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Razones de ser y utilidad de la psicodermatología
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EDITORIAL
Razones de ser y utilidad de la psicodermatología María José Tribó Boixareu Hospital del Mar. IMAS. IMIM. Barcelona. España.
La piel es un órgano particular, visible y privilegiado para la vida de relación y afectiva por lo que sus conexiones con el psiquismo son antiguas y numerosas, aunque complejas. En dermatología las hipótesis psicopatológicas tienen como objetivo relacionar las enfermedades cutáneas con determinadas disfunciones psíquicas. Estas hipótesis psicopatológicas deben ser elaboradas con meticulosidad intentando penetrar en el pensamiento de los pacientes y son del todo necesarias la convivencia intensa y una mejor comprensión para el que sufre, tanto objetiva como subjetivamente1. Las conexiones entre psiquiatría y dermatología son cada día más relevantes, pero cuando revisamos la literatura dermatológica encontramos muy pocos estudios epidemiológicos sobre los trastornos de ansiedad. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en un gran número de dermatosis, y en particular en las más inestéticas, comprobamos que la ansiedad puede ser la consecuencia del propio trastorno dermatológico y, sin embargo, es frecuente que la ansiedad cause un deterioro considerablemente mayor en el paciente que el que puede producir el propio trastorno dermatológico2. Diversos estudios han encontrado asociaciones entre ciertas enfermedades de la piel y episodios de estrés, apoyo social reducido y/o características de la personalidad relacionadas con la regulación emocional mermada. También la experiencia clínica indica que en algunos casos las enfermedades de la piel pueden ser una complicación de un desorden psiquiátrico y viceversa. Algunos autores opinan que la percepción de la estigmatización contribuye a la discapacidad y la poca calidad de vida de los pacientes con enfermedades de la piel, y que el riesgo de desarrollar complicaciones psiquiátricas aumenta en pacientes con afecciones cutáneas que no mejoran con el tratamiento dermatológico3. Correspondencia: Dra. M. José Tribó. Mallorca, 211, 1.º 2.ª. 08008 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]
El propósito, pues, debe basarse en definir y ofrecer un conocimiento básico preciso para que el dermatólogo se convierta en psicodermatólogo, o bien considerar si seguimos trabajando solos o comenzamos con una consulta orientada trabajando en equipo con psicólogos o psiquiatras4. La piel de una persona puede ser circunstancialmente un indicador visible de su estado anímico, aunque son muy pocos los pacientes que consultan por una probable etiopatogenia psiquiátrica de su dermatosis. Por el contrario, son muchos los que señalan la influencia que ejercen los acontecimientos vitales estresantes en la evolución de sus lesiones cutáneas. Por otra parte, es interesante indicar que son muy frecuentes los casos en que se utiliza el pretexto de la dermatosis para obtener ayuda psicológica5. Parece, pues, claro que la piel responde a los estímulos emocionales y desempeña un papel pivotante como un órgano sensor en los procesos de socialización a través del círculo de la vida. También, su apariencia influye en la imagen del cuerpo y la autoestima. Además, la piel y el sistema nervioso central están embriológicamente relacionados y comparten diversas hormonas, neurotransmisores y receptores. Como la psicodermatología es una nueva rama en el campo de la dermatología, las condiciones necesarias para realizar un acercamiento no están aún claras y definidas. El predominio de las condiciones psiquiátricas y psicológicas en los pacientes dermatológicos ha sido el objeto de muchas investigaciones. Los desórdenes psiquiátricos son frecuentes, y particularmente en los pacientes con lesiones en las partes del cuerpo expuestas, especialmente en mujeres, y son relevantes los trastornos depresivos y de ansiedad. La psiquiatría mórbida es una fuente de preocupación no sólo porque causa mucho sufrimiento y discapacidad, sino porque está asociada a bajas puntuaciones en la calidad de vida y a la poca aceptación medicamentosa. Como en otras especialidades médicas, la clasificación psiquiátrica clásica puede ser útilmente suplementada por un criterio de diagnóstico psicosomático. Algunos investigadores indican que los desórdenes psiquiátricos aún no son reconocidos habitualmente y se cree que son menos frecuentes de lo que realmente son en muchas condiciones de la piel. Algunos de los tests autocompletados para la depresión o la morbidez psiquiátrica general han sido específicamente validados en pacientes con enfermedades de piel, y pueden ser útiles debido a su brevedad, su aceptabilidad y sus fáciles administración y puntuación. Los programas educacionales animan a los dermatólogos a utilizar tests psiquiátricos para ayudar a aumentar el reconocimiento de la morbidez psiquiátrica6. Siempre han existido problemas de catalogación, ya que una clasificación psicodermatológica representa ordenar los trastornos mentales que habitualmente son diagnosticados y tratados por dermatólogos que no están familiarizados con las disfunciones mentales. Y también porque la mayoría de los psiquiatras no están sufiPiel. 2006;21(2):51-3
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cientemente comprometidos en cuestiones psicodermatológicas como para ser capaces de construir un sistema de clasificación de relevancia práctica. Eller publicó en 1929 la primera clasificación psicodermatológica. Posteriormente, Koblenzer6 en 1983 publicó otra que nos ha servido de guía en estas últimas décadas. El sentimiento de autoestima de una persona que presenta una enfermedad de piel se deteriora de forma intensa si la enfermedad es crónica (psoriasis, vitíligo o enfermedades ampollosas) o si se manifiesta en una edad crítica (pubertad o menopausia). De esta forma la desfiguración del acné vulgar se evalúa de forma diferente según los distintos grupos de edad y estratos sociales. El temor a la infección o los sentimientos de repulsión debidos al aspecto de la piel, en determinadas circunstancias, impiden a veces seriamente la intimidad social y el contacto físico. Las condiciones que alteran la estabilidad de la imagen corporal, que incluye ansiedad, pueden determinar trastornos fóbicos con evitación de la conducta social. A menudo el paciente no se da cuenta de que la persona sana también tiene que experimentar un proceso de aprendizaje sobre su capacidad de manejar sus propios sentimientos acerca de otra persona que está afectada por una determinada enfermedad de la piel. Una autoestima positiva se caracteriza por: a) un sentimiento de ser querido por los demás; b) un sentido de competencia y eficacia; c) una visión positiva de la propia ética personal, y d) un sentimiento de control sobre su propia vida. Estos atributos llevan al individuo a una autovaloración que no se centra tan sólo en la apariencia física, lo que hace a estas personas menos vulnerables al trastorno emocional en circunstancias adversas2. Psicopatológicamente, se pueden entender los síntomas psicosomáticos de la piel como desórdenes de autorregulación que conciernen al autoestado o al estado del cuerpo (función fisiológica). La autorregulación patológica tiene sus orígenes en la regulación interaccional con una falta de estructuras reguladoras internas (representaciones) y/o moduladores de objetos (autoobjetos). Parece claro que la piel responde a los estímulos emocionales y desempeña un papel pivotante como un órgano sensor en los procesos de socialización a través del círculo de la vida. También, su apariencia influye en la imagen del cuerpo y la autoestima. Actualmente, los trastornos a los que en general se tienen que enfrentar las unidades de psicodermatología se encuadran en un consenso que los cataloga en cuatro categorías diagnósticas. En la primera categoría se incluyen los trastornos mentales sin síntomas dermatológicos. En la segunda, los trastornos mentales combinados con enfermedades dermatológicas. En la tercera, se consideran las enfermedades dermatológicas sin ninguna enfermedad mental, y en la cuarta categoría constan las alteraciones dermatológicas y/o psicológicas que no alcanzan el grado de enfermedad. Este plan diagnóstico intenta establecer un sistema de clasificación relevante que abarque alteraciones psicodermatológicas y que Piel. 2006;21(2):51-3
pueda resultar útil, tanto en la práctica clínica diaria como en la investigación7. Por otra parte comparto mi criterio con diversos autores5 de complementar la clasificación de Koblenzer que es la más clara y concisa, y distinguir tres tipos de conexiones entre el psiquismo y la piel: 1. Afecciones cutáneas estrictamente psiquiátricas (patomimias, dermatitis artefacta, delirium parasitorum y dismorfismo). 2. Dermatosis intensamente conectadas con factores psicológicos (excoriaciones neuróticas, liquen simple, liquen plano, vulvodinias, glosodinias y algunas urticarias crónicas). 3. Afecciones cutáneas modificadas por el estrés (psoriasis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, rosácea, etc.). Los síndromes psiquiátricos de mayor interés para los dermatólogos son: las psicosis, los desórdenes obsesivocompulsivos, las depresiones, los trastornos del impulso y/o los trastornos límites de la personalidad8. En todo caso y en todo momento han sido los recaptadores de la serotonina los principales medicamentos prescritos, por cuanto permiten el tratamiento de distintos trastornos psiquiátricos, entre los que destacan ansiedad, depresión, obsesiones compulsivas y fobias. La fisiopatología de estas disfunciones se ha asociado a la afección de los neurotransmisores específicos y sus receptores, conclusiones que han servido de base para la creación y el desarrollo de fármacos capaces de interactuar con ellos. Además, la piel y el sistema nervioso central están embriológicamente relacionados y comparten diversas hormonas, neurotransmisores y receptores9. Las manifestaciones cutáneas de los estados emocionales se deben fundamentalmente a modificaciones en las respuestas de los vasos cutáneos y de las glándulas sudoríparas (rubor, palidez y sudoración). La piel expresa mensajes acerca de la autoimagen de la persona y condiciona la forma en que los demás la perciben. La excepcional y amplia visibilidad, así como el fácil acceso al tegumento cutáneo, aumenta el significado de cualquier trastorno dermatológico para el paciente. Los propios sentimientos acerca de su enfermedad y sus hipótesis de cómo se sienten los demás respecto a él componen el impacto emocional. Muchos pacientes afectados de dermatosis rehúsan recibir cuidados y tratamiento psiquiátrico y por esta razón, ya desde la primera, y a veces la segunda visita, el dermatólogo debe ganarse la confianza del paciente y de esta forma poder remitirlo al psiquiatra para su tratamiento, siempre con todas las exploraciones complementarias efectuadas y con un diagnóstico dermatológico claro y conciso. Los pacientes afectados de una enfermedad no dermatológica son un problema de orden mayor, tanto en la práctica dermatológica como en la psiquiátrica. Presentan enfermedades mentales graves y, por tanto, los deben tratar psiquiatras que dispongan de buena experiencia.
Tribó Boixareu MJ. Razones de ser y utilidad de la psicodermatología
Resulta necesaria una estrecha cooperación para establecer la confianza del paciente10. Cuando el dermatólogo es el primer consultado, su obligación es descubrir si las lesiones dermatológicas están relacionadas con trastornos psicológicos o psiquiátricos o no lo están en modo alguno. Puede entonces, en el supuesto positivo, remitir al paciente al psiquiatra o al psicólogo o a un dermatólogo subespecializado en psiquiatría11. La consulta psicodermatológica11 pueden realizarla en colaboración el dermatólogo y el psiquiatra y debe incluir a todos los pacientes que presenten a su vez trastornos dermatológicos y psiquiátricos difíciles de catalogar. De esta forma, y cuando se considere oportuno, puede recomendarse la presencia de dos médicos, uno que toca y mira y otro que escucha o dos que escuchan, para concretar de manera concisa y relevante la ligazón existente entre dermatosis y psiquismo y permitir al paciente sentirse considerado en su globalidad. Esta consulta mixta permite establecer una fuerte y certera alianza terapéutica. Por estas razones se aconseja que este tipo de consultas se realice en todos los lugares y circunstancias en que se practique la dermatología.
De cualquier forma, hay que aceptar de manera concluyente que se ha de considerar la dermatopsiquiatría como una futura rama de la dermatología. BIBLIOGRAFÍA 1. Pomey-Rey D, Dubertret L. Apport du psychiatre à la dermatologie. Dermatol. 2000;19:586-9. 2. Musalek M, Hobl B. Ansiedad, estados fóbicos y trastornos obsesivoscompulsivos. Diagnóstico y clasificación en psicodermatología. En: Grimalt F, Cotterill JA, editores. Dermatología y Psiquiatría. Historias clínicas comentadas. Madrid: Aula Médica; 2002. p. 133-42, 57-67. 3. Picardi A, Pasquini P, Abeni D, Fassone G, Mazzotti E, Fava GA. Psychosomatic assessment of skin diseases in clinical practice. psychother Psychosom. 2005;74:315-22. 4. Poot F. Basics in Psychodermatology. Abstract from 11th International Congress of European Society for Dermatology and Psychiatry. Giessen, 5-7 Maig 2005. 5. Misery L, Chastaing M. Consultation conjointe de psycho-dermatologie. Ann Dermatol Venereol. 2003;130:149. 6. Koblenzer CS. Psychiatric syndromes of interest to dermatologists. Int J Dermatol. 1993;32:82-8. 7. Musalek M, Hobl B, Mossbacher U. Diagnostics in psychodermatology. Dermatol Psychosom. 2001;2:110-5. 8. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol. 1996;34:1030-46. 9. Lotti T, Bianchi B, Panconesi E. Neuropeptides and skin disorders. The new frontiers of neuroendocrine-cutaneous immunology. Int J Dermatol. 1999;38:673-5. 10. Cotteril JA. Dermatological Nondisease. Psychodermatology. 1996;3:439-45. 11. Revelli C, Pichon M, Cambazard F, Pellet J, Misery L. Consultation dermatopsychiatrique. Ann Dermatol Venereol 2002;129,5:742.
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Razones de ser y utilidad de la psicodermatología María José Tribó Boixareu Hospital del Mar. IMAS. IMIM. Barcelona. España.
La piel es un órgano particular, visible y privilegiado para la vida de relación y afectiva por lo que sus conexiones con el psiquismo son antiguas y numerosas, aunque complejas. En dermatología las hipótesis psicopatológicas tienen como objetivo relacionar las enfermedades cutáneas con determinadas disfunciones psíquicas. Estas hipótesis psicopatológicas deben ser elaboradas con meticulosidad intentando penetrar en el pensamiento de los pacientes y son del todo necesarias la convivencia intensa y una mejor comprensión para el que sufre, tanto objetiva como subjetivamente1. Las conexiones entre psiquiatría y dermatología son cada día más relevantes, pero cuando revisamos la literatura dermatológica encontramos muy pocos estudios epidemiológicos sobre los trastornos de ansiedad. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en un gran número de dermatosis, y en particular en las más inestéticas, comprobamos que la ansiedad puede ser la consecuencia del propio trastorno dermatológico y, sin embargo, es frecuente que la ansiedad cause un deterioro considerablemente mayor en el paciente que el que puede producir el propio trastorno dermatológico2. Diversos estudios han encontrado asociaciones entre ciertas enfermedades de la piel y episodios de estrés, apoyo social reducido y/o características de la personalidad relacionadas con la regulación emocional mermada. También la experiencia clínica indica que en algunos casos las enfermedades de la piel pueden ser una complicación de un desorden psiquiátrico y viceversa. Algunos autores opinan que la percepción de la estigmatización contribuye a la discapacidad y la poca calidad de vida de los pacientes con enfermedades de la piel, y que el riesgo de desarrollar complicaciones psiquiátricas aumenta en pacientes con afecciones cutáneas que no mejoran con el tratamiento dermatológico3. Correspondencia: Dra. M. José Tribó. Mallorca, 211, 1.º 2.ª. 08008 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]
El propósito, pues, debe basarse en definir y ofrecer un conocimiento básico preciso para que el dermatólogo se convierta en psicodermatólogo, o bien considerar si seguimos trabajando solos o comenzamos con una consulta orientada trabajando en equipo con psicólogos o psiquiatras4. La piel de una persona puede ser circunstancialmente un indicador visible de su estado anímico, aunque son muy pocos los pacientes que consultan por una probable etiopatogenia psiquiátrica de su dermatosis. Por el contrario, son muchos los que señalan la influencia que ejercen los acontecimientos vitales estresantes en la evolución de sus lesiones cutáneas. Por otra parte, es interesante indicar que son muy frecuentes los casos en que se utiliza el pretexto de la dermatosis para obtener ayuda psicológica5. Parece, pues, claro que la piel responde a los estímulos emocionales y desempeña un papel pivotante como un órgano sensor en los procesos de socialización a través del círculo de la vida. También, su apariencia influye en la imagen del cuerpo y la autoestima. Además, la piel y el sistema nervioso central están embriológicamente relacionados y comparten diversas hormonas, neurotransmisores y receptores. Como la psicodermatología es una nueva rama en el campo de la dermatología, las condiciones necesarias para realizar un acercamiento no están aún claras y definidas. El predominio de las condiciones psiquiátricas y psicológicas en los pacientes dermatológicos ha sido el objeto de muchas investigaciones. Los desórdenes psiquiátricos son frecuentes, y particularmente en los pacientes con lesiones en las partes del cuerpo expuestas, especialmente en mujeres, y son relevantes los trastornos depresivos y de ansiedad. La psiquiatría mórbida es una fuente de preocupación no sólo porque causa mucho sufrimiento y discapacidad, sino porque está asociada a bajas puntuaciones en la calidad de vida y a la poca aceptación medicamentosa. Como en otras especialidades médicas, la clasificación psiquiátrica clásica puede ser útilmente suplementada por un criterio de diagnóstico psicosomático. Algunos investigadores indican que los desórdenes psiquiátricos aún no son reconocidos habitualmente y se cree que son menos frecuentes de lo que realmente son en muchas condiciones de la piel. Algunos de los tests autocompletados para la depresión o la morbidez psiquiátrica general han sido específicamente validados en pacientes con enfermedades de piel, y pueden ser útiles debido a su brevedad, su aceptabilidad y sus fáciles administración y puntuación. Los programas educacionales animan a los dermatólogos a utilizar tests psiquiátricos para ayudar a aumentar el reconocimiento de la morbidez psiquiátrica6. Siempre han existido problemas de catalogación, ya que una clasificación psicodermatológica representa ordenar los trastornos mentales que habitualmente son diagnosticados y tratados por dermatólogos que no están familiarizados con las disfunciones mentales. Y también porque la mayoría de los psiquiatras no están sufiPiel. 2006;21(2):51-3
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cientemente comprometidos en cuestiones psicodermatológicas como para ser capaces de construir un sistema de clasificación de relevancia práctica. Eller publicó en 1929 la primera clasificación psicodermatológica. Posteriormente, Koblenzer6 en 1983 publicó otra que nos ha servido de guía en estas últimas décadas. El sentimiento de autoestima de una persona que presenta una enfermedad de piel se deteriora de forma intensa si la enfermedad es crónica (psoriasis, vitíligo o enfermedades ampollosas) o si se manifiesta en una edad crítica (pubertad o menopausia). De esta forma la desfiguración del acné vulgar se evalúa de forma diferente según los distintos grupos de edad y estratos sociales. El temor a la infección o los sentimientos de repulsión debidos al aspecto de la piel, en determinadas circunstancias, impiden a veces seriamente la intimidad social y el contacto físico. Las condiciones que alteran la estabilidad de la imagen corporal, que incluye ansiedad, pueden determinar trastornos fóbicos con evitación de la conducta social. A menudo el paciente no se da cuenta de que la persona sana también tiene que experimentar un proceso de aprendizaje sobre su capacidad de manejar sus propios sentimientos acerca de otra persona que está afectada por una determinada enfermedad de la piel. Una autoestima positiva se caracteriza por: a) un sentimiento de ser querido por los demás; b) un sentido de competencia y eficacia; c) una visión positiva de la propia ética personal, y d) un sentimiento de control sobre su propia vida. Estos atributos llevan al individuo a una autovaloración que no se centra tan sólo en la apariencia física, lo que hace a estas personas menos vulnerables al trastorno emocional en circunstancias adversas2. Psicopatológicamente, se pueden entender los síntomas psicosomáticos de la piel como desórdenes de autorregulación que conciernen al autoestado o al estado del cuerpo (función fisiológica). La autorregulación patológica tiene sus orígenes en la regulación interaccional con una falta de estructuras reguladoras internas (representaciones) y/o moduladores de objetos (autoobjetos). Parece claro que la piel responde a los estímulos emocionales y desempeña un papel pivotante como un órgano sensor en los procesos de socialización a través del círculo de la vida. También, su apariencia influye en la imagen del cuerpo y la autoestima. Actualmente, los trastornos a los que en general se tienen que enfrentar las unidades de psicodermatología se encuadran en un consenso que los cataloga en cuatro categorías diagnósticas. En la primera categoría se incluyen los trastornos mentales sin síntomas dermatológicos. En la segunda, los trastornos mentales combinados con enfermedades dermatológicas. En la tercera, se consideran las enfermedades dermatológicas sin ninguna enfermedad mental, y en la cuarta categoría constan las alteraciones dermatológicas y/o psicológicas que no alcanzan el grado de enfermedad. Este plan diagnóstico intenta establecer un sistema de clasificación relevante que abarque alteraciones psicodermatológicas y que Piel. 2006;21(2):51-3
pueda resultar útil, tanto en la práctica clínica diaria como en la investigación7. Por otra parte comparto mi criterio con diversos autores5 de complementar la clasificación de Koblenzer que es la más clara y concisa, y distinguir tres tipos de conexiones entre el psiquismo y la piel: 1. Afecciones cutáneas estrictamente psiquiátricas (patomimias, dermatitis artefacta, delirium parasitorum y dismorfismo). 2. Dermatosis intensamente conectadas con factores psicológicos (excoriaciones neuróticas, liquen simple, liquen plano, vulvodinias, glosodinias y algunas urticarias crónicas). 3. Afecciones cutáneas modificadas por el estrés (psoriasis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, rosácea, etc.). Los síndromes psiquiátricos de mayor interés para los dermatólogos son: las psicosis, los desórdenes obsesivocompulsivos, las depresiones, los trastornos del impulso y/o los trastornos límites de la personalidad8. En todo caso y en todo momento han sido los recaptadores de la serotonina los principales medicamentos prescritos, por cuanto permiten el tratamiento de distintos trastornos psiquiátricos, entre los que destacan ansiedad, depresión, obsesiones compulsivas y fobias. La fisiopatología de estas disfunciones se ha asociado a la afección de los neurotransmisores específicos y sus receptores, conclusiones que han servido de base para la creación y el desarrollo de fármacos capaces de interactuar con ellos. Además, la piel y el sistema nervioso central están embriológicamente relacionados y comparten diversas hormonas, neurotransmisores y receptores9. Las manifestaciones cutáneas de los estados emocionales se deben fundamentalmente a modificaciones en las respuestas de los vasos cutáneos y de las glándulas sudoríparas (rubor, palidez y sudoración). La piel expresa mensajes acerca de la autoimagen de la persona y condiciona la forma en que los demás la perciben. La excepcional y amplia visibilidad, así como el fácil acceso al tegumento cutáneo, aumenta el significado de cualquier trastorno dermatológico para el paciente. Los propios sentimientos acerca de su enfermedad y sus hipótesis de cómo se sienten los demás respecto a él componen el impacto emocional. Muchos pacientes afectados de dermatosis rehúsan recibir cuidados y tratamiento psiquiátrico y por esta razón, ya desde la primera, y a veces la segunda visita, el dermatólogo debe ganarse la confianza del paciente y de esta forma poder remitirlo al psiquiatra para su tratamiento, siempre con todas las exploraciones complementarias efectuadas y con un diagnóstico dermatológico claro y conciso. Los pacientes afectados de una enfermedad no dermatológica son un problema de orden mayor, tanto en la práctica dermatológica como en la psiquiátrica. Presentan enfermedades mentales graves y, por tanto, los deben tratar psiquiatras que dispongan de buena experiencia.
Tribó Boixareu MJ. Razones de ser y utilidad de la psicodermatología
Resulta necesaria una estrecha cooperación para establecer la confianza del paciente10. Cuando el dermatólogo es el primer consultado, su obligación es descubrir si las lesiones dermatológicas están relacionadas con trastornos psicológicos o psiquiátricos o no lo están en modo alguno. Puede entonces, en el supuesto positivo, remitir al paciente al psiquiatra o al psicólogo o a un dermatólogo subespecializado en psiquiatría11. La consulta psicodermatológica11 pueden realizarla en colaboración el dermatólogo y el psiquiatra y debe incluir a todos los pacientes que presenten a su vez trastornos dermatológicos y psiquiátricos difíciles de catalogar. De esta forma, y cuando se considere oportuno, puede recomendarse la presencia de dos médicos, uno que toca y mira y otro que escucha o dos que escuchan, para concretar de manera concisa y relevante la ligazón existente entre dermatosis y psiquismo y permitir al paciente sentirse considerado en su globalidad. Esta consulta mixta permite establecer una fuerte y certera alianza terapéutica. Por estas razones se aconseja que este tipo de consultas se realice en todos los lugares y circunstancias en que se practique la dermatología.
De cualquier forma, hay que aceptar de manera concluyente que se ha de considerar la dermatopsiquiatría como una futura rama de la dermatología. BIBLIOGRAFÍA 1. Pomey-Rey D, Dubertret L. Apport du psychiatre à la dermatologie. Dermatol. 2000;19:586-9. 2. Musalek M, Hobl B. Ansiedad, estados fóbicos y trastornos obsesivoscompulsivos. Diagnóstico y clasificación en psicodermatología. En: Grimalt F, Cotterill JA, editores. Dermatología y Psiquiatría. Historias clínicas comentadas. Madrid: Aula Médica; 2002. p. 133-42, 57-67. 3. Picardi A, Pasquini P, Abeni D, Fassone G, Mazzotti E, Fava GA. Psychosomatic assessment of skin diseases in clinical practice. psychother Psychosom. 2005;74:315-22. 4. Poot F. Basics in Psychodermatology. Abstract from 11th International Congress of European Society for Dermatology and Psychiatry. Giessen, 5-7 Maig 2005. 5. Misery L, Chastaing M. Consultation conjointe de psycho-dermatologie. Ann Dermatol Venereol. 2003;130:149. 6. Koblenzer CS. Psychiatric syndromes of interest to dermatologists. Int J Dermatol. 1993;32:82-8. 7. Musalek M, Hobl B, Mossbacher U. Diagnostics in psychodermatology. Dermatol Psychosom. 2001;2:110-5. 8. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol. 1996;34:1030-46. 9. Lotti T, Bianchi B, Panconesi E. Neuropeptides and skin disorders. The new frontiers of neuroendocrine-cutaneous immunology. Int J Dermatol. 1999;38:673-5. 10. Cotteril JA. Dermatological Nondisease. Psychodermatology. 1996;3:439-45. 11. Revelli C, Pichon M, Cambazard F, Pellet J, Misery L. Consultation dermatopsychiatrique. Ann Dermatol Venereol 2002;129,5:742.
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