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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires
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NPG-587; No. of Pages 8
NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
PRATIQUE INSTITUTIONNELLE
Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires Radar: New empirical evidence that supports its validity and relevance for delirium screening C. Bilodeau a,∗,b, P. Voyer b,c a
Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale, 2915, avenue du Bourg-Royal, 3e étage, G1C 3S2 Québec, Québec, Canada b Faculté des sciences infirmières, université Laval, Québec, Québec, Canada c Unité de recherche, centre d’excellence sur le vieillissement, Québec, Québec, Canada
MOTS CLÉS Confusion ; Outil de détection ; Personne âgée ; Préposés aux bénéficiaires
KEYWORDS Delirium; Screening tool;
∗
Résumé Le delirium est un grave syndrome gériatrique fréquemment sous-détecté dans les milieux cliniques. Cette étude avait pour objectif de tester la validité de l’outil Repérage actif du delirium au cours de la routine (Radar) lorsqu’il est utilisé par des préposés aux bénéficiaires (PAB) en résidence intermédiaire auprès d’aînés atteints de déficits cognitifs (n = 31). Les résultats de la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 100 % et 77 %. De tous les aînés ayant obtenu un résultat positif au Radar mais qui n’étaient pas atteints d’un delirium, 88 % présentaient des changements cognitifs préoccupants. Les résultats de la fidélité inter-juge présentent des pourcentages d’accord variant de 94,2 % à 99 %. En conclusion, l’outil Radar est valide lorsqu’il est utilisé par des PAB en résidence intermédiaire. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Delirium is a serious geriatric syndrome that is frequently under-detected in clinical settings. The purpose of this study was to test the validity of Recognizing acute delirium as part of your routine (Radar) when used by nursing-assistants in residential care homes for cognitively impaired residents (n = 31). The results support the validity of the tool in this environment
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bilodeau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004 1627-4830/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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C. Bilodeau, P. Voyer Elderly people; Assistant-nurses
with acceptable sensitivity and specificity of 100 % and 77 %, respectively. Furthermore, of all the residents who scored positive on Radar but who did not meet the criteria for delirium, 88 % nevertheless presented serious cognitive impairment. Inter-rater reliability of Radar when used by assistant-nurses is excellent with percentage of agreement between 94.2 % and 99 %. Given these results, it would be appropriate to integrate Radar as a routine assessment in residential care. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le syndrome confusionnel (ou delirium) est un problème neurocognitif majeur dont les conséquences physiques, psychologiques et cognitives sont significatives. La référence principale concernant le diagnostic du delirium est le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V) [1]. L’Association américaine de psychiatrie a défini cinq critères diagnostiques nécessaires à la détection du delirium. Le premier critère est une perturbation au niveau de l’attention et de l’état de conscience. Le second est une apparition subite et fluctuante de ces symptômes. Le troisième critère est une perturbation supplémentaire au niveau cognitif telle que la désorientation ou un trouble de mémoire. Le quatrième est l’absence d’explication provenant d’un autre trouble cognitif ou d’un état, tel que le coma, pour le premier et le troisième critère. Le cinquième et dernier critère implique le fait que le delirium n’est pas une conséquence physiologique directe d’une autre condition médicale, telle qu’une intoxication ou un sevrage par exemple. Les études démontrent que le delirium entraîne une détérioration cognitive, une perte d’autonomie et augmente considérablement le risque de décès [2]. Malgré ces conséquences, la sous-détection du delirium par le personnel infirmier demeure fréquente : 76,2 % à 81 % des delirium ne sont pas reconnus [3,4]. Ce taux de sous-détection s’accroît à 87 % lorsque le patient est atteint d’un trouble neurocognitif majeur (TNCM) [5]. La sous-détection du delirium est une problématique importante à prendre en considération, car lorsque le delirium n’est pas détecté, la durée du séjour à l’hôpital est allongée, occasionnant un coût supplémentaire, ainsi qu’un taux de mortalité plus élevé durant les 6 mois suivant le delirium [6]. En fait, le taux de mortalité des aînés dont le delirium n’est pas détecté augmente de 7 fois dans les milieux de soins intensifs [7]. À l’opposé, la détection et le traitement précoce du delirium peuvent diminuer sa progression et prévenir certaines complications [2,3]. Il existe plusieurs facteurs pouvant expliquer la sousdétection du delirium [5], tel que le manque de connaissances des soignants sur le delirium et ses outils de détection. De plus, les rares outils connus par le personnel infirmier sont souvent trop longs et complexes à administrer, ce qui limite grandement l’intégration de ces outils dans la routine de soins du personnel infirmier. Il importait donc de valider de nouveaux outils de dépistage qui tiennent compte de ces limites et de la réalité clinique du personnel des milieux de long séjour. Il faut constater d’abord qu’aucun des outils bien reconnu comme le Confusion Assessment Method (CAM) et
le Neelon and Champagne (NEECHAM) Confusion Scale n’a été validé lorsqu’utilisé en résidences intermédiaires par des non-professionnels [8]. Ces derniers ne possèdent pas les compétences requises pour réaliser un examen cognitif et utiliser ces outils. Dans ce contexte, l’outil qui semble prometteur pour dépister le delirium par ces soignants dans ce milieu clinique est le Repérage actif du delirium au cours de la routine (Radar). Cet outil a été développé en tenant compte du fait que les soignants ont très peu de temps à leur disposition en raison de la charge de travail. Ainsi, cet outil prend peu de temps à compléter (7 secondes), comporte des items simples, se complète lors de l’administration de la médication quotidienne et a démontré des taux de sensibilité à 73 % et de spécificité à 67 % [9]. L’outil montre également d’excellents résultats concernant la fidélité inter-juge lorsque la comparaison est réalisée entre un professionnel de recherche et des infirmières et infirmières auxiliaires. Les infirmières auxiliaires sont décrites comme étant « des professionnelles qui œuvrent dans tous les secteurs de la santé et dans toutes les régions du Québec. Leur champ d’exercice leur permet de contribuer à l’évaluation de l’état de santé d’une personne et à la réalisation du plan de soins ainsi qu’à prodiguer des soins et des traitements infirmiers et médicaux » [10]. Les résultats varient en fait de 82,4 à 98 % avec un Kappa variant de 0,34 à 0,79 [9,11]. Le Tableau 1 démontre que ces taux présentent un accord faible à satisfaisant. Les résultats des études antérieures font en sorte qu’il serait opportun de tester la validité du Radar lorsqu’il est complété par un préposé aux bénéficiaires (PAB) prenant soin d’aînés atteints de TNCM en résidence intermédiaire. L’objectif de cette étude était de tester la validité de l’outil Radar à détecter le delirium chez la personne âgée atteinte de TNCM lorsqu’il est utilisé en résidence intermédiaire. Les questions de recherches étaient : • quelle est la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) de l’outil Radar à détecter le delirium dans ce contexte ? • quelle est la fidélité inter-juge de l’outil Radar dans ce contexte ? Tableau 1
Les différents niveaux de concordance [10].
<0 0,00—0,20 0,21—0,40 0,41—0,60 0,61—0,80 0,81—1,00
Grand désaccord Accord très faible Accord faible Accord moyen Accord satisfaisant Accord excellent
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) • quelle est l’acceptabilité et la faisabilité de l’outil Radar dans ce contexte ?
Matériel et méthode Type d’étude La présente étude méthodologique de validation vise à déterminer les propriétés psychométriques du Radar en déterminant la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN, la fidélité inter-juge et l’acceptabilité de l’outil.
Population et méthode d’échantillonnage Selon l’article 302, la loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) [12], une ressource intermédiaire accueille des gens dont la perte d’autonomie varie de légère à modérée et requérant un accompagnement ou des soins particuliers. Cette ressource privée rattachée à un établissement public offre un milieu de vie avec des services adaptés aux besoins de chacun. Ainsi, c’est le degré d’autonomie de l’aîné et le niveau de soins offerts des résidences intermédiaires qui divergent des EHPAD. Une personne agissant dans le cadre des activités d’une ressource intermédiaire peut administrer des médicaments prescrits et prêts à être administrés, par voie orale, topique, transdermique, ophtalmique, otique, rectale ou par inhalation ainsi que de l’insuline par voie sous-cutanée [13]. Dans le milieu clinique étudié, ce sont des préposés aux bénéficiaires (PAB) qui administrent la médication aux résidents. Le PAB est décrit comme étant une personne qui « donne des soins de base aux patients. Il assure une présence auprès d’eux et leur offre une assistance physique en vue de contribuer à leur rétablissement ou de les aider à maintenir leur état de santé. Il fait partie de l’équipe du personnel infirmier et aide les infirmières auxiliaires. Le préposé aux bénéficiaires aide les patients au lever, au moment des repas et au coucher. Il les aide à se laver, à se vêtir ou à se dévêtir et il a la charge de la literie. Il veille à donner aux bénéficiaires les soins appropriés et à respecter leur intégrité et leur dignité, afin de contribuer à leur bien-être » [14]. Une résidence intermédiaire a donc été sélectionnée par convenance sur le territoire de la ville de Québec, Canada. Pour participer à la recherche, les aînés devaient répondre aux critères d’inclusion suivants : être âgé de 65 ans ou plus, être atteint de TNCM et avoir un minimum de deux administrations de médication par jour. Le seul critère d’exclusion était d’avoir un antécédent de maladie psychiatrique ayant mené à une hospitalisation. La taille de l’échantillon visé selon des calculs de puissance a été établie à 31 participants afin de démontrer une puissance statistique satisfaisante [15]. Les PAB qui ont été appelés à participer à l’étude étaient ceux administrant la médication aux aînés de la résidence intermédiaire sélectionnée. Les critères d’inclusion pour ces participants étaient de détenir un poste à temps partiel ou à temps complet dans cette résidence, de travailler sur le quart de jour ou de soir, de travailler un minimum de quatre jours par mois et de travailler dans ce milieu depuis plus d’un mois.
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Consentement Considérant que tous les aînés participant à l’étude étaient atteints de TNCM, c’est le représentant légal de chaque aîné qui a été contacté en premier lieu afin de signer le formulaire de consentement écrit. Un représentant légal est désigné comme étant « mandataire, tuteur ou curateur, c’est-à-dire la ou les personnes qu’un jugement de la Cour supérieure désigne pour exercer les droits civils d’une personne protégée à des degrés divers, compte tenu de son inaptitude ou du contenu de son mandat. Il s’agit notamment de gérer ses biens, de veiller à ce qu’elle soit hébergée dans un milieu de vie qui correspond à son état et à ses besoins, de défendre ses intérêts et, s’il y a lieu, de consentir à des soins à sa place » [16]. En plus de l’obtention de ce consentement, l’assistante de recherche s’est assurée d’obtenir l’assentiment de l’aîné lors de chaque rencontre. Pour ce qui est du recrutement des PAB, l’assistante de recherche les a rencontrés afin de leur fournir l’information relative à la problématique ainsi qu’au projet de recherche. Ils ont pu, par la suite, décider de participer à l’étude et de signer le consentement écrit. Le projet de recherche a été approuvé par le comité éthique du milieu clinique (2014—2015-24) et par l’université Laval.
Déroulement de l’étude La période de collecte des données a duré 7 jours pour chacun des résidents recrutés. Au jour 1 et 7, l’assistante de recherche a complété le CAM conjointement avec le MMSE afin d’établir l’état cognitif de l’usager. À l’intérieur de ces 7 jours de collecte de données, elle a complété la fiche signalétique, la liste des médicaments et le système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) chez tous les participants aînés. Les PAB ont été rencontrés afin de les sensibiliser sur la problématique de sous-détection du delirium, pour ensuite les former sur l’utilisation de l’outil à l’aide d’une courte vidéo provenant du site web sur le Radar : www.radar.fsi.ulaval.ca. La vidéo de formation est d’une durée de 25 minutes. Aucune autre formation n’a été donnée pour utiliser le Radar. À la fin de cette rencontre de 30 minutes, la fiche signalétique a été complétée. Suite à cette formation, le Radar a été administré par les PAB lors de l’administration de la médication durant 7 jours successifs pour chaque participant aîné. Au cours de cette semaine, l’assistante de recherche a également administré le Radar au même moment que le PAB dans 15 % des cas. Suite à la collecte des données, les PAB ont complété le questionnaire évaluant leur perception concernant l’utilisation de l’outil Radar.
Détection du delirium : le Radar Le premier instrument utilisé pour la collecte de données auprès des aînés est le Radar [9]. L’outil est composé de trois éléments d’observation : • le patient était-il somnolent ? • le patient avait-il des difficultés à suivre vos consignes ? • les mouvements du patient étaient-ils au ralenti ?
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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C. Bilodeau, P. Voyer
Si le comportement était observé, le soignant cochait « oui » et s’il était absent, il cochait « non ». Le Radar était considéré positif dès qu’un seul item était coché positif durant toute la période de la collecte de données.
Détection du delirium : mesure de référence La présence du delirium était déterminée à l’aide du CAM [17]. Ce dernier mesure dix items concernant le delirium : un début aigu, de l’inattention, une pensée désorganisée, l’altération du niveau de conscience, une désorientation, un trouble de mémoire, de perception ou de l’activité psychomotrice (hyperactivité/hypoactivité), des troubles du sommeil et une fluctuation des symptômes. À la suite de cette évaluation complète à la journée 1 et 7, les données recueillies ont permis d’établir si un delirium était présent à l’aide des critères du DSM-V. Les qualités psychométriques de cet outil lorsqu’utilisées en recherche sont excellentes. Ayant été validés à plusieurs reprises, les résultats du CAM ont démontré des taux de sensibilité variant entre 94 et 100 %, lorsqu’il est utilisé par des professionnels de recherche. Le taux de spécificité est également élevé, variant de 90 à 95 %, tout comme la fidélité inter-juge, qui elle varie entre 0,8 et 1 [17]. Tel que recommandé par les guides de pratique, le MMSE [18] a été utilisé conjointement au CAM afin d’évaluer les fonctions cognitives du participant aîné, tout en ayant pour but d’augmenter la validité du CAM [17]. Il s’agit en effet d’un outil validé et fidèle pour cette population. La version qui a été utilisée comporte 24 questions touchant à cinq sphères : l’orientation, l’apprentissage, l’attention et le calcul, ainsi que le langage et les praxies constructives. Pour un maximum de 30 points, la personne est décrite comme étant atteint de troubles cognitifs lorsqu’elle obtient un résultat inférieur à 24 points. Le MMSE a démontré des taux de sensibilité et de spécificité élevés pour le dépistage de troubles cognitifs, soit respectivement de 87 % et 82 % [19]. La fidélité inter-juge était de 0,82 et la fidélité test-retest variait de 0,80 à 0,98 [20].
Instruments de mesure pour les aînés Le niveau d’autonomie de l’aîné a également été évalué par l’assistante de recherche à l’aide du SMAF [21]. Cet outil est composé de 29 items mesurant les habiletés fonctionnelles dans 5 sphères : les activités de la vie quotidienne (7 items), la mobilité (6 items), la communication (3 items), les fonctions mentales (5 items) et les activités de la vie domestique (8 items). Dans cette étude, une version abrégée de 20 items a été utilisée (les 8 items des activités de la vie domestique ont été exclus, tout comme un item relié à la mobilité à l’extérieur). Les inaptitudes sont notées sur une échelle de 5 points : 0 = indépendant, 0,5 = avec difficulté, 1 = avec supervision, 2 = avec aide, 3 = dépendant. Ainsi, plus le score total est élevé, plus les atteintes au niveau de l’autonomie sont importantes. Les qualités psychométriques de cet outil sont excellentes. Le coefficient Kappa est de 0,96 pour la fidélité inter-juge et un coefficient de corrélation intraclasse pour le test-retest de 0,95 [21]. Par la suite, l’assistante de recherche a recueilli les données de chaque aîné concernant le nombre de médicaments pris quotidiennement ainsi que leur moment
d’administration. Ce questionnaire considère toute forme de médication pouvant être administrée par les PAB. Le dernier instrument de mesure utilisé auprès des aînés est la fiche signalétique. Le questionnaire était composé de questions portant sur la date à laquelle l’aîné a déménagé au sein de la résidence intermédiaire, la date de naissance, l’âge, le sexe, l’état civil, les années de scolarité, l’origine ethnique, la présence de troubles cognitifs ou de TNCM au dossier, ainsi que le type de TNCM.
Instruments de mesure pour les PAB Le premier instrument qui a servi à collecter des données concernant les PAB est une fiche signalétique. Ce questionnaire incluait des données concernant le sexe, l’âge, le nombre d’années de scolarité, le dernier diplôme obtenu, le nombre d’années d’expérience, le niveau de formation en gérontologie, le poste occupé et le statut d’emploi du PAB. La dernière question consistait à établir son niveau de confiance à reconnaître un épisode de delirium chez un aîné. Le second instrument qui a été utilisé est un questionnaire évaluant la perception et l’appréciation des PAB concernant l’utilisation de l’outil Radar. Des questions ouvertes et fermées les invitaient à donner leur avis concernant certaines facettes de l’outil. Ce questionnaire permettait ainsi de déterminer si, selon leur perception, il est faisable d’inclure le Radar dans leur routine de soins en tenant compte du moment d’utilisation, du temps d’administration et de la complexité des questions.
Analyses statistiques Pour répondre à la première question de recherche, une comparaison des résultats du Radar a été réalisée avec ceux obtenus par la combinaison du MMSE-CAM en appliquant les critères du DSM-V. Le Radar était considéré positif dès qu’un seul item était coché positif durant toute la période de la collecte de données, soit de la journée 1 à 7. Le delirium était déterminé présent si, suite à l’obtention de ces données à la journée 1 ou 7, les critères du DSM-V pouvaient être satisfaits. Les analyses en tableaux croisés ont donc permis d’établir la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN du Radar. Afin de répondre à la seconde question de recherche, une comparaison des résultats obtenus par les PAB avec ceux de l’assistante de recherche lors de l’administration de l’outil Radar a été réalisée. Pour analyser ces données, le coefficient Kappa a été calculé afin de déterminer le taux de concordance. Pour répondre à la dernière question de recherche, une analyse des résultats du questionnaire évaluant la perception des PAB concernant l’utilisation de l’outil Radar a été accomplie. Pour procéder à l’analyse des données, des statistiques descriptives simples ont été utilisées.
Résultats Caractéristiques des participants Comme l’a demandé la direction des ressources intermédiaires ciblées par la présente recherche, le recrutement s’est effectué auprès des résidents de la partie publique de la résidence (76/93 résidents). Sur ces 76 résidents, 44
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) Tableau 2
Caractéristiques des patients (n = 31).
Caractéristiques Âge Moyenne (écart-type) 65 ans à 74 ans 75 ans à 84 ans 84 ans et plus Sexe Homme Femme Type de TNCM Non spécifié ou terme analogue Alzheimer Vasculaire TNCM mixte Prévalence du delirium Delirium selon les critères du DSM-V Score au MMSE Moyenne (écart-type) 10 et moins 10 à 18 19 à 24 24 et plus Autonomie fonctionnelle Moyenne (écart-type) 0 à 29 29,1 à 40
Échantillon 84 4 11 16
(7,09) (13 %) (35 %) (52 %)
10 (32 %) 21 (68 %) 7 11 4 9
(23 %) (35 %) (13 %) (29 %)
1 (3 %) 14,7 6 16 8 1
(5,9) (19 %) (52 %) (26 %) (3 %)
20,7 (6,5) 29 (94 %) 2 (6 %)
(58 %) répondaient aux critères d’inclusion et 32 (73 %) acceptèrent de participer à l’étude. Les 31 premiers participants à accepter de participer à l’étude ont été recrutés. Aucune personne ne s’est retirée de l’étude en cours de processus. Le Tableau 2 illustre les données sociodémographiques des participants aînés à l’étude. L’âge moyen de ces participants est de 84 ± 7,09 ans ayant en moyenne 7 ans de scolarité. La majorité des participants sont des femmes (68 %) et sont séparés ou veufs (97 %). L’ensemble des participants a un trouble cognitif, le score moyen au MMSE étant de 14,7 ± 5,9. La prévalence du delirium dans l’étude est de 3 %. Les résultats des participants obtenus à l’aide du SMAF illustrent qu’en moyenne, le niveau d’autonomie est modérément altéré avec un score moyen de 20,7 ± 6,5. Pour ce qui est des PAB, 18 répondaient aux critères d’inclusion. Tous les PAB ont accepté de participer. Néanmoins, trois d’entre eux ont démissionné de leur poste dans la résidence intermédiaire en cours d’étude. Les données recueillies sont présentées au Tableau 3. Toutes les PAB ayant participé à l’étude sont des femmes, l’âge moyen étant de 41 ± 14,4 ans. Leur expérience auprès des personnes âgées varie largement, soit entre 1 et 19 ans. La majorité des PAB ont terminé leurs études au niveau secondaire.
Tableau 3
Caractéristiques des soignants (n = 18).
Caractéristiques
Échantillon
Âge Moyenne (écart-type) 25 ans ou moins 26 ans à 54 ans 55 ans ou plus Sexe Homme Femme (100 %) Dernier diplôme obtenu Primaire Secondaire Diplôme d’études professionnelles Diplôme d’études collégiales Certificat de 1er cycle universitaire (30 crédits) Universitaire (baccalauréat) (105 crédits) Formation gérontologie-gériatrie Aucun Certificat collégial Formation continue (10 heures et moins) Formation continue (10 heures et plus) Horaire de travail Jour Soir Horaire variable ou rotation
41 (14,4) 3 (17 %) 11 (35 %) 4 (13 %) 0 18
3 9 3 2 1
(17 %) (50 %) (17 %) (11 %) (6 %)
0
14 (78 %) 2 (11 %) 1 (6 %) 1 (6 %)
9 (50 %) 6 (33 %) 3 (17 %)
faible résultat relié à la VPP est préoccupant. Des analyses plus précises ont permis de déterminer que sur les 8 Radar positifs, un patient présentait un delirium positif selon les critères du DSM-V. Sur les participants restants, 3 étaient positifs au delirium probable alors que 3 autres étaient positifs au sous-syndrome du delirium (Tableau 5). De ce fait, un seul participant ayant un Radar positif n’avait aucun signe du delirium. Ces résultats démontrent que lorsque le Radar est positif dans 88 % des cas, l’aîné présente des signes du delirium (Tableau 6).
Fidélité inter-juge Les résultats démontrent des pourcentages d’accord élevés entre les PAB et l’assistante de recherche. En effet, ces taux
Tableau 4 Détection du delirium à l’aide de l’outil Radar (n = 31). Critères DSM-V
Sensibilité, spécificité, VPP et VPN du Radar Les résultats montrent que la sensibilité du Radar dans la détection du delirium est de 100 %, alors que la spécificité est de 77 %. Pour ce qui est des valeurs prédictives, la VPP est de 12,5 %, alors que la VPN est de 100 % (Tableau 4). Le
5
Radar — + Total
—
+
Total
23 7 30
0 1 1
23 8 31
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C. Bilodeau, P. Voyer Tableau 5
Critères pour un delirium positif [16].
Méthode diagnostique
Critères pour un delirium positif
DSM : DSM-V
Altération du niveau de l’état de conscience accompagné d’inattention ; apparition subite et fluctuante des symptômes touchant l’état de conscience et l’attention ; perturbation supplémentaire au niveau cognitif (exemple : désorientation, trouble de mémoire) ou perceptuel Apparition subite et fluctuation des symptômes ; inattention ; au moins un des critères suivants : discours désorganisé, altération du niveau de l’état de conscience Apparition subite ou fluctuation des symptômes : inattention ; au moins un des critères suivants : discours désorganisé, altération du niveau de l’état de conscience Ne pas satisfaire aux critères de l’algorithme du CAM et avoir au moins un des critères suivants : apparition subite et fluctuation des symptômes ; inattention ; au moins un des critères suivants : discours désorganisé, altération du niveau de l’état de conscience
CAM : delirium définitif
CAM : delirium probable
Sous-syndromes : Marcantonio
Tableau 6
Radar
Tableau 7
Radar positif versus le delirium et ses sous-syndromes [23—26].
Positif (n = 8)
DSM-V
Delirium probable
Sous-syndromes (Marcantonio)
Positif
Positif
Positif
Négatif
Total
1
3
3
1
7/8 (88 %)
Acceptabilité et faisabilité quant à l’utilisation du Radar selon les préposés aux bénéficiaires (n = 15).
Êtes-vous d’accord avec les énoncés suivants ?
D’accord n (%)
1) Les questions du Radar sont difficiles à comprendre 2) Il est difficile de répondre aux questions du Radar en observant l’usager lors de la distribution des médicaments 3) Je n’ai pas suffisamment de connaissances pour répondre aux questions du Radar 4) Il est difficile d’inscrire les réponses aux questions sur la grille Radar 5) La période de distribution des médicaments m’apparaît être un mauvais moment pour effectuer des observations de l’usager 6) Compléter le Radar lors de la distribution des médicaments représente une charge de travail trop importante 7) Je n’ai pas trouvé suffisante la séance d’information sur l’utilisation du Radar pour me sentir compétent à utiliser l’outil 8) L’intégration de la grille Radar dans le cartable FADM (document servant au suivi de la médication donnée) ne m’apparaît pas pratique 9) J’ai trouvé inutiles la ou les séances de coaching qui m’ont été données au cours du projet 10) Le Radar n’est pas adapté pour un préposé aux bénéficiaires
0 1 (7)
15 (100) 14 (93)
0
15 (100)
1 (7) 2 (13)
14 (100) 13 (87)
0
15 (100)
1 (7)
14 (93)
0
15 (100)
1 (7)
14 (93)
0
15 (100)
varient de 94,2 % à 99 %. Le coefficient Kappa est suffisamment stable, soit variant entre 0,76 et 1,00. Les évaluations inter-juge ont été réalisées à 104 reprises, soit dans 19 % de la totalité des cas.
En désaccord n (%)
ont par la suite démontré que 87 à 100 % des participants trouvaient simple et rapide l’utilisation du Radar (Tableau 7).
Discussion Acceptabilité et faisabilité Les résultats de cette section illustrent que le temps moyen de complétion de Radar est de 22 secondes. Les résultats
Il importe d’abord de souligner l’originalité de la présente recherche. En fait, de récentes études ont montré la validité de l’outil Radar [9,11], mais aucune n’a été réalisée
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) uniquement auprès d’aînés atteints de TNCM et vivant en résidence intermédiaire. Dans les études antérieures, le Radar était administré durant une à deux journées consécutives par des infirmières ou des infirmières auxiliaires, tandis que dans la présente recherche, le Radar a été administré quotidiennement durant 7 jours par des PAB. Malgré que ce soit des non-professionnels qui ont administré l’outil auprès d’aînés tous atteints de TNCM lors de leur routine des soins, la sensibilité s’élève à 100 %. Les résultats ont également démontré que même lorsqu’il y avait absence de delirium selon le DSM-V, un Radar positif était significatif d’un changement au niveau de l’état mental. Les résultats de la sensibilité (100 %), la spécificité (77 %), la VPP (12,5 %) et la VPN (100 %) sont supérieurs à ceux de la principale étude de validation de l’outil Radar présentant une sensibilité de 65 % et une spécificité de 71 % (n = 193) [9]. Les résultats de la VPP et de la VPN sont semblables, soit de 23 % pour la VPP et de 94 % pour la VPN. La comparaison de ces résultats avec ceux de la présente étude laisse supposer que plus le Radar est administré fréquemment, plus la sensibilité et la spécificité augmentent. En effet, une plus grande fréquence d’administration de l’outil pourrait mener à un meilleur repérage de la fluctuation des symptômes et par le fait même augmenter la détection du delirium. La fidélité inter-juge dans la présente étude est satisfaisante, présentant un pourcentage d’accord de 94,2 % à 99 % et le coefficient Kappa variant de 0,76 à 1,00 (accord satisfaisant à excellent). Ces résultats sont également supérieurs à l’étude de validation originale du Radar où la fidélité inter-juge présentait un pourcentage d’accord de 82,4 à 98 % avec un Kappa variant de 0,34 à 0,79 (accord faible à satisfaisant) [9]. Une recherche provenant des États-Unis a été réalisée afin de déterminer entre autres la fidélité inter-juge du Radar intégré dans les dossiers électroniques de résidents vivant en institution de soins de longue durée [11]. Les résultats ont également démontré un Kappa de 0,63 (accord satisfaisant). Globalement, les trois études qui ont testé le Radar appuient la fidélité inter-juge de l’outil avec des taux d’accord en moyenne satisfaisants [22]. Les résultats concernant l’acceptabilité et la faisabilité de l’outil Radar en résidence intermédiaire s’apparentent à ceux obtenus lors des études antérieures sur le Radar. En fait, sur les dix questions du formulaire de perception des PAB concernant l’outil, 87 à 100 % des participants pensent que le Radar est rapide et simple d’utilisation. Ces résultats sont confirmés par deux études antérieures, avec des pourcentages d’accords similaires obtenus à l’aide du même questionnaire, soit de 98 à 100 % [9] et de 80 à 91,4 % [11]. Le Radar a été conc ¸u en tenant compte des limites des outils fréquemment utilisés tels que le NEECHAM et le CAM. Ces outils sont excellents lorsqu’ils sont utilisés en recherche. Toutefois, leurs capacités à détecter le delirium lorsqu’utilisés par des infirmières dans leur routine de soins ont obtenu de faibles résultats, soit en dec ¸à de 30 % [3,4]. Il semble que cette chute du taux de détection soit reliée à la difficulté d’administration de ces outils et au temps requis pour les utiliser (environ 20 minutes). Dans ce contexte, le Radar avec un temps d’administration de 22 secondes et un niveau de facilité élevé tel qu’exprimé par les PAB pourraient expliquer les résultats obtenus concernant l’acceptabilité et la faisabilité de l’outil.
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Limites de l’étude : malgré les forces entourant la rigueur de la collecte de données, certaines limites sont à considérer. La principale limite de cette étude est la faible taille de l’échantillon, ce qui diminue la possibilité de généraliser les résultats. La seconde limite observée est le fait que l’assistante de recherche travaille dans le milieu de recherche. Il y a, par conséquent, toujours une possibilité que les résultats soient biaisés. Cependant, les résultats similaires aux études antérieures [9,11] laissent croire que cela a eu peu d’incidence sur les résultats.
Conclusion Les résultats appuient la validité de l’outil Radar ainsi que sa rapidité d’utilisation. De plus, cette étude a démontré une fois de plus que lorsque le résultat du Radar est positif, l’aîné a réellement un besoin qui nécessite d’être considéré. De ce fait, lorsque le Radar est positif, il est suggéré d’aviser le médecin pour qu’il puisse réaliser les démarches diagnostiques nécessaires afin d’assurer une prise en charge du patient, incluant le traitement des causes sous-jacentes du delirium.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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C. Bilodeau, P. Voyer
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Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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NPG Neurologie - Psychiatrie - Gériatrie (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
PRATIQUE INSTITUTIONNELLE
Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires Radar: New empirical evidence that supports its validity and relevance for delirium screening C. Bilodeau a,∗,b, P. Voyer b,c a
Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux de la Capitale-Nationale, 2915, avenue du Bourg-Royal, 3e étage, G1C 3S2 Québec, Québec, Canada b Faculté des sciences infirmières, université Laval, Québec, Québec, Canada c Unité de recherche, centre d’excellence sur le vieillissement, Québec, Québec, Canada
MOTS CLÉS Confusion ; Outil de détection ; Personne âgée ; Préposés aux bénéficiaires
KEYWORDS Delirium; Screening tool;
∗
Résumé Le delirium est un grave syndrome gériatrique fréquemment sous-détecté dans les milieux cliniques. Cette étude avait pour objectif de tester la validité de l’outil Repérage actif du delirium au cours de la routine (Radar) lorsqu’il est utilisé par des préposés aux bénéficiaires (PAB) en résidence intermédiaire auprès d’aînés atteints de déficits cognitifs (n = 31). Les résultats de la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 100 % et 77 %. De tous les aînés ayant obtenu un résultat positif au Radar mais qui n’étaient pas atteints d’un delirium, 88 % présentaient des changements cognitifs préoccupants. Les résultats de la fidélité inter-juge présentent des pourcentages d’accord variant de 94,2 % à 99 %. En conclusion, l’outil Radar est valide lorsqu’il est utilisé par des PAB en résidence intermédiaire. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Delirium is a serious geriatric syndrome that is frequently under-detected in clinical settings. The purpose of this study was to test the validity of Recognizing acute delirium as part of your routine (Radar) when used by nursing-assistants in residential care homes for cognitively impaired residents (n = 31). The results support the validity of the tool in this environment
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bilodeau).
http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004 1627-4830/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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C. Bilodeau, P. Voyer Elderly people; Assistant-nurses
with acceptable sensitivity and specificity of 100 % and 77 %, respectively. Furthermore, of all the residents who scored positive on Radar but who did not meet the criteria for delirium, 88 % nevertheless presented serious cognitive impairment. Inter-rater reliability of Radar when used by assistant-nurses is excellent with percentage of agreement between 94.2 % and 99 %. Given these results, it would be appropriate to integrate Radar as a routine assessment in residential care. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le syndrome confusionnel (ou delirium) est un problème neurocognitif majeur dont les conséquences physiques, psychologiques et cognitives sont significatives. La référence principale concernant le diagnostic du delirium est le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V) [1]. L’Association américaine de psychiatrie a défini cinq critères diagnostiques nécessaires à la détection du delirium. Le premier critère est une perturbation au niveau de l’attention et de l’état de conscience. Le second est une apparition subite et fluctuante de ces symptômes. Le troisième critère est une perturbation supplémentaire au niveau cognitif telle que la désorientation ou un trouble de mémoire. Le quatrième est l’absence d’explication provenant d’un autre trouble cognitif ou d’un état, tel que le coma, pour le premier et le troisième critère. Le cinquième et dernier critère implique le fait que le delirium n’est pas une conséquence physiologique directe d’une autre condition médicale, telle qu’une intoxication ou un sevrage par exemple. Les études démontrent que le delirium entraîne une détérioration cognitive, une perte d’autonomie et augmente considérablement le risque de décès [2]. Malgré ces conséquences, la sous-détection du delirium par le personnel infirmier demeure fréquente : 76,2 % à 81 % des delirium ne sont pas reconnus [3,4]. Ce taux de sous-détection s’accroît à 87 % lorsque le patient est atteint d’un trouble neurocognitif majeur (TNCM) [5]. La sous-détection du delirium est une problématique importante à prendre en considération, car lorsque le delirium n’est pas détecté, la durée du séjour à l’hôpital est allongée, occasionnant un coût supplémentaire, ainsi qu’un taux de mortalité plus élevé durant les 6 mois suivant le delirium [6]. En fait, le taux de mortalité des aînés dont le delirium n’est pas détecté augmente de 7 fois dans les milieux de soins intensifs [7]. À l’opposé, la détection et le traitement précoce du delirium peuvent diminuer sa progression et prévenir certaines complications [2,3]. Il existe plusieurs facteurs pouvant expliquer la sousdétection du delirium [5], tel que le manque de connaissances des soignants sur le delirium et ses outils de détection. De plus, les rares outils connus par le personnel infirmier sont souvent trop longs et complexes à administrer, ce qui limite grandement l’intégration de ces outils dans la routine de soins du personnel infirmier. Il importait donc de valider de nouveaux outils de dépistage qui tiennent compte de ces limites et de la réalité clinique du personnel des milieux de long séjour. Il faut constater d’abord qu’aucun des outils bien reconnu comme le Confusion Assessment Method (CAM) et
le Neelon and Champagne (NEECHAM) Confusion Scale n’a été validé lorsqu’utilisé en résidences intermédiaires par des non-professionnels [8]. Ces derniers ne possèdent pas les compétences requises pour réaliser un examen cognitif et utiliser ces outils. Dans ce contexte, l’outil qui semble prometteur pour dépister le delirium par ces soignants dans ce milieu clinique est le Repérage actif du delirium au cours de la routine (Radar). Cet outil a été développé en tenant compte du fait que les soignants ont très peu de temps à leur disposition en raison de la charge de travail. Ainsi, cet outil prend peu de temps à compléter (7 secondes), comporte des items simples, se complète lors de l’administration de la médication quotidienne et a démontré des taux de sensibilité à 73 % et de spécificité à 67 % [9]. L’outil montre également d’excellents résultats concernant la fidélité inter-juge lorsque la comparaison est réalisée entre un professionnel de recherche et des infirmières et infirmières auxiliaires. Les infirmières auxiliaires sont décrites comme étant « des professionnelles qui œuvrent dans tous les secteurs de la santé et dans toutes les régions du Québec. Leur champ d’exercice leur permet de contribuer à l’évaluation de l’état de santé d’une personne et à la réalisation du plan de soins ainsi qu’à prodiguer des soins et des traitements infirmiers et médicaux » [10]. Les résultats varient en fait de 82,4 à 98 % avec un Kappa variant de 0,34 à 0,79 [9,11]. Le Tableau 1 démontre que ces taux présentent un accord faible à satisfaisant. Les résultats des études antérieures font en sorte qu’il serait opportun de tester la validité du Radar lorsqu’il est complété par un préposé aux bénéficiaires (PAB) prenant soin d’aînés atteints de TNCM en résidence intermédiaire. L’objectif de cette étude était de tester la validité de l’outil Radar à détecter le delirium chez la personne âgée atteinte de TNCM lorsqu’il est utilisé en résidence intermédiaire. Les questions de recherches étaient : • quelle est la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) de l’outil Radar à détecter le delirium dans ce contexte ? • quelle est la fidélité inter-juge de l’outil Radar dans ce contexte ? Tableau 1
Les différents niveaux de concordance [10].
<0 0,00—0,20 0,21—0,40 0,41—0,60 0,61—0,80 0,81—1,00
Grand désaccord Accord très faible Accord faible Accord moyen Accord satisfaisant Accord excellent
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) • quelle est l’acceptabilité et la faisabilité de l’outil Radar dans ce contexte ?
Matériel et méthode Type d’étude La présente étude méthodologique de validation vise à déterminer les propriétés psychométriques du Radar en déterminant la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN, la fidélité inter-juge et l’acceptabilité de l’outil.
Population et méthode d’échantillonnage Selon l’article 302, la loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) [12], une ressource intermédiaire accueille des gens dont la perte d’autonomie varie de légère à modérée et requérant un accompagnement ou des soins particuliers. Cette ressource privée rattachée à un établissement public offre un milieu de vie avec des services adaptés aux besoins de chacun. Ainsi, c’est le degré d’autonomie de l’aîné et le niveau de soins offerts des résidences intermédiaires qui divergent des EHPAD. Une personne agissant dans le cadre des activités d’une ressource intermédiaire peut administrer des médicaments prescrits et prêts à être administrés, par voie orale, topique, transdermique, ophtalmique, otique, rectale ou par inhalation ainsi que de l’insuline par voie sous-cutanée [13]. Dans le milieu clinique étudié, ce sont des préposés aux bénéficiaires (PAB) qui administrent la médication aux résidents. Le PAB est décrit comme étant une personne qui « donne des soins de base aux patients. Il assure une présence auprès d’eux et leur offre une assistance physique en vue de contribuer à leur rétablissement ou de les aider à maintenir leur état de santé. Il fait partie de l’équipe du personnel infirmier et aide les infirmières auxiliaires. Le préposé aux bénéficiaires aide les patients au lever, au moment des repas et au coucher. Il les aide à se laver, à se vêtir ou à se dévêtir et il a la charge de la literie. Il veille à donner aux bénéficiaires les soins appropriés et à respecter leur intégrité et leur dignité, afin de contribuer à leur bien-être » [14]. Une résidence intermédiaire a donc été sélectionnée par convenance sur le territoire de la ville de Québec, Canada. Pour participer à la recherche, les aînés devaient répondre aux critères d’inclusion suivants : être âgé de 65 ans ou plus, être atteint de TNCM et avoir un minimum de deux administrations de médication par jour. Le seul critère d’exclusion était d’avoir un antécédent de maladie psychiatrique ayant mené à une hospitalisation. La taille de l’échantillon visé selon des calculs de puissance a été établie à 31 participants afin de démontrer une puissance statistique satisfaisante [15]. Les PAB qui ont été appelés à participer à l’étude étaient ceux administrant la médication aux aînés de la résidence intermédiaire sélectionnée. Les critères d’inclusion pour ces participants étaient de détenir un poste à temps partiel ou à temps complet dans cette résidence, de travailler sur le quart de jour ou de soir, de travailler un minimum de quatre jours par mois et de travailler dans ce milieu depuis plus d’un mois.
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Consentement Considérant que tous les aînés participant à l’étude étaient atteints de TNCM, c’est le représentant légal de chaque aîné qui a été contacté en premier lieu afin de signer le formulaire de consentement écrit. Un représentant légal est désigné comme étant « mandataire, tuteur ou curateur, c’est-à-dire la ou les personnes qu’un jugement de la Cour supérieure désigne pour exercer les droits civils d’une personne protégée à des degrés divers, compte tenu de son inaptitude ou du contenu de son mandat. Il s’agit notamment de gérer ses biens, de veiller à ce qu’elle soit hébergée dans un milieu de vie qui correspond à son état et à ses besoins, de défendre ses intérêts et, s’il y a lieu, de consentir à des soins à sa place » [16]. En plus de l’obtention de ce consentement, l’assistante de recherche s’est assurée d’obtenir l’assentiment de l’aîné lors de chaque rencontre. Pour ce qui est du recrutement des PAB, l’assistante de recherche les a rencontrés afin de leur fournir l’information relative à la problématique ainsi qu’au projet de recherche. Ils ont pu, par la suite, décider de participer à l’étude et de signer le consentement écrit. Le projet de recherche a été approuvé par le comité éthique du milieu clinique (2014—2015-24) et par l’université Laval.
Déroulement de l’étude La période de collecte des données a duré 7 jours pour chacun des résidents recrutés. Au jour 1 et 7, l’assistante de recherche a complété le CAM conjointement avec le MMSE afin d’établir l’état cognitif de l’usager. À l’intérieur de ces 7 jours de collecte de données, elle a complété la fiche signalétique, la liste des médicaments et le système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) chez tous les participants aînés. Les PAB ont été rencontrés afin de les sensibiliser sur la problématique de sous-détection du delirium, pour ensuite les former sur l’utilisation de l’outil à l’aide d’une courte vidéo provenant du site web sur le Radar : www.radar.fsi.ulaval.ca. La vidéo de formation est d’une durée de 25 minutes. Aucune autre formation n’a été donnée pour utiliser le Radar. À la fin de cette rencontre de 30 minutes, la fiche signalétique a été complétée. Suite à cette formation, le Radar a été administré par les PAB lors de l’administration de la médication durant 7 jours successifs pour chaque participant aîné. Au cours de cette semaine, l’assistante de recherche a également administré le Radar au même moment que le PAB dans 15 % des cas. Suite à la collecte des données, les PAB ont complété le questionnaire évaluant leur perception concernant l’utilisation de l’outil Radar.
Détection du delirium : le Radar Le premier instrument utilisé pour la collecte de données auprès des aînés est le Radar [9]. L’outil est composé de trois éléments d’observation : • le patient était-il somnolent ? • le patient avait-il des difficultés à suivre vos consignes ? • les mouvements du patient étaient-ils au ralenti ?
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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C. Bilodeau, P. Voyer
Si le comportement était observé, le soignant cochait « oui » et s’il était absent, il cochait « non ». Le Radar était considéré positif dès qu’un seul item était coché positif durant toute la période de la collecte de données.
Détection du delirium : mesure de référence La présence du delirium était déterminée à l’aide du CAM [17]. Ce dernier mesure dix items concernant le delirium : un début aigu, de l’inattention, une pensée désorganisée, l’altération du niveau de conscience, une désorientation, un trouble de mémoire, de perception ou de l’activité psychomotrice (hyperactivité/hypoactivité), des troubles du sommeil et une fluctuation des symptômes. À la suite de cette évaluation complète à la journée 1 et 7, les données recueillies ont permis d’établir si un delirium était présent à l’aide des critères du DSM-V. Les qualités psychométriques de cet outil lorsqu’utilisées en recherche sont excellentes. Ayant été validés à plusieurs reprises, les résultats du CAM ont démontré des taux de sensibilité variant entre 94 et 100 %, lorsqu’il est utilisé par des professionnels de recherche. Le taux de spécificité est également élevé, variant de 90 à 95 %, tout comme la fidélité inter-juge, qui elle varie entre 0,8 et 1 [17]. Tel que recommandé par les guides de pratique, le MMSE [18] a été utilisé conjointement au CAM afin d’évaluer les fonctions cognitives du participant aîné, tout en ayant pour but d’augmenter la validité du CAM [17]. Il s’agit en effet d’un outil validé et fidèle pour cette population. La version qui a été utilisée comporte 24 questions touchant à cinq sphères : l’orientation, l’apprentissage, l’attention et le calcul, ainsi que le langage et les praxies constructives. Pour un maximum de 30 points, la personne est décrite comme étant atteint de troubles cognitifs lorsqu’elle obtient un résultat inférieur à 24 points. Le MMSE a démontré des taux de sensibilité et de spécificité élevés pour le dépistage de troubles cognitifs, soit respectivement de 87 % et 82 % [19]. La fidélité inter-juge était de 0,82 et la fidélité test-retest variait de 0,80 à 0,98 [20].
Instruments de mesure pour les aînés Le niveau d’autonomie de l’aîné a également été évalué par l’assistante de recherche à l’aide du SMAF [21]. Cet outil est composé de 29 items mesurant les habiletés fonctionnelles dans 5 sphères : les activités de la vie quotidienne (7 items), la mobilité (6 items), la communication (3 items), les fonctions mentales (5 items) et les activités de la vie domestique (8 items). Dans cette étude, une version abrégée de 20 items a été utilisée (les 8 items des activités de la vie domestique ont été exclus, tout comme un item relié à la mobilité à l’extérieur). Les inaptitudes sont notées sur une échelle de 5 points : 0 = indépendant, 0,5 = avec difficulté, 1 = avec supervision, 2 = avec aide, 3 = dépendant. Ainsi, plus le score total est élevé, plus les atteintes au niveau de l’autonomie sont importantes. Les qualités psychométriques de cet outil sont excellentes. Le coefficient Kappa est de 0,96 pour la fidélité inter-juge et un coefficient de corrélation intraclasse pour le test-retest de 0,95 [21]. Par la suite, l’assistante de recherche a recueilli les données de chaque aîné concernant le nombre de médicaments pris quotidiennement ainsi que leur moment
d’administration. Ce questionnaire considère toute forme de médication pouvant être administrée par les PAB. Le dernier instrument de mesure utilisé auprès des aînés est la fiche signalétique. Le questionnaire était composé de questions portant sur la date à laquelle l’aîné a déménagé au sein de la résidence intermédiaire, la date de naissance, l’âge, le sexe, l’état civil, les années de scolarité, l’origine ethnique, la présence de troubles cognitifs ou de TNCM au dossier, ainsi que le type de TNCM.
Instruments de mesure pour les PAB Le premier instrument qui a servi à collecter des données concernant les PAB est une fiche signalétique. Ce questionnaire incluait des données concernant le sexe, l’âge, le nombre d’années de scolarité, le dernier diplôme obtenu, le nombre d’années d’expérience, le niveau de formation en gérontologie, le poste occupé et le statut d’emploi du PAB. La dernière question consistait à établir son niveau de confiance à reconnaître un épisode de delirium chez un aîné. Le second instrument qui a été utilisé est un questionnaire évaluant la perception et l’appréciation des PAB concernant l’utilisation de l’outil Radar. Des questions ouvertes et fermées les invitaient à donner leur avis concernant certaines facettes de l’outil. Ce questionnaire permettait ainsi de déterminer si, selon leur perception, il est faisable d’inclure le Radar dans leur routine de soins en tenant compte du moment d’utilisation, du temps d’administration et de la complexité des questions.
Analyses statistiques Pour répondre à la première question de recherche, une comparaison des résultats du Radar a été réalisée avec ceux obtenus par la combinaison du MMSE-CAM en appliquant les critères du DSM-V. Le Radar était considéré positif dès qu’un seul item était coché positif durant toute la période de la collecte de données, soit de la journée 1 à 7. Le delirium était déterminé présent si, suite à l’obtention de ces données à la journée 1 ou 7, les critères du DSM-V pouvaient être satisfaits. Les analyses en tableaux croisés ont donc permis d’établir la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VPN du Radar. Afin de répondre à la seconde question de recherche, une comparaison des résultats obtenus par les PAB avec ceux de l’assistante de recherche lors de l’administration de l’outil Radar a été réalisée. Pour analyser ces données, le coefficient Kappa a été calculé afin de déterminer le taux de concordance. Pour répondre à la dernière question de recherche, une analyse des résultats du questionnaire évaluant la perception des PAB concernant l’utilisation de l’outil Radar a été accomplie. Pour procéder à l’analyse des données, des statistiques descriptives simples ont été utilisées.
Résultats Caractéristiques des participants Comme l’a demandé la direction des ressources intermédiaires ciblées par la présente recherche, le recrutement s’est effectué auprès des résidents de la partie publique de la résidence (76/93 résidents). Sur ces 76 résidents, 44
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) Tableau 2
Caractéristiques des patients (n = 31).
Caractéristiques Âge Moyenne (écart-type) 65 ans à 74 ans 75 ans à 84 ans 84 ans et plus Sexe Homme Femme Type de TNCM Non spécifié ou terme analogue Alzheimer Vasculaire TNCM mixte Prévalence du delirium Delirium selon les critères du DSM-V Score au MMSE Moyenne (écart-type) 10 et moins 10 à 18 19 à 24 24 et plus Autonomie fonctionnelle Moyenne (écart-type) 0 à 29 29,1 à 40
Échantillon 84 4 11 16
(7,09) (13 %) (35 %) (52 %)
10 (32 %) 21 (68 %) 7 11 4 9
(23 %) (35 %) (13 %) (29 %)
1 (3 %) 14,7 6 16 8 1
(5,9) (19 %) (52 %) (26 %) (3 %)
20,7 (6,5) 29 (94 %) 2 (6 %)
(58 %) répondaient aux critères d’inclusion et 32 (73 %) acceptèrent de participer à l’étude. Les 31 premiers participants à accepter de participer à l’étude ont été recrutés. Aucune personne ne s’est retirée de l’étude en cours de processus. Le Tableau 2 illustre les données sociodémographiques des participants aînés à l’étude. L’âge moyen de ces participants est de 84 ± 7,09 ans ayant en moyenne 7 ans de scolarité. La majorité des participants sont des femmes (68 %) et sont séparés ou veufs (97 %). L’ensemble des participants a un trouble cognitif, le score moyen au MMSE étant de 14,7 ± 5,9. La prévalence du delirium dans l’étude est de 3 %. Les résultats des participants obtenus à l’aide du SMAF illustrent qu’en moyenne, le niveau d’autonomie est modérément altéré avec un score moyen de 20,7 ± 6,5. Pour ce qui est des PAB, 18 répondaient aux critères d’inclusion. Tous les PAB ont accepté de participer. Néanmoins, trois d’entre eux ont démissionné de leur poste dans la résidence intermédiaire en cours d’étude. Les données recueillies sont présentées au Tableau 3. Toutes les PAB ayant participé à l’étude sont des femmes, l’âge moyen étant de 41 ± 14,4 ans. Leur expérience auprès des personnes âgées varie largement, soit entre 1 et 19 ans. La majorité des PAB ont terminé leurs études au niveau secondaire.
Tableau 3
Caractéristiques des soignants (n = 18).
Caractéristiques
Échantillon
Âge Moyenne (écart-type) 25 ans ou moins 26 ans à 54 ans 55 ans ou plus Sexe Homme Femme (100 %) Dernier diplôme obtenu Primaire Secondaire Diplôme d’études professionnelles Diplôme d’études collégiales Certificat de 1er cycle universitaire (30 crédits) Universitaire (baccalauréat) (105 crédits) Formation gérontologie-gériatrie Aucun Certificat collégial Formation continue (10 heures et moins) Formation continue (10 heures et plus) Horaire de travail Jour Soir Horaire variable ou rotation
41 (14,4) 3 (17 %) 11 (35 %) 4 (13 %) 0 18
3 9 3 2 1
(17 %) (50 %) (17 %) (11 %) (6 %)
0
14 (78 %) 2 (11 %) 1 (6 %) 1 (6 %)
9 (50 %) 6 (33 %) 3 (17 %)
faible résultat relié à la VPP est préoccupant. Des analyses plus précises ont permis de déterminer que sur les 8 Radar positifs, un patient présentait un delirium positif selon les critères du DSM-V. Sur les participants restants, 3 étaient positifs au delirium probable alors que 3 autres étaient positifs au sous-syndrome du delirium (Tableau 5). De ce fait, un seul participant ayant un Radar positif n’avait aucun signe du delirium. Ces résultats démontrent que lorsque le Radar est positif dans 88 % des cas, l’aîné présente des signes du delirium (Tableau 6).
Fidélité inter-juge Les résultats démontrent des pourcentages d’accord élevés entre les PAB et l’assistante de recherche. En effet, ces taux
Tableau 4 Détection du delirium à l’aide de l’outil Radar (n = 31). Critères DSM-V
Sensibilité, spécificité, VPP et VPN du Radar Les résultats montrent que la sensibilité du Radar dans la détection du delirium est de 100 %, alors que la spécificité est de 77 %. Pour ce qui est des valeurs prédictives, la VPP est de 12,5 %, alors que la VPN est de 100 % (Tableau 4). Le
5
Radar — + Total
—
+
Total
23 7 30
0 1 1
23 8 31
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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C. Bilodeau, P. Voyer Tableau 5
Critères pour un delirium positif [16].
Méthode diagnostique
Critères pour un delirium positif
DSM : DSM-V
Altération du niveau de l’état de conscience accompagné d’inattention ; apparition subite et fluctuante des symptômes touchant l’état de conscience et l’attention ; perturbation supplémentaire au niveau cognitif (exemple : désorientation, trouble de mémoire) ou perceptuel Apparition subite et fluctuation des symptômes ; inattention ; au moins un des critères suivants : discours désorganisé, altération du niveau de l’état de conscience Apparition subite ou fluctuation des symptômes : inattention ; au moins un des critères suivants : discours désorganisé, altération du niveau de l’état de conscience Ne pas satisfaire aux critères de l’algorithme du CAM et avoir au moins un des critères suivants : apparition subite et fluctuation des symptômes ; inattention ; au moins un des critères suivants : discours désorganisé, altération du niveau de l’état de conscience
CAM : delirium définitif
CAM : delirium probable
Sous-syndromes : Marcantonio
Tableau 6
Radar
Tableau 7
Radar positif versus le delirium et ses sous-syndromes [23—26].
Positif (n = 8)
DSM-V
Delirium probable
Sous-syndromes (Marcantonio)
Positif
Positif
Positif
Négatif
Total
1
3
3
1
7/8 (88 %)
Acceptabilité et faisabilité quant à l’utilisation du Radar selon les préposés aux bénéficiaires (n = 15).
Êtes-vous d’accord avec les énoncés suivants ?
D’accord n (%)
1) Les questions du Radar sont difficiles à comprendre 2) Il est difficile de répondre aux questions du Radar en observant l’usager lors de la distribution des médicaments 3) Je n’ai pas suffisamment de connaissances pour répondre aux questions du Radar 4) Il est difficile d’inscrire les réponses aux questions sur la grille Radar 5) La période de distribution des médicaments m’apparaît être un mauvais moment pour effectuer des observations de l’usager 6) Compléter le Radar lors de la distribution des médicaments représente une charge de travail trop importante 7) Je n’ai pas trouvé suffisante la séance d’information sur l’utilisation du Radar pour me sentir compétent à utiliser l’outil 8) L’intégration de la grille Radar dans le cartable FADM (document servant au suivi de la médication donnée) ne m’apparaît pas pratique 9) J’ai trouvé inutiles la ou les séances de coaching qui m’ont été données au cours du projet 10) Le Radar n’est pas adapté pour un préposé aux bénéficiaires
0 1 (7)
15 (100) 14 (93)
0
15 (100)
1 (7) 2 (13)
14 (100) 13 (87)
0
15 (100)
1 (7)
14 (93)
0
15 (100)
1 (7)
14 (93)
0
15 (100)
varient de 94,2 % à 99 %. Le coefficient Kappa est suffisamment stable, soit variant entre 0,76 et 1,00. Les évaluations inter-juge ont été réalisées à 104 reprises, soit dans 19 % de la totalité des cas.
En désaccord n (%)
ont par la suite démontré que 87 à 100 % des participants trouvaient simple et rapide l’utilisation du Radar (Tableau 7).
Discussion Acceptabilité et faisabilité Les résultats de cette section illustrent que le temps moyen de complétion de Radar est de 22 secondes. Les résultats
Il importe d’abord de souligner l’originalité de la présente recherche. En fait, de récentes études ont montré la validité de l’outil Radar [9,11], mais aucune n’a été réalisée
Pour citer cet article : Bilodeau C, Voyer P. Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) en résidences intermédiaires. Neurol psychiatr gériatr (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.npg.2016.04.004
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Radar : un outil valide pour le repérage du syndrome confusionnel aigu (delirium) uniquement auprès d’aînés atteints de TNCM et vivant en résidence intermédiaire. Dans les études antérieures, le Radar était administré durant une à deux journées consécutives par des infirmières ou des infirmières auxiliaires, tandis que dans la présente recherche, le Radar a été administré quotidiennement durant 7 jours par des PAB. Malgré que ce soit des non-professionnels qui ont administré l’outil auprès d’aînés tous atteints de TNCM lors de leur routine des soins, la sensibilité s’élève à 100 %. Les résultats ont également démontré que même lorsqu’il y avait absence de delirium selon le DSM-V, un Radar positif était significatif d’un changement au niveau de l’état mental. Les résultats de la sensibilité (100 %), la spécificité (77 %), la VPP (12,5 %) et la VPN (100 %) sont supérieurs à ceux de la principale étude de validation de l’outil Radar présentant une sensibilité de 65 % et une spécificité de 71 % (n = 193) [9]. Les résultats de la VPP et de la VPN sont semblables, soit de 23 % pour la VPP et de 94 % pour la VPN. La comparaison de ces résultats avec ceux de la présente étude laisse supposer que plus le Radar est administré fréquemment, plus la sensibilité et la spécificité augmentent. En effet, une plus grande fréquence d’administration de l’outil pourrait mener à un meilleur repérage de la fluctuation des symptômes et par le fait même augmenter la détection du delirium. La fidélité inter-juge dans la présente étude est satisfaisante, présentant un pourcentage d’accord de 94,2 % à 99 % et le coefficient Kappa variant de 0,76 à 1,00 (accord satisfaisant à excellent). Ces résultats sont également supérieurs à l’étude de validation originale du Radar où la fidélité inter-juge présentait un pourcentage d’accord de 82,4 à 98 % avec un Kappa variant de 0,34 à 0,79 (accord faible à satisfaisant) [9]. Une recherche provenant des États-Unis a été réalisée afin de déterminer entre autres la fidélité inter-juge du Radar intégré dans les dossiers électroniques de résidents vivant en institution de soins de longue durée [11]. Les résultats ont également démontré un Kappa de 0,63 (accord satisfaisant). Globalement, les trois études qui ont testé le Radar appuient la fidélité inter-juge de l’outil avec des taux d’accord en moyenne satisfaisants [22]. Les résultats concernant l’acceptabilité et la faisabilité de l’outil Radar en résidence intermédiaire s’apparentent à ceux obtenus lors des études antérieures sur le Radar. En fait, sur les dix questions du formulaire de perception des PAB concernant l’outil, 87 à 100 % des participants pensent que le Radar est rapide et simple d’utilisation. Ces résultats sont confirmés par deux études antérieures, avec des pourcentages d’accords similaires obtenus à l’aide du même questionnaire, soit de 98 à 100 % [9] et de 80 à 91,4 % [11]. Le Radar a été conc ¸u en tenant compte des limites des outils fréquemment utilisés tels que le NEECHAM et le CAM. Ces outils sont excellents lorsqu’ils sont utilisés en recherche. Toutefois, leurs capacités à détecter le delirium lorsqu’utilisés par des infirmières dans leur routine de soins ont obtenu de faibles résultats, soit en dec ¸à de 30 % [3,4]. Il semble que cette chute du taux de détection soit reliée à la difficulté d’administration de ces outils et au temps requis pour les utiliser (environ 20 minutes). Dans ce contexte, le Radar avec un temps d’administration de 22 secondes et un niveau de facilité élevé tel qu’exprimé par les PAB pourraient expliquer les résultats obtenus concernant l’acceptabilité et la faisabilité de l’outil.
7
Limites de l’étude : malgré les forces entourant la rigueur de la collecte de données, certaines limites sont à considérer. La principale limite de cette étude est la faible taille de l’échantillon, ce qui diminue la possibilité de généraliser les résultats. La seconde limite observée est le fait que l’assistante de recherche travaille dans le milieu de recherche. Il y a, par conséquent, toujours une possibilité que les résultats soient biaisés. Cependant, les résultats similaires aux études antérieures [9,11] laissent croire que cela a eu peu d’incidence sur les résultats.
Conclusion Les résultats appuient la validité de l’outil Radar ainsi que sa rapidité d’utilisation. De plus, cette étude a démontré une fois de plus que lorsque le résultat du Radar est positif, l’aîné a réellement un besoin qui nécessite d’être considéré. De ce fait, lorsque le Radar est positif, il est suggéré d’aviser le médecin pour qu’il puisse réaliser les démarches diagnostiques nécessaires afin d’assurer une prise en charge du patient, incluant le traitement des causes sous-jacentes du delirium.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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C. Bilodeau, P. Voyer
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