. Es importante destacar que la administración de la profilaxis postexposición a un individuo sintomático no es efectiva. En consecuencia, cuando se ha producido o se sospecha de la infección, debe administrarse esta profilaxis independientemente del tiempo transcurrido, siempre y cuando no existan manifestaciones8. Después de la mordedura, el arañazo o el contacto con las mucosas, el paciente debe limpiar inmediatamente la herida a conciencia con agua y jabón. Una vez el paciente esté en el centro, realice la cura de la herida irrigándola con agua, suero fisiológico o povidona yodada diluida, para disminuir la carga vírica y minimizar el riesgo de transmisión. La higiene de la zona reduce la carga vírica y la probabilidad de contagio. Administre la vacuna del tétanos o de la difteria según esté indicado, si el paciente no ha recibido ninguna dosis en los últimos 10 años9. Si el paciente nunca antes ha sido tratado con HRH, administre una dosis de esta vacuna. No administre el HRH a un paciente ya vacunado, porque la producción de anticuerpos quedaría suprimida. Para proporcionar una
protección temporal inmediata a corto plazo contra la rabia, puede realizar una infiltración de HRH en el tejido de la zona afectada. Si es posible, es preferible inyectar la dosis total de HRH en la herida y el tejido circundante. Si el tejido no puede asimilar la dosis completa, inyecte el resto por vía intramuscular (i.m.) en una zona distal a la herida, donde podrán administrarse posteriormente las siguientes dosis10. El HRH puede administrarse con seguridad en mujeres embarazadas11. La reacción adversa más habitual es el dolor en la zona de punción; para aliviarlo, es útil la aplicación de calor húmedo y la administración de algún antiinflamatorio no esteroideo. En función de las dosis previas y del estado inmunológico, se administrará una de las dos vacunas antirrábicas: la vacuna de sustrato de células diploides humanas (HDCV) o la vacuna purificada de cultivos de fibroblastos de pollo (PCECV), en 5 dosis distribuidas los días 0, 3, 7, 14 y 28. El HRH y las vacunas antirrábicas no deben administrarse nunca con la misma jeringuilla, ni en la misma área anatómica, porque actúan antagónicamente. Las vacunas antirrábicas se administran por vía i.m., en la zona del deltoides en los adultos, y en la cintura lateral en los niños. La zona glútea debería evitarse, porque se asocia con marcadores de anticuerpos inferiores10. Los casos de rabia deben declararse a las autoridades sanitarias2. Profilaxis pre-exposición La profilaxis pre-exposición se administra por diferentes motivos: simplifica el tratamiento en pacientes infectados porque elimina la necesidad de administrar HRH; ofrece inmunidad parcial a los pacientes que reciban la profilaxis post-exposición con retraso, y puede proporcionar cierta protección a los pacientes con riesgo de exposición rábica no evidente8. La vacuna pre-exposición está indicada en personas que realizan actividades de alto riesgo (trabajos o investigación con animales, veterinarios y personal afín) y también a personas que viajan a zonas donde la rabia es endémica. La profilaxis pre-exposición rutinaria para la población en general no es recomendable, ni
tampoco a los viajeros que se dirigen a zonas donde esta enfermedad no es prevalente8. La vacunación completa implica la administración de 4 inyecciones i.m. en el deltoides los días 0, 7, 21 y 28, con HDCV o PCECV. Las personas con riesgo permanente, como las que están en contacto continuo con murciélagos, deben realizarse controles de anticuerpos cada 6 meses. Las que tienen un riesgo relativo, como los guardas forestales, deben realizarse controles de anticuerpos cada 2 años12. En ambos casos, los marcadores de anticuerpos se mantienen mediante vacunas i.m. de recuerdo para conseguir una neutralización completa, con una dilución sérica de 1:5, mediante una prueba de inhibición con fluorescencia. Recuerde a los pacientes que la vacuna pre-exposición no elimina la necesidad de tratamiento post-exposición, incluyendo el cuidado de la herida y la vacunación2. Identificación del animal infectado Los signos de rabia en animales no se limitan a la presencia de saliva espumosa en el morro. Los animales infectados pueden presentar un abanico de conductas anormales, como comportamientos de soledad o docilidad, confusión, cambios en los hábitos (por ejemplo, animales nocturnos que salen de día), hidrofobia o conductas atroces. El animal infectado puede parecer normal durante el período de incubación13. Si una persona sufre una mordedura o un arañazo de un animal salvaje o de un animal de compañía no vacunado o desconocido, siempre que sea posible debe tenerse localizado al animal para su evaluación profesional y para la realización de las pruebas que permitan descartar el diagnóstico de rabia. Si alguien tiene contacto con un animal potencialmente infectado y sufre cualquier tipo de lesión deberá:
t Lavar la zona inmediatamente con agua y jabón durante 5 min como mínimo14. t Limpiar de nuevo la zona con solución antiséptica y protegerla con un apósito14. t Acudir lo antes posible a un centro de salud. t Ponerse en contacto con las autoridades pertinentes, aportando la información de la localización del animal y, si es posible, de su propietario.
La educación es la clave Aconseje a sus pacientes que eviten el contacto con animales salvajes o mascotas abandonadas, que vacunen de la rabia a sus mascotas como indica la normativa vigente, que las mantengan alejadas de animales salvajes y que no les permitan pasear solas. Si detecta la presencia de murciélagos en su casa o en su garaje, póngase en contacto con un profesional del sector. Si se despierta por la presencia de un murciélago en su habitación y no puede descartar que le haya arañado, mordido o lesionado de alguna forma, debe considerarse la profilaxis postexposición10. Tranquilice a sus pacientes; la rabia puede prevenirse con un tratamiento adecuado. N BIBLIOGRAFÍA 1. New York City Department of Health and Mental Hygiene. New York City to vaccinate raccoons against rabies in upper Manhattan. http://www.nyc.gov/html/ doh/html/pr2010/pr007-10.shtml. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies. http://www.cdc.gov/rabies. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies surveillance data in the U.S. http://www.cdc.gov/rabies/ location/usa/surveillance/index.html. 4. Centers for Disease Control and Prevention. The rabies virus. http://www.cdc.gov/rabies/transmissions/ virus.html. 5. Washington State Department of Health. Rabies. http://www.doh.wa.gov/ehsphl/factsheet/rabiesfct.htm. 6. Northwest Center for Public Health Practice. The epidemiology of rabies. http://www.nwcphp.org/docs/ rabies/Rabepi.html. 7. Gompf SG, Somboonwit C, Pham TM, Vincent AL. Rabies. http://emedicine.medscape.com/ article/220967-overview. 8. Manning SE, Rupprecht CE, Fishbein D, et al. Human rabies prevention-United States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR3):1-28. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies: what care will I receive? http://www.cdc.gov/rabies/ medical_care/index.html. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Rabies vaccine. http://www.dcd.gov/rabies/medical_care/ vaccine.html. 11. Rupprecht CE, Shlim DR. Rabies. In: Brunette GW, Kozarsky PE, Magill AJ, Shlim DR, eds. CDC Health Information for International Travel 2010. St. Louis, MO: Mosby; 2009. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Preexposure vaccinations. http://www.cdc.gov/rabies/ specifi c_groups/travelers/pre-exposure_vaccinations. html. 13. Brookhaven Borough Delaware County, Pennsylvania.Rabies common questions and answers. http://www.brookhavenboro.com/index. php?option=com_content&view=article&id=215:rab iescommon-questions-a-answers&catid=19:publicsaf ety&Itemid=34. 14. Immunization Action Coalition. Vaccine information: rabies disease. http://www. vaccineinformation.org/rabies/qandadis.asp. Michelle Snow es presidenta de Michell Snow Enterprises, LLC, en Kaysville (Utah).
Nursing. 2011, Noviembre 51