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Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma
Nutr Clin Mdtabol 1999 @ Elsevier, Paris
13 : 65-8
Litt6rature comment6e Rubrique coordonn6e
Randomised trial of glutamineenriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma A. Houdijk, E. Rijnsburger, J. Jansen, R. Wesdorp, J. Weis, M. McCamish, T. Teerlink, S. Meuwissen, H. Haarman, L. Thijs, E van Leuwen. Lancet 1998 ; 352 : 772-6.
Commentaire de J.P. Fulgencio Le pronostic "~ moyen telane des polytraunaatisds est lid "~ l'apparition d'une infection nosocomiale, souvent attribute h une ddfaillance du tube digestif lui-mSme responsable de translocations bactdriennes. Des donntes exp6rimentales et cliniques tendent prouver que la glutamine pr6serve l'inttgrit6 de la muqueuse digestive et prtviendrait doric les infections chez ces patients. Les auteurs ont men6 une 6tude randomiste en double aveugle comparant la nutrition entdrale enrichic en glutamine (30,5 g/100 g de protdine, groupe Gln), ~ une nutrition isocalorique isoazotde (3,5 g de glutamine/100 g de protdine, groupe Tdm). La nutrition 6tait exclusivement entdrale, par sonde nasoduodtnale, darts les 48 h apr~s l'admission. Le protocole visait ~ atteindre 75 % des apports 6nergdtiques (mesurds par calorim6trie indirecte) en trois jours, avec au moins cinq jours de nutrition entdrale. Les critbres 6tudids 6taient la
morbidit6 infectieuse sur 15 jours, et les concentrations plasmatiques de glutamine, d'arginine et des rdcepteurs solubles P55 et P75 du TNFalpha. Ainsi, 72 polytraumatists ont pu 8tre inclus sur quatre ans. Quatre patients sont dtctdts (deux dans chaque groupe), et 12 patients ont requ moins de cinq jours de nutrition. Les deux groupes 6taient comparables pour les apports 6nergdtiques, les durtes de nutrition entdrale, de ventilation artificielle et de sdjour hospitalier. Parmi les 60 patients ayant atteint l'objectif nutritionnel, ceux du groupe Gln prtsentaient moins de complications infectieuses (pneumopathies, septicdmies et chocs septiques). La plupart des bact6ries isoltes dans le groupe Tdm 6taient des bacilles Gram ndgatif de type entdrobactdries tandis qu'il s'agissait surtout de staphylocoques darts le groupe Gln. L'analyse en intention de traiter (incluant les 12 patients n'ayant pas atteint l'objectif nutritionnel) trouvait les mSmes rdsultats. Les dosages montraient des proills plasmatiques similaires pour la glutamine et l'arginine : basses ~t l'admission pour s'61ever significativemerit dans le groupe Gln du 3e au 5ejour par rapport au groupe Ttm. Enfin, les concentrations des rdcepteurs du TNF-alpha 6taient plus 61evtes darts le groupe T t m par rapport au groupe Gln. Les auteurs suggbrent que ces rdsultats (moins d'entdrobactdries isoltes, moins de rdcepteurs du
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TNF-alpha) sont en faveur d'une meilleure trophicit6 intestinale limirant la translocation bactdrienne, menant h u n 6tat moins inflammatoire. Cette 6tude est remarquable par beaucoup d'aspects. Sa mtthodologie est exemplaire (randomisation, double aveugle), avec un calcul a priori du nombre de patients ~t inclure, et une double analyse selon le traitement et en intention de traiter. Ces rdsultats sont les premiers ~ montrer chez l'homme un effet clinique btn6fique de la glutamine administrde par voie entdrale, avec une rdduction du hombre d'infections nosocomiales chez des patients polytraumatisds. En effet, seule la voie parent@ale avait montr6 l'inttrSt de la glutamine, en greffe de moelle [1] et en rtanimation polyvalente [12].Les polytraumatisds forment une population homogbne de sujets jeunes, indemnes de pathologic prdexistante. Cependant, l'incidence des infections rapportde dans la litt6rature darts cette population est tr~s variable, ddpendant des pratiques, des crit~res diagnostiques et des traitements utilisds (nutrition parent@ale, ddcontamination digestive, antibiothtrapie curative de principe), rendant difficile les comparaisons d'ttudes. Darts ce travail, les auteurs ont utilis6 la voie entdrale prtconisde chez ces patients [3], et ont 6vit6 le pibge de la ddcontamination digestive. La dose de glutamine utiliste par voie entdrale est comparable a celle utilisde par voie
Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 65-8
parent6rale en greffe de moelle [1], mais deux lois plus faible que celle employde en rdanimation [2]. Cette 6tude est trbs convaincante et alimente l'int6rat pour l'immunonutrifion. On est toutefbis 6tonn6 par la d6pense 6nergdtique mesurde chez ces patients, tr6s largement sup6rieure celle rapportde actuellement par la plupart des auteurs.
Rdfdrences 1 Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltinga M, Hortos K, Bye R, et al. Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. A randomized, double- blind, controlled study. Ann Intern Med 1992 ; 116 : 821-8. 2 Griffiths RD. Outcome of critically ill patients after supplementation with glutamine. Nutrition 1997; 13: 295302. 3 Moore FA, Moore EE, Jones TN, Mc Croskey BL, Peterson VM. TEN versus TPN following abdominal traumareduced septic morbidity. J Tramna 1989 ; 29 : 916-23.
Commentaire de D. Darmaun Ii est d6sormais admis que la nutrition ent6rale (NE) est pr6f6rable/~ la nutrition parent6rale (NP) aprbs un polytraumatisme, notamment parce que la NE est associ6e h une r6duction de l'incidence des infections [l ]. M~me si les alt6rations muqueuses induites par la NP sont bien moins marqu6es chez l'homme que chez le rat, la NE pourrait mieux pr6server la trophicit6 intestinale que la NP, et pr6venir ainsi la translocation de gerrues intestinaux vers la circulation syst6mique. Parmi les facteurs responsables de l'effet trophique de la NE figure la glutamine, souvent pr6sente, mOme en faible quantit6, dans les prot6ines ou peptides des solut6s de NE, mais absente des solut6s <> de NR En th6orie, la glutamine pourrait agir /1 la lois comme agent trophique sur l'intestin, stimulus de la synth~se prot6ique,
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carburant des cellules immunitaires, et pr6curseur du glutathion [2]. Tandis que l'effet de la glutamine pat" voie parent6rale a 6t6 test6 dans un assez grand nombre d'dtudes, les essais cliniques de suppldmentation entdrale en glutamine sont peu nombreux. Les rdsultats spectaculaires de Houdijk sont en accord avec ceux de Neu et al. [3], qui rapportaient une rdduction du risque infectieux sous glutamine entdrale, mais darts un groupe de patients tr~s diffdrent, les prdmaturds. En revanche, deux 6tudes rdalisdes sur des patients adultes polytraumatis6s (similaires ~t celle de Houdijk) donnaient des rdsultats bien moins positifs. Long et al. [4, 5] n'observaient aucun effet anabolique de la glutamine sur le mdtabolisme prot6ique (l'effet sur l'incidence des infections n'dtait pas 6tudi6). En revanche, Jensen et al. [6[ mettaient en 6vidence une amdlioration du rapport CD4/CD8 et du rapport phdnylalanine/tyrosine (index de l'hypercatabolisme protdique) aprbs cinq jours de suppl6mentation en glutamine chez des polytraumatisds avec score Apache > 10. Pour expliquer ces discordances, on peut invoquer : - l'effet du nombre de patients 6tudids : l'6tude de Houdijk concemait 60 patients, pour 30 dans l'6tude de Long, et un effet modeste aurait pu passer inapergu darts cette dernibre 6tude ; - l a durde de traitement: darts l'6tude de Long [4, 5], les patients n'avaient requ que trois jours de suppldmentation en glutamine ; la dose de glutamine regue, qui parait 6galement plus forte chez Houdijk ; bien que la dose pr6cise de glutamine ne soit pas sp6cifi6e dans l'article, si l'on suppose que les apports protdiques 6talent de 1,5 g • kg -j • j-t, on peut estimer que le groupe glutamine recevait une dose de 0,5 g • kg -~- j-~ de glutamine contre 0,3 g/kg dans l'6tude de Long et al. Cette diff6rence de dose et de dur6e pourrait expliquer que la concentration circulante en gluta-
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mine se soit 61evde significativement (d'environ 10-15 %) sous suppl6mentation en glutamine dans l'6tude de Houdijk - et celle de Neu [3], mais pas dans celle de Long [4, 5]. Darts l'6tude de Houdijk, on peut toutefois s'interroger sur le choix du rdgime ~> suppldment6 uniquement en quelques acides aminds non essentiels (alanine, aspartate, glycine, proline, s6rine), et doric d6sdquilibr6 : y a-t-il effet <
R~f~rences 1 Matuchansky C. influence de la voie de nutrition, ent6rale ou parent6rale, sur l'immunit6, la translocation, la perm6abilit6 et la trophicit6 intestinale. Nutr Clin Mdtabol 1994 ; 8 : 135-48. 2 Darmaun D. Que reste-t-il du concept d'acide amin6 essentiel ? Nutr Clin M6tabol 1998; 12: 129-36. 3 Neu J, Roig JC, Veerman XX. Enteral glutamine for very low birth weight infants decreases morbidity. J Pediatr 1997 ; 131 : 691-9. 4 Long CL, Nelson KM, DiRienzo DB. Glutamine supplementation of enteral nutrition : impact on whole body protein kinetics and glucose metabolism. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995; 19 : 470-6. 5 Long CL, Borghesi L, Stahl R. Impact of enteral feeding of a glutamine-supplemented formula on the hypoaminoacidemic response in trauma patients. J Trauma 1996 ; 40 : 97-102. 6 Jensen GL, Miller RH, Talabiska DG, Glanferante L. A double-blind, prospective, randomized study of glutamine-enriched compared with standard peptide-based feeding in critically ill patients. Am J Clin Nutr 1996; 64: 615-21.
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Litt6rature comment6e Rubrique coordonn6e
Randomised trial of glutamineenriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma A. Houdijk, E. Rijnsburger, J. Jansen, R. Wesdorp, J. Weis, M. McCamish, T. Teerlink, S. Meuwissen, H. Haarman, L. Thijs, E van Leuwen. Lancet 1998 ; 352 : 772-6.
Commentaire de J.P. Fulgencio Le pronostic "~ moyen telane des polytraunaatisds est lid "~ l'apparition d'une infection nosocomiale, souvent attribute h une ddfaillance du tube digestif lui-mSme responsable de translocations bactdriennes. Des donntes exp6rimentales et cliniques tendent prouver que la glutamine pr6serve l'inttgrit6 de la muqueuse digestive et prtviendrait doric les infections chez ces patients. Les auteurs ont men6 une 6tude randomiste en double aveugle comparant la nutrition entdrale enrichic en glutamine (30,5 g/100 g de protdine, groupe Gln), ~ une nutrition isocalorique isoazotde (3,5 g de glutamine/100 g de protdine, groupe Tdm). La nutrition 6tait exclusivement entdrale, par sonde nasoduodtnale, darts les 48 h apr~s l'admission. Le protocole visait ~ atteindre 75 % des apports 6nergdtiques (mesurds par calorim6trie indirecte) en trois jours, avec au moins cinq jours de nutrition entdrale. Les critbres 6tudids 6taient la
morbidit6 infectieuse sur 15 jours, et les concentrations plasmatiques de glutamine, d'arginine et des rdcepteurs solubles P55 et P75 du TNFalpha. Ainsi, 72 polytraumatists ont pu 8tre inclus sur quatre ans. Quatre patients sont dtctdts (deux dans chaque groupe), et 12 patients ont requ moins de cinq jours de nutrition. Les deux groupes 6taient comparables pour les apports 6nergdtiques, les durtes de nutrition entdrale, de ventilation artificielle et de sdjour hospitalier. Parmi les 60 patients ayant atteint l'objectif nutritionnel, ceux du groupe Gln prtsentaient moins de complications infectieuses (pneumopathies, septicdmies et chocs septiques). La plupart des bact6ries isoltes dans le groupe Tdm 6taient des bacilles Gram ndgatif de type entdrobactdries tandis qu'il s'agissait surtout de staphylocoques darts le groupe Gln. L'analyse en intention de traiter (incluant les 12 patients n'ayant pas atteint l'objectif nutritionnel) trouvait les mSmes rdsultats. Les dosages montraient des proills plasmatiques similaires pour la glutamine et l'arginine : basses ~t l'admission pour s'61ever significativemerit dans le groupe Gln du 3e au 5ejour par rapport au groupe Ttm. Enfin, les concentrations des rdcepteurs du TNF-alpha 6taient plus 61evtes darts le groupe T t m par rapport au groupe Gln. Les auteurs suggbrent que ces rdsultats (moins d'entdrobactdries isoltes, moins de rdcepteurs du
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TNF-alpha) sont en faveur d'une meilleure trophicit6 intestinale limirant la translocation bactdrienne, menant h u n 6tat moins inflammatoire. Cette 6tude est remarquable par beaucoup d'aspects. Sa mtthodologie est exemplaire (randomisation, double aveugle), avec un calcul a priori du nombre de patients ~t inclure, et une double analyse selon le traitement et en intention de traiter. Ces rdsultats sont les premiers ~ montrer chez l'homme un effet clinique btn6fique de la glutamine administrde par voie entdrale, avec une rdduction du hombre d'infections nosocomiales chez des patients polytraumatisds. En effet, seule la voie parent@ale avait montr6 l'inttrSt de la glutamine, en greffe de moelle [1] et en rtanimation polyvalente [12].Les polytraumatisds forment une population homogbne de sujets jeunes, indemnes de pathologic prdexistante. Cependant, l'incidence des infections rapportde dans la litt6rature darts cette population est tr~s variable, ddpendant des pratiques, des crit~res diagnostiques et des traitements utilisds (nutrition parent@ale, ddcontamination digestive, antibiothtrapie curative de principe), rendant difficile les comparaisons d'ttudes. Darts ce travail, les auteurs ont utilis6 la voie entdrale prtconisde chez ces patients [3], et ont 6vit6 le pibge de la ddcontamination digestive. La dose de glutamine utiliste par voie entdrale est comparable a celle utilisde par voie
Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 : 65-8
parent6rale en greffe de moelle [1], mais deux lois plus faible que celle employde en rdanimation [2]. Cette 6tude est trbs convaincante et alimente l'int6rat pour l'immunonutrifion. On est toutefbis 6tonn6 par la d6pense 6nergdtique mesurde chez ces patients, tr6s largement sup6rieure celle rapportde actuellement par la plupart des auteurs.
Rdfdrences 1 Ziegler TR, Young LS, Benfell K, Scheltinga M, Hortos K, Bye R, et al. Clinical and metabolic efficacy of glutamine-supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. A randomized, double- blind, controlled study. Ann Intern Med 1992 ; 116 : 821-8. 2 Griffiths RD. Outcome of critically ill patients after supplementation with glutamine. Nutrition 1997; 13: 295302. 3 Moore FA, Moore EE, Jones TN, Mc Croskey BL, Peterson VM. TEN versus TPN following abdominal traumareduced septic morbidity. J Tramna 1989 ; 29 : 916-23.
Commentaire de D. Darmaun Ii est d6sormais admis que la nutrition ent6rale (NE) est pr6f6rable/~ la nutrition parent6rale (NP) aprbs un polytraumatisme, notamment parce que la NE est associ6e h une r6duction de l'incidence des infections [l ]. M~me si les alt6rations muqueuses induites par la NP sont bien moins marqu6es chez l'homme que chez le rat, la NE pourrait mieux pr6server la trophicit6 intestinale que la NP, et pr6venir ainsi la translocation de gerrues intestinaux vers la circulation syst6mique. Parmi les facteurs responsables de l'effet trophique de la NE figure la glutamine, souvent pr6sente, mOme en faible quantit6, dans les prot6ines ou peptides des solut6s de NE, mais absente des solut6s <
J.E Zazzo
carburant des cellules immunitaires, et pr6curseur du glutathion [2]. Tandis que l'effet de la glutamine pat" voie parent6rale a 6t6 test6 dans un assez grand nombre d'dtudes, les essais cliniques de suppldmentation entdrale en glutamine sont peu nombreux. Les rdsultats spectaculaires de Houdijk sont en accord avec ceux de Neu et al. [3], qui rapportaient une rdduction du risque infectieux sous glutamine entdrale, mais darts un groupe de patients tr~s diffdrent, les prdmaturds. En revanche, deux 6tudes rdalisdes sur des patients adultes polytraumatis6s (similaires ~t celle de Houdijk) donnaient des rdsultats bien moins positifs. Long et al. [4, 5] n'observaient aucun effet anabolique de la glutamine sur le mdtabolisme prot6ique (l'effet sur l'incidence des infections n'dtait pas 6tudi6). En revanche, Jensen et al. [6[ mettaient en 6vidence une amdlioration du rapport CD4/CD8 et du rapport phdnylalanine/tyrosine (index de l'hypercatabolisme protdique) aprbs cinq jours de suppl6mentation en glutamine chez des polytraumatisds avec score Apache > 10. Pour expliquer ces discordances, on peut invoquer : - l'effet du nombre de patients 6tudids : l'6tude de Houdijk concemait 60 patients, pour 30 dans l'6tude de Long, et un effet modeste aurait pu passer inapergu darts cette dernibre 6tude ; - l a durde de traitement: darts l'6tude de Long [4, 5], les patients n'avaient requ que trois jours de suppldmentation en glutamine ; la dose de glutamine regue, qui parait 6galement plus forte chez Houdijk ; bien que la dose pr6cise de glutamine ne soit pas sp6cifi6e dans l'article, si l'on suppose que les apports protdiques 6talent de 1,5 g • kg -j • j-t, on peut estimer que le groupe glutamine recevait une dose de 0,5 g • kg -~- j-~ de glutamine contre 0,3 g/kg dans l'6tude de Long et al. Cette diff6rence de dose et de dur6e pourrait expliquer que la concentration circulante en gluta-
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mine se soit 61evde significativement (d'environ 10-15 %) sous suppl6mentation en glutamine dans l'6tude de Houdijk - et celle de Neu [3], mais pas dans celle de Long [4, 5]. Darts l'6tude de Houdijk, on peut toutefois s'interroger sur le choix du rdgime ~
R~f~rences 1 Matuchansky C. influence de la voie de nutrition, ent6rale ou parent6rale, sur l'immunit6, la translocation, la perm6abilit6 et la trophicit6 intestinale. Nutr Clin Mdtabol 1994 ; 8 : 135-48. 2 Darmaun D. Que reste-t-il du concept d'acide amin6 essentiel ? Nutr Clin M6tabol 1998; 12: 129-36. 3 Neu J, Roig JC, Veerman XX. Enteral glutamine for very low birth weight infants decreases morbidity. J Pediatr 1997 ; 131 : 691-9. 4 Long CL, Nelson KM, DiRienzo DB. Glutamine supplementation of enteral nutrition : impact on whole body protein kinetics and glucose metabolism. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1995; 19 : 470-6. 5 Long CL, Borghesi L, Stahl R. Impact of enteral feeding of a glutamine-supplemented formula on the hypoaminoacidemic response in trauma patients. J Trauma 1996 ; 40 : 97-102. 6 Jensen GL, Miller RH, Talabiska DG, Glanferante L. A double-blind, prospective, randomized study of glutamine-enriched compared with standard peptide-based feeding in critically ill patients. Am J Clin Nutr 1996; 64: 615-21.