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Radiculopatía por herpes zoster
REHABILITACIÓN 40(2) 2006
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CASO CLÍNICO
Radiculopatía por herpes zoster M.E. MARTÍNEZ RODRÍGUEZ Y A. PEÑA ARREBOLA Sección de Rehabilitación Reumatológica. Servicio de Rehabilitación del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Resumen.—El herpes zoster es una reactivación del virus varicela zoster que queda latente en los ganglios de las raíces dorsales de la médula tras la infección primaria. Clínicamente se manifiesta con una erupción vesicular cutánea, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad en el territorio de las raíces afectadas, aunque también puede existir afectación motora. La aparición de parálisis motora segmentaria en pacientes con herpes zoster es poco frecuente, estimándose una prevalencia del 3-5 %. Su pronóstico generalmente es bueno. Se presenta el caso clínico de un varón de 66 años de edad que 14 días después de la cirugía de revascularización miocárdica, y tras reintervenirle por complicaciones quirúrgicas durante su estancia en la planta de hospitalización, presenta en la cara anterior del miembro superior derecho una erupción vesicular cutánea con hiperalgesia y disestesias que 7 días más tarde se acompaña de monoparesia de dicha extremidad. Palabras clave: parálisis motora segmentaria, radiculopatía, herpes zoster.
HERPES ZOSTER RELATED RADICULOPATHY Abstract.—Herpes zoster is the expression of reactivation of the varicela zoster virus that is latent in the ganglia of the dorsal roots of the spine after primary infection. Clinically it is seen as a cutaneous vesicular rash, neuropathic pain and sensitivity disturbances in the territory of the roots affects, although there may also be motor involvement. Appearance of segmental motor paralysis in patients with herpes zoster is uncommon, a prevalence of 3 %-5 % being estimated. Its prognosis is generally good. A clinical case of a 66 year old man is presented. During his stay in the hospitalization ward 14 days after surgery of myocardial revascularization and after an operation for surgical complications, he had a cutaneous vesicular rash with hyperalgesia and Correspondencia: M.ª Elena Martínez Rodríguez. C/ Doctor Casimiro Morcillo n.º 18, bajo B. 28100 Alcobendas. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]. Trabajo recibido el 15-3-05. Aceptado el 20-7-05.
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dyesthesias in the right upper limb in the anterior face that was accompanied by monoparesis of that limb 7 days later. Key words: segmental motor paralysis, radiculopathy, herpes zoster.
INTRODUCCIÓN El herpes zoster es una reactivación del virus varicela zoster que queda latente en los ganglios de las raíces dorsales de la médula tras la infección primaria1. La primoinfección suele ocurrir en la infancia, causando una enfermedad aguda febril caracterizada por una erupción cutánea generalizada que se conoce por el nombre de varicela. Tras su curación clínica, el virus permanece en estado latente, acantonado en los ganglios sensitivos durante el resto de la vida. Sólo en determinadas circunstancias el virus puede reactivarse, llegando por vía nerviosa hasta las células epiteliales del dermatoma correspondiente, originando el herpes zoster. En ocasiones el proceso inflamatorio puede alcanzar las neuronas del asta anterior, lo que explica la afección motora acompañante que a veces presentan estos pacientes 2,3. El herpes zoster es común en la población adulta y anciana, con un pico de incidencia entre los 50 y 70 años2,4. Clínicamente se caracteriza por la aparición en la piel de vesículas agrupadas sobre una base eritematosa, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad en el dermatoma afectado. La aparición de parálisis motora segmentaria (PMS) es poco frecuente, estimándose una prevalencia del 3-5 % 5. CASO CLÍNICO Varón de 66 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, disfunción sistólica moderada, tabaquismo severo, hipertensión arterial (HTA), dislipemia y aneurisma de aorta abdominal, al que se le
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A
B
Fig. 1.—Erupción en placas eritematosas con pequeñas vesículas en la cara anterior de brazo y antebrazo derecho.
Fig. 2.—A) y B) Amiotrofia en región deltoidea, brazo, antebrazo y en región tenar derecha.
realiza cirugía programada de revascularización miocárdica. El postoperatorio cursó con un ictus isquémico izquierdo de perfil lacunar sin repercusión motora. Cuatro días más tarde se reinterviene por complicación de la cirugía previa y sospecha de rotura de aneurisma de aorta abdominal. Durante su estancia en la planta de hospitalización aparece en la cara anterior del miembro superior derecho una erupción en placas eritematosas con pequeñas vesículas no pruriginosas que se acompaña de hiperalgesia, disestesias y monoparesia de dicha extremidad (fig. 1). Ante la sospecha de infección por herpes zoster se trata con aciclovir intravenoso 350 mg/ 8 horas durante 7 días. A la tercera semana de la intervención consultan al servicio de Rehabilitación para valoración de desacondicionamiento físico e inmovilización prolongada tras cirugía cardiovascular. A la exploración presenta amiotrofia e hipotonía muscular generalizada con el siguiente balance muscular según la escala de 5 puntos del Medical Research Council 6: deltoides a 1, rotadores internos a 1 y externos a 3+, pectorales y gran dorsal a 3+, tríceps a 3, bíceps a 1, supinadores a 2+, pronadores a 3+, abductor y oponente del pulgar a 3, resto de la mano a 4+ y miembros inferiores a 4+. Hipoestesia en cara externa del brazo y antebrazo (figs. 2A y B).
Se le prescribe tratamiento rehabilitador consistente en cinesiterapia pasiva, asistida y resistida según el balance muscular, así como reeducación de la marcha bipodal progresiva con las ayudas técnicas necesarias y terapia ocupacional. El dolor, de características neuropáticas, se trata con gabapentina a dosis de 900 mg/día. Se le realiza un examen electromiográfico (EMG) que muestra signos de denervación subaguda en territorio radicular C5-C6 derecho. Cuatro meses después el paciente continúa con la rehabilitación. El dolor neuropático ha disminuido de intensidad y a la exploración se encuentra una mejoría del balance muscular con deltoides a 2+, rotadores internos a 2+ y externos a 4, pectorales y gran dorsal a 4, bíceps a 2+, tríceps 4+, supinadores a 3+, pronadores a 4+, abductor y oponente del pulgar a 3+, resto de la mano 4+ y miembros inferiores a 5. DISCUSIÓN El herpes zoster se manifiesta clínicamente con una erupción vesicular cutánea, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad en el territorio de las raíces afectadas. También puede existir afectación motora 4,7 con predisposición por los músculos inervados por las
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raíces C5,C6,C7, como en nuestro caso, o L2,L3,L4 5. La afectación motora de las extremidades es la segunda localización clínica más frecuente, después de la cara y el cuello 3. Otras complicaciones neurológicas menos frecuentes son la meningoencefalitis, arteritis craneal, mielitis y las polirradiculopatías. El estudio electromiográfico es el método más adecuado para el diagnóstico del déficit motor y el más usado para estimar la incidencia de afectación motora en los casos de herpes zoster 2,3. Un apropiado tratamiento antiviral parece reducir la incidencia de parálisis segmentaria y la intensidad del daño de las fibras periféricas 8, así como la incidencia de neuralgia postherpética 9. El tratamiento de la PMS incluye medicación analgésica, mantenimiento del recorrido articular y un programa progresivo de ejercicios de potenciación muscular 2,10. La cinesiterapia puede prevenir el desarrollo de secuelas tales como la atrofia muscular, edemas y contracturas. El pronóstico generalmente es bueno 3,11. En este caso el paciente ha ido mejorando progresivamente la fuerza del miembro afecto y esperamos que lo haga por completo, ya que la función motora se recupera en aproximadamente el 75 % de los casos, generalmente en uno o dos años 3,5.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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BIBLIOGRAFÍA 1. Straube A, Padovan CS. Herpes zoster: follow-up, complications and therapy. Nervenarzt. 1996;67:623-9. 2. Yaszay B, Jablecki CK, Safran MR. Zoster paresis of the shoulder. Case report and review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 2000;377:112-8. 3. Molloy MG, Goodwill CJ. Herpes zoster and lower motor neurone paresis. Rheumatol Rehabil. 1979;18:170-3. 4. Rosenfeld T, Price MA. Paralysis in herpes zoster. Aust N Z J Med. 1985;15:712-6. 5. Merchut MP, Gruener G. Segmental zoster paresis of limbs. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1996;36:369-75. 6. McRae R. Exploración ortopédica. Principios generales. En: McRae R. Ortopedia y Fracturas. Exploración y Tratamiento. 1.ª ed. Madrid: Marbán; 2000. p. 5. 7. Tilki HE, Mutluer N, Selcuki D, Stalberg E. Zoster paresis. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2003;43:231-4. 8. Mondelli M, Romano C, Rossi S, Cioni R. Herpes zoster of the head and limbs: electroneuromyographic and clinical finding in 158 consecutive cases. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1215-21. 9. Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1997;157:909-12. 10. Goodman CE, Kenrick MK. Herpes zoster with motor paresis. South Med J. 1974;67:1171-4. 11. García Sánchez S, Spottorno Rubio P, Arribas Manzanal PD, Pascual Gómez F. Monoparesia por herpes zoster, estudio retrospectivo, revisión bibliográfica y enfoque rehabilitador. Rehabilitación (Madr). 2004;38 Supl 1:150.
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Resumen.—El herpes zoster es una reactivación del virus varicela zoster que queda latente en los ganglios de las raíces dorsales de la médula tras la infección primaria. Clínicamente se manifiesta con una erupción vesicular cutánea, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad en el territorio de las raíces afectadas, aunque también puede existir afectación motora. La aparición de parálisis motora segmentaria en pacientes con herpes zoster es poco frecuente, estimándose una prevalencia del 3-5 %. Su pronóstico generalmente es bueno. Se presenta el caso clínico de un varón de 66 años de edad que 14 días después de la cirugía de revascularización miocárdica, y tras reintervenirle por complicaciones quirúrgicas durante su estancia en la planta de hospitalización, presenta en la cara anterior del miembro superior derecho una erupción vesicular cutánea con hiperalgesia y disestesias que 7 días más tarde se acompaña de monoparesia de dicha extremidad. Palabras clave: parálisis motora segmentaria, radiculopatía, herpes zoster.
HERPES ZOSTER RELATED RADICULOPATHY Abstract.—Herpes zoster is the expression of reactivation of the varicela zoster virus that is latent in the ganglia of the dorsal roots of the spine after primary infection. Clinically it is seen as a cutaneous vesicular rash, neuropathic pain and sensitivity disturbances in the territory of the roots affects, although there may also be motor involvement. Appearance of segmental motor paralysis in patients with herpes zoster is uncommon, a prevalence of 3 %-5 % being estimated. Its prognosis is generally good. A clinical case of a 66 year old man is presented. During his stay in the hospitalization ward 14 days after surgery of myocardial revascularization and after an operation for surgical complications, he had a cutaneous vesicular rash with hyperalgesia and Correspondencia: M.ª Elena Martínez Rodríguez. C/ Doctor Casimiro Morcillo n.º 18, bajo B. 28100 Alcobendas. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]. Trabajo recibido el 15-3-05. Aceptado el 20-7-05.
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dyesthesias in the right upper limb in the anterior face that was accompanied by monoparesis of that limb 7 days later. Key words: segmental motor paralysis, radiculopathy, herpes zoster.
INTRODUCCIÓN El herpes zoster es una reactivación del virus varicela zoster que queda latente en los ganglios de las raíces dorsales de la médula tras la infección primaria1. La primoinfección suele ocurrir en la infancia, causando una enfermedad aguda febril caracterizada por una erupción cutánea generalizada que se conoce por el nombre de varicela. Tras su curación clínica, el virus permanece en estado latente, acantonado en los ganglios sensitivos durante el resto de la vida. Sólo en determinadas circunstancias el virus puede reactivarse, llegando por vía nerviosa hasta las células epiteliales del dermatoma correspondiente, originando el herpes zoster. En ocasiones el proceso inflamatorio puede alcanzar las neuronas del asta anterior, lo que explica la afección motora acompañante que a veces presentan estos pacientes 2,3. El herpes zoster es común en la población adulta y anciana, con un pico de incidencia entre los 50 y 70 años2,4. Clínicamente se caracteriza por la aparición en la piel de vesículas agrupadas sobre una base eritematosa, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad en el dermatoma afectado. La aparición de parálisis motora segmentaria (PMS) es poco frecuente, estimándose una prevalencia del 3-5 % 5. CASO CLÍNICO Varón de 66 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica crónica, disfunción sistólica moderada, tabaquismo severo, hipertensión arterial (HTA), dislipemia y aneurisma de aorta abdominal, al que se le
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Fig. 1.—Erupción en placas eritematosas con pequeñas vesículas en la cara anterior de brazo y antebrazo derecho.
Fig. 2.—A) y B) Amiotrofia en región deltoidea, brazo, antebrazo y en región tenar derecha.
realiza cirugía programada de revascularización miocárdica. El postoperatorio cursó con un ictus isquémico izquierdo de perfil lacunar sin repercusión motora. Cuatro días más tarde se reinterviene por complicación de la cirugía previa y sospecha de rotura de aneurisma de aorta abdominal. Durante su estancia en la planta de hospitalización aparece en la cara anterior del miembro superior derecho una erupción en placas eritematosas con pequeñas vesículas no pruriginosas que se acompaña de hiperalgesia, disestesias y monoparesia de dicha extremidad (fig. 1). Ante la sospecha de infección por herpes zoster se trata con aciclovir intravenoso 350 mg/ 8 horas durante 7 días. A la tercera semana de la intervención consultan al servicio de Rehabilitación para valoración de desacondicionamiento físico e inmovilización prolongada tras cirugía cardiovascular. A la exploración presenta amiotrofia e hipotonía muscular generalizada con el siguiente balance muscular según la escala de 5 puntos del Medical Research Council 6: deltoides a 1, rotadores internos a 1 y externos a 3+, pectorales y gran dorsal a 3+, tríceps a 3, bíceps a 1, supinadores a 2+, pronadores a 3+, abductor y oponente del pulgar a 3, resto de la mano a 4+ y miembros inferiores a 4+. Hipoestesia en cara externa del brazo y antebrazo (figs. 2A y B).
Se le prescribe tratamiento rehabilitador consistente en cinesiterapia pasiva, asistida y resistida según el balance muscular, así como reeducación de la marcha bipodal progresiva con las ayudas técnicas necesarias y terapia ocupacional. El dolor, de características neuropáticas, se trata con gabapentina a dosis de 900 mg/día. Se le realiza un examen electromiográfico (EMG) que muestra signos de denervación subaguda en territorio radicular C5-C6 derecho. Cuatro meses después el paciente continúa con la rehabilitación. El dolor neuropático ha disminuido de intensidad y a la exploración se encuentra una mejoría del balance muscular con deltoides a 2+, rotadores internos a 2+ y externos a 4, pectorales y gran dorsal a 4, bíceps a 2+, tríceps 4+, supinadores a 3+, pronadores a 4+, abductor y oponente del pulgar a 3+, resto de la mano 4+ y miembros inferiores a 5. DISCUSIÓN El herpes zoster se manifiesta clínicamente con una erupción vesicular cutánea, dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad en el territorio de las raíces afectadas. También puede existir afectación motora 4,7 con predisposición por los músculos inervados por las
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raíces C5,C6,C7, como en nuestro caso, o L2,L3,L4 5. La afectación motora de las extremidades es la segunda localización clínica más frecuente, después de la cara y el cuello 3. Otras complicaciones neurológicas menos frecuentes son la meningoencefalitis, arteritis craneal, mielitis y las polirradiculopatías. El estudio electromiográfico es el método más adecuado para el diagnóstico del déficit motor y el más usado para estimar la incidencia de afectación motora en los casos de herpes zoster 2,3. Un apropiado tratamiento antiviral parece reducir la incidencia de parálisis segmentaria y la intensidad del daño de las fibras periféricas 8, así como la incidencia de neuralgia postherpética 9. El tratamiento de la PMS incluye medicación analgésica, mantenimiento del recorrido articular y un programa progresivo de ejercicios de potenciación muscular 2,10. La cinesiterapia puede prevenir el desarrollo de secuelas tales como la atrofia muscular, edemas y contracturas. El pronóstico generalmente es bueno 3,11. En este caso el paciente ha ido mejorando progresivamente la fuerza del miembro afecto y esperamos que lo haga por completo, ya que la función motora se recupera en aproximadamente el 75 % de los casos, generalmente en uno o dos años 3,5.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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BIBLIOGRAFÍA 1. Straube A, Padovan CS. Herpes zoster: follow-up, complications and therapy. Nervenarzt. 1996;67:623-9. 2. Yaszay B, Jablecki CK, Safran MR. Zoster paresis of the shoulder. Case report and review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 2000;377:112-8. 3. Molloy MG, Goodwill CJ. Herpes zoster and lower motor neurone paresis. Rheumatol Rehabil. 1979;18:170-3. 4. Rosenfeld T, Price MA. Paralysis in herpes zoster. Aust N Z J Med. 1985;15:712-6. 5. Merchut MP, Gruener G. Segmental zoster paresis of limbs. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1996;36:369-75. 6. McRae R. Exploración ortopédica. Principios generales. En: McRae R. Ortopedia y Fracturas. Exploración y Tratamiento. 1.ª ed. Madrid: Marbán; 2000. p. 5. 7. Tilki HE, Mutluer N, Selcuki D, Stalberg E. Zoster paresis. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2003;43:231-4. 8. Mondelli M, Romano C, Rossi S, Cioni R. Herpes zoster of the head and limbs: electroneuromyographic and clinical finding in 158 consecutive cases. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:1215-21. 9. Jackson JL, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1997;157:909-12. 10. Goodman CE, Kenrick MK. Herpes zoster with motor paresis. South Med J. 1974;67:1171-4. 11. García Sánchez S, Spottorno Rubio P, Arribas Manzanal PD, Pascual Gómez F. Monoparesia por herpes zoster, estudio retrospectivo, revisión bibliográfica y enfoque rehabilitador. Rehabilitación (Madr). 2004;38 Supl 1:150.
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