Réactivation paradoxale de la tuberculose au cours de la restauration immunitaire chez le patient VIHanalyse de dossiers, facteurs prédictifs, conduite à tenir

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Communications

Rdactivation paradoxale de la tuberculose au cours de la restauration immunitaire chez le patient VIH : analyse de dossiers, facteurs prddictifs, conduite t3 tenir A. Bourgarit, A. Delandre, C. Lascoux, C. Tol~dano, D. Farge, D. S~r~ni Introduction : Depuis l'av~nement des th6rapies antir6trovirales

efficaces, alors que le pronostic de l'infection par le VIH s'est am61ior6 et l'incidence des infections opportunistes a diminu6, on d6crit, chez certains patients, lots de la restauration immunitaire sous antir6troviraux (HAART), rapparition d'nne symptomatologie inflammatoire que run nomme le syndrome de r6activation paradoxale (SRP) d'une infection opportuniste (IO). M d t h o d e s : N o u s avons 6tudi6 r6trospectivement les dossiers des

patients atteints d'une tuberculose r6v61atrice d'une infection par le VIH, hospitalis6s darts notre service depuis 1996. Neuf dossiers ont 6t6 analys6s, parmi ces patients, 3 ont d6velopp6 ce SRP. Nous avons compar6 la pr6sentation clinique, biologique et l'6volution de ces malades h celles des 6 autres. Rgsultats : Les patients du groupe SRP 6taient fortement immu-

nod6prim6s au moment du diagnostic 67 + 33 CD4/mm 3 versus 161 + 141 pour les t6moins (NS), tous 6taient atteints d'une tuberculose diss6min6e. Le traitement antir6troviral a 6t6 d6but6 28 + 30 jours apr~s le d6but du traitement antibacillaire dans le

groupe SRP versus 97 + 103 jours dans le groupe t6moin (NS), la symptomatologie du SRP a consist6 en l'aggravation de la pr6sentation clinique initiale : pleur6sie, ad6nopathies, fi~vre. Devant la s6v6rit6 de cette symptomatologie, un des patients a re~u une corticoth6rapie. L'6volution des deux autres fut bonne avec le maintien du traitement antir6troviral et antituberculeux. D i s c u s s i o n : Du fait du faible effectif, nous n'avons pu d6finir statistiquement de crit~re clinique, biologique ni historique pr6dictif de ce SRP. Cependant, nos donn6es se rapprochent de celles de la litt6rature : une fr6quence de rordre de 30 %, l'immunod6pression profonde et la raise en route pr6coce du traitement antir6troviral semblent favoriser la survenue de ce syndrome. Une corticoth6rapie est paffois n6cessaire devant la gravit6 de la symptomatologie. Le probl~me du d61ai entre traitement antir6troviral et matibact6rien reste entier, l'indication d'une corticoth6rapie syst6matique pr6ventive est discut6e selon les localisations de la maladie. Service de Medecine Interne, HOpital Saint Louis, 1, avenue Claude Vellefaux, 75010 Paris

VIH et dysthyro'l'die : une nouvelle entitd ? S. Beltran, F.X. Lescure, Y. Douadi, A. SmaTI, R. Desailloud, I. El Esper, S. Arlot, J.P. Ducroix, J.L. Schmit Introduction : Les antir6troviraux am61iorent le pronostic des

patients infect6s par le VIH. Des effets secondaires comme le syndrome lipodystrophique sent bien connus. D'autres anomalies endocriniennes associ6es au VIH ont 6t6 rapport6es, en particulier des dysthyroYdies. O b j e c t i f : D6terminer par une &ude transversale, prospective et

multicentriqne la pr6valence des dysthyro[dies sur la file active des patients s6ropositifs en Picardie. Patients et m d t h o d e s : 350 patients infect6s par le VIH (stade

CDC : A = 57,6 %, B = 19,7 %, C = 21,8 %) ont b6n6fici6 d'un bilan thyro[dien. Les donn6es cliniques (perte pond6rale, tabagisme), virologiques (charge virale, taux de CD4, co-infection VHC) et th6rapeutiques (trith6rapie et dose cumul6e) ont 6t6 6tudids. R6sultats : 3 patients pr6sentaient une tT3 61ev6e, 2 patients une hyperthyro[die infraclinique et 1 patient une basse fT3.56 patients (16 %) avaient une hypothyro'fdie avec : - TSH > 4 mUI/L, f r 4 < 0,8 ng/dl suit une hypothyro~die franche pour 9 patients (2,6 %) ; - TSH > 4 mUUL, tT4 normale suit une hypothyro'fdie infracli-

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nique pour 23 patients (6,6 %), fr4 < 0,8 ng/dL, TSH < 4 mUI/L suit une basse IT4 pour 24 patients (6,8 %). La fr6quence chez les hommes (20 %) est 61ev6e. Dans le groupe hypothyro'/die (n = 56) vs euthyro'idie (n = 287), les patients sent plus figds (43,9 _+ 11,4 vs 40,8 -+ 10,1 ans, p = 0,04), la s6ropositivit6 est plus ancienne (9,4 _+4,9 vs 7,7 _+4,7 ans, p = 0,01), le nombre de Lc CD4 est inf6rieur (383,8 288,2 vs 488,3 265,8/ mm3, p = 0,01), la co-infection avec I'HCV est plus fr6quente (35,7 vs 20,9 %, p = 0,02), la trith6rapie plus fr6quente (91,1% vs 79,1%, p = 0,04). En analyse multivari6e, le hombre de Lc CD4 (OR 2,50 [1,44 ; 2,37], p < 0,05) et la prise de stavudine (Zerit®) (OR 2,43 [ 1,29 ;,63], p < 0,05) restent associ6s ~ l'hypothyro'/die. La co-infection VHC est ~tla limite de la significativit6 (p = 0,06). C o n c l u s i o n : I1 existe une augmentation de la pr6valence des dysthyro'fdies chez les patients infect6s par le VIH qui pourrait motiver un d6pistage syst6matique. 1F~d6ration de M~decine Interne et Pathologies Infectieuses et Tropicales, 2Service d'Endocrinologie, 3Service de M~decine Nucl~aire, CHRU Nord, 2, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, Prance